Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Hemorragia Obstétrica

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica Lineamiento Tcnico

Impreso y hecho en Mxico 5,000 ejemplares Primera edicin noviembre 2009 Derechos Reservados 2009 Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P. 11570 Mxico, D. F. Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente. www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
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Titular del rgano Interno de Control
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Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Lineamiento Hemorragia Obsttrica
Directorio
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Dra. Patricia Uribe Ziga
Directora General
Dra. Prudencia Cern Mireles

Directora General Adjunta de Salud Reproductiva
Dr. Raymundo Canales de La Fuente

Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal
Dra. Aurora del Ro Zolezzi

Directora General Adjunta de Equidad de Gnero
Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal

Lic. Patricia Veloz Avila
Directora de Desarrollo Comunitario
Dr. Rufino Luna Gordillo

Director de Salud Materna y Perinatal
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Mtro. Roberto Carrin Balderas

Subdirector de Redes sociales
Dr. Eduardo Morales Andrade

Subdirector de Atencin Materna
Dr. Gustavo A. Von Schmeling Gan

Subdirector de Monitoreo y Seguimiento
Dra. Myriam Astorga Castaeda

Jefa del Departamento de Prevencin de Defectos al Nacimiento
Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gneo y Salud Reproductiva

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Grupo Tcnico:
Secretara de la Defensa Nacional Direccin General de Sanidad Militar Dr. Ral Rodrguez Ballesteros Dr. Jos Luis Larios Reyes Secretara de Marina Direccin General de Sanidad Naval Dr. Porfirio Robledo Rodrguez Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia Dr. Ren Bailn Uriza Dr. ngel Garca Alonso Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia Dr. Ernesto Castelazo Morales Gerencia de los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Dr. Jorge Zepeda Zaragoza Ipas Mxico Dra. Rafaella Schiavon Ermani Dr. Alfonso Carrera Revisin de Contenidos Dr. Alberto Aguirre Contreras Dra. Maria Elena Reyes Gutirrez Coordinacin editorial Psic. Patricia Veloz Avila Diseo grfico y editorial Lic. Leticia Osorio Lic. Martha Isabel Snchez Hernndez
Introduccin Definicin Epidemiologa Objetivos Historia clnica Factores de Riesgo Hemorragia de la primera mitad del embarazo Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Hemorragia puerperal Causa uterina Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario Causa extrauterina Desgarros o laceraciones del tracto genital Complicaciones de la hemorragia obsttrica Choque hipovolmico Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) Apendice 1. Prdidas estimadas de lquido y sangre Apendice 2. Respuesta a la resucitacin inicial de liquido Bibliografa
9 9 10 10 10 12 12 27 33 37 37 42 46 49 49 49 57 61 64 67 67 70 70 76 81 82 83
ndice
9
Introduccin
Definicin
La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea que puede presentarse durante el periodo grvido o puerperal, superior a 500 ml post-parto o 1000 ml post-cesrea proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a travs de los genitales externos).1 Actualmente, se considera hemorragia masiva cuando una paciente requiere la reposicin de 10 o ms paquetes globulares para su manejo en un trmino de 24 horas.1
Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 536, 000 muertes maternas al ao, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia obsttrica, representando el 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 24 horas post-parto. 2 Este periodo es de gran riesgo debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente, como son el uso de tero-tnicos, soluciones parenterales, sangre y sus derivados.1
Es importante sealar que adems de la muerte materna, la hemorragia obsttrica genera secuelas como el sndrome de distress respiratorio, coagulopata, choque hipovolmico y prdida de la fertilidad. La preocupacin que ha permanecido en los ltimos aos, se debe a que estas muertes maternas son previsibles hasta en un 80% de los casos.2, 3
En Mxico, la hemorragia obsttrica es la segunda causa de muerte materna, y en el ao 2008 la Razn de Mortalidad Materna (RMM) por esta causa fue de 14.3 por 100,000 nacidos vivos. Es importante sealar, que la atona uterina contina siendo la principal causa de hemorragia obsttrica en pases en desarrollo, incluyendo a Mxico, por lo que en este lineamiento se hacen observaciones puntuales para su prevencin mediante la identificacin de factores de riesgo y con las acciones del manejo activo del alumbramiento. El tratamiento mdico moderno de la atona uterina tambin se incorpora en esta nueva edicin con la finalidad de tener una gua ordenada y completa para tratar correctamente la hemorragia posparto.
10
Objetivos
Los dos principales objetivos de este lineamiento son el unificar criterios de manejo para la hemorragia obsttrica en el primer nivel de atencin y en los hospitales del Sistema Nacional de Salud y con esto colaborar con los Objetivos del Desarrollo del Milenio para reducir la RMM en tres cuartas partes entre 1990-2015. 5,6,7
Diagnstico
P
Historia clnica
Antecedentes hereditarios, antecedentes personales patolgicos: cardiopatas congnitas o adquiridas, hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulacin, antecedentes de ingesta de anticoagulantes, padecimientos que afectan el sistema inmune (congnitos o adquiridos), obesidad. Antecedentes obsttricos: antecedente de productos con malformaciones, embarazo mltiple, prdida gestacional recurrente, diabetes gestacional, preeclampsia-eclampsia, restriccin en el crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior, cirugas uterinas previas, perforaciones o lesiones uterinas previas, parto distcico, hemorragia posparto, bito, muerte neonatal.
P
factores de riesgo 8
P P P P P P P P P P P
Obesidad Miomatosis uterina Ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma) Anemia/desnutricin Antecedente de hemorragia en embarazo previo Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos Trastornos hipertensivos del embarazo Sobredistensin uterina (macrosoma, embarazo mltiple, polihidramnios) Corioamnioitis Trabajo de parto prolongado Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado
11
P P P P
Episiotoma medio lateral Uso de teroinhibidores (sulfato de magnesio) tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina) Induccin de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol.
Toda paciente obsttrica debe ser vigilada. No olvidar que el 50% de las pacientes con hemorragia no presentan factores de riesgo identificables. 3
P
Padecimiento actual
Habitualmente la hemorragia obsttrica se presenta en mujeres en edad reproductiva, con retraso menstrual o amenorrea, hemorragia transvaginal acompaada o no de dolor abdominal. Tambin es frecuente la presentacin durante la operacin cesrea y durante el puerperio.
P
Estudios bsicos de laboratorio:
Biometra hemtica (BH), qumica sangunea (QS), examen general de orina (EGO), grupo y Rh, VDRL (estudio de laboratorio para deteccin de enfermedad venrea), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y prueba inmunolgica de embarazo (PIE).
P
Estudios de laboratorio en unidades de atencin especializada:
Fraccin beta de Hormona Gonadotropina Corinica (-HGC), exudado vaginal, pruebas de madurez pulmonar fetal, pruebas de coagulacin completas, pruebas de compatibilidad.
P
Estudios de gabinete:
Ultrasonido (US), registro cardiotocogrfico (RCTG), amniocentesis.
Aplicacin de frceps
12
Hemorragia de la primera mitad del embarazo

