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Manejo diagnstico y teraputico de las lceras cutneas crnicas infectadas

M. Paula Fernndez Sarratea
Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

Exploracin fsica

Una lcera cutnea es una solucin de continuidad en la piel que involucra a la epidermis y a la dermis, con una escasa capacidad de cicatrizacin. Su manejo en la prctica clnica debe combinar medidas teraputicas con procedimientos diagnsticos, requiriendo en muchos casos un abordaje multidisciplinar.

Se valorar la localizacin y el nmero de lesiones, la forma, el tamao, las caractersticas de los bordes y de la base de la lcera, la existencia de secrecin, exploracin de pulsos arteriales y la presencia de otras lesiones cutneas. Adems deber realizarse una exploracin fsica general. Todo esto ser de gran inters para encauzar el diagnstico y solicitar las pruebas complementarias de manera dirigida.

Pruebas complementarias
Cuando se sospeche una causa alternativa u otro tipo de condicin asociada debern realizarse las pruebas complementarias pertinentes segn la sospecha clnica (estudio de coagulacin, determinacin de crioglobulinas, cultivos microbiolgicos, pruebas serolgicas, prueba de la tuberculina, estudios digestivos, etc.). Ante una lcera crnica que no cicatrice se deber realizar una biopsia para descartar la existencia de neoplasia o de otra enfermedad subyacente. La clave del xito del tratamiento as como de la prevencin de las complicaciones y posteriores recurrencias radica en realizar un abordaje global para lo cual es necesario conocer la etiologa de la lcera y los factores predisponentes del paciente.

na lcera cutnea (UC) es una solucin de continuidad en la piel que involucra al menos a la epidermis y a la dermis, y que se caracteriza por presentar una escasa o nula capacidad de cicatrizacin mientras se mantenga la causa que la ha ocasionado. Las UC no slo constituyen un serio problema fsico, sino tambin psicolgico ya que merman considerablemente la calidad de vida de los enfermos, afectan a la esfera econmica incrementando los costes sanitarios derivados de su atencin y representan un problema social. Su manejo en la prctica clnica debe combinar, desde el principio, medidas teraputicas con procedimientos diagnsticos, requiriendo en muchos casos ser contempladas desde un punto de vista multidisciplinar.

Mecanismos etiopatognicos implicados

Las UC pueden producirse por mecanismos muy variados e incluso a veces desconocidos. Por lo general subyace una alteracin vascular, de causa arterial o venosa, siendo las lceras vasculares (UV) las de primera importancia ya que representan la mayora de las UC crnicas. Tambin tienen una elevada prevalencia las UC causadas por alteraciones arteriales y neuropticas secundarias a diabetes mellitus. La clasificacin de las UV y diabticas segn el mecanismo etiopatognico as como la semiologa de cada una de ellas se recogen en la tabla 1. Otro grupo relevante lo constituyen las lceras por presin (UPP) las cuales tienen un origen isqumico producido por una presin constante sobre un plano o prominencia sea, pudiendo afectar incluso al msculo
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Valoracin de una ulcera cutnea

Anamnesis
Ante un paciente con una UC debe realizarse una historia clnica detallada y completa que comprenda los antecedentes personales y familiares, los factores de riesgo (obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, historia de varices y/o flebitis, cardiopata, claudicacin intermitente, etc.), el tiempo de evolucin y las caractersticas de la lesin, as como la presencia de sntomas sistmicos asociados que nos podrn orientar inicialmente.

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Tabla 1

Etiologa y semiologa de las lceras vasculares y diabticas

lceras cutneas lceras vasculares lceras diabticas Neuroptica Traumatismos repetidos en reas insensibles lceras profundas de bordes hiperqueratsicos Tendencia a la fistulizacin Osteomielitis subyacente Arteriosclerosis obliterante Insuficiencia arterial Microangiopata lcera de fondo amarillento Escaso tejido de granulacin Gangrena seca Autoamputacin

Etiologa

Insuficiencia arterial Arteriosclerosis obliterante Fondo necrtico y negruzco, secas. Pulsos perifricos abolidos Frialdad de la extremidad Palidez Atrofia anejos cutneos

Insuficiencia venosa Elevacin de la presin venosa Base de coloracin amarillenta y sucia, aspecto hmedo Eccema Dermatitis Pigmentacin cutnea Varices Linfedema

Signos

Sntomas

Claudicacin intermitente Dolor intenso

Prurito Parestesias Pesadez

Indolora Localizacin: dedos de los pies, taln y plantas

Parestesias Calambres Fatiga Dolor Localizacin: punta de los dedos, interdigitales y zonas de presin

Localizacin: zonas acras de los dedos, eminencias seas, taln malolos y zonas de friccin

Discreto dolor Localizacin: 1/3 distal pierna cara interna y regin premaleolar

y al hueso (tabla 2). Por ltimo, cabe mencionar un grupo de UC miscelneas que engloba a aquellas que se producen como consecuencia de mecanismos patolgicos diferentes a los hasta ahora mencionados (inmunolgicos, infecciosos, hematolgicos, neoplasias, por agentes externos, metablicos).

