Mecanismos de resistencia.

No todos los antibiticos actan frente a todos los microorganismos. Algunos microorganismos son naturalmente resistentes a algunos antibiticos, conocida como resistencia intrnseca. La resistencia a un antibitico puede ser una propiedad inherente a un microorganismo, o puede adquirirla. Resistencia intrnseca: es el resultado del estado normal gentico, estructural o fisiolgico de microorganismo. Se considera que es una caracterstica natural y heredada en forma invariable que se asocia con la inmensa mayora de las cepas que constituyen un grupo, especie o familia bacteriana. Resistencia adquirida: es la resistencia debida a la alteracin de la fisiologa y la estructura celulares , causada por cambios en la composicin gentica habitual de un microorganismo. A diferencia de la resistencia intrnseca, la adquirida puede ser un rasgo asociado con solo algunas cepas de un grupo o especie de microorganismos, pero no con otras. Por consiguiente, la presencia de este tipo de resistencia en cualquier aislamiento es imprevisible, y esta falta de precisin es la razn fundamental por la que se necesitan mtodos de laboratorio para detectar la resistencia. Principales mecanismo de resistencia: Inactivacin enzimtica: mecanismo de resistencia en el que el organismo puede ser capaz de alterar el antibitico pasndolo a una forma inactiva, el principal mecanismo de inactivacin es la hidrlisis. Como ocurre en muchos estafilococos que contienen beta.lactamasas, que son unas enzimas que rompen el anillo beta.lactmico de la mayora de la penicilinas. Modificaciones en la diana: existen varios modos para producir la modificacin de la diana de los antibiticos. Algunas de las modificaciones son: en el gen que codifica a la propia diana del antibitico, como por ejemplo las alteraciones en las PBP de Streptococcus pneumoniaeque confiere resistencia a penicilina; la adquisicin de genes que codifiquen para sustitutos de las dianas originales, como PBP2 en Staphylococcus spp. meticilinorresistentes o la dihidrofolato reductasa alternativa en las cepas resistentes a trimetoprim. Ausencia de la estructura que es inhibida: al carecer de la estructura sobre la que acta el antibitico, el microorganismo se hace resistente. Por ejemploe en algunas bacterias como los micoplasmas que tienen carecen de una pared celular tpica y esto les permite ser resistentes de forma natural a las penicilinas. Alteraciones de la permeabilidad: 1. Alteraciones de las membranas bacterianas: haciendo que esta sea impermeable al antibitico, como ocurre en la mayora de Bacterias Gramnegativas, donde la membrana externa de la envoltura celular rica en lpidos es impermeable a la penicilina G y la platensimicina. 2. Alteraciones en la entrada de antibiticos dependiente de energa, como ocurre en la primera etapa de ingreso de los aminoglucsidos. 3. Aumento de la salida de antibiticos: la resistencia por eflujo es un mecanismo inespecfico, que afecta a diferentes grupos de antibiticos como betalactmicos, que consiste en bombear hacia fuera el antibitico que va entrando en la clula. 1

Origen y adquisicin de la resistencia a antibiticos.