Sndrome de Aborto
P
Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas completas de gestacin, el feto habr de pesar menos de 500 gramos. 10, 11
P
Prevencin
La incidencia del aborto espontneo es de 15% del total de los embarazos clnicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo; generalmente se deben a muerte del embrin debido a anomalas genticas y cromosmicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades maternas de origen endocrino, infecciones, hipertensin arterial, entre otras. 12, 13 La atencin de la prdida precoz y recurrente de la gestacin, por ser de origen multifactorial, requiere de atencin especializada mediante la valoracin clnica y estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa y ofrecer el tratamiento especializado para que posteriormente se de una atencin prenatal precoz. Hay que enfatizar la prevencin del aborto inducido evitando embarazos no planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen la informacin, comunicacin educativa y social y la prestacin de servicios de planificacin familiar, ofreciendo orientacin consejera y una gama amplia de mtodos anticonceptivos (incluyendo la anticoncepcin de emergencia), para satisfacer las demandas y prioridades de la poblacin usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la informacin como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, al derecho a su libre decisin y en estricto apego a la normatividad oficial vigente. 7 Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida que se ampla la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificacin familiar, los egresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente.7
P
Clasificacin 11
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.
13
Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin. Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin, generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible. Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin parcial del producto de la gestacin y el resto se encuentra an en la cavidad uterina. Aborto completo: aquel en el que se corrobora la expulsin total del producto de la gestacin y que no requiere evacuacin complementaria. Aborto diferido (antes huevo muerto y retenido): se presenta cuando, habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto. Prdida gestacional recurrente: es la prdida espontnea del embarazo en dos o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna. Aborto sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o plvica.
Diagnstico en el Primer Nivel de Atencin
Amenaza de aborto:
P P P P P P P
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable. Volumen uterino acorde con la amenorrea. Sin modificaciones cervicales. Prueba inmunolgica de embarazo positiva. Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doptone (si existe el recurso)
14
Aborto en evolucin:
P P P P P P
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia. Hemorragia persistente. Volumen uterino menor que la amenorrea. Dilatacin cervical. Expulsin del tejido ovular inminente.
Aborto inevitable:
P P P P P
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Dolor tipo clico en hipogastrio. Hemorragia abundante o ruptura de membranas. Puede o no haber dilatacin cervical. Volumen uterino igual o menor que la amenorrea.
Aborto incompleto:
P P P P P P
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Expulsin parcial del producto de la concepcin. Hemorragia de carcter diverso. Dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.
Aborto completo:
P P P P
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Evidencia clnica de la expulsin completa del producto de la concepcin. Disminucin de la hemorragia y del dolor. Volumen uterino menor a la amenorrea.
15
P P P P P
Retraso menstrual o amenorrea secundaria. No se acompaa necesariamente de hemorragia o dolor. Volumen uterino menor que la amenorrea. No hay modificaciones cervicales. Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doptone (si existe el recurso)
Los abortos diferidos del 2 trimestre con diferencia de ms de 6 semanas entre la edad gestacional y el diagnstico pueden causar trastornos de la coagulacin. 16
Aborto sptico:
P
Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o plvica. Secrecin intrauterina ftida y en ocasiones remato-purulenta. Temperatura < 36 C o > 38 C sin otro sitio clnicamente de infeccin. Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la movilizacin del crvix y del tero. Ataque al estado general.
P P P P P
Aborto diferido (antes Huevo Muerto Retenido/HMR):
16
Cualquier paciente con hemorragia transvaginal abundante, con signos y sntomas de alarma:
P P P P P P
Palidez Diaforesis Taquicardia Pulso dbil Alteraciones del estado de alerta Fiebre (en caso de choque sptico)
Se debe canalizar un acceso venoso con solucin cristaloide y trasladar con prontitud a una unidad mdica para la atencin de emergencia obsttrica.
Tratamiento en el Primer Nivel de Atencin
Amenaza de aborto: 11
P P P
Reposo en cama. Hidratacin va oral. En caso de presentar dolor importante, se valorar la administracin de antiespasmdico va oral o rectal. 11 Solicitar prueba de embarazo, biometra hemtica, grupo y Rh, glicemia en ayuno, examen general de orina y VDRL. Informar a la paciente los signos de alarma. Dar tratamiento a padecimientos infecciosos clnicamente evidentes (vaginal o urinario) Si contina la hemorragia: trasladar a la paciente al segundo o tercer nivel de atencin para su tratamiento.
P P
17
Aborto Incompleto, Aborto en Evolucin, Aborto Inevitable
Paciente estable y con Hemorragia Leve

