ASR

NOM COMPAGNIE

Rapport scurit des vols

Formulaire V3 du 25/09/08

Scurit des vols Rf :

1 2
logo compagnie

NOTIFIANT Givrage

CDB Activit Volcanique

OPL

OMN Turbulence Sillage MTO

(cadre 12)

CC/PNC Circulation arienne

(cadre 11)

PF Marchandises dangereuses

PNF Sret

Foudroiement
(cadre 14)

Collision Aviaire
(cadre 10)

(cadre 13)

3 Type de prcurseurs :

Nvol ATC
(majuscule)

DEPART

Approche non stabilise Calage altis erreur en APP Clearance sous Zscu Ecart daltitude en approche Ecart de nav.en app.ou sur SID Alarme GPWS MFO franchie Passage sous le plan / faux glide Perfos monte non atteintes Rapproch. anormal avec le sol Risque : CFIT

Date
(jj/mm/aaaa)

Heure UTC
(hh:mm)

Masse instantane (t)

I DESTINATION/DEGAGEMENT m m (majuscule) (majuscule) at Type aronef ri Immatriculation c ul (majuscule) (majuscule) Parking at Dcollage Croisire TAT/SAT io PushBack Monte initiale Descente n Roulage Monte Attente ff FF MTO relle : Visi. : T/Td : dd Vent : m Brouillard Modr Vitesse (IAS/MACH) Altitude/hauteur STD QNH Sonde Gauche Plaf QNH Grle / hPa ff FF

C/R Matriel n

Lieu/Position

Approche App. Interrompu Atterrissage

MTO reue :

dd Vent : m Plaf QNH Neige

Visi. : T/Td : Temps sign. :

/ hPa

Luminosit Aube Jour Crpus. Nuit Turbul. Fort MSA (doc cie) Jeppesen Autre : Droite IAC Cisaill.

Anomalie configuration Feu/Fume/Risque de feu bord Masse et centrage/Chargement Perte de vitesse Stall Warning Turbulence de sillage (cadre 12) Windshear Rotation anticipe Givrage (cadre 13) Risque : Perte de contrle en vol q en vol Ecart daltitude en croisire Ecart de navigation en croisire Perte de sparation en vol Risque : collision vol q Dommage avion en vol PEQ bless PAX bless Risque : Dommage vol q Approche dstabilise Atterrissage dur Dommage latterrissage Sortie (risque) de piste/TWY Coll/Quasi coll hors de la piste Risque de chute de personnel PAX/PEQ/Pers.sol bless au sol Risque de feu au sol Dommage lors de la touche Risque : Dommage sol q Autres prcurseurs : Anomalie carburant Arrt dcollage > 80kt Confus.(risque)de piste/terrain Dfaillance COM Dfaillance procdure Dpassement de limitations Dviation oprationnelle Panne / Etat machine Erreur limitations Collision Aviaire (cadre 10) Incident ATC (cadre 11) Phnomne MTO (cadre 12, 13 ou 14) Marchandises dangereuses Equipement de scurit Perception/Omission/Erreur PEQ Incapacit PEQ PAX malade PAX indisciplin Autres Risque prcisez :

Pluie

Givrage Faible/lger

Facteur descriptif : 5 Type dapproche IMC

(majuscule)

Etat piste Reu : Rel :

VMC

QFU Config. Utilise Volets Train sorti Arofreins sortis Stab Trim

Systmes AP ATS FD HUD Mayday

Radar Wx : Wx/Turb : Tilt : Dist. :

ETOPS RVSM PRNAV BRNAV

ALARME Aural warning Master caution Master warning

SITUATION Ceintures attaches PNC Ceintures attaches PAX Utilisation matriel d'urgence Utilisation check-list d'urgence

PAN PAN Descente d'urgence Utilisation rserve carburant Att. Forc ou de prcaution Evacuation d'urgence

CONSEQUENCE DEXPLOITATION Aucune Vol retard Vol annul

Changement d'appareil Retour parking demi tour en vol

Droutement terrain Dgagement terrain Dcollage interrompu

Remise des gaz Vidange Arrt moteur

DESCRIPTION : Merci dcrire de faon continue et sans faire de retour chariot.