Tabla 2

Caractersticas de las lceras por presin

Lo que se debe evitar: la infeccin como complicacin

La integridad de la piel constituye la primera lnea de defensa fsica del organismo frente a la invasin microbiana. Las UC ofrecen un nicho ecolgico ideal para la proliferacin de diversos tipos de microorganismos. La infeccin es la complicacin ms frecuente en cualquier tipo de UC crnica y debe sospecharse ante la aparicin de los signos caractersticos (elevacin de la temperatura local, eritema, edema y dolor). Ocurre como consecuencia de la prdida de la integridad cutnea, as como por las modificaciones tisulares producidas por la hipoxia tisular y por la contaminacin desde zonas contiguas altamente colonizadas.

lceras por presin Factores predisponentes Inmovilizacin prolongada Localizacin Zonas de presin: sacro, tuberosidades isquiticas, talones Grados I. Afectacin epidrmica (eritema) II. Afectacin drmica (flictenas) III. Afectacin hipodrmica (escara), tejido adiposo, msculo, tendones, ligamentos, periostio. IV. Osteomielitis

Tanto en las UV como en las UPP la etiologa de las infecciones es polimicrobiana. Staphylococcus aureus es el microorganismo que se asla con mayor frecuencia, aunque los bacilos gramnegativos tipo enterobacterias y los microorganismos anaerobios juegan un papel im-

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Tabla 3

Microorganismos implicados en la infeccin de las lceras del pie diabtico

Tipo de infeccin Etiologa Cocos grampositivos aerobios (SBH, Staphylococcus aureus) Bacilos gramnegativos (enterobacterias) Anaerobios (Peptoestreptococcus spp.) Polimicrobiana Aerobios (S. aureus, SCN, Enterococcus spp., enterobacterias, Pseudomonas spp.) Anaerobios (Peptoestreptococcus spp. y Bacteroides spp.) Frecuencia 80-90% 10-20% < 1% 99% 66% 33%

Infeccin leve (celulitis, paroniquia, abscesos superficiales, lceras crnicas con infeccin aguda) Infeccin moderada/grave (celulitis grave, fascitis necrosante, abscesos profundos, afectacin osteoarticular)

SBH: estreptococos hemolticos; SCN: estafilococos coagulasa negativos.

portante. El diagnstico de infeccin en estos 2 tipos de lceras se fundamenta exclusivamente en la aparicin de los signos clsicos, sin embargo, estos signos suelen existir en ausencia de infeccin ya que se trata de lesiones en estado de inflamacin crnica. La infeccin en las UPP son poco frecuentes en las de grado I y II (superficiales) pero el riesgo aumenta en las de grado III y IV (profundas). Debe considerarse que una UPP est infectada cuando no cura a pesar de haber eliminado la presin constante que la produjo. En cuanto a las infecciones en las lceras del pie diabtico, existen varias clasificaciones para definir la gravedad de la infeccin. Segn la de Karchmer-Gibbson (1994) se distinguen: infeccin leve, infeccin moderada e infeccin grave.

de la morbimortalidad, as como de la duracin de la estancia hospitalaria y de los costes del tratamiento. Tanto la enfermedad vascular perifrica como los trastornos inmunolgicos tienen un papel secundario en el desarrollo de infeccin en el pie diabtico, siendo la presencia de ulceracin secundaria a neuropata perifrica el mayor factor predisponente.

Recomendaciones para una adecuada toma de muestras

El diagnstico microbiolgico se reserva para los casos en los que haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos o lceras de larga evolucin que no cicatrizan dentro de un perodo razonable ante el riesgo de extensin de la infeccin (aparicin de celulitis, osteomielitis o bacteriemia). Para un correcto diagnstico microbiolgico de la infeccin, es de crucial importancia la recogida de muestras de buena calidad. La muestra debe tomarse de una zona representativa de la infeccin y debe evitarse, en lo posible, la contaminacin con la flora habitual de la piel. Para esto es recomendable seguir las siguientes directrices: No se deben tomar muestras de lesiones que no presenten signos de infeccin. Se recomienda tomar la muestra para cultivo antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano emprico. Si la infeccin es leve y previamente se han administrado antibiticos los cultivos pueden ser innecesarios. La toma de la muestra debe ir precedida de la limpieza y desinfeccin de la zona. En biopsias y heridas cerradas se recomienda desinfectar la piel con clorhexidina al 2% o etanol de 70 para, seguidamente, pintar con povidona yodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con
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Infeccin leve
Celulitis de menos de 2 cm de extensin y lceras superficiales que slo afectan a la epidermis y a la dermis. No representan un riesgo para la extremidad. Se tratan en rgimen ambulatorio.

Infeccin moderada

Celulitis ms extensa y lcera profunda que puede causar osteomielitis. Requieren ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente.

