Postpowanie rehabilitacyjne w przypadku urazu mini grupy goleniowo-kulszowej.

Ryszard Biernat Grzegorz Lemiesz

Anatomia
minie grupy goleniowo-kulszowej: dwugowy uda (gowa duga i krtka), pboniasty, pcignisty, s to minie: globalne, dwustawowe (prostuj staw biodrowy, zginaj kolanowy), dynamiczne (przewaga wkien Fast Twitch), wana cecha: misie dwugowy posiada podwjne unerwienie, powodujce asynchroniczn prac obu gw miniowych,

Anatomia
1. biceps femoris,

long head 2. biceps femoris, short head 3. semitendinosus 4. semimembranosus

R

3.

1.

4.

2.

Fizjologia
pene rozcignicie mini grupy goleniowokulszowej nastpuje przy jednoczesnym wyprocie w stawie kolanowym i zgiciu w stawie biodrowym, cakowity skurcz nastpuje przy jednoczesnym zgiciu w stawie kolanowym i wyprocie w stawie biodrowym, oba przypadki rzadko zdarzaj si podczas codziennych aktywnoci,

Biomechanika kontuzji
urazowi ulega najczciej gowa duga minia dwugowego (Connell,2004), misie nadrywa si z reguy na poczeniu misie- cigno, naderwanie nastpuje w fazie kocowego wymachu koczyny podczas biegu (ok. 30 zgicia) w fazie przejcia ze skurczu ekscentrycznego do koncentrycznego bd w fazie odbicia, (Woods,2004),

Przyczyny blu mini grupy goleniowokulszowej

naderwania mini: 1. pierwotne (ostre), 2. nawrotowe, kontuzje miniowe: 1. uderzenia, 2. stuczenia, tendinopatia przyczepu proksymalnego, zapalenie kaletki maziowej, zwapnienia i kostnienia w miniu,

Przyczyny blu mini grupy goleniowokulszowej c.d.

zaburzenia w odcinku ldwiowym krgosupa, zaburzenia w stawie krzyowo-biodrowym, punkty spustowe w miniu lub okolicy, ucisk na nerw kulszowy, zamanie awulsyjne guza kulszowego,

Zamanie awulsyjne

Zamanie awulsyjne - historia przypadku

zawodnik, lat 15, uprawiajcy pik siatkow, podczas treningu biegowego poczu ostry bl w tylnej okolicy uda, zalecono 3 tygodnie odpoczynku, po wznowieniu treningu bl powrci, zalecono 4 tygodnie odpoczynku, ponowny bl po wznowieniu treningu, po 11 tygodniach od pierwszego urazu zdjcie Rtg. wykazao awulsyjne zamanie guza kulszowego lewego,

Wnioski Ble tylnej okolicy uda, zlokalizowane w grnej czci, wystpujce u zawodnikw w wieku okoo 12-15 lat mog wiadczy o awulsyjnym zamaniu guza kulszowego i powinny by diagnozowane radiologicznie

Naderwania - epidemiologia
stanowi ok. 12%- 15% oglnej liczby kontuzji w pice nonej i rugby (Hawkins,2001), przecitny czas powrotu do sportu po naderwaniu I stopnia wynosi 18 dni (Woods, 2004), kontuzje dwugowego maj najwyszy procent nawrotw - od 12% do 34% (Orchard,2002),

Mechanizm urazu
nagy aktywny wyprost podczas biegu, skoku, zmiany kierunku, nadmierne wyduenie minia (taniec, sztuki walki, narty wodne) (Croiser,2004 ), czstotliwo naderwa wzrasta wraz z wiekiem (powyej 23 roku ycia), czsty uraz pomimo stosowania programw prewencyjnych

Mechanizm urazu

Czynniki ryzyka
1. wczeniejsza kontuzja, 2. brak lub nieodpowiednia rozgrzewka , 3. zaburzenia stosunku siy mini zginajcych do prostujcych w stawie kolanowym (Bennell, 1998), 4. rnica w sile miniowej wiksza ni 10%, 5. mikronaderwania w wyniku treningu ekscentrycznego (DOMS),

c.d.
6. brak elastycznoci mini (Turl ,1998), 7. wadliwa postawa (Hennessy ,1993), 8. silne, due minie ydki, 9. bdy treningowe, 10. zmczenie (Pinniger ,2000), 11. niekompletne, zbyt krtkie postpowanie rehabilitacyjne,

Czynniki ryzyka:
zmczenie

Szeroki wachlarz moliwych zagroe zmusza do koniecznoci wzicia pod uwag wszystkich wyej wymienionych czynnikw podczas procesu rehabilitacji

Klasyfikacja naderwa
wg Petersen, 2005 I stopie (mild) rozerwanie kilku wkien z niewielkim obrzkiem i dyskomfortem bolesno i tkliwo minia, minimalne osabienie siy miniowej, aktywny i bierny ROM bez ogranicze,

c.d.
II stopie (moderate) naderwanie wikszej iloci wkien wyrany, lokalny bl i odczuwalna tkliwo w miniu, spazm, napicie minia, obrzk, krwiak, siniak, spadek siy, bl przy napiciu, SLR ograniczony, aktywny ROM ograniczony do ok. 90,

c.d.

III stopie (severe)

rozerwanie wikszoci wkien miniowych zniesienie funkcji minia, bl moe by ograniczony w wyniku rozerwania tkanki nerwowej, wyrany siniak i obrzk, czsto wyczuwalna dziura w miniu, skurcz miniowy, wysokie napicie, SLR minimalny,

Badanie, testy kliniczne

obserwacja, palpacja, bierne unoszenie koczyny (SLR), ekscentryczny skurcz minia pod oporem z wewntrznie i zewntrznie zrotowan stop, w leeniu tyem tzw. bridge, z kolanem pod ktem 0,45,90, slump test, badanie USG, MRI,

Palpacja minia

Bierne unoszenie koczyny (SLR)

Ekscentryczny skurcz minia pod oporem

Slump test

Cel leczenia i rehabilitacji

powrt do tego samego poziomu aktywnoci sportowej bez zaburze funkcjonalnych i blu

Oglne wskazwki do postpowania rehabilitacyjnego

zbyt wczesny, intensywny masa i agresywna mobilizacja s niewskazane, unieruchomienie i odcienie koczyny prowadzi do atrofii (6%/dzie) i zmian degeneracyjnych, NLPZ (NSAID) stosowa po 2-3 dniach od kontuzji, konieczno oceny odcinka ldwiowego krgosupa, stawu krzyowo-biodrowego, uoenia miednicy, stabilizacji dynamicznej,

Progresywny program biegowy wczesne rozpoczcie progresywnego programu biegowego jest wan czci skadow rehabilitacji po naderwaniu minia dwugowego

Progresywny program biegowy c.d.

rozpocz po osigniciu normalnego rytmu chodu (nawet 48 h po urazie) (Best,1996), poprzedzi rozciganiem, w przypadku wystpienia objaww blowych opni rozpoczcie programu, zakoczy ponownym rozciganiem, stosowa chodzenie po kadej sesji,

Kriokinetyka (cryokinetics)
(Worrell,1994) naprzemienne stosowanie chodzenia i aktywnego wyprostu w stawie kolanowym stosowana w ostrej fazie, redukuje obrzk i bl, przeciwdziaa powstawaniu niefunkcjonalnej blizny, zapobiega powstaniu zrostw,

Aktywny wyprost kolana

Protok Rehabilitacyjny
wg Croisier,2004, White, 2005 pierwsze 48-72 godziny (faza ostra) zasada PRICEMM, niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID-s) po 2-3 dniach od urazu przez 5-7 dni, aktywne prostowanie koczyny w stawie kolanowym w bezbolesnym zakresie ruchu (kriokinetyka),

c.d.

3-7 dni (faza podostra)

wiczenia izometryczne, delikatny stretching (w leeniu), kontynuacja aktywnego wyprostu i zgicia w stawie kolanowym, mobilizacja tkanek mikkich (STM), chd po rwnym podou, jogging, wiczenia w wodzie (chodzenie, pywanie, przysiady), wiczenia stabilizacji! trening propriocepcji w CKC,

Stretching odcinka dystalnego

1. 2.

1. Stretching odcinka proksymalnego z rotacj tuowia 2.

Mobilizacja tkanek mikkich (STM)

Mobilizacja tkanek mikkich (STM)

Mobilizacja tkanek mikkich (STM)

c.d.

2-4 tygodnie (faza ksztatowania)

trening aerobowy, trening koncentryczny, wzmacnianie mini stabilizacyjnych miednicy i tuowia, trening ekscentryczny! (bridges), agresywny stretching, propriocepcja, STM,

wiczenie koncentryczne

Bridge na skrzyni

Bridge na pice

Przysiad z akcentem na minie grupy goleniowo-kulszowej i mini poladkowych

c.d.
4-6 tygodni (faza powrotu do zdrowia) trening interwaowy, hybrydowy, trening funkcjonalny! stretching (wielopaszczyznowy), intensywne wiczenia ekscentryczne, sprinty, trening pliometryczny!

wiczenie funkcjonalne (ekscentryczne)

wiczenie ekscentryczne (SDL)

widok z boku

widok z przodu

Russian hamstring

c.d.
6 tygodni kocowe testy: porwnanie zakresu ruchomoci, bieg ze startu zatrzymanego - 25 m (z pozycji stojc, klku podpartego, leenia przodem), sprinty z nagym hamowaniem na nog kontuzjowan, nage zwroty podczas biegu, skoki, zeskoki; obun, jednon, pomiar siy miniowej na Biodexie,

Wyniki uzyskane na BIODEXIE

na przykadzie zawodnika rehabilitowanego wg przedstawionego protokou

Wyniki Protok rehabilitacyjny zastosowano u czterech rugbystw i trzech pikarzy rcznych

stwierdzono rwny zakres ruchomoci w obu koczynach, rnice w sile miniowej midzy koczynami wyniosy 10%, testy funkcjonalne nie wywoay dolegliwoci blowych,

Obiektywne kryteria dopuszczajce zawodnika do podjcia aktywnoci sportowej

ukoczony progresywny program biegowy, zakres ruchomoci rwny koczynie zdrowej, rnica w sile miniowej midzy koczynami 10%, pozytywne zaliczenie testw funkcjonalnych,

warunkiem ostatecznego sukcesu leczenia jest kontynuowanie ekscentrycznego programu oporowego, stretchingu oraz treningu stabilizacyjnego przez kilka miesicy od momentu ukoczenia podstawowej fazy rehabilitacji

Czynniki zwizane z nawrotami kontuzji

wczeniejsza kontuzja, DOMS, zbyt krtka rehabilitacja, rnica w sile miniowej midzy koczynami 10%, brak treningu ekscentrycznego, przykurcz miniowy, wiek powyej 23 roku ycia (Gabbe,2005), 25% powtrnych naderwa zdarza si w pierwszych 4 tygodniach od momentu wznowienia treningw,

Komplikacje
niefunkcjonalna blizna w wyniku braku rehabilitacji, przykurcz miniowy, osabienie minia, ucisk na nerw kulszowy (neural hamstring), powstanie punktw spustowych (trigger points), zwapnienia i kostnienie rdminiowe,

Ble pochodzenia neurogennego i inne przyczyny blu mini goleniowo-kulszowych

stanowi 64% oglnej liczby kontuzji, imituj symptomy typowe dla I stopnia naderwania miniowego (Turl,1999), schemat postpowania leczniczego jest odwrotny dla obu przypadkw: - naderwanie minia wymaga chodzenia, - uszkodzenie neurogenne wymaga rozgrzewania i mobilizacji (STM),

Stretching neurogenny

Przyczyny blw neurogennych

ucisk tkanek mikkich na nerw kulszowy, konflikt odgazie nerwu kulszowego z blizn po naderwaniu minia, punkty spustowe (trigger points) , zaburzenia w stawie krzyowo-biodrowym, zaburzenia dynamiczne w ldwiowym odcinku krgosupa,
Uszkodzenie neurogenne najczciej odczuwalne jest przy duych wysikach (sprint, skok). Dotyczy najczciej przyrodkowej czci uda bd okolicy przyczepu proksymalnego.

kliniczne cechy naderwania minia i blu neurogennego

naderwanie minia
nagy pocztek blu przewanie bl ostry utrudniony chd ograniczona elastyczno lokalny krwiak ograniczone napicie pod oporem lokalny bl slump test negatywny mog istnie punkty spustowe mog wystpowa zaburzenia w SIJ bd w odcinku ldwiowym krgosupa obraz USG/MRI pozytywny

bl pochodzenia neurogennego
najczciej stopniowo narastajcy bl zazwyczaj bl agodny chd/jogging moliwy minimalne ograniczenie elastycznoci brak lokalnych objaww najczciej maksymalna sia nie specyficzny bl zazwyczaj slump test pozytywny wystpuj punkty spustowe najczciej wystpuj zaburzenia w SIJ bd odcinku ldwiowym krgosupa obraz USG/MRI negatywny

Prehabilitacja Skadowe programu prewencyjnego:

dynamiczna rozgrzewka, intensywny trening interwaowy (Verrall,2005), wyrwnywanie zaburze elastycznoci, wyrwnywanie zaburze balansu miniowego (H/Q ratio), trening stabilizacyjny, funkcjonalny trening ekscentryczny mini goleniowo-kulszowych ! (Brooks,2006)

Skutki osabionych i przykurczonych mini grupy goleniowo-kulszowej: 1. zwikszone ryzyko naderwa, szczeglnie 2. 3. 4. 5. 6.
minia dwugowego uda, ograniczenie wyprostu kolana, zwikszone obcienie minia czworogowego i wizada rzepki, ograniczenie zakresu zgicia w stawie biodrowym, przykurcz mini ydki i minia podeszwowego (Achilles zagroony!), pochylenie miednicy do tyu (PPT),

Skutki osabionych i przykurczonych mini grupy goleniowo-kulszowej, c.d.:

7. zmniejszenie lordozy ldwiowej, co moe by powodem blw krgosupa, 8. osabienie minia poladkowego wielkiego, 9. skrcenie dugoci kroku, 10. zwikszenie czstotliwoci kroku (wikszy wydatek energetyczny), 11. mniejsza dynamika ruchu, 12. pogorszenie kontroli nad tempem i rytmem biegu wraz ze wzrostem prdkoci.

DYSKUSJA

Dzikuj za uwag