Fe de erratas.

- la fotografia de la figura 1 corresponde a la figura 4 y la fotografia de la figura 4 corresponde a la figura 1

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Oxigenoterapia
A. Salcedo Posadas, M.A. Neira Rodrguez, B. Beltrn Bengoechea, S. Albi Rodrguez, A. Sequeiros Gonzlez

Introduccin
La funcin del aparato cardiorrespiratorio consiste en transportar el oxgeno del ambiente a los tejidos y extraer el CO2 de stos. Se lleva a cabo mediante la ventilacin, con participacin del SNC, msculos respiratorios y va area de conduccin, difusin a travs de la membrana alveolocapilar, transporte por medio de la circulacin sangunea a partir de la hemoglobina y metabolismo a escala celular con consumo de O2 y produccin de CO2. La hipoxemia consiste en la disminucin de la PaO2 por debajo de 60 mm Hg, que se corresponde con saturaciones de O2 de 90%; los valores cercanos a estos parmetros deben ser considerados de riesgo ya que pequeos cambios en la PaO2 se corresponden con descensos importantes en la saturacin de la hemoglobina, con el consecuente riesgo de hipoxia tisular. El diagnstico clnico de hipoxemia es difcil si sta no es muy importante y aparecen cianosis acra y signos de dificultad respiratoria. A continuacin exponemos los mecanismos productores de hipoxemia: Hipoventilacin alveolar. Puede ser secundaria a un defecto o malfuncin de los centros respiratorios (intoxicaciones, hipoventilacin primaria, traumatismos craneales, ACVA) o a la incapacidad de respuesta a impulsos normales por defecto de la caja torcica, como ocurre en deformidades torcicas graves o en enfermedades neuromusculares.

Habitualmente se acompaa de hipercapnia. La hipoxemia es reversible por incrementos leves de FiO2 que elevan rpidamente la pO2 alveolar (PAO2), aunque tambin debe normalizarse la ventilacin. Disminucin del gasto cardiaco. Desigualdad ventilacin/perfusin. Cuando existe ocupacin del espacio alveolar (neumona, edema agudo de pulmn, distrs respiratorio del adulto) u obstruccin de la va area (asma, fibrosis qustica, EPOC), tendremos una disminucin de la ventilacin con un ndice V/Q bajo; en cambio, cuando hay descenso de la perfusin en reas bien ventiladas (enfisema, tromboembolismo pulmonar), el ndice V/Q ser elevado. Defecto de difusin. Se produce hipoxemia por engrosamiento de la membrana alveolocapilar (enfermedades intersticiales), prdida de superficie (enfisema) o llenado alveolar (neumona), aunque de mayor importancia an es la prdida del funcionalismo de dicha membrana. En este ltimo caso influyen sobremanera otros mecanismos diferentes al simple engrosamiento de dicha membrana alveolocapilar como es la cantidad de hemoglobina de la sangre (anemia), afinidad de la hemoglobina por el O2, disminucin del volumen capilar pulmonar (embolia) o reduccin de la PAO2 (grandes alturas). Efecto cortocircuito (shunt). Se produce cuando existe paso de la sangre venosa al

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circuito arterial sin haber sido oxigenada (comunicacin anmala entre circuito venoso y arterial o existencia de zonas perfundidas pero no ventiladas). No suele asociarse a hipercapnia porque los quimiorreceptores perifricos la detectan y producen un incremento compensatorio en la ventilacin. La deteccin de hipoxemia se consigue con la medida de la presin parcial arterial de O2 (PaO2) y de la saturacin de O2 de la hemoglobina (SaO 2) mediante el pulsioxmetro. El desequilibrio V/Q, la insuficiencia cardiaca izquierda y la alteracin de la difusin suelen responder habitualmente a la oxigenoterapia, mientras que el cortocircuito se corrige muy poco aunque elevemos en gran manera la FiO2. La hipoventilacin alveolar suele responder tambin a tratamiento con oxgeno, aunque la terapia ms adecuada es incrementar la ventilacin. La disminucin de la PAO2 tiene una excelente respuesta a la oxigenoterapia. Es muy importante no olvidar que adems de la hipoxemia existen otras posibles causas que predisponen a hipoxia tisular, cursando algunas de ellas sin hipoxemia, como ocurre con la hipotensin, la anemia o el gasto cardiaco disminuido en procesos graves; por ello, adems de la oxigenoterapia son necesarios otros tratamientos concomitantes para mejorar el gasto cardiaco, incrementar la ventilacin alveolar, controlar la infeccinsepsis y corregir la tensin arterial, el volumen plasmtico o la anemia. La hipoxia consiste en el dficit de O2 en los tejidos, existiendo cuatro posibilidades diferentes. La hipoxia hipoxmica est generada por una deficiente oxigenacin de la sangre arterial secundaria a disminucin de O2 en el aire inspirado (mal de las alturas), hipoventilacin alveolar, desequilibrio V/Q, alteracin de la