Los genes de resistencia a frmacos pueden estar presentes en cromosomas bacterianos, plsmidos, transposones e integrones. Debido a que a menudo se encuentran en elementos genticos mviles, pueden intercambiarse libremente entre las bacterias. Las mutaciones espontneas en el cromosoma bacteriano, aunque no ocurren con demasiada frecuencia, pueden originar bacterias resistentes. En general, este tipo de mutaciones dan lugar a un cambio en la diana del frmaco; de este modo el antibitico no puede unirse e inhibir el crecimiento. Probablemente muchos mutantes son destruidos por los mecanismos naturales de resistencia del husped, sin embargo, cuando un paciente es tratado de forma extensiva con antibiticos, algunos mutantes resistentes pueden sobrevivir y proliferar gracias a su ventaja competitiva sobre las cepas no resistentes. A menudo un patgeno bacteriano es resistente a un frmaco porque posee un plsmido que contiene uno o ms genes de resistencia; estos plsmidos se denominan plsmidos R (plsmido de resistencia). Los genes de resistencia de los plsmidos a menudo codifican enzimas que destruyen o modifican determinados frmacos. Los genes asociados con plsmidos se han relacionado con la resistencia a los aminoglucsidos, el cloranfenicol, las penicilinas y las cefalosporinas, la eritromicina, las tetraciclinas las sulfoaminas y otros. Una vez una clula bacteriana posee un plsmido R, el plsmido (o sus genes) puede transmitirse rpidamente a otras clulas mediante los mecanismos normales de intercambio gentico, como la conjugacin, la transduccin y la transformacin. Debido a que un nico plsmido puede transportar los genes de resistencia para varios frmacos, una poblacin de patgenos puede volverse resistente a varios antibiticos de forma simultnea, incluso si el paciente infectado tan slo es tratado con uno de ellos. Los genes de resistencia a antibiticos tambin pueden localizarse en otros elementos genticos distintos a los plsmidos. Muchos transposones compuestos contienen genes de resistencia a antibiticos y algunos transportan ms de uno. Estos transposones se encuentran en bacterias gramnegativas y grampositivas. Algunos ejemplos de estos transposones y de sus marcadores de resistencia son Tn5, Tn9, Tn10, Tn2, etc. Los genes de resistencia en los transposones compuestos pueden propagarse rpidamente entre los plsmidos y a travs de una poblacin bacteriana. A menudo varios genes de resistencia son transportados juntos en forma de casetes gnicos asociados con un elemento gentico conocido como integrn. Un integrn est formado por el gen de la integrasa y por secuencias de recombinacin especficas de sitio. De este modo, los integrones pueden capturar genes y casetes gnicos. Los casetes gnicos son elementos genticos que pueden existir en forma de DNA circular no replicativo cuando se desplazan de un sitio a otro, pero que normalmente constituyen una parte lineal de un transposn, un plsmido o un cromosoma bacteriano. Los casetes suelen transportar uno o dos ganes y un sitio de recombinacin. Varios casetes pueden integrarse de forma secuencial en un integrn y, de este modo, los integrones tambin son importantes en la propagacin de los genes de resistencia.

Por ltimo, los transposones conjugativos, al igual que los transposones compuestos, pueden transportar genes de resistencia. Debido a que son capaces de desplazarse entre bacterias por conjugacin, tambin son eficaces en la propagacin de la resistencia.

Conjugacin.
Se denomina conjugacin bacteriana a la transferencia de DNA por contacto directo entre bacterias. Descubrimiento y experimentos. En 1946, Lederberg y Tatum realizaron el experimento con Escherichia coli. Con el que observaron colonias prototrofas a partir de las cepas A y B con un frecuencia muy baja, las cuales eran incapaces de crecer en un medio mnimo. En 1950, Davis dise un tubo en U con un filtro que impeda el paso de bacterias entre los dos brazos, en los que cultiv las cepas A y B de tal forma que las clulas de las dos cepas bacterianas compartan el medio de cultivo pero no estn en contacto. Tras este experimento observ que no aparecieron recombinantes, demostrando as, que es necesario que las clulas de las dos cepas entren en contacto directo para que se produzca la conjugacin.

La hiptesis aceptada de la conjugacin, se describira de la siguiente manera: La celula F+ es resistente a un determinado antibitico y contiene adems un factor extracromosmico que contiene la informacin para la formacin del pilus sexual y transferencia del plasmido, y F- aquella que no posee dicho carcter de resistencia. Una clula F+ contacta por medio de la punta de su pelo sexual con el receptor de superficie de una F-- El pelo se va despolimerizando desde su base, lo cual provoca la apariencia de que se va retrayendo. Cuando el pelo se termina de desintegrar, las clulas se ponen en contacto directo pared-pared. Se forma un puente conjugativo que pone en contacto los citoplasmas de ambas clulas. A continuacin la celula F+ se prepara para la transferencia de DNA, donde reside la resistencia a dicho antibitico. Tras el paso de dicha informacin la bacteria F- se transformar en F+.

