Recista Venezolana

Depsito legal pp194102CS1026 ISSN: 0048-7732 Fonacit: 2001000005
SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE VENEZUELA

Apartado 20081 (San Martn) Caracas - Venezuela Tel: (+58-212) 461.64.46 Fax: (+58-212) 451.08.95 E mail: sogvzla@cantv.net www.sogvzla.org Junta Directiva 2010-2012 Presidente Dr. Rogelio Prez DGregorio Vicepresidente Dr. Rodrigo Alfonso Arias Secretario Dr. Williams Snchez Tesorera Dra. Adriana Quintero Bibliotecaria Dra. Mara M Prez Alonso Suplentes Dr. Freddy Gonzlez Dra. Rita Pizzi Laveglia Dr. Jos Oberto Leal Dra. Dulce Dvila de Fermn Dr. Gabriel Rincn Garca
REVISTA DE
Obstetricia y Ginecologa
DE VENEZUELA
Volumen 71 N 3 2011
S U M A R I O
EDITORIAL Anticoncepcin de emergencia Dra. Judith Toro Merlo TRABAJOS ORIGINALES Tiene importancia el bajo peso neonatal? Drs. Pedro Faneite A, Clara Rivera, Rosanna Amato, Josmery Faneite, Mara Paradas Anticuerpos sricos IgM e IgG anti-Toxoplasma gondii en pacientes con abortos espontneos. Barquisimeto, Estado Lara Hilda Baldovino, Alfredo Martnez, Ariani Torbello, Alvin Solano, Octavio Urdaneta, Elsys Crdenas, Angel Vidal, Julia Snchez Infeccin por virus del papiloma humano: asociacin entre infeccin genital y bucal Drs. Carolina Venegas Reyes, Dayan Jos Hernndez Rivero, Mireya Gonzlez Blanco, Coromoto Jacqueline Lorenzo Anlisis no lineal de la frecuencia cardaca fetal Drs. Xiomara Gonzlez de Chirivella, Jos Ortega-Becea, Saba Infante REVISIN
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Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

(rgano oficial de la SOGV)
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Directora-Editora Dra. Ofelia Uzctegui U. Comit de Redaccin
Sistema renina-angiotensina en el embarazo normal y la preeclampsia Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Carlos Briceo-Prez NOTAS PARA LA HISTORIA
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Dr. Pedro Faneite Antique Dr. Sal Kzer Dr. Rogelio Prez DGregorio Dr. Otto Rodrguez Armas Dr. Gabriel Rincn Garca Dra. Juditth Toro Merlo Director-Editor Emrito Dr. Oscar Agero Diagramacin y artes Cortesa de
ATEPROCA
XXVII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa Dr. Williams J. Snchez R. XXVII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Discurso de orden Dr. Rogelio Prez DGregorio Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez Dra. Ofelia Uzctegui U. INFORMACIN 71 Reunin del Comit Ejecutivo de FIGO Dr. Rogelio Prez DGregorio La importancia de la planificacin familiar voluntaria y su provisin por parte de nuestros miembros Declaracin de consenso FIGO, ICM y CIE NORMAS DE PUBLICACIN EN LA Rev Obstet Ginecol Venez
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Impresin
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SOCIETY OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY OF VENEZUELA

P.O.Box 20081 (San Martn) Caracas - Venezuela Tel: (+58-212) 461.64.42 Fax: (+58-212) 451.08.95 E mail: sogvzla@cantv.net www.sogvzla.org Directive Board 2010-2012 President Dr. Rogelio Perez DGregorio Vice-President Dr. Rodrigo Alfonso Arias Secretary Dr. Williams Sanchez Treasurer Dr. Adriana Quintero Librarian Dr. Maria M Perez Alonso
JOURNAL OF
Obstetrics & Gynecology

Volume 71 No. 3
EDITORIAL Emergency contraception Dr. Judith Toro Merlo ORIGINAL ARTICLES
OF VENEZUELA
2011
S U M MA R Y
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It is important the low birth weight? Drs. Pedro Faneite A, Clara Rivera, Rosanna Amato, Josmery Faneite, Maria Paradas IgM and IgG serum antibodies anti-Toxoplasma gondii in patients with spontaneous abortions. Barquisimeto, Estado Lara Hilda Baldovino, Alfredo Martinez, Ariani Torbello, Alvin Solano, Octavio Urdaneta, Elsys Cardenas, Angel Vidal, Julia Sanchez Infection with human papillomavirus: Association between genital and oral infection Drs. Carolina Venegas Reyes, Dayan Jose Hernandez Rivero, Mireya Gonzalez Blanco, Coromoto Jacqueline Lorenzo Nonlinear analysis of fetal heart rate Drs. Xiomara Gonzalez de Chirivella, Jose Ortega-Becea, Saba Infante REVISION Renin-angiotensin system in normal pregnancy and preeclampsia Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Carlos Briceo-Perez NOTES FOR THE HISTORY XXVII National Congress of Obstetrics and Gynecology Dr. Williams J. Sanchez R. XXVII National Congress of Obstetrics and Gynecology. Order speech Dr. Rogelio Perez DGregorio Creation of the Hospital General del Oeste Dr. Jose Gregorio Hernandez Dr. Ofelia Uzcategui U. INFORMATION 71th FIGO Executive Board Meeting Dr. Rogelio Perez DGregorio The importance of voluntary family planning and provision by our members Consensus Statement FIGO, ICM and ICN NORMS FOR PUBLICATION IN THE Rev Obstet Ginecol Venez
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Dr. Freddy Gonzalez Dr. Rita Pizzi Laveglia Dr. Jose Oberto Leal Dr. Dulce Davila de Fermin Dr. Gabriel Rincon Garcia
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Journal of Obstetrics & Gynecology of Venezuela

(Official Journal of SOGV)
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Editor in Chief Dr. Ofelia Uzcategui U. Redaction Committee Dr. Pedro Faneite Antique Dr. Saul Kizer Dr. Rogelio Perez DGregorio Dr. Otto Rodriguez Armas Dr. Gabriel Rincon Garcia Dr. Juditth Toro Merlo Director-Editor Emeritus Dr. Oscar Agero Texts and arts Courtesy of
ATEPROCA
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Normas de publicacin en la Rev Obstet Ginecol Venez

La Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (ROGV) fue fundada en 1941, como una publicacin peridica formal, de aparicin trimestral. La mayora de sus artculos son sometidos a consideracin de expertos, o rbitros, cuya identidad se mantiene reservada por principios ticos. Los trabajos deben ser enviados (original y una copia) a la secretara de la ROGV, Apartado Postal 20081, San Martn, Caracas, Venezuela. Estos deben ser inditos y acompaados de una carta de presentacin que informa que el artculo o parte de l no se ha enviado simultneamente a otra revista La carta debe estar firmada por todos los autores, quienes se harn responsables por el contenido del artculo. El autor principal debe colocar su direccin completa, donde quiera que le remitan su trabajo en caso de ser necesario, nmero de telfono, correo electrnico, telfono celular y fax si lo tiene. Para cualquier duda o pregunta pueden comunicarse a travs de los correos electrnicos de la revista: sogvzla@cantv.net. El Comit Editorial se reserva el derecho de aceptar, modificar o rechazar cualquier trabajo, notificando esto al autor principal. Todos los trabajos enviados a la ROGV son revisados inicialmente por el Comit de Redaccin, y luego por ser una revista arbitrada, se envan en su mayora a uno o mas rbitros expertos en el tema quienes emiten de manera annima su opinin por escrito y la envan a la Direccin de la revista; sin embargo, la decisin final de aceptar o no un manuscrito es solo potestad del Comit Editorial. Los rbitros no deben comentar el contenido del trabajo con terceras personas, ni utilizar sus datos, en ninguna forma, para beneficio propio o de otros. Cuando haya conflicto de intereses con autores, temas o financiamiento, el rbitro debe abstenerse de actuar como experto. Ninguno de los rbitros puede formar parte del Comit Editorial. Preparacin del manuscrito Los trabajos deben ser mecanografiados o impresos en papel blanco de 216 x 279 mm, a doble espacio, con mrgenes de 25 mm en los cuatro bordes, numerados en el ngulo superior derecho, de forma correlativa comenzando con la pgina del ttulo. Se solicita el envi de un disco compacto que contenga la ltima versin corregida del trabajo, en forma Word, en una columna y que incluya los cuadros, figuras e imgenes en formato JPEG con una calidad de 300 dpi. El texto constar de secciones y cada una de ellas debe comenzar en pgina aparte:1) pgina del ttulo,
Vol. 71, N 3, septiembre 2011
2) resumen y palabras clave, 3) texto, 4) agradecimientos, 5) referencias, 6) cuadros e ilustraciones. La pgina del ttulo contendr: a) el ttulo del artculo, que debe ser corto explicativo y atractivo para el lector, no ms de 40 caracteres, b) nombre y apellido de cada autor (es recomendable no usar inicial del segundo apellido porque esto dificulta la realizacin del ndice y por lo tanto se eliminar), c) afiliacin de los autores: nombre del departamento o institucin donde se realiz la investigacin. Indicar si el trabajo fue presentado en alguna reunin o congreso, si obtuvo alguna distincin o sirvi para ascenso de grado o ttulo acadmico. Indicar ayuda financiera. La segunda pgina contendr en los trabajos originales un resumen estructurado en castellano y en ingls (summary), que no debe exceder de 150 a 250 palabras. Constar de: Objetivo, Mtodos, Resultados y Conclusiones (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63:187-207, Normas de Vancouver). Al final de los resmenes, tanto en castellano como en ingls, agrguese de 3 a 10 palabras clave o frases cortas que ayuden a indizar el artculo. Utilcense los trminos de la lista Medical Subject Heading [Encabezamientos de materia mdica] del Index Medicus. En la tercera pgina comenzar el texto del trabajo el cual se dividir en secciones denominadas: introduccin, mtodos, resultados y discusin. La introduccin: debe incluir generalidades del estudio, variables y objetivos de la investigacin Mtodo: se describir el tipo de estudio, poblacin, criterios de inclusin y exclusin, cmo se midieron las variables, procedimientos en detalle. Describir los mtodos estadsticos. Resultados: presentarlos en secuencia lgica en el texto, cuadros y figuras. No repetir en el texto todos los datos que estn en los cuadros y figuras. Dar resultados numricos y porcentuales. Discusin: no debe repetirse los datos que aparecen en la introduccin, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios, describir las limitaciones del estudio. Relacionar las conclusiones con los objetivos de la investigacin. Los informes de casos clnicos, editoriales, comunicaciones breves y revisiones pueden apartarse de este esquema. El nmero de autores debe limitarse en: casos clnicos a no ms de cuatro (4), y en editoriales no ms de dos (2). La seccin de agradecimientos sigue a la discusin y encabeza la pgina, es independiente del texto, en ella deben figurar todas aquellas personas que colaboraron con el manuscrito pero que no califican como autores.
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NORMAS DE PUBLICACIN
Tambin incluyen las ayudas econmicas o materiales sin detallarlas porque las mismas se exponen en la primera pgina. Las referencias deben numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y se identificarn mediante nmeros arbigos entre parntesis, inmediatamente despus de su mencin. Debe incluir apellido(s) e inicial del nombre, ttulo del trabajo, abreviaturas de la revista, ao, volumen, pgina inicial, y final. (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63:187-207). En cuanto al nmero de citas lo importante es la calidad no la cantidad. En un artculo original el nmero de citas idneo se halla entre 20 y 40; en los casos clnicos entre 10 y 20, en cartas al editor no ms de 10. Ejemplo de referencias Artculo en revista:
1. Agero O. Evolucin de la prctica obsttrica personal en un hospital privado. Rev Obstet Ginecol Venez. 1994; 54:143-149. 2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimers disease on chromosome 21. Lancet. 1989; 1: 352355. 3. Glezerman M. Five years to the term breech trial:The rise and fall of randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:20-25.
Memorias de un Congreso
6. Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumour V. Proceeding of the 5th Germ Cell Tumour Conference: 2001 sep 13-15; Leeds, UK New York Springer; 2002.
Material electrnico:
7. UNICEF. Estado mundial de la infancia 2006. New Cork: UNICEF; 2005. Disponible en: http://www. unicef.org./spanish/publications/files/SOWC 2006 Spanish Report (Revised). pdf
Cuadros Mecanografe o imprima cada cuadro a doble espacio y en hoja aparte y numrelos consecutivamente en el orden en que se citan en el texto y coloque un ttulo breve a cada uno. No use lneas internas para dividirlos. Explique en notas al pie las abreviaturas utilizadas. Figuras Enve un juego completo de figuras originales impresas en blanco y negro, dibujadas y/o fotografiadas en forma profesional. Tambin puede enviarlas en archivos electrnicos en forma JPEG o GIF. Las figuras deben ser numeradas de acuerdo al orden en que se citaron en el texto y contendrn una leyenda. Incluya tambin dos juegos de fotocopias del material original. La reproduccin de fotografas y figuras a color sern costeadas por el o los autores. Unidades de medida Las unidades de medida deben ser las del Sistema Internacional de Unidades SI, utilice las abreviaturas aceptadas por el mismo [Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63(4):187-207]. Todas las abreviaturas se colocarn entre parntesis cuando se citen por primera vez. Ejemplo: hipertensin arterial (HTA). La solicitud y coste de separatas debern convenirse entre el o los autores y la Administracin de la Revista.
No deben usarse como referencias: a) resmenes de trabajos de congresos, b) comunicaciones personales, c) artculos an no aceptados, d) conferencias (disertaciones), e) manuscritos an no publicados Libro:
4. Cunningham FG, Levine KJ, Bloom SL, Hauth JG, Gilstrap III LC, Wenstrom K. Obstetricia de Williams 22a ed. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2005. 5. Ros Aez R. Parto pretrmino. En: Zighelboim I, Guariglia D, editores. Clnica Obsttrica 2 ed. Caracas: Editorial MMV Disinlimed CA., 2005. p. 455-463.
Captulo de libro:
Nota: La Direccin de la Revista supone que el contenido de los artculos as como las ilustraciones (fotos, figuras, etc.) son originales o sus autores tienen los debidos permisos para su reproduccin y asume la responsabilidad legal, desligando y absolviendo a la Direccin de la Revista y a la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela de cualquier reclamo por concepto de autora.
IV Rev Obstet Ginecol Venez
EDITORIAL
Rev Obstet Ginecol Venez 2011;71(3):149-150
Anticoncepcin de emergencia
Dra. Judith Toro Merlo
Miembro del Comit Editorial ROGV
La administracin de anticonceptivos de emergencia es un recurso importante para mejorar la calidad de los servicios prestados por los programas de salud sexual y reproductiva, y especficamente en planificacin familiar. Este mtodo es necesario, puesto que ningn mtodo anticonceptivo es totalmente eficaz y, hay parejas que no utilizan correctamente el anticonceptivo elegido. La anticoncepcin de emergencia (AE) se corresponde con un conjunto de intervenciones para prevenir el embarazo no deseado cuando se ha tenido una relacin sexual sin proteccin (1). En ocasiones se utilizan como sinnimos los trminos anticoncepcin poscoital, o pldora del da siguiente, lo que consideramos es incorrecto, en razn de que estos trminos no expresan el momento indicado para usarlo y lo ms importante que est indicado solo en casos de emergencia. Este mtodo, en esencia, es el uso de preparados hormonales o dispositivos intrauterinos (DIU), por cualquier mujer en edad reproductiva (adultas y adolescentes), que haya tenido una relacin sexual sin proteccin y que no desee embarazo, como en los siguientes casos: violacin (si la mujer no estaba usando adecuadamente un mtodo anticonceptivo), no uso de mtodo anticonceptivo, accidente o falla potencial de un mtodo anticonceptivo dentro de los cuales son los ms frecuentes: 1. Rotura o deslizamiento del preservativo. 2. Expulsin completa o parcial del DIU. 3. Toma incorrecta de pldoras anticonceptivas combinadas o con progestgenos solos. 4. Uso incorrecto de la anticoncepcin hormonal inyectable. Es importante destacar en nuestra consejera, que la AE no sustituye a los mtodos anticonceptivos de uso regular, pues hemos vistos en los ltimos aos un sobre uso autoindicado (2).
Mecanismo de accin Uno de los puntos ms controvertidos en el tema de AE es su mecanismo de accin. Refirindonos solo al mtodo hormonal (AEH) que es ms utilizado, este acta interfiriendo en el proceso ovulatorio (inhibicin o retraso), altera el endometrio (3-9) y/o altera la funcin espermtica (motilidad o capacitacin), lo que impide la fecundacin (10-12). En consecuencia, este tipo de anticoncepcin acta antes de la fecundacin, por tanto no debe considerarse abortiva. Este concepto lo han ratificado la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia, y el Consorcio Internacional para la Anticoncepcin de Emergencia en un boletn conjunto publicado en marzo de 2011 (13). Modo de uso Debe ser utilizada el mismo da de la relacin sexual no protegida o dentro de los cinco das posteriores (120 horas). Cuanto ms cerca de la relacin sexual se use mayor es su efectividad. En las primeras 12 horas previene el 95 % de los embarazos, el rgimen de levonorgestrel solo, y el 77 % el combinado (mtodo Yuzpe) (14-17). Presentaciones (16): Levonorgestrel solo (LNG): I. El blister con un solo comprimido de 1500 g de levonorgestrel: dosis nica. II. El blister contiene dos comprimidos de 750 g de levonorgestrel cada uno. Estos se pueden emplear de 2 maneras: a. Ingerir un comprimido lo antes posible y el otro 12 horas despus. b. Ingerir los dos comprimidos juntos lo antes posible Mtodo de Yuzpe Dos dosis de 100 g de etinilestradiol y 500 g de levonorgestrel separadas por un intervalo de 12 horas (pueden usarse por cada dosis 4 pldoras anticonceptivas combinadas que contengan 30 g de etinilestradiol y 150 g de levonorgestrel).
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J. TORO MERLO
EI uso de la AE no reemplaza a los mtodos anticonceptivos de uso regular. Por un lado, porque se trata de un mtodo menos efectivo para prevenir un embarazo en relacin a los mtodos regulares de anticoncepcin utilizados antes o durante una relacin sexual (pldoras anticonceptivas, preservativos, inyecciones hormonales o DIU). Por otro, porque si una mujer utiliza con frecuencia AHE puede tener irregularidades menstruales (2). Efectos adversos En general no produce efectos adversos. En caso de presentarse, los efectos secundarios ms frecuentes son: nuseas y vmitos, y en menor grado, mareos, cefalea, cansancio o aumento de la sensibilidad mamaria. Estas molestias se resuelven espontneamente en 24-48 h (18). Si los vmitos ocurren dentro de las 2 horas luego de la toma se recomienda repetir la dosis. Contraindicaciones No posee. De acuerdo con los Criterios de Elegibilidad de la OMS, no hay ninguna condicin clnica por la cual los riesgos de utilizar la AHE no superen los beneficios de su uso. Si ya se ha producido la fecundacin al momento de la toma, la AHE no daar al embrin (19). DIUs bioactivos y anticoncepcin de emergencia Se ha estudiado y utilizado todos los disponibles en el mercado. El DIU se debe insertar dentro de los 5 primeros das posteriores al coito no protegido. Evita la fecundacin al impedir el ascenso de los espermatozoides (19). Las mujeres deben recibir informacin, en cuanto a cmo utilizar el mtodo y efectividad, y los ginecoobstetras, suministrando informacin y consejera ayudamos a mejorar la utilizacin y efectividad del mtodo.
REFERENCIAS 1. Allen RH, Goldberg AB, Grimes DA. Expanding Access to intrauterine contraception. Am J. Obstet Gynecol, 2009, June 13. 2. Health Care Clinical Efectiveness Unit Guidance. Emergency contraception. J Fam Plan Reprod. Health Care. 2006;32:121-128. 3. Swahn ML, Westlund P, Hohannsson E. Effect of postcoital contraception method on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996;75:738. 4. Croxatto HB, Fuentealba B, Brache V, Salvatierra AM, Alvarez F, Massai R, Cochon L y Faundes A, Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function, Contraception. 2002;65:121128.
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5. Hapangama D, Glasier A, Baird DT. The effects of periovulatory administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception. 2001;63:123. 6. Marions L, Hultenby K, Lindell I, Sun X, Stabi B, Gemzell K. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol. 2002;100:65-68. 7. Baird T. Emergency contraception: how does it work? Reprod Biomed Online. 2009; 18 Suppl 1:32-36. 8. Okewole IA, Arowojolu AO, Odusoga OL, Oloyede OA, Adeleye OA, Salu J, et al. Effect of single administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception. 2007;75:372-7. 9. Von Hertzen H, Godfrey EM. Emergency contraception: the state of the art. Reprod Biomed Online. 2009;18 Suppl 1:28-33. 10. Kesseru E, Larraaga A, Parada J. Postcoital contraception with dl-norgestrel. Contraception. 1973;7:367. 11. Ortiz ME, Gajardo G, Leon CG, Herrera E, Valdez E, Croxato HB. Sperm migration through the female genital tract of the new-world monkey Cebus apella. Biol Reprod. 1995;52:1121. 12. Munuce MJ, Nascimento JAA, Rosano G, Faundes A, Bahamondes L. Doses of levonorgestrel comparable to that delivered by the levonorgestrel releasing intrauterine system can modify the in vitro expression of zone binding sites of human spermatozoa. Contraception. 2006;73:97-101. 13. Anticoncepcin de emergencia. Mecanismo de accin. International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO), International Consortium for Emergency Contraception.En: http://www. emergencycontraception.org/UserFiles/File/MOA_ SP_2011.pdf 14. Piaggio G, Von Hertzen H, Grimes D. On behalf of the Task Force on postovulatory methods of fertility regulation. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuspe regimen. Lancet. 199;353:721. 15. Trussell J, Rodriguez C, Ellerston C. Update estimates of the effectiveness of the Yuspe regimen of emergency contraception. Contraception. 1999;59:147-51. 16. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J. Low dosis mefepristone and two regimes of levonorgestrel for emergency contraception: WHO multicentred, rhandomized trial. Lancet. 2002;360:1803-10. 17. Task Force on Task Posovulatory Methods of fertility reguilation. Efficacy and side effects on inmediate poscoital levonorgestrel used reatedly for contraception. Contraception. 2000;61:303-308. 18. Organizacin Mundial de la Salud. Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.2008. 19. Zhou L, Xiao B. Emergency contraception with Multiload Cu 375 SL IUD: a multicenter clinicaltrial. Contraception. 2001;64:107-102.
Rev Obstet Ginecol Venez
TRABAJOS ORIGINALES
Tiene importancia el bajo peso neonatal?

Drs. Pedro Faneite A, Clara Rivera, Rosanna Amato, Josmery Faneite, Mara Paradas
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Departamento Clnico Integral de la Costa. Universidad de Carabobo. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara Puerto Cabello. Estado Carabobo. Venezuela.
RESUMEN Objetivo: Estudiar la prevalencia del recin nacido de bajo peso, las caractersticas asociadas maternas y perinatales y su asistencia en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara Puerto Cabello. Mtodos: Estudio descriptivo retrospectivo, de 548 madres con 554 recin nacidos de bajo peso (< 2 500 g), incluyendo 6 gemelares, sucedidos durante los aos 2006-2008. De un total de 7 568 nacidos vivos, la prevalencia promedio fue 7,32 %, o 1 cada 14 nacidos vivos. Resultados: Las pacientes en su mayora residencian en barrios 46,17 %, con procedencia del Estado Carabobo 76,46 %, adems 90,9 % solteras y concubinas, 35,77 % de 20-24 aos y 45,5 % no control el embarazo. En antecedentes familiares destac la hipertensin arterial 54,09 % y diabetes 25,91 %, en antecedentes personales la hipertensin arterial (24,38%) y cesrea previa (23,67 %). En la patologa actual la rotura prematura de membrana (20,99 %) y amenaza de parto prematuro (10,77 %). El 49,82 % fueron multigestas, con 72,08 % embarazos pretrmino y 27,92 % a trmino, resolvindose con cesrea 38,5 %; predominaron neonatos masculinos 55,96 %, con peso entre 2 000 y 2 499 g (39,71 %) y talla de 45-49 cm (64,98 %); tuvieron ndice Apgar 7 o menos el 54,96 %. La morbilidad fue 55,61 %; la mortalidad perinatal fue 32,49 %, la fetal 19,85 % y neonatal 12,63 %. La sepsis y la prematurez fueron las patologas predominantes en la morbimortalidad. Conclusin: Los neonatos de bajo peso presentan una prevalencia elevada con notorias repercusiones en la salud perinatal, efectos causados principalmente por sepsis y prematurez. Esta patologa compleja en su etiopatogenia amerita atencin precoz de las embarazadas, estimular el control prenatal, mejorar la asistencia perinatal y su investigacin. Palabras clave: Neonatos. Bajo peso. Epidemiologa. SUMMARY Objective: To study the prevalence of low birth weight, associated maternal and perinatal characteristics and assistance. Setting: Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara Puerto Cabello. Method: Transversal design, retrospective descriptive study of 548 mothers with 554 infants of low birth weight (< 2 500 g), including 6 twin, occurred during the years 2006-2008. Of a total of 7 568 live births, the average prevalence was 7.32 %, or 1 every 14 live births. Results: Patients most districts residing in 46.17 %, with provenance 76.46 % Carabobo state, besides 90.9 % single and concubines, 35.77 % aged 20-24, and 45.5 % did not control pregnancy. In family history, hypertension and diabetes 54.09 % and 25.91 %, on a personal history, hypertension (24.38 %) and cesarean section (23.67 %), and the current condition, labor (37.23 %), premature rupture of membranes (20.99 %), preterm labor (10.77 %). The 49.82 % were multiparous, the 72.08 % and 27.92 pre-term to term, cesarean resolved in 38.5 %, 55.96 % male dominated infants, weighing between 2000 and 2 499 g (39,71 %) and height of 45-49 cm (64.98 %). Had Apgar Index 7 or less was 54.96 %. The morbidity rate was 55.61 %, the perinatal mortality was 32.49 %, fetal 19.85 % and 12.63 % neonatal. Sepsis and prematurity were the predominant diseases in the morbidity and mortality. Conclusion: Low birth weight infants have a high prevalence with notable impact on perinatal health, effects mainly caused by sepsis and prematurity. This complex pathology merits attention in the pathophysiology of early pregnant women, prenatal stimulate and improve perinatal care and research. Key words: Neonates. Low birth weight. Epidemiology.
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P. FANEITE, ET AL INTRODUCCIN
Las condiciones de un individuo al nacer repercuten acentuadamente en su desarrollo fsico e intelectual a lo largo de la vida. Esto justifica la prioridad que debe darse a las medidas que permiten lograr las mejores condiciones posibles para el recin nacido. El bajo peso neonatal (BPN) es una muestra de la salud materno-fetal durante su embarazo, adems es una variable expresamente relacionada con la morbilidad y mortalidad neonatal e infantil, tambin con el bienestar de la madre y su hijo en el perodo del posparto donde tiene un evidente impacto (1,2). En vista de la importancia de esta entidad perinatal, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (3) ha uniformado su definicin al referirse a neonatos con peso inferior a 2 500 g, esta medicin debe realizarse al momento de nacer o dentro de las primeras horas de vida, antes de que la significativa prdida posnatal haya ocurrido. Desde el punto de vista clnico, el CIE-10 o Clasificador Internacional de Enfermedades contempla este problema en el captulo XVI Ciertas condiciones originadas en el perodo perinatal, en la seccin P05-P08 Desrdenes relacionados con la duracin de gestacin y crecimiento fetal. El crecimiento intrauterino es un proceso complejo en virtud del cual a partir de una nica clula se forma un ser pluricelular con rganos y tejidos bien diferenciados. Comprende dos perodos: la embriognesis que se extiende hasta la 12 semana durante la cual se forman los diferentes rganos del feto y el perodo fetal en el que prosigue su maduracin funcional hasta alcanzar un grado compatible con la adaptacin a la vida extrauterina. Se caracteriza por un gran incremento en el nmero de clulas y por su diferenciacin y maduracin funcional para formar los diferentes rganos y tejidos, con la particularidad de que el ritmo de maduracin difiere de unos rganos a otros (4,5). El crecimiento y el desarrollo se caracterizan por un aumento del tamao, una creciente complejidad estructural y la maduracin de las funciones. Es un proceso muy organizado en el que se coordinan secuencialmente cambios complejos y se integran modificaciones a nivel molecular y celular para permitir el desarrollo del organismo completo. Cualquier influencia adversa sobre este proceso puede tener consecuencias cuya magnitud depender de la naturaleza, el momento, la duracin y la intensidad de la perturbacin. El crecimiento del feto durante la gestacin depende especialmente de factores maternos, como el estado nutricional con que la
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madre enfrenta el embarazo, el ascenso de peso durante el embarazo, el estado de salud materno y el buen funcionamiento de la unidad feto placentaria; asimismo, si la informacin gentica es adecuada y el medio ambiente propicio se daran las condiciones ptimas para obtener un crecimiento y desarrollo de acuerdo al potencial gentico familiar (4,5). Existen diversos factores asociados, hay muchas afecciones en la gestacin como la hipertensin arterial, la diabetes, las infecciones vaginales, la desnutricin, la anemia, la baja talla, la edad (adolescentes), una atencin prenatal inadecuada, antecedentes maternos (como otras gestaciones de prematuros, abortos, muertes fetales, etc.), mltiples gestaciones, corto intervalo entre gestaciones, el alcoholismo y/o tabaquismo entre otros factores interfieren con la nutricin del feto y por tanto con su ganancia de peso (1,4,5). De una manera general, las muertes neonatales contribuyen a 37 % de la mortalidad de menores de 5 aos, y el BPN es la segunda causa de muerte despus de la prematuridad en los recin nacidos (6,7). De manera que estos nios tienen 5 a 30 veces ms riesgo de morir que los que nacen con un peso adecuado, y en consecuencia pueden sufrir de infecciones, desnutricin, parlisis infantil, deficiencias mentales y trastornos del aprendizaje (8-10). A largo plazo, en el adulto se le ha asociado a patologa cardiovascular y la diabetes (11). Estudios del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (8), han registrado cifras de prevalencia promedio de 9,26 % para la regin latinoamericana, con variaciones propias de la regin entre pases. El bajo peso al nacer pueden surgir como resultado del nacimiento prematuro y / o haber nacido demasiado pequeo para la edad de embarazo como producto de la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) debido a una patologa especfica, y finalmente producto de un desarrollo gentico insuficiente por factores paternos propios como sera la constitucin pequea. Los nios que nacen prematuramente y tambin restriccin de crecimiento tienen el peor pronstico (12). La problemtica del bajo peso ha sido analizada en el pas por pediatras y obstetras enfocando objetivos diversos (13-24). Los pediatras estudiaron 481 recin nacidos de bajo peso (13), elaboraron una curva de peso del recin nacido (15), han estudiado las repercusiones psiconeurolgicas (16), su presentacin en podlica (17), han realizado el seguimiento neonatal de su crecimiento (18), seguimiento ecosonogrfico craneal
TIENE IMPORTANCIA EL BAJO PESO NEONATAL? (19) y neurolgico-electroencefalogrfico (20), han evaluado su vida posnatal durante los dos primeros aos (22). Por su parte los obstetras han revisado la mortalidad neonatal (14), la mortalidad perinatal (21), los prematuros de muy bajo peso al nacer (23) y patrones de peso al nacer (24). Todos estos hallazgos justifican profundizar estudios y mejorar su atencin. Hemos estado atentos a esta entidad por lo cual hemos realizado investigacin de la prematurez (2528), tambin del RCIU (29-34) y el BPN (35,36), en todos estas publicaciones se ha evidenciado las serias repercusiones perinatales. Por todo lo antes expuesto hemos decidido hacer de nuevo una revisin y seguimiento cercano al BPN para conocer su evolucin en nuestro medio, prevalencia e identificar las caractersticas asociadas maternas y perinatales, esto producto de las condiciones socioeconmicas y sanitarias y de ser necesario reorientar acciones. MTODOS
Fueron analizados: factores maternos (procedencia, entidad federal, estado civil, edad materna); antecedentes (familiares, personales, control prenatal, patologa de ingreso); situacin obsttrica (gestacin, edad del embarazo, tipo de parto); estado neonatal (sexo, peso, talla, ndice de Apgar). Tambin se determin la morbi-mortalidad perinatal. Las diversas variables son presentadas en estadsticas descriptivas con cuadros de distribucin de frecuencia para el anlisis correspondiente.
RESULTADOS
Es un estudio retrospectivo, descriptivo, corte transversal. Se estudiaron las pacientes asistidas en el hospital que han tenido como productos neonatos con peso menor a 2 500 g (BPN). De la revisin se encontraron 548 madres con 554 recin nacidos de BPN, incluyendo 6 gemelares, sucedidos durante los aos 2006-2008. En el Departamento de historias mdicas se procedi a la revisin de las historias respectivas.
De un total de 7 568 nacidos vivos, la prevalencia promedio fue 7,32 %, o 1 cada 14 nacidos vivos. Las pacientes en su mayora se residencian en barrios 46,17 %, con procedencia del Estado Carabobo 76,46 %, adems 90,9 % fueron solteras y concubinas, 35,77 % de 20-24 aos y 45,5 % no control el embarazo. En antecedentes familiares destac la hipertensin arterial 54,09 % y diabetes 25,91 %, en antecedentes personales la hipertensin arterial (24,38 %) y cesrea previa (23,67 %). En la patologa actual predomin el trabajo de parto (37,23.%), la rotura prematura de membrana (RPM) (20,99 %) y amenaza de parto prematuro (10,77 %). El 49,82 % fueron multigestas, su embarazo 72,08.% pretrmino y 27,92 % a trmino, resolvindose con cesrea 38,5 %. El Cuadro 1 muestra el estado neonatal. Predominaron neonatos masculinos 55,9 6 %, con peso entre 2000 y 2 499 g (39,71 %) y talla de 45-49
Cuadro 1 Estado neonatal N Sexo (%) N Peso (g) (%) N Talla (cm) (%) ndice Apgar (1 min) N (%)* 63 181 200 1-3 4-7 8-10 (14,19) (40,77) (45,04)
310
Masculino (55,96) Femenino 244 (44,04)
500-999 94 (16,97) 1 000-1 499 60 (10,83) 1 500-1 999 180 (32,49) 2 000-2 499 220 (39,71)
87 44 360 60 3
39 40-44 45-49 50-54 55-59
(15,70) (7,94) (64,98) (10,83) (0,54)
*El ndice Apgar se calcul sobre 444 casos nacidos vivos.

