Zacznik Nr 3

do Uchway Rady Miejskiej w Maogoszczu

Nr 9/70/11 z dnia 2 grudnia 2011 r.

1. Identyfikator podatkowy skadajcego deklaracj*)

....................................................................................................

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

na

............................

Podstawa
prawna:
Skadajcy:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( t.j. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z pn. zm. )

Termin
skadania:

Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie
(wyganicie) obowizku podatkowego, lub wysoko opodatkowania.

Miejsce
skadania:

Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych w tym spek nie posiadajcych osobowoci prawnej
bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz
dla osb fizycznych bdcych
wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z
jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami
nieposiadajcymi osobowoci prawnej.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Miasta i Gminy Maogoszcz
Adres: 28-366 Maogoszcz, ul. Jaszowskiego 3A

B. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty- art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa
4. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat)

1. deklaracja roczna
C. DANE PODATNIKA

2. korekta deklaracji rocznej ( miesic rok) .....................-.........................

(niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj )

1. osoba fizyczna

2. osoba prawna

3. jednostka organizacyjna, w tym spka, nie posiadajca osobowoci prawnej

6. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

7. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

8. Identyfikator REGON*

C.2 ADRES SIEDZIBY */ ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj

10. Wojewdztwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu / Numer lokalu

15. Miejscowo

16. Kod pocztowy

17. Poczta

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

18. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek
19. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
20. Forma wadania( zaznaczy waciw pozycj )

1. waciciel
5. uytkownik wieczysty

2. wspwaciciel
6. wspuytkownik wieczysty

3. posiadacz samoistny
7. posiadacz zaleny

4. wspposiadacz samoistny
8. wspposiadacz zaleny

*)Identyfikatorem podatkowym jest:

numer PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci
gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug
NIP-w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu

1/3

E. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNEE.9.GRUNTY

POD STAWAMIZWOLNIENIU
NIEZARYBIONYMI - grunty orne
NIEPODLEGAJCYCH
a
b
c
E.1. GRUNTY101.ORNE
102.
1,65
,
,
I
Klasa

Powierzchnia w ha

II

Przelicznik

Powierzchnia w ha przeliczeniowych

1)
104.
1,50
,
,
a
b
c
105.
106.
IIIa
1,40
,
,
21.
22.
1,65
,
,
I
107.
108.
IIIb
1,15
,
,
23.
24.
II
1,50
,
,
109.
110.
IVa
0,90
,
,
25.
26.
IIIa
1,40
,
,
111.
112.
IVb
0,65
,
,
27.
28.
IIIb
1,15
,
,
E.10.IVa
GRUNTY29. POD STAWAMI
ZARYBIONYMI

ososiem,
troci
gowacic,
pali
i
pstrgiem
30.
0,90
,
,
113.
114.
1,00
31.
32.
IVb
0,65
,
,
,
,

103.

E.11.
GRUNTY
POD STAWAMI ZARYBIONYMI inne gatunki ryb
E.2. KI
I PASTWISKA

34.
0,20
1,45
,
,
,
35.
36.
II
1,25
,
,
E.12. UYTKI ROLNE ( ROWY,
GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI ) BEZ OZNACZENIA
37.
38.
III
1,05
,
,
KLASY GLEBOZNAWCZEJ
117.
39.
40.
IV
0,60
Powierzchnia w ,ha
,
,
E.3. SADY
115.
33.

116.

E.13.I CZNA41.POWIERZCHNIA
UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH
GOSPODARSTWO
ROLNE
42.
1,65
,
,
118.
119.
Powierzchnia w ha ( suma z czci od E.1. do E.12.
43.
II )
,
kol.a

Powierzchnia w ha przeliczeniowych ( suma z czci od E.1. do E.11.kol.c )

1,50

III,IIIa

46.

IIIb

47.

1,40
,
,
1,15
,
F. CZNA KWOTA
PODATKU OD GOSPODARSTW ROLNYCH
49.
IV,IVa
0,90
,
cznie
powierzchnia w ha przeliczeniowych
51.
IVb
0,65
,
Naley wpisa powierzchni z poz. 119

48.

Stawka
podatkuROLNE ZABUDOWANE- grunty orne
E.4.
GRUNTY

120.

, ,
,
,
,,

50.
52.

121.

53.

1,65

55.

1,50

,
II
,
Kwota podatku 57.
( w penych zotych )***
IIIa
,
59.
IIIb
,
61.
IVa
,
63.
IVb
,

44.

45.

,
,

54.

gr
122.

1,40
1,15

56.

58.

,
,
,

60.

0,90
0,65

62.
64.

G. DANE DOTYCZCE UYTKW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTW

E.5.
GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE- ki i pastwiska
ROLNYCH
65.
66.
I
1,45
,
NIEPODLEGAJCYCH ,ZWOLNIENIU
123.

67.
IIPowierzchnia
w ha

III

69.

IV

71.

,
,
,

124.

Stawka 1,25
podatku

1,05
0,60
gr

Kwota podatku ( w, penych zotych )***

125. 68.

70.
72.

H.
DOTYCZCE
E.6.DANE
ROWYgrunty orne ZWOLNIE W PODATKU ROLNYM
Tytu
73.
I prawny zwolnienia

1,65
,
75.
1,50
Art.II12 ust. 1 pkt 1 uytki rolne kl. V,, VI i VIz
77.
IIIa
1,40
,
Art. 12 ust. 1 pkt 1 grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na uytkach rolnych
79.
IIIb
1,15
,
81.
IVa
Inne(
poda rodzaj, klas i powierzchni
z ktrego
, gruntw zwolnionych oraz przepis prawa0,90
wynika zwolnienie83.
)
IVb
0,65
,

74.

,
,

Powierzchnia w ha fizycznych

76. 126.
78.
127.
80.
82. 128.
84.

,
,
,
,
,
,

...................................................................................................................................................
E.7.
ROWY- ki i pastwiska
........
I

86.
1,45
,
87.
88.
II
1,25
,
...................................................................................................................................................
.......
89.
90.
III
1,05
,
I. ULGI
W
PODATKU
ROLNYM
91.
92.
IV
0,60
,
Z tytuu nabycia lub przyjcia w zagospodarowanie gruntw

,
,

85.

129.

,
,
,
,

E.8. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI ki i pastwiska

,
94. 130.
1,45
,
,
,
95.
96.
II
1,25
,
,
131.
Inne
97.
98.
III
1,05
,
,
,
99.
100.
IV
0,60
,
,
J. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/ OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA
Inwestycyjne
I

93.

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z
rzeczywistoci
132. Imi

133. Nazwisko

2/3

134. Data wypenienia deklaracji (dzie miesic - rok)

...................-...................-..............................

135. Podpis (piecz) podatnika/ osoby reprezentujcej podatnika2)

1)

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

136. Uwagi organu podatkowego
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
137. Data (dzie miesic rok)
138. Podpis przyjmujcego formularz
...................-...................-..............................

Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku

2)
Niepotrzebne skreli
1)

***Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy
opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si
do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do
penych zotych.
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu
egzekucyjnym w administracji ( Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 t. j. ze zm. ).
Wpaty dokonywa na konto: Bank Spdzielczy w Kielcach Oddzia Maogoszcz 38 84930004 0100 0600 0042 0002

3/3