difusin o cortocircuito; en este caso, el O2 corrige la disfuncin. La hipoxia circulatoria es debida a una insuficiente perfusin tisular con defecto en el aporte de oxgeno para el metabolismo aerobio. La hipoxia anmica consiste en un trastorno de la capacidad de la sangre para transportar O2 por disminucin de la Hb o alteracin de la misma (metahemoglobinemias, intoxicacin por CO); en estas situaciones el O2 no logra saturar ms la Hb pero s se incrementa el O2 disuelto. En la hipoxia histotxica (envenenamiento por cianuro), el O2 no puede ser captado por los tejidos.

Oxigenoterapia
El tratamiento con oxgeno se debe llevar a cabo en cualquier proceso agudo con una PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90%, en pacientes crnicos con hipoxemia grave crnica que no responde a terapia mdica o con PaO2 < 55 mmHg o SaO2 88% en fase estable, en casos de enfermos graves con hipotensin arterial, bajo gasto cardiaco, bradicardia y acidosis metablica con disfuncin del SNC aunque la PaO2 sea superior a 60 mmHg en los que se prevea una evolucin hacia hipoxemia-hipoxia tisular o en situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular (tabla I). Los objetivos de la oxigenoterapia son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensin pulmonar y reducir el trabajo respiratorio y miocrdico. Es imperativo conocer el mecanismo fisiopatolgico exacto de una determinada situacin de hipoxia antes de iniciar el tratamiento, as como ser conscientes de que existe una respuesta individualizada de cada sujeto. Adems se debe insistir en el empleo racional y protocolizado de este tipo de terapia en pacientes crnicos debido al excesivo gasto sanitario que genera.

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TABLA I. Indicaciones de la oxigenoterapia

Procesos agudos con PaO 2 < 60 mmHg o SaO 2 < 90% Hipoxemia grave crnica que no responde a terapia mdica PaO2 < 55 mmHg o SaO 2 88% en enfermos crnicos en fase estable Enfermos graves con hipotensin arterial, bajo gasto cardiaco, bradicardia y acidosis metablica aunque no exista hipoxemia

Dispositivos para administracin de O 2

Sistemas de alto flujo Equipos (mascarilla tipo Venturi) (fig. 1) que emplean el efecto Venturi mediante el principio de Bernouilli con entrada prefijada de oxgeno para captar mayor o menor volumen de aire ambiental que produce una dilucin determinada y constante. Suministran concentraciones de O2 fijas de 24, 28, 35, 40 y 60% segn modifiquemos el dimetro del

estrechamiento o la amplitud de las ventanas laterales. Se utilizarn en enfermos inestables o con necesidad de concentraciones fijas de FiO2 y durante un tiempo no demasiado prolongado ya que no son bien toleradas.

Sistemas de bajo flujo Aportan concentraciones variables de flujo en funcin del volumen corriente y del patrn respiratorio del enfermo. Flujos superiores a 6 l/min no elevan en gran manera la FiO2 final aportada; para aumentar la concentracin de O2 debemos aumentar el espacio muerto anatmico utilizando reservorios de O2. Entre los sistemas de bajo flujo destacamos el catter nasofarngeo y las gafas o cnulas nasales (figs. 2 y 3), que aportan FiO2 entre 24 y 40% a un flujo que vara entre 1 y 4 l/min, permiten

Figura 1. Mascarilla tipo Venturi.

Figura 2. Gafas nasales.

