You are on page 1of 4

1.

Identyfikator podatkowy skadajcego

Numer PESEL ..
W przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug. NIP .. W przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu o ktrych mowa wart.2 ust 1 z dnia29 lipca 2011 o zmianie ustawy o zasadach i identyfikacji podatnikw i patnikw oraz niektrych innych ustaw.

Zacznik Nr 4 do Uchway Nr XI/94/2011 Rady Gminy Wielowie z dnia 1 grudnia 2011r.

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY


2. Rok

na I__I__I__I__I Podstawa prawna: Ustawa o podatku rolnym. Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Wielowie waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw. A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI
3. Wjt Gminy Wielowies Adres u 44-187 Wielowie ul. Gwna 1

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)


* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE


4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna

4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

8. wspposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**


11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI


20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw

Ogem

Nie podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Liczba hektarw przeliczeniowych

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w z,gr

Wymiar podatku rolnego w z,gr

Grunty orne

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb

IVa IV IVb V VI VIz


Grunty pod stawami a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy Nieuytki
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem ( bez zwolnie)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH


(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne

Razem G. CZNA KWOTA PODATKU


Kwota podatku Rnica kwot z D F (naley

zaokrgli do penych zotych

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO


Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


23. Uwagi organu podatkowego

25. Data ( dzie miesic rok )

26. Podpis przyjmujcego formularz

You might also like