Embarazo menor de 12 semanas
Evacuacin uterina por aspiracin manual endouterina -ameu(si se cuenta con el equipo y personal capacitado).
Tratamiento mdico con misoprostol (12, 13) 400 mcg va sublingual dosis nica 600 mcg va oral dosis nica.
Aborto Diferido
En el aborto diferido (antes HMR): utilizar 800 mcg misoprostol va vaginal o 600 mcg va sublingual cada 3 horas (mximo 2 dosis). 14
Contraindicaciones para el uso de misoprostol 13,14

P P P P P
Sospecha de embarazo ectpico Alergia a las prostaglandinas Sntomas o signos de infeccin genital o sepsis Enfermedad trofoblstica gestacional Antecedentes de trastornos de la coagulacin o que estn tomando anticoagulantes En caso de existir dispositivo intrauterino, se debe retirar antes de administrar el misoprostol
18
Aborto Incompleto, Aborto en Evolucin, Aborto Inevitable y Aborto Diferido 14, 16 Embarazo Mayor de 12 Semanas Traslado a segundo o tercer nivel de atencin (AEO) Aborto Completo
P P
Es una forma clnica cuyo diagnstico es difcil de establecer. Ante la duda se debe realizar aspiracin manual endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (en caso de contar con el equipo y personal capacitado). En caso de sospecha de embarazo ectpico trasladar a la paciente a una unidad mdica para la atencin de la emergencia obsttrica (AEO) para su revisin y manejo.
Paciente con hemorragia abundante o en estado de choque

P P P
Verificar va area permeable. Verificar respiracin y circulacin. Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide (Hartman, fisiolgica, mixta), pasar 1000 ml cc en carga rpida. Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos. Tomar muestras para exmenes de laboratorio (BH, QS, PIE, TP, TPT). Sonda vesical a derivacin. Aplicacin de tero-tnico:
P
P P P P
Oxitocina: 20 UI en 500 ml de solucin cristaloide, pasar en goteo rpido; continuar con solucin cristaloide 1000 ml ms 20 a 40 UI de oxitocina para 4 - 8 horas.
19
P
Ergonovina: 0.2 mg I.V diluida (no usar en pacientes con hipertensin arterial ) o Misoprostol: 800 - 1000 mcg. va rectal cada 8 horas.
Trasladar a una unidad con capacidad resolutiva, acompaada de personal capacitado en el manejo de soluciones I.V.
En caso de sospecha de perforacin uterina (previa o durante el procedimiento), identificar signos y sntomas que aparecen en el cuadro y tratar como paciente en estado de choque.
Aborto sptico: 18, 21

P
Si se presenta con hemorragia transvaginal, seguir flujograma anterior y adems: Iniciar doble esquema de antibitico con:
P
Penicilina sdica cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas o clindamicina 900 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad. Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas o amikacina 500 mg IV cada 12 horas, si no existe hipersensibilidad.
Trasladar paciente al 2 nivel de atencin independientemente de la edad gestacional.
Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin
Amenaza de Aborto:
P
Reposo absoluto y medidas higinico dietticas a todas las pacientes que continen con hemorragia transvaginal y/o actividad uterina.
20
P P
Hidratacin oral o parenteral. En caso de presentar dolor importante, se valorar la administracin de antiespasmdico va oral o rectal. Solicitar cuantificacin de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica. Realizar ultrasonido plvico y/o endovaginal para valorar condiciones embrionarias o fetales, placentarias y cervicales. Solicitar exmenes de laboratorio (biometra hemtica, grupo y Rh, tiempos de coagulacin, glicemia en ayuno, examen general de orina, urocultivo, VDRL).
Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolucin, aborto inevitable, aborto completo, aborto diferido:
P
Previa valoracin clnica, se hospitalizar a la paciente independientemente de las semanas de gestacin. Se tomarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido para corroborar el diagnstico y valorar el estado hemodinmico de la paciente. Se realizar la aspiracin manual endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1 y 2 opcin respectivamente. En abortos completos, confirmar que la cavidad uterina est vaca mediante ultrasonido. En evacuacin uterina quirrgica, se debe confirmar, mediante observacin directa del material obtenido, la presencia de vellosidades coriales (para confirmar evacuacin y descartar ectpico). Si la paciente es Rh negativa administre 150 mcg IM dosis nica de gammaglobulina anti D.
21
En caso de sospecha de perforacin uterina identificar:

Palidez P Datos de irritacin peritoneal P Presencia de aire sub-diafragmtico en Rx abdomen simple de pie P Presencia de lquido libre en cavidad abdominal por US o culdocentesis
P
CONSIDERAR: Laparotoma exploradora
En caso de no cohibir la hemorragia con la evacuacin uterina, considerar:

P P P P P P
Aplicacin de tero-tnicos Compresin bimanual del tero Empaquetamiento uterino Desarterializacin selectiva del tero Ligadura de arterias hipogstricas Histerectoma obsttrica
Aborto sptico: 18, 21

P P P P
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional. Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide. Oxigeno hmedo por puntas nasales. Realizar estudios bsicos, pruebas de compatibilidad sangunea, pruebas de coagulacin, hemocultivo, cultivos de cavidad uterina para grmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso). Sonda vesical a derivacin para cuantificar diuresis horaria. Realizar estudios de gabinete (ultrasonido/radiologa) para descartar la presencia de abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de
P P
22
mbolos spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y perforacin de vscera hueca.
P P
Interconsulta a medicina interna y/o terapia intensiva. Iniciar doble esquema de antibitico con:
P
Penicilina sdica cristalina (PSC) 4 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 900 mg. IV cada 8 horas). Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas o amikacina 500 mg IV cada 12 horas, si no existe hipersensibilidad.
Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina como la clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular o a los cultivos. Hidrocortisona 200 a 300 mg IV cada 24 horas. 21 Realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (LUI), y pasar simultneamente 1000cc de solucin cristaloide ms 20 UI de oxitocina para 4-6 horas, 400 mcg de misoprostol sublingual para disminuir riesgo de perforacin durante el procedimiento.
P P
Paciente estable y con hemorragia leve

Embarazo menor de 12 semanas Evacuacin uterina por aspiracin manual endouterina -ameu- (si se cuenta con el equipo y personal capacitado) o legrado uterino instrumental o Tratamiento mdico con misoprostol 13, 14, 15 400 mcg va sublingual dosis nica 600 mcg va oral dosis nica.
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Aborto Diferido
En el aborto diferido (antes HMR): utilizar 800 mcg de misoprostol va vaginal o 600 mcg va sublingual cada 3 horas (mximo 2 dosis). 14
Embarazo de 12 semanas a 20 semanas
1.- Valorar maduracin cervical con misoprostol: 400 mcg va vaginal cada 3 horas, si no hubo respuesta hasta 5 dosis. (12) 2.- Conduccin de trabajo de aborto con oxitocina (16)
Contraindicaciones para el uso de misoprostol en el segundo y tercer trimestre: P Adems de las anotadas en cuadro anterior. P No utilizar en pacientes con cesrea anterior o con cicatriz uterina previa. P No use oxitocina dentro de las seis horas siguientes al uso de Misoprostol. P No administre una nueva dosis si ya existe actividad uterina.
Paciente con hemorragia abundante o en estado de choque

P P P
Verificar va area permeable. Verificar respiracin y circulacin. Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide (Hartman, fisiolgica, mixta). Tomar exmenes de laboratorio. Biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, prueba inmunolgica de embarazo, pruebas de coagulacin (TP, TPT, fibringeno y Dmero D).
P P
24
P P P P
Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos. Sonda vesical a derivacin. Transfundir hemoderivados de ser necesario. Aplicacin de tero-tnico:
P
Oxitocina: 20 UI en 500 ml solucin cristaloide, pasar en goteo rpido; continuar con solucin cristaloide 1000 ml ms 20 a 40 UI de oxitocina para 4 - 8 horas. Ergonovina: 0.2 mg I.M. dosis nica o cada 2 - 4 horas.(no utilizar en pacientes con hipertensin arterial) Misoprostol: 600 - 1000 mcg, va rectal cada 8 horas.
Evacuacin uterina urgente: AMEU, LUI, histerotoma, histerectoma en casos de hemorragia incontrolable.
Nota: Ver manejo de choque hipovolmico Se puede realizar procedimiento para evacuacin uterina 4-6 horas despus de iniciado el tratamiento con antibitico e hidrocortisona. Se recomienda la administracin de 20 UI de oxitocina en solucin cristaloide de 500 ml para pasar a goteo rpido, con lo cual disminuye el riesgo de perforacin. Si el embarazo es mayor de 18 semanas, considerar evacuacin mediante histerotoma de acuerdo al lineamiento de cada unidad hospitalaria.
Cuando exista choque sptico est indicada la histerectoma en bloque (con salpingooforectoma bilateral segn el caso).
En toda paciente manejada por aborto se realizar un control mdico completo en la unidad donde se atendi el caso dentro de los 10 das siguientes a su egreso.
25
P
Consejera Anticonceptiva en el Post-Aborto

P
Informe a la mujer de la posibilidad del regreso inmediato de la ovulacin (aproximadamente dos semanas despus del procedimiento) y de la fertilidad. Investigue si hubo fallas anticonceptivas del mtodo anterior. Provea consejera antes, durante y despus del procedimiento y recabe el consentimiento informado. Proporcione idealmente el mtodo elegido antes del egreso de la mujer del centro de salud u hospital. Si la mujer no acepta un mtodo antes del egreso, o el mtodo elegido no est disponible en el servicio, ofrezca alguna opcin inmediata temporal (condones, una dosis de inyectables, ciclos de hormonales orales) y refiera para la provisin posterior del mtodo de eleccin. La aceptacin de un mtodo anticonceptivo NO debe de ser una precondicin para atender a la mujer en situacin de aborto. Recuerde a la mujer que slo los mtodos de barrera protegen de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Proporcione a la mujer informacin sistemtica sobre los mtodos postcoitales o de emergencia, en caso de falla anticonceptiva, relacin sexual no protegida o forzada.
P P
Criterios Mdicos de Eligibilidad 22
Todos los mtodos anticonceptivos (hormonales orales, inyectables,

implantes, Dispositivo Intrauterino (DIU), mtodos de barrera) pueden iniciarse en el post-aborto temprano (inmediatamente despus del procedimiento): Categora 1. Despus de un aborto del segundo trimestre, est indicada la insercin inmediata del DIU, an cuando pueda condicionar un riesgo de expulsin espontnea: Categora 2.
26
Despus de un aborto sptico, existe contraindicacin absoluta para la insercin inmediata del DIU (se recomienda esperar al menos 3 meses): Categora 4. En caso de enfermedad trofoblstica, existe contraindicacin relativa, ante el riesgo de perforacin uterina (benigna: Categora 3) o absoluta (maligna: Categora 4) para la insercin inmediata del DIU.
Categoras
Categora 1. Una condicin para la que no hay restriccin para el uso del mtodo. Categora 2. Una condicin donde las ventajas del uso del mtodo generalmente superan los riesgos tericos o probados. Categora 3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados generalmente superan las ventajas del uso del mtodo. Categora 4. Una condicin que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el mtodo anticonceptivo. En caso de patologas coexistentes (ej: diabetes, hipertensin, anemia severa etc.) aplicarn las categoras correspondientes (consultar la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar, actualizacin 2004).
Situaciones Especiales
Embarazo ectpico: Privilegiar los mtodos hormonales. En caso de paridad satisfecha, privilegiar los mtodos definitivos. El uso del DIU no aumenta el riesgo absoluto de un embarazo ectpico. 22 Enfermedad trofoblstica: Privilegiar los mtodos hormonales orales combinados hasta que los valores de la HGC sean normales, como parte del protocolo de manejo y seguimiento de la paciente. 22
27
Embarazo Ectpico
P
Definicin
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial. El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestacin. 24 En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la Trompa de Falopio. En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%), el stmico ocurre en el 12%, seguido del fimbrial y el intersticial con un 5% y 2% de los casos, respectivamente. La incidencia se ha incrementado debido a que existen ms casos reportados de infecciones de transmisin sexual y mayor uso de las tcnicas de reproduccin asistida. En los Estados Unidos pas de un 4.5 x 1000 embarazos en 1970 a 19.7 x 1000 en 1992. En Mxico se reporta de 4.3 por 1000 embarazos. 10
stmico Intersticial
Ampular
Ovrico Peritonial Cervical
Infundibular Abdominal
28
P
Factores de Riesgo 24
P P P
Antecedentes de ciruga tubaria. Embarazo ectpico previo. Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria e infecciones de transmisin sexual (ITS). Tabaquismo. Oclusin tubaria bilateral (OTB). Tcnicas de reproduccin asistida.
P P P
Prevencin
P
Sensibilizar a la poblacin en general y en particular a la poblacin adolescente para la utilizacin del condn y evitar prcticas sexuales de riesgo. La prevencin primaria est enfocada a promover la reduccin del tabaquismo en la mujer.
Se debe sospechar embarazo ectpico cuando se presenten los signos y sntomas siguientes: 11
P P P P P P
Dolor abdominal de intensidad variable. Retraso menstrual o amenorrea. Hemorragia transvaginal leve oscura. Dolor a la movilizacin cervical y/o anexial. Palpacin de tumoracin en anexo. Crvix con signos de embarazo.
La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la duda de embarazo intrauterino son datos importantes para establecer el diagnstico oportuno.
29
Si no hay ruptura del embarazo, la exploracin slo revelar dolor abdominal y datos de irritacin peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin uterina y palpacin de tumoracin plvica anexial palpable en un 50% de los casos. Cuando el embarazo se ha roto, el cuadro clnico puede evolucionar a choque hipovolmico. En el diagnstico diferencial se incluyen: P Amenaza de aborto o aborto incompleto
P P P P P P P P P P
Enfermedad plvica inflamatoria Hemorragia del cuerpo lteo Ruptura del cuerpo lteo Torsin de quiste de ovario Apendicitis Patologa del colon ascendente y descendente Gastroenteritis Infeccin de vas urinarias Hemorragia uterina disfuncional Dismenorrea
Se debe tener en cuenta la correlacin de la -HGC con los datos ultrasonogrficos de embarazo para establecer una sospecha diagnstica acertada, con base en la no evidencia de un embarazo intrauterino normal o de valores de la hormona inferiores a lo esperado para la edad gestacional. Se adjuntan tablas gua en estas circunstancias, las cuales son tiles para el diagnstico diferencial de las hemorragias de la primera mitad del embarazo.
P
Traslado de paciente
El mdico del primer nivel de atencin deber trasladar a una unidad mdica resolutiva a las pacientes con diagnstico clnico probable de embarazo ectpico para corroborar su diagnstico y realizar tratamiento oportuno. El traslado de la paciente debe ser a la brevedad posible y con los medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal mdico y con una vena permeable para administrar solucin cristaloide (Hartman o solucin fisiolgica), de acuerdo a los apndices 1 y 2 de ATLS (Advanced Trauma Life Support) de prdida de lquidos. (ver apndices 1 y 2 ).
30
Mantener vas areas permeables y mejorar la oxigenacin. Si es posible administrar oxgeno mediante puntas nasales o mascarilla a razn de 3 litros por minuto.
P
Diagnstico en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin
En las unidades mdicas resolutivas, el diagnstico clnico se debe sospechar con la presencia de los signos y sntomas ya mencionados, adems de la determinacin de -HGC y ultrasonido. La cuantificacin seriada de la -HGC es de gran utilidad para hacer el diagnstico de embarazo ectpico, ya que su duplicacin a las 48 72 horas no se efecta y sus cifras son inferiores a la edad gestacional. Los hallazgos ultrasonogrficos complementan el diagnstico, ya que se pueden detectar la presencia de tumoraciones anexiales, ver contenido de la cavidad endometrial y descartar la presencia de lquido libre en cavidad peritoneal. 10, 24
Hallazgos de un embarazo normal en el primer trimestre por ultrasonido endovaginal

Edad Gestacional 23 das 3.5 - 4 sem Cambio Embriologico implantacin del blastocisto cambios deciduales en sitio de implantacin tejido trofoblstico cavidad exocelmica del blastocisto saco de Yolk Apariencia Ultrasonogrfica blastocisto mide 0.1mm y no se visualiza engrosamiento decidual ecognico
3.5 - 4 sem 4.5 - 5 sem
flujo doppler de alta velocidad y baja resistencia en el sitio de implantacin saco gestacional (SG) > 5mm y la -HGC est entre 1500 -2000 lU/L estructura qustica de pared delgada que se observa dentro del SG cuando ste es >10mm. Primer signo de saco gestacional verdadero rea focal ecognica adyacente a saco de Yolk. Se visualiza cuando SG > 18 mm embrin mayor de 5 mm. FCF:100 -115 latidos/minuto
5 - 5.5 sem
5 - 6 sem
embrin
5 - 6 sem
actividad cardiaca embrionaria
31
P
Tratamiento en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin
El tratamiento del embarazo ectpico es mdico o quirrgico. El tratamiento mdico se deber realizar nicamente en instituciones en donde se tenga la experiencia y los protocolos actualizados para este manejo. El tratamiento quirrgico, segn el recurso, es mediante laparotoma o laparoscopa; puede ser conservador con salpingostoma lineal o radical realizando salpingectoma. 10, 24 En algunas pacientes, se debe tener seguimiento mediante la cuantificacin de la -HGC, hematocrito y ultrasonido vaginal seriados, hasta que sea negativa la -HGC y en las pacientes Rh negativas no isoinmunizadas se debe aplicar gamaglobulina anti D.
32
Sospecha clnica
Sospecha de embarazo Opsomenorrea/Amenorrea Sangrado oscuro Antecedente de Enfermedad Plvica Inamatoria Dispositivo intrauterino Masa anexial Dolor plvico sbito
y Beta HGC > de 2000 unidades sin imagen intrauterina en ultrasonido transvaginal Beta HGC > de 3600 unidades sin imagen intrauterina en ultrasonido abdominal
y/o Aspiracion endouterina sin vellosidades coriales Ausencia de sangrado 72 horas post-misoprostol
Ausente
Beta HGC >1500
Presente
Beta HGC <1500
Repetir BHGC Y USP cada 2-3 das

Aumento de BHGC SIN evidencia ultrasonogrca de saco intrauterino ni masa anexial
Flujograma de Embarazo Ectpico
Repetir Beta HGC 2 veces / semana
Buscar masa anexial
BHGC duplica c/2-3 dias Monitoreo de BHGC
BHGC disminuye
BHGC NO duplica c/2 - 3 d.
Aborto vs embarazo ectpico
Monitoreo de BHGC
Embarazo normal
Aborto completo
<100 mUI/mL
<100 mUI/mL
EMBARAZO ECTPICO
33
Enfermedad Trofoblstica Gestacional

P
Definicin
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas caracterizadas por la proliferacin del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de -HGC acompaada o no de embrin o feto. La incidencia en Mxico vara de 2.4 por cada 1000 embarazos. 10 Se incluyen cuatro formas clnico-patolgicas:
P P P P
Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial) Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario
Estas enfermedades son nicas debido a que:

P
Elaboran la hormona gonadotropina corinica humana en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral. Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblsticos a la quimioterapia; la curacin con el tratamiento supera el 90%. Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.
Prevencin
La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin. A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundo nivel de atencin aun sin tener hemorragia activa. 25,26,27,29
P
Factores de Riesgo
P P
Antecedente de embarazo molar previo Adolescentes y mujeres mayores de 40 aos
34
P P P P
Desnutricin (baja ingesta de carotenos) Nivel socioeconmico bajo Presencia de embarazo gemelar Raza oriental
Diagnstico en el primer nivel de atencin
El personal mdico del primer nivel debe sospechar el diagnstico de la enfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con los siguientes datos clnicos:
Datos clnicos sugestivos