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Figura 3. Gafas nasales en nia de 3 aos.

comer y hablar y se usan en enfermos estables con bajos requerimientos de O2 y en tratamientos domiciliarios, siendo las ms utilizadas en pediatra; la mascarilla facial simple y la mascarilla con recirculacin parcial con bolsa reservorio (fig. 4), que aportan FiO2 de 40 a 60%, y la mascarilla sin recirculacin parcial con bolsa reservorio (fig. 5), que aporta FiO2 de 55 a 90% (tabla II); estas dos ltimas precisan controles seriados de gases arteriales y deben ser utilizadas en tratamientos a corto plazo en pacientes con altas necesidades de oxgeno, teniendo cuidado de comprobar el ajuste de la mascarilla y mantener inflada la bolsa de reserva. La mascarilla facial simple es menos utilizada pues es mal tolerada, interfiere con la alimentacin y precisa un flujo mnimo de 6 l/min para

Figura 5. Mascarilla sin recirculacin parcial con bolsa reservorio; obsrvense las vlvulas unidireccionales que permiten la salida de aire espirado sin permitir su entrada.

evitar acmulacin de CO2; se usan en periodos cortos de tiempo (transporte, postanestesia). Al ser sistemas con entrada de aire ambiente, slo precisan humidificacin extra cuando la humedad relativa del aire sea muy baja.

Sistemas cerrados Entre ellos estn la tienda de oxgeno, en desuso; las campanas, para tratamiento de neonatos que precisan de flujos elevados (4-8 l/min) para evitar retencin de CO2 consiguiendo FiO2 de 0,3 a 0,7; y las incubadoras tambin poco utilizadas como fuente de oxgeno.

Otros sistemas
Figura 4. Mascarilla con recirculacin parcial con bolsa reservorio en nia de 3 aos.

El catter transtraqueal insertado por va percutnea con anestesia local est indicado en

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TABLA II. Concentraciones de oxgeno generadas por diferentes dispositivos de administracin de este gas
Dispositivo de administracin Catter nasofarngeo Cnulas o gafas nasales Mascarilla simple Mascarilla tipo Venturi Mascarilla con recirculacin parcial con reservorio Mascarilla sin recirculacin parcial con reservorio Flujo O2 (l/min) 0,25-4-6 0,25-4-6 5-8 4-6-8-12-15 5-12 5-15 FiO2 0,24-0,40 0,24-0,40 0,30-0,60 0,24-0,28-0,35-0,40-0,60 0,40-0,60 0,55-0,90

enfermos crnicos graves que precisan de flujos de oxgeno elevados. Las mscaras de traqueotoma y pieza en T estn indicadas cuando existe una va area artificial para suministrar oxgeno y humedad; la pieza en T produce una FiO2 ms exacta.

Concentradores de oxgeno Los concentradores de oxgeno (fig. 8) estn conectados a la corriente elctrica y extraen el oxgeno del aire ambiente. Son baratos y muy utilizados, aunque son ruidosos y permiten una movilidad escasa. No es el mto-

Fuentes de suministro de oxgeno

Oxgeno lquido Existen unidades estticas (tanques hospitalarios, unidades nodriza domiciliarias) y porttiles (mochila) (fig. 6) que permiten disponer de una gran cantidad de O2 gaseoso (1 litro de O2 lquido genera casi 850 litros de O2 gaseoso). Utilizados en centros hospitalarios con paso de O2 lquido a O2 gaseoso y uso mediante dispositivos de pared (fig. 7). Es caro pero muy til sobre todo en enfermos con vida activa. Es el mtodo de eleccin para la administracin de O2 domiciliario en pediatra.

Cilindros de oxgeno gaseoso comprimido Tambin pueden ser estticos o porttiles. Precisan de manmetros y reductores de presin y caudalmetros (flujo fijo y flujo variable).
Figura 6. Sistemas suministradores de oxgeno lquido: unidad esttica o nodriza y unidad porttil o mochila.

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Efectos secundarios
Como en todo tipo de terapia, el oxgeno se debe aplicar a la FiO2 mnima para mantener una adecuada homeostasia cardiopulmonar, y slo se deben buscar PaO2 superiores a 80-100 mm Hg si existe trastorno en la capacidad de transporte de la hemoglobina (intoxicacin por CO o anemia, en las que se precisa incrementar la PaO2 para aumentar la fraccin de oxgeno libre disuelta en el plasma y lograr as un mayor transporte del O2 total). Los posibles efectos secundarios van a estar relacionados en gran parte con la manipulacin inadecuada por falta de conocimiento de las bases de la oxigenoterapia y aprendizaje de su utilizacin. Puede existir peligro de explosin de la fuente de oxgeno (contacto con calor o fuego, fumadores) o condensacin de agua en los tubos del sistema. La sequedad e irritacin con produccin de dermatitis o lesiones de la mucosa nasal ocurre sobre todo en flujos superiores a 3 l/min.

