1.

Rok
Numer ewidencyjny podatnika

Podstawa prawna: Skadajcy:

Termin skadania:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z pn. zm.), Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z pn. zm.), Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym ( tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 200, poz.1682 z pn. zm.). Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Miasta Putusk ul. Rynek 41, 06-100 Putusk

B. DANE PODATNIKA
2. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. uytkownik wieczysty 4. wspuytkownik wieczysty 5. posiadacz samoistny 6. wspposiadacz samoistny 7. posiadacz zaleny 8. wspposiadacz zaleny

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Nazwisko 7. Imi ojca, imi matki 8. Identyfikator podatnika
1

4. Pierwsze imi

5. Drugie imi

6. Data urodzenia

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

9. Kraj 12. Kod pocztowy 10. Wojewdztwo 13. Ulica 11. Miejscowo 14. Numer domu 15. Numer lokalu

B.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPMAONKA

16. Nazwisko 20. Imi ojca, imi matki 21. Identyfikator podatnika 17. Pierwsze imi 18. Drugie imi 19. Data urodzenia

B.5. ADRES DO KORESPONDENCJI

22. Kraj 25. Kod pocztowy 23. Wojewdztwo 26. Ulica

(naley wypeni, gdy jest inny ni adres zamieszkania) 24. Miejscowo 27. Numer domu 28. Numer lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

(Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt informacji podatkowej pisemne uzasadnienia przyczyn korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005r Nr 8, poz. 60 z pn. zm.) 29. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. informacja skadana po raz pierwszy

2. korekta uprzednio zoonej informacji

I-1

1/4

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (bez zwolnionych)
Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana z dokadnoci do 0,0001 ha 30. 31. 32. 33. 34. 39. 40. 41. 42. 43. 48. 49. 50. 51. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 66. 67. 68. 69. 70. 71. IV a IV b V VI VI z 61. 62. 63. 64. 65. V VI VI z 52. 53. 54. Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw IV b V VI VI z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana z dokadnoci do 0,0001 ha 35. 36. 37. 38.

D.1. GRUNTY ORNE (R)

I II III a III b IV a

D.2. SADY (S-R, S-Ps, S-)

I II III a III b IV a I II III IV I II III III a III b IV IV b V VI VI z 44. 45. 46. 47.

D.3. KI i PASTWISKA (, Ps)

D.4. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (B-R, B-Ps, B-)

D.5. GRUNTY POD STAWAMI (Wsr)

a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

D.6. ROWY (W) D.7. NIEUYTKI (N) RAZE

M (suma wszystkich powierzchni z tabeli E)

E. INFORMACJA O POSIADANIU UYTKW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY

72. Posiadam uytki rolne na terenie innej gminy tak ..................................ha nie

Jeeli zaznaczono tak prosz poda na terenie jakiej gminy pooone s uytki rolne...............................................................................

I-1

2/4

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

F. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (bez zwolnionych) F.1. POWIERZCHNIA GRUNTW
1) zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw 2) pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 3) pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego 4) grunty pod rekreacj 73. m2 74. ha 75.

m2 76.

m2 F.2. POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe. 1. Powierzchnia uytkowa budynkw mieszkalnych i wys. od 1,40 m do 2,20 ich czci m wys. powyej 2,20 m wyraona w m2 (zaliczy 50 % powierzchni) - mieszkalnych ( w tym piwnice, poddasza) 77. 78. m2 - zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 79. m2 - zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze - zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym 81. m2 83. m2 85. m2 87. m2 - pozostaych, innych ni wymienione (m. in. garae, budynki letniskowe trwale zwizane z gruntem) 89. m2 90. m2 88. m2 m2 86. m2 84. 82. m2 80. m2 m2

- zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego - gospodarczych

F.3. BUDOWLE
1. budowle 91. warto okrelona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy o podatkach i opatach lokalnych (podstaw opodatkowania zaokrgli do penych zotych)

I-1

3/4

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

G. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA
Wyszczeglnienie 1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w punkcie 1 i 2) 4. Razem (z wyjtkiem zwolnionych)

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana z dokadnoci do 0,0001 ha 92. 93. 94. 95. (do niniejszej informacji doczono) 97. Zacznik (zaznaczy waciwy kwadrat): Zacznik ZN-1/B Zacznik ZR-1/B Zacznik ZL-1/B tak tak tak nie nie nie ha ha ha ha

H. INFORMACJA O ZACZNIKACH
96. Liczba zacznikw: Zacznik ZN-1/A ......... Zacznik ZR-1/A ......... Zacznik ZL-1/A .........

I. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci. 98. Imi 99. Nazwisko 100. Data wypenienia 101. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

102. Telefon kontaktowy

103. Adres e-mail

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

Przewodniczcy Rady Miejskiej w Putusku // dr Andrzej Kwiatkowski

I-1

4/4

PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug, NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu.