OD REDAKCJI

77

Termin bolesny bark, autorstwa Profesora Dziaka, unaocznia powag schorze, ktre mog by praktycznie pocztkiem koca kadej kariery zawodowej, a szczeglnie w przypadku, gdy pacjentem bdzie czowiek aktywny fizycznie, dla ktrego celem samym w sobie jest jak najszybszy powrt do zawodu, jakim jest sport. I w tym miejscu powstaje bdne koo: pierwsze nieporozumienia i dylematy terapeutyczne Bo czsto wanie nadmierne obcienia, jakie wystpuj w sporcie, doprowadzaj do tej patologii w poszczeglnych dyscyplinach sportu. Takie okrelenia jak, bark pywaka, tenisisty czy maej ligi tylko potwierdzaj specyfik tych uszkodze. Nie mona tu pomin take ostrych obrae okolicy obrczy barkowej. ycie na co dzie pokazuje, e postpowanie fizjoterapeutyczne w przypadku obrae i przecie u sportowcw ma niewiele wsplnego z zasadami, jakie winny obowizywa w medycynie sportowej. W popiechu, bez rzetelnego rozpoznania, z zastosowaniem cudownych" aparatw zezwala si zawodnikowi, a wrcz go przymusza do treningw i udziau w zawodach zapominajc o tym, e przedmiotem takiego eksperymentu" jest bardzo specyficzny pacjent - sportowiec. Powrt zawodnika do penego wyczynu wymaga przede wszystkim podporzdkowania si podstawowym prawom biologii oraz spenienia wielu zada stojcych przed fizjoterapi, takich jak: opanowanie stanu zapalnego, umierzenie blu, przywrcenie penego zakresu ruchw w stawach i rozcigliwoci tkanek mikkich, przywrcenie siy miniowej, podjcie treningu biomechanicznego, utrzymanie sprawnoci ukadu sercowo-naczyniowego oraz opracowania programw utrzymania siy, gitkoci, kondycji i sprawnoci. To wszystko musi by spjne z przebiegiem etapw gojenia si uszkodzonych tkanek, gdy przede wszystkim naley uwzgldnia czas na niezbdne unieruchomienie pomocne w ich gojeniu. Rehabilitacja zaczyna si praktycznie ju w chwili udzielania pierwszej pomocy tu po obraeniu, a koczy w momencie powrotu funkcji do stanu wyjciowego. Wymaga wic ona rzetelnej wsppracy zespou lekarskiego (poczynajc od lekarza klubowego, poprzez operujcego ortoped, a koczc na lekarzu rehabilitacji) i fizjoterapeutycznego, zaangaowanego w opiek nad sportowcem. Zamierzeniem Redakcji byo wydanie opracowania, ktre stanowioby podsumowanie dowiadcze uznanych specjalistw zajmujcych si leczeniem i fizjoterapi sportowcw. Poruszone zagadnienie jest bardzo obszerne, wic z koniecznoci ograniczylimy si jedynie do postpowania w wybranych uszkodzeniach stawu barkowego. Jak wiemy, podstaw procesu leczenia jest waciwe rozpoznanie, dlatego wanie poznaniu patologii oraz zasad diagnostyki w schorzeniach stawu barkowego

79 powicone s a dwa artykuy autorstwa Prof. Dziaka. Ich dokadna lektura bdzie z pewnoci pomocna w postawieniu trafnej diagnozy. Wspczesny postp diagnostyczny zawdziczamy take najnowszym technikom obrazowania, o czym traktuje kolejny artyku dr Serafin-Krl, niekoronowanej mistrzyni w swej specjalnoci. Lektura tego artykuu utwierdza nas, e lekarze w swych decyzjach, podejmowanych w przypadku sportowcw wysokiego wyczynu, nie mog pomija tych technik diagnostyki. Dr Kintzi w swoim doniesieniu uwiadamia nam specyfik uszkodze w poszczeglnych dyscyplinach sportowych na przykadzie barku tenisisty. W kolejnej zbiorowej pracy pod kierunkiem dr Kujawy, dla ktrej inspiracj byy referaty wygoszone na konferencji w Szczawnicy, autorzy omawiaj wybrane metody terapii fizykalnej, pomocne w rehabilitacji po urazach barku. W ostatnim artykule mgr Czamara przedstawi szczegowy program fizjoterapii po zwichniciach przednich stawu ramiennego. W swym staym felietonie Zamiast recepty" dr Gawroski pisze O krioterapii raz jeszcze". Wydawa by si mogo, e niby tak znany i od zarania dziejw stosowany czynnik fizykalny nie moe by przyczyn nieporozumie wrd terapeutw. A jednak bezkrytyczne stosowanie zimna bez zrozumienia mechanizmw dziaania i rnych metod jego aplikacji moe by przyczyn bdw jatrogennych. Niestety, odnosi to si to take wszystkich metod fizykalnych, ktrych stosowanie musi by uzasadnione przynajmniej klinicznie, a najlepiej jakby byo oparte na zweryfikowanych faktach naukowych. Mamy nadziej, e zamieszczone prace - pokosie ubiegorocznego Sympozjum Medicina Sportiva Practica 2003", ktre odbyo si w Szczawnicy, oraz wczeniejszych sympozjw na temat problematyki barku, zorganizowanych we Wrocawiu przez Wysz Szko Fizjoterapii oraz w Zaczu przez dr Jolant Kujaw z Uniwersytetu Medycznego w odzi - stanowi bd wytyczne postpowania, a rwnoczenie dadz asumpt do przemyle, a take poszukiwania nowych rozwiza i lepszych sposobw postpowania z pacjentem (take sportowcem) oraz do cisej wsppracy wszystkich specjalistw zaangaowanych w proces leczenia. yczymy owocnej lektury

Z-ca Redaktora Naczelnego

Wojciech Gawroski

Zbigniew Szygua
Redaktor Naczelny

81

BOLESNY BARK JAKO NASTPSTWO WAD WRODZONYCH, URAZW, EKSPLOATACJI PODCZAS UPRAWIANIA SPORTU I W PRACY ZAWODOWEJ ORAZ ZMIAN WSTECZNYCH I CHOROBOWYCH ZESPOW TKANKOWYCH I NARZDOWYCH
PAINFUL SHOULDER
Artur Dziak Carolina Medical Center, Warszawa Staw ramienny jest stawem poliaksjalnym, co oznacza, e moliwe jest dotknicie kadego punktu paszczyzny kuli znajdujcej si w zasigu rki! Z powodu niedoskonaoci stabilizacyjnej barku kilkadziesit mini obrczy barkowej (gwnie minie krtkie) musi wykonywa jednoczenie nieprzerwanie olbrzymi prac tak koncentryczn, jak i ekscentryczn. Gdyby inynierowi przedstawiono schemat budowy barku czowieka oraz list zada, ktrym ma on sprosta w codziennym yciu, pracy zawodowej i w sporcie - tene inynier owiadczyby z ca pewnoci, e jest to zupenie niemoliwe! Co wicej, osd ten byby cakowicie prawidowy, biorc pod uwag to, e np. staw ramienny nie moe by stabilny bez panewki typu stawu biodrowego czy wizade rdstawowych, takich jakie ma np. staw kolanowy. Z punktu widzenia mechaniki niewielka powierzchnia styku gowy koci ramiennej z pytk panewk opatki, oraz zabezpieczenie zwartoci stawu za pomoc jedynie torebki i stoka rotatorw, nie moe sprosta obcieniom barku typu dwigni oraz siom porednim i bezporednim, zwizanym z czynnociami koczyny grnej. Powstaje wic pytanie, jak to si dzieje, e na przekr oczywistym bdom konstrukcyjnym natury, bark, a szczeglnie staw ramienny, moe opiera si wywieranej na destabilizacji, rwnoczenie zachowujc pen amplitud wielopaszczyznowych ruchw? Oczywicie, wbrew pozorom, wszystko potrzebne zostao przez natur przewidziane, nic te dziwnego, e ortopeda przystpujcy do wczesnej naprawy" czy te pnej rekonstrukcji barku musi z caym szacunkiem oszczdza poszczeglne jego struktury lub te rnymi sposobami przywraca ich utracon funkcj. Dokuczliwe ble oraz dysfunkcje barku stanowi coraz czstsz przypado wspczesnego czowieka. Naturalnie, najczciej cierpi ludzie starzy, gdy w zaawansowanym wieku znalezienie zdrowe-

82 go barku jest rwnie trudne, jak znalezienie zdrowej aorty" 1 . Tak si nieszczliwie skada, e w cigu ostatnich lat obserwuje si obnianie granicy wieku pacjentw dotknitych tym okaleczajcym schorzeniem. Wpywa na to wiele czynnikw, wrd ktrych na czoo, poza urazami i sumowaniem si przecie zawodowych czy sportowych, wysuwaj si: pogarszajca si z wiekiem postawa ciaa (siedzcy tryb ycia), niedorozwj lub osabienie mini obrczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym gra w tenisa, aerobik i nawet poranna gimnastyka. Sytuacj pogarsza stosunkowo nika wiedza o przyczynach dolegliwoci i dysfunkcji barku, nie wyczajc rodowiska lekarskiego. Nic te dziwnego, e zaszczuci blami chorzy (leczeni s gwnie objawowo lub po prostu pseudoleczeni) wpadaj w sida przernych uzdrowicieli", leczcych niejednokrotnie sposobami zupenie komicznymi, ze zgubnymi dla pacjentw skutkami. Nazbyt czsto te ble barku s czone z chorobami krgosupa. Stosowane wwczas niepotrzebne zabiegi krgarskie przynosz jedynie szkody jatrogenne i dodatkowo pogarszaj sytuacj pacjenta. Czowiek jest dwurkim i dwunonym przedstawicielem wiata krgowcw. Jego obecne wcielenie koczy trwajc miliony lat wdrwk na przestrzeni kolejnych okresw geologicznych, ktr rozpoczyna najpierw jako istota czworonona, a pniej czterorczno-nona. Stawy homologiczne, czce koczyny z ich obrczami, rni si bardzo. O ile staw biodrowy stanowi dokadnie spasowane poczenie dziki temu, e gowa koci udowej jest dobrze zagbiona w panewce biodrowej i silnie zakotwiczona systemem wizade, to staw ramienny tworzy tylko wiotkie poczenie koci. Gowa ko1 2

ci ramiennej jedynie przylega do pytkiej panewki opatki. Do potrzebnego czynnociowego zwarcia kocw stawowych dochodzi dopiero dziki dziaaniu mini. To wszystko powoduje, e staw ramienny posiada nieograniczon swobod ruchw we wszystkich paszczyznach. Chocia koczyna dolna czowieka jest modsza genetycznie - czyli dalej posunita w rozwoju (przeobraenia dalej idce), to jednak koczyna grna staa si narzdem dominujcym z powodu przejcia nad ni kontroli przez centralny ukad nerwowy. W wyniku tego rka czowieka moe nauczy si wielu zoonych czynnoci, ktrych czekoksztatne (zrczno rki mapiej jest niedocigniona) poj nie mog - a przez to nie mog si ich nauczy. W procesie ewolucji koczyny zbudowane wg tego samego schematu u wszystkich zwierzt krgowych sscych ulegy zrnicowaniu pod wzgldem budowy i czynnoci na koczyny grne i koczyny dolne. Nadrzdnym bodcem do rnicowania koczyn byo przejcie czowieka od ycia nadrzewnego do ycia naziemnego. Czynno koczyn uzaleniona jest w pierwszym rzdzie od silnie rozwinitych zespow miniowych barkw i bioder. O ile przeznaczeniem koczyny grnej jest chwyt i nachwyt2 (kciuk umoliwia chwyt siowy, za zwarcie barkw czynno nachwytu), to funkcj koczyny dolnej jest statyka ciaa w pozycji wyprostnej oraz lokomocja ciaa, czyli przenoszenie ciaa w przestrzeni. Przygotowanie do ycia naziemnego pocigno za sob due zrnicowanie mini koczyn. W obrbie koczyny dolnej doszo do zmiany wszystkich mini niektre ulegy zanikowi, inne za przeksztaciy si w wizada. Poniewa w trakcie ewolucji odpada lokomocyjna i podprcza funkcja koczyn grnych (podpie-

Zdanie wypowiedziane przez B. Godmanna, wiatowy autorytet w dziedzinie patologii barku Obojczyki zapewniy szerokie rozwarcie barkw, a tym samym umoliwiy siowe zwieranie ramion, potrzebne w walce.

BOLESNY BARK 83 ranie si w marszu i biegu grzbietami rk), doszo u czowieka do jednoczesnego skrcenia koczyn grnych i wyduenia koczyn dolnych, ktrych krtko na pocztku ewolucji nie zapewniaa rozwijania duych szybkoci biegu. Anatomia stosowana barku Mianem barku w jzyku potocznym okrela si 3 stawy sprzone ze sob funkcjonalnie: ramienny, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy, oraz 2 poczenia stawowe: staw opatkowo-ebrowy i staw podnaramienny. Najwikszy zakres ruchw posiada staw ramienny, ktry z racji nieograniczonych moliwoci ruchowych najbardziej zagroony jest zuyciem i dysfunkcjami. Zakres ruchw odwiedzenia, unoszenia ramienia w zgiciu i odwiedzeniu wynosi okoo 160 u mczyzn i 175 u kobiet (wiotko stawowa), przy czym na ruchy te skada si czynno zarwno stawu ramiennego, jak i opatkowo-ebrowego w proporcji 2: 1. Poniewa z punktu widzenia architektoniki szkieletu (ksztat kocw stawowych) staw ramienny jest mao stabilny, przedni stabilno polepsza retrowersja obrbka stawowego ok. 7 i retrowersja gowy koci ramiennej ok. 30. Stabilno stawu generalnie zwikszaj otaczajce tkanki mikkie, np. obrbek powiksza pokrycie gowy do 75%. Dodatkowe wzmocnienie stanowi torebka stawowa, ale poniewa gowa koci ramiennej musi mie olbrzymi zakres ruchomoci, przeto torebki jest nadmiar i w zalenoci od ustawienia ramienia tworz si zachyki torebkowe (grny i dolny), w zalenoci od tego czy rka jest uniesiona, czy zwisa wzdu tuowia. Od przodu torebk wzmacniaj 3 wizada gowowo-pachowe. Wizada te stanowi pierwsz lini obrony (tzw. cisi obrocy stawu") przed zwichniciami przy rotacji zewntrznej i odwodzeniu. Dolne wizado jest najwaniejsze, dlatego zawsze trzeba je rekonstruowa. Kolejne zabezpieczenie stanowi stoek rotatorw barku, skadajcy si z m. podopatkowego od przodu, nadgrzebieniowego od gry, podgrzebieniowego i obego mniejszego od tyu. Naturalnie, warto wymienionych wzmocnie uzaleniona jest od ustawienia ramienia. Staw ramienny od gry osaniaj: staw barkowo-obojczykowy, wyrostek barkowy opatki oraz wizado kruczo-barkowe (tzw. dach stawu). Wewntrz stawu przebiega kocowy odcinek cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia, ktre przyczynia si do spychania gowy koci ramiennej ku doowi i wyhamowywania ruchu przedramienia.

Zoono ruchu barku najlepiej obrazuje bark sportowca wykonujcego rzuty lub bark pywaka. Ruch rzucania skada si z 3 faz: ustawienia kocw stawowych, przypieszenia, i tzw. ruchu przejcia. W czasie centrowania gowy w panewce (ustawianie) rami jest odwiedzione przez m. naramienny, po czym nastpuje faza rotacji zewntrznej w ktr zaangaowane s mm. nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i oby mniejszy. Po tym nastpuje rozlunienie mini i do akcji wkracza m. podopatkowy, celem wyhamowania rotacji zewntrznej. Podczas fazy przyspieszenia aktywne s mm. trjgowy ramienia ty przedni. Faza kocowa to tzw. ruch przejcia (follow-through) po tym, jak nastpi wyrzut - koczenie ruchu. W tym momencie najbardziej aktywny jest m. podopatkowy, ktry rotuje rami do rodka. Zadaniem pozostaej czci stoka rotatorw i m. naramiennego jest wyhamowanie ramienia (m. piersiowy wielki, najszerszy grzbietu w mniejszym stopniu). Wymienione fazy trzeba dobrze pozna, by w przypadku zespou blowego mc ustali o jakie minie i o jakie miejsca chodzi. Naturalnie, w duej mierze spraw rozstrzyga wywiad - chodzi o momentu wystpowania blu!

84 Badanie bolesnego barku Zafascynowani niebywaymi moliwociami wspczesnych bada obrazowych jake czsto skonni jestemy skraca czas niezbdny do zebrania dokadnego wywiadu lekarskiego oraz ograniczy badanie kliniczne. Wszelkie zaniedbania w tym wzgldzie mog cakowicie uniemoliwi jedynie skuteczne leczenie przyczynowe i wyleczenie chorego. Dzieje si tak dlatego, e diagnostyczne badania obrazowe na skutek swej wyjtkowej czuoci wykrywaj wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme" kliniczne! Std ju tylko jeden krok do popenienia fatalnego w nastpstwa bdu diagnostycznego i leczenie nie tej choroby co trzeba, wzgldnie leczenie choroby, ktrej nie ma! Czas powicony na rozmow z chorym, ktrego boli bark, nie jest czasem straconym. Co wicej, brak wyczerpujcej rozmowy z chorym, w czasie ktrej moe si on zwierzy ze wszystkich swych obaw i dolegliwoci, uniemoliwia zorientowanie si co do osobowoci pacjenta oraz - co jest niezwykle istotne w blach barku zdobycie jego zaufania. A bez tego waciwie jest niemoliwe leczenie tzw. wikszoci samoistnych (ble idiopatyczne) i przewlekych blw barku. Aby zebrany wywiad przynis moliwie najwikszy poytek, naley odpowiednio nim sterujc dowiedzie si o wykonywanym zawodzie oraz uprawianych zajciach rekreacyjnych; ktra rka jest dominujca; czy bl (lub tylko dyskomfort) jest stay, czy pojawia si okresowo; czy istniej czynnoci lub pozycje prowokujce lub nasilajce bl, lub go agodzce; czy wystpuj ble nocne i czy chory moe spa na chorym boku; czy bl dotyczy samego barku i ramienia, schodzi poniej okcia i obejmuje rk; czy istniej ble spoczynkowe; po jakim czasie posugiwania si rk (czynnoci domowe, higieny osobistej, zawodowe, sportowe) pojawia si bl; po jakim czasie zaprzestanie funkcji bl agodzi; jaki jest wpyw na bl ogrzewania czy ozibiania barku; o skutecznoci uprzedniego leczenia; w jakim zakresie istniejce dolegliwoci odebray choremu rado ycia (ograniczenia zawodowe, towarzyskie, sportowe itp. ); czego chory oczekuje od medycyny - po uprzednim wyjanieniu czy leczenie moe speni wszystkie, czy wikszo oczekiwa pacjenta; w jakim stopniu chory stosowa si do zalece leczcych go uprzednio lekarzy (take na inne choroby) i czy wiadomo mu, e wdroone leczenie moe pociga za sob rne niewygody i ograniczenia, w tym pot i zy", konieczne do wykonywania wicze leczniczych itp. Szczeglnego znaczenia nabiera wywiad w przypadku dysfunkcji powstaej na skutek przecie barku (sumowanie mikrourazw). Naley wwczas ustali wpyw czynnikw zewntrznych i wewntrznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest, midzy innymi, ustalenie rodzaju dyskomfortu czy blu. Bl typu micego, umiejscowiony gboko i przeto trudny do zlokalizowania, naley odnosi do tkanek pooonych gboko (minie, wizada i torebka stawowa, koci i minie); w gr wchodzi moe te bl promieniujcy z 3 narzdw wewntrznych . Przyczyn blu ostrego, umiejscowionego powierzchownie, dajcego si zlokalizowa, najczciej jest choroba cigien, kaletek maziowych oraz przyczepw miniowych. Analizujc uzyskane informacje naley pamita, e: - kady utrzymujcy si duej bl barku musi doprowadzi do jakiej dysfunkcji, ktra objawia si osabieniem siy mini i ich zanikami,

3 Choroby naczy obwodowych i nerww stanowi mniejszy problem diagnostyczny z powodu oczywistoci objaww obwodowych

BOLESNY BARK 85

- nasilanie si dolegliwoci po pracy itp. oraz ble nocne wiadcz o istniejcym stanie zapalnym, - ble i wykonywanie tzw. ruchw trikowych: zmiany stosowanego latami toru ruchu (np. przy pywaniu kraulem, rzucaniu, zdejmowaniu przedmiotw z grnych pek itp. ) wiadcz o istnieniu zespow cieni (konflikty), destabilizacji stawu ramiennego, zapalenia stoka rotatorw czy cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia, - tzw. ble samoistne, czyli nie zwizane z wysikowymi ruchami barku mog oznacza ble z przeniesienia - choroba serca, puc, zakaenie, nowotwr. Naturalnie, przyczyn blw barku mog by take ble przeniesione z krgosupa szyjnego, ale - chorzy zazwyczaj maj powyej 55 lat i istniej wyrane objawy neurologiczne, obejmujce na obwodzie nerw promieniowy, okciowy, porodkowy, miniowo-skrny lub boczny, skrny nerw przedramienia (badanie emg!) Jeli bark nie wykazuje adnych odchyle od normy (badanie kliniczne z elementami neurologii), rdo blu czy dysfunkcji musi znajdowa si gdzie indziej - przeto naley szuka z dala od barku. Obowizuje wwczas zbadanie: - szyi, splotu szyjnego i splotu ramiennego - klatki piersiowej (serce, puca) - jamy brzusznej (patologia podprzeponowa) Naley doda, e rzeczywisty bl barku rzadko ograniczony jest do samego barku - z reguy promieniuje do bocznej strony ramienia na wysoko przyczepu minia naramiennego. Rzeczywisty bl barku nie schodzi poniej okcia! Bl wychodzcy ze stawu barkowo-obojczykowego lub mostkowo-obojczykowego nie promieniuje w d ramienia. Badajc zakres ruchomoci czynnej i biernej barku wane znaczenie ma jedno-

czesne sprawdzenie czy nie ma obecnoci tzw. jzykw spustowych blu (trigger points), ktrymi s najczciej: - ucinite nerwy - np. n. nadopatkowy, n. grzbietowy opatki, - ulegle zapaleniu cigna - np. cigno gowy dugiej m. dwugowego ramienia, obwodowy odcinek stoka rotatorw barku (tzw. strefa krytyczna), - ulegle zapaleniu kaletki: kaletka pod m. naramiennym czy pod m. nadgrzebieniowym, - anomalie anatomiczne - np. dodatkowe ebro szyjne (czy jego wknisty zawizek), zmiany przyczepw mm. pochyych szyi, przerost wyrostka kruczego opatki itp. W przypadku stwierdzenia braku jakiego ruchu (czy odcinka ruchu) naley zastanowi si czy w gr nie wchodzi: - przerwanie cigna, - niedowad lub poraenie minia. O ile ruchy bierne umoliwiaj gwnie ocen stopnia ruchomoci poszczeglnych skadowych barku, to ruchy czynne, w tym ruchy z zastosowaniem oporu, pozwalaj wzgldnie dokadnie wykrywa miejsca wyjcia blu, ocenia si poszczeglnych grup miniowych oraz sprawno funkcjonaln barku. Naturalnie, podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku maj testy stabilnoci stawu ramiennego, integralnoci obrbka panewki, ryglowania ruchw oraz testy jednostki miniowo-cignistej. Zespoy bolesnych konfliktw i usidle tkankowych Specyficzna budowa stawu ramiennego, niezwykle rozlegy zakres ruchomoci oraz stae przecianie - szczeglnie zaznaczone w sporcie i niektrych zawodach, s przyczyn wystpowania zapale przecie i konfliktw, w ktre zaangaowane s: - wyrostek barkowy, - wyrostek kruczy,

86 - gowa koci ramiennej, - stabilizacyjne stawy ukady torebkowowiezadowe, minie i cigna, - nerwy somatyczne i naczynia. Do konfliktw dochodzi tak z powodu uomnoci wrodzonych, jak te uszkodze i patologii nabytych, do ktrych zaliczamy: - anomalie wrodzone, - anomalie przyczepu mini pochyych (przedniego i rodkowego), - ebro szyjne (lub jego wknisty zalek - tzw. noyce obojczykowo-ebrowe), - wysokie pooenie, deformacje lub przerost I ebra, - przerost guzka minia pochyego na I ebrze, - anomalie minia pochyego przedniego (niekiedy w zespole z ebrem szyjnym), - odchylenia budowy, miejsca wyjcia i przebiegu splotu ramiennego, - odchylenia miejsca wyjcia i przebiegu naczy krwiononych, - deformacje klatki piersiowej, zmieniajce jej wymiar boczny, - anomalie wyrostka barkowego lub kruczego (przerost), - zamania, - blizny, - zwapnienia, - zapalenia kaletki i jej przerost, - przerost, zbliznowacenia, zwapnienia wizade i cigien, - zaburzenia rozcigliwoci tkanek mikkich, - wyrola chrzstno-kostne w przebiegu zespou zuycia stawu barkowo-obojczykowego, - urazy porednie lub bezporednie m. pochyego przedniego z nastpowym krwiakiem, obrzkiem i nastpczymi zwknieniami, - ostre zakaenia i nastpcze zapalenia mm. pochyych, - odchylenia krzywizn krgosupa, - tzw. opadnicie barkw (postawa typu zmczenia). Do konfliktw w stawie ramiennym i w stawie podbarkowym dochodzi z reguy w 3 ustawieniach ramienia - w przeprocie, odwiedzeniu i zgiciu. Najczciej wystpuje konflikt przednio-grny (subacromial impingemeni). Konflikt powoduje unoszenie ramienia ku przodowi i odwodzenie w ustawieniu w rotacji wewntrznej. W konflikcie uczestnicz: wyrostek barkowy, zesp wizadowy oraz staw barkowo-obojczykowy. Dochodzi wwczas do ucisku kaletki podbarkowej (zazwyczaj chorej), zapalenia lub uszkodzenia kocowego odcinka mini stoka rotatorw ramienia lub cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Tak zwany bolesny uk odruchowy jest zazwyczaj efektem konfliktu guzowatoci gowy koci ramiennej z wyrostkiem barkowym i z zespoem wizadowym barku - niekiedy w gr wchodzi przerost wyrostka kruczego oraz zuycie stawu barkowoobojczykowego. Konflikt tylno-grny wywouj ruchy wyprostu i przeprostu w pozycji odwiedzenia zrotowanego do wewntrz ramienia. W konflikcie uczestnicz: wyrostek barkowy (odcinek tylny), guzek wikszy koci ramiennej, przyczep m. podgrzebieniowego i m. obego mniejszego, tylna cz kaletki. Konflikt przednio-dolny powoduje unoszenie ramienia do przodu, poczone z jego przywodzeniem. W konflikcie uczestnicz: wyrostek kruczy, kaletka oraz m. podopatkowy. Czynnikami przyczyniajcymi si s czsto przerosy wyrostek kruczy oraz dusze okresy przymusowego ustawienia ramienia (np. przy prowadzeniu samochodu). Neuropatie i angiopatie z usidlenia stanowi szczeglne zespoy konfliktw stawowych barku. Tak neuropatie, jak i angiopatie (rzadsze) towarzysz zazwyczaj patologiom innych tkanek (w tym zama-

BOLESNY BARK 87 Neuropatie z usidlenia dotycz najczciej nastpujcych nerww: Nerw obwodowy Nerw dodatkowy (XI nerw czaszkowy) Nerw pachowy Nerw nadopatkowy Nerw piersiowy dugi Nerw grzbietowy opatki Deficyty motoryczne Dysfunkcja barku na tle destabilizacji opatki Niemono odwiedzenia ramienia Osabienie i zanik mm. nadi podgrzebieniowego Destabilizacja opatki Destabilizacja opatki Bl Spowodowany przecieniem stoka rotatorw Dysfunkcja niebolesna! Bierne przywiedzenie ramienia na przd klatki piersiowej Dysfunkcja niebolesna! Bl opatki. Pochylenie gowy na stron chorego barku nasila bl!

nia, zwichnicia i destabilizacje), co utrudnia diagnostyk, szczeglnie w okresach pocztkowych. Jest to tym waniejsze, e np. rozpoznanie z opnieniem neuropatii z usidlenia (w fazie zaawansowanych zmian wstecznych) powoduje znaczce zmniejszenie odsetka dobrych wynikw leczenia - nawet w przypadkach leczenia chirurgicznego (tylko ok. 30% dobrych wynikw). Niejednokrotnie dochodzi do jednoczesnego ucisku (podranienia) nerww i naczy. Objawy ze strony naczy wysuwaj si wwczas na pierwszy plan. Z tych i innych wzgldw diagnostyka dysfunkcji nerww nastrcza niejednokrotnie wicej problemw ni ich leczenie. Dla neuropatii nerww z du komponent wspczuln (nerw porodkowy), znamienne s ble nocne, kiedy to bezruch nasila niedokrwienie nerww. Do specyficznego typu objaww usidlenia i ucisku tak nerww, jak i naczy schodzcych z okolicy szyjnej i wnikajcych w obrb klatki piersiowej dochodzi w tzw. zespole grnego otworu klatki piersiowej. Przyczyn neuropatii i angiopatii w tej wyjtkowo zatoczonej" przestrzeni anatomicznej jest wiele. Na pierwsze miejsce

wysuwa si zesp anomalii mini pochyych, istnienie ebra dodatkowego (lub jego wknistego odpowiednika), zesp nadmiernego odwodzenia ramienia i ucisk m. piersiowego wikszego, cie ebrowoobojczykowa, wadliwe wygojenie zamania obojczyka, tzw. przerywane zamykanie ttnicy podobojczykowej (w tym zakrzep yy podobojczykowej) oraz wady postawy i pogarszanie si postawy ciaa (zesp opadnitych ramion). Zesp objawia si zaburzeniami ukrwienia lub unerwienia koczyny (zblednicie i ozibienie skry, mczliwo rki, zaburzenia czucia i niedowady). Cech charakterystyczn zespou jest ustpowanie objaww w pozycji siedzcej i lecej. Odrbny i wyjtkowy problem diagnostyczny i leczniczy stanowi odruchowa dystrofia wspczulna (algodystrofia), ktra w obrbie koczyny grnej przybiera posta zespou bark-rka, kiedy to do dysfunkcji barku doprowadzaj uszkodzenia (rany, zamania, zwichnicia, stuczenia i skrcenia) na obwodzie koczyny. Cech charakterystyczn odruchowej dystrofii jest to, e mimo ustpienia bez ladu bezporednich skutkw urazu, moe trwa kilka, a nawet kilkanacie miesicy. Straty

88 spowodowane algodystrofi przekraczaj znacznie straty pierwotne, spowodowane urazem! Poniewa u podoa kadej algodystrofii le czynniki emocjonalne (choroba trapi osoby z tzw. skaz nieprzystosowania), w postpowaniu naley uwzgldnia dziaania wzmacniajce charakter i osobowo. Zwikszona swoboda ruchowa stawu ramiennego jako przyczyna blw i dysfunkcji Coraz czstsz przyczyn blw i dysfunkcji barku s jego destabilizacje, tak pourazowe, jak i wynikajce ze stopniowego zuywania si stabilizatorw biernych i czynnych oraz postpujcej z wiekiem utraty nalenej siy miniowej mini obrczy barkowej (zesp opuszczonych ramion)4. W przypadku destabilizacji pourazowej na pierwsze miejsce wysuwaj si: - uszkodzenia obrbka stawowego opatki, - uszkodzenia aparatu torebkowo-wizadowego, - niewydolno mini (stoek rotatorw, m. naramienny, m. dwugowy - cigno gowy dugiej, m. podopatkowy), - wgnieceniowe zamania gowy koci ramiennej, - defekty panewki. Do podobnych uszkodze, z wyjtkiem uszkodzenia kocw stawowych dochodzi na skutek sumowania si mikrourazw doznanych podczas wykonywania pracy zawodowej lub uprawiania sportu (tzw. rabunkowa eksploatacja barku - wykonywanie rzutw - Bark Maej Ligi itp. ). Naley przypomnie, e pomijajc uszkodzenia koca w obrbie tkanek mikkich nie ma wygojenia bez ladu (restitutio ad integrum) i po wygojeniu uszkodze zawsze pozostaje blizna o odmiennej rozcigliwoci i elastycznoci. Do szczeglnych szkd dochodzi w
4

przypadku gojenia struktur sabo ukrwionych (obrbek panewki, torebka stawowa i wikszo wizade). Uszkodzenia obrbka stawowego wchodz w gr prawie we wszystkich destabilizacjach barkowych. Naley zaznaczy, e jeszcze do niedawna nie zdawano sobie sprawy z jego znaczenia dla utrzymania potrzebnej stabilnoci funkcjonalnej stawu ramiennego. Przeomowym momentem dla poznania i zrozumienia fizjologii i patologii obrbka byo zastosowanie artroskopii oraz bada obrazowych. Milowy krok na drodze do zrozumienia znaczenia obrbka stawowego stanowiy badania Andersona i wsp. (1985), ktrzy a u 33% lekkoatletw wykonujcych rzuty wykryli rozerwania przednio-grnego obrbka, badania Snydera i wsp. (1990), ktrzy opracowali system klasyfikacji uszkodze obrbka (SLAP - Superior Labrum Anterior and Posterior Lesion) oraz badania Le Bana i wsp. (1995), ktrzy stwierdzili, e uszkodzenie kompleksu obrbkowo-dwugowego towarzyszy w 16% naderwaniu stoka rotatorw. Badania te, oprcz duego znaczenia odkrywczego, miay te i wydwik praktyczny, gdy zwrciy uwag ortopedii na wspistnienie uszkodze rnych struktur tkankowych w tzw. zespole bolesnego barku, a wic zawayy na podejmowaniu decyzji terapeutycznych tak operacyjnych, jak i zachowawczych (gwnie!). Obrbek stawowy jest struktur wknisto-chrzstn o rnym odsetku wkien elastynowych. Penetracja naczy krwiononych jest ograniczona tylko do obwodowego przyczepu torebkowego, przy czym stopie unaczynienia nie zmniejsza si wraz z wiekiem. Grna i przednio-grna cz obrbka przypomina budow kotk o lunym poczeniu z panewk; obrbek przednio-boczny przyczepia si do

Take w przebiegu wrodzonej wiotkoci tkankowej.

BOLESNY BARK 89 przyrodkowego i dolnego wizada panewkowo-ramiennego. W okolicy przednio-grnej i na poziomie przyczepu cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia wystpuje szczelina podobrbkowa, ktra prawdopodobnie jest zmian typu zuycia, spowodowan pociganiem wizade panewkowo-ramiennych i cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Zarwno to, jak i kompleks Buforda - wariant anatomiczny, w ktrym nie ma obrbka przednio-grnego, moe imitowa uszkodzenia, o czym zawsze naley pamita, aby nie popeni brzemiennej w nastpstwa pomyki diagnostycznej. Co wicej, u pewnej liczby osb stwierdza si niepeny tylno-grny brzeg panewki, zastpiony cignem bicepsa. Obrbek grny przyczepia si bezporednio do cigna bicepsa i wkna kolagenowe minia i obrbka przenikaj si nawzajem; cz (40-60%) siga do guzka nadpanewkowego. Powierzchnia gowy koci ramiennej przewysza 3-4 razy jam panewki. W wymiarze poprzecznym panewka stanowi ok. 75% wymiaru gowy, w dolno-grnym pokrywa za tylko 60%. Jedynie 25-30% gowy koci ramiennej pozostaje w staym kontakcie z jam panewki. W ten sposb gowa koci ramiennej tworzy staw ramienny z panewk i ze strukturami torebkowoobrbkowymi. Zauway naley, e maksymalna gboko rodkowej czci panewki wynosi jedynie ok. 8, 8 mm (wymiar tylno-grny, przednio-tylny ok. 5 mm), przy czym na t warto skada si w ok. 48% obrbek (przy gowie koci ramiennej o wymiarach 44 mm). Obrbek peni take rol uszczelki, dziki ktrej w stawie panuje zasysajce cinienie ujemne, zwikszajce stabilno stawu. Obrbek jest rwnie miejscem przyczepu wizade panewkowo-ramiennych. Do grnego przemieszczania si gowy koci ramiennej, przy ruchu odwodzenia w paszczynie opatki, dochodzi wskutek utraty dziaania cigna gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Doprowadza to do kolizji pod wyrostkiem barkowym, szczeglnie jeli wyrostek jest ksztatu hakowatego. Uszkodzenia grnego obrbka, wczajc nadpanewkowy przyczep m. dwugowego ramienia, umoliwiaj zwikszenie przemieszczenia panewkowo-ramiennego w wielu kierunkach. Chocia nie musi to powodowa wyranej niestabilnoci, to pacjent moe odczuwa rozlunienie" lub lizganie" barku (bark uciekajcy"). Uszkodzenie grnego obrbka powoduj siy udzielane przez cigno bicepsa, szczeglnie podczas fazy podania rki" za rzucanym przedmiotem, gdy m. dwugowy kurczc si ekscentrycznie, zmniejsza przyspieszenie okcia i powoduje nacisk umoliwiajcy stabilizacj barku. Bl barku jest najczstsz dolegliwoci, przy czym bl zwikszony jest przy rzutach - najczciej ruchach rki nad gow. Towarzysz temu nierzadko objawy suchowe" - trzaski, zgrzyty, kliknicia, blokowania oraz uczucie wysuwania barku na zewntrz. Niejednokrotnie pacjent odczuwa potrzeb wykonywania ruchw nastawiajcych", podobnie jak w uszkodzeniach kotek. Zaburzenie lub upoledzenie propriocepcji Propriocepcj okrela si specyficzne odczucia ruchw i pozycji staww (wraliwo staww). Na propriocepcj - inaczej czucie gbokie, skadaj si dziaania wszelkich receptorw umiejscowionych w skrze, miniach, stawach, wizadach, cignach, przekazujcych do centralnego ukadu nerwowego wszelkie informacje o odksztaceniach tkanek, ustawieniach staww, czy poszczeglnych odcinkw ciaa wzgldem siebie. Urazy uszkadzajce mechanoreceptory narzdu

90 ruchu powoduj rnie zaznaczon deaferencjacj, co wyraa si zaburzeniem lub hamowaniem propriocepcji. Proprioceptywna kontrola nerwowominiowa, przywracajca potrzebn czynnociowo stabilno barku (najczciej staw ramienny), oznacza wyksztacenie odpowiedniego odruchu miniowego czyli neurologicznego sprzenia zwrotnego, Rozumienie znaczenia propriocepcji tak w zachowawczym, jak i operacyjnym leczeniu uszkodze i nastpczych dysfunkcji narzdu ruchu, (najczciej destabilizacji), stanowi najwiksze wyzwanie dla zespou podejmujcego si leczenia chorego barku, gdy od przywrcenia, a nastpnie wyuczenia pacjenta wasnej proprioceptywnej kontroli nerwowo-miniowej zaley los chorego barku. Naley przypomnie, e kada reakcja motoryczna stanowi wynik integracji w centralnym ukadzie nerwowym wszelkich neurologicznych informacji wejciowych (przewodnictwo dorodkowe), dostarczanych przez obwodowe mechanoreceptory (take receptory wzrokowe i przedsionkowe). Zawsze w gr wchodz 3 poziomy kontroli odruchy rdzeniowe, programowanie kognitywne i aktywno pnia mzgu. Odruchowa stabilizacja miniowa w przypadku zadziaania mechanicznego obcienia stawu czy siy grawitacji stymulowana jest przez odruchy rdzeniowe. Ruchy wiadome (kontrolowane przez wol), to wynik programowania kognitywnego - najwyszy poziom funkcjonowania Centralnego Ukadu Nerwowego (kora motoryczna, zwoje nerwowe podstawowe i mdek). Proprioceptywne sprzenie zwrotne decyduje zarwno o wiadomych, jak i niewiadomych (odruchy) wyobraeniach ruchw staww, pozycji koczyny itp. Naley pamita, e stawy s unerwione przez gazki stawowe nerww zaopatrujcych minie umiejscowione ponad stawami. Dlatego oprcz mechanoreceptorw propriocepcji struktury stawowe maj nocyreceptory odpowiedzialne za odbir bodcw blowych. Prawie kady uraz, powodujcy jakie uszkodzenie tkanek mikkich wewntrz- i okoostawowych, oznacza niszczenie struktur zawierajcych mechanoreceptory i tym samym zaburzenie drg korowych, a to wpywa na zmian odczuwania ustawie staww i kinestezji. To samo powoduj take procesy wsteczne starzenia si (zmiany wsteczne). Kade osabienie odruchu nerwowo-miniowego wywiera szkodliwy wpyw na funkcjonowanie systemu kontroli motorycznej - czyli osabienie mechanizmu obronnego ciaa. Naley podkreli, e uaktywnienie uku odruchowego, pobudzanego przez mechanoreceptory oraz receptory wrzecion miniowych, przebiega szybciej ni przekazywanie pobudze przez nocyreceptory (biologia blu). Oznacza to, e w stanach ostrych propriocepcja odgrywa duo wiksz rol w ochronie przed uszkodzeniami ni bodce blowe. Z tego wynika, e urazy nawrotowe i ponawiajce si uszkodzenia s efektem zaburze gwnie propriocepcji (czstsza deaferentacja) i zahamowania procesu rehabilitacji. Przedwczesne zuycie tkanek jako przyczyna blw i dysfunkcji barku Tak zwane samoistne (bez zwizku z urazem) ble barkw stanowi najczstsz patologi u osb powyej 50 roku ycia, co nie dziwi, zwaywszy na sumowanie si przecie barkw w cigu caego ycia, nieznajomo ergonomii wysikw fizycznych i moliwoci tzw. rabunkowej eksploatacji barkw w rnych przedziaach wiekowych, jak te lekcewaenie objaww zwiastunowych i leczenie objawowe (najczciej pseudoleczenie - odnowa biologiczna itp. ). Synne powiedzenie Codmanna - "In fact in aged people it is hard to obtain a perfectly normal shoulder joint,

BOLESNY BARK

91
just as it is to find a perfectly normal aorta" jest cigle aktualne. Trzeba wyranie powiedzie, e do chwili obecnej nie wynaleziono adnego sposobu zapobiegania przedwczesnemu zuywaniu si barkw. O ile olbrzymie rezerwy regeneracyjne tkanek u osb modych pozwalaj nierzadko na prawie doskonal samonapraw (lub tylko wytrzymywanie obcie i naciskw), a przez to zyskiwanie na czasie, to u osb starzejcych si bark jest zupenie bezbronny. Jest rzecz zastanawiajc, jak trudno do wiadomoci niezbyt wielu dochodzi to, e w ukadzie niezwykle precyzyjnych zalenoci czynnociowych poszczeglnych tkanek i struktur tkankowych, zmiany typu zuycia obejmuj o wiele wicej skadowych barku, ni wykrywa si badaniem klinicznym czy najnowoczeniejszymi badaniami obrazowymi. Jakby tego byo mao, jake niewielu zdaje sobie spraw z tego, e nawet najbardziej kosztowne leki, nowoczesne zabiegi fizjoterapeutyczne czy nawet procedury operacyjne nie mog pozwoli na zlekcewaenie zasad biologii gojenia uszkodzonych tkanek, a tym samym np. na skracanie czasu leczenia, ktrym to terminem take obejmuje si tzw. hartowanie si kolagenu, przywracanie nalenej propriocepcji oraz eliminowanie zastpczych ruchw trikowych na rzecz naturalnych i maksymalnie efektywnych torw ruchw. Zesp samoistnego blu i dysfunkcji barku na tle sumowania si przecie i przedwczesnego zuycia struktur tkankowych barku przebiega w 3 etapach. Stadium I - jest to zapalenie kaletki maziowej - ble wystpuj przy ustawieniach ramienia powodujcych konflikt tkankowy. Stadium II - docza si zapalenie, ktre obejmuje ju torebk i cigna (stoek rotatorw i obwodowy odcinek stoka rotatorw oraz cigno gowy dugiej m. dwugowego ramienia) bl pojawia si przy wykonywaniu zwykych czynnoci dnia codziennego. Stadium III - zostaj uszkodzone stoek rotatorw i/lub cigno gowy dugiej m. dwugowego ramienia. Do blu docza si utrata siy lub wypadnicie funkcji ww. mini. Nierzadko dochodzi do paradoksalnego ustpienia blu! Kada struktura tkankowa narzdu ruchu ma genetycznie okrelony czas przeycia. Zarwno doskonalenie ruchw, jak i powikszanie siy miniowej, a nastpnie jej wykorzystywanie (praca, sport, rozrywki) nie moe si odbywa bezkarnie i cen jest nierzadko przypieszone zuywanie si okrelonych tkanek. Sprawa nabiera szczeglnej ostroci w okrelonych grupach zawodowych (balet, cyrk, cikie prace fizyczne) oraz w sporcie kwalifikowanym. Niejednokrotnie czynnikiem wywoujcym czy przypieszajcym acuch zaburze patologicznych na poziomie danej grupy specjalistycznych komrek jest nieprawidowy wzr ruchu - mikrourazy, czy po prostu nazbyt rabunkowa eksploatacja ciaa, bez nalenych odpoczynkw czy leczenia mikrouszkodze. Wikszo stabilizatorw tkankowych narzdu ruchu jest sabo ukrwiona, wzgldnie nieukrwiona (odywianie drog dyfuzji i osmozy - krki midzykrgowe, kotki, obrbek stawowy, zakotwiczenia cigien i inne), przeto do ich gojenia dochodzi powoli. Nie bez znaczenia jest take i to, e naprawczy kolagen ma inn rozcigliwo ni gojona tkanka, std inna rozcigliwo, ubosza propriocepcja i moliwo konfliktw z tkank macierzyst w przypadku dziaania naciskw i napre (zesp cerowanej" liny), a take ble, dysfunkcje i nawroty uszkodze. Naley przypomnie, e pomijajc uszkodzenia samej koci, adne uszkodzenia tkanek mikkich, nawet niewielkiego

92 stopnia, nie goj si bez ladu. Nie ma przeto restitutio ad integrum i wygojenie si uszkodze polega jedynie na zastpieniu wysokowartociowej tkanki (miniowej, cignistej, wizadowej itp. ) tkank niepenowartociow, w wyniku czego dochodzi do tzw. wypenienia miejsca uszkodzenia bez odtworzenia pierwotnej elastycznoci i wytrzymaoci na obcienia i naciski. Nierzadko take do trwaej utraty propriocepcji. Pamita trzeba, e bez wzgldu na wszystkie zalety ciaa i umysu niektrych (wybitni sportowcy, artyci areny, artyci baletu, czy muzycy), ich narzd ruchu podlega jednakowym dla wszystkich prawom biologii! Dlatego w wielkim bdzie s ci (a jest ich wielu), ktrzy sdz, e na skutek takich czy innych lekw, fizjoterapii, czy powszechnie stosowanego pseudoleczenia moliwe stanie si bezoperacyjne wyleczenie dysfunkcji tzw. zuytego barku. Najwicej trudnoci sprawiaj pacjenci, u ktrych w wywiadzie nie stwierdza si przebycia urazu, a ktrzy yj z pracy rk, i u ktrych w sposb podstpny rozwija si zesp blw i sztywnoci. W tym miejscu wypada zauway, e jakkolwiek rnorodne patologie rozwijaj si powoli, w sposb podstpny i mao zauwaalny, to jednak odpowiednio wczesne zgoszenie si do specjalisty (przeszkolonego w zakresie patologii barku) daje szans na szybkie wykrycie choroby i podjcie stosownych przeciwdziaa. Trzeba wyranie zaznaczy, e w kadym przypadku zespou blw i sztywnoci barku na dugo przed pojawieniem si blu istniej objawy zwiastunowe. Objawami tymi s nieuwiadomiona niech do wykonywania czynnoci precyzyjnych czy siowych, utrata ruchw precyzyjnych, czy trudny do okrelenia dyskomfort. Inaczej mwic, jest to pewien zesp cichej rezygnacji" z wykonywania ruchw i czynnoci jeszcze do niedawna stanowicych rado ycia, umoliwiajcych - w pewnym zakresie - prac w wyuczonym zawodzie itp. Dlatego to w przypadku chorego barku, jak adnego innego odcinka narzdu ruchu czowieka, sprawdza si powiedzenie adne diagnostyczne nowinki (badania maszynowe) nie zastpi rzetelnie zebranego wywiadu lekarskiego oraz fachowego zbadania barku". Zoono budowy i funkcji obrczy barkowej powoduje, e dopiero zebranie wyczerpujcego wywiadu oraz rzetelno badania ortopedycznego z elementami neurologii (w tym kierunkowe testy) umoliwi rozrnienie zespow konfliktw i usidle tkankowych, destabilizacji i nadmiernej swobody ruchowej, czy zespow dysfunkcji na tle zuycia tkankowego i chorb narzdowych. Pimiennictwo u Autora.

93

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOU BOLESNEGO BARKU *

DIAGNOSTIC PRINCIPLES OF THE PAINFUL SHOULDER
ARTUR DZIAK Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, II Wydzia Lekarski, Akademia Medyczna, Warszawa

STRESZCZENIE Ble barku stanowi coraz czstsz przypado wspczesnego czowieka. Sytuacj pogarsza fakt, e w cigu ostatnich dziesitkw lat obserwuje si obnianie granicy wieku pacjentw z dysfunkcjami i blami barku. Przyczyn tego stanu rzeczy jest wiele. Poza urazami i szkodliwym sumowaniem si mikrourazw zawodowych i sportowych, w gr wchodz, coraz czciej, nieprawidowa i pogarszajca si z wiekiem postawa ciaa (opadnicie barkw) oraz zaniki mini obrczy barkowej. Chocia przyczyn blw barku istnieje kilkadziesit, to jednak ju samo fachowo przeprowadzone badanie kliniczne zazwyczaj umoliwia wdroenie poytecznego leczenia i moe by stosowane na szczeblu lekarza rodzinnego, zakadowego, klubowego itp. Chodzi po prostu o wykrycie najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego, ustalenie zajtych tkanek i zaawansowania procesu chorobowego. Sowa kluczowe: ble barku, anatomia, biomechanika, etiologia, badanie kliniczne

* Przedruk z czasopisma Medicina Sportiva 2(2): 147-152, 1998, za zgod Redakcji

94 Ble barku stanowi coraz czstsz przypado wspczesnego czowieka. Co wicej, w cigu ostatnich lat obserwuje si obnienie granicy wieku pacjentw dotknitych tym schorzeniem. Wpywa na to wiele czynnikw, wrd ktrych na czoo, poza urazami i sumowanie si przecie sportowych oraz zawodowych, wysuwaj si zdecydowanie - nieprawidowa i pogarszajca si z wiekiem postawa ciaa (siedzcy tryb ycia), niedorozwj lub osabienie mini obrczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym zajcia typu areobik, gra w tenisa, poranne gimnastyki, wiczenia z ciarkami itp. Chocia przyczyn blw barku istnieje kilkadziesit, to jednak ju samo odpowiednio rzetelne i wnikliwe badanie kliniczne oraz dobrze przeprowadzony wywiad lekarski zazwyczaj umoliwiaj wdroenie skutecznego leczenia. Leczenia bolesnego barku nie jest rzecz atw, ale jednak moliw pod warunkiem, e okreli si czynnik etiologiczny, zajte tkanki oraz zaawansowanie procesu chorobowego. Podejmujcy si leczenia lekarz musi dobrze zna najczstsze zespoy chorobowe, anatomi stosowan oraz zasady biomechaniki barku, tak w zdrowiu jak i chorobie. Anatomia stosowana i biomechanika barku Na obrcz barkow (okrelan potocznie mianem barku) skadaj si cztery stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy i poczenie stawowe midzy opatk a cian klatki ebrowej. Wymienione elementy kostne, czc si z tkankami mikkimi (minie, torebki stawowe, wizada, obrbek stawowy), tworz jednostk ruchow umoliwiajc najwikszy zakres ruchw spord wszystkich staww ciaa. Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym, w ktrym powierzchni stawow gwki stanowi wycinek kuli, natomiast pytka panewka obejmuje tylko niewielk jej cz. Umoliwia to wiele stopni swobody ruchy mog si odbywa w nieskoczenie wielu osiach. Stabilno stawu zapewniaj minie, ukad torebkowo-wizadowy oraz chrzstny piercie na brzegu opatki - obrbek stawowy. Staw obojczykowo-barkowy jest stawem paskim, o stosunkowo niewielkim zakresie ruchw. Stabilno zapewniaj mu wizado obojczykowo-barkowe oraz torebka stawowa. Dodatkowo, obwodowy koniec obojczyka jest stabilizowany przez wizada kruczo-obojczykowe, ktre wraz z wyrostkiem kruczym i wyrostkiem barkowym oraz powizi podnaramienn stanowi tzw. sklepienie stawu ramiennego. Staw mostkowo-obojczykowy jest stawem siodowym o stosunkowo duej ruchomoci, ale rzadko ulegajcym uszkodzeniu. Staw midzy opatk i ebrami spenia rol czynnociowej podstawy dla caej koczyny grnej. Czynne ruchy barku zapewniaj minie, ktrych jest wiele. Liczne kaletki maziowe umoliwiaj ruchy lizgowe midzy poszczeglnymi grupami miniowymi i strukturami kostnymi. May zakres ruchw czynnych (ok. 30) w stawie ramiennym mona wykona w sposb izolowany, po wzmoeniu napicia mini stabilizujcych opatk. Ruch odwodzenia moliwy jest po ustabilizowaniu opatki oraz gowy koci ramiennej wzgldem opatki (krtkie rotatory). Umoliwia to podjcie czynnoci odwodzenia przez minie nadgrzebieniowy i naramienny, a w rotacji zewntrznej rwnie przez dug gow minia dwugowego ramienia. Powyej 30 unoszenia wspdziaa obojczykowa cz minia piersiowego wikszego. Powyej 30 w ruchu odwodzenia zaczynaj bra udzia opatka i stawy obojczyka, przy czym ruch w poczeniu opatkowo-ebrowym jest dwukrotnie mniejszy ni w stawie ramiennym. W stawie obojczykowo-barkowym wikszy zakres ruchomoci ma miejsce przy odwodzeniu, a w stawie mostkowoobojczykowym - przy unoszeniu. Zakres ruchu odwodzenia w stawie opatkowo-ebrowym wynosi 60 (przy usztywnionym stawie ramiennym). Poza tym w poczeniu opatkowo-ebrowym mona wykonywa ruchy wysunicia barku do przodu, unoszenia barku oraz tzw. cignicia opatki. Ruchy obrotowe wynosz 60 w osi strzakowej i 80 dookoa osi pionowej. W stawie obojczykowo-barkowym ruch unoszenia rwny

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOU BOLESNEGO BARKU

95
jest 50 w paszczynie czoowej i po 30 w paszczynie strzakowej do przodu i do tyu. Ruchy obrotowe istniej w zakresie ok. 35. Przy ustalaniu ruchw czynnych naley bada obydwa stawy jednoczenie, gdy atwiej wtedy uchwyci rnice. Orientacyjnym badaniem okrelamy peny zakres ruchw, w ten sposb, e chory zakada rk na plecy i dotyka opatki strony przeciwnej od gry, a po uniesieniu ramienia i zgiciu w okciu od dou. Staw ramienny jest przymocowany nie do tuowia, lecz do opatki. W wyniku tego uniesienie barku oznacza ruch zarwno w stawie ramiennym, jak i opatkowo-ebrowym, mniej wicej w proporcji 2: 1. Staw ramienny ma 3 swobody dookoa 3 osi rotacyjnych. Jeli uwzgldni ograniczone ruchy przesuwu i toczenia zachodzce wzdu 3 osi - staw ramienny uzyskuje a 6 swobody! Uzalenienie ruchomoci obrczy barkowej od 4 staww ma t dobr stron, e umoliwia mechanizmy kompensacyjne w przypadku choroby ktrego z nich. Z powodu maej i pytkiej panewki stabilizacja gowy koci ramiennej w panewce jest uzaleniona gwnie od interakcji si miniowych - a nie jak w innych stawach, od stabilizatorw biernych (torebka i ukad wizadowy). W wikszoci ruchw stawu ramiennego musi sprawnie dziaa interakcja 3 si rwnowacych siebie - w gr wchodzi ciar koczyny, siy stabilizujce gow koci ramiennej w panewce oraz siy wykonujce zamierzony ruch. W odwiedzeniu ramienia do 90" misie naramienny musi wykonywa prac przekraczajc 8 razy ciar ramienia. Co si tyczy opatki, to siy na ni dziaajce przekraczaj 2 razy ciar koczyny. W przypadku niewydolnoci minia naramiennego pacjent musi wykonywa tzw. ruchy trikowe - np. odwodzenie koczyny za pomoc gowy dugiej minia dwugowego ramienia - w ustawieniu ramienia skrconego na zewntrz. Zwarcie opatki z klatk piersiow jest dzieem pracy zespoowej mini ustalajcych, poniewa wtedy tylko moe nastpi zrwnowaenie antagonistycznego dziaania poszczeglnych mini. Jeliby wic np. podczas unoszenia ramienia w paszczynie strzakowej ciaa dziaa sam misie kruczo-ramienny, doszoby do odchylenia do tyu dolnego kta opatki, gdyby nie przeciwdziaaa temu dolna cz minia czworobocznego. Wyrzut barku do przodu, jak to ma miejsce w boksie czy szermierce, jest dzieem minia zbatego przedniego. Misie ten odgrywa ponadto wan rol w akcie odwodzenia ramienia-jeli odwodzenie dochodzi do kta 90, guzek wikszy koci ramiennej opiera si o wyrostek barkowy opatki i dalszy ruch w stawie ramiennym ulega zahamowaniu. Odwodzenie ponad kt 90 odbywa si ju nie w stawie ramiennym, ale mostkowo-obojczykowym. opatka zostaje przycinita do eber przez misie czworoboczny (jakby "przybita gwodziem") i teraz misie zbaty przedni zaczyna obraca blok ramienno-opatkowy dookoa "gwodzia" przez napinanie kolejnej grupy "zbw". W tym czasie napicie minia naramiennego ma za zadanie zapewnienie utrzymania kta prostego midzy osi podun opatki a osi koci ramiennej. Do wydatnego ruchu w stawie mostkowo - obojczykowym dochodzi take w akcie zwierania barkw. Nachwyt koczynami, poczony ze zwarciem barkw, wymaga pracy zespoowej mini piersiowych wikszych i przednich czci mini naramiennych. Rozwarcie barkw - pozycja wyjciowa czstego w sporcie nachwytu - jest wynikiem zespoowej pracy mini najszerszych grzbietu oraz tylnych czci mini naramiennych. Poniewa akt ten jest poczony ze zblieniem do siebie opatek, niezbdna jest rwnie praca mini czworobocznych i rwnolegobocznych. Badanie kliniczne Zafascynowani niebywaym rozwojem i moliwociami wspczesnych bada obrazowych, jake czsto jestemy skonni skraca czas niezbdny do przeprowadzenia wywiadu lekarskiego oraz ogranicza samo badanie kliniczne. Naley wyranie podkreli, e jakiekolwiek zaniedbania w tym wzgldzie mog uniemoliwi skuteczne i poyteczne leczenie przyczynowe, a co za

96

tym idzie - wyleczenie chorego (jeli to jest w ogle moliwe, zwaywszy na stopie "zuycia" tkankowego). Dzieje si tak dlatego, e wspczesne badania obrazowe, na skutek swej wyjtkowej czuoci, wykrywaj wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme klinicznie. Std ju tylko krok do popenienia fatalnego w nastpstwa bdu diagnostycznego i leczenia nie tej choroby co trzeba lub nawet leczenia choroby, ktrej nie ma ! Czas powicony na rozmow z chorym nie jest czasem straconym. Co wicej, brak wyczerpujcej rozmowy z chorym, ktrego boli bark, w czasie ktrej moe on si zwierzy ze wszystkich swych obaw, uniemoliwia zorientowanie si co do osobowoci pacjenta oraz - co jest niezwykle wane zdobycie jego zaufania. Zwaywszy na udzia komponenty nerwowej w zespole bolesnego barku - nieuzyskanie zaufania pacjenta waciwie uniemoliwia poyteczne leczenie wikszoci tzw. samoistnych i przewlekych blw barku ! Aby przeprowadzony wywiad i leczenie przynioso moliwie najwikszy poytek, naley dowiedzie si: - o wykonywany zawd oraz/lub uprawian dyscyplin sportow, - ktra rka jest dominujca, - czy bl jest stay, czy okresowy, - czy istniej pozycje i czynnoci nasilajce lub agodzce bl, - czy bl dotyczy ramienia, barku, czy promieniuje poniej okcia i obejmuje rk, - czy istniej ble spoczynkowe, nocne i czy chory moe spa na stronie chorej, - po jakim czasie posugiwania si rk (czynnoci zawodowe, sportowe, zajcia typu domowego) pojawia si mczliwo i/lub bl rki, - w jakim czasie po zaprzestaniu pracy ustpuj dolegliwoci, - jaki jest wpyw na dolegliwoci ogrzewania czy ochadzania barku, - o skuteczno uprzedniego leczenia, - w jakim zakresie istniejce dolegliwoci odebray pacjentowi rado ycia i prowadzenie poytecznego trybu ycia (ograniczenia zawodowe, sportowe, czynnego wypoczynku itp. )

- czego pacjent oczekuje od lekarza - po uprzednim wyjanieniu w jakim stopniu proponowane leczenie jest w stanie speni jego oczekiwania, - w jakim stopniu i zakresie pacjent stosowa si do rad i zalece leczcych go uprzednio lekarzy, - czy pacjent wie, e proponowane leczenie bdzie pociga za sob rne niewygody i ograniczenia, w tym pot i zy przy wykonywaniu wicze leczniczych, i czy jest skonny to wszystko zaakceptowa. Szczeglnego znaczeni a nabiera wywiad lekarski w przypadku dysfunkcji powstaych na skutek sportowych przecie barku (sumowanie mikrourazw). Naley wwczas ustali patognomoniczny wpyw czynnikw wewntrznych i zewntrznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest ustalenie, midzy innymi, rodzaju dyskomfortu, dysfunkcji i blw. Bl micy, umiejscowiony gboko i przeto trudny do zlokalizowania, naley odnosi do zajcia tkanek pooonych gboko (minie, wizada, torebka, koci); take ble promieniujce z narzdw wewntrznych. Bl ostry, wyczuwalny powierzchownie i dajcy si zlokalizowa jest zazwyczaj pochodny choroby cigien, kaletek maziowych i przyczepw miniowych. Analizujc uzyskane informacje naley pamita, e: - kady utrzymujcy si duej bl i dysfunkcja barku musz powodowa osabienie mini i ich zaniki, - nasilajce si dolegliwoci po treningu i pracy oraz ble nocne przemawiaj za istnieniem stanu zapalnego, - ble i wykonywanie tzw. ruchw trikowych - zmiany wyuczonego i latami stosowanego toru ruchu (np. przy pywaniu kraulem, rzutach, zdejmowaniu przedmiotw z grnych pek itp. ) wiadcz o istnieniu zespow cieni, niestabilnoci stawu ramiennego, o zapaleniu stoka rotatorw i/lub cigna gowy dugiej minia dwugowego ramienia, - tzw. ble samoistne (idiopatyczne), nie zwizane z wysikowymi ruchami barku, mog oznacza istnienie blw z przeniesie-

ZASADY DIAGNOSTYKI ZESPOU BOLESNEGO BARKU 97 nia (choroby serca lub puc, przepony, zakaenia, nowotwory). Przyczyn bolesnego barku mog by take ble przeniesione z odcinka szyjnego krgosupa, ale cierpi na nie pacjenci, ktrzy maj zazwyczaj ponad 55 lat i istniej u nich wyrane objawy korzeniowe na obwodzie (nerw promieniowy, okciowy, porodkowy, miniowo-skrny lub boczny, skrny nerw przedramienia), co potwierdza badania EMG. Stenoz kanau centralnego czy kanaw korzeniowych potwierdzaj badania obrazowe. Do badania konieczne jest odsonicie obydwu barkw. W pierwszej kolejnoci sprawdzamy stan anatomiczny i funkcjonalny zdrowego barku. Jeli badany chory bark nie wykazuje klinicznych odchyle od normy, rdo blu musi znajdowa si gdzie indziej - naley przeto szuka przyczyny z dala od barku (nie wyczajc psychiki pacjenta!). Do bada uzupeniajcych, szczeglnie wanych gdy badanie samego barku nie umoliwia waciwego rozpoznania, naley zbadanie: - szyi i splotu ramiennego, - klatki piersiowej (serce, opucna), - jamy brzusznej (patologia przeponowa). Rzeczywisty bl barku rzadko jest ograniczony do samego barku - z reguy promieniuje do bocznej strony ramienia na wysoko przyczepu minia naramiennego. Naley te pamita, e rzeczywisty bl barku nie schodzi poniej okcia, a majcy rdo w stawie barkowo-obojczykowym lub mostkowo-obojczykowym nie promieniuje w d ramienia. Bl barku z przeniesienia - np. wychodzcy ze splotu ramiennego - zazwyczaj przenosi si z poziomu podstawy szyi na szczyt barku i rami. Bl ten czsto promieniuje poniej stawu okciowego - na przedrami lub rk, czemu towarzysz spaczenia czucia skry - uczucie kucia szpilkami, odrtwienie itp. Podobne objawy mog dawa ble barku z przeniesienia z klatki piersiowej oraz grnego odcinka jamy brzusznej. Przystpujc do testowania ruchw w stawie ramiennym naley wyczy towarzyszc ruchomo opatki. Bada si ruchy bierne, czynne oraz ruchy czynne wbrew oporowi. O ile ruchy bierne umoliwiaj gwnie ocen stopnia ruchomoci poszczeglnych skadowych barku o tyle ruchy czynne, w tym ruchy z zastosowaniem oporu, pozwalaj wzgldnie dokadnie wykrywa rdo blu, oceni si poszczeglnych grup miniowych oraz sprawno funkcjonaln barku. Podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku maj testy stabilnoci stawu ramiennego, integralnoci obrbka panewki, ryglowania ruchw oraz testy jednostki miniowo-cignistej. Przystpujc do syntezy danych uzyskanych za pomoc badania klinicznego naley pamita, e nagy i silny bl, poczony z upoledzeniem funkcji koczyny, wie si zazwyczaj z urazem zmienionego chorobowo stawu ramiennego, z ostrym rzutem dny lub pseudodny, ostrym zapaleniem stawu pochodzenia bakteryjnego czy te nawet aseptycznego (np. chondrocalcinosis) i zapaleniem kaletki oraz pochewki cigna. Ble typu "chwycenia za bark" mog by tak pochodzenia stawowego (najczciej staw ramienny i staw obojczykowo-barkowy), jak i kostnego (patologia samej koci, guz). W gr wchodzi te moe idiopatyczne, zarastajce zapalenie torebki stawu ramiennego. Prawd jest, e niekiedy (bardzo rzadko!) bl taki moe by blem przeniesionym, np. z odcinka szyjnego krgosupa, ale nie ma wwczas adnych ogranicze ruchomoci, tak biernej, jak i czynnnej! Rozwaajc czynniki etiologiczne i patogenez blw barku naley zawsze bra pod uwag moliwo odchyle anatomicznych (wrodzonych i rozwojowych). Wraz ze zmianami statyki ciaa (postawa ciaa) oraz nawykami ruchowymi - czynniki zawodowe, sportowe, tryb ycia, w miar upywu lat nabieraj coraz wikszego znaczenia przyczynowego. Ble barku mog by wyzwalane ju przez okrelone pozycje ciaa, utrzymywane przez jaki czas - z reguy kilka godzin dzie-

98

nie. W gr mog wchodzi powtarzane czynnoci, prace domowe, zawodowe i zajcia sportowe. Pewne miejsce w patogenezie blw barku zajmuj coraz czciej (starzenie si spoeczestw) choroby serca. Bl wiecowy przewanie promieniuje do barkw i ramion, co jest spowodowane tym, e tak bl serca, jak i barku dociera do mzgu tymi samymi segmentami rdzenia. Ble umiejscawiaj si czciej w barku lewym, co si tyczy samej koczyny, to zajmuj przyrodkow stron ramienia a po okie. Niekiedy chory odczuwa pieczenie i kucie palcw (palce IV i V), ktre ustpuj po zakoczeniu wysiku fizycznego. Odrbnym zagadnieniem diagnostycznym jest zesp pourazowy bolesnego barku. Tutaj naley zaznaczy, e dolegliwoci mog si pojawi z pewnym opnieniem - z powodu dominowania innego blu po urazie - narastanie krwiaka, ewolucja krwiaka, usidlenie nerww obwodowych itp. Na skutek nakadania si objaww ze strony rnych i rnie umiejscowionych tkanek, diagnostyka jest przez pewien czas utrudniona. Powoduje to nierzadko leczenie nie tej choroby co trzeba, a samo leczenie jest mao konsekwentne i przerywane. Duo zamieszania w tym czasie (wczes-

ny okres pourazowy) wywouj wykonywane badania obrazowe, ktrych wyniki s zmienne w zwizku z trwajc ewolucj gojenia si poszczeglnych skadowych uszkodzonego odcinka barku czy ramienia. Dlatego naley w tym czasie niezwykle drobiazgowo weryfikowa klinicznie wszelkie odchylenia wykrywane przez badania obrazowe, gdy nie ma niczego gorszego, jak leczenie zmian niemych, czy te zmian odlegych, hipotetycznych - np. w obrbie szyi. Leczenie szyjnego odcinka krgosupa w przypadku zespou bolesnego barku na podou zmian i uszkodze miejscowych stanowi najgorsz sekwencj dla pacjenta. Doczajca si zazwyczaj jatrogenna destabilizacja krgosupa szyjnego wywouje nowe czynniki przyczynowe bolesnego barku i jeli nie uniemoliwia wyleczenia, to je niezwykle utrudnia i przeciga w czasie.

99

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO

Magorzata Serafin-Krl Zakad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia Lekarski, Akademia Medyczna, Wojewdzki Szpital Brdnowski, Warszawa STRESZCZENIE
Wspczesna diagnostyka obrazowa oferuje rne techniki wizualizacyjne i tym samym umoliwia poznanie wszystkich tkanek tworzcych narzd ruchu i schorze dotyczcych poszczeglnych jego struktur. Klinicysta ma do dyspozycji klasyczn radiografi (rtg. ), komputerow tomografi (KT), scyntygrafi, ultrasonografie (usg. ) i magnetyczny rezonans (MR). Kada z metod ma swoje wady i zalety. Wybierajc i planujc badania diagnostyczne, w tym obrazowe, naley opiera si na rzetelnej ocenie klinicznej chorego, a take bra pod uwag ich przydatno diagnostyczn i dostpno. W niniejszej pracy omwiono podstawowe techniki diagnostyczne, ich zalety i wady w odniesieniu do diagnostyki chorb barku. Zaproponowano pewien schemat diagnostyczny do ewentualnej realizacji w warunkach polskich zarwno w przypadku diagnostyki chorb trapicych sportowcw, jak i osoby nie zwizane z wyczynowym uprawianiem sportu. Sowa kluczowe: diagnostyka obrazowa, zdjcia rentgenowskie, komputerowa tomografia, scyntygrafia, ultrasonografia, magnetyczny rezonans, choroby barku

Obrcz koczyny grnej, zwana rwnie zwyczajowo obrcz barkow lub barkiem, stanowi poczenie tej koczyny z

tuowiem. Jej wyjtkowa budowa pozwala na duy zakres ruchu. Codzienna, zwyka aktywno wymaga okoo 3000 do

100 4000 uniesie rki co sprawia, e jest ona naraona na due przecienia. Wielu autorw uwaa, e staw ten jest szczeglnie podatny na urazy, poniewa maa panewka pokrywa zaledwie 1/3 powierzchni gowy koci ramiennej, wic jego prawidowa czynno i stabilizacja w duym stopniu zale od stanu otaczajcych tkanek mikkich (struktur torebkowo-wizadowych i mini) oraz dobrej koordynacji nerwowo-miniowej. Zawodowa aktywno fizyczna, uprawianie wielu dyscyplin sportowych zarwno wyczynowo jak i rekreacyjnie, podczas ktrych wymagane jest unoszenie ponad gow koczyny grnej lub wykonywanie rzutw, znacznie zwikszaj wielko obcienia i s przyczyn schorze barku. Ble okolicy barku oraz utrudnienie ruchw odwodzenia i rotacji s najczstszymi zgaszanymi dolegliwociami o rnym podou, czsto bez powizania z konkretnym urazem. Jeszcze do pocztku lat 70. bark by okolic trudn do badania. Klasyczne badania radiologiczne byy bardzo ograniczone i wykazyway zmiany chorobowe tylko u 10% badanych z blami barku. Wprowadzenie w latach 70. i 80. artrografii i artroskopii stawu ramiennego, komputerowej tomografii i w dalszej kolejnoci artrografii w komputerowej tomografii pozwolio na uwidocznienie wikszej liczby zmian chorobowych, dotyczcych gwnie cakowitego przerwania piercienia rotatorw lub jego uszkodzenia od strony stawu. W rozwijajcych si badaniach scyntygraficznych poza standardow diagnostyk zmian nowotworowych pierwotnych i przerzutw rwnie wykazano przydatno metody w ocenie zmian przecieniowych, pourazowych lub zapalnych. Wprowadzenie kolejnych, nowych, nieinwazyjnych technik obrazowania USG, nastpnie MR od lat 80. pozwolio na dokadne obejrzenie struktur obrczy barkowej. Wspczesna diagnostyka obrazowa umoliwia poznanie wszystkich tkanek tworzcych narzd ruchu i schorze dotyczcych poszczeglnych jego struktur. Jednak nadal nie ma jednej techniki pozwalajcej na jednoznaczn, pen ocen badanej okolicy. Kada z metod ma swoje wady i zalety. Zwykle do potwierdzenia wstpnego rozpoznania lub znalezienia patologii potrzebne s minimum dwa rodzaje badania, najczciej diagnostyka opiera si na trzech. Czasami trzeba wykona ich wicej, a przy braku dobrej koordynacji dziaania diagnostycznego, naley wykona prawie wszystkie badania. Szczeglnie przypadki skomplikowane, nietypowe, o niejasnej etiologii stanowi cigle problem i wyzwanie diagnostyczne. Naley pamita, e dobry wynik diagnostycznoterapeutyczny to harmonijna wsppraca diagnosty i klinicysty. Na efekt i rozpoznanie maj jednakowy wpyw wnikliwa ocena kliniczna, pozwalajca na prawidowe zaplanowanie bada, i prawidowa, kompetentna interpretacja uzyskanych obrazw. Rozwj technik artroskopowych zarwno diagnostycznych, jak i operacyjnych, cige poszerzanie zakresu wykonywanych artroskopowo zabiegw przyczyniy si do lepszego poznania prawidowej funkcji, patofizjologii i co za tym idzie - do wyodrbnienia rnych jednostek chorobowych w tzw. zespole bolesnego barku. Zrozumienie patofizjologii, zwizane z tym skuteczniejsze leczenie, a take rozwj nowych technik operacyjnych wymaga dokadniejszych bada diagnostycznych, pomagajcych podj decyzj o sposobie leczenia. W chwili obecnej, dysponujc rnymi technikami obrazowymi, ze wzgldu na rn ich dostpno i koszt, naley mie na uwadze ich optymalne wykorzystanie. Wspczesna diagnostyka obrazowa oferuje klasyczne zdjcia rentgenowskie (rtg. ), nadal nie do zastpienia przez inne techni-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO

101 ki obrazowe, komputerow tomografi (KT), scyntygrafie, ultrasonografie (usg. ) i magnetyczny rezonans (MR). Dwie ostatnie techniki, w ktrych nie wystpuje promieniowanie jonizujce, s bezpieczne dla chorego, nie wykazuj niepodanego dziaania i z wyjtkiem pewnych sytuacji w przypadku badania MR mona je zawsze wykona i bezpiecznie dowoln liczb razy powtarza. Wybierajc i planujc badanie diagnostyczne, w tym obrazowe, naley opiera si na rzetelnej ocenie klinicznej chorego, a take bra pod uwag przydatno diagnostyczn i dostpno tych ostatnich. W przypadku diagnostyki schorze barku badanie rentgenowskie nadal jest podstawowym badaniem diagnostycznym, pozwalajcym na prawidow ocen struktury i pooenia koci. Prawidowo wykonane zdjcie rtg. powinno obejmowa koniec barkowy obojczyka, brzeg boczny opatki z wyrostkiem barkowym i kruczym, panewk stawow oraz koniec bliszy koci ramiennej. We wszystkich badaniach obowizuj dwie projekcje: podstawowa przednio-tylna (A-P) w rotacji zewntrznej oraz druga osiowa lub inna dodatkowa w zalenoci od sytuacji klinicznej i moliwoci uoenia koczyny (ryc. 1). W przypadku ograniczenia ruchu rotacji i/lub odwodzenia w stawie zdajecie A-P wykonuje si w uoeniu porednim, a dodatkow zalecan pozycj jest zdjcie P-A skone, tzw. projekcja "Y". Poza tym zdjcia mog by wykonane w kilku innych rzutach, takich jak zdjcie A-P w rotacji wewntrznej, A-P skone tylne, tzw. na d panewkowy, w odwiedzeniu lub boczne przez klatk piersiow. Jak mona atwo stwierdzi, ju na tym etapie, zwaszcza w sytuacjach nietypowych, pourazowych, planowanie zdj rtg. powinno mie miejsce po dokadnej ocenie klinicznej chorego. Choroby, w ktrych zdjcia rentgenowskie jest badaniem podstawowym, to zmiany pourazowe ze zamaniami koci ramiennej, opatki, obojczyka lub zwichniciami dotyczcymi stawu ramienno-opatkowego, barkowo-obojczykowego. Poza tym na zdjciach rtg. mona zobaczy patologie wrodzone, guzy koci, zmiany w przebiegu zapalenia lub chorb ukadowych. Uszkodzenia tkanek mikkich nie s dokadnie widoczne, jednak przy dobrze wykonanym zdjciu, zmiany zarysw, poszerzenie przestrzeni tkanek mikkich moe by objawem ich uszkodzenia, obecnoci krwiaka, guza. W latach 70. jako uzupenienie klasycznej radiografii stosowano artrografi lub pneumoartrografi stawu barkowego, ktra umoliwiaa stwierdzenie penego prze-

Ryc. l. Zdjcie rtg okolicy barku A. projekcja A-P standardowa, bez zmian. B. Zamanie szyjki chirurgicznej k. ramiennej z wklinowaniem

102 rwania torebki z naderwaniem lub przerwaniem piercienia rotatorw, kiedy kontrast mg wydosta si poza torebk stawow. Obecnie przy moliwociach innych bada nie jest ono ju wykonywane. Po wykluczeniu zama, zwichnicia lub ewidentnego objawu zwenia przestrzeni podbarkowej, innych rzadszych patologii, drugim co do dostpnoci i stosunkowo tanim badaniem jest ultrasonografia. Dostpne na rynku aparaty do bada podstawowych, wyposaone w elektroniczne, liniowe gowice o wysokiej czstotliwoci w granicach 7, 5 MHz pozwalaj na wykonanie badania barku w penym zakresie. W przypadku podstawowej oceny usg. barku nie ma koniecznoci stosowania aparatw najwyszej klasy z opcj doplerowsk. Oczywicie im czulsza aparatura, tym bardziej komfortowe badanie i lepsze obrazy oraz dodatkowe moliwoci prezentacji obrazu, jak np. obrazowanie panoramiczne lub trjwymiarowe, jednak nie jest to konieczne do prawidowego uwidocznienia wikszoci podstawowych i istotnych klinicznie patologii. W zakres oceny USG okolicy barku wchodz tkanki mikkie i zarysy kostne obrczy koczyny grnej ze stawami mostkowo-obojczykowym, barkowo-obojczykowym oraz stawem ramiennym. Badanie obejmuje przede wszystkim obszar piercienia rotatorw, misie naramienny i inne przyczepy mini, a take kaletki w tej okolicy. Zarys torebki i panewki widoczny jest od strony przedniej i tylnej. W badaniu USG nieme s obszary przysonite przez struktury kostne, czyli przestrze podbarkowa, pod wyrostkiem kruczym, pod opatk, a wic przestrze stawu opatkowo-piersiowego; najczciej okolica czci grnej torebki stawowej i obrbka oraz przyczep bliszy cigna gowy dugiej minia dwugowego ramienia (ryc. 2, 3, 4).

Ryc. 2. Obraz USG prawidowego stawu barkowego, przekrj poduny piercienia rotatorw na wysokoci cigna nadgrzebieniowego (ngb), poniej wyrostka barkowego (B). Warstwa prawidowej kaletki podbarkowo-podnaramiennej. Warstwa chrzstki szklistej na zarysie gowy koci ramiennej (r).

USG pozwala w pierwszej kolejnoci odrni zmiany w strukturach okoostawowych od zmian wewntrzstawowych. Przy patologiach wewntrzstawowych wystpuje nieswoisty objaw w postaci zwikszenia iloci pynu i/lub rnego stopnia obrzk, niekiedy przerost bony maziowej najczciej w zapaleniach, ale take chorobie zwyrodnieniowej, martwicy jaowej lub guzach koci. Zmiany okoostawowe widoczne s zarwno w uszkodzeniach pourazowych, jak i przebiegu patologii przewlekych, zmian zwyrodnieniowych oraz w zespole ciasnoty podbarkowej. W zmianach pourazowych ocenia si cigo i zakres uszkodzenia piercienia rotatorw, torebki stawowej oraz wizada kruczobarkowego, stawu barkowo-obojczykowego, a take w badaniu dynamicznym ruchomo i stabilno stawu. W zespole tzw. bolesnego barku czy artropatii okoobarkowej lub zespole ciasnoty podbarkowej obraz usg. jest bardzo zrnicowany, zaley od czasu trwania choroby, od wielkoci i umiejscowienia zmian. USG pozwala stwierdzi zmiany w piercieniu rotatorw, kaletce podbarkowej, cignie gowy dugiej minia dwu-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO

103

Ryc. 3. Obraz USG prawidowego piercienia rotatorw w przekroju poprzecznym poniej wyrostka barkowego

Ryc. 4. Obraz USG A. prawidowego stawu barkowoobojczykowego. Koniec wyrostka barkowego (B), koniec dalszy obojczyka (O). Torebka stawowa i wiezado zamykajce szpar stawow. B. Po urazie z uszkodzeniem torebki stawowej

gowego ramienia, a take odrni je od innych zmian w tkankach tej okolicy. W pierwszej kolejnoci oceniana jest struktura piercienia rotatorw, w ktrej widoczne s zmiany odpowiadajce zmianom zapalanym z pogrubionym obrzkiem cigna, zmianom zwyrodnieniowym, z czciowym lub cakowitym przerwaniem piercienia, zwapnieniom (ryc. 5, 6). Usg. umoliwia dokadn ocen zasigu tych

zmian. Przy uszkodzeniu piercienia rotatorw z przerwaniem powizi i ciany kaletki maziowej obecny jest pyn w jej obrbie. USG jest podstawowym badaniem wykazujcym i pozwalajcym odrni zmiany zapalne lub pourazowe w kaletkach okolicy barku. Najczciej zmiany stwierdzane s w kaletce podbarkowej i podnaramiennej, rzadziej w kaletce minia podopatkowego lub wyrostka kruczego. Dziki USG mona rozpozna choroby cigna gowy dugiej minia dwugowego ramienia. Mog one dotyczy pochewki i/lub cigna. Mona rwnie obejrze pyn i stwierdzi inne choroby bony maziowej pochewki, pogrubienie ze zmianami zapalnymi, czciowe lub cakowite przerwanie, przemieszczenie cigna. Badanie dynamiczne pozwala pokaza niestabilno i podwichanie cigna. USG okolicy barkowej obejmuje zawsze ocen zarysw kostnych i jest cennym uzupenieniem klasycznego obrazu radiologicznego, ktry nie zawsze w projekcji standardowej pokazuje wszystkie zmiany kostne. Na obrazie usg. widoczny jest ksztat bruzdy midzyguzkowej, mona zmierzy kt jej nachylenia, co eliminuje konieczno wykonywania radiogramw celowanych na t okolic. Mona pokaza ubytki i zmiany wytwrcze, szczelin zamania, zmiany po zamaniu oraz

106

Ryc. 9. Standardowe przekroje MR przy badaniu stawu barkowego. A. Skony czoowy B. poprzeczny strzakowy

C. Skony

Ryc. 10. Badanie MR obraz Tl zaleny w przekroju poprzecznym. Prawidowe zarysy torebki obrbka i przyczep m. podopatkowego, podgrzebieniowego.

Ryc. 11. Badanie MR, przekrj poprzeczny. A. Obraz T2 zaleny w przekroju poprzecznych, drobne uszkodzenie torebki stawowej z czciowym oddzieleniem torebki w czci przednio-grnej ( ). B. Obraz Tl zaleny stare rozerwanie torebki z oderwaniem i rozwarstwieniem obrbka ( )

uwapniania kostniny nie jest w peni moliwa na obrazach MR. Wknienie i uwapnianie si tkanek w miejscu zama daje podobny obraz (ryc. 12). Moliwoci diagnostyki rnicowej s rwnie ograniczone przy zmianach zapalnych z obrzkiem,

czciowym naderwaniu i artefaktach w prawidowym piercieniu rotatorw. W przypadku trudnych do uwidocznienia zmian, podejrzenia uszkodzenia struktur torebkowo-obrbkowych lub trudnoci w ocenie zakresu ich wystpowania po-

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO 107

mocne jest wykonanie artrografii MR stawu ramiennego. Rozcieczony (2%) kontrast do bada MR (np. Magnevist firmy Schering) podawany jest najczciej wg punktw anatomicznych. Kontrast mona take wstrzykn dokadnie pod kontrol obrazu USG. Kontrast utrzymuje si w stawie stosunkowo dugo, wic mona go poda poza pracowni MR, przewoc chorego pniej nawet do innego szpitala. Podanie kontrastujcego pynu powoduje poszerzenie przestrzeni stawowej i wypenienie nim od strony stawu nieprawidowych przeciekw i zbiornikw pynu, a take obecnych fizjologicznie zachykw. Naley pamita, e badaniem MR - pomimo wielu zalet - nie mona oceni dynamicznej struktury obrczy barkowej. W naszych polskich, ale rwnie europejskich warunkach jest ona badaniem drogim, a take czasochonnym, jednak coraz bardziej dostpnym. Kolejnym badaniem wykorzystujcym promieniowanie X jest obecnie popularna i pozwalajca rozwiza niektre problemy diagnostyczne komputerowa tomografia transmisyjna. Najnowsze tomografy spiralne lub wielorzdowe pozwalaj na wykonanie bada w stosunkowo krtkim

czasie, przy znacznie mniejszej dawce promieniowania i z du rozdzielczoci obrazu. Cigy system zbierania danych, szybka komputerowa obrbka obrazu pozwalaj na rekonstrukcje wielopaszczyznowe i trjwymiarowe, co ma szczeglne znaczenie przy skomplikowanych zamaniach i planowaniu ewentualnej operacji. Rekonstrukcje wielopaszczyznowe, umoliwiajce uzyskanie innych paszczyzn, poza standardowymi poprzecznymi, uatwiaj badanie narzdu ruchu bez koniecznoci bardzo trudnego czasami dla chorego odpowiedniego uoenia koczyny (ryc. 13). W diagnostyce barku, tak jak i w badaniu innych czci narzdu ruchu, KT jest szczeglnie przydatna z jednej strony w ocenie zmian kostnych, w zmianach maych i wtpliwych oraz z drugiej - w duych, skomplikowanych, wieloodamowych zamaniach. W tym drugim przypadku komputerowa tomografia z rekonstrukcj wielopaszczyznow, trjwymiarow daje dobre przestrzenne odwzorowanie uszkodze, co za tym idzie - umoliwia dokadniejsz ich ocen pod ktem moliwoci operacyjnego leczenia. Badanie jest rwnie bardzo czule w uwidacznianiu guzw koci.

Ryc. 12. Badanie MR chorego po wieloodamowym zamaniu gowy koci ramiennej A. obraz Tl zaleny b. Obraz T2 zaleny

108

Tomografia komputerowa pozwala na ocen tkanek mikkich w okolicy barku, jednak jej rozdzielczo i przydatno jest mniejsza od MR i USG. Mona uwidoczni niektre z guzw tkanek mikkich, w znacznie mniejszym stopniu uszkodzenia piercienia rotatorw. Ocena uszkodze torebki stawowej i obrbka wymaga wykonania artrografii KT, w badaniu standardowym dokadna ocena mniejszych zmian poza zerwaniem piercienia rotatorw nie jest w peni moliwa. Po podaniu kontrastu dostawowo mona uwidoczni uszkodzenia obejmujce przerwanie torebki stawowej i oceni ich zakres. W przypadku braku dostpu do rezonansu magnetycznego artrografia KT moe by badaniem z wyboru przy podejrzeniu uszkodzenia struktur torebkowo-obrbkowych.

Wrd dostpnych technik obrazowych jest jeszcze jedna obrazujca gwnie stan przemian czynnociowych w tkankach, zwaszcza kostnej w ukadzie miniowoszkieletowym; jest to badanie radioizotopowe, tzw. scyntygrafia. W badaniu ukadu miniowo-szkieletowego najczciej stosuje si scyntygrafi dynamiczn koci, wykorzystujc zwizki dwufosfonianowe znakowane izotopem technetu 99m., oraz scyntygrafi zmian zapalnych, ktr mona wykona wykorzystujc rne radiofarmaceutyki gromadzce si w ogniskach zapalnych. Do tych ostatnich bada mona wykorzysta leukocyty osoby badanej, znakowane technetem 99m, izotop Gal 97, a zwizki koloidowe do oceny funkcji szpiku. W przypadku patologii widoczne jest zawsze ognisko zwikszonego gromadze-

Ryc. 13. Scyntygrafia dynamiczna okolicy barkw. Przewlekle zapalenie kaletki podbarkowej A. Faza I naczyniowa prawidowa. B. Faza II miszowa - zwikszony wychwyt w rzucie kaletki podbarkowej () C. Faza III kostna prawidowa

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA CHORB STAWU BARKOWEGO 109

nia radiofarmaceutyku, czyli tzw. ognisko gorce. Jedynie w razie jaowej martwicy koci, w pocztkowym okresie moemy zobaczy ogniska bez wychwytu radioizotopu, czyli tzw. ogniska zimne. Scyntygrafia dynamiczna trjfazowa tkanek narzdu ruchu jest konieczna zwaszcza gdy pojawiaj si trudnoci diagnostyczne, gdy w stanach ostrych pozwala ona zaobserwowa zmiany w tkankach mikkich (ryc. 13). Naley podkreli, e badanie scyntygraficzne koci jest badaniem bardzo czuym, wykazujcym zmiany niewidoczne w innych badaniach. Dotyczy to szczeglnie zmian przecieniowych w przyczepach mini lub cigien, zama skpoobjawowych, zapale o niejednoznacznych innych objawach. Obrazy scyntygraficzne s niestety nieswoiste i wymagaj wnikliwej oceny klinicznej. W obrbie obrczy barkowej zmiany chorobowe mog dotyczy samego stawu lub tkanek pooonych poza stawem, najczciej obejmuj struktury piercienia rotatorw. Choroby wywoane wyczynowym lub amatorskim uprawianiem sportu przez badanych mona podzieli z grubsza na dwie grupy: dolegliwoci zwizane z wystpieniem konkretnego urazu (upadek, uderzenie, pocignicie) lub duym pojedynczym przecieniem oraz dolegliwoci, ktre zwykle narastaj bez wyranego zwizku z urazem i duym wysikiem. U osb starszych lub po przebytych dawniej urazach mona spodziewa si wspistniejcych zmian zwyrodnieniowych. W praktyce klinicznej podstawowe choroby mona w przyblieniu zaliczy do nastpujcych grup, dla ktrych mona zaproponowa pewne algorytmy bada, oczywicie zalenie od moliwoci orodka: 1. uraz barku ze zwichniciem lub bez gowy koci ramiennej: zdjcia rtg. i usg., w duych zamaniach i wtpliwym zamaniu KT, w przypad-

ku wtpliwoci co do tkanek mikkich MR ewentualnie artrografia MR, brak moliwoci wykonania MR - artrografia KT; 2. nieurazowa lub pourazowa niestabilno barku, podejrzenie uszkodzenia kompleksu torebkowo-obrbkowego: zdjcie rtg., MR i artrografia MR, w przypadku niedostpnego badania MR - artrografia KT; 3. zespl bolesnego barku, zesp bolesnego luku z podejrzeniem zespou ciasnoty podbarkowej: zdjcie rtg. z projekcj Y, usg., a w przypadku wtpliwym MR ewentualnie artrografia MR, dalsze wtpliwoci - scyntygrafia dynamiczna; 4. guzy koci: zdjcie rtg., MR lub KT ewentualnie scyntygrafia; 5. guzy tkanek mikkich, zapalenie tkanek mikkich, stawu: zdjcia rtg., usg., podejrzenie guza nowotworowego - MR; 6. zapalenie koci: rtg., scyntygrafia ewentualnie usg., MR. Podsumowujc naley jeszcze raz podkreli, e najwaniejsze dla ustalenia rodzaju i kolejnoci bada obrazowych w diagnostyce patologii barku jest prawidowe i wnikliwe badanie kliniczne chorego.

111

BARK TENISISTY

Marek Kintzi Zakad Traumatologii Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego, Pozna

STRESZCZENIE:
W sportach rzutowych (ponad gow), takich jak siatkwka, baseball, tenis, dysfunkcje barku wystpuj czsto. Tenisici s predysponowani do wystpienia blw barku, szczeglnie blu w przedniej czci barku, podlegajcej duym przecieniom, zwaszcza podczas serwisu i smecza. Bl powstaje wskutek szeregu czynnikw wpywajcych na tkanki mikkie okoobarkowe. Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie najnowszej wiedzy o biomechanice obrczy barkowej, co przybliy czytelnikowi zrozumienie zasad wspdziaania rnych grup miniowych wpywajcych na prawidow czynno stawu. Pozwoli to take przybliy patologi barku, powstajca wskutek niedomogi pracy tych mini i opracowanie skutecznych programw leczniczych i rehabilitacyjnych. Pozwali take na optymalizacj treningu u sportowcw wyczynowych i uniknicie uszkodze przecieniowych. Sowa kluczowe: bark, staw ramienny, tenis, biomechanika, urazy sportowe

Wstp Zoony ukad stawowy pozwala tenisicie Koczyna grna czowieka z jej ruchliswobodnie korygowa ustawienia gwki woci 30 stopni swobody (1) pozwala na rakiety tenisowej i osign dowoln komdotknicie rk kadego punktu paszczybinacj uderze technicznych, charakteryzny kuli, ktry znajduje si w jej zasigu. zujcych jego styl gry.

112
Obrbek stawowy

Obrbek stawowy

Ryc. 1. Opis w tekcie

Podstawowym miejscem obcie jest dla koczyny grnej obrcz barkowa, gdzie znajduje si o obrotu koczyny o przecitnym ciarze 3, 5 kg i dugoci okoo 60 cm. Stosunkowo krtkie minie obrczy barkowej, decydujce o stabilnoci barku, wykonuj codziennie olbrzymi prac koncentryczn i ekscentryczn, tym wiksz w tenisie, gdy na kocu dwigni koczyny o dugoci 60 cm znajduje si rakieta tenisowa o dugoci ok. 70 cm i przecitnym ciarze 320 g (270 - 380 g). Oczywistym nastpstwem tego jest asymetria rozwoju barku u wyczynowego tenisisty jako efekt adaptacji do zwikszonych obcie. Efekt ten jest widoczny i przyjmujemy go z zrozumieniem. Natomiast nie zdajemy sobie sprawy z istniejcej asymetrii pracy mini samej obrczy barkowej tenisisty, co w nastpstwie moe doprowadzi do destabilizacji, uszkodzenia struktur wewntrzstawowych i przewlekych zespow blowych barku z upoledzeniem wydolnoci stawu.

Biomechanika Na czynno obrczy barkowej skadaj si 3 stawy: staw ramienny, staw barkowo-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy oraz 2 poczenia stawowe. Wyej wymienione stawy wraz z miniami, wizadami i kaletkami tworz jednostk ruchow umoliwiajc najwikszy zakres ruchw spord wszystkich staww naszego ciaa. Osi tego ruchu jest punkt znajdujcy si okoo 2, 5 cm poniej wyrostka barkowego w osi ramienia. Waciwy staw ramienny jest stawem kulistym, wolnym, skadajcym si z niewielkiej pytkiej panewki oraz z powierzchni stawowej gowy koci ramiennej, stanowicej wycinek kuli. Powierzchni panewki, celem stabilnoci bardzo pytkiego stawu, zwiksza obrbek stawowy (chrzstny piercie), bardzo istotny w patologii stawu, do ktrego grnej czci przyczepia si gowa duga minia dwugowego ramienia. Obrbek stawowy zwiksza gboko panewki o okoo 50% we wszystkich kierunkach (22). Umoliwia to lepsze centrowanie gowy w stawie i jej wikszy kontakt, sigajcy i tak tylko 25 - 30% obwodu gowy (ryc. 1) (10). Staw ramienny otacza stosunkowo luna torebka z zachykami, pozwalajca na szeroki zakres ruchw. Gdyby ustabilizowa pozostae, uprzednio wymienione, trzy stawy, to ruch czynny w samym stawie ramiennym mgby wynosi tylko 30 odwodzenia. W tym stawie gwnymi miniami s m. naramienny (m. deltoideus) oraz m. nadgrzebieniowy (m. supraspinatus). W ustawieniu ramienia w rotacji zewntrznej wspuczestniczy w odwiedzeniu rwnie gowa duga m. dwugowego ramienia (5). Ruch taki u tenisistw zachodzi w pocztkowej fazie serwisu i w kocowej fazie top-spinowego backhandu, obciajc przyczep barkowy ww. minia. Natomiast w ruchu po-

Ryc. 2. Opis w tekcie

BARK TENISISTY 113

wyej 30 odwodzenia ramienia zaczynaj bra udzia opatka i stawy obojczyka; na kade 2 odwiedzenia ramienia przypada 1 rotacji opatki (ryc. 2) (5). Poniewa elementy kostne stawu nie mog zapewni waciwego uoenia gowy w panewce podczas ruchu, decydujce znaczenie maj elementy miniowe. Za pynne ruchy w poszczeglnych sekwencjach odpowiada kilkanacie mini. Midzy innymi w czynnoci unoszenia gowy koci ramiennej bior udzia: m. naramienny, m. trjgowy ramienia, m. dwugowy ramienia (gowa krtka), m. kruczo-ramienny, przy obudzia: m. podlopatkowy, m. podgrzebieniowy, m. oby mniejszy, m. nadgrzebieniowy, m. dwugowy ramienia (gowa duga), m. oby mniejszy; w rotacji wewntrznej ramienia bior udzia: m. podlopatkowy (cz grna i dolna), m. piersiowy wikszy, m. naramienny (cz przednia), m. najszerszy grzbietu, m. oby wikszy, natomiast w rotacji zewntrznej ramienia bior udzia: m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. oby mniejszy oraz m. naramienny (cz tylna) (5, 23). Ponadto w ruchach opatki wspuczestnicz: m. dwigacz opatki, m. rwnolegloboczny, m. czworoboczny i m. zbaty przedni. W sumie 15 mini dziaajcych synergistycznie lub antagonistycznie decyduje o waciwym centrowaniu gowy koci ramiennej w panewce podczas ruchw koczyny grnej. Punkt centrowania gowy obejmuje obszar okoo 1-2 mm, natomiast w skrajnych wychyleniach u tenisistw dochodzi do przemieszczenia gowy w panewce o 5 - 10 mm w kierunku przdty oraz okoo 4 - 5 mm w kierunku grad (14). Dodatkowym elementem stabilizujcym staw ramienny s wizada tworzce od gry sklepienie stawu, tj. wizado kru-

nianiu gowy k. ramiennej

bior

czo-barkowe i kruczo-ramienne (wraz z wyrostkiem barkowym opatki), a od przodu i dou wizada panewkowo-ramienne - grne, rodkowe i dolne. Wizado panewkowo-ramienne wraz z przyczepem do obrbka stawowego zostaje uszkodzone jako pierwsze w niestabilnoci przedniogrnej barku, midzy innymi w tenisie, i jest najczstszym uszkodzeniem wewntrzstawowym. Cay staw ramienny doczeka si rozpracowania pod koniec ubiegego wieku. Dopiero bowiem w ostatnich 10 latach ubiegego wieku, dziki pracom naukowym, wykorzystaniu sprztu wizyjnego (artroskopia) oraz symulacjom komputerowym odsoni si zoony mechanizm stawu ramiennego - jego kinematyka i patofizjologia. Uwiadomienie sobie biomechaniki tego stawu jest podstaw zrozumienia ruchw w rzutach czy podczas pywania, a take umoliwia ustalenie waciwych programw treningowych oraz rehabilitacyjnych. Dopiero gdy poznamy, jak poszczeglne sekwencje ruchowe s wykonywane i jakie siy miniowe s zaangaowane w utrzymanie stabilnoci stawu lub jakie mechanizmy powoduj jego destabilizacj, moemy podejmowa waciwe decyzje o postpowaniu leczniczym w patologii barku. Mona podsumowa, e o normalnym ruchu w stawie decyduj komponenty: kostna, wizadowa i miniowa. Komponenta kostna jest niewystarczajca do uzyskania stabilnoci, bowiem promie krzywizny gowy koci ramiennej jest okoo 3 razy wikszy od zagbienia panewki. Geometria powierzchni panewki (jej wklso) pozwala na uzyskanie niewielkiego podcinienia wewntrzstawowego, wynoszcego w stanie spoczynku -4 mm Hg (-0, 5 kPa) i na wzrost stabilnoci. W badaniach potwierdzono, e nacicie torebki powodowao w 52% przemieszczenie gowy koci udowej w kierunku przd-ty (21).

114 Jednak duo wiksza stabilno uzaleniona jest od pooenia opatki i jej panewki stawowej w stosunku do ruszajcej si gowy. Ruchy gowy w panewce doskonale porwna do piki balansujcej na nosie foki Rowe w 1981 r. (25). Ostatnie badania przyniosy nowe dane na temat wizade okoobarkowych, ktrych rola zostaa poznana do dobrze. Dla przykadu - w zwisie ramienia, czyli 0 odwiedzenia - podstawow prac wykonuj: wizado panewkowo-ramienne grne wraz z wizadem kruczo-ramiennym. Zapobiegaj one przemieszczaniu si gowy ku doowi i do przodu. W odwiedzeniu ramienia 45 podstawow rol odgrywa wizado panewkowo-ramienne rodkowe, w odwiedzeniu 90 i w rotacji neutralnej lub zewntrznej napita jest przednia cz dolnego wizada panewkowo-ramiennego, a w rotacji wewntrznej przy odwiedzeniu 90 napita jest tylna cz wizada panewkowo-ramiennego dolnego. W badaniach na zwokach dowiedziono ponadto, e zarwno cz tylna, jak i przednia wizada panewkowo-ramiennego dolnego ma swj udzia w zapobieganiu przemieszczaniu si i podwichniciu gowy ku przodowi (21, 26). Naley te pamita, e w ruchach barku uczestnicz jednoczenie antagonizujce grupy miniowe, ktrych wspdziaanie jest konieczne. Podczas odwodzenia ramienia, gdy napite s minie piersiowy wikszy i naramienny, istnieje tendencja do obniania si (wypychania) gowy koci ramiennej ku dolnej krawdzi panewki. Zapobiega temu rwnolegy skurcz mini: podopatkowego, podgrzebieniowego i obego mniejszego. Podobnie, podczas zapocztkowania unoszenia ramienia poprzez boczn cz m. naramiennego - rwnolege napicie minia nadgrzebieniowego i gowy dugiej minia dwugowego ramienia hamuje przemieszczanie si gowy koci ramiennej ku grze w stosunku do panewki. U sportowcw wyczynowych, w takich dyscyplinach, jak: baseball, rzut oszczepem, pywanie, pika rczna, tenis, opisana aktywno miniowa jest znacznie zwikszona, gdy zwizana jest z wikszym obcieniem rotacyjnym barku. Jeli przyj, e u biegaczy lub niesportowcw sia rotacyjna ramienia w odwiedzeniu przy kcie 45 wynosi 1, to u tenisistw stanowi ju wielokrotno 1, 5 razy, a u baseballistw dochodzi do wartoci 2, 2 razy wikszej ni u niesportowcw (3). W tenisie, w ktrym dodatkowo dochodzi element przeduonej dwigni z kocowym oporem (rakieta + uderzenie piki), aktywno miniowa jest znaczco zrnicowana w zalenoci od techniki i rodzaju stosowanych uderze. Ju u modych tenisistw (w wieku 12-18 lat) wystpuje znaczca rnica w wytrzymaoci siowej rotatorw zewntrznych i wewntrznych barku na korzy tych pierwszych; co ciekawe - rnica ta wystpuje rwnie w koczynie niedominujcej (8). Potwierdza si to w badaniach dorosych tenisistw, poddanych specjalistycznemu treningowi wzmacniajcemu si rotacyjn ramienia za pomoc tam oporowych. Wzrastaa u nich odpowiednio sia rotatorw wewntrznych i zewntrznych, ale zwikszaa si rwnie rnica w sile pomidzy tymi rotatorami (30). Wzrost siy miniowej obrczy barkowej by proporcjonalny do szybkoci piki po uderzeniu, ale rwnie odnotowano wzrost (np. w miniu naramiennym) w trakcie takich uderze niezwizanych z rotacj ramienia, jak wolej (2, 6). Wzrastaa nie tylko sia rotacyjna ramienia, ale i czucie propriocepcji barku, mierzone zdolnoci odtworzenia kta rotacji ramienia w rnych uoeniach ramienia. Badania, ktrymi objto tenisistw od 8 do 16 roku ycia wykazay zwikszone zdolnoci propriocepcji barku ju u dwunastoletnich tenisistw (12).

BARK TENISISTY

115
Tab. 1. Rozkad wartoci energii kinetycznej i sil dla poszczeglnych elementw acucha kinetycznego

SEGMENT Tuw/biodro Bark

okie

PRDKO (m/sek)

ENERGIA KINETYCZNA 197, 1

49, 1

PRZYSPIESZENIE (m/sek/sek ) 13, 5

SIA
729 297 212 130

2, 7 3, 3 6, 4 7, 8

51 13 21 15

54 21 15 10

33 53 65

82 61

Nadgarstek
Za zgod B. Kiblera(l4)

Ustalono rwnie, e za szybko rakiety w momencie uderzenia piki przy serwisie odpowiedzialne s odpowiednio niej wymienione ruchy w nastpujcych proporcjach (29): - Wewntrzna rotacja ramienia - 8 m/sek (29%), - Zgicie nadgarstka - 7 m/sek (25%), - Poziome przywiedzenie ramienia - 6, 5 m/sek (23%), - Pronacja przedramienia (nawrcenie) -4 m/sek (14%), - Ruch barku ku przodowi - 2, 5 m/sek (9%) - RAZEM - 2 8 m/sek (100%) Powysze dane wskazuj na wyran przewag rotatorw wewntrznych barku podczas serwisu. Wie si to z osigniciem znacznej prdkoci ktowej gwki rakiety oddalonej znacznie od osi obrotu. Oczywicie, rozkad procentowy poszczeglnych skadowych ruchu serwisowego bdzie zalea od pozycji gowy rakiety w stosunku do osi rotacji i prdkoci ktowej rakiety, jak w zwizku z tym osignie. Naley te zdawa sobie spraw, e na ruch gowy rakiety maj wpyw i inne segmenty ciaa z ich odcinkowymi osiami rotacji. Dla przykadu - wany jest wyprost okcia przy serwisie, czy te wyprost ugitych ng (4), lecz nie moe on by zbyt gboki, gdy obniy si wtedy warto szczytowa momentu obrotowego rotacji we-

wntrznej ramienia przy maksymalnej rotacji zewntrznej ramienia w fazie odwiedzenia rakiety ku tyowi. Rnica ta bya znaczca na korzy ugicia ng do 7, 6 w przeciwiestwie do kta ugicia kolan 14, 7 (6). Pocztkowe pionowe wybicie z ng podczas fazy wczesnej przyspieszenia serwisu w oczywisty sposb wpywa na zwikszenie szybkoci tuowia, prowadzce do wikszej wewntrzrotacyjnej szybkoci barku i wikszego obcienia ekscentrycznego wewntrznych rotatorw barku, ktre pozwala tym rotatorom odgrywa olbrzymi rol bezporednio przed uderzeniem. Badania si wytwarzanych przez kady element acucha kinetycznego podczas serwisu przedstawiono w tabeli 1. Szybko barku (cznie z nogami i tuowiem) ma wic tylko 9% udzia w nadawaniu szybkoci rakiecie tu przed uderzeniem. Byoby to duym uproszczeniem. Rwnie tuw i koczyny dolne maj wane znaczenie w wyzwalaniu si ruchowych barku i ramienia. Analiza biomechaniczna si i ruchw wok barku wykazuje, e okoo 53% energii kinetycznej przy serwisie wytwarzane jest przez koczyny dolne wraz z tuowiem, przez okie 21%, przez nadgarstek 15%, a przez bark 13%. Udzia mocy wynosi odpowiednio 54% dla tuowia i 21% dla barku (14). Dane z bada EMG ukazuj, e do szczytu wyadowania tylnej grupy mini barku dochodzi w fazie "follow through", a pary si zacho-

116 dz pomidzy m. naramiennym i podgrzebieniowym, m. czworobocznym i m. zbatym przednim oraz zbatym a podgrzebieniowym. Z danych tych wynika znaczenie zwartoci stawu barkowego. Pozycja i stabilizacja gowy koci ramiennej w stawie jest najwaniejszym aspektem miniowej aktywnoci, waniejszym od wytworzenia maksimum siy (14). Legnani i Marshall na IV-tym Midzynarodowym Sympozjum Komputerowych Symulacji w Biomechanice ( Pary 1993) przedstawili wyniki swojej pracy na temat wartoci szczytowych momentw obrotowych poszczeglnych staww koczyny grnej przy serwisie z wykorzystaniem trjwymiarowego modelu koczyny grnej: Dla stawu ramiennego wynosiy one odpowiednio: 75 Nm przy rotacji wewntrznej, 45 Nm w poziomym przywiedzeniu i 125 Nm dla przywiedzenia; dla stawu okciowego z przedramieniem: 25 Nm pronacji i 25 Nm zgicia, natomiast w stawie nadgarstkowym: 50 Nm przy ulnaryzacji i 100 Nm dla zgicia. Z danych tych wynika, e najwaniejszymi biomechanicznie ruchami dla serwisu s: zgicie nadgarstka i rotacja wewntrzna stawu ramiennego. W dowiadczeniach na modelach wykazano e siy skrtne powyej 50 Nm w koczynie grnej s siami znaczcymi. Wielko tych si decyduje czsto o wtrnych reakcjach stresowych i wystpieniu patologii. Na przykad siy wystpujce w obrbie kciuka u zawodnikw stosujcych jednorczny backhand znaczco rni si pomidzy graczami zaawansowanymi a rednio wytrenowanymi. U zaawansowanych obcienia si tu przed uderzeniem i po nim s znaczco wysze (19). Wywnioskowano, e mniejsze siy kbu kciuka u rednio wytrenowanych graczy podczas przygotowania do uderzenia daj mniejszy opr drganiom wytworzonym przez rakiet przy uderzeniu. To moe by przyczyn znacznego odsetka tzw. okcia tenisisty (u tenisistw niezawodowych), zwizanego z wikszym ekscentrycznym obcieniem w zwizku z wibracjami rakiety. Bark posiada du ruchomo naturaln, do ktrej konieczne jest wspdziaanie synergistycznych i antagonistycznych grup miniowych celem utrzymania gowy koci ramiennej w panewce; tym bardziej e ta ruchomo podlega u sportowcw ekstremalnym obcieniom. Prdko obrotowa barku u tenisisty wynosi 1500/ sek. przy ok. 165 rotacji przy serwisie (u miotaczy w baseballu dochodzi do 70007 sek. przy rotacji 185). Siy cinajce przednich struktur barku dochodz do 400 N, a siy dystrakcyjne do 500 N; przy tym opatka obraca si o okoo 65 i moe unosi si na wysoko okoo 15 cm wzdu powierzchni klatki piersiowej. Prdko rki podczas uderzenia piki przy serwisie dochodzi do 75 km/godz. Osiga si j w czasie okoo 0, 23 sek. poczwszy od punktu startowego rki (14). Te siy i ruchy barku w tenisie trwaj bardzo krtko, s szybko osigane i charakteryzuj si ekstremalnie wysok intensywnoci. Powtarzaj si wiele razy podczas meczw i treningw. Wielkoci i kierunki przyoenia tych si u sportowcw powoduj rozciganie stawu i ukierunkowanie wektora si z przewag przd/ty, a to wywouje maksymalny stres dla pracy systemu miniowego. Koncentrujc si tylko na dwch gwnych rotatorach, tj. miniu podopatkowym (rotator wewntrzny) oraz miniu podgrzebieniowym (rotator zewntrzny), w rnych fazach uderze tenisowych wida wyran przewag rotatora wewntrznego. Przecitne przyspieszenie w fazie przenoszenia w forhandzie i przy serwisie dla m. podopatkowego ( podane w wartociach procentowych) wynioso odpowiednio: 34 i 52 %, podczas gdy dla m. podgrzebieniowego wynioso: 17 i 33%.

BARK TENISISTY

117 Rwnie przy 1-rcznym i 2-rccznym backhandzie wartoci dla m. podopatkowego wyniosy: 43 i 54 %, natomiast dla m. podgrzebieniowego: po 32 % (4). Uywajc powierzchownych i wewntrznych elektrod poddano badaniu czynno omiu gwnych mini obrczy barkowej w trakcie czterech technicznych uderze celem porwnania koordynacji pomidzy parami sil mini podopatkowego i podgrzebieniowego. Stwierdzona rnica w czynnoci rotatorw wpywa na nierwnowag sil wok barku z przewag w kierunku przednio-grnym. Cige powtarzanie uderze moe tak rozkojarzy czynno mini obrczy barkowej, e grupa mini tylnych bdzie sabsza od rotatorw przednich. Ta nierwnowaga si odpowiedzialna jest za podstawow niestabilno barku u tenisisty, jak jest niestabilno przednio-grna z uszkodzeniem obrbka stawowego grnego i wizada panewkowo-ramiennego grnego. Czsto u tenisistw potrzebna jest zmiana techniki serwisu z powodu urazogennego serwisu, doprowadzajcego do nadmiernego przerostu przedniej grupy mini obrczy barkowej i blw barku zwizanych z jego niestabilnoci (przewleky uraz - ostatnio przypadek T. Henmana czy P. Raftera). Dlatego konieczne s odpowiednie programy siowe uzupeniajce, w ktrych pooy si nacisk na tyln grup mini obrczy barkowej. Inman by jednym z pierwszych, ktry w badaniach czynnoci mini obrczy barkowej stosowa opis ich dziaania jako serie "si bliniaczych = par si" (11). Potwierdzeniem tego bya dokonana 50 lat pniej, bo w 1944 roku, analiza kinematyczna barku i odkrycie nagego wyhamowania gowy rakiety bezporednio tu przed uderzeniem piki w fazie szczytowej serwisu (7, 18). Fenomen ten mona wytumaczy w ten sposb, e tu przed uderzeniem w szczytowej fazie serwisu i rozcignicia barku dochodzi do skurczu mini antagonistycznych, ktry pomaga w utrzymaniu stabilnoci rakiety podczas samego momentu uderzenia i zapobiega przemieszczaniu si punktu centrowania gowy koci ramiennej ku grze. Wyhamowanie to zachodzi zarwno u tenisistw wysokiego wyczynu, jak i u rednio zaawansowanych, bez wzgldu na technik wykonywania serwisu (18, 29). Dane dotyczce rozkadu energii kinetycznej oraz si wytwarzanych podczas ruchw barku umoliwiaj przyrwnanie barku do lejka, w ktrym dochodzi do wydajnego przeniesienia i kumulowania osiganej energii w poczeniu z siami koncentrycznymi mini obrczy barkowej. Te stosunkowo due siy, przechodzce przez may przekrj (otwr lejka), mog wywoa zakcenia. Gdy system stabilizujcy (minie, wizada) pracuje dobrze, zakcenia s minimalizowane, a wydolno mechaniczna przeniesienia si (performance) osiga maksimum. Gdy system miniowy jest nieefektywny lub w stanie nierwnowagi, dochodzi do mechanicznej niewydolnoci i anatomicznej niestabilnoci potwierdzonej objawami klinicznymi, czyli dysfunkcj barku. Utrzymanie waciwego punktu centrowania gowy w panewce, a zatem minimalizacja przemieszczania si tego punktu decyduje wic o zmniejszeniu ryzyka uszkodzenia barku. Podsumowujc - staw ramienny do dobrego funkcjonowania wymaga niezaburzonego acucha kinematycznego celem wytworzenia energii i wyprodukowania si potrzebnych do ruchw charakterystycznych w tenisie. Te siy i ruchy maj du skal i s przenoszone przez bark na rk, jak w mechanizmie lejka. Na poziomie barku s one maksymalnie kontrolowane i poprzez interakcje elementw kostnych, miniowych i wizadowych optymalizowane, celem osignicia maksimum si obwodo-

118 wych przy minimalizowaniu przemieszczania si punktu centrowania gowy w panewce, w miejscu osi obrotu koczyny. Patologie Funkcja obrczy barkowej stanowi wynik integracji rnorakich systemw tkankowych (kostny, wizadowo-torebkowy, miniowy). W przypadku pojawienia si bdw rozwojowych lub bdw przecieniowych jednego lub wicej systemw mamy do czynienia z sytuacj patologiczn. Wikszo nabytych patologii stawu ramiennego jest nastpstwem nadmiernej liczby przesuni waciwego punktu centrowania gowy koci ramiennej w panewce. Wyjtkiem mog by np. artroza stawu barkowo-obojczykowego lub zamania obojczyka, lub koci ramiennej, jakkolwiek nawet i te urazy, i schorzenia wpywaj na osabienie czynnoci dynamicznej mini poprzez reakcje blowe lub poprzez bezporednie uszkodzenie struktur miniowych, np. ostre uszkodzenie stoka rotatorw. Patologia stawu ramiennego w tenisie najczciej powstaje wskutek powtarzajcych si mikrourazw na tle przecieniowym, ale nie mona te wykluczy urazw ostrych (zamania, zwichnicia, naderwania), wrodzonych deficytw miniowych, czy wad anatomicznych, powodujcych nadmiern swobod ruchow lub konflikty anatomiczne i zespoy ciasnoty. Patologie komponenty kostnej Do najczstszych nale zamania opatki i znieksztacenia panewki oraz uszkodzenia obrbka stawowego (uszkodzenie Bankarta), powodujce nadmiern swobod ruchow gowy koci ramiennej w panewce. Naley te wspomnie o wadach rozwojowych szkieletu, szczeglnie istotnych dla rozwoju uszkodzenia stoka rotatorw i objaww zespou ciasnoty podbarkowej - w postaci zrnicowania morfologicznego wyrostka barkowego opatki (wyrola, powikszenie obrysw, rozdwojenie, nadmierne pochylenie). Mog rwnie istnie wady wrodzone w postaci ebra szyjnego lub anomalii rozwojowych wyrostka kruczego, dajcych zesp nadmiernego odwiedzenia ramienia. Z innych przyczyn naley wymieni zesp strzelajcej opatki, spowodowany wyrolami kostno-chrzstnymi na przedniej po-

Ryc. 3. Opis w tekcie

wierzchni opatki lub wyrolami na ebrach. Rwnie nadmierna kifoza piersiowa w chorobie Scheuermanna moe by powodem dolegliwoci. Patologie wizadlowo-torebkowe Przyczyn moe by makrouraz lub sumowanie si mikrouszkodze. Ostre urazy, to midzy innymi: ostre oderwanie obrbka stawowego grnego (SLAP laesion = Super Labrum from Anterior to Posterior) z naderwaniem przyczepu gowy dugiej m. dwugowego ramienia; szczeglnie naraeni s tenisici grajcy topspinowym backhandem i forhandem). Uszkodzenie typu SLAP najczciej powstaje jednak wskutek upadku na wyprostowane i odwiedzone rami (27, 28). Ponadto do jednych z najczstszych ostrych urazw zaliczamy uszkodzenie wizada panewkowo-ramiennego dolnego (uszkodzenie Bankarta), czy te rozerwanie torebki stawowej, powstae wskutek zwichni.

BARK TENISISTY

119 Mikrouszkodzenia s najczstsz przyczyn dysfunkcji barku u sportowcw uprawiajcych dyscypliny typu overhead" (ponadgowowe) (13). Oczywicie, dyskusyjne jest czy bdzie to pierwotny uraz wizadowy, spowodowany nadmiernym napiciem, czy wtrny z powodu nierwnowagi miniowej. Objawem powtarzajcych si przecie jest nadmierne pogrubienie torebki stawowej, przerost wizade szczeglnie strony tylnej barku i ograniczenie rotacji wewntrznej. Przyczyn s powtarzajce si napicia przecieniowe barku, objawiajce si przemieszczeniem w kierunku przednim i przedniogrnym punktu centrowania gowy w panewce i wzrostem si cinajcych ku przodowi (9). Naley pamita, e leczenie operacyjne przedniej niestabilnoci barku i nadmierne wzmocnienie torebki przedniej strony stawu moe prowadzi do ograniczenia rotacji zewntrznej barku. Niekiedy czynnikiem wywoujcym moe by zesp nadmiernej ruchomoci gowy ramiennej (wiotko stawowa). Patologie miniowe Do osabienia siy poszczeglnych mini obrczy barkowej dochodzi zarwno po ostrych urazach, jak i w przewlekym przecieniu obrczy barkowej (nierwnowaga miniowa). Szczeglnie osabienie minia nadgrzebieniowego powoduje upoledzenie rwnowagi si rotacyjnych i w efekcie doprowadza do nadmiernego przemieszczania si gowy koci ramiennej w panewce ku grze i ku przodowi. Efektem uszkodzenia stoka rotatorw (zesp minia nadgrzebieniowego) jest ograniczenie czynnego odwodzenia ramienia i osabienie siy miniowej, co powoduje ble przy ruchach, nierzadko te samoistne ble nocne. W sportach rzutowych szczyt aktywnoci m. nadgrzebieniowego wystpuje w fazie pnego odwiedzenia ramienia, kiedy rami jest najbardziej podatne na podwichnicie (misie ten wspdziaa w stabilizacji barku poprzez kierowanie gowy w stron panewki) (22). Wedug Nirschla w 90% przypadkw uszkodzenia stoka rotatorw wspistnieje patologia obrbka stawowego. Wszelkie zaburzenia pracy mini odpowiedzialnych za ruchy opatki, takich jak m. czworoboczny, m. rwnolegoboczny, m. zbaty przedni, a take ich osabienie wskutek urazw lub zespow ucini nerww wpywaj na niemono waciwego ustawienia opatki, a co za tym idzie - powoduj inkongruencj stawu ramiennego (niedopasowanie). Odchylenia w ruchu opatki okrela si terminem dyskinezy piersiowo-opatkowej (15, 31). Poniewa bark jest czci acucha kinematycznego ciaa w sportach rzutowych i wysikach typu "overhead", jakiekolwiek zaburzenia tego acucha - poczwszy od skrcenia stawu skokowego, uszkodzenia kotek kolana, choroby stawu rzepkowo-udowego, ograniczenia ruchomoci stawu biodrowego czy dysfunkcji krgosupa - wpywaj ujemnie na sprawno i wydolno koczyny grnej. Sportowcy maj w tym przypadku dwa wyjcia: zaakceptowa t sytuacj poprzez zmniejszenie szybkoci uderzanej piki lub stosowa tzw. wyrwnanie deficytu siy barku (catch up) sposobem wytwarzania wyszych si i energii na innym poziomie acucha kinematycznego. Jest to jednak bardzo trudne. W badaniach stwierdzono, e utrat 10% energii tuowia zrekompensuje zwikszenie szybkoci barku o 18, 5% lub powikszenie o 40% masy miniowej obrczy barku (14). Celem oceny zmian patologicznych w obrbie stawu ramiennego stosujemy szereg rnorakich protokow badawczych jak midzy innymi skale: UCLA Shoulder, ASES, Rowe, SANE, WOSI, VAS, SST, CMS i inne. Te patologiczne zmiany zostay podzielone na 4 katego-

120

rie(14): pierwsza dotyczy tkanek objmamy do czynienia z widocznymi zmianami anatomicznymi np.: uszkodzenie obrbka stawowego, uszkodzenie mankietu rotatorw lub zamania. Do drugiej kategorii zaliczymy tkanki poddane zmianom przecieniowym z niejawnymi zmianami patologicznymi np. osabienie tylnych struktur mankietu rotatorw, osabienie stabilizatorw opatki lub zaburzenia mini okooldwiowych strony przeciwnej z zaburzeniem koordynacji placy/biodro. Do trzeciej kategorii zaliczymy niewydolno biomechaniczn barku, na ktr skada si mog np. nierwnowaga par si wok stawu panewkowo-ramiennego, dyskineza piersiowo-opatkowa lub te np. przerwanie acucha kinetycznego na poziomie stawu biodrowego. Czwart kategori stanowi adaptacje subkliniczne, ktre s wyrazem prb utrzymania funkcji przy deficycie biomechanicznym. Przykadami s tutaj: zbyt wczesne otwarcie tuowia z powodu osabienia mini koczyn dolnych, krtkie rami", przecienie nadgarstka czy te opadajcy bark" przy niestabilnociach lub zapaleniu cigien. Rozpoznanie i leczenie zmian adaptacyjnych moe nie by tak atwe jak rozpoznanie bezporednich zmian urazowych i wymaga dobrej znajomoci biomechaniki stawu oraz wiedzy na temat mechaniki sportu. Postpowanie Leczenie patologii barku ma na celu odtworzenie biernego i czynnego ukadu stabilizujcego lub przyblienie go do normalnoci. Zazwyczaj jest konieczna rekonstrukcja chirurgiczna, np. przy przerwaniu mini rotatorw, uszkodzeniu wizada panewkoworamiennego lub obrbka stawowego (uszkodzenia Bankarta, SLAP, ALPSA) torebki. W wielu przypadkach (sport amatorski itp. )

tych bezporednim urazem, gdzie

wystarcza leczenie zachowawcze i specjalistyczna rehabilitacja, ktrej celem jest odtworzenie rwnowagi biomechanicznej systemu, czyli przywrcenie penej aktywnoci poszczeglnych sekwencji acucha kinetycznego. Z powodu duej wzgldnej masy koczyn dolnych s one przede wszystkim odpowiedzialne za wytwarzanie wikszoci si i energii kinetycznej w acuchu kinetycznym, w tym za szybko uderzanej piki (16, 21). Rehabilitacja powinna uwzgldnia cay acuch kinetyczny - od szyi a po staw skokowy, gdy wszelkie ograniczenia ruchw barku (w tenisie) kompensowane s w pierwszym rzdzie przez dwa odcinki krgosupa - szyjny i ldwiowy. Najefektywniejsz form rehabilitacji dla barku s wiczenia w zamknitych acuchach kinetycznych. Szczegln wag naley przykada do przywrcenia elastycznoci tylnej grupy rotatorw barku celem uniknicia przecie obrbka stawowego w czci przednio-grnej. Poniej przedstawiono przykad postpowania w Lexington Sports Medicine Center, Division of Athletic Training Uniwersytetu Kentucky w USA, specjalizujcego si w rehabilitacji tenisistw. Postpowanie to skada si z trzech faz: fazy ostrej, w czasie ktrej ma miejsce ostateczne wygojenie uszkodzonej tkanki, fazy odtworzenia, w ktrej uwzgldnia si tkanki przecione i z biomechanicznym deficytem oraz fazy wzmocnienia, w ktrej przygotowuje si sportowcw do powrotu do wyczynu ze zminimalizowaniem ryzyka ponownego urazu (17, 24).

I FAZA - OSTRA

Cele: - wygojenie tkanki - zlikwidowanie blu i stanu zapalnego - odtworzenie bezblowego zakresu ruchu do 90 odwiedzenia - powstrzymanie zaniku mini - nerwowo-miniowa kontrola opatki w pozycji neutralnej stawu

BARK TENISISTY

121 - odtworzenie sprawnoci innych elementw acucha kinetycznego Wygojenie tkanki: uzyskuje si poprzez kombinacj wypoczynku i krtkotrwaego unieruchomienia. Leki NLPZ, fizykoterapia oraz interwencje chirurgiczne. Bl i zapalenie: agresywne leczenie z pen kontrol blu w celu zahamowania procesu zapalnego i niestabilnoci opatki (gwnie m. zbaty i m. czworoboczny). Stosujemy zarwno rodki niesteroidowe, jak i steroidy doustnie lub w iniekcjach w poczeniu z zabiegami fizykalnymi, ultradwiki 2 razy w tygodniu przez 2 tygodnie, okady chodzce, temblak lub mikki opatrunek Dessaulta, okresowe wiczenia bierne poza unieruchomieniem. Zakres ruchu: powinno si zacz od uku wolnego od blu poniej 90 odwiedzenia; moe by bierny lub czynny wspomagany. Stopie ruchu jest zaleny od rodzaju przeprowadzonej operacji. Stosujemy wiczenia wahadowe lub wiczenia Codmana, rczne rozciganie torebki, masa poprzeczny oraz wiczenia z pomoc linek i bloczkw. Zaniki mini: izometryczne wiczenia poniej 90 odwiedzenia i poniej 90 zgicia; stosujemy u pacjentw po operacjach obrbka i torebki, a nie przy uszkodzeniu rotatorw. Kontrola ustawienia opatki: izometryczne ciganie opatek i ich unoszenie, wiczenia w obcieniu w zamknitym acuchu kinetycznym, z rkami na stole i ich przesuwaniem, ze zgiciem barku < 60 i odwiedzeniem < 45, te same wiczenia na desce pochyej lub desce rwnikowej. Sprawno pozostaych elementw acucha kinetycznego: wiczenia aerobowe, takie jak bieganie, jazda na rowerze i wiczenia na stepperze, wiczenia zwinnociowe anaerobowe, wiczenia wzmacniajce koczyny dolne w zamknitym i otwartym acuchu kinetycznym, wiczenia izometryczne okcia i nadgarstka oraz z wykorzystaniem tam oporowych, wiczenia gibkociowe szczeglnie segmentw obkurczonych, wykrytych badaniem, integracja kinetycznego acucha poprzez nogi i stabilizacj tuowia na pice, uwzgldniajca rotacyjne i skone wzorce kontrakcji tuowia. Kryteria postpu 1. wygojenie tkanek wystarczajce do rozpoczcia czynnych ruchw i obcie 2. uzyskanie biernego zakresu ruchu do ok. 66-75% wartoci strony przeciwnej 3. ladowy bl 4. sia mini rki poza barkiem na 4+/5 5. kontrola ustawienia opatki z asymetri mniejsz ni 1, 5 cm 6. integracja i funkcja acucha kinetycznego II FAZA - ODTWORZENIA Cele: - normalny czynny i bierny ruch barku - wzmocnienie kontroli opatki - normalna sia koczyny grnej oraz rwnowaga si - normalny acuch kinetyczny i wzorce wytwarzania si Zakres ruchu: czynny ruch wspomagany powyej 90 odwiedzenia przy cianie oraz czynne ruchy w wewntrznej i zewntrznej rotacji przy ustabilizowanej opatce. Kontrola ustawienia opatki: odtworzenie propriocepcji opatki (wiczenia PNF Proprioception Neuromuscular Facilitation), zwaszcza ruchw po przektnej, wiczenia w zamknitym acuchu kinetycznym przy odwiedzeniu i zgiciu 90, skurcz/ rozkurcz, unoszenie/obnianie, rnego rodzaju pompki, apanie i wyrzucanie piki lekarskiej obunonie i na jednej nodze.

122

Sia koczyny grnej: odtworzenie wzorcw PNF ramienno-panewkowych, wiczenia w zamknitym acuchu depresorw ramienia oraz rotatorw zewntrznych i wewntrznych, wiczenia izolowane rotatorw, wiczenia z postpujcym oporem; nacisk kadzie si na waciw technik, oprzyrzdowanie i stabilno stawu. wiczenia ruchw w odwiedzeniu 90, przy czym mikkie tkanki okoostawowe musz by cakowicie wolne i w rwnowadze (wikszo ruchw barku przy tym kcie odwiedzenia wykonuj miotacze i tenisici przy serwisie (24)), czynne ruchy mini przy kcie odwiedzenia 90; doskona metod s wiczenia w zamknitych acuchach kinetycznych, wiczenia w otwartym acuchu z wykorzystaniem umiarkowanych wicze pliometrycznych.

Artrokinematyka stawu barkowego:

wszystkich usztywnie w przebiegu acucha, normalizacja si miniowych (agonici/antagonici) koczyn dolnych poprzez przysiady, pliometryczne gbokie skoki, wyprosty biodra, wiczenia rotacyjne krgosupa z wykorzystaniem piki lekarskiej lub tam i spryn, wiczenia integracyjne wzorcw przektnej biodrobark w stabilnym uoeniu ng i tuowia (rzuty pik lekarsk). Wzmocnienie siy rotatorw do 4+/5. Odtworzenie prawidowej funkcji acucha kinetycznego.

Normalizacja acucha kinetycznego oraz wytwarzania siy: normalizacja

nana w celu poruszenia koczyn, lub w celu absorpcji obcie i stabilizacji stawu lub koczyny. Praca zawiera skadnik czasu, a w pracy barku szybkie ruchy i szybkie reakcje s dominujce. wiczenia wzgldnie szybkich ruchw powinno si wykonywa w paszczynie zblionej do normalnej czynnoci barku (m. in. 90 odwiedzenia barku, rotacja tuowia, ruchy ramienia po przektnej, szybkie ruchy rotacji zewntrznej/wewntrznej) (24). wiczymy ruchy wielopaszczyznowe i po przektnych z wykorzystaniem tam, hantli, lekkich piek lekarskich oraz wykonujemy izokinetyczne wiczenia oporowe. wiczenia pliometryczne, np.: pompki przy cianie, pompki naronikowe, rzuty pik lekarsk, tamy oporowe. Tamy mog by stosowane w wiczeniu kadego uytecznego ruchu w rzutach lub przy serwisie. Piki lekarskie s uytecznym narzdziem pliometrycznym. Ciar piki wymusza nie tylko ekscentryczne obcienia podczas apania, ale rwnie opr i si skurczu agonistw celem waciwego ponownego odrzutu. Kontrola nerwowo-miniowa: powinno si odtworzy wzorce ruchw zalene od si. Nie wolno stosowa adnych subklinicznych adaptacji. Takie ruchy, jak: rotacja tuowia zbyt do przodu w stosunku do osi rotacji barku (tzw. otwarcie w gr), uoenie ramienia przy rzucie na 3/4 lub nadmierny ucisk nadgarstkiem wymagaj szczeglnej uwagi. Profilaktyka: program podtrzymujcy jest najlepszym sposobem zapobiegania urazom przecieniowym. W wiczeniach gibkoci zwracamy uwag na gibko ogln, pamitajc o specyfice danej dyscypliny sportowej (np. w tenisie wewntrzna rotacja ramienia i wyprost okcia, odcinek ldwiowy, rotacja bioder, minie zginacze goleni). W wiczeniach siy zwracamy uwag na waciwy dobr wicze w zalenoci od uprawianej dyscypliny

III FAZA - CZYNNOCIOWA

Cele: - wzrost siy i wytrzymaoci koczyny grnej - polepszenie normalnej wielopaszczyznowej kontroli nerwowo-miniowej(lokalnej, regionalnej i caego acucha kinetycznego) - instruktaowe wiczenia profilaktyczne - specyficzny trening sportowy Sia i wytrzymao: sia jest funkcj wykonanej pracy. Praca moe by wyko-

BARK TENISISTY

123 (minie uda przd/ty, sia rotacji tuowia, siy balansujce bark). W wiczeniach mocy stosujemy szybkie ruchy z lekkim obcieniem we waciwych paszczyznach, wiczc wytrzymao wykonujemy gwnie wiczenia anaerobowe, zgodnie z krtkotrwaymi eksplozywnymi ruchami w paszczynie kuli przy rzutach i serwisie. Wszystkie wiczenia powinny by wykonywane zgodnie z okresowym planem treningu kondycyjnego. Specyficzny trening sportowy: zasad jest cakowite odtworzenie ruchw serwisowych czy rzutowych przed dopuszczeniem do zawodw sportowych. Wszystkie elementy ruchu serwisowego lub innych uderze s testowane pod ktem ich penej siy i sprawnoci. Mona tolerowa niewielkie odchylenia w parametrach ruchu ramienia, generowanych si, czy w uoeniu ramienia, gdy wikszo z nich nie ma znaczenia biomechanicznego Kryteria powrotu do sportu: 1. prawidowa ocena kliniczna 2. prawidowa kinematyka stawu ramiennego i obrczy barkowej 3. prawidowa integracja acucha kinetycznego 4. peny postp Przedstawiona wyej koncepcja rehabilitacji w przecieniach mini obrczy barkowej opiera si na znajomoci wiedzy biomechanicznej oraz wspdziaania systemw i struktur tkankowych stabilizujcych bark. Kady z tych ukadw bierze udzia w prawidowym mechanizmie ruchowym barku i uszkodzenie jednego z nich doprowadza do zmian w pozostaych ukadach. Znajomo podstaw biomechaniki pozwala na zrozumienie rozwoju patologii barku i jego waciwe leczenie. W procesie treningowym uwiadomienie sobie zoonoci mechanizmu ruchowego obrczy barkowej umoliwia dobr programw oglnorozwojowych, siowych i sprawnociowych celem zachowania rwnowagi miniowej i zapobiegania urazom.

125

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU*

Jolanta Kujawa1, Wojciech Gawroski2, Zbigniew Szygua2, Witold Furgal3, Mirosaw Janiszewski1 'Klinika Rehabilitacji Medycznej, Uniwersytet Medyczny d, Zakad Medycyny WF i Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego, Krakw 3 NZOZ Medivit, Tarnobrzeg
2

W programie rehabilitacji pacjentw po przebytym urazie barku powszechnie stosuje si terapie fizykaln. Zabiegi powinny by tak dobrane, aby wspieray aktualne cele rehabilitacji i dziaania zmierzajce do zmniejszenia wtrnych nastpstw urazu. Fizykoterapia ma zastosowanie w profilaktyce takich powika, jak: opnione gojenie tkanek, zespoy blowe barku, przykurcze mini, dysfunkcje wynikajce z niedowadw mini obrczy barkowej i koczyny grnej, a take neuropatyczne zespoy blowe. We wczesnej rehabilitacji pacjentw z zespoami blowymi i niedowadami w wyniku uszkodzenia splotu ramiennego szeroko wykorzystuje si zabiegi z zakresu wiatolecznictwa, hydroterapii, krioterapii, elektrolecznictwa oraz biostymulacji promieniowaniem laserowym i polem magnetycznym niskiej czstotliwoci. Odpowiednio dobrane metody i parametry stosowanych zabiegw zapewniaj optymalizacj procesu usprawniania pacjentw po przebytym urazie barku. Prawidowo prowadzona fizjoterapia ma wpyw na zmniejszenie nastpstw przebytego urazu. Sowa kluczowe: terapia fizykalna, uraz, rehabilitacja, laseroterapia, magnetoterapia, elektroterapia, krioterapia

STRESZCZENIE

* Opracowano na podstawie wygoszonych wykadw podczas konferencji Medicina Sportiva Practica - Szczawnica 2003

126

Wstp Rehabilitacja chorych po urazie barku powinna by ukierunkowana na osignicie celw optymalnych dla pacjenta, tj. odzyskanie penej sprawnoci i powrt do uprawiania dyscypliny sportowej. W przypadkach gdy to jest niemoliwe, leczenie i rehabilitacja powinny doprowadzi do jak najwikszej sprawnoci chorego w wykonywaniu podstawowych czynnoci ycia codziennego i optymalnej aktywnoci ruchowej. Terapia fizykalna stanowi cenne uzupenienie innych metod przywracania funkcji czuciowo-ruchowych na wszystkich etapach usprawniania. Wykorzystanie medycyny fizykalnej we wczesnej rehabilitacji moe by oparte na metodach biostymulacyjnych o potwierdzonej skutecznoci. Zaoenia terapii, w ktrej wykorzystuje si rnego rodzaju bodce fizykalne, uwzgldniaj odpowiedni dobr siy bodca, co daje gwarancj realizacji zaoonych celw poprzez oddziaywanie miejscowe (wywoanie lokalnych, ograniczonych reakcji) i stymulacj mechanizmw nerwowo-humoralnych, bdcych podstaw oddziaywania systemowego (51). We wczesnej rehabilitacji, pacjentw w opatrunku gipsowym mona stosowa magnetoterapi, gdy pole magnetyczne niskiej czstotliwoci przenika wszystkie struktury organizmu, a gips nie stanowi przeszkody w dotarciu bodca fizykalnego do leczonych tkanek. Obecno implantw metalowych ani elementy metalowe w przedmiotach zaopatrzenia ortopedycznego nie stanowi przeciwwskazania do aplikacji pl magnetycznych niskiej czstotliwoci.

W profilaktyce wtrnych powika w obrbie narzdu ruchu, wynikajcych zarwno z charakteru urazu, jak i dugotrwaego unieruchomienia, takich jak zespoy blowe stawu barkowego, przykurcze w stawie okciowym, zaniki mini obrczy barkowej i koczyny grnej czsto wykorzystuje si elektrolecznictwo, termoterapi, fototerapi, mechanoterapi, magnetoterapi i laseroterapi oraz hydroterapi (28, 36, 44, 51). W kompleksowej rehabilitacji po uszkodzeniach barku stosuje si zarwno krioterapi, jak i zabiegi ciepolecznicze. Wskazania do wyboru jednej z tych metod s uwarunkowane midzy innymi czasem, jaki upyn od wystpienia urazu, rodzajem uszkodze i faz schorzenia (16, 28). Podstawy zastosowania wybranych zabiegw medycyny fizykalnej w rehabilitacji chorych po urazach barku Krioterapia W stanach pourazowych czciej ni ciepo stosuje si zimno. Liczba receptorw ciepa wynosi zaledwie 10% liczby receptorw zimna. Pula impulsw aferentnych, generowanych w receptorach zimna, jest 30 razy wiksza ni w wysyanych z receptorw czucia ciepa (51). Efekt terapeutyczny krioterapii zaley od: tempa schadzania, tj. od czasu potrzebnego do uzyskania niskiej temperatury w tkance, temperatury osignitej w tkance i czasu utrzymania si w niej niskiej temperatury. Wedug wielu autorw stosowanie takich rodkw szybko ozibiajcych, jak woda z lodem, pary ciekego azotu, czy CO2, po ostrych uszkodzeniach nie jest

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

127 wskazane, gdy moe spowodowa zwikszenie wynaczynienia krwi, obrzki i dalsze uszkodzenie tkanek. W tym przypadku zaleca si powolne ochadzanie i dugotrwale utrzymywanie tkanek w obnionych temperaturach, aby zapobiec ich dalszej traumatyzacji i uszkodzeniu z powodu hipoksji (12). Stymulacja wywoujca efekt odruchowej zwikszonej perfuzji ozibionych tkanek i w zwizku z tym czynne przekrwienie, moe by z powodzeniem wykorzystane w leczeniu stanw podostrych i przewlekych. Zimno zastosowane w postaci workw z lodem i eli ochadzajcych, powodujce obkurczenie naczy krwiononych w miejscu uszkodzenia, zwolnienie metabolizmu i modyfikacj rozwoju ostrych objaww stanu zapalnego, odgrywa kluczow rol w natychmiastowym postpowaniu po urazach w obrbie narzdu ruchu (52). Uwaa si, i tak zastosowana krioterapia wpywa na zmniejszenie krwiaka i obrzku. Na podstawie przegldu pimiennictwa mona stwierdzi, i ozibienie tkanek zmniejsza przepuszczalno naczy i agregacj leukocytw (12). W opinii wielu autorw w ostrych urazach narzdu ruchu optymalne jest stosowanie miejscowego ozibiania (worki z lodem, zmroony mokry rcznik) w powtarzanych 10 minutowych aplikacjach (32, 51). Zabiegi krioterapeutyczne zmniejszaj percepcj blu poprzez m. in. zwikszenie stenia B-endorfin i oddziaywanie na blowe bramki kontrolne" na poziomie rdzenia krgowego i pnia mzgu. Krtkie dziaanie bodca zimna powoduje zwikszenie napicia miniowego, natomiast obnienie napicia mini uzyskuje si przy duszym dziaaniu tego czynnika fizykalnego. Bodce zimna, zdaniem Straburzyskiego (51), najbardziej podnosz poziom aktywnoci w ukadzie siatkowatym, a jego pobudzenie powoduje zahamowanie motoneuronw a i pobudzenie motoneuronw y. Zwikszenie pobudliwoci wrzecion miniowych prowadzi do wzrostu napicia miniowego i zwikszenia pobudliwoci odruchowej. Wikszo autorw podaje jednak, i obnienie temperatury zmniejsza nadmierne pobudzenie wrzecion miniowych (Kwolek). Naley pamita, i zjawiska te zale, od temperatury, rodzaju stosowanego bodca oraz indywidualnej tolerancji pacjenta. Mona przyj za Kwolkiem (28, 41), e stosowane bodce zimna w postaci nadmuchu parami suchych zimnych gazw wywieraj korzystny wpyw na wzmoone napicie mini, gdy docieraj do gboko zlokalizowanych mini i nerww, wyczaj receptory skry, zwalniaj przewodnictwo nerwowo-miniowe w nerwach czuciowych i wegetatywnych oraz przyspieszaj reakcje chemiczne. Z obserwacji klinicznych wynika, i intensywne krtkotrwae (ok. 3 min) ozibianie, jako niezwykle bogatej impulsacji dorodkowej, w zabiegach stosowanych miejscowo na nadmiernie napite minie, moe wpywa na orodkowe sterowanie ruchem, w tym na kontrol napicia mini (42, 66). Nadmuch parami zimnych gazw na jeden obszar zabiegowy powinien trwa ok. 2- 3 min. W przypadku zastosowania ciekego azotu temperatura w polu zabiegowym - zalenie od odlegoci aplikatora od skry - waha si od -120C do -130C. U wylotu aplikatora, w urzdzeniu, w ktrym medium ozibiajcym jest dwutlenek wgla, temperatura wynosi ok. (-) 75C. Pamita naley o tym, i biochemiczne dziaanie CO2 powoduje skrcenie pierwszej fazy zwenia naczy, ktra wystpuje natychmiast po zastosowaniu tego bodca. Czas zabiegu zaley od powierzchni zabiegowej i masy miniowej. W metodyce zabiegu wane jest, aby osign krtkotrwae zblednicie skry oraz uczucie tpego blu, spowodowanego zweniem

128 naczy krwiononych, co daje pewno odpowiednio gbokiego ozibienia i wywoania tzw. gry naczyniowej. Po zabiegu powinna by widoczna powierzchnia przekrwienia, odgraniczona wyranie od skry nie poddawanej bezporedniemu wpywowi czynnika fizykalnego. Obecno jasnych plam na zaczerwienionej powierzchni sugeruje istnienie punktw spustowych blu (TP - trigger point) i powinna skania do dodatkowej terapii tych punktw z wykorzystaniem aplikatorw do kriopunktury. Przy prawidowym, zgodnym z zasadami bezpieczestwa wykonywaniu zabiegw krioterapii miejscowej nie obserwuje si powika (1, 51, 66). Opisywane korzystne efekty tej metody terapii fizykalnej skaniaj do stosowania jej rwnie w domu chorego, co jest moliwe m. in. dziki dostpnoci maych przenonych aplikatorw do krioterapii. Zapewnia to utrzymanie przez duszy czas korzystnych efektw stymulacji i umoliwia kontynuacj skutecznej rehabilitacji z wykorzystaniem kinezyterapii. Poczenie kinezyterapii z krioterapi nazwano kriokinetyk (42). Elektroterapia Rozwj technologii i wprowadzenie nowych urzdze do elektroterapii, umoliwiajcych duy wybr napicia prdu elektrycznego, znacznie poszerzyy zastosowanie tego czynnika fizykalnego. Wspczesna elektroterapia z moliwoci wyboru bodcw wykorzystywana jest do leczenia przeciwblowego, normalizacji napicia miniowego i poprawy trofiki okoostawowych tkanek mikkich (2, 10, 27, 43, 51, 53, 54). W leczeniu przewlekych zespow blowych, gwnie neuropatycznych, wykorzystuje si przezskrn elektryczn stymulacj nerww (TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) (53, 58). W metodzie tej stosuje si prdy zmienne maej czstotliwoci o prostoktnych, trjktnych bd sinusoidalnych ksztatach impulsw. W praktyce klinicznej wykorzystuje si kilka odmian TENS. Najczciej stosuje si stymulacj konwencjonaln o wysokiej czstotliwoci (HF TENS) oraz pseudoakupunkturow o niskiej czstotliwoci (LF TENS) (8, 43). Stymulacja HF TENS powoduje aktywacj mechanizmu przeciwblowego na poziomie rdzenia krgowego, rwnie pobudza orodki nadrdzeniowe, ktre poprzez zstpujcy ukad antynocyceptywny wywieraj hamujcy wpyw na aferentacj wstpujc. Mechanizm bramki kontrolnej" pozostaje bowiem przez cay czas pod kontrol ukadw zstpujcych z wyszych piter (aktywacja interneuronu enkefalinergicznego rogw tylnych rdzenia) (53). Dowodem takiego dziaania jest zniesienie dziaania analgetycznego HF TENS po podaniu antagonisty endorfin, selektywnie blokujcego receptory opioidowe (20). W metodzie LF TENS stosowana jest elektrostymulacja prdem o niskiej czstotliwoci impulsw i stosunkowo wysokim nateniu. Takie parametry elektrostymulacji aktywuj zstpujcy ukad antynocyceptywny, wzmagaj wydzielanie endogennych opioidw, ktre cz si ze swoistymi receptorami, wywoujc poststymulacyjne dziaanie analgetyczne (20). Za takim mechanizmem elektroanalgezji LF TENS przemawiaj przeprowadzane badania kliniczne, w ktrych odnotowano znaczny wzrost stenia endogennych opioidw w pynie mzgowo-rdzeniowym po stymulacji niskoczstotliwociowej (31, 53). Zaobserwowano rwnie, e podanie antagonisty endorfin, selektywnie blokujcego receptory opioidowe u, znosi analgezj uzyskan wskutek stymulacji niskoczstotliwociowej. Zatem endogenne opioidy odgrywaj wan rol w dziaaniu przeciwblowym za pomoc prdu elektrycznego.

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

129 W czasie stymulacji wzrasta produkcja endogennych opioidw, aktywowane s receptory opioidowe u i d oraz adrenoreceptory a2A. Dodanie prawoskrtnych aminokwasw, wykazujcych waciwoci osaniajce endorfiny przed destrukcj enzymatyczn, wzmaga analgezje stymulacyjn (22). Taki mechanizm elektroanalgezji TENS jest zgodny z teori kontrolowanego przepustu rdzeniowego Melzacka i Walia (8). Z prdw impulsowych maej czstotliwoci, wykorzystywanych w leczeniu zespow blowych, naley wymieni prd Traberta. Jest to prd impulsowy, prostoktny, o niezmiennych parametrach. Terapia polega na wprowadzeniu mini w drenie o czstotliwoci ok. 140Hz. Pitnastominutowa stymulacja daje efekt delikatnego i bezpiecznego masau, relaksuje minie w polu terapeutycznym, zwiksza procesy regeneracyjne, szybko wywiera wpyw analgetyczny, obnia aktywno ukadu wspczulnego (51). Prdy impulsowe maej czstotliwoci i powtarzane zbyt czsto, wywouj procesy adaptacji. W nowoczesnych aparatach istnieje moliwo indywidualnego programowania zabiegw. Wykorzystanie programw modulacji amplitudy (natenia prdu terapeutycznego) zwiksza skuteczno zabiegw. Modulacja ta ma na celu opnienie procesu adaptacji do zadanego natenia prdu oraz zagodzenie niekorzystnych skutkw zabiegu u pacjentw le tolerujcych elektroterapi. Programy te umoliwiaj rwnie prowadzenie zabiegu przerywanego, ktry skada si z np. z kilkudziesiciosekundowej fazy aktywnej, w ktrej generowany jest prd terapeutyczny, oraz kilkusekundowej fazy odpoczynku. Niektre programy umoliwiaj modulacj amplitudy w niepenym zakresie, np. od 100% do 88% okrelonego natenia prdu. Zmiany tego typu wykorzystuje si podczas elektroterapii z zastosowaniem modulacji czstotliwociowej o duym zakresie czstotliwoci podstawowej. Natenie prdu moe by zmniejszane, gdy zaczyna si faza niskiej czstotliwoci, oraz stopniowo podnoszone do wartoci ustalonej, gdy aparat zaczyna generowa czstotliwo najwysz. Mona te uzyska odwrcon korelacj natenia prdu i czstotliwoci (zastosowanie w TENS). Ponadto po przebytym urazie barku s stosowane take prdy impulsowe redniej czstotliwoci, w tym prdy interferencyjne (38, 51). W nowszych aparatach do elektroterapii jest moliwe zastosowanie prdu interferencyjnego dynamicznego, gdy wprowadzono dodatkow modulacj obu kanaw, przez co obszar najskuteczniejszego oddziaywania terapeutycznego prdu obejmuje cyklicznie tkanki pomidzy elektrodami (vector scanning). Efekt ten dodatkowo zwiksza objto przestrzeni poddanej stymulacji, a ciga zmiana pooenia pola interferencji opnia proces adaptacji. Opisano korzystny wpyw prdw Kotza w programie usprawniania chorych po urazach narzdu ruchu (19, 36, 51). Jest to prd sinusoidalny, ktrego fala nona ma czstotliwo 2500 Hz, modulowany amplitudowo w ten sposb, e wytwarzaj si impulsy prostoktne. Czstotliwo tak wytworzonego przebiegu impulsowego zawarta jest w przedziale od 25 Hz do 100 Hz. Czas trwania wikszoci zabiegw o oddziaywaniu przeciwblowym wynosi 15-20 min. Efekt przekrwienia uzyskuje si ju po 7-10 min. Czas stymulacji moe by nieznacznie duszy gdy zabiegiem objta jest dua grupa mini. Podczas elektroterapii majcej na celu popraw szybkoci i siy skurczu oraz wytrzymaoci mini zwiksza si odpowiednio liczb zabiegw w serii od 10-15 do ponad 35. Maksymalne skurcze miniowe powinny trwa od

130

10-15 sekund i powinny by silniejsze o ok. 10-30% ni skurcze dowolne. Efekty obnienia nadmiernego napicia mini i dziaanie przeciwblowe, uzyskiwane przy stosowaniu elektroterapii, mona dodatkowo wzmocni poprzez skojarzenie pola elektrycznego z fal impulsw pneumatycznych dziki zastosowaniu elektrod podcinieniowych. Wykorzystuje si wartoci cinienia w zakresie od kilkunastu do kilkudziesiciu kPa. Pola elektromagnetyczne wielkiej czstotliwoci s stosowane w leczeniu przewlekych dysfunkcji, tam gdzie ciepo endogenne moe stanowi czynnik przygotowawczy do kinezyterapii, oraz w leczeniu tendopatii, gdzie jest ono czynnikiem leczniczym. W badaniach Giombiniego (14) wykazano wiksz skuteczno hypertermii (pole elektromagnetyczne o czstotliwoci 434 MHz) w porwnaniu z terapi fal ultradwikow (12 zabiegw, 3 razy w tygodniu przez 4 tygodnie) w leczeniu tendopatii po urazach sportowych. Ten sam zesp badaczy (13) potwierdzi wiksz skuteczno pola elektromagnetycznego o czstotliwoci 434 MHz w porwnaniu z terapi fal ultradwikow (19 zabiegw - z czstotliwoci 3 razy w tygodniu) w leczeniu ostrych stanw pourazowych mini, wyraajc si szybszym wchanianiem krwiaka i dziaaniem przeciwblowym. Badania przeprowadzono jednak na maej grupie chorych i zdaniem autorw wymagaj kontynuacji w celu weryfikacji tej opinii. Naley podkreli, e ciepo przeciwwskazane jest w pierwszych 2-3 dobach po urazie. Laseroterapia Promieniowanie laserowe, maej i redniej mocy (do 500 mW/cm2), ze wzgldu na udowodnione dziaanie biomodulujce jest stosowane w rnych dziaach medycyny. Laseroterapi niskoenergetyczn wykorzystuje si we wczesnej rehabilitacji, a take w przypadku powika u pa-

cjentw po przebytym urazie barku, oraz w stymulacji gojenia i poprawy trofiki tkanek (6, 30, 57). Wiedza o efektach dziaania laserw niskoenergetycznych jest niewtpliwie najlepiej udokumentowana w zakresie bada na komrkach, hodowlach tkankowych i zwierztach dowiadczalnych (21, 25, 63). W badaniach in vivo wiele reakcji nadal nie znamy. Wykazano, i promieniowanie laserowe zmienia znaczco ruchliwo keratynocytw, co wyjania jeden z mechanizmw wpywu tego promieniowania na procesy gojenia (16, 25). W badaniach Yu i wsp. (65) potwierdzono pobudzenie wytwarzania przez keratynocyty czowieka interleukiny IL-1 i IL-8, ktra odgrywa gwn rol w procesach gojenia si ran. Grossman i wsp. (17) podali, e nasilenie proliferacji keratynocytw po nawietlaniu promieniowaniem laserowym w dawce 0, 45-0, 95 J/cm2 wzrasta przy udziale reaktywnych form tlenu. Autorzy stwierdzili zahamowanie stymulacji proliferacji komrek po podaniu antyoksydantw. Wiele bada dotyczcych modulacji metabolizmu tkanek koncentrowao si wok mechanizmu wpywu promieniowania laserowego na makrofagi. Midzy innymi w pracach Boltona (5) potwierdzono wpyw zarwno koherentnego, jak i niekoherentnego promieniowania, o czstotli2 woci od 1-300 Hz, w dawce 1-8 J/cm , na stymulacj proliferacji fibroblastw wskutek nasilenia sekrecji czynnikw wzrostowych przez makrofagi. Obserwowano take pozytywny wpyw na ten proces zwikszonej przepuszczalnoci bony dla jonw wapniowych (55, 64) W badaniach immunologicznych wpywu promieniowania laserowego niskiej mocy wykazano zaleno odpowiedzi immunologicznej od dawki energii (18, 33). Agaiby i wsp. (1) odnotowali znaczcy wzrost proliferacji limfocytw po nawie-

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

131 tlaniu impulsowym promieniowaniem laserowym o dugoci fali 820 nm dla dawek 1, 2 J/cm2 oraz 3, 6 J/cm2. Wysze dawki powodoway zahamowanie podziaw komrkowych. Lindholm wraz z zespoem (29) w badaniach przeprowadzonych na koniach sportowych potwierdzili przydatno rozogniskowanego promieniowania lasera CO2 w ostrym pourazowym zapaleniu maziwki staww. W laseroterapii do uzyskania efektu przeciwblowego, przeciwobrzkowego oraz stymulacji gojenia si ran naley uwzgldni w nawietlaniach miejscowych optymaln gsto powierzchniow energii, zawierajc si w przedziale dawek od 4-12 J/cm2, opisan prawem Arndta i Szulca, zmodyfikowanym (dla potrzeb biomodulacji laserowej) przez Oshiro (16), oraz fakt, i tkanki uszkodzone s bardziej podatne na wpyw nawietla. Indywidualizacja dawek promieniowania laserowego powinna uwzgldnia faz schorzenia, umiejscowienie tkanek objtych patologi, wraliwo chorego na promieniowanie laserowe i straty energii zwizane z zastosowan technik nawietla (4, 26). W analizie doboru dawek naley wzi pod uwag take lokalizacj uszkodzonych struktur. Gboko penetracji promieniowania laserowego zaley od dugoci fali. Promieniowanie laserowe o dugociach fal z zakresu wiata widzialnego, tj. od ok. 600 nm do 770-780 nm absorbowane jest, w duej czci, w warstwach powierzchownie pooonych tkanek i na gbokoci np. ponad 5 cm nie mona liczy na terapeutyczn dawk energii. Na penetracj promieniowania laserowego maj take wpyw wasnoci tkanki (grubo poszczeglnych warstw, gsto sieci naczy krwiononych, wielko przepywu krwi przez dany obszar, zawarto wody, obecno barwnikw w strukturach tkankowych) oraz gsto powierzchniowa mocy promieniowania laserowego. Zgodnie z prawami transmisji promieniowania, ktre uwzgldniaj zarwno absorpcj okrelonej dawki promieniowania w kadej warstwie tkanek, do ktrej dociera promieniowanie, jak i spadek natenia napromieniania w gbi tkanki, od mocy zastosowanego promieniowania zaley take skuteczno stymulacji struktur pooonych gboko pod powierzchni skry. Efektywne wykorzystanie nawietla promieniowaniem laserowym zaley od metodyki wykonania zabiegu. Z uwagi na pozytywne obserwacje kliniczne w przypadkach pourazowych proponuje si czenienawietla powierzchniowych oraz aplikacji energii w wybrane punkty (47, 48). W technice nawietla kontaktowych z uyciem aplikatora soczewkowego, na podstawie dowiadcze wasnych autorw niniejszej pracy, mona poleca gsto powierzchniow energii 4-6 J/cm2; ze wzgldw praktycznych rzadko jest wykorzystywany skaning automatyczny z gstoci powierzchniow energii wiksz od 2 J/cm2. Przy nawietlaniu co najmniej dwch obszarw o powierzchni ponad 100 cm2 (przednia i tylna powierzchnia barku) i dodatkowo terapii punktw spustowych blu (TP -triggerpoint), w opinii autorw, dawka ponad 400 J jest wystarczajca. Podczas stosowania 6 J na punkt spustowy blu i mocy promieniowania 200 mW, nawietlanie trwa 30 sekund. Technika leczenia uciskiem punktu spustowego blu jest zbliona do preferowanych wrd technik terapii manualnej tkanek mikkich narzdu ruchu 30-sekundowych uciskw (49). Skuteczno przeciwblowa tak prowadzonej terapii, czonej z zastosowaniem automatycznego skaningu i nawietla punktw spustowych blu, waha si w granicach od 82 do 93% w przypadkach ostrych dolegliwoci oraz od 63 do ok. 82% w przypadkach przewlekych zespow blowych (4, 11, 24, 34, 45, 48).

132 Biostymulacja laserowa, ze wzgldu na brak objaww ubocznych i rzadko opisywane objawy zej tolerancji (przy stosowaniu duych dawek promieniowania), moe by pomocna w przypadkach ograniczonych moliwoci stosowania innych metod terapii fizykalnej (16, 37). W metodzie tej mona precyzyjnie obliczy niezbdn dawk i dowolnie regulowa sil zastosowanego bodca poprzez dobr gstoci powierzchniowej mocy i energii (37, 50, 59). Dziki moliwoci nawietla bezkontaktowych moe by stosowana w przypadkach, w ktrych s przeciwwskazane metody i techniki kontaktowe (11). Magnetoterapia Stosowane w terapii fizykalnej pola magnetyczne o wartoci indukcji magnetycznej do 30 mT i czstotliwoci poniej 100 Hz, o przebiegach majcych ksztat sinusoidy, trjkta, prostokta oraz powkowy psinusoidalny, ptrjktny, pprostoktny, s czsto zalecane w przypadkach pourazowych uszkodze tkanek mikkich narzdu ruchu (46, 61, 62). Zaobserwowano przyspieszenie migracji keratynocytw, zwikszenie zawartoci kolagenu i wczesne wrastanie nowych naczy w strefie urazu oraz stymulacj rozwoju krenia obocznego w uszkodzonej tkance (46) W badaniach na zwierztach potwierdzono szybsze zmniejszanie si dowiadczalnie wytworzonej rany (oceniane planimetrycznie) po stosowaniu pola magnetycznego o indukcji 5 mT i 20 mT przez 30 minut dziennie w cigu 21 dni w porwnaniu z grup kontroln, w ktrej nie stosowano magnetoterapii (40). Zjawiska fizyczne zachodzce w komrkach pod wpywem zmiennych pl magnetycznych prowadz do uruchomienia procesw fizjologicznych, zwaszcza w obrbie bon biologicznych, ktre reaguj na niewielkie zmiany rodowiskowe zmianami przepuszczalnoci i transportu. Efektem tego jest zwikszenie dyfuzji przez bony, wpyw na elektroosmotyczne procesy fizjologiczne i na procesy neuronalne. W przypadkach pourazowych ze zamaniami koci wykorzystuje si stymulujcy wpyw wolnozmiennego pola magnetycznego na procesy osteogenezy (39). Wikszo bada klinicznych oraz eksperymentw na zwierztach potwierdza korzystny wpyw magnetoterapii na procesy regeneracji, dziaanie przeciwzapalne i przeciwblowe (7, 9, 15, 46). Ostatnio w badaniach (62), u pacjentw po artroskopowym usuniciu kotki przyrodkowej, zwrcono uwag take na skuteczne dziaanie przeciwobrzkowe zastosowanej magnetoterapii. Na podstawie analizy pimiennictwa mona sugerowa zaleno uzyskiwanych wynikw od indywidualnie dobranych parametrw stymulacji polem magnetycznym. We wczesnym okresie po urazie wydaje si korzystne stosowanie p magnetycznych o niszych wartociach indukcji i czstotliwoci. W pniejszym okresie uzasadnione jest zastosowanie silniejszego bodca, tj. wikszej indukcji magnetycznej, czstotliwoci i czasu ekspozycji. Jest to zgodne z ogln zasad stosowan w terapii fizykalnej, aby intensywno oddziaywania czynnikami fizykalnymi uzalenia od stanu oglnego pacjenta, jego indywidualnych cech biologicznych i fazy schorzenia. Wikszo autorw wskazuje take na konieczno powtarzania serii zabiegw w celu uzyskania optymalnego wyniku stymulacji gojenia tkanek i dziaania przeciwblowego. Na podstawie obserwacji klinicznych stwierdzono fakt utrzymywania si efektw terapeutycznych w okresie pomidzy kolejnymi cyklami magnetoterapii, ktry moe wiadczy o biostymulacyjnej roli zastosowanego bodca (46). Innym problemem, poza doborem parametrw zabiegw, analizowanym zwykle w ocenie moliwoci wykorzystania

WYBRANE METODY TERAPII FIZYKALNEJ W REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH BARKU

133 wpywu na metabolizm tkanek i ukadw biologicznych, jest dobr obszaru objtego zabiegiem. W nowoczesnych aparatach do magnetoterapii mamy duy wybr aplikatorw i moliwo podczenia dwch aplikatorw jednoczenie oraz regulacji natenia pola magnetycznego w zakresie od kilku do kilkudziesiciu mT. Czas zabiegu wynosi od kilkunastu minut do godziny. Dua rozbieno stosowanych dawek i rnorodno grup w opublikowanych badaniach nie pozwala na przeprowadzenie analizy w celu ustalenia optymalnych parametrw pola magnetycznego. Podsumowanie Na podstawie przegldu wybranych metod terapii fizykalnej, stosowanych u pacjentw po przebytych urazach barku, mona stwierdzi, e stanowi one cenne uzupenienie innych form leczenia. Stosowanie metod fizjoterapeutycznych w przypadkach pourazowych powinno wynika z penej znajomoci etiopatogenezy blu i tam, gdzie jest to moliwe, powinno by oparte na dziaaniu przyczynowym. Terapia fizykalna, w wielu przypadkach, ma za zadanie przygotowanie do kinezyterapii poprzez dziaanie przeciwblowe, a take zniesienie odruchowych zmian w miniach, skrze i tkance cznej Praktyka pokazuje, i dobrze wyksztacony zesp rehabilitacyjny moe tak pokierowa procesem leczenia i rehabilitacji, aby uzyska optymaln sprawno narzdu ruchu. Obserwacje kliniczne uzasadniaj szerokie stosowanie terapii fizykalnej, a dalsze poznanie mechanizmw oddziaywania i optymalizacja metodyki zabiegw mog suy jak najlepszemu jej wykorzystaniu.

Terapia Wysokotonowa
W ostatnich latach w elektroterapii coraz czstsze zastosowanie znajduj prdy o czstotliwoci 4000-5000Hz (prdy Nemeca) oraz prdy stereointerferencyjne, ktre oddziaywuj delikatniej na receptory czuciowe skry, a to ogranicza wpyw elektrochemiczny na tkanki i zmniejsza moliwo uszkodze elektrolitycznych skry. Obecnie opracowano now metod do stymulacji nerww i mini za pomoc prdu elektrycznego o czstotliwoci odpowiadajcej akustycznemu pasmu drga pomidzy 4400Hz do 12 300Hz (pasmo syszalne mieci si pomidzy 16Hz a 20 000Hz i s to drgania mechaniczne). Ta metoda zostaa nazwana terapi wysokotonowa, ktra wykorzystuje tylko pewn cz tego pasma, bdc przy tym bodcem zmiennego pola elektrycznego, uzyskanym przez zastosowanie dwch niezalenych obwodw zabiegowych. Uycie dwch par elektrod umiejscowionych w taki sposb by obj miejsce chorobowe umoliwia powstanie dynamicznego pola elektrycznego w gbi tkanek. W terapii wysokotonowej czyli EDT /elektrycznej terapii rnicowej/ wyrniamy dwie grupy oddziaywa: 1. stymulacyjne /Stim/ wzbudzajce potencja czynnociowych w pobudzanych komrkach. Polega ono na oddziaywaniu na tkanki w zakresie pomidzy absolutnym progiem pobudzenia, a progiem depolaryzacji staej (progiem przewodzenia-blokady nerwu). Inicjuje to przejciowe, wzbudzenie aktywnoci (ang. transient excitatory activity", tea") z takim wzorcem rozadowania, ktry podobny jest naturalnego zachowania w tkankach. Stymulujce dziaanie wyzwala rwnie fizjologiczny skurcz mini, a oddziaywujc na centralny ukad nerwowy powoduje uwalnianie endorfin. 2. nie stymulujce /niSt/, polega na pobudzaniu procesw elektrobiochemicznych, elektrofizyczne, oraz (po zastosowaniu wikszych dawek) - oddziaywaniu blokujcym przewodnictwo nerww. Pod wpywem dziaania zmiennego pola elektrycznego naley oczekiwa zwikszenia si stopnia ruchliwoci naadowanych czsteczek w poczeniu z ruchem obrotowym ich czci skadowych. Prowadzi to do wzrostu prawdopodobiestwa, e naadowane przeciwnie specyficzne grupy substratw i enzymw, ktre mog ze sob reagowa, spotkaj si w korzystnym ukadzie przestrzennym. Dynamiczne pole elektryczne moe dziaa wyrwnujco na lokalnie pojawiajce si rnice w steniu substratw oraz porednich i kocowych produktw reakcji przemiany materii. Rnice te powstaj na skutek zmian fizjologicznych lub chorobowych, wywoanych nieprawidowym metabolizmem. Wyrwnywanie ste zachodzi podczas procesw dyfuzyjnych, ktre ju i tak odbywaj si w cile okrelonych przez istniejce stenia kierunkach, ale mog zosta przyspieszone, dziki przekazanej do komrki dodatkowej porcji energii kinetycznej. Wspierajcy dyfuzj i niwelujcy rnice w steniach efekt terapeutyczny tzw. efekt wstrzsowy" pozwala oczekiwa pojawienia si korzystnych efektw terapeutycznych takich jak: uatwianie przemiany materii i wspomaganie dyfuzji w komrkach poprzez wytworzenie tzw. elektrochemicznego efektu wstrzsowego" uatwianie przemiany materii przez wpywanie zmiennymi polami elektrycznymi z zakresu wysokotonalnego na enzymy i substraty reakcji biochemicznych uatwianie przemiany materii, polegajce na doprowadzenia umiarkowanych iloci ciepa, uwalniajcego si na skutek stosowania dwikw wysokich czstotliwoci obwodowe dziaanie umierzajce bl hormonopodobne oddziaywania na receptory bony komrkowej, uwidaczniajce si korzystnym wpywem na cyklaz adenylow, a przez to na tworzenie si jednego z najwaniejszych hormonw wewntrzkomrkowych: cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP), ktry np. steruje prawidowym odywianiem tkanki miniowej. Hormon ten w sposb naturalny powstaje w zwikszonych ilociach w wyniku dziaania katecholaminy lub w wyniku podawania rodkw farmakologicznych (B-sympatykomimetykw), aktywizujcych wyej wymienion cyklaz adenylow dziaania o charakterze uatwiajcym komunikacj wewntrzkomrkow na poziomie elektrycznym i biochemicznym. Tak jak zostao to opisane w punktach 7 i 8, wywoywane jest to faworyzowaniem kanaw komrka-komrka" (gap junctions) podczas przepywu prdw przez tkanki dziaania wspierajce kooperacj midzykomrkow na poziomie metabolizmu. Dziki nim, midzy ssiadujcymi komrkami, biorcymi udzia w caym mechanizmie wstrzsu, ulega przyspieszeniu wymiana produktw wewntrzkomrkowej przemiany materii Dziaania wspomagajce funkcjonaln koordynacj midzykomrkow. Terapia wysokotonowa moe zatem przyczynia si do; rozproszenia orodkw blu i stanw zapalnych, dziaania umierzajcego bl, zintensyfikowania przemiany materii w tkankach, zwikszenia wydajnoci miejscowego ukrwienia, wspomagania dyfuzji komrkowej wraz z polepszeniem zaopatrzenia w substancje odywcze i sprawniejszym odprowadzeniu produktw przemiany materii, uatwianiu przemiany materii na poziomie enzymatycznym, polepszaniu odywiania tkanek, przyspieszeniu resorpcji obrzkw, odtwarzaniu pierwotnej struktury tkankowej /midzy innymi mini/, zmniejszaniu napicia mini poprzecznie prkowanych, rozpraszaniu patologicznych zrostw tkanki cznej (jako efekt sekundarny). (rda: Zbigniew liwiski, Bartomiej Halat, Krzysztof Gieremek, Beata Ufniak, Jolanta Chmarek-Rojczyk Terapia wysokotonowa w kompleksowym usprawnianiu dzieci z mzgowym poraeniem dziecicym", Fizjoterapia Polska, Vol. 3Nr3, 2003)

139

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNICIACH PRZEDNICH STAWU RAMIENNEGO

Andrzej Czamara Katedra Fizjoterapii, Wysza Szkoa Fizjoterapii, Wrocaw

W pracy przedstawiono program fizjoterapii po operacjach artroskopowych zwichni przednich stawu ramiennego u osb uprawiajcych sport. Omwiono wczesny program usprawniania. Nastpnie przedstawiono kolejne etapy fizjoterapii dostosowane do procesu gojenia si tkanek. Zwrcono uwag na przywracanie zakresw ruchu w stawie, priopriocepcji okolicy barku, a take koordynacji ruchu caej koczyny. Podano rwnie zasady pomiaru i doboru obcie w odbudowie sit (N) i momentw sit (Nm) mini rotatorw wewntrznych i zewntrznych w poszczeglnych zmianach kta odwiedzenia w stawie ramiennym. Dokonano charakterystyki postpowania, ktre ma na celu przywrcenia ruchw okolicy barku specyficznych dla potrzeb sportu i oglnej sprawnoci fizycznej. Sowa kluczowe: staw ramienny, zwichnicia przednie, fizjoterapia, rehabilitacja

STRESZCZENIE

Przyczyn zwichni stawu ramiennego s urazy sportowe, praca zawodowa, obraenia komunikacyjne. Sprzyja temu take budowa stawu lub jego nadmierna swoboda ruchowa (tkanki mikkie). Zwichniciu mog towarzyszy obraenia innych struktur, jak uszkodzenia obrbka stawowego

oraz czciowe lub pene uszkodzenia stoka rotatorw. Wspistniejcymi uszkodzeniami stawu ramiennego mog by zamania wyrostka barkowego, nasady bliszej lub trzonu koci ramiennej. Najczciej wystpuje zwichnicie przednie, a take czasem zwichnicia tylne lub zoone.

140

W praktyce przyjte jest leczenie zachowawcze lub operacyjne zwichni przednich stawu ramiennego. Zastosowanie znajduje leczenie operacyjne metodami otwartymi, a take sposobem artroskopii (9, 10, 12, 14, 15). Nadal jednake istniej rnice zda odnonie doleczania i programu fizjoterapii (1, 2, 3, 4, 5, 6, 11, 13, 16, 17, 18, 19). Powstaje pytanie, kiedy stosowa leczenie artroskopowe. Pytanie to jest szczeglnie uzasadnione, jeeli dotyczy osb, ktrych praca zawodowa wymaga wysokiej sprawnoci fizycznej koczyn grnych. Poza tym operacje artroskopowe zwichni stawu ramiennego s szczeglnie wskazane dla sportowcw. Jeeli stosuje si wyej wymienion procedur, to trzeba odpowiednio dostosowa program usprawniania (7, 8). Postpowanie lecznicze obejmuje stabilizacj czynnociow po operacji, ktra umoliwia wczesne zastosowanie fizjoterapii. Takie postpowanie powinno dziaa przeciwzapalnie, zmniejsza obrzk i bl oraz stymulowa gojenie si tkanek. W kolejnych etapach dy si do przywrcenia funkcji stawu i caej koczyny grnej. W pracy przedstawiono program fizjoterapii po operacjach artroskopowych zwichni przednich stawu ramiennego. Rodzaje unieruchomienia po zwichniciach przednich stawu ramiennego. Tradycyjnie unieruchomienie gipsowe lub lekkie gipsy termoplastyczne, stosowane s czsto z wyboru w przypadkach zwichni przez 4-6 tygodni. Stosuje si take chust pozwalajc na odcienie stawu i zastosowanie pozycji przywiedzenia ramienia. Wykorzystuje si te kamizelki lub temblaki (ryc. 1, 2, 3). Rodzaj unieruchomienia ustala lekarz.
Planowanie programu fizjoterapii po zwichniciach przednich stawu ramiennego

Ryc. 1. Kamizelka typu Dessaulta, ze stabilizacj przywiedzenia i rotacj wewntrzn ramienia, pozwala na rozpoczcie wczesnego programu fizjoterapii.

Ryc. 2. Temblak typu Dessaulta, stosowany doranie w czasie zabiegw fizjoterapii lub w pniejszym okresie po zrezygnowaniu z unieruchomienia bezwzgldnego

Program fizjoterapii po zwichniciach przednich stawu ramiennego powinien by

Ryc. 3. Opatrunek unieruchamiajcy, stosowany doranie lub po okresie unieruchomienia bezwzgldnego

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNICIACH STAWU RAMIENNEGO

141 opracowany przez lekarza operujcego we wsppracy z fizjoterapeut. Czynnikami majcymi wpyw na postpowanie lecznicze s: wystpowanie lub brak obrae dodatkowych, wiek, pe oraz poziom i rodzaj aktywnoci fizycznej, a take oczekiwania pacjenta. Jeeli rodzaj unieruchomienia pozwala na dostp do okolicy stawu ramiennego, to za zgod lekarza specjalisty mona rozpocz wczesny program fizjoterapii. Wczesny etap usprawniania rozpoczyna si od 2-3 doby po operacji. Postpowanie takie wymaga dowiadczonego fizjoterapeuty. Wana jest rwnie edukacja pacjenta. Naley podkreli, e nie kady pacjent spenia nasze wymagania zachowania bezpieczestwa gojenia si miejsca urazu i wtedy lekarz moe wybra unieruchomienie gipsowe. PROGRAM FIZJOTERAPII Wczesny okres po artroskopowym leczeniu zwichnicia przedniego stawu ra- mini zginaczy i prostownikw stawu okciowego. - mini zginaczy stawu ramiennego, mini prostownikw stawu ramiennego, mini przywodzicieli stawu ramiennego z rotatorami wewntrznymi, Dwie serie (6- 8 powtrze w serii) dla poszczeglnych mini lub grup miniowych. Pomidzy seriami przez okres 2 do 3 minut wykonujemy wiczenia rozluniajce. W czasie wicze stosujemy unieruchomienie (kamizelk lub inne) w przywiedzeniu i rotacji wewntrznej ramienia, w pozycji leenia tyem lub siadzie. Czas pojedynczego napicia izometrycznego 4 sekundy a przerwa midzy skurczami trwa 6 sekund. Zwracamy uwag, aby napicie izometryczne w pierwszym tygodniu nie przekraczao 20-30% siy. Co tydzie zwikszamy napicie izometryczne o 5-10%. Nie dopuszczamy w czasie wicze do wystpienia blu. Program wicze moe by opniony o 7 do 14 dni w przypadku duego krwiaka mini. Uczymy pacjenta centrowania gowy koci ramiennej i analizy pooenia koczyny grnej w odniesieniu do tuowia i caego ciaa. Pacjentowi naley udzieli instruktau, aby wykonywa w domu podstawowe wiczenia izometryczne co 6 godzin po 2 serie. c) bierne w odcieniu na szynach CPM po 3 tygodniach od operacji artroskopowej. Rozpoczynamy od ruchu zginania (50 stopni) i prostowania (0 stopni) z przywiedzeniem i rotacj wewntrzn ramienia. Uwaga Moliwe jest wczeniejsze rozpoczcie ruchw biernych zginania i prostowania w stawie ramiennym. Dotyczy to usprawniania osb uprawiajcych sport, ktre nie maj obrae dodatkowych. Takie postpowanie wymaga duego dowiadczenia lekarza prowadzcego, fizjoterapeuty i odpowiedzialnego pacjenta. Decyzj w tym zakresie moe

Od pierwszego dnia po operacji do 3 tygodni Unieruchomienie koczyny w przywiedzeniu ramienia do tuowia i w rotacji wewntrznej w odcieniu stawu ramiennego pozwalajce na dostp zabiegw fizykalnych (np. kamizelka z tworzywa, chusta) zgodnie z decyzj lekarza. Program usprawniania obejmuje: 1. Krioterapi w pierwszych 5 dniach stosujemy ele chodzce na staw ramienny lub Cryo Cuff z mankietem unieruchamiajcym w przywiedzeniu i rotacji wewntrznej (redni czas 15 min). Od 6 doby wykonujemy krioterapi oparami ciekego azotu (2-4 min). 2. wiczenia: a) kontralateralne koczyny zdrowej Dwie serie po 8 - 10 powtrze w serii, b) izometryczne operowanej koczyny w zamknitych acuchach kinematycznych:

142 podj tylko lekarz prowadzcy. W takim przypadku naley zapewni: stay nadzr lekarza, szyny CPM, odpowiedni ortez i jej obsug przez zespl medyczny. Celem przyspieszenia procesu naprawy tkanek mikkich narzdu ruchu znajduje zastosowanie takich metod fizykoterapeutycznych jak: 3. Pole magnetyczne niskiej czstotliwoci - od 6 doby po operacji. Do gojenia si tkanek mikkich stosujemy impuls sinusoidalny, czas 20 min, natenie wyjciowe po operacji 30 mT, czstotliwo 10-15 Hz. Nastpnie stopniowo zwikszamy dawki przez okoo 10-15 zabiegw wedug zasad obowizujcych przy zabiegach z zastosowaniem pola magnetycznego niskiej czstotliwoci. 4. Promieniowanie laserowe stosujemy od 8 doby po operacji. Dawki pocztkowe wynosz 2-3 J/cm kwadratowy. Gowica 200 mW. Dugo fali 830 nm. Czas dawkowania na centymetr kwadratowy - 1 minuta. Stopniowo zwikszamy dawki, dochodzc po 2 do 3 tygodniach do 12-15 J/cm kwadratowy. IV -V tydzie po operacji Kontynuujemy dziaania poprzedniego etapu oraz doczamy dodatkowo: 1. wiczenia: a) czynne zwikszajce zakres ruchu i funkcji stawu okciowego. Pozycja - leenie tyem. Rami przywiedzione do tuowia. Stabilizacja pozycji stawu dodatkowo przez fizjoterapeut. Ruchy zginania i prostowania w stawie okciowym. Dwie serie po 8-10 powtrze w serii. b) izometryczne: mini koczyn grnych i obrczy barkowej w zamknitych acuchach kinematycznych, - mini zginaczy i prostownikw stawu okciowego, - mini zginaczy stawu ramiennego, - mini prostownikw stawu ramiennego, - mini przywodzicieli stawu ramiennego i rotatorw wewntrznych, - napicie izometryczne w tych wiczeniach wynosi w IV tygodniu okoo 40 do 50% a w pitym powyej 50% siy mini odwodzicieli i rotatorw zewntrznych. wiczenia tych grup miniowych wykonujemy z napiciem izometrycznym okoo 20 - 25% siy. wiczenia wykonujemy w przywiedzeniu i rotacji wewntrznej w odcieniu ramienia lub ze stabilizacj przez fizjoterapeut: 2 serie (6-8 powtrze w serii) dla poszczeglnych mini lub grup miniowych koczyn grnych. Czas pojedynczego napicia izometrycznego - 5 sekund. Czas przerwy pomidzy skurczami 5 sekund. Pomidzy seriami stosujemy przerwy, ktre trwaj 2-3 minuty. W przerwach wykonujemy wiczenia relaksacyjno - rozluniajce. Pozycja do wicze - leenie tyem lub w siad ze stabilizacj stawu ramiennego. Rami przywiedzione do tuowia z rotacj wewntrzn. c) ruchw biernych w odcieniu na szynie CPM - zginania w stawie ramiennym, powrt do wyprostu i towarzyszcego przywiedzenia oraz rotacji wewntrznej stawu ramiennego. Zwikszamy zakres ruchw zginania, prostowania i przywiedzenia z rotacj wewntrzn (ryc. 4); d) propriocepcji statycznej stawu w zamknitych acuchach kinematycznych (ryc. 5). statycznej i dynamicznej (ryc. 6, 9). 2. Elektrostymulacja mini dotyczy m. naramiennego i rotatorw zewntrznych w leeniu na boku z przywiedzionym ramieniem i rotacj wewntrzn (ryc. 7). Elektrostymulacj wykonujemy w oparciu o wyniki przeprowadzonej elektrodiagnostyki ilociowej indywidualnie dla kadego pacjenta.

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNICIACH STAWU RAMIENNEGO 143

Ryc. 4. Na szynie CPM wykonujemy ruchy bierne zginania i prostowania w stawie ramiennym z przywiedzeniem i rotacj wewntrzn

Ryc. 7. Elektrostymulacja mini w ustalonej pozycji leenia na boku, z przywiedzeniem i rotacj wewntrzn ramienia

Ryc. 5. wiczenia izometryczne mini koczyn grnych w zamknitym acuchu kinematycznym, w zgiciu stawu ramiennego, z przywiedzeniem i rotacj wewntrzn. W tym wiczeniu wykorzystuje si rwnie technik centrowania gowy koci ramiennej.

Ryc. 8. Stretching mini dwigacza opatki i minia czworobocznego

Ryc. 6. wiczenia izometryczne z elementem statycznej propriocepcji w pozycji zgicia stawu ramiennego, z lekkim przywiedzeniem i rotacj wewntrzn

Ryc. 9. wiczenia propriocepcji dynamicznej w skurczu izometrycznym, w przywiedzeniu i rotacji wewntrznej ramienia i czciowym odwiedzeniu (okoo 5 tydzie po zabiegu)

144

3. Rozciganie mini dwigacza opatki i minia czworobocznego (ryc. 8). 4. Masa tkanki mikkiej wykazujcej zwikszone napicie i tkliwo. VI tydzie po operacji wiczenia: a) izometryczne zgodnie z pkt. lb z 4 - 5 tygodnia po artroskopii. Celem jest zwikszanie napicia izometrycznego. b) czynne i z czciowym oporem w stawie okciowym, c) ruchw biernych na szynach CPM, ze zwikszaniem zakresu ruchu odwiedzenia z rotacj zewntrzn (ryc. 10), d) samowspomagane w systemie bloczkowo linkowym, z laskami, a take z pikami (ryc. 11, 12), e) czynno-wspomagane i stopniowo czynne w poszczeglnych paszczyznach ruchu f) centrowania gowy koci ramiennej (ryc. 13), g) stymulujce czucie gbokie (ryc. 14 a, b, c, d), h) ruchw uytkowym, zastpczych i stymulujcych podstawowe ruchy w pracy lub w sporcie, i) rozluniajce np. Codmana - w przerwach pomidzy innymi wiczeniami. VII - VIII tydzie po operacji wiczenia: a) izometryczne, b) izometryczne i na zmian czynne ze stopniowym oporem dla rotatorw wewntrznych i przywodzicieli stawu ramiennego ze stymulacj czucia gbokiego (ryc. 15 a, b, c, d), c) ruchw biernych na szynie CPM odwodzenia i rotacji zewntrznej,

Ryc. 10. Ruchy bierne zginania, prostowania i stopniowego odwiedzenia z rotacj wewntrzn i zewntrzn

Ryc. 11. wiczenia wspomagane w systemie bloczkowolinkowym. Stabilizacja obrczy barkowej.

Ryc. 12. wiczenia czynno-wspomagane w otwartym acuchu kinematycznym

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNICIACH STAWU RAMIENNEGO

145

Ryc. 13. wiczenia izometryczne z centrowaniem gowy koci ramiennej

Ryc. 15 a, b, c, d. wiczenia izometryczne i czynne z czciowym oporem i stymulacj propriocepcji stawu w zamknitych i na przemian potwartych acuchach kinetycznych. Stabilizacja obrczy barkowej.

Ryc. 14 a, b, c, d. wiczenia izometryczne ze stymulacj propriocepcji. Zwracamy uwag na stabilizowanie opatek przez pacjenta.

d) czynne i na zmian czynne z oporem. Rozpoczynamy od 20% obcienia dla rotacji zewntrznej stawu ramiennego). Pocztkowo wykonujemy te wiczenia w pozycji przywiedzenia ramienia do tuowia. Nastpnie zwikszamy stopniowo opr i kt odwiedzenia (ryc. 17), e) czynne, wykonywane dla wszystkich zakresw ruchu (ryc. 16 a, b, c), f) propriocepcji dynamicznej barku i caej koczyny. Wykonywanie elementarnych ruchw z przyrzdami potrzebnymi do pracy zawodowej lub uprawiania sportu w wolnym tempie i stopniowo umiarkowanym tempie oraz amplitudzie ruchu, g) rozluniajce - stosowane w przerwach pomidzy innymi wiczeniami lub kiedy pojawia si zmczenie,

Ryc. 16. wiczenia czynne we wszystkich paszczyznach ruchu w stawie ramiennym. Stabilizowanie opatek przez pacjenta (a) i z wykorzystaniem ciany (b, c).

