Zacznik Nr 4 do Uchway Rady Gminy Olenica Nr 74/XV/11 z dnia 05.12.2011r. 1. Identyfikator podatkowy 1) 2.

Nr dokumentu

DL-1
DEKLARACJA NA PODATEK LENY

3. Rok

Podstawa prawna: Skadajcy:

Termin skadania: Miejsce skadania:

Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz.1682, z pn. zm.) Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nieposiadajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spkami, nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Do dnia 31 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI

1. deklaracja roczna

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.
5. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat):

2. korekta deklaracji rocznej (miesic - rok)

C. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA DEKLARACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

1. waciciel, uytkownik lub posiadacz

2. wspwaciciel, wspuytkownik lub wspposiadacz ** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

D. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat): 1. osoba fizyczna 8. Nazwa pena * / Nazwisko ** 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spka, nieposiadajca osobowoci prawnej

9. Nazwa skrcona * / Pierwsze imi, drugie imi **

10. Identyfikator REGON

11. Numer PESEL **

Pola 12, 13, 14 wypenia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany.
12. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 13. Imi ojca 14. Imi matki

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

15. Kraj 16. Wojewdztwo 17. Powiat

18. Gmina

19. Ulica

20. Nr domu

21. Nr lokalu

22. Miejscowo

23. Kod pocztowy

24. Poczta

DL-1

(1)

1/2

E. DANE DOTYCZCE LASW NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU

Rodzaj gruntw lenych Powierzchnia w ha 2) Stawka podatku Kwota podatku

z,
1. Lasy 25. 26.

gr
27.

z, ,
30.

gr

,
2. Lasy ochronne 28. 29.

, ,
32. 33.

,
3. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody 4. Lasy wchodzce w skad parkw narodowych 31.

, ,
36.

,
34. 35.

, ,

F. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (w penych zotych*) ***) 37. z

G. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej deklaracji doczono)

38. Zacznik ZL-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat): tak nie

H. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
39. Imi 40. Nazwisko 42. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3)

41. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok)

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

43.. Uwagi organu podatkowego

44.Data (dzie - miesic - rok)

45.. Podpis przyjmujcego formularz

***) Pouczenie

Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz.968 z pn. zm.). * Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy
opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych. 1) Identyfikatorem podatkowym jest: a) numer PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug; b) NIP w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu, o ktrym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 padziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikw i patnikw (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, pn. zm.). 2) Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku. 3) Niepotrzebne skreli.

DL-1

(1)

2/2