POLA JASNE WYPENIA PODATNIK.

WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator podatkowy PESEL lub NIP podatnika 1)

.

2. Nr dokumentu

DN-1
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI
3. Rok

Podstawa prawna: Skadajcy:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek niemajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb fizycznych tworzcych wsplnot mieszkaniow. Do dnia 31 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego, lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

Termin skadania: Miejsce skadania:

A00. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B00. OBOWIZEK ZOENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.
5. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. deklaracja roczna

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy waciwy kwadrat):

q 2. korekta deklaracji rocznej (miesic - rok)

. - ..

C00. PODMIOT ZOBOWIZANY DO ZOENIA DEKLARACJI

q1. waciciel, uytkownik lub posiadacz

D00. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebdcego osob fizyczn

q 2. wspwaciciel, wspuytkownik lub wspposiadacz

** - dotyczy podatnika bdcego osob fizyczn

D.10. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciwy kwadrat):

q1. osoba fizyczna

q 2. osoba prawna

q 3. jednostka organizacyjna, w tym spka, nieposiadajca osobowoci prawnej

8. Nazwa pena * / Nazwisko **

9. Nazwa skrcona * / Pierwsze imi, drugie imi **

10. Identyfikator REGON

.

Pola 11, 12, 13 wypenia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany.
11. Data urodzenia (dzie - miesic - rok) 12. Imi ojca 13. Imi matki

.. - . - .

D.20. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

14. Kraj 17. Gmina 21. Miejscowo 15. Wojewdztwo 18. Ulica 22. Kod pocztowy 23. Poczta 16. Powiat 19. Nr domu 20. Nr lokalu

E00. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJCYCH ZWOLNIENIU

DN-1

(1)

1/3

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E.10. POWIERZCHNIA GRUNTW

Podstawa opodatkowania w m2 (ha) Stawka podatku z,
1. Zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw 24. 25.

Kwota podatku gr
26.

z,

gr

m2 2. Pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 2) 3. Pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego 27. 28.

,
29.

, ,
32.

,
30.

ha 31.

m2

, Stawka podatku z, gr
35.

, Kwota podatku z, gr

E.20. POWIERZCHNIA BUDYNKW LUB ICH CZCI

Podstawa opodatkowania w m2
1. Budynki mieszkalne - ogem - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnac - powyej 2,20 m ji o wysokoci: 2. Zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz czci budynkw mieszkalnych zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej - ogem: 33. m2 36. m2 37. m2 38. 39. 40. 34.

m2 - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnac - powyej 2,20 m ji o wysokoci: 3. Zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym - ogem - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnac - powyej 2,20 m ji o wysokoci: 4. zwizane z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajte przez podmioty udzielajce tych wiadcze - ogem - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnac - powyej 2,20 m ji o wysokoci: 5. Pozostae, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego - ogem 41. m2 42. m2 43. m2 46. m2 47. m2 48. m2 51. m2 52. m2 53. 54. 49. 44.

45.

50.

55.

m2 - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnac ji o wysokoci: - powyej 2,20 m 56. m2 57. m2

1) Nr PESEL wpisuj podatnicy bdcy osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcy dziaalnoci gospodarczej lub niebdcy zarejestrowanymi podatnikami od towarw i usug. Identyfikator podatkowy NIP wpisuj pozostali podatnicy. 2) Naley poda z dokadnoci do czterech miejsc po przecinku.

DN-1

(1)

2/3

POLA JASNE WYPENIA PODATNIK. WYPENIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E.30. WARTO BUDOWLI LUB ICH CZCI ZWIZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAALNOCI GOSPODARCZEJ
1. Budowle 58.

Podstawa opodatkowania w z* z
z 59.

Stawka podatku

Kwota podatku z,
60.

gr

F00. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (w penych zotych*) ***) 61. z

G00. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej deklaracji doczono)

62. Liczba zacznikw ZN-1/A

63. Zacznik ZN-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat):

q tak

q nie

H00. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialnoci za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoci.
64. Imi 66. Data wypenienia deklaracji (dzie - miesic - rok) 65. Nazwisko 67. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika 3)

.. - .. - ..

I00. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

68. Uwagi organu podatkowego

69. Data (dzie - miesic - rok)

.. - -

70. Podpis przyjmujcego formularz

***) Pouczenie

Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110, poz.968 z pn. zm.).

*Zgodnie z

art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych. 3) Niepotrzebne skreli.

DN-1

(1)

3/3