Professional Documents
Culture Documents
E 411
RO
(1)
Lucrtor independent
Salariat
Nume (1a) :
..
1.2
Nume anterioare(1a)
Prenume
.
1.3
Data naterii
Sex
. ..
1.4
Naionalitate
..
Adresa (4) :
..
..
So (fost so) sau alt(e) persoan(e) al cror drept la prestaii familiale trebuie verificat n ara de reedin a membrilor familiei
2.1
Nume (1a) :
..
2.2
Prenume
.
2.3
Data naterii
Adresa (4) : ..
..
2.4
2.5
3.1
3.2
3.3
Nume (1a)
Prenume
Data
naterii
..
..
Legtura de
rudenie (5)
Locul de
reedin (7)
Numrul de identificare/
asigurare (3)
.. ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
4.1
Angajator : .
4.2
Adresa (4) : ..
..
4.3
Activitate independent:
4.4
Situaie asimilat unei activiti profesionale potrivit Hotrrii nr. 119 (15)
..
Instituia competent
5.1
Denumire : ..
5.2
Adres (4) : .
..
5.3
5.4
tampila
5.5
Data: ..
5.6
Semntura
B. Atestat
A se completa de ctre instituia competent de la locul de reedin al membrilor familiei sau de angajatorul persoanei menionate la rubrica 2
(9)
6
Atestat al instituiei competente pentru prestaiile familiale de la locul de reedin al membrilor familiei sau angajatorului
6.1
6.2
6.3.
Prenume
Data
naterii
Legtura de
rudenie
Locul de
reedin
1.
..
..
2.
. ..
3.
. ..
4.
..
5.
..
6.
..
Cuantum (12)
Periodicitate (sptmnal/lunar)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.1
8.2
Adresa (4) :
..
8.3
Stampila
8.4
Data : .
8.5
Semntura:
.
9.1
Denumire: ..
9.2
Adresa (4) :
..
9.3
9.4
Stampila
9.5
Data : .
9.6
Semntura:
.
E 411
INSTRUCIUNI
Formularul trebuie s fie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre
acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util
NOTE
(1)
(1 )
Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca ; DE = Germania;
EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU =
Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = rile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia;
FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia.
Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere. Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume,
nume, numele nainte de cstorie) conform strii civile, aa cum este nscris n cartea de identitate sau paaport.
(2)
(3)
n cazul n care formularul este trimis la o instituie ceh, a se meniona numrul naterii; n cazul unei instituii cipriote, pentru
resortisantul cipriot, a se indica numrul de identificare cipriot, dac nu este resortisant cipriot, numrul din certificatul de nregistrare al
strinilor (ARC); n cazul unei instituii daneze, a se indica numrul CPR ; n cazul unei instituii finlandeze, a se indica numrul de
nregistrare al populaiei ; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul personal (personnummer) ; n cazul unei instituii islandeze,
a se indica numrul personal de identificare (kennitala); n cazul unei instituii din Liechtenstein, a se indica numrul de asigurare AHV; n
cazul unei instituii lituaniene, a se indica numrul personal de identificare; n cazul unei instituii din Letonia, a se indica numrul de
identitate de stat; n cazul unei instituii din Ungaria, a se indica numrul TAJ (identificarea asigurrii sociale); n cazul unei instituii din
Malta, pentru resortisanii maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naionalitate maltez, a
se indica numrul de securitate social maltez; n cazul unei instituii norvegiene, a se indica numrul personal de identificare
(fdselsnummer); n cazul unei instituii belgiene, a se indica numrul de securitate social naional (NISS); n cazul unei instituii
germane privind sistemul general de asigurri de pensie, a se indica numrul de asigurare (VSNR); n cazul unei instituii spaniole, a se
indica numrul care apare pe cardul naional de identitate (DNI) sau NIE, n cazul cetenilor strini, chiar i n situaia n care cardul este
expirat; n cazul unei instituii poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP; n cazul unei instituii portugheze, a se indica numrul de
nregistrare din sistemul general de pensii, dac persoana n cauz a fost asigurat n sistemul de securitate social pentru funcionarii
publici n Portugalia; n cazul unei instituii slovace, a se indica numrul de natere; n cazul unei instituii din Slovenia, a se indica
numrul personal de identificare (EMSO) i numrul fiscal; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul de asigurare AVS/AI
(AHV/IV).