Transformacin.
Descubrimiento. Frederick Griffith realiz un estudio de dos cepas de Streptococcus pneumoniae que variaban tanto en su apariencia y su virulencia; la cepa virulenta (S) tenia aspecto liso ya que posea una capsula lisa compuesta de polisacridos, mientras que la cepa no virulenta (R) tena un aspecto spero y careca de capsula. Los ratones inyectados con la cepa virulenta S moran mientras que los inyectados con la cepa R vivan. Griffith estableci que la virulencia de la cepa S era destruida por el calentamiento de la bacteria tras una serie de experimentos. No obstante, se sorprendi al encontrar que los ratones murieron cuando fueron inyectados con una mezcla de la cepa S(muertas por calor) con las de la cepa R, suceso que no pasaba cuando se inyectaban solas. Griffith aisl bacterias vivas de los ratones muertos que haban sido inyectados por la cepa mixta; y observ que estas bacterias tenan caractersticas diferentes de las bacterias S. Griffith,basndose en estas observciones, planteo la hiptesis de que: un componente qumico de las clulas S virulentas de alguna manera haban transformado las clulas R en la forma virulenta S. La transformacin resulta de la introduccin y expresin de material gentico externo. En bacterias, la transformacin se refiere a un cambio gentico producido por incorporar ADN sin clulas o protenas asociadas, y la competencia, que se refiere al estado de ser capaz de incorporara ADN exgeno del ambiente alterando su fenotipo y el de sus descendientes. El DNA exgeno pasar a la descendencia slo si se integra en el material gentico propio de la clula. Tras la transformacin, la clula que ha recibido el ADN se suele denominarse transformante. Dos formas distintas de competencia deben ser distinguidas: natural y artificial.

Transduccin.
Es un modo frecuente de transferencia de genes en la naturaleza, y est mediada por virus. Los virus estn formados por un genoma de cido nucleco protegido por una cubierta proteica denominada cpside. Son incapaces de replicarse de forma autnoma. En lugar de ello infectan y toman el control de una clula husped, obligndola a fabricar numerosas copias del virus. Los virus que infectan bacterias se llaman bacterifagos (fagos). Algunos fagos son replicados por su husped bacteriano inmediatamente despus de su entrada. Una vez que el nmero de fagos replicados alcanza una cierta cantidad, provocan la lisis de la clula husped, de tal forma que pueden liberarse e infectar nuevas clulas. Estos fagos se denominan fagos virulentos y el proceso se llama ciclo ltico. Otros fagos no matan de forma inmediata a su husped. Muchos de estos virus penetran en la bacteria husped, en lugar de replicarse, insertan sus genomas en el cromosoma bacteriano. Una vez insertado, el genoma vrico se denomina profago. La bacteria husped permanece intacta y el genoma del fago se replica de forma pasiva cuando lo hace el genoma de la clula husped. Estos fagos de llaman bacterifagos atemperados y la relacin entre estos virus y su hospedador se denomina lisogenia (bacterias lisognicas). Los fagos atemperados pueden permanecer inactivos en sus huspedes durante muchas generaciones. No obstante puede inducirse ciclo ltico bajo determinadas condiciones (ej: radiacin UV). Cuando esto ocurre, el profago se escinde del genoma bacteriano y el ciclo ltico contina. Hay dos tipos de transduccin. Transduccin generalizada (se transfiere cualquiera de los genes). Durante la fase de ensamblaje, cuando los cromosomas vricos son empaquetados en el interior de cpsidas proteicas, pueden quedar tambin encapsidadas, por error y al azar, fragmentos del cromosoma bacteriano parcialmente degradado. Puesto que la cpsida solo puede contener una cantidad limitada de DNA, el DNA del virus no se incorpora a la misma. La partcula vrica resultante a menudo inyecta el DNA en otra clula bacteriana, pero no puede iniciar el ciclo ltico. - si encapsida cromosoma bacteriano, luego estos fagos inyectarn este cromosoma bacteriano a otras clulas pero no habr lisis ciclo lisognico. - si encapsida su genoma vrico, luego estos fagos lo inyectarn a otras clulas y habr lisis ciclo ltico. Transduccin especializada (se transfiere solo algunos genes). Se parte de un ciclo lisognico. Requiere bacterifagos lisognicos. La regin del fago se libera del cromosoma bacteriano. Esto puede darse de tal forma que el genoma del fago arrastra consigo una buena parte del cromosoma bacteriano (la adyacente al sitio de integracin del profago). El fago que transporta este cromosoma bacteriano lo inyectar luego en otra clula bacteriana.