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cm (64,98 %); tuvieron ndice Apgar 7 o menos el 54,96.%, es decir, depresin respiratoria de algn grado. La morbi-mortalidad perinatal se observa en el Cuadro 2. De 554 RBP, sin morbilidad hubo 374 y con morbilidad 208; por otra parte, 110 mortinatos y 70
muertes neonatales. Morbilidad 55,61 % (208/374), mortalidad perinatal 32,49 % (180/554), mortalidad fetal 19,85 % (110/554) y mortalidad neonatal 12,63.% (70/554). La sepsis y la prematurez fueron las patologas predominantes en la morbi-mortalidad.
Cuadro 2 Morbi-mortalidad neonatal Morbilidad Riesgo infeccin Premat. extrema Riesgo metablico Insuf. resp. RCIU Asfixia perinatal Otros Total N 53 32 31 27 21 15 29 208 % 25,48 15,38 14,90 12,98 10,10 7,21 13,94 100 Mortalidad Sepsis Sepsis premat. Insuf. resp. Premat. extrema N 27 23 13 7 % 38,57 32,86 18,57 10,00
Total
70
10
Premat. extrema: prematuridad extrema. Sepsis premat: sepsis y prematuridad. Insuf. resp: Insuficiencia respiratoria. RCIU: restriccin del crecimiento fetal intrauterino.
DISCUSIN
El peso al nacer normal es crtico para la salud y el desarrollo futuro. Es un indicador, no solo de la salud de la madre biolgica y el estado nutricional, sino tambin de las posibilidades de supervivencia de un recin nacido, su crecimiento, salud a largo plazo y desarrollo psicosocial. La OMS ha estimado que cada ao nacen cerca de 30 millones de neonatos con bajo peso (37). La publicacin Estadsticas Sanitarias Mundiales de la OMS 2010 menciona que en algunos pases, la prevalencia de la desnutricin ha aumentado, y en 2005 todava haba en el mundo unos 186 millones de nios menores de 5 aos con retraso del crecimiento (38). En el presente estudio hemos encontrado que de un total de 7 568 nacidos vivos sucedidos en el trienio 2006-2008, la prevalencia promedio fue 7,32.%, de otra manera 1 cada 14 nacidos vivos, cifra que est prxima a lo reportado por la OPS en su boletn peridico de Situacin de Salud para las Amricas en sus Indicadores bsicos 2009, una proporcin de recin nacidos de bajo peso para Amrica y Latinoamrica 8,1 % (39). Sin embargo,
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est por encima y con tendencia al incremento en relacin con las cifras obtenidas en los dos estudios previos en este hospital, 3,39 % (170/5012) ao 2000 35(33) y 4,59.% (365/7940) trienio 2002-2005 (36). Tambin est bien cercana a los resultados del estudio multicntrico latinoamericano 9 %, coordinado por el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP) de Uruguay (40), donde contribuyeron once pases y 59 maternidades pblicas, con 333 794 recin nacidos, entre ellas cuatro maternidades venezolanas, de Caracas el Hospital Dr. Jos Gregorio Hernndez 9 %, Ciudad Bolvar Hospital Ruiz y Pez 7,5 %, Maracaibo Hospital Nuestra Seora de Chichinquir 7,4 % y Cuman Antonio Patricio de Alcal 6,8 %. La caracterizacin del BPN revela aspectos de diversa ndole, socioeconmico, familiar, personal, estabilidad familiar, entre otros. Esto lo vemos reflejado en el hecho que encontramos un franco predominio de residencia en barriadas populares, pacientes jvenes, multparas, donde el matrimonio no es la forma usual de vida de parejas, lo que seala inestabilidad; si revisamos el fondo de salud familiar
TIENE IMPORTANCIA EL BAJO PESO NEONATAL?
y personal aparecen la hipertensin arterial, diabetes y cesrea previa como las abanderadas. Pero, donde evidenciamos de manera determinante los factores patolgicos involucrados es la frecuencia de la RPM y amenaza de parto prematuro, terminando el embarazo prematuramente en 7 de cada diez casos y a trmino 3 de cada diez. El trabajo de Haratz y col. (14), igualmente refieren la asociacin con gestantes jvenes y multparas, la entidad ms frecuente fue la RPM la cual explic el 45,2 % de las causas conocidas; Kizer y Moreno (21), tambin reportan hallazgos semejantes con frecuencia de 19 % para la RPM. Este grupo de factores lo encontramos en los dos estudios previos nuestros (35,36), y son reportados con insistencia por otros autores de diversos pases Al analizar el estado neonatal de los BPN, vemos la expresin de sus consecuencias en el perodo inicial de la vida. En efecto, predomin el grupo con peso entre 2 000-2 499 g, cuatro de cada diez estuvo en este grupo, pero el resto, seis de cada diez pesaron menos de 2 000 g, hallazgos semejantes al trabajo de Haratz y col. (14); lo que implica que son neonatos con mayor riesgo a las complicaciones propias del prematuro (25-28), es ms grave si se asocia con la restriccin del crecimiento (12,29-34). Otro aspecto con efectos deletreos, es el hecho que casi 6 de cada diez neonatos presentaron algn grado de depresin detectada por el ndice de Apgar al minuto, lo cual puede tener efectos a largo plazo (8-11). Estos hallazgos coinciden con lo que encontramos previamente (35,36) y lo que se revel en los amplios estudios del CLAP donde estaban incluidas las 4 maternidades venezolanas antes detalladas, en promedio 23 % de lo BPN presentaron depresin respiratoria al minuto de nacido (40,45). La morbi-mortalidad perinatal encontrada en este trabajo es realmente elevada. Ms de la mitad de los neonatos present alguna enfermedad, la incidencia alcanz de nuevo la reportada en el ao 2000 (35), de igual manera decimos de la mortalidad perinatal, la cual se increment a 32,63 %, cifra mayor a los dos estudios previos (35,36), cifras mayores que las encontradas en el estudio de Haratz y col. (14), mortalidad neonatal global de 18,6 % y el trabajo de Kizer y Moreno (21), con mortalidad perinatal de 25,03 %. La sepsis y la prematurez fueron las patologas predominantes en la morbi-mortalidad, en esto coincidimos con los resultados de la investigacin de mortalidad perinatal institucional en los recin nacidos con bajo peso de Kizer y Moreno (21). Esta situacin nos indica que la calamidad est presente y cobrando dao con mayor nfasis, debemos
(41-44).
revisar las pautas de atencin obsttrica y neonatal para atacar esta realidad, estamos conscientes que no es fcil esta labor, pero es nuestro deber, esta realidad o panorama con igual magnitud ha sido reportada a nivel mundial (6-8,39). Lo que hace difcil el xito es que la morbilidad y la mortalidad se encuentran escudadas detrs de patologas casi inexpugnables: prematurez y sepsis, entidades que se apoyan en la labilidad de un ser frgil e inmaduro (6,7,12,40,45). La morbi-mortalidad institucional del perodo neonatal en los neonatos de bajo peso justifica la importancia y necesidad de los programas preventivos, asistenciales y de investigacin de manera continua. Ante esta seria problemtica hemos estado abogando por diversos planes, son los llamados intra-sector al de salud: implica estrategia hospitalaria, y otras acciones promocionales que es responsabilidad de las autoridades de salud regional y nacional. Por otra parte, debe haber acciones extra-sector al de salud: educacin, elevar nivel estndar de vida, lucha contra la pobreza. La UNICEF ha planteado concretamente que en el mundo en desarrollo el bajo peso al nacer se debe principalmente a la mala salud materna y la nutricin. Hay tres factores que tienen mayor impacto: el pobre estado nutricional materno antes de la concepcin, estatura baja (debido principalmente a la desnutricin y las infecciones durante la infancia), y la mala nutricin durante el embarazo. Las intervenciones fundamentales para evitar bajo peso al nacer, por tanto, incluyen la mejora de la ingesta de alimentos, suplementos de micronutrientes, la prevencin y el tratamiento de enfermedades como la malaria y el VIH / SIDA, educacin de las nias y las mujeres embarazadas, y la prevencin de embarazos en la adolescencia (12). Existen otras instituciones y organizaciones privadas que han dado sus aportes (46,47). The Annie E. Casey Foundation describe cinco estrategias que son esenciales para cualquier plan destinado a reducir la tasa de nacimientos bajo peso al nacer: ampliar el acceso a los servicios mdicos y dentales, teniendo un enfoque de vida a la atencin de la salud. Dedicar la mayor atencin en la prevencin del tabaquismo y el abandono. Asegurar que las mujeres embarazadas obtengan una nutricin adecuada. Detectar factores de riesgo demogrfico, social y ambiental. Apoyo sostenido a la investigacin sobre las causas del bajo peso al nacer (47). Con este trabajo podemos concluir sealando que los neonatos de bajo peso presentan una prevalencia elevada, con notorias repercusiones en la salud
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perinatal, efectos causados principalmente por la prematurez y sepsis. Esta patologa compleja en su etiopatogenia u orgenes amerita atencin precoz de las embarazadas, estimular el control prenatal y mejorar la asistencia perinatal, amn de un amplio programa con estrategias factibles por parte del sector de salud regional y nacional, que implique educacin y mejoramiento de vida de los pacientes. Sugerimos mantener esta lnea de investigacin.
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Correspondencia: Dr. Pedro Faneite Correo electrnico: faneitep@cantv.net
Vacuna contra la influenza durante el embarazo