(4)
Strad, numr, cod potal, localitate, ar. Dac formularul este transmis unei instituii din Ungaria, a se indica, de asemenea, ultima
adres din Ungaria.
(4a)
Pentru instituiile cehe, a se prezenta actele de venit ale persoanelor prevzute la punctele 2 i 3. Cnd prestaiile sunt solicitate pn la
30 septembrie, anul n curs, actele de venit se refer la anul calendaristic care preced anul anterior; cnd prestaiile sunt solicitate dup
1 octombrie, anul n curs, actele de venit se refer la anul calendaristic anterior. A se indica toate tipurile de venit, n funcie de sursa
acestora (angajare, activiti independente, chirii, cheltuieli de ntreinere, etc), inclusiv prestaiile (ajutorul de omaj, pensii, indemnizaii
pentru boal, prestaii familiale, etc).
(5)
(6)
(7)
A se indica legtura de rudenie a fiecrui membru al familiei cu lucrtorul, folosind urmtoarele abrevieri:
A = copil legitim. n Spania i Polonia, copil nscut din cstorie (matrimonial) i copil nscut n afara cstoriei (nematrimonial),
B = copil legitim,
C = copil adoptiv,
D = copil natural (atunci cnd declaraia este completat n numele unui lucrtor masculin, copiii naturali nu trebuie s fie menionai dect
dac paternitatea sau obligaia de plat a pensiei alimentare a lucrtorului a fost recunoscut oficial),
E = copil al soului/soiei care face parte din gospodria lucrtorului,
F = nepoi, frai i surori pe care persoana interesat i-a primit n familia sa. La fel i nepoii i nepoatele de pn la rangul III, dac
instituia competent este o instituie din Grecia. Dac instituia competent este polonez, doar nepoii i fraii/surorile de mam sau
tat a cror tutore legal este persona ndreptit sau soul sau soia acesteia.
G = ali copii care fac parte permanent din gospodrie, pe acelai picior de egalitate cu copiii lucrtorului (copii primii ntr-o familie de
substituie, care au acelai statut cu copiii lucrtorului). Dac instituia competent este polonez, doar ali copii a cror tutore legal
este persoana ndreptit sau soul sau soia acestuia.
H = pentru instituiile cehe a se indica i alte forme de custodie (custodie acordat urmare a unei hotrri judectoreti, altor persoane
dect prinilor, tutorilor, curatorilor, etc.) Celelalte relaii de rudenie (de exemplu : bunic) trebuie s fie indicate cu numele complet.
Conform legislaiei cehe, copiii legitimi i adoptivi sub B i C au statut egal.
Pentru instituiile norvegiene, a se indica numai copiii n vrst de pn la 16 ani. Pentru instituiile din Lituania, a se indica numai copiii
cu vrsta mai mic de 15 ani, iar dac frecventeaz instituii de nvmnt generale sau profesionale, i nu primesc burse sau nu sunt
cstorii, i copiii cu vrsta mai mic de 20 de ani.
Dac membrul familiei are alt adres dect cea indicat la punctul 2.3, a se indica alt adres n rubrica de mai jos. Pentru instituiile
letoniene i norvegiene, a se indica dac copilul i are reedina ntr-un orfelinat, o coal special sau o alt instituie rezidenial.
Nume i prenume : ..
...
Adresa (4) : ..
..
(8)
(9)
Atestatul trebuie completat de angajator numai atunci cnd acesta trebuie s plteasc prestaiile familiale ale rii de reedin.
(10)
n acest caz, instituia de la locul de reedin indic valoarea prestaiilor familiale care ar fi acordate dac ar fi introdus o cerere. Atunci
cnd nu dispune de informaii suficiente pentru aceasta, respectiva instituie se limiteaz s menioneze, la rubrica 7, baremul prevzut
de legislaia sa pentru fiecare membru al familiei.
(11)
(12)
(13)
A se completa de instituia de la locul de reedin al membrilor familiei sau, n lips, de organismul de legtur.
(14)
(15)
___________________________________