1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj *

...................................................................................................
1.Numer Identyfikacji Podatkowej maonka *
...................................................................................................

IR 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

na

........................................

NR EWID. ...........................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006r. Nr 136, poz.969 z pn. zm.)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym
rolnikw lub przepisw dot. Uzyskiwania rent strukturalnych oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub
jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt Gminy Rojewo waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Gniewkowa;
Adres: 88-140 Gniewkowo, ul. 17 stycznia 11
B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA I ADRES ZAMIESZKANIA
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
q 1. waciciel q 2. wspwaciciel
q 3. posiadacz samoistny

q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny

zaleny (np. dzierawca)

5. uytkownik wieczysty

8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej
nieruchomoci)
Zacznik ZR 1/ A
6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw
(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)
Zacznik ZR 1/ A
7. Nazwisko podatnika, pierwsze imi, drugie imi
8. Imi ojca

9. Imi matki

10. PESEL *

11. Kraj

12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Nr domu/ Nr lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19 Poczta

B.2 1 DANE IDENTYFIKACYJNE MAONKA I ADRES ZAMIESZKANIA

20. Nazwisko maonka, pierwsze imi, drugie imi
21. Imi ojca

22. Imi matki

23. PESEL *

24. Kraj

25. Wojewdztwo

26. Powiat

27. Gmina

28. Ulica

29. Nr domu/ Nr lokalu

30. Miejscowo

31. Kod pocztowy

32 Poczta

IR-1 (1/5)

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

C.1

33. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

q 1. informacja skadana po raz pierwszy (powst. obow. podatk.) q 2. korekta uprzednio zoonej informacji od dnia........................................

q 3. wyganicie obowizku podatkowego

C.2

C.3

q 4. informacja na dany rok

q 5. Dla gruntw gospodarstw rolnych o cznej powierzchni przekraczajcej 1 ha fizyczny lub 1 ha

q 6. Dla pozostaych gruntw liczba hektarw do 1 ha fizycznego

przeliczeniowy

q 7 .POSIADAM GRUNTY, KTRE WCHODZ W SKAD GOSPODARSTWA ROLNEGO, POOONE NA TERENIE INNYCH GMIN
*qTAK
q NIE
(zaznacz waciw kratk)

* Zaczy dokumenty na t okoliczno (np. akt notarialny; kserokopie aktualnych decyzji wymiarowych z
innych waciwych organw podatkowych)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

Klasy uytkw
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
wynikajce z
ewidencji gruntw i
budynkw

(Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku).

Dziaka Nr.............

Dziaka Nr.............

Dziaka Nr.......... Dziaka Nr.......... Dziaka Nr.......... Dziaka Nr..........

KW Nr ..................

KW Nr...................

KW Nr................ KW Nr................ KW Nr................ KW Nr................

Grunty orne

I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Sady
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Uytki zielone (,Ps)

I
II
III
IV
V
IR-1 (2/5)
IR-1 (2/5)

VI
VIz
Grunty rolne
zabudowane

I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
IVb
V
VI
VIz
Grunty pod stawami
a) zarybione ososiem,
troci, gowacic, pali i
pstrgiem
b) zarybione innymi
gatunkami ryb ni w poz.
a)
c) grunty pod stawami
niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i
zakrzewione pooone
na uytkach rolnych

I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
V
VI
VIz
Nieuytki
Razem

OGEM HA FIZYCZNYCH...................................................................................................
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa, z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

Art. 7 ust. 1 pkt 10 ustawy o podatkach i opatach lokalnych, grunty stanowice:

Nieuytki................................................................................................................................................
Uytki ekologiczne.................................................................................................................................
Zadrzewione i zakrzewione...................................................................................................................,
z wyjtkiem zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej
Inne zwolnienia.......................................................................................................................................
Zacznik ZR 1/ B
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

IR-1 (3/5)

F. POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

Mieszkalnych ogem
...................................................................m
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m
(zaliczy 50 % powierzchni); 100% pow...........m
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................................................................................m
.................................................................................m

(*) Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne,
piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.

Zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci
zajtych na prowadzenie dziaaln. gospodarcz. ogem

................................................................................m

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m
(zaliczy 50 % powierzchni); 100% pow.:................ m

.................................................................................m

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................................................................................m

Grunty zwizane z prowadzeniem dziaalnoci

gospodarczej, bez wzgldu na sposb
zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw
Grunty pozostae

.................................................................................m
.................................................................................m

G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

Budynki gospodarcze lub ich czci pooone na gruntach gospodarstw rolnych, suce wycznie
dziaalnoci rolniczej**:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
**Poda budynki gospodarcze np. kurnik, obora, stodoa, gara itp., powierzchni uytkow w m oraz
przepis prawa, z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie.

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO INFORMACJ/ MAONKA / OSOBY

IR-1 (4/5)
REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO INFORMACJ
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Niniejsze dane potwierdzam wasnorcznym podpisem uprzedzony/a o
odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z Kodeksu karnego skarbowego, za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci (*).
34. Imi (imiona maonkw) i nazwisko
35. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)
36. Podpis podatnika

37. Podpis maonka

38. Podpis osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

39. Uwagi organu podatkowego

40. Identyfikator przyjmujcego formularz

41. Data i podpis przyjmujcego formularz

* Z dniem 1.09.2011 r. osoby fizyczne nieprowadzce dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku
od towarw i usug podaj Identyfikator podatkowy w postaci PESEL, w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi
ewidencyjnemu - Identyfikator podatkowy w postaci NIP, podstawa prawna art. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o
zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikw i patnikw oraz niektrych innych ustaw (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681 z pn. zm.).

(*) Pouczenie: Odmowa zoenia informacji, zatajenie danych majcych wpyw na ustalenie zobowizania podatkowego lub jego
wysoko oraz podanie danych niezgodnych z prawd powoduje odpowiedzialno karn wynikajc z art. 54 ustawy z dnia 10 wrzenia
1999r.Kodeks karno skarbowy (Dz.U.z2007r.Nr111, poz. 765 z pn. zm.)

IR-1 (5/5)

IR-1 (5/5)

IR-1 (5/5)