Elementos transponibles Los elementos transponibles son segmentos de DNA que pueden desplazarse de un sitio de una molcula de DNA a otro sitio de la misma molcula o de una molcula de DNA diferente . Los elementos transponibles se encuentran siempre insertos en otra molcula de DNA como un plsmido, un cromosoma o un genoma vrico, adems no poseen su propio origen de replicacin, pero se pueden replicar cuando lo hace la molcula de DNA hospedador en la que estn insertos. Los elementos transponibles se mueven por un proceso, llamado transposicin, que es importante tanto en la evolucin como en el anlisis gentico. Los dos tipos principales de elementos transponibles en bacterias son las secuencias de insercin y los transposones. Los extremos de los elementos transponibles no son libres, sino continuos con la molcula de DNA del hospedador en la que se ha insertado el elemento transponible. Las secuencias de insercin (IS) son los elementos transponibles ms sencillos que se conocen. Son segmentos cortos de DNA. Cada IS diferente tiene un nmero especfico de pares de bases en sus repeticiones terminales. El nico gen que poseen es el de la transposasa, la enzima necesaria para la transposicin. Se encuentran en cromosomas y plsmidos de bacterias y arqueas, as como en algunos bacterifagos. Los transposones son ms grandes que las secuencias de insercin, pero tienen los mismos componentes esenciales: repeticiones invertidas en ambos extremos y un gen que codifica a transposasa. La transposasa reconoce las repeticiones invertidas y mueve el segmento de DNA flanqueado por ellas de un sitio a otro. En consecuencia, cualquier DNA que se encuentra entre las dos repeticiones invertidas se mueve y forma, a todos los efectos parte del transposn. Los genes incluidos en los que los transposones varan mucho, algunos de ellos, como los genes de resistencia a antibiticos, confieren importantes propiedades al organismo que alberga el transposn. Los ejemplos incluyen el transposn Tn5, que contiene resistencia a kanamicina y Tn10, con resistencia a tetraciclina. Plsmidos bacterianos Los plsmidos son elementos genticos que se replican independientemente del cromosoma, son prescindibles y contienen genes no esenciales aunque a menudo son muy tiles, y estn implicados normalmente en el control de la iniciacin de la replicacin y en el reparto de los plasmidos replicados entre las clulas hijas. La inmensa mayora son DNA extracromosmico, bicatenario y circular. El tamao vara desde 1kpb hasta ms de 1Mpb. Algunos plsmidos contienen genes cuyos productos proteicos confieren propiedades importantes a la clula hospedadora, como la resistencia a antibiticos. Debido al pequeo tamao del DNA del plsmido, ste se replica muy rpidamente.El principal mecanismo de transferencia intercelular de plsmidos es la conjugacin, el cual implica el contacto entre dos clulas. Los plsmidos que dirigen su propia transferencia mediante este mecanismo se le conoce como plsmidos conjugativos .

Cmo combatir la resistencia a antibiticos.

Existen varias estrategias que pueden emplearse para evitar la aparicin de resistencias: 6

Los frmacos pueden administrarse en concentraciones suficientemente elevadas para destruir las bacterias susceptibles y la mayora de mutantes espontneos que pueden aparecer durante el tratamiento. A veces pueden administrarse de forma simultnea dos o incluso tres frmacos distintos con la esperanza de que cada frmaco evite la aparicin de resistencia al otro. Este procedimiento se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis y de la malaria. Por ltimo los frmacos quimioteraputicos, especialmente los frmacos de amplio espectro, tan slo deberan utilizarse cuando sea estrictamente necesario. Siempre que sea posible, debera identificarse el patgeno, realizar pruebas de sensibilidad a los antibiticos y escoger el frmaco de espectro reducido ms apropiado. Otra aproximacin consiste en la bsqueda de nuevos antibiticos desconocidos para los microorganismos. Las empresas farmacuticas recogen y analizan muestras de todo el mundo intentando encontrar agentes quimioteraputicos completamente nuevos. Otra opcin es el diseo racional o estructural de nuevos frmacos. Si se conoce la estructura tridimensional de una molcula diana susceptible pueden utilizarse programas informticos para disear frmacos que encajen especficamente con la molcula diana. Estos frmacos pueden ser capaces de unirse a la diana y alterar suficientemente su funcin para destruir el patgeno. Las empresas farmacuticas estn utilizando esta estrategia para intentar desarrollar frmacos para el tratamiento del SIDA, el cncer, el resfriado comn y al menos una empresa est desarrollando potenciadores ( desorganizan las membranas bacterianas y permiten que los antibiticos puedan penetrar al interior de la clula). Otras empresas farmacuticas estn desarrollando inhibidores de bombas de eflujo que sern administrados junto con los antibiticos y evitarn su expulsin desde el patgeno resistente. La informacin procedente de la secuenciacin y el anlisis de los genomas de los patgenos tambin es de gran utilidad en la identificacin de nuevas dianas para los frmacos antimicrobianos. Una respuesta interesante a la crisis actual es el renovado inters de una idea que se propuso en los inicios del siglo XX por Felix dHerelle, uno de los descubridores de los virus bacterianos o bacterifagos. DHerelle propuso que los bacterifagos podan ser utilizados para tratar las enfermedades bacterianas. Actualmente se estn estudiando los antiguos trabajos realizados por cientficos de la Unin Sovitica.