P P P P P P P P
Hemorragia en la primera mitad del embarazo Retraso menstrual o amenorrea Dolor en hipogastrio tero de tamao mayor al esperado para la edad gestacional Expulsin transvaginal de "vesculas". Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales Aumento de sntomas neurovegetativos Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)
Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir a la unidad mdica resolutiva para la confirmacin del diagnstico.
P
Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin
En estos niveles de atencin se corroborar el diagnstico mediante datos clnicos, determinaciones de la -HGC y estudios de gabinete. Valorar condiciones pre-evacuacin
P
Laboratorio: Grupo y Rh (anticuerpos irregulares en caso de Rh negativo), biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, pruebas de compatibilidad sangunea, tiempos de coagulacin y perfil heptico.
35
P
De gabinete: Tele de trax, ultrasonido abdominal o endovaginal.
Tratamiento en las unidades mdicas resolutivas

P
Si hay estado de choque, manejar segn las indicaciones del cuadro correspondiente en el captulo de choque. Realizar preferentemente AMEU. Legrado uterino instrumental (como segunda opcin de vaciamiento de cavidad uterina). Se recomienda aplicar oxitocina 20 UI en 500 ml de solucin cristaloide a goteo rpido por el alto riesgo de perforacin uterina. Todos los tejidos debern ser enviados a estudio patolgico. Considerar posibilidad de histerectoma en bloque en pacientes con hemorragia de difcil control y/o con paridad satisfecha. En la actualidad no se recomienda en estas pacientes: la induccin, conduccin o maduracin cervical. Se contraindica la histerotoma para evacuacin por el alto riesgo de hemorragia y por la posibilidad de favorecer diseminacin metastsica.
P P
P P
Se debe realizar orientacin-consejera para la adopcin del mejor mtodo anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes, quedando contraindicada la colocacin del dispositivo intrauterino, debido a que el riesgo de perforacin es muy alto. En caso de descartar embarazo molar y la paciente se encuentre asintomtica, se enviar nuevamente al primer nivel de atencin para continuar su control prenatal.
P
Complicaciones
P P P P
Hemorragia Hipotona uterina Perforacin uterina Crisis hipertensiva o tiroidea
36
P P
Tromboembolismo Fiebre o sepsis
Seguimiento
P
De confirmarse malignidad por patologa, deber remitirse la paciente a oncologa. Vigilar clnicamente presencia de hemorragia o subinvolucin uterina. Vigilar la regresin de los niveles de la hormona gonadotropina corinica al menos durante 1 ao. Anticoncepcin con hormonales orales combinados, hasta la normalizacin de los valores de la -HGC.
P P
37
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

Placenta Previa
P
Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. Su incidencia es variable, se estima que de 1 en 300 embarazos. 33
P
Prevencin
Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deber referirse al segundo nivel de atencin para valoracin: 4, 28, 29, 30, 31
P
Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma, metroplasta); se sugiere realizar ultrasonido obsttrico en la semana 24-28 para ver sitio de insercin de la placenta Multiparidad Mujeres mayores de 35 aos Tabaquismo Anormalidades en la vascularizacin endometrial
P P P P
clasificacin 33,37
Insercin baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 2 cm. del orificio cervical interno. Marginal: El borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical. Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno.
38
Central total: La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin avanzada.
Diagnstico en Primer Nivel de Atencin

Hemorragia transvaginal: 10, 11, 33
P P P P
Es de color rojo brillante No se acompaa de dolor abdominal Su comienzo es sbito Pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34. El origen de la hemorragia parece ser secundario al desprendimiento mecnico de la placenta de su sitio de implantacin, ya sea durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. El tono uterino: es habitualmente normal
Estado fetal:
P
Habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez. Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. Las condiciones del feto son estables y puede acompaarse de presentaciones anormales del feto. Esta implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa u oblicua.
Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atencin para su internamiento, estudio y tratamiento.
39
P
Diagnstico en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin 10, 11, 33
La ultrasonografa: el ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica de 95%, y ste se debe realizar con la vejiga llena para visualizar correctamente el borde placentario. El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y debe ser realizado por un mdico especialista con experiencia. Se reportan una sensibilidad y especificidad del 87.5 % y 98.8 % respectivamente. Cuando se haga el diagnstico de probable placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente deber tener seguimiento ultrasonogrfico y confirmarse el diagnstico en la semana 28. En pacientes con placenta previa, se recomienda realizar ultrasonido doppler para descartar acretismo placentario.
P
El tratamiento de esta patologa depende de varios factores como son:

P P P P P
Curso y magnitud de la hemorragia Edad y desarrollo alcanzado por el feto Presencia o no de trabajo de parto Manifestaciones de sufrimiento fetal Presencia o no de complicaciones maternas
Protocolo de manejo 10, 11, 33

