1.

Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL

(niepotrzebne skreli)

podatnika1)

..............................................................

Zacznik Nr 2 do uchway Nr XI/58/2011 Rady Gminy Gowarczw z dnia 28 listopada 2011 roku

DR-1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na 2. Rok .

Podstawa prawna: Skadajcy:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006r. Nr 136 poz 969 z p. zm.) Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego, lub wysoko opodatkowania. Miejsce skadania Wjt- waciwy ze wzgldu na pooenie gruntw. A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI 3. Wjt Gminy Gowarczw 26-225 Gowarczw, Plac XX Lecia 1 B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)
* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE: 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej 4. spka nie posiadajca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci posiadania (zaznaczy waciw pozycj) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 7. posiadacz 8. wspposiadacz 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty

6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena */ Nazwisko, pierwsze imi** 9. Nazwa skrcona / imi ojca, imi matki ** 10. Data urodzenia** B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Wojewdztwo 14. Gmina 17. Miejscowo 15. Ulica 18. Kod pocztowy

13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI 20. Okolicznoci (zaznaczy waciw pozycj) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej
Stawka z 1 hektara Liczba hektarw przeliczeniowych (przeliczeniowe
go lub fizycznego)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i uytkw
1 Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Sady I II IIIa IIIb

Ogem
2

Nie podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Pod dziaami specjalnymi

3

Inne grunty
4

Podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

5

w z., gr.
6 7

Wymiar podatku rolnego (z, gr).

8

, , , , , , , , , , , , , ,

, , , , , , , , , , , , , ,

DR-1

Str. 1 z 2

IVa IVb V VI Uytki zielone I II III IV V VI Grunty rolne zabudowane I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR I II III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI Razem (bez zwolnie)

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

E. INFORMACJE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda, rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub przyjcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. inne Razem: G. CZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Rnica kwot z D F (naley zaokrgli do penych zotych) H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Owiadczam, e podane dane s zgodne z prawd. 21. Imi 22. Nazwisko 23. Data wypenienie (dzie-miesic-rok) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego. 24. Podpis (piecz)skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

.................................................................................................. .................................................................................................. ..................................................................................................

26. Identyfikator przyjmujcego formularz
1)

27. Podpis przyjmujcego formularz

Numer PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy dziaalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy.

DR-1

Str. 2 z 2