FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

DEFINICIN El dolor es un proceso muy complejo, difiere de otras sensa ciones porque es una "advertencia" de que algo anda mal, por tanto tiene prioridad sobre otras seales. Sherrintong denomin al dolor como "el adjunto fsico de un reflejo protector imperativo". La IASP lo ha definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a un dao tisular real o posible o que se describe como causada por dicho dao".

El dolor puede clasificarse como: *Dolor agudo, fisiolgico o nociceptivo: -Dolor somtico -Dolor visceral Puede ser referido. *Dolor neuroptico, anormal o patolgico.

Los rganos sensoriales son terminaciones desnudas. Los impulsos dolorosos se transmiten a travs del SNC por dos sistemas diferentes: A (12-30 m/seg.). Lminas (I y V). C se encuentran en la divisin lateral de las races dorsales. (.5 - 2 m/seg.). Lminas (I y II). Ambas convergen en el asta dorsal. El transmisor sinptico secretado por fibras aferentes primarias conductoras: Del dolor ligero y rpido es el glutamato. Del dolor intenso y lento es la sustancia P.

La clula lesionada libera mediadores nocivos que activan nociceptores.

Se libera cido araquidnico

Ciclo-oxigenasa 2

Prostaglandinas

Los sensibilizadores mantienen un estado de irritabilidad.

Bradicinina

Potencial generador

sensibilizacin perifrica o hiperalgesia primaria

El asta dorsal

Las uniones sinpticas entre las fibras nociceptivas perifricas y las clulas del asta dorsal en la mdula espinal son sitios con plasticidad considerable. Por ello, el asta dorsal se considera como una compuerta en la cual pueden modificarse los impulsos dolorosos. Axones de las neuronas del asta posterior terminan: -Mdula espinal y tallo enceflico. -Sistema anterolateral (haz espinotalmico lateral). -Porcin posterolateral de la mdula. -Algunas de las fibras ascendentes se proyectan a los ncleos sensoriales especficos de relevo del tlamo, de ah pasan a la corteza cerebral.

Tractos medulares Se considera que el tracto medulotalmico es el ms importante. Se divide en : -Tracto neomedulotalmico lateral (TMTn). Impulsos conducidos directamente a corteza somato sensorial para una percepcin localizada, rpida, y una maniobra rpida de alejamiento del estmulo nociceptivo. -Tracto paleomedulotalmico medial (TMTp). Sus clulas se proyectan hacia la corteza frontal y lmbica. Se asocia con el dolor agudo prolongado y dolor crnico. Sensaciones desagradables difusas.

Da lugar a respuestas supramedulares que afectan a la funcin circulatoria, respiratoria y endocrina. Base de las respuestas emocionales y del comportamiento. Estudios indican que el dolor activa las reas corticales SI, SII y el cngulo del lado contrario. La corteza medio frontal, nsula y cerebelo.

Vas descendentes Estas terminales inhiben la liberacin de NT nocivos desde las aferentes primarias o atenan la respuesta de las neuronas de segundo orden al estmulo nociceptivo.

NTs que intervienen en la transmisin del dolor: Encefalina, Dinorfina, GABA, Norepinefrina. Ncleo Periacuecductal Responsable de la anal gesia por la estimulacin con morfina. Sus axones se proyectan hacia los ncleos en la formacin reticular y descienden hasta el asta dorsal donde liberan serotonina y norepinefrina. Locus ceruleus Sus axones descendentes modulan la transmisin nociceptiva en el asta dorsal principalmente a travs de Norepinefrina y la activacin de los receptores -2 adrenrgicos postsinpticos.

Respuestas neuroendocrinas Respuesta de estrs a la lesin, se caracteriza por aumento de la secrecin de hormonas catablicas como el cortisol, el glucagon, hormona del crecimiento y catecolaminas. Activacin simptico adrenal Las catecolaminas,la angiotensina, las citocinas y otros factores asociados con el estrs quirrgico aumentan la activacin de las plaquetas y el fibringeno, en tanto que, la manipulacin quirrgica en y alrededor de la Pelvis puede daar los vasos venosos y disminuir el retorno venoso.

Dolor rpido y dolor lento

Estmulo doloroso Sensacin precisa, aguda y localizada. Sensacin sorda, intensa, difusa y desagradable.

Mientras ms lejos del cerebro se aplique el estmulo, mayor es la separacin temporal de los componentes.