Infeccin grave
Celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante, que ponen en riesgo la vida del enfermo. Requieren ingreso hospitalario, instauracin rpida de tratamiento sistmico y ciruga urgente. Los microorganismos implicados en las infecciones del pie diabtico se describen en la tabla 3. Habitualmente, las infecciones graves del pie diabtico se asocian a repetidos ciclos de tratamiento antibitico y hospitalizacin, por tanto, el riesgo de asociarse a microorganismos multirresistentes es elevado. Esto conlleva un aumento

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Tabla 4

Antimicrobianos de uso emprico recomendados en las infecciones del pie diabticoa

Antimicrobiano Infeccin leve Va oral Cloxacilina Clindamicina Cefalexina Cotrimoxazol Amoxicilina/cido clavulnico Levofloxacino Cefoxitina Ceftriaxona Linezolid
b

Infeccin moderada Va oral o parenteral ... ... ... S S S S S S S S S S S ... ...

Infeccin grave Va intravenosa ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... S S S S

S S S S S S ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Daptomicinab Ertapenem Cefuroxima metronidazol Piperacilina/tazobactam Levofloxacino o ciprofloxacino + clindamicina Imipenem Vancomicina + ceftazidima ( metronidazol)
b
a

El tratamiento antimicrobiano definitivo se debe instaurar segn los resultados de los cultivos microbiolgicos y datos de sensibilidad. Slo linezolid est aprobado especficamente por la Food and Drug Administration para infecciones en el pie diabtico. b En infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina.

etanol antes de tomar la muestra. En heridas abiertas se recomienda eliminar el material necrtico y los tejidos desvitalizados y lavar a chorro con suero salino estril. Se recomienda tomar una muestra de tejido viable infectado y no de restos superficiales. Se recomienda recoger ms de una muestra de diferentes zonas de la lcera y tambin desbridar los restos de tejido necrtico. En general, no se recomienda tomar muestras obtenidas de trayectos fistulosos ni muestras superficiales de la lcera ya que la microbiota aislada puede no reflejar exactamente lo que ocurre en la profundidad. Las muestras de tejido y las obtenidas por aspiracin son las que presentan mayor rentabilidad diagnstica desde el punto de vista microbiolgico. Cuando exista infeccin grave o repercusin sistmica se recomienda extraer hemocultivos. En las lceras del pie diabtico el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa puede representar nicamente colonizacin superficial de la herida, excepto en el caso de osteomielitis o afectacin del calcneo.
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Cuando existen signos de infeccin est recomendado el uso de antibioticoterapia sistmica. Es importante destacar que muchos expertos y la mayora de las guas de prctica clnica basadas en la evidencia desaconsejan su uso rutinario en forma tpica para evitar la colonizacin con microorganismos resistentes y las reacciones de hipersensibilidad. La eleccin del antibitico debe realizarse en funcin de los microorganismos ms probables y del patrn de resistencias locales. Todas las UPP estn contaminadas por bacterias lo cual no se traduce en infeccin. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. Si transcurrido un plazo entre 2-4 semanas la lcera no evoluciona favorablemente o contina con signos de infeccin local, deber implantarse un rgimen de tratamiento antibitico emprico o dirigido si se dispone de antibiograma.

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En las lceras infectadas del pie diabtico la eleccin del tratamiento antibitico emprico inicial depende de la gravedad de la infeccin. El uso de antimicrobianos tpicos se recomienda slo para infecciones superficiales leves. Las infecciones moderadas que no han recibido antibioticoterapia pueden ser tratadas en el domicilio con antibiticos orales activos frente a cocos grampositivos aerobios, reservndose los de amplio espectro para las infecciones graves. El tratamiento definitivo se instaurar en funcin de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antimicrobiana y de la respuesta clnica inicial al tratamiento emprico. El tiempo de administracin recomendado es de 1-2 semanas para infecciones leves prolongndose de 2-4 semanas para infecciones moderadas/graves. En la tabla 4 se exponen los regmenes antibiticos sugeridos por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas segn la gravedad de la infeccin. El tratamiento ideal de una UC infectada es multidisciplinario. La implicacin de un equipo de especialistas (internista, microbilogo, endocrinlogo, cirujano vascular y traumatlogo, etc.) con otro de atencin primaria, tanto personal mdico como de enfermera, resulta esencial.

A TENER EN CUENTA
l

Toda lcera cutnea crnica es susceptible de infectarse si no se realiza un abordaje diagnstico y teraputico precoz. Su manejo en la prctica clnica debe combinar, desde el principio, medidas teraputicas con procedimientos diagnsticos, requiriendo en muchos casos ser contempladas desde un punto de vista multidisciplinar. Es fundamental realizar una valoracin integral del paciente que incluya una anamnesis detallada, una exploracin fsica general completa, as como las pruebas complementarias pertinentes segn la sospecha clnica. El diagnstico microbiolgico se reserva para los casos en los que haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos, lceras de larga evolucin que no cicatrizan dentro de un perodo razonable, y ante el riesgo de extensin de la infeccin.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Burillo A, Moreno A, Salas C, Palacios J. Diagnstico
microbiolgico de las infecciones de piel y tejidos blandos.

Procedimientos en Microbiologa Clnica. 2006. SEIMC. Disponible en: http://w.w.w.seimc.org

Guidelines for Diabetic Foot Infections. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID. 2004:39.

Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon, PA. Treatment of Presure Ulcers. JAMA. 2008;300:2647-62.

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