1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 2
do uchway Rady Miejskiej w Pakoci
Nr XI/77/2011 z dnia 29 listopada 2011 r.

...................................................................................................

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na
Podstawa prawna:
Skadajcy:

Termin skadania:
Miejsce skadania:

........................................

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613, z pn. zm.).
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej
bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw
budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci, stanowicych wasno
Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub
wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej
lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow.
Do 31 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie
bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku.
Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Pakoci
Urzd Miejski w Pakoci, ul. Rynek 4, 88-170 Pako

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna
4. spka nie majca osobowoci prawnej
5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny
6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz
6. Nazwa pena*/Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

5. uytkownik wieczysty

7. Nazwa skrcona*/Imi ojca, imi matki**

8. Identyfikator REGON*/Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj

10. Wojewdztwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu / Numer lokalu

15. Miejscowo

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

18. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

Data powstania obowizku podatkowego lub zaistnienia zmian .....................................................................

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie

Podstawa
opodatkowania

Stawka podatku
wynikajca z Uchway
Rady Miejskiej
w Pakoci
w z, gr

Kwota podatku
w z, gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci
gospodarczej, bez wzgldu na sposb
zakwalifikowania w ewidencji gruntw i
budynkw
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki
wodne retencyjne lub elektrowni
wodnych
3. pozostae grunty

19.

20.

21.

........................... m2 .................................... .................................

22.

23.

24.

........................... m .................................... .................................

25.
26.
27.
........................... m2 .................................... .................................

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

28.
29.
30.
........................... m2 .................................... .................................
.................................... m2 .............................................. .........................................

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................................... m2 .............................................. .........................................

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne,
piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci

gospodarczej oraz od czci budynkw
mieszkalnych zajtych na prowadzenie
dziaalnoci gospodarczej ogem,

31.

32.

33.

........................... m2 .................................... .................................

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

.................................... m2 .............................................. .........................................

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................................... m2 .............................................. .........................................

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci

gospodarczej w zakresie obrotu
kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem,

34.

35.

36.

........................... m2 .................................... .................................

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

.................................... m2 .............................................. .........................................

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................................... m2 .............................................. .........................................

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze

zdrowotnych w rozumieniu przepisw o
dziaalnoci leczniczej, zajtych przez
podmioty udzielajce tych wiadcze,

37.
38.
39.
........................... m2 .................................... .................................

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

.................................... m2 .............................................. .........................................

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. pozostaych ogem
(w tym zajte na prowadzenie odpatnej
statutowej dziaalnoci poytku publicznego
przez organizacje poytku publicznego)

.................................... m2 .............................................. .........................................

40.
41.
42.
........................... m2 .................................... .................................

a) budynki pozostae
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

.................................... m2 .............................................. .........................................

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.....................................m .............................................. .........................................

b) garae (z wyjtkiem zwizanych z prowadzeniem

dziaalnoci gosp.)
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy
50% powierzchni)

.....................................m .............................................. .........................................

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.................................... m .............................................. .........................................

D.3 BUDOWLE
1. budowle

.................................... m2 .............................................. .........................................

.................................... m .............................................. .........................................

43.

44.

45.

(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach

dochodowych)

............................. z .................................... .................................

E. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (w zaokrgleniu do penych zotych)
Suma kwot z kol. D

46.
................................

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
47. Imi

48. Nazwisko

49. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

50. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

51. Uwagi organu podatkowego

52. Identyfikator przyjmujcego formularz

53. Data i podpis przyjmujcego formularz

***) Pouczenie
W przypadku nie uiszczenia nalenego podatku w wyznaczonym terminie, niniejsza deklaracja stanowi
podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego bez uprzedniego dorczenia upomnienia, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.).