1.

Identyfikator podatkowy*

Zacznik nr 4 do uchway nr X-124/2011 z dnia 30.11.2011 r.

DR - 1

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na

2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zmianami) . Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Informacja: Deklaracja niniejsza stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.)

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3.

Urzd Miejski w Woominie ul. Ogrodowa 4, 05-200 Woomin

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj podatnika (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nieposiadajca osobowoci prawnej

5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 5. uytkownik wieczysty 2. wspwaciciel 6. wspuytkownik wieczysty 3. posiadacz samoistny 7. posiadacz 4. wspposiadacz samoistny 8. wspposiadacz

6. Nazwa pena** / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia***

7. Nazwa skrcona** / Imi ojca, imi matki***

8. Identyfikator REGON**

B.2 ADRES SIEDZIBY** / ADRES ZAMIESZKANIA***

9. Kraj 10. Wojewdztwo 11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu / Nr lokalu

15. Miejscowo

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

18. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja skadana w terminie do 15 stycznia roku podatkowego 3. wyganicie obowizku podatkowego 2. powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku podatkowego 4. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

5. korekta deklaracji rocznej obowizuje za okres ..........................

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) D.1 POOENIE NIERUCHOMOCI 19. Pooenie nieruchomoci (adres) D.2 IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAEK 20. Dziaki

D.3 KSIGA WIECZYSTA 21. Numer ksigi wieczystej (zbioru dokumentw)

22. Nazwa sdu

Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Grunty orne (R) I II III a III b IV a IV b V VI VI z Sady I II III a III b IV a IV b V VI VI z ki i Pastwiska (, Ps) I II III IV V VI VI z Grunty rolne zabudowane (B-R, B-Ps, B-) I II III a III b IV a IV b IV V VI VI z Grunty pod stawami (Wsr) a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gat. ryb ni w poz. a)

Powierzchnia gruntw w hektarach fizycznych

Ogem
Nie podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Liczba hektarw przeliczeniowych

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w z, gr

Wymiar podatku rolnego w z

c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy (W) Uytki ekologiczne (E-R, E-Ps, E-Lz,E-Wp, E-Ws, EW, E-N) Grunty zadrzewione i zakrzewione pooone na uytkach rolnych (Lz-R, Lz-, Lz-Ps) I II III a III b IV a IV b V VI VI z RAZEM (bez zwolnie) E. INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW
(informacja o zwolnionych gruntach)

1. 2. 3. 4. Razem F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem G. CZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (zaokrgli do penych zotych) Rnica kwot z D (E + F) H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Niniejsze dane potwierdzam wasnorcznym podpisem, uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oraz art. 54 i art. 56 Kodeksu Karnego Skarbowego. 23. Imi 24. Nazwisko

25. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

26. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

27. Telefon kontaktowy

28. Podpis osoby odpowiedzialnej za prawidowe wypenienie deklaracji

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

29. Uwagi organu podatkowego

30. Identyfikator przyjmujcego formularz

31. Podpis przyjmujcego formularz

* - numer PESEL-w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug, NIP - w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu, o ktrym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 padziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikw i patnikw (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 269 poz. 2681 ze zm.), ** - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn *** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn