1. Identyfikator podatkowy skadajcego deklaracj ...................................................................................................

Zacznik Nr 3 do UCHWAY NR VII-33/2011.. RADY GMINY BDKOWO z dnia 02.12.2011 roku

DR 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

na
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Bdkowo waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Bdkowo Adres: 87-704 Bdkowo ul. Wocawska 82

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty

q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) q

8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. deklaracja roczna

q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m. kw Nie podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarw przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w z,gr Wymiar podatku rolnego w z,gr

Ogem

Grunty orne

I II IIIa IIIb IVa Ivb V VI Viz Sady I II IIIa IIIb Iva Ivb V VI Viz
Uytki zielone

I II III IV

V VI Viz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb Iva IV Ivb V VI Viz

Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb Iva IV V VI Viz Razem ( bez zwolnie)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH ZGODNIE Z FORMULARZEM ZR-1)A F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie

4. inne Razem G. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku Rnica kwot z DF (naley

zaokrgli do penych zotych )

z
patna w ratach: I rataz II rata.z III rata..z IV rata..z

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie miesic rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

25. Numer telefonu skadajcego owiadczenie

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

26. Uwagi organu podatkowego

27. Identyfikator przyjmujcego formularz

28.Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005r. Nr 229, poz.1954, z pn. zm.)