Receptores y estmulos Aislamiento del receptor para vainiloide 1 (VR1). Vainillinas son compuestos (capsaicina) que causan dolor. Una sola va no transmite el dolor. VR1.- Capsaicina y a temperaturas superiores a 43C. VRL-1.- Temperaturas superiores a 50C pero no a capsaicina.

Percepcin subcortical y afecto

Los estmulos sensoriales se perciben en ausencia de la corteza cerebral. Las reas corticales participan en la interpretacin discriminatoria, exacta y significativa del dolor, y algu nos componentes emocionales. La simple percepcin no requiere la corteza.

Dolor profundo Deficiencia relativa de fibras A en las estructuras profun das. El dolor profundo y el visceral estn poco localizados, ocasionan nuseas y suelen acompaarse de transpiracin y cambios en la presin sangunea. Forma experimental: Inyectar solucin salina hipertnica en periostio y ligamentos. Existe una contraccin de los msculos similar al espasmo muscular concomitante, caen en isquemia, estimula receptores del dolor, y estos a su vez ocasionan mayor espasmo. Se establece un circulo vicioso.

Dolor muscular Si se ocluye aporte sanguneo a un msculo la contrac cin produce dolor. Este persiste hasta reestablecer el flujo sanguneo. Intervencin del factor P de Lewis, pero podra ser K+. Ejemplo angina de pecho, claudicacin intermitente.

Dolor visceral Mal localizado, desagradable, se acompaa de nuseas y sntomas autnomos, a menudo se irradia o se refiere a otras reas. En las estructuras viscerales hay ms escasa distribucin de los receptores para el dolor que en las estructuras somticas. Fibras aferentes llegan al SNC por las vas simpticas y parasimpticas. Sus cuerpos celulares se localizan en las races dorsales y ganglios homlogos de los pares craneales. VII, IX, X. Y provenientes del ojo V.

Algunas aferentes establecen conexiones con neuronas posganglionares en ganglio simpticos colaterales, permitiendo la participacin en el control de las vsceras independiente del SNC. Las reas receptoras corticales para la sensibilidad visceral estn entremezcladas con las somticas. Adems emplea las mismas vas en los haces espinotalmicos.

Estimulacin de las fibras dolorosas Los receptores de las paredes de las vsceras huecas son muy sensibles a la distensin. Cuando una vscera se inflama o se encuentra hiper mica los estmulos relativamente menores causan dolor.

Espasmos y rigidez musculares El dolor visceral inicia la contraccin refleja del msculo esqueltico cercano. Este espasmo reflejo suele conocerse como defensa pues protege a las estructuras inflamadas subyacentes del traumatismo inadvertido.

Dolor referido La irritacin de una vscera puede producir dolor que no se percibe en ella sino en una estructura somtica. El dolor somtico profundo puede ser referido pero el superficial no. Como este dolor es local y referido en ocasiones parece diseminarse (se irradia).

Dolor cardiaco

Cara interna del brazo Izquierdo.

Regla de los dermatomas Dolor referido se percibe en una estructura desarrollada a partir del mismo segmento embrionario o dermatoma que la estructura en la cual se origina el dolor. Causa: -Plasticidad del SNC -Convergencia de las fibras para dolor visceral y perifrico en la misma neurona de 2 orden. VII ambos lados Normalmente las fibras perifricas no descargan a las neuronas de 2 orden pero cuando el estmulo visceral se prolonga si las estimulan, por tanto el cerebro no puede determinar si el estmulo provino de la vscera o del rea de referencia.

Inhibicin central y contrairritantes Analgesia por estrs. Por ejemplo: un soldado. Contacto o sacudida de una lesin disminuye el dolor. Estimulacin o vibrador. Esto se debe a la inhibicin de las vas del dolor en la compuerta del asta dorsal a causa de la estimulacin de aferentes tacto-presin de dimetro grande. Ejemplo clsico: Cataplasmas.

Dolor inflamatorio Dolor que se siente despus de cualquier lesin mayor que un dao menor. Hiperalgesia: Respuesta exagerada a un estmulo que slo debiera ocasionar un dolor menor en el rea lesionada. Alodinia: Estmulos inocuos producen dolor.

Dolor neuroptico Se origina cuando se lesionan las fibras nerviosas. Trastorno intenso y de difcil tratamiento. Miembro fantasma Causalgia.- Dolor espontneo urente. Distrofia simptica refleja. Procedimientos quirrgicos: Cordotoma anterolateral.

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