You are on page 1of 3

Zacznik Nr 3

do Uchway Rady Gminy i Miasta w Koziegowach


Nr 81/XIV/2011z dnia 24 listopada 2011 r.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj
...........................................................................................

DEKLARACJA NA PODATEK LENY


2. Rok

na

...........................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku


. lenym (Dz.U. z 2002 r., Nr 200, poz.1682 ze zm.)
Skadajcy:

Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami
prawnymi bd innymi jednostkami, osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci
prawnej bdcymi wacicielami nieruchomoci, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci,
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Formularz skadaj take osoby fizyczne bdce wspwacicielami lub wspposiadaczami gruntw, budynkw i ich
czci lub budowli i ich czci z ww. podmiotami.
Termin skadania: Osoby fizyczne (wspwaciciele lub wspposiadacze z osobami prawnymi, bd innymi jednostkami), osoby prawne,
jednostki organizacyjne Agencji Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take spki nie majce osobowoci prawnej do 15
stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie
bd wyganicie obowizku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych
wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego.
Formularz skadaj take osoby fizyczne bdce wspwacicielami lub wspposiadaczami gruntw, budynkw i ich
czci lub budowli i ich czci z ww. podmiotami.
Miejsce skadania: Burmistrz waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

3. Burmistrz Gminy i Miasta Koziegowy


Adres: Plac Moniuszki 14 42-350 Koziegowy

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)


* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn
deklaracj bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE


4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj)
1.osoba fizyczna 2.osoba prawna 3.jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej
4. spka nie majca osobowoci prawnej
5. Rodzaj wasnoci , posiadania (zaznaczy waciw pozycj)
1. waciciel 2. wspwaciciel
3. posiadacz samoistny
4. wspposiadacz samoistny
5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**


9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA


11. Kraj
12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI


20. Okolicznoci (zaznaczy waciw pozycj)
1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej
D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)
D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH
Wyszczeglnienie

Powierzchnia w
hektarach
fizycznych

Stawka

Kwota
podatku***

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw
narodowych
3. Lasy pozostae ( nie wymienione w pkt 1 i 2)
3. Razem
E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LENEGO
(poda powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)
1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, poda rok posadzenia
(samosiewu) ......................................................................................................... .................................ha
..............rok
2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytkw
........................................................................................................................

.................................ha

3. Uytki ekologiczne
........................................................................................................................

.................................ha

4. Inne zwolnienia od podatku lenego:


a) .........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................
c) .........................................................................................................................

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO


Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze
mnie dane s zgodne z prawd.
21. Imi

22. Nazwisko

23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby


reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


25. Uwagi organu podatkowego
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
26. Identyfikator przyjmujcego formularz
27. Podpis przyjmujcego formularz
......................................................................................
*** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.),
podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia
przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a
kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.
Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 1991 r. Nr 36. poz. 161 z pn.
zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.

You might also like