La prevencin de la gripe durante el embarazo es un elemento esencial de la atencin prenatal, y la estrategia ms efectiva para prevenirla es la vacunacin anual. Los Centros para el Control y la Prevencin de Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin recomiendan la vacunacin contra la gripe para todas las mujeres que estarn embarazadas durante la temporada de gripe (de octubre a mayo en Estados Unidos). El Comit de atencin obsttrica del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos apoya esta recomendacin. Ningn estudio hasta la fecha ha demostrado una consecuencia adversa de la vacuna antigripal inactivada en mujeres embarazadas o sus
hijos. La vacunacin a principios de la temporada, y sin importar la edad gestacional es ptima, pero las mujeres embarazadas no vacunadas deben recibir la vacuna en cualquier momento durante la temporada de influenza, siempre y cuando el suministro de la vacuna est disponible.
The American College of Obstetricians and Gynecologists Womens Health Care Physicians COMMITTEE OPINION Number 468 October 2010 (Replaces No. 305, November 2004) h t t p : / / w w w. a c o g . o rg / f r o m _ h o m e / p u b l i c a t i o n s / immunization/co468.pdf
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Anticuerpos sricos IgM e IgG anti-Toxoplasma gondii en pacientes con abortos espontneos. Barquisimeto, Estado Lara
Hilda Baldovino*, Alfredo Martnez*, Ariani Torbello*, Alvin Solano*, Octavio Urdaneta*, Elsys Crdenas**, Angel Vidal***, Julia Snchez****
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Estado Lara.
RESUMEN Objetivo: Evaluar la relacin de abortos y la exposicin a la infeccin toxoplasmsica, la serorreactividad contra Toxoplasma gondii y la exposicin a factores de riesgo para toxoplasmosis, as como la presencia de signos o sntomas asociados a esta patologa. Ambiente: Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Pastor Oropeza Riera, Barquisimeto, Lara. Mtodo: Se estudiaron 51 pacientes con aborto y 51 en puerperio inmediato. Previo consentimiento informado, se les hizo entrevista, examen fsico y toma de muestra sangunea para determinacin de anticuerpos IgM e IgG anti-Toxoplasma gondii por ELISA. Resultados: Hubo serorreactividad general anti-Toxoplasma gondii en alrededor de 40 %, encontrando IgM solo en una purpera (1,96 %) e IgG en 41,2 % de las pacientes con aborto y 35,3 % de las purperas. Conclusiones: No hubo relacin entre infeccin toxoplasmsica y aborto, presencia de signos y/o sntomas de la enfermedad, ni con la ingesta de carnes crudas y el contacto con gatos, pero s con la exposicin a tierra. Palabras clave: Toxoplasma gondii, Toxoplasmosis, Serorreactividad, IgG, IgM, ELISA, Aborto, Factores de riesgo. SUMMARY Objective: To evaluate the relation of abortion and exposition to toxoplasmic infection, the seroreactivity anti-Toxoplasma gondii and exposition to toxoplasmic risk factors as well as, the presence of signs or symptoms associated to this pathology. Setting: Service of Gynecology and Obstetrics of the Hospital Dr. Pastor Oropeza Riera, Barquisimeto, Lara. Method: 51 abortion patients and 51 with inmediate puerperium were studied. With previous informed consent, they were interviewed, physical exam and blood samples taken in order to determine anti-Toxoplasma gondii IgM and IgG antibody by ELISA. Results: There was general seroactivity anti-Toxoplasma gondii around 40 %, finding IgM only in a puerperal patient (1.96 %) and IgG in 41.2% of the abortion patients and 35.3 % of the puerperal patients. Conclusions: There was not relation between toxoplasmic infection and abortion, no presence of signs and/or symptons of the disease, neither with the consumption of raw meat nor contact with cats, but yes with the exposure to soil. Key words: Toxoplasma gondii, Toxoplasmosis, Seroreactivity, IgG, IgM, ELISA, Abortion, Risk factors.
Estudiante de Pregrado. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). ** Bioanalista. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Seccin de Parasitologa. UCLA. *** Mdico Pediatra Puericultor. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Seccin de Medicina Comunitaria. UCLA. **** Mdico Parasitlogo. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Seccin de Parasitologa. UCLA. Recursos obtenidos a travs del Consejo de Desarrollo Cientfico, Humanstico y Tecnolgico (CDCHT) de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), Venezuela, por el Proyecto 015-ME-2007. * 158
INTRODUCCIN
La toxoplasmosis, causada por Toxoplasma gondii, es una de las zoonosis parasitarias ms difundidas en la naturaleza, se ha demostrado en todas las latitudes, tanto en poblaciones humanas como en varias especies de mamferos domsticos y silvestres (1,2). En el mundo, la frecuencia de la toxoplasmosis es tan alta que se estima que aproximadamente 50 % de la poblacin mundial es seropositiva para anticuerpos
ANTICUERPOS SRICOS IgM E IgG
contra el parsito, estas cifras toman importancia cuando se correlacionan con las lesiones que puede causar el parsito en el organismo, llegando a afectar la retina, los ganglios linfticos, inclusive causando malformaciones fetales y abortos. Esta parasitosis guarda relacin con ciertos factores, tales como la convivencia con felinos, la ingesta de carnes crudas o poco cocidas, contacto frecuente con tierra, entre otros (2-5); tambin se ha observado una mayor frecuencia de toxoplasmosis en pases subdesarrollados en comparacin con pases desarrollados, as como en zonas de climas calientes y hmedos que en fros o ridos (2,3,6). En Venezuela, la prevalencia promedio de serorreactividad contra T. gondii supera el 50 % (7,8). La infeccin toxoplasmsica es comn, pero la enfermedad es poco frecuente. La tasa de reactores aumenta con la edad debido a que con el transcurso del tiempo es mayor la oportunidad de infectarse. Su importancia en salud pblica reside especialmente en el grupo de poblacin en el cual la adquisicin de la infeccin repercute en forma ms notoria, las mujeres embarazadas, por el riesgo de transmisin para el hijo y la gravedad de la infeccin congnita y sus secuelas (2,4,5,8-12). Tambin es de relevancia la infeccin en pacientes inmunocomprometidos en quienes T. gondii se comporta como oportunista (6,11,13-15). Los gatos tienen gran importancia epidemiolgica en la diseminacin del parsito, aproximadamente un 50 % de ellos presentan anticuerpos contra T. gondii (2). La toxoplasmosis puede ser adquirida por la ingestin de ooquistes procedentes del suelo contaminado con las materias fecales del gato parasitado o la ingestin de pseudoquistes o quistes presentes en carnes crudas o mal cocidas, especialmente de cerdo, ovejas y, menos corrientemente, de res. El feto adquiere la infeccin de forma vertical durante una infeccin aguda en el embarazo (seroconversin), siendo su frecuencia muy baja (5,7,10,16,17). Menos frecuentemente, puede adquirirse accidentalmente, por inoculacin en el laboratorio o manipulacin de animales infectados, en cuyo caso el hombre puede recibir taquizoitos que le producen infeccin aguda y, por transfusiones o trasplantes, al recibir concentrados globulares contaminados con el parsito o tejidos con quistes de T. gondii (2). Bajo el precepto de la consideracin de T. gondii como desencadenante de aborto por infeccin durante la fase inicial de un embarazo, se han hecho investigaciones que han involucrado a este protozoo como causa de este evento (18); otros no han logrado
demostrar tal afirmacin (16). Otros estudios han determinado anticuerpos anti-T. gondii en gestantes, demostrando IgG entre 60,3 % y 65,7 % de las pacientes estudiadas (8,13,16,19), lo que se asemeja a lo reportado para la poblacin general, pero no demuestra una relacin de asociacin entre aborto e infeccin toxoplasmsica. La toxoplasmosis adquirida se puede expresar bajo varias formas, como la toxoplasmosis aguda, la ganglionar o linftica (una de las formas ms comunes de la toxoplasmosis adquirida, que se presenta principalmente en nios y adultos jvenes) y la toxoplasmosis congnita. El riesgo de transmisin congnita es de aproximadamente 65 % de los fetos, cuyas madres adquirieron la infeccin en el ltimo trimestre; la tasa de infeccin sencillamente se incrementa con la edad gestacional (2,8,14,20-22). Existen cifras bajas como 25 % y 17 %, cuando la infeccin es adquirida en el segundo y primer trimestre, respectivamente (2,8,10-11,20). La infeccin fetal puede ser tan grave como para causar su muerte, con aborto o graves alteraciones en su vida posnatal (6,11-15). La infeccin en la madre es generalmente benigna o transcurre asintomtica. Si la infeccin fue adquirida antes de la gestacin, el nio no desarrolla infeccin congnita. Tambin se acepta que una madre que dio a luz un nio con toxoplasmosis, no vuelve a tener otro con la enfermedad. Se han descrito casos de abortos o mortinatos en infecciones recientes, pero no hay evidencia definitiva de abortos a repeticin (2,7,12,20). De los recin nacidos infectados, 70 % son asintomticos, 20 % tienen una forma aguda generalizada o secuelas neurolgicas y el 10 % presentan compromiso ocular solamente (2,12,20). Por otra parte, trabajos hechos en Venezuela han demostrado que la infeccin toxoplasmsica aumenta desde la infancia hasta llegar a un 60 % en la edad adulta (7,8), lo que hace inferir que, por lo menos la mitad de las embarazadas venezolanas llegan al control prenatal con infeccin crnica, es decir, sin riesgo para el feto o neonato producto de esta gestacin (8). Adicionalmente, a pesar de lo postulado por la ciencia sobre la transmisin al feto solo cuando la madre se infecta durante la gestacin; tambin hay trabajos que han evidenciado la infeccin fetal a partir de madres con infeccin crnica reactivada o reinfeccin (23,24). Aunado a la problemtica relacionada a la transmisin congnita de esta parasitosis, est la dificultad para el diagnstico de certeza, pues, para este fin se requiere del tejido afectado, que generalmente son ganglios linfticos, globo ocular, hgado, mdula sea o tejido o lquido cerebro espinal, entre otros,
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pero su obtencin es complicada, por eso la medicina actual, para realizar el diagnstico de toxoplasmosis, se vale del recurso de los mtodos inmunolgicos y de la biologa molecular (2,21), considerndose actualmente el valor de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) como herramienta diagnstica (4,5,9,11,25). No obstante, el mtodo inmunolgico de mayor empleo en el diagnstico es el enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) (13,16-17). Para comprobar infeccin en un recin nacido debe encontrarse IgM en su suero (2), pero esta prueba no es tan confiable como se ha propuesto; un valor de IgM especfica tiene un bajo valor predictivo para identificar infeccin primaria por T. gondii (22,26). Tambin se consideran de gran utilidad el estudio de avidez de IgG, as como la determinacin IgA por ISAGA (ambas variantes de ELISA), para el diagnstico de infeccin reciente (8), pero igual tienen las desventajas de poca o ninguna disponibilidad de la prueba para uso comn y la persistencia de IgA hasta por un ao despus de la infeccin. En este mismo contexto, en el diagnstico de infeccin fetal en el lquido amnitico por PCR, la negatividad no la descarta (9,20,26). En esta investigacin se evalu la relacin entre los abortos y la exposicin a la infeccin toxoplasmsica, as como la relacin entre la serorreactividad contra T. gondii y la exposicin a factores de riesgo para toxoplasmosis y la presencia de signos o sntomas asociados a esta patologa.
MTODOS
de aborto espontneo o puerperio inmediato no complicado, que aceptara formar parte del estudio y firmara el consentimiento informado. Los criterios de exclusin fueron: paciente femenina que presentara discapacidad mental y/o enfermedades crnicas asociadas. A las pacientes que aceptaron participar en el estudio se les hizo firmar un consentimiento informado y se les aplic una entrevista para obtener los datos, se les hizo un examen fsico y se procedi a tomar la muestra de sangre venosa por venopuncin, las cuales fueron procesadas en el Laboratorio de Serologa de la Seccin de Parasitologa del Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, para determinacin de IgM e IgG por el estuche Diasorin, siguiendo las instrucciones del fabricante. Los resultados obtenidos fueron tabulados en una base de datos diseada para tal fin y fueron analizados en el programa EPI-INFO 2007. Para efecto de comparar el grupo de mujeres con aborto y puerperio se calcul el riesgo relativo indirecto con un intervalo de confianza de 95 % y se calcul el Chi2. El anlisis de anticuerpos segn la edad y con relacin a los factores de riesgo y a la presencia de signos y sntomas de la enfermedad, se hizo calculando proporciones y porcentajes, calculando test de Fisher, con un intervalo de confianza de 95 %.
RESULTADOS
Esta investigacin fue observacional, analtica de casos (abortos) y controles (puerperio), para investigar la posible relacin entre aborto e infeccin toxoplasmsica. Para estudiar la serorreactividad contra Toxoplasma gondii y la exposicin a factores de riesgo, as como a la presencia de signos o sntomas asociados a esta patologa se hizo un anlisis descriptivo. La muestra estuvo constituida por 51 casos de abortos espontneos y 51 casos de puerperio inmediato. El tipo de muestra fue probabilstica, por el mtodo de lotera, respectivamente, entre pacientes que presentaron abortos espontneos y las pacientes en puerperio inmediato normal (fuera por cesrea o parto vaginal), que se encontraron en el rea de hospitalizacin durante los das de toma de muestra, quienes aceptaron ser parte del estudio. Los criterios de inclusin fueron: pacientes femeninas mayores de 12 aos, con diagnstico
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Se detectaron anticuerpos IgM anti-T. gondii solamente en una paciente en puerperio inmediato (1,96 %) y en ninguna con aborto espontneo. Los anticuerpos IgG anti- T. gondii fueron reactivos en 21 (41,2 %) de las pacientes con aborto espontneo y en 18 (35,3 %) de las pacientes en puerperio inmediato. Al agrupar por edad a las pacientes serorreactivas para toxoplasmosis se demostr el mayor porcentaje de IgM y/o IgG anti- T. gondii tanto en las pacientes con aborto espontneo como en las pacientes en puerperio inmediato en el grupo con edades comprendidas entre 20 y 27 aos (Cuadro 1). Se demostr la presencia de anticuerpos sricos IgG y/o IgM anti- T. gondii en 3 (33,3 %) de quienes refirieron la ingesta de carnes crudas o poco cocidas y en 37 (39,8 %) de las que negaron tal antecedente (Cuadro 1). Con relacin al antecedente de exposicin a gatos, se evidenci la presencia de anticuerpos sricos IgG y/o IgM anti- T. gondii en 14 (32,6 %) de quienes refirieron tal antecedente y en 26 (44,1 %) de quienes
ANTICUERPOS SRICOS IgM E IgG
lo negaron (Cuadro 2). Entre todas las pacientes estudiadas se evidenci la presencia de anticuerpos sricos IgG y/o IgM anti- T.
gondii en 21 (51,2 %) de quienes refirieron contacto con tierra y en 19 (31,1 %) de quienes negaron contacto con tierra (Cuadro 2).
Cuadro 1 Anticuerpos sricos IgG y/o IgM anti-Toxoplasma gondii en pacientes con aborto espontneo y puerperio inmediato segn la edad Edad (aos) Aborto espontneo N % 3 9 7 2 14,3 42,9 33,3 9,5 Cuadro 2 Anticuerpos sricos IgG y/o IgM anti-Toxoplasma gondii segn factores de riesgo Variable N Ingesta de carne cruda o poco cocida Presente Ausente Convivencia con gatos domsticos Presente Ausente Contacto con tierra Presente Ausente Presente Parasitosis intestinales Ausente N % Total P Puerperio inmediato N % 6 9 3 1 31,6 47,4 15,8 5,3
12-19 20-27 28-35 36 o ms
3 37 14 26 21 19
33,3 39,8 32,6 44,1 51,2 31,1
6 56 29 33 20 42
66,6 60,2 67,4 55,9 48,8 68,9
9 93 43 59 41 61
100 100 100 100 100 100
0,368
0,166 0,033
DISCUSIN
Basados en el precepto que la toxoplasmosis como parasitosis frecuente en el mbito mundial que puede producir daos en el producto de la concepcin, hasta ocasionar el aborto o daos al feto con secuelas como toxoplasmosis congnita o mortinato (2,7,12), se desarroll esta investigacin, en la cual no se demostr diferencia significativa en la serologa antiT. gondii entre las pacientes con aborto espontneo y las pacientes en puerperio inmediato y en el mismo contexto, solo una paciente del total de la muestra
estudiada present anticuerpos IgM positivos, siendo del grupo de puerperio inmediato, este hallazgo mantiene la tendencia de los resultados obtenidos por otras investigaciones (2,15,16), al ubicarse en un rango de positividad IgM anti-toxoplasma gondii en embarazadas entre 1 % a 2 %. Cabe destacar, adems, que la paciente IgM reactiva, no presentaba ninguna sintomatologa o signo clnico de esta patologa Al estudiar la serorreactividad a IgG, no hubo diferencia entre las pacientes con abortos y las
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pacientes con puerperio inmediato; en consecuencia, del total de la muestra estudiada hubo serorreactividad en 39,2 %, estos resultados estn un poco por debajo de lo reportado en otras investigaciones cuyos resultados de serorreactividad para IgG en embarazadas se ubican en el rango de 43 % a 65,57.% (5-6,9,11,16). Es importante aclarar que no existe en la literatura investigaciones que hayan estudiado exclusivamente a pacientes con abortos para investigar toxoplasmosis entre sus causas, sino con embarazos en general, independientemente de su desenlace, por lo que no son resultados realmente comparables a los de esta investigacin, la cual pretendi investigar la serorreactividad para toxoplasmosis como posible causa de aborto, hecho que est descrito en la literatura En el mismo contexto, en la presente investigacin no se evidenci serorreactividad en las pacientes con signos y/o sntomas de la enfermedad; este hallazgo concuerda con lo publicado en la literatura, donde se cita con mayor frecuencia las formas asintomticas y en el peor de los casos, un cuadro adenoptico u ocular, hecho no evidenciado en el presente estudio (2,7,12). En el presente trabajo no se evidenci aumento de los ttulos sricos con la edad, como es referido en la literatura (2,13), no obstante, es necesario aclarar que en este estudio solo se incluyeron mujeres en edad frtil, adems, en condiciones particulares de aborto y/o puerperio inmediato, por lo que el mayor nmero de serorreactivas se ubic en el grupo que tuvo mayor representacin, el de 20 a 27 aos, el cual represent el 46,1 % de toda la muestra; esto trae, posiblemente, como consecuencia la no correspondencia antes citada. En otro orden de ideas, en esta investigacin no se observ relacin entre la serorreactividad anti-T. gondii y la ingesta de carnes crudas o poco cocidas y la convivencia con gatos, factores de riesgo descritos en la literatura para esta parasitosis (1,2,4); sin embargo, se observ relacin con la exposicin a tierra, este hecho permite inferir que en la muestra estudiada el factor de riesgo relevante en la infeccin toxoplasmsica fue el contacto con tierra, bien sea por ocupacin, vivienda o recreacin (jardinera, agricultura, floristera, siembra frecuente de plantas y/o casa con amplia rea sin construccin). En conclusin, los hallazgos de esta investigacin permiten inferir que en la muestra estudiada la serorreactividad contra T. gondii estuvo alrededor de 40 %, siendo muy baja la probabilidad de la infeccin toxoplasmsica como causa de aborto y, en el mismo contexto, no se evidenci relacin entre la serorreactividad y la presencia de signos y/o sntomas de la enfermedad, as como tampoco con la exposicin
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a la ingesta de carnes crudas o poco cocidas y el contacto con gatos, pero s con la exposicin a tierra.
AGRADECIMIENTOS
Al Consejo de Desarrollo Cientfico, Humanstico y Tecnolgico (CDCHT) de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Venezuela, por el soporte econmico a travs del proyecto 015ME-2007.
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FUNDASOG DE VENEZUELA
Brazo educativo e informativo de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela
Informa a los Miembros Afiliados de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, que las prximas pruebas de conocimiento de la especialidad para optar a la categora de Miembro Titular, se realizarn en el marco de la: XXV Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecologa, que se llevar a cabo del 6 al 8 de octubre de 2011, en el Lagunamar Hotel Resort en la ciudad de Pampatar, Estado Nueva Esparta Caractersticas del examen: 1. 2. 3. Prueba escrita. Un total de 100 preguntas de seleccin simple, 50 de Obstetricia y 50 de Ginecologa. Puntuacin mnima para aprobacin: 15/20 puntos.
Informacin: Sede de la SOGV y FUNDASOG de Venezuela, Maternidad Concepcin Palacios, Avenida San Martn, Caracas. Tele-Fax: +58-212-451.08.95
Infeccin por virus del papiloma humano: asociacin entre infeccin genital y bucal
Drs. Carolina Venegas Reyes, Dayan Jos Hernndez Rivero, Mireya Gonzlez Blanco, Coromoto Jacqueline Lorenzo
RESUMEN Objetivo: Identificar las caractersticas de la infeccin por VPH en la cavidad bucal asociada a la infeccin por VPH genital. Ambiente: Servicio de Ginecologa Maternidad Concepcin Palacios. Caracas. Mtodos: Se estudiaron 60 pacientes con diagnstico histolgico de VPH genital a quienes se les realiz oroscopia, citologa bucal y determinacin viral por reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en boca y crvix. Resultados: Se aisl el genotipo viral en la cavidad bucal en 48,33 % de las pacientes (29 / 60). Hubo concordancia entre la infeccin genital y bucal en 44,20 % de los casos. Los genotipos aislados ms frecuentes fueron el 6 (71,43 %) y el 11 (22,86 %), solos o en combinacin; solo hubo un caso con genotipo 16 (2,86 %). La concordancia entre el genotipo genital y bucal fue de 10,45 % (P=0,1547), sin embargo, cuando el genotipo aislado fue 6 la concordancia fue de 75,86 %. La citologa de la cavidad bucal tuvo una sensibilidad de 3,5 % y una especificidad de 93,6 %. La oroscopia tuvo una sensiblidad de 27,6 % y una especificidad de 74,2 %. Conclusiones: Es frecuente la asociacin entre infeccin por VPH genital y bucal. Tanto la citologa exfoliativa de la boca como la oroscopia, son mtodos diagnsticos poco sensibles y especficos. Palabras clave: Virus papiloma humano, Reaccin en cadena de polimerasa, Oroscopia, Cavidad bucal, Citologa oral. SUMMARY Objective: To describe the characteristics of HPV infection in the oral cavity associated with genital HPV infection. Setting: Service of Ginecology of the Maternidad Concepcion Palacios. Caracas. Methods: 60 patients with histological diagnosis of genital HPV were studied with oroscopy, oral cytology and viral determination with polymerase chain reaction (PCR) in the mouth and in the cervix. Results: viral genotype was isolated in the oral cavity in 48.33 % of patients (29/60). There was concordance between genital and oral infection in 44.20 % of cases. Frequently isolated genotypes were 6 (71.43 %) and 11 (22.86 %), alone or in combination, there was only one case with genotype 16 (2.86.%). The concordance between genital and oral genotype was 10.45 % (p = 0.1547), but when isolated genotype was 6, the agreement was 75.86 %. The cytology of the oral cavity had a sensitivity of 3.5 % and a specificity of 93.6 %. The oroscopy sensitivity was 27.6 % and the specificity was 74.2 %. Conclusions: It is often an association between genital and oral HPV infection. Both exfoliative cytology of the mouth and the oroscopy have low sensitivity and specificity as diagnostic methods. Key words: Human papillomavirus, Polymerase chain reaction, Oroscopy, Oral cavity, Oral cytology.
INTRODUCCIN
La infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) se ha asociado con lesiones epiteliales hiperplsicas, papilomatosas y carcinomas verrugosos en la piel y en diferentes mucosas (tracto anogenital, uretra, mucosas traqueobronquial y nasal, laringe y cavidad bucal). En Venezuela, el anuario de mortalidad del ao 2008, publicado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, reporta 1 218 muertes de mujeres por cncer de cuello uterino, lo cual representa el 12,64 % de las 9 636 muertes
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ocurridas en el ao en mujeres en el pas. El cncer de cuello uterino ocupa as la tercera causa de muerte por cncer en la mujer en Venezuela. El primer lugar lo ocupa el cncer de mama 1 510 casos (15,67 %) seguido del cncer de bronquios y pulmn 1 227 casos (12,73.%) (1). De ello se deduce que al ser la infeccin por VPH genital el factor etiolgico para el desarrollo de cncer cervical, su prevalencia en las pacientes de sexo femenino en edad reproductiva representa un problema de salud pblica.
INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
A travs de los aos, se han descrito ms de 200 tipos de VPH y estos han sido clasificados en 16 grupos. Los VPH de tipo genital se clasifican de acuerdo con el potencial para provocar cambios malignos en el epitelio cervical en 3 tipos: 1. De alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82, 2. De riesgo intermedio: 26, 53 y 66 y 3. De bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 (2,3). El cido desoxirribonucleico (ADN) del VPH ha sido demostrado en algunos carcinomas de clulas escamosas, sin embargo, hay poca informacin de la prevalencia en la mucosa bucal clnicamente sana. Con respecto a este tpico, en Venezuela, se ha reportado una incidencia del genoma viral del VPH en un 55 % de lesiones benignas encontradas en la cavidad bucal de una poblacin sintomtica en estudio y un 10 % en pacientes asintomticos. En las lesiones benignas bucales que son positivas, para la presencia del virus, se ha observado una frecuencia de 90,9 % de serotipos de bajo riesgo y un 9,1 % de serotipos de alto riesgo oncognico. Mientras que en las pacientes asintomticas se encuentra un 50 % de serotipos de bajo riesgo, y un 50 % de serotipos de alto riesgo oncognico; el sexo femenino es el ms frecuentemente afectado por lesiones benignas por el VPH cuya localizacin ms habitual corresponde a los labios y la lengua (4). En otros estudios realizados por Gradiloney col. (5) se encontr mayor prevalencia en el sexo femenino con una frecuencia de 57,1 %. La persistencia de la infeccin por VPH en lesiones bucales, es importante, ms an si se encuentran asociadas con hbitos que pueden afectar la mucosa bucal como fumar cigarrillos y tabaco, alcohol, el uso de anticonceptivos y la onicofagia (6,7). La combinacin de factores de riesgo podra potenciar cambios celulares de lesiones clnicamente benignas con transformacin premaligna y/o maligna de la cavidad bucal (8). Existen pocas publicaciones en el mundo, donde se correlacione la infeccin genital por VPH y la existente en la cavidad bucal. Badaracco y col. (8), obtuvieron una incidencia de 37,9 % de VPH en la cavidad bucal de mujeres en edad reproductiva, con una infeccin concurrente del rea genital y cavidad oral en un 31,25 % y con concordancia del serotipo viral en el 19 % de los casos. Igualmente se encontr que en el 56 % de las pacientes, los serotipos ms comnmente determinados, 6 y 16, se asociaron a la presencia de otros tipos, lo que pone en evidencia la importancia de emplear mtodos diagnsticos con una amplia capacidad de tipificacin viral.
La cavidad oral se divide en boca propiamente dicha y vestbulo. Los labios son estructuras mviles que permiten la entrada a la cavidad oral. El vestbulo es el espacio anterolateral delimitado entre la mucosa bucal y la superficie externa de encas y dientes. La boca propiamente dicha, en la que se encuentran la lengua, los dientes y las encas, constituye la abertura anterior de la orofaringe. El techo de la boca est formado por el arco seo del paladar duro y por el paladar blando fibroso. La vula pende del borde posterior del paladar blando (9). La infeccin por el VPH se ha asociado con lesiones epiteliales hiperplsicas, papilomatosas y carcinomas verrugosos en la piel y en diferentes tipos de mucosas, incluyendo el tracto anogenital, uretra, mucosas traqueobronquial y nasal, laringe y la cavidad bucal. La presencia del VPH en la cavidad bucal, ha sido clasificada en dos grandes grupos: lesiones benignas y lesiones premalignas y/o malignas. Entre las lesiones bucales benignas ms frecuentemente reportadas se incluyen: el papiloma bucal (PB), la verruga vulgar bucal (VVB), el condiloma acuminado bucal (CAB) y la hiperplasia epitelial focal (HEF) o tambin llamada enfermedad de Heck. Las lesiones premalignas y/o malignas incluyen la leucoplasia y el carcinoma espinocelular (10). La importancia de la infeccin por VPH en la carcinognesis oral est basada en la capacidad del virus de inmortalizar los queratinocitos orales, lo cual incluye la inactivacin de las protenas supresoras de tumores preformados por las oncoprotenas virales o el bloqueo de la transcripcin de genes supresores de tumor como resultado de la insercin del oncogn de VPH o tambin por la estimulacin de la transcripcin de oncogenes celulares por la insercin de secuencias activadoras de transcripcin derivadas de VPH. De esta forma una infeccin de queratinocitos por VPH de alto riesgo puede estar involucrada con el desarrollo de carcinomas epidermoides en la cavidad bucal. El VPH tiene la capacidad de codificar 8 protenas de las cuales las oncoprotenas E6 y E7 se destacan por su participacin en el desarrollo de los procesos malignos. La protena E6 posee la capacidad de formar un complejo con el gen p53, evitando el reparo del defecto gentico y la muerte celular programada (apoptosis). La protena E7 se une a las protenas ribosomales, regulando igualmente la sntesis del ADN. Estudios recientes sugieren que la protena E5 tambin est involucrada en la transformacin de las clulas epiteliales. Igualmente se ha documentado que en pacientes fumadores se han registrado mutaciones en el gen ras lo que conlleva a un aumento en el
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riesgo de desarrollar carcinomas orales en relacin a los pacientes no fumadores (11). Debido a que es difcil cultivar VPH, casi todas las investigaciones y los diagnsticos ordinarios han confiado en una o ms de tres pruebas basadas en cido nucleico para detectar y tipificar VPH en muestras. Estos estudios son: Reaccin en cadena de polimerasa (PCR): es una prueba en donde el ADN blanco se amplifica selectivamente por medios enzimticos a travs de ciclos repetidos de desnaturalizacin, hibridacin de fragmento precursor y extensin de este. Durante este proceso, la concentracin de ADN blanco aumenta de manera exponencial y despus de 30 ciclos se producen ms de un milln de copias del mismo (12). Su principal ventaja es que permite identificar el tipo especfico de VPH. Captura de hbridos 2 (CH2): se basa en la amplificacin de seal, de hibridacin en solucin, in vitro, para detectar blancos de ADN o ARN y producir hbridos de ARNADN que son ms estables que los de ADN-ADN. Puede detectar 13 diferentes tipos de VPH carcingenos, que representan virtualmente todos los tipos importantes de VPH causantes de cncer que se conocen en el mundo (13). Es la nica tcnica molecular aceptada actualmente por la American Foods and DrugsAdministration (FDA) para uso clnico, con una sensibilidad de 92,5 % y especificidad de 51,1 % (14,15). Hibridacin in situ (HIS): es menos sensible que la PCR o CH2 pero es ms til como prueba confirmatoria en biopsias ambiguas de lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIE Bg), en las cuales la prueba muestra su sensibilidad ms alta y el mayor beneficio (16). En un grupo de pacientes con infeccin por VPH cervical evaluadas por el Servicio de Ginecologa en la Maternidad Concepcin Palacios en el perodo comprendido entre enero a noviembre de 2008 se plantea identificar las caractersticas de la infeccin por virus papiloma humano en la cavidad bucal asociada a la infeccin por VPH genital.
MTODOS
infecciosos activos en la cavidad bucal (gingivitis, periodontitis) y/o sangrado activo en cavidad bucal secundario a patologa local o sistmica. Las pacientes fueron incluidas en el estudio previo consentimiento informado por escrito y una vez aceptadas las condiciones del mismo. Se les registr en una ficha diseada para ello, que inclua datos de identificacin, edad, antecedentes personales de importancia y el diagnstico de inclusin a la consulta, as como otros aspectos epidemiolgicos de inters. Posteriormente se les cit para la toma de las muestras citolgicas y para tipificacin viral. Como requisito, las pacientes deban acudir en ayunas y sin cepillarse los dientes ni haberse realizado enjuague bucal. Se procedi a la toma de la muestra para la citologa de la cavidad bucal, con el uso de un cepillo citolgico que se desplaz sobre la cara interna y externa de los labios superiores e inferiores, de la regin gingival, y cara anterior y posterior de la lengua, los cuales fueron extendidos sobre una lmina portaobjetos para proceder inmediatamente a su fijacin con aerosol. Dichas muestras fueron enviadas al laboratorio de citologa de nuestra institucin para su procesamiento. Adicionalmente se tom una muestra de las mismas caractersticas, y fue colocada en un vial individual para su procesamiento mediante PCR, el cual se llev a cabo en el laboratorio de Gentica del Instituto de Oncologa y Hematologa (IOH), Ministerio del Poder Popular para la Salud - Universidad Central de Venezuela (UCV); cuyo financiamiento estuvo a cargo del Fondo Nacional de Ciencia Tecnologa e Investigacin (FONACIT), segn proyecto G2005000408. Posteriormente, se realiz la inspeccin de la cavidad bucal, y su evaluacin tras la aplicacin de cido actico al 5 % por 3 minutos, con magnificacin aportada por equipos de colposcopia marcas Olympus modelo OCS-3 N 201028, WelchAllyn 13153 y Leisegang modelo 3x N 23132. Al culminar la evaluacin de la cavidad bucal, se procedi a la toma de una muestra para PCR de la regin genital afectada, cuyo destino fue igualmente al laboratorio de gentica del IOH- UCV.
RESULTADOS
Se realiz un estudio prospectivo, descriptivo, transversal. Se seleccion una muestra de 60 pacientes ingresadas en el Servicio de Ginecologa de la Maternidad Concepcin Palacios en el perodo estudiado, conocidas con infeccin genital por virus papiloma humano diagnosticado histolgicamente, quienes no hubieran recibido tratamiento. Se excluyeron aquellas pacientes con procesos
Se incluyeron sesenta pacientes que cumplieron con los criterios establecidos, con una edad promedio de 33,47 11,75 aos (16 77 aos) y una edad de inicio de las relaciones sexuales de 17,18 3,3 aos. Otras caractersticas epidemiolgicas se presentan en el Cuadro 1.
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INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Cuadro 1 Caractersticas epidemiolgicas de la muestra Caracterstica Edad (aos) * Edad de primeras relaciones sexuales (aos) * Parejas sexuales Paridad Uso de anticonceptivos orales Tabaquismo Coito oral Heterosexuales Virus inmunodeficiencia humana Virus herpes simple * X DE Mediana Porcentaje Estadstico 33,47 11,75 17,18 3,30 3(1 10) 2(0 10) 60 40 61,67 98,33 5 5 Cuadro 2 Distribucin de los genotipos virales presentes en la infeccin de la cavidad bucal por virus de papiloma humano Genotipo 6 11 16 No tipificable Frecuencia 25 8 1 1 Porcentaje 71,43 22,86 2,86 2,86
Cuadro 3 Relacin entre los genotipos virales hallados en el rea genital y la cavidad bucal Genotipo viral genital 6 11 16 18 33 Negativo Genotipo viral de cavidad bucal 6 22 8 7 6 4 1 11 5 6 3 0 1 0 16 1 0 0 1 0 0
Se obtuvieron 29 pacientes positivas en la determinacin del ADN de VPH en la cavidad bucal, lo que representa el 48,33 % de la muestra. Hubo 31 casos que resultaron negativos (51,67 %). En cuanto a la relacin entre la infeccin genital y de la cavidad bucal, donde se observa la presencia del virus en ambas reas en 28 pacientes (46,7 %), mientras que en 16 pacientes (26,7 %), no se detect la presencia del virus en la cavidad bucal a pesar de estar presente en la regin genital. Un caso con VPH positivo en la cavidad bucal result negativo en la regin genital. Se obtuvo entonces una concordancia global de 44,20.% (P= 0,001). En 23 casos (79,31 %) la infeccin bucal por VPH se debi a un solo genotipo, mientras que en 6 casos (20,69 %) se debi a la combinacin de 2 genotipos. En general los genotipos aislados en la cavidad bucal fueron, en orden de frecuencia, 6 (71,43 %), 11 (22,86.%), 16 (2,86 %) y en uno de los casos (2,86 %) no fue posible la tipificacin por el mtodo empleado (Cuadro 2). Las combinaciones encontradas fueron 6 y 11 en 5 casos (83,33 %) y 6 y 16 en 1 caso (16,66 %). En el Cuadro 3 se presenta la relacin entre los genotipos virales aislados en el rea genital y en la cavidad bucal. Se obtuvo a travs del clculo del
Kappa = 0,1045 (IC-95%: 0,0472-0,2562) P = 0,1547
ndice Kappa una concordancia global entre genotipos de 10,45 %. De los 29 casos positivos en la cavidad bucal, hubo 22 en los cuales estuvo presente el genotipo 6 tanto en la boca como en la regin genital, para una frecuencia de concordancia del 75,86 %. La concordancia para el genotipo 11 fue de 20,68 %. En cuanto a los resultados de la citologa de la cavidad bucal y la relacin entre los diagnsticos citolgicos y la presencia de ADN viral en la cavidad bucal, se obtuvo que 25 pacientes (41,67.%), no presentaron anormalidades al frotis, 32 casos (53,33.%) correspondieron a cambios celulares benignos y en 3 casos (5 %) se hizo el diagnstico de anormalidades de clulas epiteliales. Se diagnostic anormalidad en las clulas epiteliales en una paciente en la que se encontr ADN de VPH y en dos pacientes en quienes dicha determinacin result negativa. Las medidas de eficacia de la citologa en la evaluacin de la cavidad bucal fueron entonces: sensibilidad 3,5 %, especificidad 93,6 %, con un valor de prediccin positivo (VPP) de 33,3 % y valor de prediccin negativo de 50,9 (Cuadro 4).
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C. VENEGAS, ET AL Cuadro 4 Relacin entre los resultados de la citologa de la cavidad bucal y la presencia de genotipo viral Diagnstico citolgico Sin anormalidades Cambios celulares benignos Anormalidades clulas epiteliales Sensibilidad: 3,5 % (IC-95%: 0,0 - 11,8) Especificidad: 93,6 % (IC-95%: 82,3 - 100,0) VPP: 33,3 % (IC-95%: 0,0 - 100,0) VPN: 50,9 % (IC-95%: 37,0 - 64,7) Casos N 25 32 3 % 41,67 53,33 5 Virus papiloma humano + 12 16 1 Virus papiloma humano 13 16 2
Todas las pacientes positivas para infeccin bucal por VPH fueron asintomticas. En 8 casos (27,59 %) se observaron cambios oroscpicos, representados por la presencia de epitelio acetoblanco fino. La ubicacin ms frecuente de dicho cambio fue en los carrillos (6 casos, 75 %). Hubo 1 caso en la enca y 1 caso en la lengua, 12,5 % cada uno. Los ndices de eficacia de la colposcopia en la evaluacin de la cavidad bucal fueron: sensibilidad 27,6 %, especificidad 74,2 %, con un valor de prediccin positivo (VPP) de 50 % y valor de prediccin negativo de 52,3 % (Cuadro 5). En el Cuadro 6 se comparan las caractersticas epidemiolgicas de las pacientes positivas y negativas para infeccin de la cavidad bucal por VPH, entre las cuales no se observan diferencias estadsticas significativas para los parmetros estudiados.
DISCUSIN
Cuadro 5 ndices de eficacia de la oroscopia de la cavidad bucal para la deteccin del virus de papiloma humano Colposcopia Positivo Negativo Total Virus papiloma humano + 8 21 29 Virus papiloma humano 8 23 31
Sensibilidad: 27,6 % (IC-95%: 9,6 - 45,6) Especificidad: 74,2 % (IC-95%: 57,2 - 91,2) VPP: 50,0 %(IC-95%: 22,4 77,6) VPN: 52,3 % (IC-95%: 36,4 - 61,8)
La relacin causal del virus de papiloma humano en la carcinognesis del cuello uterino y en otras reas del tracto anogenital es un hecho bien documentado. Todo esto ha llevado a la identificacin de ms de 200 genotipos distintos entre los cuales se encuentran los responsables del desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Ante tal hecho ha sido objeto de estudio la determinacin de otras reas anatmicas susceptibles a esta infeccin para dilucidar posibles rutas de transmisin viral y definir el rol oncognico de este virus en otras neoplasias como las de la piel, regin anogenital, uretra, laringe, mucosa bronquial, senos paranasales, esfago, conjuntiva y cavidad oral. En este estudio, se presenta una serie de 60 pacientes con diagnstico histolgico de infeccin genital por VPH (vulva, vagina, cuello uterino), en quienes se demostr la presencia del genotipo viral en la boca, en 48,33 % (29 / 60). Se han reportado cifras de prevalencia que van de 5 % a 80 % (8,17-20), un amplio rango que depende de la poblacin estudiada en cada serie y el mtodo usado para la deteccin viral. En 1988, Badaracco y col. (8) encontraron una prevalencia de 37,9 % de VPH en la cavidad bucal de 16 mujeres en edad reproductiva, que acudieron a la realizacin de su citologa de rutina, a quienes se les practic una evaluacin clnica con citologa, oroscopia y colposcopia as como la determinacin de ADN de VPH a travs de la PCR, de zonas con lesiones o sin ellas. Por otro lado, la prevalencia de VPH basada en determinaciones por PCR, en pacientes con carcinomas de la cavidad oral vara segn los estudios de un 10 % a 100 % (21-24).
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INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Cuadro 6 Caractersticas epidemiolgicas de las pacientes con infeccin por virus de papiloma humano Pacientes positivas para infeccin en cavidad bucal n = 29 Edad (aos) * Edad de primera relaciones sexuales (aos) * Parejas sexuales Paridad Uso de anticonceptivos orales Tabaquismo Coito oral Heterosexuales Virus inmunodeficiencia humana Virus herpes simple * X DE Mediana Porcentaje 34,59 13,15 16,34 2,61 3,00(1 - 6) 2,00(0 - 10) 75,9 41,38 55,2 100 3,45 3,45 Pacientes negativas para infeccin en cavidad bucal n = 31 32,42 10,36 17,97 3,70 3,00(1 - 10) 2,00(0 - 7) 74,2 38,70 67,70 96,80 6,5 6,5
P 0,480 0,056 0,637 0,982 1,00 1,00 0,427 1,00 0,53 0,53
La cifra obtenida en la presente serie es un poco ms alta que la reportada por Badaracco y col. (8) lo cual puede deberse a que la muestra es de alto riesgo al estar constituida por pacientes que ya tenan un diagnstico histolgico previo de lesiones genitales relacionadas con el VPH, por lo que la posibilidad de contaminacin de la cavidad oral, relacionada con la actividad sexual es mayor.Igualmentepuede deberse al hecho de que la obtencin de la muestra se realiz incluyendo todas las reas de la cavidad bucal y no una zona especfica. Considerando el elevado porcentaje de pacientes con infeccin bucal por VPH en este grupo, se justifica plenamente la evaluacin rutinaria de la cavidad bucal de las pacientes con infeccin genital por este virus. Los genotipos aislados en la cavidad bucal fueron el 6, 11 y el 16, lo que concuerda con lo reportado por Lambropoulos y col. (25) en sus estudios de la mucosa normal de una poblacin griega constituida por pacientes de ambos sexos entre 14 y 85 aos que acudieron a una evaluacin de rutina de la cavidad oral. De la misma manera Jimnez y col. (26) reportaron en su serie de pacientes con entidades clnicas benignas, la presencia de VPH en 10 % de los pacientes con mucosa oral sana de los cuales 5 % correspondan a genotipos de bajo riesgo y 5 % a genotipos de alto riesgo. Varios autores describen una alta prevalencia de genotipos 16 y 18 en pacientes con cncer de la cavidad bucal, llegando a establecer esta presencia
en 61,5 % de los casos (27). Esta distribucin de genotipos refleja el orden de frecuencia con que se encuentran los genotipos virales en la regin genital (18,28). Si asumimos que la infeccin de la cavidad bucal es producto de una trasmisin sexual del virus, es lgico encontrar los mismos genotipos. Hay que destacar que de las 29 pacientes en quienes detectamos VPH en boca, 17 tenan lesiones genitales de bajo grado y, como se analizar ms adelante al evaluar la concordancia, en una gran parte de estos casos se encontr VPH 6 y 11 en dicha regin. En 6 casos se obtuvo infeccin en la cavidad bucal por la combinacin de 2 genotipos (6 y 11; 6 y 16), ello representa el 20,7 % de las pacientes. Kellokoski y col. (7), en un trabajo similar encontraron infeccin por varios genotipos en 21 de 25 pacientes, es decir el 84 %. Badaracco y col. (8) reportaron en su estudio una frecuencia de infeccin bucal por varios genotipos de 45,5 %. Este amplio rango puede ser explicado por diferencias en las tcnicas de deteccin, as como en las caractersticas propias de las pacientes. Se obtuvo una concordancia entre la infeccin genital y de la cavidad bucal por VPH de 44,20.%. Pocas series publicadas analizan esta relacin. Kellokoskiy col. (7), obtuvieron en 1992 una infeccin concurrente en 23,1 % de los casos utilizando el mtodo de PCR para la deteccin viral, con muestras obtenidas mediante biopsia de la mucosa oral
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normal de sus pacientes. Esta diferencia puede ser atribuible al mtodo de recoleccin de la muestra. Cuando la muestra es histolgica, se obtiene un mnimo fragmento de mucosa que probablemente no representa lo que ocurre en toda la boca. Al utilizar el cepillo citolgico se realiza un raspado de gran parte de la cavidad bucal y segn Lawton y col. (29) esto aumenta el nmero de clulas recogidas, elevando la sensibilidad de la tcnica. En la presente serie no se obtuvieron muestras consideradas insuficientes. A pesar que la asociacin entre infeccin genital y bucal por VPH es alta, la concordancia global entre los genotipos hallados en la regin genital y la cavidad bucal fue solo de 10,45 %. Sin embargo, al evaluar cada genotipo, se puede observar que de las 29 pacientes positivas para VPH en cavidad bucal, en 22 casos se aisl el genotipo 6 en ambas reas y en 6 casos el genotipo 11, lo cual resulta significativo para estos casos en particular, porque podra sugerir la idea de que la concordancia viral en ambas reas sea dependiente del genotipo y de su riesgo oncognico. Algunos autores han sealado la presencia de genotipos no relacionados con la infeccin genital, sugiriendo de esta forma, otras fuentes de infeccin (8). El uso de la citologa exfoliativa de la cavidad oral ha declinado en la prctica clnica debido a la subjetividad de su interpretacin y a que solo puede identificarse un reducido nmero de anormalidades celulares en el extendido (30,31). En esta serie, de las 29 pacientes positivas para VPH solo 1 present cambios en la citologa atribuibles a la infeccin viral. Se encontraron 28 casos en donde la citologa de la cavidad bucal fue negativa y la PCR positiva. Esto puede ser explicado por dos aspectos diferentes, en primer lugar, varios autores sostienen que al igual que en la infeccin cervical, el virus puede existir en forma latente en la mayora de los casos (7,32,33). Durante este perodo no se producen cambios citopticos que puedan ser detectados por la citologa. En segundo lugar, pueden ser considerados falsos negativos de la citologa, y estn en relacin con la muy baja sensibilidad de la prueba, para ser considerada un mtodo de pesquisa en la evaluacin de la cavidad bucal (porcentaje de falsos negativos de 96,5 %; sensibilidad de 3,5 %, a pesar de su alta especificidad (93,6 %). Si bien el estudio citolgico de un extendido proveniente del cuello uterino es el mtodo de pesquisa por excelencia para la deteccin del cncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras, es bien conocido por todos que la falla fundamental de la prueba es su baja sensibilidad, sealada por mltiples
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autores en un rango que va entre 30 % a 87 %, con un promedio de 50 % (34). Se ha tratado de superar esta falla modificando los instrumentos que se utilizan para la recoleccin de la muestra, las tomadas con hisopo de dacrn son superiores a las tomadas con algodn, y las tomadas con cepillo proporcionan an mejores muestras (35-37). En cuanto a la tcnica, la recientemente introducida citologa de base lquida, parece mejorar la sensibilidad en algunas series (38,39). Dos de las 3 pacientes que tuvieron anormalidades de las clulas epiteliales en la citologa bucal, fueron negativas para la deteccin de ADN de VPH en la cavidad bucal, lo cual puede explicarse por el hecho de que esta zona es objeto de microtraumas constantes, por lo cual sus procesos reparativos pueden simular micro y macroscpicamente cambios inducidos por VPH (7). Por otro lado de confirmarse que esta anormalidad de las clulas epiteliales es real y no est en relacin con la presencia de VPH, hay que considerar que la asociacin entre VPH y cncer o sus precursores difiere segn el rea afectada. Si bien, en cuello uterino la asociacin es prcticamente del 100 %, este porcentaje se reduce a 40 % en vagina (40), 40 % en vulva (41), 85 % en ano y periano (42), y 40 % en regin orofarngea (8). En la actualidad varios autores han reseado la importancia de la citologa exfoliativa asociada a mtodos inmunohistoqumicos en la deteccin precoz del cncer oral (31,43,44). De cualquier forma, a pesar que la citologa se ha usado para la pesquisa de cncer de cuello uterino desde mediados del siglo XX (34) no se han podido superar estos obstculos; estos comentarios pueden ser extrapolados a la citologa bucal, tcnica que no resulta tan ampliamente conocida. A ello se suman las dificultades inherentes a la toma de la muestra en un rea tan compleja como lo es la cavidad bucal. Es posible que al pasar el cepillo por tantas reas, a saber, enca, lengua, carrillos, paladar, etc., pueda haber prdida de material arrastrado de otras reas. Los beneficios de la citologa, como su bajo costo, la sencillez en la tcnica de procesamiento y la muy baja tasa de falsos positivos, justifica estudios posteriores que evalen diferentes tcnicas para mejorar la sensibilidad de la prueba. Todas las pacientes en este estudio fueron asintomticas. Adems, en ocho pacientes se detect un cambio colposcpico representado por el epitelio acetoblanco fino, el cual tuvo su localizacin ms frecuente en los carrillos (6/8). Esto difiere con lo reportado por Jimenezy col. (26) quienes encontraron en pacientes con lesiones benignas sugestivas de
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infeccin por VPH una mayor localizacin en la mucosa de labios y la lengua. La sensibilidad de la oroscopia fue de 27,6 % y la especificidad de 74,2 %, las cuales se consideran bajas. Segn Kellokoskiy col. (34), el tabaquismo y el coito oral constituyen factores que generan traumas mecnicos e irritacin qumica que pudieran hacer ms susceptible a la mucosa oral a la reaccin con el cido actico. Tomando en cuenta el hecho de que el 40 % de las pacientes refirieron hbitos tabquicos y 61,67 % reconoci la prctica de coito oral, se puede explicar la cifra de falsos positivos (25,8 %) y la baja especificidad del estudio. Respecto a los falsos negativos (72,4 %), deben estar en relacin al gran porcentaje de infeccin latente mencionado previamente. Finalmente, se analizaron los factores epidemiolgicos involucrados en la infeccin bucal. No existen diferencias estadsticamente significativas cuando se comparan las pacientes con y sin infeccin por VPH en la boca. Es obvio que ambos grupos comparten los factores de riesgo epidemiolgicos relacionados con el cncer cervical y la infeccin genital por VPH, sin embargo, se esperaba encontrar diferencias relacionadas con los hbitos sexuales de la pareja, especficamente con la actividad sexual orogenital, as como con el hbito tabquico, si bien est establecido que este es un factor de riesgo independiente para la enfermedad genital, se esperaba un mayor ndice de fumadoras en las pacientes con infeccin bucal porque, al menos en teora, al mecanismo oncognico conocido se le suma el efecto local de trauma de la mucosa, tal y como lo describe Squiery col. (45) en su trabajo sobre la penetracin de diferentes sustancias en el epitelio oral. Es importante evaluar si la infeccin por VPH en la cavidad bucal se encuentra asociada a otros factores como: tabaco, alcohol, uso de anticonceptivos y otros, los cuales pueden potenciar cambios celulares de lesiones clnicamente benignas y transformacin de lesiones premalignas o malignas de la cavidad bucal (7,26). En la presente serie no se encontr esta diferencia, por lo que este anlisis sigue siendo terico. Considerando los resultados obtenidos se puede concluir que la frecuencia de infeccin por VPH en la cavidad bucal en este grupo de pacientes fue 48,33.%, los genotipos ms frecuentes identificados en el estudio fueron 6 y 11 con una concordancia global entre la infeccin genital y la cavidad bucal fue de 44,20 %. La concordancia de los genotipos fue alta solo para el VPH 6. Debido a su baja sensibilidad, la citologa oral no es un mtodo adecuado para la
deteccin de lesiones intraepiteliales producidas por VPH en esta zona. La infeccin por VPH en la cavidad bucal es asintomtica y la lesin oroscpica ms frecuente fue el epitelio acetoblanco fino ubicado en los carrillos. Finalmente, no hubo caractersticas epidemiolgicas diferenciales entre las pacientes con y sin infeccin en la cavidad bucal. Con base en estas conclusiones se recomienda evaluar la cavidad bucal de forma rutinaria a todas aquellas pacientes que tengan infeccin genital por VPH, para descartar la presencia de lesiones, y la utilizacin de mtodos moleculares de alta sensibilidad como la PCR, con una elevada capacidad de deteccin de genotipos virales para la deteccin del VPH en la cavidad bucal. Agradecimiento Los autores desean agradecer a todo el personal del Laboratorio de Gentica del Instituto de Oncologa y Hematologa de la Universidad Central de Venezuela y particularmente a la Dra. Mara Correnti, por su apoyo para el procesamiento de las muestras para tipificacin viral.
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Obstetras, gineclogos recomiendan la vacunacin contra el VPH para las nias- Adolescentes y mujeres jvenes tambin se pueden beneficiar
Washington, DC - Las nias de 11 a 12 aos deben recibir cualquiera de las dos vacunas aprobadas por la FDA para prevenir el cncer cervical, idealmente antes de que sean sexualmente activas, de acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos. En sus recomendaciones, dadas a conocer hoy, el Colegio hace hincapi en que la prueba de Papanicolaou de rutina sigue siendo necesaria para todas las mujeres a partir de los 21 aos, incluidas las que han recibido la vacuna contra el cncer cervical. El cncer cervical es causado por el VPH, una infeccin viral de transmisin sexual. Ms de 100 diferentes cepas de VPH han sido identificadas, de las cuales 15 estn asociadas con el cncer cervical. Aproximadamente el 70 % de los cnceres cervicales son causados por dos cepas de VPH-16 y 18. Alrededor del 90 % de las verrugas genitales, otra consecuencia de la infeccin por VPH, se asocian con otras dos cepas conocidas como VPH 6 y 11. Ahora hay dos vacunas contra el VPH aprobadas por la FDA. La vacuna Cervarix protege contra las cepas causantes de cncer VPH 16 y 18. La vacuna Gardasil protege contra el VPH 16 y 18, as como el VPH 6 y 11. El momento ideal para que las nias reciban la vacuna contra el VPH es antes de que sean sexualmente activas y quedan expuestas al VPH, dijo Diane F. Merritt, MD, presidente del Comit del Colegio de Salud del Adolescente. Por esta razn, se recomienda que las nias se vacunen entre los 11 o 12 aos de edad y posiblemente desde los 9 aos, dependiendo de los factores de riesgo. Para aquellas que ya son sexualmente activas, tambin se recomienda la
vacunacin contra el VPH a adolescentes y mujeres jvenes de hasta 26 aos. El Dr. Merritt manifest que es importante decirle a las pacientes que la vacunacin puede ser menos eficaz si ya han estado expuestas al VPH. No sabemos todava si las vacunas contra el VPH van a ser tiles para las mujeres mayores de 26 aos, pero la investigacin est en curso. El Colegio no recomienda la prueba del VPH para adolescentes o mujeres jvenes antes de la vacunacin. No hay pruebas fiables y ampliamente disponibles para identificar cepas de VPH especficos, seal el Dr. Merritt. Lo ms importante, es poco probable que alguien haya estado expuesto a todas las cepas de VPH que las vacunas protegen, por lo que la realizacin de las pruebas no tiene sentido. Adolescentes y mujeres jvenes que han tenido verrugas genitales o displasia cervical pueden recibir la vacuna contra el VPH, pero los beneficios pueden ser limitados. Vacunacin contra el VPH no se recomienda durante el embarazo, y el Dr. Merritt seal que las pacientes deben ser aconsejadas para utilizar un mtodo anticonceptivo hasta que el perodo de vacunacin est completo. Si se produce un embarazo durante el perodo de vacunacin, la serie debe ser detenida y reanudada despus del nacimiento. Mujeres que estn amamantando pueden recibir la vacuna contra el VPH.
ACOG. Committee Opinion #467, "Human Papillomavirus Vaccination," is published in the September 2010 issue of Obstetrics & Gynecology. 173
Anlisis no lineal de la frecuencia cardaca fetal

