FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt: Wasna firma szans dla modych!

Data wpywu formularza rekrutacyjnego* Nr ewidencyjny* Forma wpywu formularza* *Wypenia organizator projektu

Szanowni Pastwo, Dzikujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Program szkoleniowo-doradczy ma na celu przygotowanie Pastwa do zaoenia wasnej dziaalnoci gospodarczej. Niniejszy formularz jest oceniany systemem zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i stanowi pierwszy etap rekrutacji. Dzikujemy. DANE PROJEKTODAWCY/BENEFICJENTA Stowarzyszenie Rozwoju Przedsibiorczoci ul. Trwaa 7 pok. 29 53-335 Wrocaw tel. 71/ 783-76-70, 71 fax. 71/ 783-76-70 e-mail: biuro@srp.wroclaw.pl

Instrukcja wypeniania Formularza: 1. Swoj odpowied prosimy zakreli krzyykiem. 2. W miejscach do tego przeznaczonych prosimy o wpisanie wymaganych informacji. 3. Wymagane jest wypenienie wszystkich pl. Brak wymaganych informacji moe skutkowa przyznaniem mniejszej liczby punktw. 4. Brak wymaganych wasnorcznych, czytelnych podpisw pod wszystkimi owiadczeniami znajdujcymi si na kocu formularza traktowany jest jako bd formalny i skutkuje odrzuceniem formularza i odstpieniem od jego oceny. 5. Jeeli na etapie oceny czci A formularza zostanie stwierdzone, i uczestnik nie spenia kryteriw kwalifikowalnoci grupy docelowej wskazanej w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie cz B formularza nie bdzie podlega ocenie. UWAGA!!! Przed przystpieniem do rekrutacji naley zapozna si z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Wasna firma szans dla modych! zamieszczonym na stronie internetowej www.wlasnafirma.srp.wroclaw.pl
Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA DANE OSOBOWE Imi (imiona) Nazwisko Wiek PESEL

MICHA KORDA 20 92070309835

ADRES ZAMELDOWANIA

Ulica / nr domu / nr lokalu Kod pocztowy Miejscowo Powiat Wojewdztwo

3 56-330 CIESZKW DZIADKOWO 3 MILICZ DOLNOLSKIE

ADRES KORESPONDENCYJNY (poda, jeli inny ni zameldowania) Ulica / nr domu / nr lokalu Kod pocztowy Miejscowo Powiat Wojewdztwo

3 56-330 CIESZKW DZIADKOWO 3 MILICZ DOLNOLSKIE

DANE KONTAKTOWE

Telefon stacjonarny Telefon komrkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail)

071 38-48-364 664-417-935 kordzio11@poczta.onet.pl

Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

CZ A Kryteria kwalifikowalnoci grupy docelowej

Jestem osob w wieku 15-24 lat1 Jestem osob nieaktywn zawodowo2

Tak Tak milickim legnickim bolesawieckim kamiennogrskim woowskim strzeliskim polkowickim lwweckim growskim jaworskim lubaskim zotoryjskim dzieroniowskim kodzkim zbkowickim

Nie Nie

Jestem osob zamieszkaa3/uczc si w powiecie

inny jaki ?

Za osob w wieku 15-24 lat uznaje si osob, ktra w dniu rozpoczcia udziau w projekcie ma skoczone 15 lat i jednoczenie nie ukoczya 25 lat. Podpisanie deklaracji uczestnictwa nastpuje po zakoczeniu caej cieki rekrutacji i ogoszeniu jej ostatecznych wynikw.
2

Osoba nieaktywna zawodowo oznacza osob pozostajc bez zatrudnienia tj. osoba w wieku 1564 lata, niezatrudniona, niewykonujca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej poowie wymiaru czasu pracy, ktra jednoczenie nie zalicza si do kategorii bezrobotni
3

Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowo, w ktrej osoba ta przebywa z zamiarem staego pobytu). Zgodnie z interpretacj art.25 kc zawart w Postanowieniu z dn.11.10.2007r. NSA w Warszawie Syg. Akt I OW 69/07 Sam zamiar staego pobytu w danej miejscowoci nie stanowi o zamieszkaniu, lecz musi by poczony z przebywaniem w danej miejscowoci i to z takim przebywaniem, ktre ma cechy zaoenia tam orodka swoich osobistych i majtkowych interesw

Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

CZ B Dodatkowe informacje INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAALNOCI GOSPODARCZEJ

1. Opis planowanej dziaalnoci Prosz opisa przedmiot planowanej dziaalnoci, gwne kategorie oferowanych usug / produktw oraz poda obszar, na jakim firma bdzie dziaa.