COMMENTAIRES OSV :

SIGNATURE(S)

Avez-vous ressenti une pression temporelle?

Dpouillement des paramtres demand ?

Oui 10 Rencontre doiseaux Espce des oiseaux : Nombre doiseaux aperus : Feux allums 1 2 10 Types : plus de 10

Non

Oui

Non

Taille : petite moyenne grande Nombre d'oiseaux touchs : 1 2 10 plus de 10 Pilote averti de la prsence d'oiseaux

Note : Dcrire case 8 les parties de laronef atteintes et les dommages subis. Complter galement le compte rendu animalier Annexe 3 de l'arrt du 10 avril 2007- et l'envoyer au STAC - pril animalier - 1, avenue du Dr Grynfogel BP 53584 - 31035 TOULOUSE cedex
http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/incidents/pdf/kit_du_notifiant_internet_DGAC/documents_support/reglementation/arrete_10_avril_2007.pdf

11

Circulation arienne

Airprox dpos :

oui

non

Indiquez la trajectoire de lautre aronef par rapport au vtre ; horizontalement sur le plan de gauche et verticalement sur celui de droite en prenant comme hypothse que vous vous trouvez au centre de chaque diagramme. Prcisez la distance lors du premier contact visuel NM et la distance minimale de passage NM.

Vue de dessus

Pour dplacer une flche, clic gauche pour la slectionner puis faites clic gauche-glisser; Pour l'orienter, saisir la poigne verte avec le pointeur, et d'un clic faites pivoter la flche. Puis touche "chappe"

Vue de larrire

Alerte TCAS : TA RA Message RA : RA suivi : oui non vitesse verticale (Vz) : Actions entreprises aprs le message :

ft/min

Feux allums Types (majuscule): Manuvres dvitement : oui Indicatif dappel (maj.): Signal lATC (organisme) : Instructions/infos ATC :

non Frquence :

Le RA tait justifi :

oui

non

Cap :

FL/Altitude autorise :

Note : Renseignements concernant lautre avion case 8 (type, marque, couleurs, phase de vol, manuvres dvitement, etc..) Envoyer aussi une copie de cet ASR DSNA/Direction des Oprations - Dpartement 1 - 9 rue Champagne - 91205 ATHIS- MONS
e-mail : scta-notification-incident@aviation-civile.gouv.fr

12

Turbulence

Cap :

Dpassement VMO ou MMO :

non

oui

Variation d'altitude :

ft

Actions entreprises : Description/ Remarque : Turbulence MTO Air clair : oui Annonce reue : FL (dbut) : Turbulence : ponctuelle non PAX Turbulence prvue : oui Dure du phnomne : FL (fin) : Intermittente non Turbulence de sillage Avion prcdent (type.) : Buffeting : non oui En virage : non gauche Turbulence en approche : Position par rapport au plan nominal : Position sur laxe de perce : 14 Dure du phnomne : FL (fin) : Foudroiement

PNC

Stick shaker : droite

non

oui

Continue

Note :TEMSIs +cartes des vents aux FL de la turbulence annexer. 13 Givrage

normal haut normal gauche

bas droite

Cap : FL (dbut) : Actions entreprises :

Description (visuelle, auditive, odeurs) :

Remarque (type de givre, genre des nuages (convectifs, stratiformes).) :

Dgts causs par le foudroiement :

Note : TEMSI +carte des tempratures annexer.

Instructions de dpt
(A complter par l'exploitant)

Quand et comment notifier un incident

cliquer ici pour obtenir de l'aide

A qui l'envoyer

Accident Incident Incident

Permanence BEA - 200 rue de Paris, aroport du Bourget - 93352 LE BOURGET cedex Fax : 331 4992 7203 e-mail permanence@bea-fr.org DSAC IR de rattachement :
Carte des DSAC IR, SAC et SEAC + coordonnes (pages 5&6 du livret)