Drs. Xiomara Gonzlez de Chirivella*, Jos Ortega-Becea**, Saba Infante**
RESUMEN Objetivo: Evaluar el comportamiento de la frecuencia cardaca fetal a travs del anlisis no lineal en fetos sanos y con restriccin del crecimiento intrauterino. Ambiente: Unidad de Perinatologa, Departamento Clnico Integral de la Costa, Escuela de Medicina y Departamento de Matemticas, Facultad de Ciencias y Tecnologa, Universidad de Carabobo. Mtodos: Se trata de una investigacin observacional, analtica, de corte transversal; se analizaron 60 registros de la frecuencia cardaca fetal de 40 fetos sanos y de 20 fetos con restriccin del crecimiento intrauterino entre las 30 y 42 semanas de gestacin. Cada registro de la frecuencia cardaca fetal en papel se convirti a formato digital; se estableci la complejidad de cada registro de la frecuencia cardaca fetal obtenida a travs de los mtodos de la asimetra del tiempo de reverso y el mximo exponente de Lyapunov. Se utiliz la dimensin de correlacin (D2) para cuantificar el comportamiento catico. Resultados: Se determin la complejidad de los registros de la frecuencia cardaca fetal obtenidos; la dimensin de correlacin de los fetos con restriccin del crecimiento intrauterino (0,90 0,03) fue menor que la calculada en los fetos sanos (0,93 0,02), probndose su significancia estadstica (P = 0,012). Conclusin: La correlacin de dimensin disminuidas en fetos con restriccin del crecimiento nos indica que la regulacin de su dinmica cardaca es menos compleja, probablemente est limitada la integridad del control del sistema cardiovascular y por ende su capacidad de adaptacin frente a noxas externas o internas, estableciendo que el anlisis no lineal permite diferenciar los fetos sanos de los fetos con restriccin del crecimiento intrauterino. Palabras clave: Frecuencia cardaca fetal, Anlisis no lineal, Dimensin de correlacin SUMMARY Objective: To evaluate the behavior of the fetal frequency cardiac through nonlinear analysis in healthy fetuses and with intrauterine growth restriction. Setting: Unidad de Perinatologa, Departamento Clnico Integral de la Costa, Escuela de Medicina y Departamento de Matemticas, Facultad de Ciencias y Tecnologa, Universidad de Carabobo. Methods: This work is an observational, analytical investigation, of cross-section; 60 registries of the fetal heart rate of 40 normal fetuses and 20 intrauterine growth restricted fetuses between 30 and 42 gestation weeks were analyzed. Each registry in paper of the fetal heart rate became to digital format; in the search of the possible complex behavior of each monitoring records was applied the asymmetry of the reverse time and the maximum exponent of Lyapunov. The chaotic behavior of each one of them by means of the dimension of correlations was quantified (D2). Results: Was given the complexity of the fetal heart rate records; the correlation dimension of intrauterine growth restricted fetuses (0.90 0.03), was lower than of the normal fetuses (0.93 0.02) proving its statistical significance (P = 0.002). Conclusion: The correlation dimension diminished in intrauterine growth restricted fetuses indicates that the regulation of its cardiac dynamics is less complex, probably is limited the integrity of the cardiovascular control and therefore its capacity of adaptation to external or internal noxas, establishing that the nonlinear analysis allows differentiating the healthy fetuses from intrauterine growth restricted fetuses. Key words: Fetal heart rate, Nonlinear analysis, Correlation dimension
INTRODUCCIN
* Unidad de Perinatologa, Departamento Clnico Integral de la Costa, Escuela de Medicina, Universidad de Carabobo. ** Departamento de Matemticas, Facultad de Ciencias y Tecnologa, Universidad de Carabobo. (Este trabajo es un resumen de la tesis doctoral de la Dra. Xiomara Gonzlez aprobada para obtencin del grado acadmico de Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad de Carabobo, Noviembre 2007).
La medicina ha tenido un enorme desarrollo tecnolgico, alcanzando un profundo nivel de conocimiento en el ltimo siglo. Para que este proceso se diera, fue necesaria la intervencin de diferentes disciplinas en la enseanza e investigacin en las ciencias biomdicas, y las matemticas, sin duda
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FRECUENCIA CARDACA FETAL
alguna, ha estado involucrada en estos avances. La aparicin de ordenadores suficientemente rpidos, as como el desarrollo experimentado en el anlisis matemtico, la termodinmica de procesos irreversibles, la geometra fractal, el caos determinista y la teora de sistemas complejos, entre otros, ha permitido dotar a la biologa de instrumentos fsicomatemticos poderosos que estn permitiendo modelar y describir de una manera coherente y eficaz muchos procesos biolgicos que hasta ahora eran sencillamente inabordables desde una metodologa investigadora estrictamente tradicional. La visin del ser humano ha experimentado cambios en su concepcin epistemolgica; la visualizacin del hombre como una mquina compuesta de diferentes partes, la enfermedad como el funcionamiento defectuoso de algn mecanismo y la funcin del mdico en determinar cual parte se da y corregirla, inclusive la concepcin integral, holstica del modelo biomdico actual se ha quedado pequea, el concepto causa-efecto no explica muchos de los fenmenos biolgicos (1,2). Un sistema es un conjunto de partes o elementos organizados y relacionados que interactan entre s para lograr un objetivo. Los sistemas reciben (entrada) datos, energa o materia del ambiente y proveen (salida) informacin, energa o materia. Un sistema puede ser esttico, (por ejemplo, conexiones mecnicas rgidas) o dinmico, es decir, mediante el intercambio de masa, energa, carga elctrica y de informacin (3). Un sistema dinmico es lineal cuando su dinmica es conocida, de tal forma que el conocimiento del estado actual del mismo hace que se pueda conocer el estado en cualquier otro instante futuro o pasado. Dicho sistema se puede formular mediante una ecuacin diferencial ordinaria o en derivadas parciales, ecuacin en diferencias finitas, ecuacin integral o sistemas de ecuaciones combinacin de las anteriores, pero siempre lineales (3). Esto significa, desde un punto de vista fsico, que la respuesta a una suma de efectos, es la suma de las respuestas a cada uno de ellos. Mientras que un sistema no lineal est caracterizado (4-9): El todo es ms que la suma de las partes: la informacin contenida en el sistema es superior a la suma de la informacin de cada parte constituyente. Comportamiento impredecible ya que es sensible a las condiciones iniciales. Esta impredecibilidad es conocida como caos determinista. Conducta emergente. La conducta del sistema estar dado por los continuos procesos de retroalimentacin
entre sus elementos constitutivos, donde el resultado de un proceso es utilizado nuevamente para iniciar el mismo proceso, esto se llama iteracin. Autoorganizacin: capacidad de modificarse debido a las interrelaciones de sus partes permitiendo su regulacin ante diferentes circunstancias. Es la forma a travs del cual el sistema recupera su equilibrio, modificndose y adaptndose al entorno que lo rodea y su ambiente. Geometra fractal: dimensin fraccionaria y autosemejanza. El trmino fractal no solamente est relacionado con una forma geomtrica (ejemplo de estructuras del cuerpo humano con geometra fractal tenemos la red vascular, el rbol traqueo-bronquial, la mucosa intestinal, la red de neuronas, etc.) sino tambin con procesos dinmicos que generan fluctuaciones a diferentes escalas de tiempo, e independiente de la escala tiene un mismo comportamiento, por ejemplo, la seales cerebrales, cardacas, respiratorias, etc. La caracterstica fractal le confiere eficiencia dinmica a muchos sistemas orgnicos. Estudios realizados en las ltimas dcadas sugieren que la frecuencia cardaca es un sistema complejo, es decir, en su control interactan numerosas variables, donde cualquier modificacin en alguna de ellas, an mnima, produce una evidente perturbacin en el control cardiovascular, y este comportamiento complejo puede explicarse a partir de modelos no lineales (4,9-15). Por todo lo anterior, el objetivo planteado en esta investigacin es evaluar el comportamiento de la frecuencia cardaca fetal a travs de anlisis no lineal en fetos sanos y con crecimiento restringido.
MTODOS
Tipo de investigacin Es un estudio observacional analtico de corte transversal. Poblacin y muestra La poblacin estuvo constituida por gestantes referidas a la Unidad de Perinatologa, del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, de Puerto Cabello, entre enero de 2004 a diciembre de 2006, con la finalidad de realizar estudios perinatales, con edad gestacional > de 28 semanas, determinada por fecha de ltima menstruacin o por ajuste ecosonogrfico, conocimiento del resultado perinatal y fetos nicos, vivos sin malformaciones congnitas. Se calcul el tamao de la muestra en base a una poblacin estimada de 350 embarazadas con una proporcin de casos desfavorables (restriccin del crecimiento
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X. GONZLEZ DE CHIRIVELLA, ET AL
intrauterino, RCIU) de 5 % (16) y 95 % de casos favorables (fetos sanos) y un margen de error de 0,05 y un intervalo de confianza del 95 %, resultando 60 casos. Se tom un grupo de 40 embarazadas sanas con fetos con patrn de crecimiento segn tablas de crecimiento fetal utilizadas en el Servicio de Perinatologa, corroborndose estas condiciones al momento del nacimiento, fluxometra normal de la arteria umbilical (17) y/o volumen de lquido amnitico normal (18) y/o perfil biofsico normal (19). Se escogi otro grupo constituidos por 20 embarazos con RCIU, creciendo < P10 segn biometra fetal y peso fetal estimado corroborado por las condiciones neonatales, presentar fluxometra Doppler de la arteria umbilical alterada (17) y/o volumen de lquido amnitico por <P5 segn tablas usadas (18) y/o perfil biofsico alterado (19). Procesamiento de la seal de la frecuencia cardaca fetal (FCF) Se adquiri la seal de la FCF por efecto Doppler a travs del abdomen materno, colocando el transductor en el sitio donde hubiera mejor captacin de la FCF. Se utiliz un equipo de monitor fetal marca Corometrics Modelo 145 con un transductor de 3,5 Mhz registrndose la FCF en papel termo-sensible. Luego se procedi a la conversin del registro de la FCF impreso en papel a formato digital por medio de un programa denominado Engauge Digitizer. Este programa es desarrollado bajo la Licencia Pblica GNU. Despus de obtener todos los puntos digitalizados como frecuencias, se exportan de manera tabulada como texto plano en formato CSV (data para Microsoft Excel), de esta manera, se obtuvieron diferentes valores de la FCF medidos en el tiempo crendose una serie temporal, la cual, permite los clculos numricos necesarios para la investigacin; previamente se ha publicado la metodologa respectiva
(20).
Deteccin de no linealidad Resulta importante demostrar primero la presencia de no linealidad en los datos obtenidos antes de proceder a su cuantificacin. Se estableci la no linealidad utilizando los siguientes mtodos: El estadstico de asimetra del reverso del tiempo: Una serie de tiempo es reversible si sus propiedades estadsticas (media, mediana y desviacin estndar) son invariantes en relacin a la direccin de la serie, es decir, la serie parece la misma si es observada hacia adelante o hacia atrs en el tiempo. Si la asimetra del reverso est presente es un fuerte predictor de no linealidad (21-23).
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Mximo exponente de Lyapunov (): Es una cantidad que sirve para caracterizar la divergencia de las trayectorias en el transcurso del tiempo en un proceso catico. Los exponentes de Lyapunov miden la tasa media exponencial de divergencia (o convergencia) de dos rbitas adyacentes en el espacio de fase. Representan, por lo tanto, uno de los atributos bsicos del caos determinista: la sensibilidad a las condiciones iniciales. Un exponente negativo significa una aproximacin de las trayectorias en la misma direccin, y si fuese positivo, la divergencia se agrandara, evidencia de conducta catica (23). Cuantificacin de la complejidad o no linealidad Cualquier sistema dinmico puede representarse mediante un espacio de fase o espacio de configuraciones que es un espacio hipottico determinado por tantas dimensiones como variables se requieran para definir su estado (8). El espacio de fase de un sistema dinmico continuo est descrito por un campo vectorial que rige el recorrido de las variables de estado del sistema con respecto al tiempo. El recorrido de estas variables se denomina rbita o trayectoria. Una regin del espacio de fase recibe el nombre de atractor si toda trayectoria que comienza cerca de la regin se le aproxima a medida que el tiempo transcurre. De hecho si dicha regin atrae a todas las rbitas del espacio de fase recibe el nombre de atractor global. Cuando el sistema es lineal estas regiones de atraccin solo pueden ser puntos, que se conocen como puntos fijos; los sistemas no lineales en cambio pueden presentar una gama ms amplia de regiones de atraccin: puntos fijos, ciclos lmites y regiones ms complicadas conocidas como atractores extraos. Los sistemas donde aparecen estos ltimos se denominan caticos (8,24). Para la reconstruccin del espacio de fase se utiliz el mtodo de desfase o de retardo; el sistema en el espacio de fase va a estar representado por una serie de vectores, los cuales, se toman de los valores desfasados en el tiempo de las mediciones obtenidas. Esto fue fundamentado mediante el conocido teorema de insercin (conocido tambin como dimensin de inmersin). Este teorema garantiza que bajo ciertas condiciones, aplicando el mtodo de desfase o de retardo sobre las mediciones de la serie de tiempo, se puede construir la dinmica original (25). La dimensin de este atractor extrao es frecuentemente fraccional y para comprender la dinmica del sistema se debe estimar la dimensin de este atractor (26). La dimensin de correlacin (D2) es uno de los mtodos ms usados para caracterizar la propiedad multifractal de un sistema catico, y
ha sido extensamente estudiada por Grassberger y Procaccia (27), quienes propusieron un algoritmo eficiente para determinar la dimensin de correlacin. En una reciente publicacin se expuso los lineamientos matemticos seguidos para realizar la reconstruccin del espacio de fase y determinar la dimensin de correlacin y de esta manera cuantificar la complejidad del sistema (24). Anlisis estadstico El anlisis de complejidad se realiz en el Departamento de Matemticas, de la Facultad de Ciencias y Tecnologa de la Universidad de Carabobo. Para la deteccin de la no linealidad se utiliz el paquete tseriesChaos implementado en R (R es un lenguaje y un entorno para el clculo estadstico y el dibujo de grficas) realizado por Di Narzo (28) en 2005; para la estimacin de la dimensin de correlacin de cada caso estudiado se emple el paquete fdim implementado por Martinez de Pinson y col. (29) en 2004; ambos paquetes estadsticos son desarrollado bajo Licencia Pblica GNU. Se estableci la distribucin normal de los valores de las variables estudiadas a travs de la Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una sola muestra. Luego se procedi a la comparacin de las medias obtenidas en cada grupo analizado utilizando la prueba t-Student para la diferencia de medias, tomando para la significancia estadstica un P valor < 0,05 (30). Para el anlisis estadstico descriptivo y comparativo se utiliz el programa de estadstica de Microsoft Excel para Windows.
RESULTADOS
Se determin la distribucin normal de los valores de las variables dadas por edad materna, edad gestacional y peso al nacer, tanto para el grupo de embarazadas con feto sano y el grupo de RCIU. Los valores obtenidos en cuanto a la media, desviacin estndar, valor mnimo y mximo se describen en el Cuadro 1. A fin de excluir la influencia de las caractersticas generales de los grupos estudiados sobre los resultados de la dimensin de complejidad de la FCF, se procedi a comparar la diferencia entre las medias de estas variables. Se utiliz la prueba t-Student para hacer estas comparaciones, encontrando que para la edad materna no existen diferencias significativas (t = -1,14, P = 0,26). Para la edad gestacional se encontr diferencias entre ambos grupos (t= 2,6, P = 0,012) e igualmente para el peso fetal (t = 12,02, P = 0,0000001). En el anlisis desarrollado a fin de detectar no linealidad en la serie de tiempo dada por el registro de las frecuencias cardacas de los casos estudiados se apreci al determinar el mximo exponente de Lyapunov, un crecimiento exponencial positivo, el cual, predice el comportamiento catico de las series estudiadas. En la Figura 1 se reporta dos ejemplos de los casos estudiados para estimar el mximo exponente de Lyapunov () donde los diferentes valores de la distancia entre las rbitas se incrementa linealmente hasta llegar a saturarse observndose una meseta,
Cuadro 1 Anlisis descriptivo de la edad materna, edad gestacional y peso neonatal Variables N = 40 Edad materna X DE Mnimo Mximo Edad gestacional X DE Mnimo Mximo Peso fetal X DE Mnimo Mximo Embarazos normales N = 20 23 5,3 15 36 37 3,4 30 42 3 182 330 2 500 4 180 Embarazos con RCIU P 25 6 18 42 35 2,8 30 38 1 920 474 1 200 2670 Prueba de KS
< 0,05
< 0,05
< 0,05
DE: promedio y desviacin estndar KS: prueba para una muestra de Kolmogorov-Smirrnov
X. GONZLEZ DE CHIRIVELLA, ET AL Serie WGS Serie VUAE
Figura 1. Mximo Exponente de Lyapunov de algunos casos estudiados.
la cual, puede ser interpretada como el mximo exponente de Lyapunov. En este caso es positivo ( > 0), por lo que, predice un comportamiento catico. Otro mtodo utilizado fue la asimetra del reverso del tiempo, su presencia en las series temporales generadas nos indica la no-linealidad de las series temporales estudiadas. Es de notar que en cuatro casos la asimetra del tiempo de reverso estuvo por debajo de 1. El anlisis descriptivo se realiza en el Cuadro 2.
Cuadro 2 Asimetra del reverso del tiempo de la FCF de los casos estudiados Mtodo X DE Mnimo 0,16 Mximo 10,11 IC95 % 1,64 - 5,99
prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S), igualmente se observa los resultados de la prueba t de Student utilizada para comparar las dos medias de la dimensin de correlacin de los grupos estudiados. La prueba t dio un valor de 2,60 que con un riesgo a = 5 por ciento denotando que la diferencia entre las muestras es significativa (P = 0,012).
Cuadro 3 Anlisis descriptivo de la dimensin de correlacin de los fetos sanos y con restriccin del crecimiento Grupos estudiados Feto sanos RCIU X DE 0,93 0,02 0,90 0,03 Mnimo 0,88 0,84 Mximo 0,97 0,94 Prueba de K-S P <0,05 <0,05
Asimetra del reverso 3,82 3,6 del tiempo
t-Student = 2,60 P = 0,012
Estos resultados demuestran la no-linealidad de los datos estudiados, necesario para proceder a la aplicacin de los mtodos matemticos no lineales, relativos a la estimacin de la dimensin de correlacin de los grupos estudiados, objetivo fundamental de esta investigacin. En el Cuadro 3 se presenta el anlisis descriptivo de los valores de la dimensin de correlacin entre los dos grupos estudiados, encontrndose una distribucin normal de sus valores al aplicar la
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En la Figura 2 se muestra un grfico de cajas o de boxplot de las dimensiones de correlacin estimada para fetos sanos y con RCIU, observndose una marcada diferencia, es decir, se observa que los fetos con patologa presentan un promedio de dimensin de correlacin inferior a los fetos sanos. Por cuestiones prcticas, se tom un caso de feto sano y otro con RCIU para graficar la dimensin de correlacin muestral estimada con su correspondiente atractor (Figura 3). Se observa en la parte superior izquierda que la dimensin de correlacin para un
FRECUENCIA CARDACA FETAL DISCUSIN
Figura 2. Dimensin de correlacin de fetos sanos y con RCIU.
feto sano est alrededor de 0,96. En la parte superior derecha se muestra el respectivo atractor que es bastante intrincado. En la parte inferior izquierda de este mismo grfico se observa la dimensin de correlacin estimada para un feto con RCIU, que se sita en 0,90 aproximadamente, en la parte derecha se puede observar el atractor correspondiente, el cual, es menos complejo que el de los fetos sanos.
Los embarazos con patologas, principalmente aquellos complicados con problemas hipertensivos, anemia y restriccin del crecimiento fetal, ocasionan un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal. Los problemas hipxicos de estos fetos pueden ocurrir durante el embarazo y perodo intraparto y manifestar alteraciones de la frecuencia cardaca fetal. Pero muchas veces los resultados de la monitorizacin de la FCF no tienen relacin con el resultado perinatal obtenido, debido a la presencia de falsos positivos y negativos y a la alteracin tarda de esta variable desde el punto de vista tocogrfico. De ah, la bsqueda de mejores tcnicas que en forma ms precoz expresen cambios en la dinmica cardaca resultante del estrs fetal, ya que sabemos de sus implicaciones a larga data como la aparicin de ciertas enfermedades del adulto (hipertensin y diabetes) (31). Con respecto a los resultados encontrados en esta investigacin, la edad materna de los grupos no fue diferente, por lo tanto, podemos presumir que esta variable no influy en los resultados obtenidos. En la edad gestacional si se encontr diferencias, las cuales
Figura 3. Dimensin de correlacin integral y su respectivo atractor para un feto sano y para un feto con RCIU.
X. GONZLEZ DE CHIRIVELLA, ET AL
son dadas probablemente debido a la precocidad de la vigilancia fetal en las embarazadas de alto riesgo obsttrico y en cuanto a las diferencias en el peso fetal estuvieron dadas por las caractersticas propias de los grupos analizado. Uno de los hallazgos encontrados en esta investigacin es el carcter no lineal de la FCF. Ya varios investigadores (11-15,32,33) han demostrado esta condicin no lineal de la dinmica cardaca, principalmente en adultos, donde las publicaciones han sido reveladores en el estudio de anormalidades de la frecuencia cardaca y deteccin de pacientes con riesgo de muerte por problemas cardacos. A nivel fetal tambin se han encontrado informes acerca de la complejidad de la dinmica cardiovascular y en la cual interactan distintos mecanismos: sistema nervioso central, sistema autonmico, endocrino, etc. La frecuencia cardaca suministra informacin de la sinergia del sistema nervioso autnomo, el cual regula la dinmica cardaca y nos puede dar informacin acerca de la maduracin del sistema nervioso fetal en las ltimas semanas del embarazo. Se ha demostrado en experimentos con animales y en humanos la caracterstica fractal de la FCF y esta va aumentando a medida que progresa el embarazo (34-41). El principal resultado de esta investigacin revela la mayor dimensin de correlacin de los fetos normales en comparacin con los fetos con restriccin del crecimiento, demostrado al aplicar la prueba estadstica t-Student, que esta diferencia es significativa (P = 0,012). Tambin se encontr en la reconstruccin de los atractores que la dinmica de la frecuencia cardaca en el grupo de RCIU es menos compleja y ms peridica exponiendo una diferencia de comportamiento de la dinmica cardaca. Lee y col. (31) encontraron en fetos normales un valor de la dimensin de correlacin de 3,93 0,06 y en fetos con restriccin del crecimiento una dimensin de correlacin de 3,44 0,11, lo cual fue estadsticamente significativo (P = 0,001). Se debe resaltar que estas discrepancias observadas en los valores absolutos de la dimensin de correlacin presentadas en esta investigacin en relacin a los valores obtenidos en nuestro trabajo, probablemente se deba a que en el trabajo de Lee y col. adquirieron la seal en forma directa, es decir, del monitor fetal a una computadora y la procesaron analizando los intervalos de latidos (intervalos R-R), mientras que en esta investigacin se digitaliz el registro en papel de la FCF y se estudi la serie temporal de la FCF de cada caso ya que se considera que es una variable elemental dentro del contexto de la dinmica
180
(44,45).
cardaca. Pero lo importante, es que las dimensiones de correlacin independientemente de la adquisicin y procesamiento, son diferentes en fetos sanos que en los que presentan restriccin del crecimiento denotando un comportamiento distinto, lo cual puede ayudar a discriminar los fetos sanos de los patolgicos. Otros investigadores (41-45) han reportado similares resultados, obteniendo dimensin de correlacin menor en embarazos con fetos comprometidos que en fetos sanos e inclusive fetos con restriccin del crecimiento pero sin afectacin grave presentan una menor dimensin de correlacin que los fetos sanos. La correlacin de dimensin disminuidas en fetos con restriccin del crecimiento nos indica que la regulacin de su dinmica cardaca es menos compleja, probablemente est limitada la integridad del control del sistema cardiovascular y por tanto su capacidad de adaptacin frente a noxas externas o internas. A partir del conocimiento de la complejidad del control de la dinmica cardiovascular y aplicacin de mtodos no lineales para su anlisis se ha profundizado en el conocimiento de esta interaccin tan perfectamente armoniosa pero lejos del equilibrio, y mejor ejemplo lo tenemos en la frecuencia cardaca fetal que cambia en forma instantnea de manera sutil o abrupta dependiendo del estmulo generado. En base a nuestros resultados podemos teorizar que una vez instalado un cuadro hipxico en el feto, aun cuando este no se ha detectado por los mtodos convencionales pueden sucederse cambios sutiles pero importantes de la dinmica cardaca que van a comprometer a mediano o largo plazo el bienestar fetal. Los fetos con restriccin del crecimiento fetal, an sin estar severamente comprometidos, pueden tener una inmadurez funcional del control del sistema cardiovascular, el cual, puede ser debido a su propia restriccin del crecimiento y al bajo grado de hipoxia El corazn, como todo msculo est conectado al sistema nervioso y este es el encargado de modular la respuesta cardiovascular en funcin de las necesidades fetales. Este sistema modulador o controlador es el sistema nervioso autnomo a travs de sus ramas: el sistema simptico y el sistema parasimptico, y la expresin de la interaccin de estos sistemas es las fluctuaciones de la frecuencia cardaca. A su vez el sistema nervioso autnomo recibe informacin de muchos otros sistemas, como son: sistema respiratorio, sistema vasomotor, sistema termorregulador, sistema renina-angiotensina y
sistema nervioso central, y adems acta sobre diferentes rganos: corazn, sistema digestivo, sistema renal, sistema respiratorio. Por lo tanto podemos comprender la complejidad de este control cardiovascular. La frecuencia cardaca no solo nos aporta informacin de la dinmica cardaca sino tambin de los otros sistemas involucrados. En un feto con restriccin del crecimiento probablemente hay cambios indecibles de todo este sistema modulador, se pierde la compleja interaccin, posiblemente hay tendencia al equilibrio, pierde su capacidad de adaptacin que conlleva al empeoramiento de su estado inclusive hasta la muerte. Nos podemos preguntar si estas alteraciones de la dinmica cardiovascular en fetos con crecimiento restringido no estn relacionadas con los problemas cardiovasculares que presentan estos fetos en edad adulta. Estos estudios de los sistemas fisiolgicos fetales han permitido un mayor conocimiento del comportamiento de estos sistemas tanto en situaciones fisiolgicas como en las patolgicas, que han sido tiles para profundizar el comportamiento de estos sistemas biolgicos y comprender mejor la respuesta fetal frente a estmulos y/o noxas. Igualmente, pueden en un futuro ser incorporados dentro de la metodologa diagnstica del anlisis de los registros de la frecuencia cardaca fetal y por ende del bienestar fetal, detectar precozmente cualquier compromiso y emprender las correcciones necesarias a fin de mejorar el pronstico de los fetos comprometidos y por ende su estado de salud en la edad adulta. El estudio de la dinmica cardaca fetal nos ha permitido introducirnos en un campo para mucho de nosotros desconocido, donde se mezclan las matemticas, computacin y fisiologa fetal y nos ha abierto el horizonte en la comprensin de estos mecanismos cardacos y dems sistemas fisiolgicos y responder a muchas interrogantes generadas en la prctica clnica. El futuro estara dado por perfeccionar la adquisicin de la seal cardaca, desarrollar algoritmos de anlisis no lineales menos engorrosos que puedan ser utilizados por mdicos en su prctica diaria a fin de incluirlos dentro del anlisis rutinario de la frecuencia cardaca fetal en la vigilancia de los embarazos de alto riesgo para la deteccin precoz del bienestar fetal comprometido.
RECONOCIMIENTO
de Carabobo (CDCH-UC), segn oficio Nro. CDCH 1787-06.