Przedmiotem dziaalnoci bdzie: -naprawa pojazdw silnikowych i maszyn -wymiana pynw eksploatacyjnych -wymiana i naprawa czci -przegldy eksploatacyjne -diagnostyka Dziaanie mojej firmy bdzie lokalne, z uwzgldnieniem pomocy podrujcym.
2. Charakterystyka klientw Prosz scharakteryzowa osoby (instytucje, przedsibiorstwa), do ktrych kierowana bdzie oferta firmy. Dlaczego wybrano tak grup docelow?

Naprawy bd obejmoway szerok game pojazdw, od osobowych , ciarowych , pojazdy rolnicze, budowlane itp. Jest to podyktowane tym e, oleje firmy SHELL z ktr chce nawiazac wspprac maj szeroki grup oleji, smarw,i pynw eksploatacyjnych w bardzo dobrych jakociach. Firma ta posiada produkty dla caej gamy samochodw, osobowych,ciearowych, rolnictwa i budownictwa. (Jestem po szkoleniu firmy SHELL) S te firmy ktre posiadaj szeroki asortyment czci zamiennych i szybk dostaw np." OPOLTRANS". Sumujc- oferta jest skierowana dla osb indywidualnych po przez firmy transportowe, budowlane, rolnictwa itp.
3. Charakterystyka konkurencji Prosz poda, z jakich innych ofert mog skorzysta klienci. Czym bdzie si rni oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej dziaalnoci gospodarczej istnieje firma o identycznym/podobnym profilu dziaalnoci?

W promieniu 7 km niema firmy warsztatowej. Dodatkowo moja firma znajdowaa by si przy trasie krajowej Nr.15. Jest tu duy przepyw samochodw osobowych i ciarowych. Jest to okazja do napraw, ekspresowych, i caodobowych. Jest to moliwe, poniewa warsztat znajduje si na terenie mojego miejsca zamieszkania.
Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

Z mojej strony jest moliwoc naprawy w terenie lub scholowania pojazdu do mojego warsztatu. Konkurencyjnoc mojego warsztatu polegaa by na tym e obejmowaa by ca game pojazdw i maszyn, a nie tylko jedn grup.
4. Stopie przygotowania inwestycji do realizacji Co jest niezbdne by planowane przedsibiorstwo mogo sprawnie funkcjonowa (odpowiedni lokal, sprzt, pracownicy, uprawnienia, itp.)? Czy wnioskodawca podj jakie kroki by warunki te speni?

Do prowadzenia firmy posiadam przygotowane pomieszczenie warsztatowe z kanaem roboczym. w przyszoci mog je rozbudowa. Z wyksztacenia jestem Mechanikiem Pojazdw Samochodowych i przeszedem szkolenia warsztatowe jak i szkolenie w firmie SHELL dotyczce oleji smarw i pynw ekspoloatacyjnych. Wprzyszoci planuj zatrudni uczni i wykwalifikowanych pracownikw.
5. Zakres planowanej inwestycji Jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansowa w ramach otrzymanej dotacji?

W ramach otrzymanej dotacji, planuj zakup wysokiej klasy urzdze, narzdzi i pynw eksploatacyjnych, oleji i smarw. Urzdzenia wysokiej klasy -wiertarki -szlifierki -spawarka -sprarka -klucze pneumatyczne -podnonik pneumatyczny. Narzdzia wysokiej klasy -wierta -wybijaki -gwintowniki -klucze specjalne -blokady rozrzdw. Pyny eksploatacyjne, oleje i smary firmy SHELL -oleje silnikowe -oleje przekadniowe -oleje hydrauliczne
Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

15.000.00z

10.000.00z

-klucze (zestaw+ szafka warsztatowa)

15.000.00z

-pyny chodnicze -pyny hamulcowe -smary oyskowe Jestem po szkoleniu firmy SHELL, s to produkty wysokiej jakoci i stosowane w szerokiej gamie pojazdw osobowych, ciarowych, maszyn rolniczych, budowlanych itp. Przy zakupie hurtowym jest moliwoc negocjacji cen i mog ulec zmianie.
6. Posiadane dowiadczenie / wyksztacenie przydatne do prowadzenia dziaalnoci

Posiadam wyksztacenie do prowadzenia takiej dziaalnoci poniewa ukczyem zasadnicz szko zawodow o kierunku Mechanik Pojazdw Samochodowych. Posiadam wiadectwo czeladnicze. Mechanika jest jedn z moich pasji , bo drug moj pasj jest lakiernictwo i aerografia co czy si to z pojazdami. Naprawa pojazdw i maszyn jest sposobem na moje ycie zawodowe, celem uczymania w przyszoci rodziny, pracownikw i firmy.

Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

Uwagi prosimy o wpisanie ewentualnych uwag, ktre nie znalazy miejsca w caej ankiecie, a s Pastwa zdaniem niezbdne i uzupeniajce informacj dotyczc czci A lub B niniejszego Formularza. Maj one jedynie charakter informacyjny/uzupeniajcy i nie stanowi kryterium oceny.

W celach informacyjnych prosimy o odpowied na ponisze pytanie.. O projekcie dowiedziaam/em si z: prasa (prosz wskaza) informacja z Dolnolskiego Wojewdzkiego Urzdu Pracy strona internetowa Stowarzyszenia Rozwoju Przedsibiorczoci portal internetowy (prosz wskaza) inne (prosz wskaza) Dzikujemy!

Owiadczam, e nie posiadaam (-em) wpisu do rejestru Ewidencji Dziaalnoci Gospodarczej, nie byem (-am) zarejestrowany (-a) w Krajowym Rejestrze Sdowym i nie prowadziem (-am) dziaalnoci na podstawie odrbnych przepisw (w tym m. in.
Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

dziaalnoci adwokackiej, komorniczej lub owiatowej) poprzedzajcych dzie przystpienia do projektu4.

okresie

12

miesicy

.... data i czytelny podpis kandydata

Owiadczam, e nie korzystam rwnolegle z innych rodkw publicznych, w tym zwaszcza ze rodkw Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziaania 8.1.2 /Dziaania 6.2 PO KL na rozpoczcie dziaalnoci gospodarczej. .... data i czytelny podpis kandydata

Owiadczam, i bez rodkw finansowych otrzymanych w ramach projektu pt. Wasna firma szans dla modych! nie miabym (-am) moliwoci zaoenia wasnej dziaalnoci gospodarczej (creaming).

.... data i czytelny podpis kandydata

Owiadczam, e w przypadku rozpoczcia przeze mnie dziaalnoci gospodarczej bdzie ona zarejestrowana na terenie wojewdztwa dolnolskiego.

.... data i czytelny podpis kandydata

Uprzedzona(-y) o odpowiedzialnoci karnej za zoenie nieprawdziwego owiadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym owiadczam, e dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej s zgodne z prawd. .... data i czytelny podpis kandydata

Wyraam zgod na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Rozwoju Przedsibiorczoci danych osobowych zawartych w powyszym kwestionariuszu, do celw realizacji oraz ewaluacji projektu Wasna firma szans dla modych zgodnie z ustaw o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.
4

Wykluczenie nie dotyczy osb posiadajcych zarejestrowan dziaalno gospodarcz poza granicami Polski.
Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).

.... data i czytelny podpis kandydata

Owiadczam, e nie pozostaj lub nie pozostawaem (-am) w cigu ostatnich 2 lat w stosunku pracy (w tym w ramach umw cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawc), wykonawc oraz nie czy mnie i nie czy z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem, wykonawc uczestniczcym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanw: zwizek maeski, stosunek pokrewiestwa i powinowactwa i/lub zwizek z tytuu przysposobienia, opieki lub kurateli.

.... data i czytelny podpis kandydata Owiadczam, e nie byem karany za przestpstwo skarbowe oraz korzystam w peni z praw publicznych i posiadam pen zdolno do czynnoci prawnych. .... data i czytelny podpis kandydata

Owiadczam, e zostaem(-am) poinformowany(a) e projekt pt. Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany ze rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapita Ludzki Dziaanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsibiorczoci i samozatrudnienia. .... data i czytelny podpis kandydata

Owiadczam, e zapoznaam(-em) si i z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Wasna firma szans dla modych! i akceptuj jego warunki.

.... data i czytelny podpis kandydata

Projekt Wasna firma szans dla modych! jest wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego (85%) oraz ze rodkw budetu pastwa (15%).