Consecuencias del incremento de bacterias multirresistentes.

El incremente de bacterias resistentes hace que se busquen soluciones, principalmente a largo plazo para el problema de la resistencia a antibiticos. Para encontrar agentes nuevos se utilizan dos estrategias: se pueden crear anlogos de los compuestos existentes o bien se pueden desarrollar clases de frmacos completamente nuevos. La produccin de anlogos es generalmente sencilla y con frecuencia productiva, sin embargo es de esperar que tambin se produzca resistencia a este antibitico, como ya ocurri con los originales. Los frmacos completamente nuevos tienen que funcionar en sitios nuevos del metabolismo y la biosntesis, 7

o ser estructuralmente distintos de los antibiticos ya existentes, para que as sean eficaces. Por ejemplo las oxazolidinonas, que se ajustan a la descripcin y son activos para cocos gram+. Respecto a las consecuencias que tienen en la poblacin es que se produce un aumento de la mortalidad debidas a las enfermedades transmisibles que se han hecho resistentes, esto lleva a la disminucin de la calidad de vida y produce un aumento de los costes suplementarios en materia de salud y asistencia sanitaria. Un campo muy relacionado con la sanidad, es la economa, pues depende del dinero para mejorar en infraestructuras e investigacin. Hasta hace poco tiempo en Espaa se ha invertido en medicamentos y sus respectivos estudios para tratar bacterias que se han hecho resistentes a los antiguos antibiticos, pero con la actual crisis econmica ha reducido los presupuestos en investigacin. Este hecho preocupa a mdicos e investigadores pues si no se dispone de antibiticos nuevos, a los cuales no sean resistentes, no se podr tratar en un futuro a pacientes con graves enfermedades.

Control de la aparicin de bacterias resistentes.

En la actualidad existen varias estrategias con el fin de minimizar la resistencia de las bacterias a la accin de los antibiticos. A continuacin se enumeran las que aparecen en la literatura revisada: Uso racional de los antibiticos mediante la educacin y concienciacin a los mdicos y al resto de la poblacin ,y su prescripcin basada en la evidencia. Establecimiento de programas de vigilancia para detectar la aparicin de cepas resistentes, y mejoramiento de la calidad de los mtodos de susceptibilidad para guiar la teraputica emprica contra los patgenos que producen las enfermedades infecciosas ms comunes. Racionalizacin del empleo de los antibiticos en la medicina veterinaria para la produccin de alimento animal. Los efectos del origen de la resistencia bacteriana por medio de esta va ha sido demostrada en los trabajos de Aarestrup FM y otros, al encontrar enterococos resistentes a la vancomicina, tetraciclina y otros antibi-ticos en las heces de cerdos, pollos y seres humanos. En los 3 especmenes se hallaron el mismo gen (VANA) de resistencia a la vancomicina.14 El mismo autor en otro estudio encontr cepas resistentes de Campilobacter y Escherichia coli en seres humanos, como consecuencia del uso de antibitico en la produccin de alimentos para animales y recomienda la urgencia de emplear una estrategia para la utilizacin prudente de estos agentes con este fin, para prevenir la ocurrencia de bacterias patgenas resistentes al fuego como el Campilobacter. Rotacin cclica de antibiticos en las instituciones de salud para reducir la resistencia, se considera un concepto novedoso y atractivo ya que el uso de los antibiticos constituye un estmulo para la emergencia de la resistencia Cumplimiento estricto de las medidas de prevencin y control de la infeccin intrahospitalaria. Empleo cada vez ms de las vacunaciones, que ayudan a prevenir la enfermedad.

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Artculos
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