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Este trabajo fue subvencionado por el Consejo de Desarrollo Cientfico y Humanstico de la Universidad
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Correspondencia: Xiomara Gonzlez de Chirivella xiogon@hotmail.com Avenida Las Clavellinas, Res. Los Girasoles, casa 13, El Trigal Norte, Valencia, Estado Carabobo
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REVISIN
Sistema renina-angiotensina en el embarazo normal y la preeclampsia

Drs. Eduardo Reyna-Villasmil*, Carlos Briceo-Prez**
INTRODUCCIN
La preeclampsia es un sndrome exclusivo del embarazo caracterizado por hipertensin, proteinuria y otros sntomas y signos. Varios mecanismos fisiopatolgicos han sido implicados en el desarrollo de la preeclampsia. Estos incluyen disfuncin endotelial (1-3), estados inflamatorios (4,5), estrs oxidativo (6), activacin del sistema de coagulacin (7) y del sistema renina-angiotensina (SRA) (8). La deficiencia en la perfusin placentaria es uno de los hallazgos en la preeclampsia. El SRA puede ser uno de los mecanismos subyacentes de la deficiencia de la perfusin tero-placentaria. SNTESIS DE LA ANGIOTENSINA La renina tiene un sustrato nico, el angiotensingeno (AoG). Su conversin, sin embargo, no es verdadera, ya que acta como sustrato de otras enzimas, entre ellas captesina D, captesina G y activador de plasmingeno tisular, todas las cuales pueden dividirla, produciendo la sntesis de angiotensina (Ang) II sin la produccin de Ang-I. La Ang-I es modificada por enzimas convertidoras plasmticas y tisulares para convertirse en Ang-II, la cual acta como precursor de un nmero de fragmentos de angiotensina biolgicamente activos. La Ang-2-8 (Ang-III) es casi tan activa biolgicamente como la Ang-II. La Ang-(1-7) tambin puede ser sintetizada directamente de la Ang-I. El AoG es conocido por tener concentraciones limitadas en el embarazo (9). En forma clsica, se pens que estas reacciones ocurran
* Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo. Estado Zulia. ** Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Unidad Docente Hospital Chiquinquir. Universidad del Zulia. Maracaibo.
en el plasma. Sin embargo, en las ltimas dcadas se han identificado un nmero de SRA tisulares autnomos, dentro de los cuales todos o la mayora de los componentes de la cascada son sintetizados. FRAGMENTOS DE ANGIOTENSINA ANGIOTENSINA II La Ang-II es el vasoconstrictor circulante ms potente y verstil descrito (Figura 1). Las concentraciones circulantes de angiotensinas son normalmente muy bajas (alrededor de 8 pmol/L para la Ang-II). Los estudios de cromatografa lquida han reportado que en la sangre venosa de sujetos masculinos sanos, la Ang-I est presente al doble de la concentracin de la Ang-II, mientras que la Ang-III es cerca de un dcimo del valor y la Ang-IV es cerca del 7 % de las concentraciones de Ang-II (10). En el embarazo normal, durante el tercer trimestre, las concentraciones circulantes de Ang-II duplican sus cifras normales, mientras que las concentraciones de Ang-III y IV no parecen aumentar (11). Sin embargo, las concentraciones tisulares no han sido medidas en el embarazo y la generacin local puede producir incrementos diferenciales de los fragmentos de angiotensina. Esto parece posible dada la alta capacidad de la corio-decidua humana in vitro para sintetizar y liberar Ang-I (12). ANGIOTENSINA Los efectos cardiovasculares y renales de la Ang(1-7) se oponen a los de la Ang-II (13). Es probable que esta sea generada y acte localmente, con una vida media tan corta como la del xido ntrico (ON). En experimentos animales es vasodilatadora, natriurtica y diurtica. Estos efectos son particularmente pronunciados cuando el SRA est activado, como
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E. REYNA-VILLASMIL, C. BRICEO-PREZ
en el embarazo (14). La Ang-(1-7) acta, por lo menos en parte, estimulando la liberacin de ON y prostaciclina (15). Debido a que la placenta es una fuente de endopeptidasa (la cual convierte la Ang-I y Ang-II en Ang-(1-7), su concentracin debe aumentar durante el embarazo. Las concentraciones plasmticas y urinarias de Ang-(1-7) muestran un patrn de aumento similar al de la Ang-II en el embarazo normal. En las preeclmpticas, se han reportado la presencia de bajas concentraciones en el plasma materno (16). Sin embargo, el incremento en la expresin de la endopeptidasa neutra en la placenta de las preeclmpticas, sugiere la posibilidad de mayor generacin local para evitar los efectos del dao endotelial. ANGIOTENSINA III La Ang-III, como la Ang-II, es un agente presor que puede estimular la liberacin de vasopresina. Sin embargo, se considera que ejerce su principal efecto en el sistema nervioso central (17). ANGIOTENSINA IV Mucha de la investigacin sobre el papel de la Ang-IV se centra en su capacidad para promover el aprendizaje en roedores. Sin embargo, la identificacin de su receptor como una aminopeptidasa regulada por la insulina (IRAP), el cual est presente en la placenta, ha producido una variedad de hiptesis (18). En estudios in vitro, estimula la sntesis de ADN y ARN y la proliferacin celular. La expresin del receptor tipo 4 se duplica en la arteria cartida de conejos posterior a la lesin, y sus propiedades mitognicas sugieren que puede estar involucrada en la remodelacin vascular despus de la lesin (19). Otra propiedad de la Ang-IV es que puede incrementar la expresin del ARNm del inhibidor 1 del activador de plasmingeno y de protenas en las clulas endoteliales. Estas propiedades sugieren que la generacin local de Ang-IV en la placenta a travs de la aminopeptidasa N puede estar involucrada en el control local de la apoptosis y la remodelacin.
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA
receptores tipo 2 (AT2) son estimulados (vida fetal), tambin produce vasodilatacin. Esta capacidad de ejercer acciones opuestas depende del receptor predominante, al igual que de las concentraciones endgenas de Ang-II. Los receptores AT1 y AT2 son los receptores de angiotensina mejor estudiados. Los receptores AT1 son receptores con protenas G emparejadas; un tercer componente intracelular y una cola; son importantes en la especificidad y regulacin de la unin. Este segundo sistema mensajero involucra la activacin de la fosfolipasa C seguido por la hidrlisis del fosfoinositol y la sealizacin del calcio. Los receptores AT1 estn involucrados en la mayora de los efectos clsicos de la Ang-II y Ang-III. Se ha sugerido que los receptores AT2 no son una entidad nica, debido a que sus caractersticas parecen variar segn el tipo de clula que le da origen (20). La Ang-(1-7) y la Ang-IV solo se unen dbilmente a los receptores AT1 (21). El receptor de Ang-IV es conocido como una IRAP. La placenta humana expresa altas densidades de IRAP en el sinciciotrofoblasto (22). El sistema de segundo mensajero de este receptor todava est en estudio. Uno de los requisitos para una placentacin exitosa incluye un incremento en la permeabilidad vascular, lo cual permite el crecimiento y desarrollo tisular y la angiognesis (23). El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un mitgeno celular endotelial que promueve la permeabilidad vascular localizada y la angiognesis necesaria para la placentacin. La sntesis de VEGF puede ser inducida en las clulas musculares lisas vasculares por estmulos hipxicos u hormonales (24). La Ang-II puede incrementar la expresin del ARNm del VEGF en las clulas endoteliales por medio de los receptores AT1 (25). Tambin puede inducir actividad angiognica a travs del incremento del receptor de VEGF. El factor 1 inducible por la hipoxia (HIF-1) induce la transcripcin del gen del VEGF. La subunidad a del HIF-1 puede tambin ser inducida por estmulos diferentes a la hipoxia, incluyendo la Ang-II (26). La Ang-II acta por dos mecanismos: efectos sobre la transcripcin mediados por la protenkinaca C e incremento del HIF-1 dependiente de las especies reactivas de oxgeno. El VEGF estimula la migracin de las clulas endoteliales y la formacin de tbulos, los cuales son importantes en el proceso de angiognesis. La estimulacin de los receptores AT2 es antiangiognica.
FUNCIONES LOCALES DE ANGIOTENSINA II
Uno de los hechos ms fascinantes de la Ang-II es que su funcin depende de cul de sus dos receptores acta. En la mayora de los tejidos adultos predomina el receptor tipo 1 (AT1). Cuando la Ang-II se une a los receptores AT1 produce vasoconstriccin, pero cuando los receptores AT1 son bloqueados de forma fisiolgica (como se observa durante el embarazo) o farmacolgica, produce dilatacin. Cuando los
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SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
La Ang-II estimula o inhibe la migracin celular endotelial vascular en humanos. Las diferencias reportadas pueden estar relacionadas con los tejidos en cuyas clulas se expresan predominantemente los receptores AT1 o AT2. En los pericitos microvasculares retinales, la Ang-II estimula la migracin, por los efectos sobre el receptor AT1 (27). Sin embargo, en las clulas endoteliales de la arteria coronaria, la Ang-II se asocia con inhibicin de la migracin, la cual es mediada por los receptores AT2 (28). La Ang-II tambin estimula la expresin del ARNm de la angiopoyetina 2 (Angp-2), a travs de las vas de la protencinasa C y la cinasa de protenas activada por mitgenos (29). La Angp-2 es un ligando del receptor de angiopoyetina Tie-2. Se ha sugerido que la Angp2 puede ser pro o anti-aterognica, dependiendo de s el VEGF endgeno est o no presente. Cuando est presente, la Angp-2 promueve un incremento rpido en el dimetro capilar, remodelando la lmina basal, existe proliferacin y migracin de las clulas endoteliales con aparicin de nuevos vasos sanguneos. Sin embargo, si la actividad del VEGF es inhibida, la Angp-2 promueve la muerte de las clulas endoteliales y la regresin de los vasos (30). La molcula de AoG parece actuar solo como un transportador de la Ang-I. Sin embargo, se ha demostrado que inhibe la angiognesis tanto in vivo como in vitro (31). Los efectos del SRA sobre la angiognesis podran depender no solo de la relacin de la expresin de los receptores AT1/AT2, sino tambin del AoG sintetizado localmente. Se ha demostrado la presencia de ARNm en la placenta humana desde el primer trimestre (32). En la decidua, la expresin y transcripcin el AoG est localizado en las arterias espirales (33), sugiriendo que la generacin local de Ang-II es necesaria en la angiognesis. Desde el punto de vista embriolgico, el rin y el tero se desarrollan en cercana proximidad a partir de las clulas mesodrmicas y endodrmicas de los ductos metanefrnicos y paramesonfricos, respectivamente. En los rganos maduros, existen similitudes en las capas anatmicas de la vasculatura. Ambos rganos tienen vasos arcuatos en la periferia que colocan sus ramas en forma radial, los vasos espirales, de los cuales salen ramas que producen las arterias espirales en el tero y glomerulares en el rin (34,35). Durante el embarazo, con el desarrollo placentario, las arterias espirales se incorporan en la unidad tero-placentaria y se vuelven vasos deciduales; los cuales son vasos aferentes del flujo sanguneo intervelloso. Las venas
deciduales sirven como canales de flujo eferente. El flujo intervelloso es mucho mayor que el de cualquier otro lecho vascular y el flujo intervelloso de la unidad fetoplacentaria es la contraparte conceptual del flujo glomerular en el rin. El mecanismo bioqumico vasomotor que regula el flujo sanguneo dentro de estos dos rganos tambin es similar. Ambos rganos producen eicosanoides, endotelina y ON. Ambos tienen un SRA independiente.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA TEROPLACENTARIO
ANALOGA EL RIN Y EL TERO GRVIDO
Durante el embarazo, la formacin de la placenta fusiona el tejido uterino materno, especficamente la decidua, con el tejido fetoplacentario para formar la unidad tero-placentaria funcional. Los componentes mayores de la placenta incluyen la decidua y los vasos sanguneos deciduales. Desde el punto de vista del origen celular, existen dos SRA en la placenta, uno en el tejido placentario fetal y otro en el tejido placentario materno. Todos los componentes del SRA estn presentes en el tejido fetal de la placenta. Inicialmente se describi una sustancia presora similar a la renina en la placenta del gato (36). Posteriormente se report la secrecin de renina por las clulas corinicas in vitro (37). Posteriormente se confirm la expresin de los genes de la renina y angiotensina en la placenta humana (38). Se han clonado secuencias completas del ADN de la prorenina en el tejido fetoplacentario humano que es idntica a la prorenina renal (39). En la vasculatura se ha descrito la presencia de enzima convertidora de angiotensina (ECA) y del receptor AT1 (40). Grandes cantidades de aminopeptidasa A, que se producen en el tejido fetal de la placenta, pueden degradar la Ang-II producida localmente y, adems, actuar como una barrera efectiva para la Ang-II en la circulacin intervellosa fetoplacentaria (41). El papel funcional de SRA en el lado fetal de la placenta an no est bien definido. Todos los componentes del SRA tambin estn presentes en la decidua. Se ha demostrado una enzima similar a la renina en el tero perfundido de conejas nefrectomizadas (42). Estudios inmunoqumicos han levantado dudas sobre la presencia de renina en el tejido tero-placentario, debido a la reactividad cruzada con los anticuerpos contra la catepsina D (43). Sin embargo, se ha demostrado que la decidua en el tero grvido es una fuente principal de renina (44). Durante el primer trimestre en la decidua, se ha descrito la expresin de AoG, renina, ECA y los receptores AT1, y se ha localizado alrededor de las
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arterias espirales. Existe evidencia molecular de la expresin de renina y AoG, con secuencias similares de los genes renales y hepticos en las clulas deciduales humanas productoras de prolactina en el tercer trimestre (45). El SRA de las arterias espirales puede jugar algn papel en la remodelacin vascular asociada al embarazo (46). La transformacin de las clulas estromales endometriales durante el embarazo y la expresin-secrecin de prolactina es regulada por los estrgenos, progesterona y varios factores paracrinos (47). Los esteroides sexuales tambin regulan la expresin de AoG heptico (48). Por lo tanto, se ha propuesto que el SRA decidual puede tambin ser regulado por estrgenos, progesterona y otros factores involucrados en la decidualizacin (45). El tratamiento in vitro de las clulas deciduales o estromales endometriales con progesterona incrementa la secrecin activa de renina y la progesterona incrementa el ARNm en las clulas deciduales in vitro (49). La secrecin de renina uterina es constitutiva, tiene respuesta de horas a varios estmulos, comparado con la renina renal, la cual tiene una secrecin regulada, con clulas que tienen grnulos de almacenamiento y respuesta en minutos (50). En el embarazo humano y del lado materno existen 2 fuentes productoras importantes de renina: la circulacin renal y la circulacin tero-placentaria. En forma experimental se ha demostrado una relacin recproca entre la sntesis de renina uterina y renal (cuando se incrementa la sntesis de renina uterina, disminuye la produccin renal) (51). Un SRA local completo basado en la unidad tero-placentaria puede regular el flujo sanguneo intervelloso regional (8). SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA EN EL EMBARAZO NORMAL El embarazo normal est caracterizado por un incremento temprano en las concentraciones circulantes de renina (52). El origen de este incremento ha sido atribuido tanto a la secrecin como a la produccin decidual de renina (53). Las concentraciones de AoG tambin se incrementan en el embarazo, pero el momento exacto de este cambio no est bien definido. Las concentraciones de aldosterona aumentan y esto puede contribuir a la retencin de sodio, resultando en retencin de lquidos, el cual es uno de los mecanismos de expansin de volumen durante el embarazo (54). El efecto esperado de la Ang-II sobre la vasculatura sistmica sera el incremento del tono vascular; sin embargo,
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el embarazo est caracterizado por la falta de esta respuesta. En el embarazo normal, la vasculatura sistmica es refractaria a la Ang-II (se requiere una alta tasa de infusin de Ang-II para conseguir la misma respuesta vascular) (55). Esta refractariedad vascular a la Ang-II ha sido atribuida, en parte, a la progesterona y a la prostaciclina (56). SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA EN LA PREECLAMPSIA La preeclampsia puede presentar manifestaciones variables por los mltiples rganos afectados, pero la afeccin ms consistente es con el sistema renal. Muchas de las investigaciones del SRA en el embarazo y la preeclampsia incluyen mediciones de los componentes en sangre perifrica o infusin de Ang-II. Mientras la renina, AoG, Ang-II y aldosterona estn incrementadas en la sangre perifrica en embarazadas normales (57), en preeclmpticas, la actividad de la renina y la aldosterona plasmtica estn suprimidas, paradjicamente con concentraciones relativamente altas de aldosterona para las concentraciones encontradas de renina; sugiriendo un incremento de la sensitividad adrenal a la Ang-II. Adems, el embarazo normal est asociado con disminucin de la respuesta vascular a la Ang-II (58) y la preeclampsia est asociada con incremento de la sensibilidad a la Ang-II que se puede desarrollar antes de las manifestaciones clnicas de la enfermedad (55). En la preeclampsia, se ha reportado una disminucin en el Ang-(1-7) en el plasma perifrico materno (16). Comparado con las embarazadas sanas, en la preeclampsia todos los otros componentes del SRA estn aumentados, excepto la ECA srica. Los efectos de la Ang-(1-7) en el flujo sanguneo uterino son desconocidos. Se han realizado investigaciones prospectivas sobre la respuesta endgena de las concentraciones de Ang-II durante la segunda mitad del embarazo. Se identific que las concentraciones promedio de Ang-II fueron significativamente ms altas entre las 29 - 34 semanas en las pacientes que desarrollaron preeclampsia que en aquellas que permanecieron normotensas (59). La diferencia en las concentraciones de Ang-II es parcialmente explicado por las bajas concentraciones de renina plasmtica en los controles comparados con las preeclmpticas. En las mujeres con hipertensin crnica que desarrollan preeclampsia sobreagregada, el SRA est elevado entre las 20 - 28 semanas, en forma similar a las preeclmpticas. En las mujeres que desarrollan preeclampsia, la actividad de la renina plasmtica a las 32 - 38 semanas y las concentraciones de
aldosterona a las 32 semanas son menores comparados con los controles (60). Estas observaciones sugieren que despus de establecido el incremento de la sensibilidad a la Ang-II, la secrecin de renina renal y aldosterona adrenal aparentemente son suprimidas. La granularidad de las clulas yuxtaglomerulares est disminuida en las preeclmpticas (61), lo cual es consistente con la disminucin de la secrecin renal de renina. La circulacin materna de renina en el embarazo humano representa la de origen renal, debido a que esta responde apropiadamente al estmulo fisiolgico de tipo renal (62). La disminucin de la secrecin renal de renina puede deberse a que las concentraciones maternas estn disminuidas en las preeclmpticas. Sin embargo, no existe evidencia convincente que la renina o la Ang-II circulante estn aumentadas como parte de la patognesis del sndrome. Las caractersticas endocrinas de la preeclampsia incluyen incremento de la sensibilidad adrenal y vascular a la Ang-II y bajas concentraciones de renina sistmica. Los modelos de animales transgnicos no embarazados con sobreexpresin regional del gen de renina tienen hallazgos endocrinos similares (63). Estos animales responden a los inhibidores de la ECA
con disminucin de la presin arterial, lo cual implica que la activacin regional del SRA contribuye a la hipertensin (64). Se ha propuesto que la expresin del gen de la renina en los tejidos tero-placentarios est aumentada en la preeclampsia. El nivel de la expresin del gen de renina en la decidua parietal fue tres veces ms alta en los controles que en las preeclmpticas, pero es similar en la decidua basal y los tejidos de las vellosidades corinicas (65). El incremento regional en la decidua de la expresin de gen de la renina y sus productos proteicos puede producir un modesto incremento en la produccin de Ang-II, lo cual podra ayudar en el incremento del flujo sanguneo uterino / intervelloso que se ha demostrado en forma experimental en animales por la infusin continua o en bolos de Ang-II (66). La infusin de angiotensina produce un incremento en la presin arterial y en el flujo de las arterias femoral, uterina y cartida, con reduccin en el flujo renal y sin cambios en el flujo cardaco materno. Los mecanismos por los cuales estos incrementos podran ocurrir an no han sido establecidos, pero pueden estar relacionados con un incremento en la presin sistmica y una disminucin de la resistencia vascular. Ms an, la inyeccin de epinefrina y norepinefrina
Incremento de la actividad simptica Retencin de agua y reabsorcin de sodio en los tbulos renales Secrecin de aldosterona en la corteza renal Vasoconstriccin arteriolar sistmica
Enzima convertidora de angiotensina (endotelio pulmonar y renal)
Angiotensingeno
Angiotensina I
Angiotensina II
Renina
Disminucin de la perfusin renal detectada por el sistema yuxtaglomerular
Secrecin de hormona antidiurtica en la hipfisis
Hipertensin
Incremento de la absorcin de agua en el rin Figura 1. Cascada clsica del sistema renina angiotensina.
en animales causa aumento de la presin arterial en el mismo grado pero con una marcada cada del flujo sanguneo uterino a pesar del aumento del flujo sanguneo en las arterias ilacas (66). Otros experimentos sugieren que la Ang-II produce efectos vasoconstrictores directos sobre el lecho vascular uterino pero la infusin continua puede incrementar la resistencia vascular uterina, posiblemente a travs de un mecanismo simptico-adrenal, sin disminuir el flujo sanguneo uterino (67). Si el incremento del flujo sanguneo intervelloso no es suficiente para alcanzar las necesidades fetoplacentaria, la activacin continua del SRA puede producir un estado similar a la administracin en infusin de dosis subpresoras de Ang-II (68). Este estado puede producir modificaciones vasculares similares a las observadas en sujetos no embarazados, aunque esto no ha sido demostrado en forma experimental en el embarazo. En mujeres con hipertensin crnica que desarrollan preeclampsia sobreagregada se ha demostrado que ocurre un incremento en el flujo sanguneo teroplacentario, medido por la depuracin metablica del sulfato de dehidroisoandrosterona, seguido por una disminucin posterior (69). ANGIOTENSINASAS EN EL EMBARAZO NORMAL Y LA PREECLAMPSIA La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una angiotensinasa especializada. En normotensas, las concentraciones de ECA disminuyen en la primera mitad del embarazo y aumentan en forma significativa en el tercer trimestre hasta alcanzar concentraciones similares a sujetos no embarazados (70). En la preeclampsia, las concentraciones permanecen bajas en el tercer trimestre (71). La ECA plasmtica es de origen endotelial y la disminucin de sus concentraciones pueden estar relacionadas con la disfuncin endotelial generalizada de la preeclampsia. La vellosidades sinciciales humanas tienen altas concentraciones de aminopeptidasa A (angiotensinasa A), la cual convierte la Ang-II en Ang-III (72). Esta se observa desde el primer trimestre. Diferentes investigaciones sugieren que el incremento en la actividad de la angiotensinasa en el embarazo normal puede contribuir a la disminucin de la respuesta presora de la Ang-II. Se ha reportado que la aminopeptidasa A aumenta significativamente antes de la aparicin de la preeclampsia y luego disminuye (73). Este aumento puede ser la respuesta fisiolgica inicial para proteger la placenta de los efectos dainos potenciales de las altas concentraciones de la Ang-II generada localmente, la cual es un potente
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vasoconstrictor de las arteriolas en las vellosidades. La sensibilidad de estas arteriolas in vitro a la Ang-II no es diferente entre normotensas y preeclmpticas. Los vasos mesentricos maternos en las preeclmpticas muestran una mayor respuesta a la Ang-II (74). La endopeptidasa neutral 24.11 es una de las enzimas capaces de convertir Ang-I a Ang-II a Ang(1-7). Se expresa en la superficie de las clulas del trofoblasto, particularmente en el primer trimestre (75). En estudios de inmunohistoqumica se observa una intensa coloracin de la metaloendopeptidasa en el trofoblasto extravelloso y en el trofoblasto asociado a las vellosidades, la cual es ms acentuada en la preeclampsia (76). FISIOPATOLOGA DE LA FALTA DE A D A P TA C I N VA S C U L A R E N L A PREECLAMPSIA En las preeclmpticas, la vasculatura sistmica est modificada, lo cual se ha definido como falta de adaptacin vascular. Los cambios funcionales de la vasculatura en la preeclampsia incluyen un incremento en la resistencia vascular perifrica e incremento de la sensibilidad a la Ang-II y a la norepinefrina (77). La vasculatura sistmica, refractaria a la AngII en el embarazo normal, presenta un aumento de la sensibilidad en la preeclampsia. El incremento en la secrecin de renina en la circulacin teroplacentaria con incremento de la Ang-II puede tener efectos similares a la infusin de dosis sub-presoras de Ang-II en modelos experimentales. Los mecanismos subyacentes de la falta de adaptacin vascular en la hipertensin inducida por concentraciones subpresoras de Ang-II pueden ser categorizados como: cambios funcionales y cambios estructurales. La falta de adaptacin vascular en la preeclampsia es un cambio funcional reversible (Figura 2). Los efectos biolgicos tempranos de la infusin de Ang-II incluyen produccin de aldosterona e incremento en la retencin de sodio y lquidos. El incremento de la actividad simptica ocurre en las fases tempranas y tardas de la hipertensin a travs de los efectos sistmicos de la Ang-II y por las acciones sobre el sistema nervioso central (78). Otra evidencia bioqumica de los cambios funcionales en la vasculatura incluyen los siguientes aspectos: alteraciones en la va de la cicloxigenasa y del metabolismo del cido araquidnico e incremento en la produccin de tromboxano (78); alteraciones de la va de la lipoxigenasa e incremento de la produccin de cidos grasos no esterificados (79); alteraciones en el manejo del calcio intracelular (80); alteraciones en
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Actividad simptica Retencin de agua y sodio Respuesta temprana ANGIOTENSINA II
Vas de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa s Expresin y liberacin de endotelina
t Prostaciclina s Tromboxano A2
t Actividad de la bomba sodio potasio Aumento de la transduccin de la seal AT1 AT1.B2 AT1-AA* *Puede bloquear la angiotensina II Figura 2. Disfuncin endotelial mediada por la angiotensina II. s s Alteraciones en el manejo del calcio s Estrs oxidativo Produccin de xido ntrico Peroxinitritos
la bomba sodio/potasio (81) y cambio en la expresin y liberacin de la endotelina (82). La preeclampsia se ha asociado con un incremento de la actividad simptica (83). La sntesis de tromboxano A2, medida por la excrecin urinaria de sus metabolitos, ha demostrado ser significativamente ms alta en pacientes con hipertensin inducida por el embarazo (84). Se ha sugerido que la relacin prostaciclina/tromboxano A2 puede ser ms alta en la preeclampsia, mientras que las concentraciones absolutas no parecen modificarse (85). Es bien conocido que ocurre retencin de sodio y agua, y se ha implicado a los mineralocorticoides en este aspecto (86). La actividad de la bomba de sodio puede estar alterada en la preeclampsia, como lo evidencia la reduccin en las concentraciones de ARNm de la isoforma alfa2-reducida en el msculo liso miometrial y la presencia de inhibidores circulantes de la bomba de sodio (87). El incremento de la heterodimerizacin de los receptores AT1 y del receptor de bradikinina B2 han sido implicados en el incremento de la respuesta a la Ang-II en la preeclampsia (88). En las plaquetas y los vasos mesentricos, aunque los receptores AT1 no estn aumentados en nmero, las concentraciones de bradikinina B2 se incrementan de 4-5 veces en
la preeclampsia, y la heterodimerizacin AT1-B2 en las plaquetas se correlaciona con el incremento en las concentraciones de la protena B2. La heterodimerizacin del receptor AT1-B2 en los vasos mesentricos en las preeclmpticas se correlaciona con un aumento de la activacin de la protena G estimulado por los receptores AT1. Los antagonistas especficos para la bradikinina B2 no suprimen la activacin de la protena G estimulada por la Ang-II en los vasos mesentricos en las preeclmpticas, sugiriendo que la Ang-II es el agonista para la transduccin de la seal a travs de los receptores heterodimerizados. Estos datos tambin sugieren que el dominio intracelular del receptor B2 est involucrado en la sealizacin estimulada por la Ang-II. Todos estos hechos apoyan el concepto del incremento del receptor B2, siendo la heterodimerizacin AT1-B2 el mediador del incremento de la respuesta de la Ang-II en la preeclampsia, evitando la refractariedad de la Ang-II al usar el dominio intracelular B2 para la transduccin de la seal (88). La susceptibilidad del heterodmero AT1-B2 a la inactivacin por el tratamiento con perxido sugiere un papel en el estrs oxidativo del embarazo normal para conferir alguna refractariedad a la Ang-II y puede contribuir a aumentar la respuesta de la Ang-II en la preeclampsia. La exposicin de
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las clulas del msculo liso vascular a la Ang-II no incrementa las concentraciones de protenas del receptor B2 y el mecanismo por el cual se incrementa el nmero de receptores B2 es desconocido (88). El embarazo en ovejas est asociado a un incremento de la expresin de los receptores AT1 en la vasculatura uterina pero no en la sistmica (89). Se ha demostrado el incremento de la respuesta a la AngII en la vasculatura uterina durante el bloqueo de los receptores AT2 (90). El aumento de la reactividad de la Ang-II ha sido observado en la vasculatura uterina con disminucin de los receptores AT2 en las ovejas con un sndrome similar a la preeclampsia, despus de la infusin con Ang-II (91). Se desconoce si ocurre un cambio similar en la expresin de AT2 en la preeclampsia en humanos. La kinasa de tirosina soluble similar al FMS soluble (sFlt1), una variante del receptor Flt1 del VEGF, acta como un potente antagonista del VEGF y al factor de crecimiento placentario (PIGF) (92). La expresin placentaria de sFlt1 se incrementa en la preeclampsia (93). Este incremento del sFlt1 est asociado con disminucin de las concentraciones circulantes de VEGF y PIGF, produciendo disfuncin endotelial in vitro que puede ser corregida con la administracin exgena de VEGF y PIGF (92). Los VEGF y PIGF causan relajacin microvascular en las arteriolas renales en ratas in vitro que es bloqueado por el sFlt1, aunque el sFlt1 solo no provoca vasoconstriccin
significativa. La administracin de adenovirus que producen sFlt1 en ratas embarazadas induce hipertensin, proteinuria y endoteliosis glomerular (92). Estas observaciones sugieren que el exceso de sFlt1 circulante puede contribuir a la patognesis de la preeclampsia. El mecanismo por el cual se produce un aumento en la produccin de sFlt1 en la placenta an no ha sido definido. POSIBLE PAPEL DE LA ANGIOTENSINA II EN LOS HALLAZGOS PATOGNICOS DE LA PREECLAMPSIA El incremento de la transduccin efectiva de la AngII resulta de los efectos mediados por los receptores AT1 y el adrenorreceptor alfa1, los cuales, junto con el incremento del sFlt1, pueden explicar los hallazgos patognicos de la preeclampsia, incluyendo aumento del tono vasomotor con el desarrollo de hipertensin y disfuncin vascular-endotelial, afeccin renal y de otros rganos por el SRA local, lesiones vasculares deciduales, y activacin del sistema de coagulacin (Figura 3). AUMENTO DEL TONO VASOMOTOR CON EL DESARROLLO DE HIPERTENSIN Y DISFUNCIN VASCULAR-ENDOTELIAL La Ang-II acta a travs del receptor AT1 en la activacin de las clulas musculares lisas vasculares, incrementando el tono vascular, el cual es mantenido a
Disfuncin mitocondrial s NFKB t Inhibidor del NFKB s Oxidasa NADPH y NADH t Superxido dismutasa s Especies reactivas de oxgeno
s Expresin de factor tisular s Expresin de receptor de trombina
ANGIOTENSINA II
s Produccin de xido ntrico Activacin plaquetaria Peroxinitritos Deficiente relajacin vascular
Efectos trombticos Figura 3. Disfuncin vascular en la preeclampsia.