Figura 7. Tomas de pared en centro hospitalario para oxgeno, vaco y aire medicinal con caudalmetro para administracin de oxgeno. Obsrvese la ausencia de humidificador en la fuente de suministro de oxgeno.

do ms adecuado para asegurar un aporte determinado de FiO2 (controles peridicos de su adecuado funcionamiento) y es poco utilizado en nios, aunque es el que se usa con ms frecuencia en adultos con oxigenoterapia domiciliaria. No es posible su empleo cuando se requiere un flujo de O2 superior a 3 l/min.

Unidades de liberacin de oxgeno a demanda (sistemas ahorradores de oxgeno)

Son dispositivos especiales con sensor de presin que libera O2 al inicio de la inspiracin con una frecuencia establecida. Se pueden conectar a cualquier fuente de O2 y administrase por medio de gafas nasales especiales de doble circuito.

Figura 8. Concentrador de oxgeno.

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Pueden existir manifestaciones citotxicas del O2 sobre el sensible epitelio respiratorio con produccin de sndromes agudos (traqueobronquitis y SDRA) o crnicos (displasia broncopulmonar, trastornos inflamatorios similares en el adulto con enfisema y fibrosis) o produccin de fibroplasia retrolental en prematuros. En el tratamiento de situaciones agudas puede existir retencin de CO2 y atelectasias por reabsorcin de N2; en el nio este proceso es an ms importante porque no estn desarrollados los canales de ventilacin colateral (canales de Lambert y poros de Kohn) que facilitan la ventilacin entre diferentes alveolos. No hay que olvidar la hipoventilacin inducida por O2 en los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 > 45 mm Hg), ya que el estmulo para la ventilacin es la hipoxemia. Este riesgo puede disminuir administrando FiO2 discretamente superiores a 0,21 y a flujos de 1-2 l/min; si son necesarias FiO2 ms elevadas, probablemente haya que recurrir a la ventilacin mecnica.

equipos de administracin de O2 para asegurar su correcto funcionamiento y evitar las fugas. En el caso de oxigenoterapia crnica domiciliaria es fundamental la educacin de padres y pacientes mediante folletos informativos al efecto.

Humificacin del aire inspirado

Es un tratamiento poco recomendado para la mayora de pacientes con oxigenoterapia debido a que su uso es innecesario en la mayora de los casos y porque existe el riesgo de contaminacin bacteriana. No es preciso su utilizarla en pacientes con FiO2 < 28% con flujos inferiores a 4 L/min. Siempre se debe usar en enfermos sometidos a ventilacin mecnica, en pacientes recin extubados y en traqueotomizados. Se debe administrar a travs de va area superior a 2oC y 50% de humedad relativa, mientras que en pacientes con va area artificial debe suministrase a 32-35o y 100% de humedad relativa. Se debe hacer balance hdrico, sobre todo en nios pequeos. Se recomienda utilizar equipos desechables, hermticos y en lo posible de un solo uso; en caso contrario se debern limpiar cada 8 horas con agua y jabn, y aclarar y secar a aire ambiente; se desinfectarn cada 24 horas. El lquido de llenado debe ser estril.

Control de la oxigenoterapia
En los pacientes sin enfermedad crnica en los que se suponga que no va a existir retencin de CO2 es suficiente el control de la oxigenacin mediante pulsioximetra, siendo fundamental conocer claramente las limitaciones de este sistema de medida de la SaO2. En pacientes crnicos con funcin pulmonar muy deteriorada es necesario realizar gasometra arterial con control de niveles de CO2; las medidas del pH y bicarbonato sern de gran valor en casos ms graves. Siempre deben ser evaluadas las constantes vitales y niveles de Hb por su participacin en la produccin de hipoxia tisular. Es imprescindible la revisin peridica de los

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NOTAS

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