Ryc. 17. wiczenia czynne, nastpnie czynne ze stopniowym wzrostem oporu i rotacj zewntrzn, pocztkowo w przywiedzeniu ramienia do tuowia, ze stabilizacj stawu okciowego przez fizjoterapeut

146 h) czynnoci pomocnych w codziennej obsudze. IX - XII tydzie po operacji Kontynuacja elementw usprawniana z poprzedniego okresu wiczenia: a) czynne z czciowym kontrolowanym oporem terapeuty (ryc. 18), b) czynne z progresywnym oporem z tamami. Co 2 tygodnie zwikszamy opr (ryc. 19, 20), c) stosowane w uprawianej dyscyplinie sportowej lub pracy zawodowej (stopniowo!), d) wzorce dynamiczne z czciowym oporem w rnych paszczyznach ruchu PNF(ryc. 21), e) oglnorozwojowe i koordynacji caego ciaa, f) rozluniajce. Od XIII tygodnia po operacji (3 razy w tygodniu) Kontynuacja dziaa poprzedniego etapu 1. Pomiary momentw sil (Nm), si (N) mini rotatorw wewntrznych i ze-

Ryc. 19. wiczenia odwiedzenia z czciowym oporem, z tamami. Aktywne skurcze w fazie koncentrycznej i ekscentrycznej.

Ryc. 20. wiczenia z czciowym oporem w rnych paszczyznach ruchu. Skurcze koncentryczne i ekscentryczne.

Ryc. 18. wiczenia czynne odwiedzenia i rotacji zewntrznej z czciowym oporem fizjoterapeuty

Ryc. 21. wiczenia propriocepcji dynamicznej z oporem w wielu paszczyznach ruchu, z wykorzystaniem elementw PNF

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNICIACH STAWU RAMIENNEGO 147

wntrznych stawu ramiennego (zastosowanie stanowiska Total Shoulder Rehabllitation (ryc. 22) Pozycja ciaa - siedzca, bokiem do ramienia pomiarowego przyrzdu. Stabilizacja koczyn dolnych, tuowia, obrczy barkowej, opatki, ramienia i przedramienia. Stae rami dwigni. Ustawienie neutralne (0 stopni rotacji).

Ryc. 22. Stanowisko Total Shoulder Rehabilitation z oprogramowaniem komputerowym firmy Techno Gym do pomiaru momentw sil (Nm), si (N) mini rotatorw wewntrznych i zewntrznych stawu ramiennego, z moliwoci regulowania kta odwiedzenia w stawie ramiennym w warunkach statycznych lub dynamicznych

2 - 3 tygodnie. Wedug tej samej metodyki mona mierzy wartoci momentw si (Nm) lub si (N) mini rotatorw stawu ramiennego w odwiedzeniu ramienia 45 stopni i stopniowo w odwiedzeniu 90 stopni. Dokonujemy pomiaru wyej wymienionych cech w innych zakresach kta odwiedzenia, w ktrych stwierdzamy obnione wartoci momentw si (Nm) lub si (N). Nie wolno wykonywa pomiarw i wiczy jeeli wystpuje bl. 2. Trening siy. Na podstawie aktualnej maksymalnej wartoci pomiaru w ww. pozycji dobiera si na pocztek 35 -40% momentu si lub wartoci siy (N). Czas wiczenia - 4 sekundy, czas przerwy - 6 sekund. wiczenie naley przerwa jeeli pacjent nie jest w stanie utrzyma wartoci zadanej lub skraca czas wiczenia, a take kiedy zgasza subiektywne objawy zmczenia, progu blu; nastpuje przerwa 3-4 minut. Po przerwie wykonujemy tak sam procedur dla przeciwnej grupy mini rotatorw. Podczas wicze musimy zachowa pozycj pacjenta tak, jak w czasie pomiaru i stae rami dwigni. Stabilizujemy tor opatkowy. W przerwach wicze stosujemy wiczenia rozluniajce (Codmana).

Ustawienie neutralne (0 stopni przywiedzenia). Informujemy pacjenta o sposobie wykonania pomiaru. Wykonujemy 2 pomiary na bodziec sowny - start. Efektywny czas kadego pomiaru dla mini rotujcych staw ramienny do wewntrz wynosi 5 sekund. Pomidzy pomiarami przerwa 2-3 minut. Nastpnie, po przerwie, wykonujemy pomiary dla rotatorw zewntrznych wedug wyej podanej procedury. Wybieramy wyniki najlepsze. Na podstawie uzyskanych wynikw pomiarw dla mini rotatorw wewntrznych i zewntrznych autor proponuje w pierwszych 2-3 tygodniach stosowa 35 - 40% obcienia z aktualnej wartoci maksymalnej. Nastpnie zwiksza si procent obcienia z aktualnej wartoci uzyskanej w pomiarach o 10% co

Ryc. 23. Pomiar sil (N) lub momentw sil (Nm) mini rotatorw zewntrznych i wewntrznych staww ramiennych. Pozycja - siedzca. Stabilizacja tuowia, opatki, koczyn dolnych i obrczy barkowej. Rami w przywiedzeniu do tuowia, rotacja w pozycji zerowej. Stale rami dwigni.

148

Ryc. 24. Wyniki uzyskane w pomiarach sil (N) mini rotatorw wewntrznych (dolny wykres) i zewntrznych (grny wykres).

Ryc. 25. wiczenia czynne z oporem w systemie ciarkowo-bloczkowym, z czciowym obcieniem masy ciaa i wiczenia propriocepcji na chwiejnym podou (a-d)

3. Inne wiczenia: a) czynne z oporem w systemie bloczkowym, ze stopniowym wzrostem obcienia, z przyrzdami, w wielu paszczyznach ruchu (ryc. 25a), b) propriocepcji dynamicznej z oporem masy ciaa (ryc. 25 b, d), c) propriocepcji dynamicznej z wykorzystaniem chwiejnego podoa (ryc. 25 c), d) czynne z oporem, z tamami (ryc. 26 a, b), e) oglnorozwojowe, f) ukierunkowane stosownie do okrelonej dyscypliny sportowej, o stopniowej skali trudnoci. Od V miesica po operacji dodatkowo: 1. Siownia - 2 razy w tygodniu Naley w sposb metodyczny dobiera obcienia uatwiajce wiczenia czynne z oporem mini zginaczy i prostownikw staww ramiennego i okciowego. Kolejnymi grupami miniowymi s minie odwodzce i ratujce na zewntrz, a take przywodziciele i rotatory wewntrzne stawu ramiennego. Wane jest wzmacnianie mini zbatych przednich i mini piersiowych. Naley rwnie rozwija si mini naramiennego, nadgrzebieniowego, obych, czworobocznych i rwnolego-

Ryc. 26. wiczenia czynne z oporem we wszystkich paszczyznach ruchu

bocznych oraz najszerszego grzbietu i innych. Wartoci si (N) i momentw si (Nm) tych grup mini, a take waciwe bilanse miniowe bd stanowiy dodatkowo o stabilizacji czynnociowej stawu. 2. wiczenia przygotowujce stopniowo do treningu sportowego wymagajcego obcie koczyn grnych - 2 razy w tygodniu: rzuty pik, wymachy i wyrzuty stosowane w lekkiej atletyce, rzuty w sportach walki, ruchy zoone w pywaniu - kraul, styl klasyczny itd., z wykorzystywaniem przyrzdw spr-

PROGRAM FIZJOTERAPII PO ZWICHNICIACH STAWU RAMIENNEGO

149 towych (rakieta tenisowa, oszczep, dysk, kula itd. ). Stopniujemy skal trudnoci. Zwikszamy zakres zmian kta przy maym tempie wicze. Nastpnie, przy stosowanych zakresach ktowych zwikszamy wytrzymao siow. Potem zwikszamy wielko oporu w czasie wykonywania tych specyficznych ruchw. Kolejnym elementem jest zwikszanie intensywnoci ruchu. Obowizuje zasada, e przerywamy wiczenia kiedy pojawia si prg zmczenia lub blu. W przerwach stosujemy wiczenia rozluniajce. oraz cel jaki stawia sobie i zespoowi medycznemu. 2. Coraz czciej w przypadkach wskaza do leczenia operacyjnego stosuje si metod artroskopow i takie sposoby unieruchomie, ktre pozwalaj na wczesne rozpoczcie fizjoterapii. 3. Usprawnianie musi by zgodne z przebiegiem procesw gojenia si tkanek, a nastpnie ich przebudowy. Rozpoczcie wczesnej fizjoterapii nie moe naruszy mechanizmw gojenia si tkanek po operacji. 4. Wskazane jest wczesne stosowanie zabiegw fizykalnych, ktrych celem jest dziaanie przeciwzapalne, przeciwblowe, a take stymulujce proces gojenia. Naley w tym okresie wykonywa wiczenia izometryczne. W kolejnym etapie dy si do przywrcenia funkcji stawu i koczyny, w tym szczeglnie zakresu ruchu, propriocepcji i koordynacji nerwowo miniowej. 5. Wane jest rwnie odbudowanie siy i momentw si w poszczeglnych etapach fizjoterapii w poczeniu z przywracaniem propriocepcji dynamicznej. 6. Indywidualny program w poszczeglnych etapach, umoliwiajcy powrt zawodnika do sportu wymaga poza postpowaniem leczniczym, wprowadzania do usprawniania wicze o stopniowanej skali trudnoci specyficznych dla okrelonej dyscypliny sportowej. 7. Naley stosowa wielomiesiczn fizjoterapi (6-8 miesicy) z elementami specyficznymi dla danej dyscypliny sportowej, aby - jeeli to moliwe - zawodnik w miar bezpiecznie mg powrci do uprawiania sportu czy te podj prac zawodow.

Ryc. 27. Trening wielu grup miniowych

3. Badania sportowo-lekarskie i testy funkcjonalne specyficzne, dopuszczajce do uprawiania okrelonej dyscypliny sportowej lub innej pracy zawodowej, ktrej wykonywanie wymaga wysokiego poziomu sprawnoci fizycznej. Podsumowanie 1. Program usprawniania po zwichniciach przednich stawu ramiennego jest procesem wieloetapowym. Istniej czynniki, ktre maj wpyw na wybr postpowania fizjoterapeutycznego po operacyjnym leczeniu zwichnicia przedniego stawu ramiennego. Nale do nich czas od urazu, osobnicze cechy pacjenta, poziom i rodzaj jego aktywnoci fizycznej

ZAMIAST RECEPTY

151

O KRIOTERAPII RAZ JESZCZE

Wojciech Gawroski Zakad Medycyny Wychowania Fizycznego i Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego, Krakw

W ostatnim czasie da si zauway w rodkach masowego przekazu szum medialny na temat krioterapii, ukazujcy t metod leczenia jako najnowsze osignicie medycyny i jako panaceum na wszystkie schorzenia naszego spoeczestwa. Temu swoistemu lobbingowi ulegli nawet fachowcy z Narodowego Funduszu Zdrowia, przyznajc a 30 pkt za 3-minutowy pobyt w kriokomorze, a jednym ze wskaza do zastosowania ma by np. zapalenie cigna Achillesa. Istne kuriozum! Jeli ju w ten sposb wspomaga leczenie, to czy nie lepiej zastosowa zimno miejscowo? Ale czy od razu stymulowa? a moe jednak ochadza! Odpowiem. Jedno i drugie moe by pomocne, ale... wszystko zaley od tego, czy mamy do czynienia z ostrym stanem zapalnym, czy przewlekym oraz fazy gojenia si tkanek. Niestety do wielu to jeszcze nie dotaro! Na wstpie przypomn, e najstarsze wzmianki o zastosowaniu zimna znaleziono ju na papirusie sprzed 2500 lat przed nasza er, a staroytni Grecy i Rzymianie w terapii uywali niegu i naturalnego lodu. W XIX w. pojawiy si pierwsze ksiki i artykuy na temat leczenia zimnem. Na przykad popularne byo wtedy zimno w leczeniu ran w stanie zapalnym. W tym okresie pojawia si take pierwsza maszyna do lodu, a zimne okady byy stosowane w chirurgii.

Faktem jest, e obecnie kriogenika jest bardzo rozpowszechniona we wspczesnej medycynie, a kriochirurgia zajmuje szczeglne miejsce w chirurgii do niszczenia tkanek. Jest stosowana take w medycynie sportowej i rehabilitacji medycznej wspomagajc leczenie stanw pourazowych i chorb narzdu ruchu. Pojcie krioterapii jest inaczej rozumiane w krajach anglosaskich (USA) i Skandynawii ni przez badaczy japoskich oraz niemieckich (w lad za nimi polscy autorzy w swoich doniesieniach pod pojciem krioterapii rozumiej jedynie zastosowanie temperatur poniej - 100C (tzw. kriogenicznych). Na dodatek zarwno jedni autorzy, jak i drudzy, piszc prace w jzyku angielskim, okrelaj zastosowanie zimna o zdecydowanie rnych temperaturach tym samym terminem cryothempy", co powoduje nie tylko terminologiczne zamieszanie. Dla porzdku chciabym zwrci uwag na etymologi aciskiego sowa cryogenes, co oznacza: wytwarzajcy zimno, ozibiajcy lub bdcy wynikiem zimna. Natomiast cryotherapia znaczy to samo, co crymotherapia, a to okrela leczenie zimnem, czyli krioterapi. Dodam, e analogicznie crymoerotherapia oznacza leczenie zimnym powietrzem. Podobna jest etymologia greckiego sowa krioterapia. Ju na tym tle funkcjonujcy w Polsce podzia leczenia zimnem na hipotermi

O KRIOTERAPII RAZ JESZCZE 152

(przecie to stan wychodzenia organizmu) oraz krioterapi, a take uywane w literaturze anglosaskiej (sprawdzone w bazie medline) okrelenia cold- lub cryotherapy dla leczenia zimnem (nazwy te s stosowane zamiennie jako synonimy wskazujce na zwizek z zimnem ) wydaj si niezbyt trafne. Ponadto jeli wemiemy pod uwag mechanizmy biologicznego oddziaywania zastosowanego zimna, to podziay te nie wytrzymuj krytyki oraz niestety czsto prowadz do bdw terapeutycznych jeli chodzi o wskazania. Przecie cakiem inne mechanizmy funkcjonuj w trakcie powolnego schadzania tkanek, a inne w przypadku szybkiego i w jak najkrtszym czasie schodzenia tkanek. U podoa ochadzania ( ang. cooling) ley zwolnienie tempa metabolizmu w tkankach, za w drugim przypadku dochodzi do wywoania (stymulacji) reakcji przekrwiennej. Dlatego ten sposb zastosowania zimna okrelam kriostymulacj. Ponisza, wasna modyfikacja schematu in. W. Brojka z firmy Cryolex obrazuje przytoczone podziay ryc 1. Podstawowe prawo biofizyki mwi, e efekt biologiczny zaley od wielkoci dawki pochonitej, a nie dawki ekspozycji, a wic istotne jest jaka temperatura bdzie osignita w tkankach i przez jaki czas komrki bd funkcjonowa w obnionej temperaturze". Zatem znaczenie dla osignicia efektu terapeutycznego (za

Spodarykiem) maj; tempo schadzania, tj. czas osigania niskiej temperatury w tkance, temperatura osignita w tkance, czas utrzymywania si niskiej temperatury w tkance. Wybrane parametry przedstawione w tabeli 1 doskonale przedstawiaj rnice w poszczeglnych metodach krioterapii (modyfikacja tabeli opracowanej przez Brojka). Do ochodzenia tkanek stosuje si cakiem odmienne sposoby dziaania co do wyboru czynnika ozibiajcego, sposobu aplikacji i zastosowania ni w kriostymulacji majcej na celu wywoanie reakcji odruchowej i tym samym przekrwienia tkanek (ryc. 2). Analiza sposobw aplikacji zimna wskazuje na wiele moliwoci, ale najtaszym, najszybszym i nieniszczcym tkanki sposobem ozibiania jest woda z lodem. W lodowatej kpieli wymiana ciepa jest kilkadziesit razy wiksza ni w komorze kriogenicznej, w ktrej powietrze ma ok. 120C. Rodzi si zatem pytanie, dlaczego nie stosujemy terapeutycznie kpieli lodowych zamiast kriokomr? Po prostu lodowata kpiel jest szokowa i tak nieprzyjemna, e moe by stosowana tylko w nielicznych przypadkach przez zaadaptowane osoby (Kluby Morsw"). Poza tym jest to sposb zbyt radykalny dla pacjentw w przypadku kriostymulacji oglnoustrojowej, a przy stosowaniu miejscowym - zbyt kopotliwy. W przeciwiestwie do tego

KRIOTERAPIA
KRIOCHIRURGIA KRIOADHEZJA KRIOOBLITERACJA KRIOHEMOSTAZA KRIOIMMUNOSTYMULACJA Ryc 1. Podzia krioterapii KRIOSTYMULACJA MIEJSCOWA OGLNOUSTROJOWA W KRIOKOMORACH OCHADZANIE MIEJSCOWE OGLNOUSTROJOWE

ZAMIAST RECEPTY

153
Tabela 1. Charakterystyka zabiegw krioterapeutycznych Dawka energii (zimna) Gboko Strumie Tempepenetracji Czas Tempo energii ratura na temperatu- schadzania schadza- powierzch(zimna) ry w gb 2 nia energia cm ni skry tkanki bardzo duy bardzo due od -2C do -190C od kilku mm do kilku cm kilka sek.

Rodzaj zabiegu

Zamierzony efekt

Kriochirurgia

niszczenie tkanki

maa

wzrost przepywu krwi, Kriostymulacja zwikszenie metabolizmu utrzymanie obnionej temperatury tkanki Ochadza(18C to nie optimum dla mm. szkieletowych)

rednia

rednia

due

max. ok. 0C

pytka

2-3 min

dua

maa

mae

gboka

optymalnie okoo 15 min. co 2 godz. przez 48-72 godzin po urazie

KRIOTERAPIA
OCHADZANIE
CZYNNIKI OCHADZAJCE zimna woda > 10C worki z lodem ele

KRIOSTYMULACJA
CZYNNIKI OZIBIAJCE pary ciekego azotu ok - 195C pary CO2 -75C zimne powietrze ok -30C woda z lodem

SPOSB APLIKACJI
mae dawki zimna dusze (max. 15 minut) i wielokrotne aplikowanie zimna ruch - niewskazany pomocne uniesienie koczyny pomocny ucisk koczyny

SPOSB APLIKACJI
due, intensywne dawki zimna na granicy zbielenia tkanek (0C) krtkotrwae dawki zimna max. 3 minuty zalecany ruch (kinezyterapi) ju w trakcie zabiegu obowizkowa kinezyterapi po zabiegu (w wikszoci przypadkw)

PRICE

WSKAZANIA
pierwsza pomoc w ostrych obraeniach tkanek mikkich oparzenia

WSKAZANIA
uszkodzenia w fazie regeneracji i przebudowy tkanek mikkich zmiany reumatoidalne choroba zwyrodnieniowa stany spastyczne mini

Ryc 2. Porwnanie ochadzania z kriostymulacj

O KRIOTERAPII RAZ JESZCZE 154

odbir ciepa w komorze nastpuje wolniej i gwnie poprzez radiacj w suchej atmosferze powietrza o temperaturze ok. -120C, gdzie zimno odczuwane jest jako przyjemne". Brojek zwrci uwag na pojcie zimna mokrego (woda z lodem), wilgotnego (powietrze o temp. -15C / -35C) oraz suchego (gazy kriogeniczne poniej -60C, takie jak dwutlenku wgla, zimnego powietrza lub pary azotu). Za pomoc kadego z wymienionych czynnikw mona wywoa efekt kriostymulacji. Zimno suche jest najmniej odczuwalne przez pacjenta jako przykre. Kady z nas moe to odczu przebywajc na zewntrz zim w rnych warunkach pogodowych. Wilgo w gazie o temp. poniej -60C jest praktycznie niewyczuwalna i takie zimno jest najbardziej komfortowe dla pacjenta. Ozibianie miejscowe parami skroplonych gazw, tj. ciekego azotu, powietrza (-195C) lub dwutlenku wgla (-75C) jest szybkim i bardzo wygodnym oraz przyjemnym" dla pacjenta sposobem ozibiania wybranej partii ciaa. W kriostymulacji miejscowej radiacja ciepa odgrywa mniejsz rol ni w kriokomorze, a szybko ozibiania mona regulowa iloci (prdkoci) strumienia gazowego (z zastosowaniem zimnego powietrza lub CO2) lub odlegoci dyszy od tkanki (z zastosowaniem LN2). Jak wida, szybkie odebranie ciepa z tkanek nie musi wcale wiza si z tzw. temperaturami ekstremalnymi i dlatego mwienie, e efekt kriostymulacji mona wywoa jedynie stosujc zimno poniej -100C jest nieprawd i nie znajduje uzasadnienia z punktu widzenia wymiany ciepa (Brojek). Dowodzi to po wtre, e dotychczasowe podziay (hipotermia, krioterapia) byy chybione. Stosowanie zimna w praktyce terapeutycznej musi by poprzedzone zrozumieniem podstaw biofizyki i latami praktyki w rnych sposobach aplikacji zimna. Brak znajomoci wskaza, mylenie ochadzania

tkanek z ich kriostymulacj i korzystanie z niewaciwych metod aplikacji moe doprowadzi do fatalnych powika. Dla przykadu podczas rewizji kolana stwierdzono martwic maziwki, do ktrej doszo w przebiegu pooperacyjnym w wyniku zastosowania modnej krioterapii. Na takie powikanie zwrci uwag prof. Trzaska jaki czas temu w trakcie sympozjum w 2001 r. w Poznaniu. Wedug mnie wpyw na to miaa agresywna i zbytecznie przeduona kriostymulacj prowadzca do efektw odwrotnych do zamierzonych. Zgodnie z zaproponowan na pocztku definicj kriostymulacji, chodzi w niej przede wszystkim o moliwie jak najwiksze i najszybsze odebranie ciepa z powierzchni organizmu w jak najkrtszym czasie. W praktyce wynosi to okoo 3 minut. Wynika to z ograniczonej moliwoci wymiany ciepa, czyli maksymalnej zdolnoci oddawania ciepa, oraz temperatury skry, ktrej nie mona obniy poniej 0C. Krtszy czas zabiegu spowoduje niewielk stymulacj organizmu, duszy moe prowadzi do efektw przeciwnych do zamierzonych. Tak wane s wic techniki stosowane w ochadzaniu i kriostymulacji lokalnej oraz dowiadczenie, poniewa w praktyce do koca nie ma moliwoci obiektywizacji zabiegu. Do waciwej aplikacji zimna konieczna jest praktyka i wiedza terapeuty. Std zwracam uwag (za Brojkiem) na poszczeglne fazy zabiegu w kriostymulacji: w fazie przygotowania do zabiegu istotne jest osuszenie powierzchni poddawanej aplikacji poprzez przetarcie spirytusem lub wanie omiecenie" zimnym kriogenem oraz oszacowanie czasu zabiegu, zakadajc, e 3 minuty s czasem rednim. Duszy czas zabiegu przewidujemy dla osoby silnie uminionej lub otuszczonej, a krtszy - dla szczupej o maej wadze. Istotne jest te dozowanie zimna podczas zabiegu; bardziej intensywnie moemy aplikowa zim-

ZAMIAST RECEPTY

155 no na tkank miniow (porednio przez skr), a mniej na okolic, gdzie tu pod skr znajduje si ko (np. okolica rzepki). Osignicie krtkotrwaego zblednicia skry wymaga od terapeuty wyjtkowej uwagi. Stan ten daje pewno szybkiego, intensywnego odbioru ciepa. Wystpienie tpego blu, jak niektrzy sugeruj, w wyniku zwenia naczy krwiononych, daje pewno odpowiednio gbokiego ozibienia i wywoania pierwszej fazy gry naczyniowej. Po zabiegu istotne jest stwierdzenie czynnego przekrwienia z wyranym odgraniczeniem od powierzchni skry nie objtej zabiegiem (druga faza gry naczyniowej) oraz zaobserwowanie, (jeeli s) bladych plam na zaczerwienionych powierzchniach. Niektrzy uwaaj to za blowe punkty spustowe, ktre powinny by (sugestia) ozibiane oddzielnie specjalnymi dyszami do kriopunktury. Kriostymulacja chorych lub przecionych tkanek doprowadza do zmian w mikrokreniu w nastpstwie skurczu naczy i zwieraczy przedwoniczkowych oraz udronienia przetok ttniczo-ylnych. Trwa to kilkanacie sekund, po czym nastpuje szybkie rozszerzenie naczy i zamknicie przetok ttniczo-ylnych oraz przyspieszenie (stymulacja) przepywu krwi, zwikszenia perfuzji na okoo 3-4 godziny. Zjawisko to, potwierdzone badaniami, stanowi o leczniczym dziaaniu tego rodzaju krioterapii. Ponadto kilkugodzinne przekrwienie zmniejsza obrzk schadzanych tkanek w wyniku przyspieszonej przemiany materii i lepszej eliminacji jej produktw. Dochodzi take do poprawy drenau w ukadzie limfatycznym. Oczywicie tego typu terapia, co jest zrozumiae, ma take dziaanie przeciwblowe. Powolne ochadzanie nie jest w Polsce tak popularne, jak kriostymulacja. Dlatego w tej metodzie krioterapii take popeniane s ewidentne bdy. Po pierwsze podstawowym jest stosowanie w pierwszej pomocy rodkw szybko odparowujcych z powierzchni jak np. chlorek etylu, ktre doprowadzaj do uszkodzenia skry i dziaaj jedynie przeciwblowo, a co najgorsze - nasilaj (stymulacja) krwawienie z uszkodzonych tkanek. Najlepiej i najbezpieczniej zastosowa worki z lodem lub ze specjalnie schodzonymi elami. W przypadku eli naley szczeglnie pamita o warstwie ochronnej, zabezpieczajcej przed odmroeniem skry, oraz o optymalnym czasie przyoenia (okoo 15 min) i systematycznym powtarzaniu co dwie godziny tej aplikacji przez 2-3 doby po uszkodzeniu. Stan hibernacji uszkodzonych tkanek (okoo 18C ) zwalnia metabolizm i wyranie skraca ostry stan zapalny, przyspieszajc tym samym rozpoczcie procesu ich gojenia. Kriostymulacja lokalnie stosowana na kilka duych staww moe ju jednak mie dziaanie ogolnoustrojowe porwnywalne do tego, jakie stwierdzamy po serii wej do kriokomory. Nastpuje wtedy odpowied ze strony ukadu hormonalnego poprzez wzrost amin katecholaminowych, ACTH, kortyzolu, endorfin oraz testosteronu u mczyzn. Rwnie w badaniach morfologicznych i biochemicznych krwi chorych zauwaono podniesienie si poziomu hemoglobiny, liczby leukocytw i pytek krwi (Suszko). Spostrzeenia te zaczynaj by wykorzystywane w prbach regeneracji organizmu sportowcw i przyspieszenia procesu wypoczywania. Ale to ju temat wart specjalnego omwienia.

W opracowaniu wykorzystano artykuy zawarte w nr 2 i 3 Rehabilitacji Medycznej" 2003 r.: Brojek Z. Krioterapia - co naley wyjani" Gawroski W. Miejscowe zastosowanie zimna w leczeniu i rehabilitacji stanw pourazowych oraz chorb narzdu ruchu" Spodaryk K. Biologiczne oddziaywania miejscowo stosowanego zimna" Suszko R. Krioterapia oglnoustrojowa"