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travs de varios mecanismos mediados por la Ang-II. Esto produce un aumento en la resistencia vascular perifrica y, posteriormente, hipertensin, la cual es el hallazgo clave en la preeclampsia. El papel de la activacin del sistema simptico ha sido bien descrito en la hipertensin mediada por la Ang-II (78). La actividad simptica posganglionar en los vasos sanguneos del msculo esqueltico es tres veces ms alto en las preeclmpticas que en las embarazadas normotensas (83). La estimulacin del sistema simptico con plasma de eclmpticas y preeclmpticas incrementa significativamente la liberacin de norepinefrina, pero no se ha definido si esto es mediado por la Ang-II (6). La hipertensin mediada por la Ang-II fuera del embarazo est asociada con un marcado incremento de la inmunocoloracin para endotelina del msculo liso vascular y al bloquear el receptor de endotelina A se corrige la respuesta excesiva vasoconstrictora (94). Las dosis sub-presoras crnicas de infusin de AngII incrementan la presin arterial, acompaada por incremento del estrs oxidativo (68). Es controversial si las concentraciones sistmicas de endotelina se incrementan en la preeclampsia (48), pero la endotelina es el mediador de la respuesta vascular local en la preeclampsia, sin observarse cambios en las concentraciones circulantes (95). El estrs oxidativo ha sido implicado en la disfuncin vascular de la preeclampsia (96). Las especies reactivas de oxgeno y los aniones superxido (O2-) han sido implicados en la hipertensin inducida por Ang-II (97). La Ang-II genera O2- en las clulas del msculo liso vascular a travs de la estimulacin de NADH (la forma reducida del dinucletido adenina nicotamida) y NADPH (la forma reducida del fosfato dinucletido adenina nicotamida (98). La Ang-II genera especies reactivas de oxgeno en la mitocondria a travs de la estimulacin de un inhibidor de la degradacin KB y la activacin del factor nuclear KB en las clulas endoteliales (99). Tambin incrementa las concentraciones del ARNm de la dismutasa de superxido extracelular (ec-SOD) en los tejidos vasculares. Esta ec-SOD es la principal forma de SOD en el tejido vascular. El incremento no es resultado de la hipertensin per se, debido a que valores similares de hipertensin inducida por norepinefrina no tiene efectos sobre la expresin de ec-SOD. Por el contrario, esto es una accin especfica de la activacin los receptores AT1 (100). Estos datos experimentales apoyan el concepto que la hipertensin mediada por la Ang-II en el embarazo tambin puede ser debida, en parte, a los efectos del estado oxidativo
en el tejido endotelial vascular. El estrs oxidativo mediado por la Ang-II est asociado con alteracin en la relajacin causada por acetilcolina, calcio y nitroglicerina, sugiriendo un papel del ON en los efectos de la Ang-II sobre el tono vasomotor (101, 102). En la preeclampsia, existe alteracin de la relajacin dependiente del endotelio en las arterias mesentricas (103). Se conoce que el ON reacciona con los aniones superxido, llevando a la aparicin de peroxinitritos, los cuales tambin alteran la funcin vascular. En la preeclampsia, existe evidencia de incremento en la sintetasa de ON endotelial, disminucin de la SOD e incremento de la nitrosamina en los vasos maternos (104). Esto sugiere que el incremento del estrs oxidativo, la formacin de peroxinitritos y la disminucin de la biodisponibilidad de ON pueden contribuir a la alteracin de la vasodilatacin en la preeclampsia (105,106). La evidencia experimental indica que los efectos de la Ang-II sobre el estrs oxidativo, a pesar del incremento de la produccin de ON y formacin de peroxinitritos, lo cual sugiere que la funcin vascular y endotelial y la alteracin resultante de la vasodilatacin, pueden ser inducidas por la Ang-II durante la patognesis del sndrome, conservada por medio de la activacin sostenida de los receptores AT1. AFECCIN RENAL Y DE OTROS RGANOS POR EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA LOCAL Los rganos que expresan componentes del SRA parecen estar ms comprometidos en la preeclampsia. En la falta de adaptacin vascular, en presencia de un incremento en la sensibilidad vascular a la Ang-II y a la norepinefrina, disminucin de la biodisponibilidad del ON y exceso de sFlt1, puede ocurrir vasoconstriccin renal progresiva; llevando a deterioro de la funcin renal. La disfuncin endotelial en el rin de las preeclmpticas es demostrada por la proteinuria y por la evidencia morfolgica de endoteliosis glomerular. Se ha demostrado un exceso de sFlt1 en la preeclampsia, el cual, por reduccin de las concentraciones circulantes de VEGF y PIGF, puede contribuir a la disfuncin endotelial y alteracin de la vasodilatacin renal (92). Las preeclmpticas tienen disminucin de las concentraciones plasmticas de renina y aldosterona, pero una relativa mayor estimulacin por la aldosterona, que las embarazadas normales; lo cual sugiere un aumento de la sensibilidad de la glndula suprarrenal a la Ang-II (107). Esta respuesta relativamente excesiva a la aldosterona
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puede contribuir a la retencin de sodio y agua. No se conoce si la respuesta tubular renal a la aldosterona exgena est aumentada en la preeclampsia. Sin embargo, en las preeclmpticas en las que se realiza infusin de soluciones salinas tienden a retener sodio en forma similar a las pacientes normotensas con bajas cantidades de sodio, sin estimulacin de la actividad de la renina o de las concentraciones de aldosterona plasmtica (54). Estos datos sugieren un aumento de la respuesta renal a los mineralocorticoides endgenos en la preeclampsia. Otro potencial mecanismo postulado en la disminucin de la perfusin glomerular renal y el incremento de la reabsorcin de sodio por los tbulos distales es la disminucin de la sntesis de kalicreinas, produciendo una predisposicin a la elevacin de la presin arterial (108). Generalmente, la preeclampsia est asociada con una colestasis leve. La disfuncin mitocondrial mediada por la Ang-II y secundaria al estrs oxidativo, puede contribuir a esto. En la preeclampsia, la disfuncin vascular heptica es explicada por la respuesta excesiva a la Ang-II, la cual produce disminucin del flujo sanguneo al tejido heptico normal (109). Las acciones vasculares de la Ang-II y las alteraciones mitocondriales pueden contribuir a la liberacin de enzimas hepticas relacionadas al dao celular asociado a la preeclampsia. El cerebro tiene su propio SRA, y tanto la vasculatura central como las clulas del sistema nervioso central responden a la Ang-II, mediando el aumento de los mecanismos simptico-adrenales (110). Una va neural angiotensinrgica de las neuronas parvocelulares del ncleo paraventricular hipotalmico puede conducir a las neuronas promotoras de la porcin ventrolateral de la mdula espinal a incrementar la actividad simptica central y la presin arterial (78,111). Como se ha sugerido en la preeclampsia, la hiper o hipoperfusin del sistema nervioso central, puede ser resultado de las acciones de la Ang-II (112,113). La disfuncin vascular y la lesin de las clulas endoteliales en la vasculatura central pueden producir lesin celular de las neuronas y edema cerebral lo que explicara la aparicin de convulsiones y, ocasionalmente, coma. LESIONES VASCULARES DECIDUALES Se han descrito lesiones vasculares en los vasos tero-placentarios caracterizados por la presencia de grandes clulas espumosas ricas en lpidos. Estas lesiones han sido descritas como aterosis aguda (114). La evolucin de estas lesiones va desde el dao endotelial con depsito de protenas plasmticas
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dentro de la pared de los vasos y proliferacin de las clulas miointimales, seguido por acumulacin de lpidos en las clulas endoteliales y proliferacin de macrfagos en la pared de los vasos. En las mujeres con hipertensin crnica, estas lesiones estn asociadas con la hipertrofia de la pared vascular. La Ang-II induce la migracin de los monocitos a travs de un proceso dependiente de los receptores AT1 (115). La protena 1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1) aumenta en la pared vascular de los animales convertidos en hipertensos por el uso de Ang-II o norepinefrina (116). La Ang-II media la induccin de la MCP-1 y la incorporacin de los macrfagos resultante puede contribuir a la hipertrofia vascular
(117).
ACTIVACIN DEL SISTEMA DE COAGULACIN La activacin del sistema de coagulacin y los eventos trombticos son fenmenos reconocidos de la preeclampsia. El factor tisular (TF) se une al factor VII y al factor activo VII para forma un complejo para la coagulacin, llevando a la formacin de fibrina (118). Los inhibidores de la ECA reducen la expresin de TF en los monocitos activados (119). La Ang-II, a travs de los receptores AT1, incrementa la expresin del gen del receptor de trombina en el msculo liso vascular (120). La Ang-II tiene varios efectos protrombticos que involucran la activacin plaquetaria y efectos sobre el PAI-1, el activador de plasmingeno tisular, factor de necrosis tumoral e interleucina 1 (119). La activacin plaquetaria y los eventos trombticos en la preeclampsia pueden ser secundarios a la presencia alterada de la Ang-II. Es bien conocido que la activacin plaquetaria ocurre en la hipertensin esencial y es un contribuyente importante a las co-morbilidades relacionadas a la hipertensin. Aunque es conocido que el SRA tiene efectos en esta activacin, diferentes clases de antihipertensivos tienen efectos benficos sobre la disfuncin plaquetaria en la hipertensin esencial, por lo que otros mecanismos tambin deben estar involucrados en la disfuncin plaquetaria en las preeclmpticas (121). AUTOANTICUERPOS CONTRA LOS RECEPTORES AT1 DE ANGIOTENSINA II Uno de los principales avances hechos para la comprensin de la preeclampsia fue realizado por Wallukat y col. (122) quienes reportaron la presencia de autoanticuerpos que estimulan los receptores AT1 (AT1-AA) en las preeclmpticas. Estos anticuerpos representan la mayor distorsin en el funcionamiento
normal del SRA. Usando experimentos con pptidos y purificacin de afinidad demostraron que los autoanticuerpos se unen a la secuencia de siete aminocidos presente en la segunda porcin extracelular del receptor AT1. Desde su descubrimiento, se han realizado gran nmero de investigaciones sobre la contribucin de los AT1-AA en la patognesis de la preeclampsia. Se ha demostrado que los AT1-AA se unen al receptor AT1 de distintas clulas, incluyendo el trofoblasto, e incrementa los factores que contribuyen a la patognesis de la preeclampsia. La presencia de estos autoanticuerpos fue demostrada por la respuesta cronotrpica mediada por los receptores AT1 en cultivos de cardiomiocitos de rata, confirmando el bloqueo parcial efectivo por un antagonista especfico del AT-1. El prazosin, un antagonista de los adrenorreceptores, bloquea la respuesta generada por los anticuerpos, sugiriendo un papel en la mediacin parcial de esta respuesta de los adrenorreceptores alfa1. La respuesta de los cardiomiocitos a los anticuerpos fue bloqueada por un pptido correspondiente a la secuencia del segundo paso intracelular de los receptores AT1, confirmando que los anticuerpos actan directamente en los receptores AT1. El mecanismo por el cual estos anticuerpos activan la transduccin de la seal a travs del adrenoreceptor alfa1 an es desconocido. Se ha sugerido que facilitan la interaccin de la Ang-II con su receptor, lo cual puede tener un papel en el aumento de la sensibilidad vascular a la Ang-II. Estos datos sobre los AT1-AA se correlacionan con los hallazgos de autoanticuerpos Anti-ADN en la preeclampsia (123), sugiriendo una activacin anormal de las clulas B, incremento aberrante de la presentacin de antgenos o ambos. Todo lo anterior suministra evidencia que en la preeclampsia un AT1-AA puede jugar un papel en la respuesta a la Ang-II a travs de los receptores AT1 y adrenorreceptores alfa1. HIPOXIA PLACENTARIA, ISQUEMIA Y PRODUCCIN DE AUTOANTICUERPOS CONTRA LOS RECEPTORES AT1 DE ANGIOTENSINA II A pesar del creciente conocimiento que relaciona a los AT1-AA con la preeclampsia, el origen de estos autoanticuerpos es desconocido. En general, la etiologa de las enfermedades autoinmunes permanece sin ser identificada; sin embargo, se han propuesto una variedad de factores que incluyen predisposicin gentica, mala adaptacin inmune y factores ambientales (124). En el caso de la preeclampsia, la
generacin de autoanticuerpos puede ser secundaria a la reduccin de la perfusin placentaria, lo que lleva a lesin vascular que se presente como antgeno causal junto con el incremento de la respuesta inflamatoria asociada con la enfermedad (5,125). La hipertensin asociada con la reduccin en la presin de perfusin uterina fue atenuada en forma marcada por el antagonismo de los receptores AT1 (126,127), apoyando los hallazgos sobre la estimulacin de los autoanticuerpos. Adems, se ha demostrado que la infusin de bajas dosis de factor de necrosis tumoral alfa en ratas embarazadas induce la produccin de autoanticuerpos (128). Estos estudios indican que la isquemia placentaria, el dao vascular y la respuesta inflamatoria pueden servir como estmulos importantes para la produccin de AT1-AA durante el embarazo. Durante los embarazos complicados con preeclampsia, la activacin de los receptores AT1 puede ser un factor importante en la hipertensin secundaria a la isquemia placentaria. PA P E L PAT O L G I C O DE LOS AUTOANTICUERPOS CONTRA LOS RECEPTORES AT1 DE ANGIOTENSINA II EN LA PREECLAMPSIA PAPEL DE LOS AT1-AA EN LAS ANOMALAS PLACENTARIAS EN LA PREECLAMPSIA Generalmente las placentas de las preeclmpticas son pequeas y muestran una escasa invasin trofoblstica, remodelacin aberrante de las arterias espirales y disminucin del flujo sanguneo teroplacentario. Los factores y mecanismos que activan estos cambios no han sido determinados. Existe evidencia que indica que los AT1-AA y las alteraciones que estos producen sobre el SRA pueden afectar estas transformaciones y contribuir a la patognesis de la preeclampsia (Figura 4). a) Los AT1-AA inducen aumento de la secrecin de sFlt-1 y alteran la angiognesis. La presencia de sFlt-1 ha sido propuesta como uno de los factores fundamentales en la produccin de alteraciones placentarias y de la aparicin de la preeclampsia (23, 129). En las placentas de las preeclmpticas, existe un incremento de la secrecin de sFlt-1 de dos a cinco veces mayor que en las placentas de las embarazadas normotensas (130) . Otros investigadores han demostrado que la induccin hipxica del sFlt-1 en la placenta es especfica de las clulas del citotrofoblasto y la hipoxia/isquemia de estas clulas puede llevar a un aumento en la produccin de sFlt-1 (131). Tambin se ha demostrado que la hipoxia disminuye la expresin de PIGF en las clulas de coriocarcinoma BeWo (132).
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Figura 4. Efectos de los autoanticuerpos contra los receptores AT1 de angiotensina II.
En la preeclampsia se ha descrito un incremento en las concentraciones de VEGF y disminucin de las concentraciones de PIGF (23, 133). Mientras que la expresin de VEGF puede incrementarse durante el embarazo, cuando las concentraciones altas de sFlt1 estn presentes, disminuyen las concentraciones de VEGF; produciendo una menor angiognesis (134). Por tanto, las altas concentraciones de sFlt-1 producidas por el citotrofoblasto llevan a disminucin del VEGF libre en presencia de concentraciones bajas de PIGF, produciendo un estado anti-angiognico general en la placenta. Se ha propuesto que la hipoxia decidual temprana altera en forma global la expresin gentica placentaria y retarda la invasin del trofoblasto, necesaria para el funcionamiento normal (135,136). Se ha sugerido que el HIF-1 est aumentado en la preeclampsia y esto lleva a incremento del factor beta3 de crecimiento y transformacin el cual limita la invasin del trofoblasto en las arterias espirales maternas y la decidua; generando condiciones de mayor hipoxia (137). Este mecanismo de hipoxia placentaria temprana puede ser una explicacin de la produccin excesiva de sFlt-1 y de las alteraciones de la angiognesis observadas en la preeclampsia. Sin embargo, la hipoxia es solo una de las hiptesis
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posibles para la sobreproduccin de sFlt-1 en la placenta. Los AT1-AA tambin pueden tener un papel importante. Durante el embarazo normal, la placenta produce sFLT-1 a travs de la estimulacin por la Ang-II de las clulas del trofoblasto (138). Por lo que la sobreestimulacin del receptor AT1 por los autoanticuerpos puede llevar a la produccin excesiva de sFlt-1. A este respecto, se ha demostrado que el AT1-AA purificado del suero de las preeclmpticas puede inducir la secrecin de sFlt-1 tanto en los modelos experimentales como en los explantes vellosos y en las clulas trofoblsticas humanas (138). Esto lleva a la posibilidad que a travs de la Ang-II y la hipoxia placentaria local, los AT1-AA pueden contribuir a la secrecin excesiva de sFlt-1. La sobreexpresin de sFlt-1, secundaria tanto a los AT1-AA como a la hipoxia placentaria puede actuar de la siguiente forma. El exceso de sFlt-1 puede llevar a inhibir la angiognesis y producir mayor hipoxia placentaria, lo cual llevara a una mayor produccin de sFlt-1. b) Los AT1-AA estimulan el exceso de secrecin de inhibidor 1 del activador de plasmingeno. El inhibidor 1 del activador de plasmingeno (PAI-1), es otro factor importante a considerar en la patognesis de la preeclampsia por varias razones. Es un
inhibidor de la proteasa de serina, la cual disminuye la conversin de plasmingeno a plasmina, llevando a disminucin de la fibrinlisis e incremento de la fibrosis e inhibe la destruccin de la matriz extracelular por las metaloproteinasas de la matriz (139). En la placenta, el PAI-1 altera la invasin trofoblstica, inhibiendo el activador de plasmingeno similar a la urocinasa, produciendo disminucin en la conversin de plasmingeno a plasmina. c) Los AT1-AA aumentan la produccin de especies reactivas de oxgeno. Los radicales libres o especies reactivas de oxgeno son un producto normal de la respiracin aerbica y regulan las funciones celulares a travs de una accin redox (140). Sin embargo, cuando un exceso de especies reactivas de oxgeno est presente, las defensas antioxidantes naturales de la clula son incapaces de superar la sobrecarga y se producen daos inespecficos en el ADN, protenas y lpidos celulares. Durante el embarazo, el estrs oxidativo puede llevar directamente a dao del tejido placentario. Los efectos de las especies reactivas de oxgeno pueden ser dainas para el feto en desarrollo, especialmente durante el perodo crtico de la organognesis (141). En la preeclampsia, la generacin de especies reactivas de oxgeno se incrementa y puede tener efectos en la placentacin (96). Se ha encontrado que los AT1-AA incrementan las especies reactivas de oxgeno intracelular por la oxidacin del NADPH en las clulas trofoblsticas placentarias al igual que en las clulas musculares lisas vasculares (142). Tambin se ha demostrado que los AT1-AA aumentan de forma marcada el factor nuclear kB. Se ha demostrado que las oxidasas del NADPH estn elevadas en las placentas de las preeclmpticas, lo cual sugiere que, en la preeclampsia los AT1-AA pueden contribuir a la produccin de especies reactivas de oxgeno en la placenta asociada a las respuestas inflamatorias descritas (142). PAPEL DE LOS AT1-AA EN EL SNDROME MATERNO DE LA PREECLAMPSIA Adems de su potencial contribucin a las anomalas placentarias, los AT1-AA juegan un papel importante en los hallazgos maternos de la preeclampsia y contribuyen a la disfuncin de las clulas endoteliales y al dao vascular que caracteriza la enfermedad (143). La estimulacin de los receptores AT1 llevara a vasoconstriccin e hipertensin. Ms an, se han relacionado con alteraciones renales y aumento de la coagulacin, dos hallazgos clnicos asociados al sndrome. A) Los AT1-AA incrementan la produccin renal de
inhibidor 1 del activador de plasmingeno. La produccin de PAI-1 por las clulas mesangiales es parcialmente controlada por la accin de la Ang-II sobre los receptores AT1 (144). Se ha demostrado en cultivo de clulas mesangiales humanas que los receptores AT1 pueden ser activados por los AT1-AA e incrementar la secrecin de PAI-1 (145). La acumulacin de PAI-1 y la disminucin de la plasmina disponible pueden contribuir a las lesiones renales por disminucin de la degradacin de la matriz extracelular y los depsitos de fibrina sub-endotelial y sub-epitelial observados en la preeclampsia (146). El exceso de depsitos de fibrina en el glomrulo disminuye la capacidad de filtracin glomerular y contribuye a la proteinuria B) Los AT1-AA incrementan la movilizacin de calcio. La preeclampsia est asociada con anomalas en el metabolismo del calcio e incremento de las concentraciones de calcio intracelular en los eritrocitos, linfocitos y plaquetas (148). Se ha descrito la posibilidad que los AT1-AA puedan incrementar las concentraciones de calcio libre intracelular y la activacin de la va de sealizacin del calcio por la estimulacin de los receptores AT1 (149), lo cual lleva a la activacin del factor de transcripcin NFAT (149). C) Los AT1-AA inducen la produccin de factor tisular. El TF es una protena transmembrana que inicia la va extrnseca de la coagulacin y se encuentra en altas concentraciones en la placenta de las preeclmpticas. La sobreexpresin del TF puede causar dao vascular adicional en la placenta y contribuir a la hipercoagulabilidad que se observa en la preeclampsia. Se ha descrito que los AT1-AA inducen expresin del TF en las clulas musculares lisas y en los monocitos (150). D) Liberacin de sFlt-1 mediada por los AT1AA y alteracin renal. Los AT1-AA induce la produccin de sFlt-1 en explantes vellosos de placenta y clulas trofoblsticas humanas (138). Se ha demostrado que el tratamiento de ratas embarazadas con sFlt-1 induce un estado similar a la preeclampsia: aumento de la presin arterial, proteinuria y cambios histopatolgicos en el glomrulo renal (endoteliosis glomerular) similares a los observados en humanos (92). La preeclampsia es una enfermedad compleja que involucra diferentes vas bioqumicas y fisiopatolgicas llevando al desarrollo del sndrome. Los diferentes estudios suministran evidencia
195
(147).
que el SRA desempea un papel importante en la comprensin de los mecanismos responsables para el desarrollo de la preeclampsia. Adems, la regulacin diferencial que existe entre el SRA circulante y el tero-placentario indica que la regulacin anormal de este observado en la preeclampsia, puede originar modificaciones en los tejidos placentarios; incluyendo las clulas de las vellosidades corinicas, las cuales son esenciales para el intercambio de oxgeno y nutrientes materno-fetal.
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Correspondencia a: Hospital Central Dr. Urquinaona Final Av. El Milagro. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Telfono: 0416-2605233. E-mail: sippenbauch@gmail.com
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NOTAS PARA LA HISTORIA

XXVII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa

Dr. Williams J. Snchez R.
Secretario SOGV
El XXVII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa se llev a cabo del 28 de febrero al 3 de marzo del ao en curso en el Hotel Eurobuilding, Caracas. El Presidente Honorario fue el Dr. Pedro Faneite Antique. La ceremonia inaugural se realiz el lunes 28 de febrero. Luego de oir las notas del Himno Nacional de la Repblica de Venezuela, el Dr. Rogelio Prez DGregorio, Presidente de la SOGV pronunci el discurso de orden, que se reproduce al final de esta nota. Seguidamente el Dr. Luzardo Canache Campos hizo la semblanza del Presidente Honorario. Destac la actividades realizada por el Dr. Faneite durante su trayectoria en la especialidad. Posteriormente se le entreg una placa de reconocimiento. Fueron juramentados los nuevos miembros titulares, afiliados y asociados de la SOGV. Luego le fue entregada la insignia y diploma de Miembro Honorario al Dr. Andrs Calle (Miembro Extranjero). A continuacin se entreg una placa de reconocimiento al Dr. Francisco Medina Echenagucia, por la colaboracin que ha prestado siempre a los eventos cientficos de la Sociedad y otra al Dr. Juan Aller en
Figura 2. Entrega de placa al Presidente Honorario. Observa el Dr. Williams Snchez.
Figura 3. Juramentacion de miembros de la SOGV durante la ceremonia inaugural
Figura 1. Mesa Directiva en la Ceremonia inaugural. De izquierda a derecha Drs. Luzardo Canache Campos, Elio Tulio Alvarez, Pedro Faneite Antique, Rogelio Prez DGregorio, Claudio Aoun, Luisa Obregn y Andrs Calle.
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reconocimiento a la actividad que ha desarrollado en el campo de la fertilidad en Venezuela al conmemorarse los 25 aos del nacimiento de la primera nia nacida de una fertilizacin in vitro. Una vez concluida la ceremonia inaugural se llev a cabo el brindis inaugural del congreso, con la asistencia de numerosas personas. La actividad cientfica comenz el da lunes 28 con 5 cursos precongreso y de martes a jueves se realizaron 6 simposios de la Sociedad: 3 de obstetricia y 3 de ginecologa. Hubo 6 conferencias magistrales, tres de obstetricia y 3 de ginecologa; 5 talleres incluyendo uno de FIGO, uno de FLASOG
WW. SNCHEZ RAMREZ
Figura 4. El Dr. Prez DGregorio entrega Diploma e Insignia de miembro Honorario al Dr. Andrs Calle.
Figura 5. El Dr. Francisco Medina Echenagucia recibe placa de manos del Presidente de la SOGV.
y una clnica de endometriosis. Queremos resaltar el Taller Puesta al da en la investigacin y utilidad de las clulas madre que cont con la participaron representantes de 9 Sociedades cientficas y finaliz con una mesa redonda. La participacin de la industria consisti en 1 almuerzo conferencia y 17 simposios sattile. Detalle del programa cientfico fue publicado previamente (1). El martes 1 de marzo se efectu el concurso de residentes de los posgrados de obstetricia y ginecologa con la participacin de 69 residentes de 15 posgrados. El da 2 de marzo se llev a cabo la prueba de conocimientos para ascenso de Miembro Afiliado a Titular, presentaron 23 miembros de los cuales aprobaron 18 y de igual forma, en reunin ordinaria de la SOGV, se incorporaron como nuevos miembros Titulares por la presentacin de un trabajo los Drs. Daniel Mrquez, Alexander Mendoza y Alfredo Garca. La JD realiz una reunin con representantes de las 5 Seccionales de la Sociedad para tratar el funcionamiento de la pgina web y su incorporacin como seccionales, en las diferentes actividades que se planifiquen en dicha pgina. Se bautizaron el da 28 de febrero el CD Histeroscopia en imgenes, recopilacin de 1000 histeroscopias, del Dr. Humberto Caballero y el mircoles 2 de marzo el libro Ginecologa Infantojuvenil de la Dra. Bestalia Snchez de la Cruz. Fueron presentados 21 comunicaciones orales, 56 carteles y 6 videos. El nmero total de inscritos fue de 2.289, con la participacin de 12 invitados internacionales
Figura 6. Entrega de placa al Dr. Juan Aller.
de 9 pases y 149 invitados nacionales y 56 casas comerciales y laboratorios. La ceremonia de clausura se llev a cabo el 4 de marzo y en ella fueron entregados los premios a los residentes ganadores del concurso, el premio Clinicalar a la mejor comunicacin oral y los premios a los mejores carteles y comunicaciones orales seleccionados por la Sociedad. El Secretario Dr. Williams Snchez present el informe final de las actividades del Congreso, y se concluy con un brindis.
REFERENCIA 1. Snchez Ramrez W. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. Junta Directiva 2010 2012. Informe de Secretara. Perodo abril 2010 - abril 2012. Rev Obstet Ginecol Venez. 2011;71(2):124142.
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XXVII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Discurso de orden

Dr. Rogelio Prez DGregorio
Presidente SOGV
Dr. Claudio Aoun, Presidente de la Academia Nacional de Medicina. Dr. Pedro Faneite Antique, Presidente Honorario del XXVI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Dr. Luzardo Canache Campos, representante del Consejo Consultivo. Dr. Elio Tulio Alvarez, representante de la Red de Sociedades Cientficas Mdicas Venezolanas. Dra. Luisa Obregn Ynez, Presidenta de Fundasog de Venezuela. Dr. Andrs Calle, representante de los invitados internacionales. Miembros de la Junta Directiva y Consejo Consultivo de la SOGV. Seoras y seores. En nombre del Comit Organizador del XXVII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa, me es grato darles la ms cordial bienvenida a este evento que realizamos en un momento, en el que en todas partes del mundo se estn dando grandes cambios en los mbitos polticos, culturales, econmicos y sociales. A esto no escapa Venezuela, en donde a pesar del aumento paulatino del precio del petrleo enfrentamos en estos momentos una situacin crtica, sobre todo en lo econmico y social que indudablemente repercute en la medicina nacional. Esto lo confirman los indicadores de salud, y en particular las altas tasas de morbimortalidad materna e infantil. Todo apunta a que nos ser muy difcil alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. A ello se suman la inseguridad, la mala dotacin de los hospitales pblicos y el xodo de mdicos en especial los ms jvenes a otros pases en busca de una mejor situacin. Igualmente preocupante es el peligro que asecha a la prdida de la autonoma universitaria, defendida por las autoridades y profesores de las universidades nacionales, pero sobre todo por los aguerridos
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estudiantes quienes actuando como un bloque han disipado la nube gris que apareci sobre nosotros, y han demostrado que debemos seguir haciendo aportes desde cada una de nuestras reas de trabajo para alcanzar el objetivo propuesto. Por esto, la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, con sus setenta y un aos, contina trabajando con mayor ahinco, con la finalidad de mejorar cada da ms la formacin del gineco-obstetra venezolano. Esta actividad se ve compensada por la asistencia masiva de mdicos y estudiantes a nuestros eventos, con cifras record de participacin. Y no solo me refiero a los Congresos y Jornadas Nacionales que realizamos cada ao, sino a las actividades de educacin mdica continua como cursos y talleres que desarrollamos en toda la geografa nacional con la colaboracin de las Seccionales y Secciones de la Sociedad, as como a las Jornadas Regionales que hasta la fecha han realizado las Seccionales Sur Occidental y del Centro. El trabajo no lo podemos realizar solos. Por tanto, hemos establecido alianzas estratgicas para cumplir con nuestros objetivos y entre ellas mencionaremos a FIGO, FLASOG, entidades internacionales de la especialidad a las que si bien siempre hemos estado afiliados, es en los ltimos aos en los que hemos afianzado un nexo de trabajo conjunto. Adems, contamos con la alianza con el Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas, el IPPF a travs de su filial en Venezuela PLAFAM, con Pathfinder, Promsex (Per) y el MPPS. Con este ltimo, recientemente, representantes de la Sociedad han ejecutado importantes trabajos de asesora en salud sexual y reproductiva, as como redaccin de protocolos nacionales de atencin, y hemos puesto a la orden la experiencia de algunos de nuestros miembros en actividades docentes nacionales que lleven a mejorar la calidad de la atencin. Las Secciones tambin juegan un rol importante para el logro de nuestros objetivos y propicio
R PREZ DGREGORIO
es este momento, para reconocer nuevamente la colaboracin que han prestado en el desarrollo de nuestras actividades y especficamente a este Congreso las Secciones de Biotica, Ecografa, Endoscopia ginecolgica, Ginecologa infanto-juvenil, Medicina Reproductiva, Medicina Materno Fetal, Menopausia y Osteoporosis, Oncologa Ginecolgica, Salud Sexual y Reproductiva y la recin creada Seccin de Endocrinologa Ginecolgica. Nuestra meta es que las Secciones se conviertan en verdaderos ncleos de desarrollo de cada una de las subespecialidades de la Obstetricia y Ginecologa. Para fortelecer a algunas de ellas, hemos incorporado como Miembros Asociados a mdicos y profesionales del equipo de salud de otras especialidades. Hoy se juramentan dos de ellos. Igualmente agradecemos la presencia de los miembros de las Juntas Directivas de las seis Seccionales de la Sociedad, as como de sus miembos quienes nos estn acompaando en el programa cientfico de este evento. El Comit Cientfico y el Comit Organizador han preparado un prograna que abarca temas muy variados y que presentamos en la forma cinco cursos precongreso, seis simposios oficiales, seis talleres, y seis conferencias magistrales. Complementado por actividades desarrolladas por la industria farmacutica y las casas de equipos mdicos quienes presentarn un almuerzo conferencia y dieciocho simposios satlite, adems de la exhibicin comercial que tradicionalmente constituye una de las actividades ms visitadas de nuestros eventos. A todos ellos nuestro sincero agradecimiento. Agradecemos y resaltamos la presencia de trece profesores internacionales provenientes de Alemania, Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, Estados Unidos, El Salvador, Italia y Per, quienes conjuntamente con nuestros destacados docentes nacionales sern los encargados de exponer estos temas y darn brillo cientfico al Congreso. En el marco de este evento habr una Reunin Ordinaria de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela el martes 1 de marzo de 2:00 p.m. a 4:00 p.m. para la presentacin de trabajos para ascenso a miembro Titular de la Sociedad de tres miembros Afiliados. Los invitamos cordialmente a acompaarnos en esta actividad que da realce a nuestro Congreso. Nuevamente queremos reconocer la colaboracin de Fundasog de Venezuela, cuya actividad se ver reflejada en el concurso de residentes de obstetricia y ginecologa y la prueba de ascenso de miembro
Afiliado a Titular de la SOGV que se llevarn a cabo el martes 1 y mircoles 2 de marzo respectivamente. Para romper con el rigor acadmico el Comit Social ha preparado un programa de actividades socio-culturales para cada uno de los das del evento. Nuestro sincero reconocimiento a las damas que constituyen el Comit. De otra parte, la Junta Directiva y el Consejo Consultivo han decidido otorgar premios a los mejores trabajos libres presentados en nuestros eventos y de esta manera reconocer el trabajo y el esfuerzo de los especialistas y residentes que comparten sus experiencias con los otros colegas. En este Congreso, se comienzar esta actividad y esperamos que contine en el tiempo y sea un estmulo para mejorar la cantidad y calidad de los trabajos libres. En esta Ceremonia Inaugural haremos un merecido reconocimiento al Dr. Pedro Faneite Antique, Presidente Honorario, quien es docente universitario, expresidente de la Sociedad con una destacada actividad en la especialidad. El Dr. Luzardo Canache Campos, expresidente de la SOGV, har la semblanza del homenajeado. Seguidamente juramentaremos a veinte miembros Titulares, catorce Afiliados, y dos Asociados y entregaremos el diploma y la insignia de Miembro Honorario al Dr. Andrs Calle, distinguido profesor de Quito, Ecuador, quien es uno de los ms destacados ginecoobstetras latinoamericanos y que ha colaborado con nuestra institucin en varios eventos nacionales y desde ahora enriquecer nuestra membresa. Posteriormente, haremos un reconocimiento a dos destacados mdicos: el Dr. Francisco Medina Echenagucia por la desinteresada colaboracin que siempre ha prestado a la SOGV en sus congresos y jornadas y al Dr. Juan Aller, en la ocasin de celebrarse los veinticinco aos del nacimiento de la primera beb concebida mediante fertilizacin in vitro en el pas por su destacado desempeo en esta rea de la especialidad. Finalmente, quiero agradecer a los miembros de la Junta Directiva y del Comit Organizador de este evento, por la encomiable actividad realizada y a todos usted por su presencia. Esperamos llenar sus expectativas y que cada da podamos seguir contribuyendo para mejorar la calidad de atencin a la mujer venezolana. De esta manera, queda inaugurado el XXVII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologa. Seoras y seores
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Creacin del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez
Dra. Ofelia Uzctegui U.
En mi condicin de miembro fundadora del Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez me atrevo a escribir sobre el mismo, por lo vivido en l, lo aportado por otros de los fundadores y lo encontrado en la Biblioteca Nacional. En el diario El Nacional del 19 de julio de 1968 [cuerpo D-2 (1)] encontr un titular que deca El presidente Ral Leoni asisti a la inauguracin de los trabajos del Hospital de Catia. La noticia deca que el presidente coloc la primera piedra para la construccin del hospital y que tendra 550 camas; y que la construccin de este centro-asistencial en el grande y populoso sector del oeste, durara dos aos y medio, y la misma se realizara en los antiguos terrenos del INOS. Sitio conocido como La Laguna de Catia, hecho que en cierto modo ha repercutido negativamente en la estructura del edificio. Las autoridades sanitarias, lo tenan concebido como una nueva sede, para el Hospital Perifrico del Oeste Dr. Ricardo Baquero Gonzlez (conocido como el PEPO). Debido a las necesidades mdicoasistenciales de Caracas, y sobre todo del sector del oeste que haba tenido un extraordinario crecimiento en esos aos y probablemente lo hara ms, las autoridades del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) decidieron mantener el Hospital Dr. Ricardo Baquero Gonzlez, y que el nuevo, se convirtiera en un hospital general al cual se le denomin Hospital piloto del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS). En la Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela de fecha 17 de noviembre de 1973 (2) aparece la resolucin del MSAS que en su Artculo 1 dice: sese a todos los fines oficiales y administrativos la denominacin Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez para distinguir al nuevo hospital construido en Los Magallanes, Parroquia Sucre, Departamento Libertador, DF.
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Esto se ha cumplido, pero se nombra y se conoce popularmente como el Hospital de los Magallanes de Catia, nombre que ya aparece como titular de la noticia de El Nacional (3). En esta misma resolucin se resuelve colocar en lugar destacado una placa alusiva con el nombre y la fecha de la inauguracin. El 19 de noviembre de 1973, el entonces Presidente de la Repblica Dr. Rafael Caldera en compaa del Ministro de Sanidad Dr. J Mayz Lyon, del Ministro de Obras Pblicas (MOP) Dr. Jos Curiel Rodrguez y de otros altos funcionarios del Despacho ejecutivo, realiz la inauguracin del hospital. El da 20 de noviembre de 1973 apareci la noticia en el diario EL Nacional [cuerpo C-4 (3)], en la cual se seala que la obra fue levantada por el MOP y la dotacin corri por cuenta del MSAS a un costo de 110 millones de bolvares Luego de la bendicin de las instalaciones a cargo del Presbtero Echenagueti, Capelln Nacional de Hospitales, habl el Sr. Aldo Arreaga, quien agradeci a nombre de la comunidad, la construccin y servicios inaugurados. El Ministro J Mayz Lyon seal que el hospital tena servicios de pediatra con 155 camas, obstetricia y ginecologa 105 camas, ciruga y especialidades con otras tantas camas y medicina 153 camas y 75 camas auxiliares, dijo adems que contara con servicios de emergencia para nios y adultos, durante las 24 horas por da y consultas externas y que se seleccion personal profesional y tcnico de mil quinientas personas y se le asign un presupuesto anual de 30 millones de bolvares. Era un edificio moderno, con un modelo que el Ministerio tom para varios hospitales inspirado en modelos norteamericanos. Existan servicios como montacargas, sistema de comunicacin entre los diferentes servicios, a travs de intercomunicadores colocados en todos los pisos los que facilitaban la
CREACIN DEL HOSPITAL GENERAL DEL OESTE
atencin a los usuarios, sobre todo en momentos de urgencia. El acceso a la emergencia y a las reas restringidas como quirfanos y sala de partos era controlado automticamente con clulas de captacin de imgenes. La central telefnica y el hilo musical que tambin serva para el llamado de emergencia al personal, y hasta un helipuerto que le impriman ese aire de modernidad. Pero por el hecho de estar construido con un modelo americano no se previeron algunas reas fundamentales en nuestro medio, y que le han trado a la institucin problemas que todava hoy no se han podido resolver; como instalaciones suficientes para el ambulatorio, rea administrativa central, ni en los diferentes departamentos; de tal forma que hubo que improvisar. As, la direccin del hospital y las diferentes oficinas administrativas comenzaron a funcionar en la planta baja, donde hoy estn las consultas externas de obstetricia y ginecologa, neurologa y cardiologa. Las residencias o reas de descanso para el personal de guardia estaban concebidas en un pequeo edificio ubicado en la parte lateral al edificio principal, lo que era poco prctico, por la distancia entre este edificio y los servicios mdicos y por el peligro que para el personal representaba atravesar esta zona en la noche o en la madrugada. El horario de trabajo que se pensaba implementar era diferente, y as el turno de la noche comenzara a las 11:00 pm hecho que tampoco se pudo aplicar porque la sola propuesta origin un conflicto laboral con los diferentes gremios del equipo de trabajo. Por todo esto, se decidi mudar el rea administrativa para el edificio de residencias donde con modificaciones en la construccin original, todava funcionan dichas oficinas. DIRECTORES El primer director fue el Dr. Tulio Lpez Ramrez y el sub-director el Dr. Luis Morales Araujo, quien despus fue director. Citar algunos de los directores del Hospital, porque es difcil recordarlos pues en ocasiones, el cambio de directores se realizaba con frecuencia. Le siguieron Fidel Alfonso Ros, Chegin Elas Dger, Luis Felipe Ramrez Caldern. El Dr. Ramrez es recordado por los empleados por su carcter recio, y gran dedicacin al trabajo, le imprimi a su gestin algo que es bsico para la buena marcha de cualquier empresa: disciplina. En su administracin el 1 de abril de 1977 se cre un
aula escolar en el servicio de pediatra (segunda en el pas) que se conoca como la escuelita. Al Dr. Ramrez Caldern lo acompaaron los Drs. Miguel ngel Salas y Luis Pico como subdirectores. Otros directores fueron: Manuel Trujillo, Ernesto Santander, Jos Antonio Espinoza, Jos Emilio Reyes Palacios, Danilo Soto Quintero, Salvador Elas Sapeg, Jos Francisco Prez, Francisco Jimnez, Yulit Vallejo, Pablo Galndez, Yulit Vallejo, Gabriela Di Silvestre, Daniel Porras, Ivn Fuenmayor, Gustavo Araujo, Jorge Weir, Nelson Majano, Antonio Jos Briceo, Aixa Gonzlez, Carlos Ocanto, Aixa Gonzlez, Jos Luis Ferrer, Carlos Ocanto, Jos Germn Medina, Luisa Gragirena, de nuevo Carlos Ocanto por un breve perodo de aproximadamente tres meses, Isidro Contreras, Wilmer Baez y el presente Andrs Eloy Abreu. La primera secretaria de la direccin fue la seora Enriqueta de Rodrguez. ACTIVIDAD ASISTENCIAL El hospital comenz a prestar atencin al pblico el 16 de diciembre de 1973 solo con dos departamentos: obstetricia y ginecologa, pediatra y puericultura y el servicio de anestesiologa, cada uno de ellos tena especialistas, residentes y mdicos del internado rotatorio. Tambin el servicio de laboratorio y por consiguiente el departamento de enfermera e historias mdicas. Departamento de obstetricia y ginecologa La primera jefa de departamento fui yo, vena de la Maternidad Concepcin Palacios ejerc este cargo desde mi ingreso en 1973 hasta 2003 cuando fui jubilada. Me acompaaron en los inicios los Drs. Rangel Castillo Reverol () como jefe de servicio de Obstetricia II, Francisco Rojas Espinal, que al poco tiempo pas a ser jefe se sala de partos, cargo que desempeaba yo al igual que jefa del servicio de Obstetricia I, Fanny Fleitas (despus fue jefa de sala de partos), Esther Muro de DHoy, Jos Ros Simancas, ngela Martnez de Palacios y Alberto Zamora Ron (). En este departamento hubo la particularidad que los residentes que ingresaron ya eran especialistas, que venan de diferentes hospitales, lo que permiti sentar de manera muy slida las bases de este departamento. Ellos fueron: Italo Bejarano, Meiling Cinco, Gaetano Donadio, Eunice Larocca de Gil, Carlos Lpez, Zulay Medina, Franklin Mendoza, Mara Milano de la Roca, Greis Newman, Francisco Plaza, Jorge Salas y Hugo
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Schwartz (). El primer parto lo atendi el Dr. Hugo Schwartz () el 20 de diciembre de 1973 a las 7.20 AM. y la paciente era la seora Carmen Coromoto Mujica, II gesta, I para y la recin nacida peso 3 340 g y la primera cesrea la hizo el Dr. Jos Ros Simancas. La actual Jefa de Departamento es la Dra. Judith Toro Merlo, que entr al hospital el 4 de noviembre de 1974 como interna de pregrado, como especificar ms adelante. El servicio de ginecologa comenz el 2 de mayo de 1974, su jefe era el Dr. Rafael Villalba Silva acompaado por los Drs. ngela Cruz de Quintero, Rafael Urdaneta y Oscar Rmer. La Dra. Esther Muro de D Hoy fue la segunda jefa de este servicio y actualmente lo es el Dr. Gonzalo Mller. Los mdicos del internado rotatorio fueron los Drs. Pedro Carbonell, Marina Chpite, Adoracin Garca, Jos Garca, Gregory Da Silva, Zenith Loreto, Rogelio Prez DGregorio, ngel Prez, Julio Prez Piango, Carmen Quijada de Balda, Jos Sez y Nelly Vsquez de Martnez. La primera secretaria del departamento fue la seora Julieta Villalobos. Departamento de Pediatra y Puericultura El primer jefe de departamento fue el Dr. Orlando Cowley, vena de ejercer la jefatura del departamento de pediatra y puericultura del Hospital Central de San Cristbal. Lo acompaaron en los comienzos los Drs. Morelia lvarez (), Delia Carmona (), Eloy Hurtado (segundo jefe del departamento), Ligia ngulo [() tercera jefe del departamento], Valeria Tihany de Ballogh (cuarta jefe de departamento), Carmen Dediasi () , Olga Machado de Castillo, Cristina Blanco de Zamora, Juan Mara Arroyo, ngel Ortega, Luis Carvallo (), Rogelio Garoffalo, Santiago Prez Perdomo, Juana Rincn y Vctor Zambrano Lupi. Como residentes los Drs. Mara Elena Crdova (actual jefa de departamento), Irama Len de Martnez, Magaly Chacn de Urdaneta, Gerardo Contreras, Luis Malav, Silvestre Ojeda, Mary Cepeda de Badaracco, Carmen Rangel de Quintero, Gisela Fernndez, Gladys Cuesta, Nancy Robles, Jess Maza y Pedro Prez P. Los Primeros mdicos internos fueron: Drs. Bernardo Mirabal, Jos Merchn, Noel Macas, Ludovina Surez de Agero, Carlos Eduardo Nio, Luis Gonzlez, Helinor Gmez, Daniel Gonzlez, Imelda Luzn, Raquel Delgado de Giannoni, Federico Matheus y Juan Pablo Pierluisi.
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El servicio de ciruga peditrica comenz adscrito al departamento de Pediatra, su jefe desde la fundacin hasta su muerte fue el Dr. Antonio Gordils. Lo acompaaron los Drs. Hermes Prez Landaeta y Antn Zager. Actualmente forma parte del departamento quirrgico. La primera secretaria de este departamento fue la Sra. Sol Bolvar quien posteriormente se desempe como secretaria en la direccin del hospital y actualmente trabaja como secretaria de la supervisin de reas crticas en la emergencia. Servicio de anestesiologa El Dr. Roberto Lucca es el primer jefe y lo acompaaban los Drs. J Troconis y Acacio Pinzn como adjuntos. Laboratorio Su primer jefe el Dr. Agustn Garca acompaado de los Licenciados Rosana Obediente de Medina, Carlos Santa Cruz, Eucaris Malav, Carmen Alicia Duque de Aragn, Elizabeth de Abe, Ocarina Para de Carpio, Carmen Sol Osal, Mauricio Durn, Frank Faras y Zoraida Rojas. Historias mdicas La Sra. Mara Silva fue la primera jefa y trabajan con ella las bibliotecarias de historias mdicas: Carmela Colapinto, Aracellis de Faras, Carmen Fernndez, Nilda Prado, y Gladis Quijada de Santaella. Departamento de enfermera El equipo inicial estuvo formado por: Enfermera jefe la Lic. Arcila Centeno, adjunta asistencial Lic. Gloria Flores de Tomes, adjunta del ambulatorio Lic. Carmen Cecilia Jimnez. Este equipo se desempe durante 5 aos y en estos 37 aos ha habido 10 equipos administrativos de enfermera. Paulatinamente se fueron incorporando el resto de los servicios como anatoma patolgica dirigido por el Dr. Rafael Castillo () y radiodiagnstico por el Dr. Gustavo Vargas como jefe y el Dr. Pedro Gago como adjunto y especialista el Dr. Agustn Lacorte que luego fue jefe del servicio. En julio de 1974 iniciaron sus actividades los departamentos de medicina y ciruga. En estos departamentos la idea fue crear los servicios de hospitalizacin para las clnicas madres y las subespecialidades respectivas ubicarlas en los ambulatorios con cupos de hospitalizacin en el departamento respectivo.
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Departamento de ciruga Su primer jefe fue el Dr. Aarn Toledano Maman, quien vena de dirigir el departamento de Ciruga del hospital de San Cristbal, igualmente era jefe del servicio de ciruga I. Le acompaaron los Drs. Csar Russian [() jefe de servicio ciruga II], Mario Medrano (segundo jefe del Departamento), Luis Arturo Ayala, Eric Echelbaum, Ral Roca Soler, Jaime Plaza Casts, Cesar Blanco, Mario Arredondo (), Isidoro Mendoza, Federico Barroso () y Santiago Croce. En las subespecialidades estuvieron los Drs. Jos Padrn Amar (jefe de Oncologa), Andrs Tortolero (jefe del servicio de ciruga de trax), Oris Prez de Hernndez (Jefe de otorrinolaringologa) y especialista Dra. E Lacorte, despus su jefe. Lorenzo Cerrolaza (jefe de oftalmologa), Orlando Luces (jefe del servicio cardiovascular), Luis Felipe Barreto jefe de ciruga plstica. Los primeros residentes fueron Nassin Tata, Hugo Gratern (), Angelo Cusatti y ngel Contari. El servicio de Traumatologa tuvo como primer jefe al Dr. Manuel DElias Obregn () y como especialistas los Drs. Freddy Barrios, Jorge Gonzlez Porta, Roberto Casanova, Roberto Cavanield (), Nelson Moreno (que tambin fue jefe de servicio), Vaalmore Quintero, Antonio Garca, Jos Rodrguez Lezama (), Leoncio Salouth y Humberto Valbuena. El actual jefe de departamento es el Dr. Roger Escalona. La primera secretaria fue la Sra. Zulay Garcia. Departamento de medicina El primer jefe de este departamento y tambin del servicio de gastroenterologa fue el Dr. Simn Beker (), gastroenterlogo de gran experiencia y profesor titular de la Facultad de Medicina de la UCV y lo acompaaban en los servicios de medicina interna los Drs. Gonzalo Prez Delgado (segundo jefe de departamento) y Flix Carpio (tercer jefe del departamento), J Olavarra, Juan Pardo, Gustavo Linares, Pedro Planas, Eduardo Santacruz, Freddy Pereira, Luis Santiago, Douglas Arrieta, J Pealver y Jos Maman. El actual jefe es el Dr. Fedor Vilach. En las subespecialidades: Gastroenterologa, adems del Dr. Beker estuvieron los Drs. Jos Rodrguez Amaya, Flavio Eslava, Moiss Guelrud (segundo jefe de servicio), y Carlos Pez Camargo. La tercera jefe fue la Dra.
Sonia Mendoza. Nefrologa: Drs. Lionel Agostini (jefe), Douglas Urbina y Pablo Amair. Cardiologa: Drs. Reinaldo Tortoledo (jefe), Miguel Zerpa (segundo jefe), Plutarco Giovanetti, Omar Prez Peuela y la Dra. Bello Arocha. Neumonologa: Drs. Cruz Herrera, O. lvarez y Reinaldo Bello A. Endocrinologa: Dr. Armando Prez Monteverde. Dermatologa: Drs. Jorge Pesante y Carlos Trujillo. Hematologa: Drs. Gisela Labrador de Gonzlez (jefa), Edecio Brito (segundo jefe) y Mara frica Paz Castillo. Neurologa: Dr. Rafael Lander (jefe) y la Dra. Mara Filomena. Psiquiatra: Drs. Adolfo Kizer (jefe) acompaado por los Drs. Trujillo y Luis Belmonte (segundo jefe). Los primeros residentes de este departamento fueron Luisa Gragirena, Carmen Prado, Parmenia Corts, Luis Corts, Luis Martnez e Ildemaro Len. Su primera secretaria la Sra. Fanny Garca. Servicio de odontologa El servicio de odontologa lo fund la Dra. Luisa Romero de Jhonston en compaa de los Drs. Freses Bracho, Lula Candiales, Ana Garca, Zoraida Flores y despus ingreso el Dr. Alberto Lander quien fundara el posgrado de ciruga maxilofacial. Docencia universitaria La labor asistencial fue creciendo, y el hospital se dio a conocer y hubo un cambio en el currculo de la Escuela de Medicina Luis Razetti que converta el ltimo ao de la carrera (6 ao) en internado rotatorio tal como lo tena la Escuela Vargas, que implicaba la distribucin de estudiantes de medicina en otros centros y se plante la inclusin del hospital en esta actividad. Finalmente se logr, gracias a los esfuerzos realizados principalmente por el Dr. Simn Beker que era profesor del escalafn de la UCV, ayudado por los otros tres jefes de departamento para que se estableciera la docencia universitaria en este centro, y se firm un convenio entre el Rector de la UCV y el Ministro de SAS. El comienzo de la docencia universitaria se hace efectiva el 4 de noviembre de 1974 cuando llega el primer grupo de internos de pregrado, formado por 90 estudiantes divididos en 5 grupos: 4 en cada una de las clnicas madre y uno en la pasanta rural. El primer grupo de internos de pregrado que ingresaron al departamento de obstetricia y
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ginecologa, fueron: Mara Elena Camino, Lilian Casas, Alberto Corredor (), Lilian Eisner, Daniel Gutirrez, Rosa Gruber, Alicia Hernndez, Ramn Prez Brett, Alejandra Rsquez, Sara Rodulfo, Eduardo Rojas, Daro Savino, Carlos Soto, Dilia Toledo, Judith Toro, Francisco Tortoledo y Carmen Urdaneta. De estos internos trabajan en el Hospital las Dras. Judith Toro fue coordinadora del curso de Especializacin en Obstetricia y Ginecologa y actualmente es la jefe del departamento; Carmen Urdaneta jefe (e) del servicio de ciruga plstica. La Dra. Rosa Grber trabaj en el servicio de anestesiologa y fue jefe del mismo. Los internos de pregrado del departamento de pediatra eran: Ligia Baez, Rodolfo Contreras, Xiomara Canario, Napolen Dautant (), Amada Garcia, Hector Gmez, Jess Gmez, Mariela Matheus, Luis Martnez, Teresa Martinez, Ligia Baez, Pedro Prez, Yajaira Parra, Rolando Prez, Flor Helena Pia (), Mara Dolores Rotolo, Noemi Robaina, Orlando Rojas (actualmente trabaja como especialista en el servicio de gastroenterologa), Aquiles Salas, Gernimo Sosa y Guadalupe Tilve. Indudablemente la incorporacin de la docencia universitaria fue de gran beneficio para el hospital y as en 1975 se da carcter universitario a las residencias de posgrado de medicina, ciruga, obstetricia y ginecologa y pediatra y puericultura, y posteriormente a las subespecialidades. Sin embargo, el posgrado de obstetricia y ginecologa comienza en 1976, debido a como dije antes los primeros residentes de este departamento eran ya especialistas. Hasta la fecha han egresado 33 promociones de especialistas en obstetricia y ginecologa, y 34 de pediatra y puericultura y tambin de ciruga y medicina y de las subespecialidades. En 1981 se inicia la docencia con los bachilleres de 3 y 4 ao en materias clnicas y muchos de estos bachilleres se quedan y hacen toda su carrera en el hospital incluyendo el posgrado. El primer coordinador docente general fue el Dr. Simn Beker cargo que tambin ostentaron los Drs. Gonzalo Prez, Ofelia Uzctegui y actualmente la Dra. Eva de Sekler. Es bueno destacar aqu que nuestros cursos de posgrado siempre han cumplido con todos los crditos universitarios, incluyendo la presentacin del trabajo especial de investigacin (hoy Trabajo de Grado) mucho de los cuales han ganado premios. El hospital tambin se ha proyectado nacional e internacionalmente a travs del trabajo de sus especialistas. En nuestro cuerpo mdico activo
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hemos tenido presidentes de diferentes sociedades, en la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa han sido presidentes los Drs. Ofelia Uzctegui U, Judith Toro Merlo y Rogelio Prez D Gregorio; en la Sociedad de Medicina Interna, las Dras. Eva Essenfeld de Sekler y Trina Navas; el Dr. Nassin Tat de la Sociedad de Ciruga General y el Dr. Pablo Carpio de la de Medicina Crtica. Sociedades mdicas Despus de estar trabajando todos los servicios docente-asistenciales, los mdicos se organizaron en sociedades y as se crean las sociedades de mdicos internos y residentes (SIR), y la sociedad mdica que agrupa a todos los especialistas. El primer presidente de la Sociedad Mdica fue el Dr. Antonio Gordils quien con su equipo realiz una gran labor cientfica, cultural y social. Algunos de los que tienen ms tiempo en el hospital recuerdan, por ejemplo las conferencias mensuales con profesores invitados y la actividad cultural. Tambin se fund la Revista HGO, cuyo primer director fue el Dr. Moiss Gelrud. Estas actividades se han perdido, por lo que sera bueno que los actuales mdicos las retomaran, y as podamos disfrutar de todas estas actividades que como sealbamos, algunos recuerdan con nostalgia. Agradecimiento A los doctores Flix Carpio, Judith Toro M y Mara Elena Crdoba quienes gentilmente colaboraron conmigo al darme datos que se me haban pasado por alto.
REFERENCIAS 1. El Presidente Leoni asisti a la Inauguracin de trabajos del Hospital de Catia. El Nacional 1968 Cuerpo D-2. (Hemeroteca Nacional. Biblioteca Nacional) 2. Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela N 30 258, 17 de noviembre de 1973. 3. Caldera inaugur Hospital de los Magallanes de Catia. El Nacional 1973. Cuerpo C-4 (Hemeroteca Nacional. Biblioteca Nacional).
INFORMACIN
Rev 71 REUNIN COMIT EJECUTIVO DE FIGO Obstet Ginecol Venez 2011;71(3):211-216
71 Reunin del Comit Ejecutivo de FIGO

Presidente de la Junta Directiva 2010-2012 de la SOGV
Del 10 al 13 de junio de 2011 se llev a cabo la reunin nmero 71 del Comit Ejecutivo de la Federacin de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), en el Nikko Mxico Hotel, en Cuidad de Mxico, Mxico. Desde la fundacin de FIGO en 1954, su Comit Ejecutivo realiza una reunin ordinaria anual, en ingls, sin traduccin simultnea, y con ocasin de los Congresos Mundiales, una reunin del comit saliente previa a la Asamblea General y otra posterior a la misma con los integrantes del comit recin electo. En junio de 1010 tuvimos la oportunidad de asistir a la reunin nmero 70 que fue reseada en la Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (1). El 10 de junio se realiz un Seminario Educativo intitulado La salud de la mujer. Desafos contemporneos organizado por el Dr. Lluis Cabero Roura, Director del Comit de Educacin, Entrenamiento y Capacitacin de FIGO. Hubo una asistencia de 450 mdicos. Como en ocasiones anteriores antes de comenzar el curso, se realiz un examen con 50 preguntas de seleccin simple, que haban sido solicitadas a cada uno de los conferencistas y que se repiti al final del mismo para evaluar el efecto del curso. El Programa se presenta en el Anexo 1. En la ceremonia inaugural, el Dr. Alberto Kably Ambe, Presidente de la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa dirigi un mensaje de bienvenida, seguidamente el Dr. Jos Angel Crdova, Secretario de Salud de la Repblica Mexicana dirigi un mensaje inaugural y posteriormente los Drs. Gamal Serour e Ian Fraser, Presidente y Secretario de la FIGO hicieron la presentacin del curso. La reunin del Comit Ejecutivo se llev a cabo de acuerdo con la agenda que tradujimos y presentamos como Anexo 2, y que se cumpli a cabalidad. El Profesor Gamal Serour, Presidente de FIGO, dio la bienvenida a los asistentes y seguidamente
solicit a cada uno de los participantes presentarse ante los otros asistentes (ver Anexo 3). Acto seguido, ley la lista de las personas que se excusaron de participar y aparecen igualmente en el Anexo 3. El Dr. Serour, present la agenda y a continuacin el Dr. Ian Fraser, Secreratio Honorario de FIGO, present un resumen de la reunin numero 70 del Comit Ejecutivo realizada en Dar es Salaam, Tanzania 25 y 26 de junio de 2010. Todo lo acordado fue aprobado por unanimidad. Posteriormente, el Dr. Serour present un resumen de las actividades que realiz como Presidente de FIGO desde junio 2010 hasta mayo 2011. Fueron 38 actividades (docentes, administrativas y de organizacin de diversos tpicos) en varias ciudades de Europa, frica y Norte Amrica. A continuacin el Dr. Hamid Rushwan, Director Ejecutivo de FIGO, present las actividades y representaciones en congresos desde julio 2010 a abril 2011 y describi los objetivos y los resultados de cada una de esas reuniones. Inform acerca de las actividades actualmente en desarrollo entre las que se encuentran: Iniciativa FIGO para salvar a las madres y recin nacidos ($ 4,5 millones), Iniciativa FIGO para la salud sexual y reproductiva de adolescentes ($ 750 000), Iniciativa FIGO para fstulas con varios proyectos ($ 719 000), Iniciativa FIGO para la prevencin del aborto inseguro ($ 4,5 millones), Misoprostol para la hemorragia posparto en pases de bajos ingresos ($ 912 000). El Dr. Wolfgang Holzgreve, Tesorero Honorario de FIGO present el informe financiero y el presupuesto para el ao 2012 con numerosa informacin acerca de los ingresos y egresos de la Federacin. Se incluy un informe de una compaa auditora externa. Tanto el informe como el presupuesto fueron aprobados en forma unnime por los asistentes.
211
R. PREZ DGREGORIO
El Prof. Wolfgang Holzgreve en nombre del Dr. Timothy Johnson, Editor del International Journal of Gynecology & Obstetrics, present el informe de esa publicacin as como el informe del Comit para el manejo de las publicaciones de FIGO en cual preside. El Sr. Bryan Thomas, Director Administrativo de FIGO present el informe de Secretara. Explic las actividades organizativas y de gerencia que lleva a cabo el personal en la administracin, coordinacin de proyectos, eventos y reuniones, publicaciones y monitoreo. Finalmente present una actualizacin de la evaluacin de riesgos de FIGO, en el cual se identifican los riesgos potenciales a los que se enfrentra la organizacin y qu acciones se pueden tomar para mitigarlos. El informe de las Federaciones Regionales incluy el de la Federacin de Obstetricia y Ginecologa de Asia y Oceana, presentado por el Dr. Pak Chung Ho, Presidente de esa Federacin, el del Comit y Colegio Europeo de Obstetricia y Ginecologa, por su Presidente Dr. Peter Hornnes, y el de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa, por el Dr. Arnaldo Acosta. El siguiente punto de la agenda fue la presentacin de los trminos de referencia y los planes de accin de los comits de la FIGO, a saber: Comit para la Educacin, Entrenamiento y Capacitacin Comit para Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y Salud de la Mujer Comit para Fstula Comit para la Maternidad Segura y Salud del Neonato Comit para Oncologa Ginecolgica Comit para la Medicina Reproductiva Comit para los Derechos Sexuales y Reproductivos de las mujeres Grupo de Trabajo para la Prevencin del Aborto Inseguro Grupo de Trabajo para los Trastornos Menstruales Grupo de Trabajo para la Ciruga Reconstructiva y Medicina del Piso Plvico Representantes de cada uno de estos comits o grupos de trabajo presentaron la actividad realizada, los planes de trabajo as como los resultados obtenidos. Todos contaron con la aprobacin unnime. Seguidamente hubo un informe de las actividades llevadas a cabo por el Comit Organizador del Congreso FIGO 2012, por el Dr. Jacgues Milliez, Jefe del mismo. Se presentaron los nombres de los integrates del Comit Cientfico y se habl acerga de los temas que se incluirn en el programa preliminar
212
que incluyen aspectos de los comits de FIGO, as como temas de oncologa ginecolgica, medicina materno fetal, medicina reproductiva, uroginecologa, ciruga, pases con bajos recursos y otras. Habr sesiones para los grupos de trabajo y comits de FIGO. Se present el informe del Comit organizador local del Congreso 2012, se inform el nombre de los integrantes del mismo y se repotaron algunos datos preliminares. Se presentaron los candiatos a reconocimiento por parte de la FIGO y que sern entregados en el congreso 2012, entre ellos el Premio por servicios distinguidos, reconocimiento a no gineco obstetras y el Reconocimiento a la mujer obstetra-ginecloga. A continuacin se presentaron los requerimientos mnimos para la realizacin del Congreso de 2018 en un pas de Amrica Latina (el congreso de 2015 se realizar en Vancouver, Canad). Se espera las propuestas para proceder a la inspeccin de los sitios. Se propuso cambiar la duracin del trmino de los oficiales de FIGO y de los congresos a dos aos en vez de tres como se ha venido cumpliendo. Se analizaron por pros y los contra y se decidi presentar esta propuesta en la prxima Asamblea General de 2012. Se present un borrador para modificacin de la Constitucin y el Estatuto de FIGO realizada por abogados ingleses de acuerdo con lo aprobado en la reunin 70 de 2010. Se aprob enviar una copia de las modificaciones propuestas a cada uno de los miembros del Comit de FIGO en los tres idiomas: espaol, ingls y francs. Ser discutido y sometido a aprobacin de la Asamblea General de 2012. A continuacin se present la propuesta de la Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Cambodia para ingresar como miembro de FIGO. Fue aprobado y se presentar en la Asamblea General de 2012 para ratificacin. El 12 de junio se procedi a visitar el Instituto Nacional de Perinatologa, una institucin impresionante que cuenta con una infraestructura y un personal especilizado para la atencin de la madre y el nio. Queremos agradecer y reconocer la hospitalidad de los Drs. Alberto Kably y Ernesto Castelazo a quienes felicitamos por el xito de la reunin. Igualmente a la Sra. Marie-Christine Szatybelko y el Sr. Bryan Thomas, personal de la Secretara de FIGO.
REFERENCIA 1. Prez DGregorio R. 70 Reunin del Comit Ejecutivo de FIGO. Rev Obstet Ginecol Venez. 2010;70:215-220
71 REUNIN COMIT EJECUTIVO DE FIGO ANEXO 1 Seminario Educativo La salud de la mujer. Desafos contemporneos 10 de junio de 2011 8:00 hrs. 8:30 hrs. Evaluacin inicial Ceremonia inaugural Mensaje de bienvenida Mensaje inaugural Presentacin del curso
Dr. Alberto Kably Ambe (Mxico) Presidente de FEMECOG Dr. Jos ngel Crdova Villalobos (Mxico) Secretario de Salud Prof. Gamal I. Serour (FIGO-Egipto) Presidente FIGO Prof. Ian Fraser (FIGO-Australia) Secretario FIGO
8:45 hrs. 9:15 hrs. 9:45 hrs. 10:15 hrs. 10:45 hrs. 11: 15 hrs. 11:45 hrs. 12: 15 hrs. 12:45 hrs. 13:15 hrs 14:15 hrs. 14:45 hrs. 15:15 hrs. 15:45 hrs. 16:15 hrs. 16:45 hrs. 17:15 hrs. 17:45 hrs. 18:15 hrs. 18:45 hrs.
FIGO: Reporte Mundial sobre Salud de la Mujer 2009. Retos actuales Prof. Gamal I. Serour (FIGO-Egipto) Aborto inseguro. Una causa prevenible de Mortalidad Materna Prof. Bruno Carbonne (Francia) Impacto de la Mutilacin Genital en la vida reproductiva de la mujer Prof. Hamid Rushwan (FIGO-Reino Unido) RECESO (COFFEE BREAK) Mortalidad materna: un escndalo Prof. Luis Cabero Roura (FIGO-Espaa) Mortalidad materna. EI caso Mxico. En dnde estamos y hacia dnde vamos? Prof. Samuel Karchmer K. (Mxico) Hemorragia posparto. Evidencias que soportan su prevencin Dr. Andr Lalonde (FIGO-Canad) Prevencin de enfermedades de transmisin sexual en pases de escasos recursos Prof. Rogelio Prez D'Gregorio (Venezuela) Prevencin de la prematurez. Papel del pesario Prof. Luis Cabero Roura (FIGO-Espaa) RECESO (comida) Salud reproductiva. Requerimiento en emergencias Dra. Lisa Thomas (OMS-E.U.A) VPH y prevencin del cncer cervical Dra. Seija Elisa Grnman (Finlandia) Resultados perinatales en reproduccin asistida de alta complejidad Dr. Alberto Kably Ambe (Mxico) Nuevos retos en anticoncepcin hormonal Prof. Pak Chung Ho (Hong Kong) RECESO (COFFEE BREAK) Clasificacin de la FIGO de las causas de hemorragia uterina anormal en mujeres no gestantes en edad reproductiva Prof. Ian Fraser (FIGO-Australia) Diagnstico y manejo decisorio en ginecologa oncolgica en mujeres jvenes Prof. Walter Jonat (Alemania) Nuevos dilemas ticos en salud de la mujer Prof. Bernard Dickens (FIGO-Canad) Evaluacin final CLAUSURA
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R. PREZ DGREGORIO ANEXO 2 AGENDA 1. Procedimiento 1.1 Bienvenida del Presidente (Dr. G Serour) 1.2 Presentacin de los participantes y observadores (Dr. G Serour) 1.3 Disculpas for ausencia (Dr. G Serour) 1.4 Aprobacin de la agenda (Dr. G Serour) 1.5 Aprobacin del acta de la reunin celebrada en Dar es Salaam, Tanzania, del 25 al 26 de junio de 2011 (Dr. I Fraser) 1.6 Cuestiones planteadas en las ltimas reuniones (Dr. I Fraser) Informes 2.1 Informe sobre las actividades del Presidente (Dr. G Serour) 2.2 Actividades conexas de los oficiales de FIGO (Dr. G Serour) 2.3 Representacin en varias reuniones por oficiales no de FIGO (Dr. G Serour) 2.4 Informe del Director Ejecutivo (Dr. H Rushwan) 2.4.1 Informe sobre el poryecto FIGO LOGIC (Dr. H Rushwan) 2.5 Informe del Tesorero Honorario y Proyecto de Presupuesto 2012 (Dr. W Holzgreve) 2.6 Informe sobre Revista Internacional de Ginecologa y Obstetricia (Dr. W Holzgreve) 2.7 Informe del Directorio de Manejo de Publicaciones (Dr. W Holzgreve) 2.8 Informe sobre la Secretara de la FIGO (Sr. B Thomas) 3.6.1 Revisin de la Evaluacin de Riesgos FIGO (Sr. B Thomas) 3.7 Informes de las Federaciones Regionales 3.7.1 Informe la Federacin de Obstetricia y Ginecologa de Asia y Oceana (Dr. Ho PC) 3.7.2 Informe del Consejo Europeo y del Colegio de Obstetricia y Ginecologa (Dr. P Hornnes) 3.7.3 Informe de la Federacin de Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (Dr. A Acosta) Comits y Grupos de Trabajo de FIGO 3.1 Comit de Finanzas y Auditora (Dr. F Zamman) 3.2 Comit de Educacin, Formacin y Capacitacin (Dr. L Cabero Roura) 3.2.1 Talleres (Dr. L Cabero Roura) 3.2.2 Talleres Precongreso 2012 propuestos (Dr. L Cabero Roura) 3.3 Comit para los Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y Salud de la Mujer (Dr. B Dickens) 3.3.1 Aprobacin de los Lineamientos ticos (Dr. B Dickens) 3.4 Comit de fstula (Lord Patel) 3.5 Comit de Oncologa Ginecolgica (Dr. A Bermudez) 3.6 Comit de Medicina Reproductiva (Dr. S Bhattacharya) 3.7 Comit para la Maternidad Segura y Salud del Recin Nacido (Dr. A Lalonde) 3.8 Comit de Salud Sexual de la Mujer y los Derechos Reproductivos (Dr. L Regan) 3.9 Grupo de Trabajo sobre Prevencin del Aborto Inseguro (Dr. D Shaw) 3.10 Grupo de Trabajo sobre Trastornos Menstruales (Dr. I Fraser) 3.11 Grupo de Trabajo sobre Suelo Plvico Medicina y Ciruga Reconstructiva (Dr. I Fraser) Congreso FIGO 2012 4.1 Informe del Comit Organizador del Congreso de 2012 (Dr. J Milliez) 4.2 Programa Cientfico del Congreso de 2012 (Dr. W Dunlop) 4.3 Informe del Comit Organizador Local del Congreso (Dr. F Petraglia) 4.4. Informe del Organizador Profesional del Congreso (Dr. J Milliez) 4.5 Plan de trabajo para recoleccin de fondos (Dr. J Milliez)
2.
3.
4.
214
71 REUNIN COMIT EJECUTIVO DE FIGO ANEXO 2 AGENDA (continuacin) 4.6 Plan de trabajo para el Papel y Mercadeo de las Sociedades Miembros (Dr. G Serour) 4.7 Premios de FIGO (Dr. G Serour) 4.7.1 Premios de Servicio Distinguidos FIGO 4.7.2 Premios de Reconocimientos de FIGO 4.7.3 Premio FIGO en Reconocimiento a las Mujeres Obstetras/Gineclogas) 4.8 Informe Mundial de Salud de la Mujer (Dr S Arulkumaran) Congreso 2018. Seleccin del lugar (Dr H Rushwan) Cambios propuestos a la frecuencia del Congreso y duracin del mandato de los Oficiales de FIGO y del Comit Ejecutivo (Dra. D Shaw) Revisin de la constitucin y estatutos de FIGO (Dr. I Fraser) Solicitud de Membresa a FIGO de Cambodia (Dr. I Fraser) Capacitacin para las Sociedades miembros (Dr. W Dunlop) Alianza para Salud de la Mujer (Dra. D Shaw) Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer y la Infancia - Compromisos de las Asociaciones de Profesionales de la Salud (Dra. D Shaw) 11.1 Indicadores sugeridos para una estrategia mundial (Dra. D Shaw) Indicadores sugeridos para la cuenta regresiva 2015 (Dr. A Lalonde) Proveedores de cuidados de salud y derechos de la mujer (Dr. G Serour) Memorandos de entendimiento y acuerdos con otras organizaciones y socios (Dr. G. Serour) 14.1 ESHRE 14.2 DMC Inc 14.3 Olympous Group 14.4 Federacin Mundial de Diabetes 14.5 FIGO Official Member of IBP Consortium 14.6 WHO/AFRO - Creacin del Comit de Expertos WHO/FIGO para la reduccin de la mortalidad materna Documentos y declaraciones para su aprobacin / Informacin (Dr. G. Serour) 15.1 Llamado Mundial a la Accin: Fortalecer a las parteras para salvar vidas y promover la salud de las mujeres y recin nacidos 15.2 Llamado a la Accion de Lderes mundiales en el Meeting de la Secretara General de las Naciones Unidas: 22 de diciembre 2010 15.3 Declaracin para el acceso universal a la prevencin del cncer cervical 15.4 Declaracin conjunta FIGO/IPA y ICN sobre la importancia de la planificacin familiar voluntaria 15.5 Alianza para la Salud Materna Neonatal e Infantil: Plan de accin conjunto - Grupo de Trabajo 15.6 Declaracin de consenso sobre la evacuacin uterina 15.7 Apoyo a la inclusin del Misoprostol al WHO EML pata el tratamiento y prevencin de la hemorragia posparto 15.8 Actualizacin de la declaracin conjunta del Consorcio Internacional para la Anticoncepcin de Emergencia y FIGO 15.9 Comentario de FIGO/IPA/ICM en Lancet acerca de la muerte fetal 15.10 Carta del Presidente Kikwete 15.11 Posicin de FIGO en DHA 15.12 Video FIGO sobre el aborto inseguro para la reunin de Ministros de Salud de la UA 15.13 Carta a los trabajadores de la salud para el Financial Times Iniciativa WHO/FIGO Afganistn (Dr. H Rushwan) Fecha y lugar de la prxima reunin (Dr. I Fraser) Otros asuntos (Dr. G Serour)
215
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14.
15.
16. 17. 18.
R. PREZ DGREGORIO
ANEXO 3 PARTICIPANTES Comit Ejecutivo FIGO 2009-2012 OFICIALES Presidente Vicepresidente Prof. Gamal Serour Dra. Dorothy Shaw Prof. Takeshi Maruo Prof. Sir Sabaratnam Arulkumaran Finanzas
Prof. Farrukh Zaman - Jefe del Comit de Auditora y Dr. David Adamson - Jefe del Comit de Medicina Reproductiva Prof. Luis Cabero-Roura - Jefe del Comit FIGO para la Educacin, Entrenamiento y Capacitacin Cientfico del Congreso 2012 Congreso 2012 Prof. William Dunlop - Jefe del Comit de Programa Prof. Jacques Milliez - Jefe del Comit Organizador del Dr. Tim Johson . Editor del IJGO y Ginecologa (AOFOG) Prof. Peter Hornnes -
INVITADOS Y OBSERVADORES
Past-presidenta
Tesorero Honorario Prof. Wolfgang Holzgreve Secretario Honorario Prof. Ian Fraser Director Ejecutivo Prof. Hamid Rushwan
Presidente Electo
Argentina Brasil Chile
MIEMBROS CON VOTO Dr. Nstor C Garello
Australia y N. Z Dra. Christine Tippett Canad China
Prof. Nilson Roberto de Melo Dr. Andr Bernard Lalonde Dr. Hernn Muoz Salazar Prof. Zeyi Cao
1
Prof. P C HO - Federacin del Asia y Oceana de Obstetricia Comit y Colegio Europeo de
Obstetricia y Ginecologa (EBCOG) Oncolgica
Finlandia Francia Ghana Italia Japn
Costa Rica
Dr Kay-Uwe Sander Mangel Dra Seija Elisa Grnman Prof. Bruno Carbonne Prof. Dr. Walter Jonat Prof. Felice Petraglia Dr Walid Saghir
2
Dra. Adriana Bermudez6 Comit de Ginecologa
Alemania
Prof. E Yao Kwawukume Prof. Kazunori Ochiai Dr. Ernesto Castelazo Morales Dr. Saadah S. Jaber Dr. Arnaldo Acosta Dr. Ronald White
3
Prof. Jinghe Lang China Prof. E Yao Kwawukume
AUSENCIAS
Dr. Abdallah Adra - Lbano
Lbano
Dr. Saadah S Jaber - Palestina Prof. A B Koller - Sur Africa Prof. Jos Maria Lalla Vincens Espaa Prof. Tsung-Hsien Su - Taiwan Dr. Tim Johnson Editor de IJGO
Mxico
Palestina
Paraguay Espaa Turqa
Sur Africa Taiwan Reino Unido Venezuela
Prof. Luis Cabero Roura4 Prof. Long-Yau Lin

5
Dr. David Adamson Jefe del Comit de Medicina Reproductiva Oncolgica Prof. Lynette Denny Jefa del Comit de Ginecologa The Lord Patel Jefe del Comit de Fstula
Prof. Ismail Mete Itil
Dr. Anthony Falconer
Por Prof. Jinghe Lang Por Dr. Abdallah Adra 3 Por Prof. A B Koller 4 Por Prof. Jos Maria Lalla Vincens 5 Por Prof. Tsung-Hsien Su
1 2
Por Prof. Lynette Denny
216
FIGO, ICM, CIE
La importancia de la planificacin familiar voluntaria y su provisin por parte de nuestros miembros
Declaracin de consenso Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), Confederacin Internacional de Matronas (ICM) y el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE)
Antecedentes En la Cumbre Mundial de las Naciones Unidas (ONU) de 2010, los gobiernos miembros se comprometieron a garantizar que todas las mujeres, los hombres y los jvenes tengan informacin acerca de la mayor cantidad posible de mtodos de planificacin familiar seguros, eficaces, asequibles y aceptables, que tengan acceso a ellos y que puedan elegir los que prefieran (1). Este compromiso, que forma parte del logro del Quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (MDG 5) (mejorar la salud materna) reitera un consenso internacional anterior expresado en la Cumbre Mundial de la ONU de 2005, en la Declaracin del Milenio de la ONU de 2000 y en la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo de 1994. Dos de los seis indicadores de logro del MDG 5 son la tasa de prevalencia anticonceptiva y las necesidades insatisfechas en lo que respecta a la planificacin familiar. En las ltimas cuatro dcadas, se han logrado grandes avances en relacin con la expansin de la disponibilidad, el acceso, la calidad y el uso de servicios de planificacin familiar voluntaria. Se estima que, en todo el mundo, un 62% de las mujeres casadas o en pareja (2) en edad reproductiva usan mtodos anticonceptivos, lo que representa ms de 720 millones de mujeres. Mientras que el 75 % de las mujeres de Europa del Norte, el 73 % de las de Amrica del Norte, el 70 % de las de Asia y el 69 % de las de Amrica del Sur usan mtodos anticonceptivos modernos, apenas el 23 % de las mujeres de frica usan mtodos anticonceptivos modernos, y esta disminucin en el uso coincide con una considerable necesidad insatisfecha y tasas de mortalidad materna mucho ms elevadas (4). En ms de 40 pases en vas de desarrollo y subdesarrollados, ms del 20 % de las mujeres casadas en edad reproductiva tienen una necesidad insatisfecha en lo que respecta a mtodos anticonceptivos (4).
217
A medida que la poblacin mundial contina creciendo, las mayores cohortes de la historia de la humanidad estn ingresando y transitando sus aos reproductivos. Por consiguiente, la necesidad de servicios de planificacin familiar durante del ciclo de vida de las mujeres, desde la menarca hasta la menopausia, es grande y continuar creciendo por muchos aos ms. Satisfacer las necesidades insatisfechas y evitar, de este modo, embarazos no deseados puede conllevar importantes beneficios en materia de salud: cada ao, habra 640.000 casos menos de muertes de recin nacidos; 150.000 casos menos de muertes maternas por abortos inseguros y otras causas relacionadas con el embarazo; y 600.000 nios menos que pierdan a sus madres (5). Muchos equipos de proveedores de atencin mdica capacitados, incluidos mdicos, parteras, enfermeros, funcionarios clnicos y trabajadores de la salud comunitaria, desempean a nivel mundial un importante papel en la provisin de servicios de planificacin familiar de calidad. La distribucin de tareas (6), es decir, la provisin de servicios de planificacin familiar por parte de estos variados grupos de proveedores, se ha puesto en prctica de manera exitosa para tratar la problemtica escasez de profesionales mdicos y extender el acceso a una amplia variedad de mtodos anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos inyectables (7). No obstante, las competencias bsicas en lo que respecta tanto al asesoramiento sobre planificacin familiar como a la provisin de servicios de planificacin familiar muchas veces no son una constante en la formacin que antecede a la prestacin de los servicio ni en la capacitacin que mdicos, parteras y enfermeros reciben durante la prestacin de los servicios. Esto reduce la capacidad de estos equipos de proporcionar el complemento completo de mtodos y servicios de planificacin familiar y, por ende, las posibilidades
FIGO, ICM, CIE
de mujeres y hombres de acceder a ellos. Recomendaciones A fines de mejorar la salud materna (MDG5), en el marco de la Cumbre Mundial de la ONU 2010, las naciones miembros se comprometieron a fortalecer el papel del personal sanitario calificado, incluidas las parteras y los enfermeros, mediante actividades de capacitacin y medidas de retencin a fin de aprovechar plenamente su potencial como proveedores de confianza de servicios de salud materna, ampliando la planificacin familiar en las comunidades locales (8). En consonancia con ese objetivo, la FIGO, la ICM y el CIE deben: Ayudar a todas las mujeres y los hombres en edad reproductiva a obtener acceso universal a una amplia variedad de servicios de planificacin familiar, conforme a las normas nacionales. La FIGO, la ICM y el CIE y sus asociaciones miembros deben trabajar con otros interesados a nivel nacional e internacional en la defensa del logro de este objetivo. Ofrecer liderazgo para garantizar polticas y prcticas ptimas para la capacitacin y la prestacin de los servicios de planificacin familiar, incluido el proceso de distribucin de tareas entre mdicos, parteras, enfermeros y el equipo completo de trabajadores de la salud de la comunidad (9). Segn resulte conveniente, incluir los conocimientos, el asesoramiento y la adquisicin de habilidades para la provisin de servicios de planificacin familiar como competencias bsicas en la formacin previa a la prestacin de los servicios, en la capacitacin recibida durante la prestacin de los servicios y en la formacin de posgrado de cada disciplina profesional. Tener como miembros asociaciones que promuevan la planificacin familiar como un servicio esencial de las prcticas clnicas de sus miembros individuales.
REFERENCIAS 1. Naciones Unidas. 2010. Resolucin 65/1: Cumplir la promesa: unidos para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Resolucin aprobada en la 65 Sesin de la Asamblea General, 19 de octubre de 2010. Nueva York. Ingreso: 13 de mayo de 2011 en www.un.org/en/mdg/summit2010/pdf/outcome_ documentN1051260.pdf. 2. Todas las mujeres y los hombres en edad reproductiva deben tener acceso total e informado a la planificacin familiar voluntaria. No obstante, reunir datos globales a
218
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
nivel mundial sobre el uso de mtodos anticonceptivos en mujeres no es tarea fcil, motivo por el cual los datos que se citan en el presente corresponden al uso de mtodos anticonceptivos entre las subpoblaciones de mujeres casadas y en pareja. Population Reference Bureau (Oficina de Referencia sobre la Poblacin). 2010. 2010 World Population Data Sheet (Hoja de datos sobre la poblacin mundial 2010). Washington, DC. Westoff, C. F. 2006. New Estimates of Unmet Need and the Demand for Family Planning (Nuevas estimaciones sobre las necesidades insatisfechas y la demanda de planificacin familiar). Informes Comparativos de la Encuesta de Demografa y Salud (DHS) N. 14. Calverton, MD: Macro International Inc. Singh, S., y otros. 2009. Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health (Haciendo cuentas: los costos y beneficios de invertir en planificacin familiar y en la salud materno- infantil). Nueva York: Instituto Guttmacher y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. La delegacin de tareas, en contraposicin a la distribucin de tareas, implica una expansin los roles de los proveedores de servicios de planificacin familiar a fin de proporcionar mtodos que no se hayan proporcionado anteriormente. Vase: www. hrhresourcecenter.org/taxonomy/term/67. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y Family Health International (FHI). 2009. Community-Based Health Workers Can Safely and Effectively Administer Injectable Contraceptives: Conclusions from a Technical Consultation (Los trabajadores comunitarios de la salud pueden administrar mtodos anticonceptivos inyectables de manera segura y eficaz: conclusiones de una consulta tcnica). Research Triangle Park (NC): FHI. Naciones Unidas, 2010 (vase referencia 1). Alianza Mundial de Profesionales de la Salud. 2008. Joint Health Professions Statement on Task Shifting (Declaracin conjunta de las profesiones de la salud sobre la delegacin de tareas) del CIE, la Federacin Internacional de Farmacuticos (FIP), la Federacin Dental Internacional (FDI), la Asociacin Mdica Mundial (WMA), la ICM y la Confederacin Mundial de Fisioterapia (WCPT). Ginebra. Ingreso: www. whpa.org/Statement_12_ principles.pdf.
La elaboracin de la presente declaracin de consenso fue posible gracias al generoso aporte del pueblo estadounidense a travs de Oficina de Asuntos de la Poblacin y Salud Reproductiva de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y su financiacin del Proyecto RESPOND, administrado por EngenderHealth (acuerdo cooperativo GPO-A-00-08-00007-00).

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Depsito legal pp194102CS1026 ISSN: 0048-7732 Fonacit: 2001000005

SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE VENEZUELA

Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

Directora-Editora Dra. Ofelia Uzctegui U. Comit de Redaccin

Depsito legal pp194102CS1026 ISSN: 0048-7732 Fonacit: 2001000005

SOCIETY OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY OF VENEZUELA

Obstetrics & Gynecology

Journal of Obstetrics & Gynecology of Venezuela

202 204 206

211 217 III

Normas de publicacin en la Rev Obstet Ginecol Venez

Rev Obstet Ginecol Venez

Tiene importancia el bajo peso neonatal?

Masculino (55,96) Femenino 244 (44,04)

39 40-44 45-49 50-54 55-59

(15,70) (7,94) (64,98) (10,83) (0,54)

*El ndice Apgar se calcul sobre 444 casos nacidos vivos.

TIENE IMPORTANCIA EL BAJO PESO NEONATAL?

13. 14. 15. 16. 17. 18.

21. 22. 23. 24.

27. 28. 29. 30.

33. 34. 35.

36. 37. 38.

Correspondencia: Dr. Pedro Faneite Correo electrnico: faneitep@cantv.net

Vacuna contra la influenza durante el embarazo

Rev Obstet Ginecol Venez 2011;71(3):158-163

ANTICUERPOS SRICOS IgM E IgG

ANTICUERPOS SRICOS IgM E IgG

12-19 20-27 28-35 36 o ms

33,3 39,8 32,6 44,1 51,2 31,1

66,6 60,2 67,4 55,9 48,8 68,9

100 100 100 100 100 100

Rev Obstet Ginecol Venez 2011;71(3):164-173

INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Kappa = 0,1045 (IC-95%: 0,0472-0,2562) P = 0,1547

INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

13. 14. 15.

30. 31. 32.

Rev Obstet Ginecol Venez 2011;71(3):174-182

Anlisis no lineal de la frecuencia cardaca fetal

FRECUENCIA CARDACA FETAL

FRECUENCIA CARDACA FETAL

X. GONZLEZ DE CHIRIVELLA, ET AL Serie WGS Serie VUAE

Figura 1. Mximo Exponente de Lyapunov de algunos casos estudiados.

Asimetra del reverso 3,82 3,6 del tiempo

t-Student = 2,60 P = 0,012

FRECUENCIA CARDACA FETAL DISCUSIN

Figura 2. Dimensin de correlacin de fetos sanos y con RCIU.

FRECUENCIA CARDACA FETAL

de Carabobo (CDCH-UC), segn oficio Nro. CDCH 1787-06.

Vol. 71, N 3, septiembre 2011

17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 24.

25. 26. 27. 28. 29.

Sistema renina-angiotensina en el embarazo normal y la preeclampsia

FUNCIONES LOCALES DE ANGIOTENSINA II

ANALOGA EL RIN Y EL TERO GRVIDO

Enzima convertidora de angiotensina (endotelio pulmonar y renal)

Disminucin de la perfusin renal detectada por el sistema yuxtaglomerular

Secrecin de hormona antidiurtica en la hipfisis

Vas de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa s Expresin y liberacin de endotelina

s Expresin de factor tisular s Expresin de receptor de trombina

s Produccin de xido ntrico Activacin plaquetaria Peroxinitritos Deficiente relajacin vascular