P
Toda paciente con diagnstico probable de placenta previa deber hospitalizarse para corroborar diagnstico y manejo especfico. Ultrasonido vaginal cada 2 semanas. Reposo absoluto hasta corroborar madurez pulmonar fetal o cuando se decida la interrupcin del embarazo.
P P
40
P P P
Evitar tacto vaginal. Especuloscopa en caso necesario. tero inhibicin con indometacina 100 mg va rectal cada 8 horas (tres dosis), antes de la semana 32. Nifedipina 10 a 20 mg va oral cada 8 horas o etiladrianol 5 mg va oral cada 8 horas. Inductores de madurez pulmonar fetal entre las semanas 28 a 34. Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis o Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas 4 dosis
P P P P
Sulfato ferroso va oral. Transfusin sangunea en pacientes con hemoglobina de 10 gr/dl. Perfil biofsico semanal. A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 g de gamaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestacin.
Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer nivel de atencin 10, 11, 33
P
Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independientemente de la edad gestacional. Realizar cesrea corporal cuando la placenta se encuentre en el segmento uterino anterior. Interrumpir el embarazo por va abdominal al corroborarse madurez pulmonar, preferentemente antes de la semana 36. Ante la alta probabilidad de presentar una hemorragia masiva, estas pacientes deben estar canalizadas con dos venas permeables, sangre disponible en banco de sangre. Se deben utilizar tero-tnicos a dosis altas con la finalidad de lograr hemostasia en el segmento uterino. En caso de existir hemorragia, se debe realizar histerectoma total abdominal, estando contraindicada la histerectoma subtotal.
41
P
Complicaciones maternas 10, 11, 33

P P P P P P P P P
Accidentes tromboemblicos Acretismo placentario Anemia Choque hipovolmico Lesin a vejiga, urteres o intestino Ligadura de arterias hipogstricas Histerectoma obsttrica Morbilidad infecciosa Muerte materna
Complicaciones fetales 10, 11, 33

P P P P
Prematurez Restriccin en el crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal Muerte perinatal
42
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

P
Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada (DPPNI) en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto. 10, 11, 32, 40, 41
P
Importancia clnica
Su incidencia es de 1 en 200 embarazos. Cuando se presenta, causa el 10% de los nacimientos pretrminos. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%. Los trastornos hipertensivos del embarazo y las adicciones al tabaco o cocana son factores de riesgo muy importantes que se deben de prevenir y tratar oportunamente.
P
Prevencin
Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un diagnstico oportuno: 4,9,10,11,27
P P P P P P P P P P
Trastornos hipertensivos en el embarazo Edad materna mayor de 35 aos Latrognica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas) Traumatismo abdominal Miomatosis uterina Antecedente de DPPNI en embarazo previo Corioamnioitis Descompresin brusca del tero Ruptura prematura de membranas (prolongada) Adicciones (tabaco, cocana)
Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin del desprendimiento. Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del
43
trabajo de parto y la otra mitad antes de ste. Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionados para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atencin.
Los datos clnicos que se presentan son los siguientes: 10, 11, 36, 37, 38
P P P P P P P
Puede o no haber hemorragia transvaginal oscura Lquido amnitico sanguinolento. Hipertona y taquisistolia uterina. Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero. Datos de sufrimiento fetal agudo. Hipovolemia y choque hemorrgico. Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado.

P P P
Constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre. La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata. El diagnstico es esencialmente clnico (puede o no haber hemorragia con dolor, hipertona uterina y taquisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal). El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin de la circulacin materno-fetal. An con feto muerto, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar infiltracin hemtica en miometrio, atona uterina y coagulacin intravascular diseminada (CID)
44
Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se deber trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atencin mdica para su tratamiento con los siguientes requisitos:
P P
P P
P P
Mantener vas areas permeables. Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. Se deber instalar venoclisis con solucin Hartman administrando carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia. Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo. Valorar tero inhibicin con sulfato de magnesio (dosis de impregnacin = 4 gramos en 150 ml de solucin glucosada y pasar en 20 minutos IV). Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis. Signos vitales cada 15 minutos.
Diagnstico en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin 10, 11, 36, 37, 38
Se deber corroborar el diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de acuerdo a los datos clnicos ya referidos en el diagnstico en el primer nivel. La variedad e intensidad de las manifestaciones clnicas se encuentran directamente relacionadas con la extensin y la duracin de la separacin de la placenta. Cuando exista duda del diagnstico de DPPNI se deber realizar ultrasonido obsttrico urgente para descartar presencia de coleccin preplacentaria, colecciones retroplacentarias, hematoma marginal, hematoma subcorinico, hematoma intraamnitico. La gravedad est relacionada con la descompensacin hemodinmica materna-fetal y con la hemorragia visible.
45
Se solicitarn los siguientes estudios: biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin y grupo sanguneo y Rh.
Tratamiento en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin 10, 11, 36, 37, 38
Existen muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podr ser mediante parto (dilatacin completa y sin datos de descompensacin materno-fetal). Se debe realizar operacin cesrea inmediatamente con estabilizacin simultnea del compromiso hemodinmico que presente la paciente. Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general con correccin simultnea de los trastornos de la coagulacin que estuvieran presentes. En caso de encontrar infiltrado hemtico se deber realizar cesrea histerectoma, ya que existe riesgo de atona uterina subsiguiente, necrosis, sepsis y muerte.
46
Ruptura Uterina
P
Definicin
Es la presencia de cualquier desgarro del tero; no se consideran como tales la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. Su incidencia vara de 1 en 585 a 1 en 6000 nacimientos. 10, 42
P
Clasificacin 11
y grado de vscera
Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad involucrada.
Espontneas: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico. Traumticas: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto plvico, frceps o versin interna). Completas: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral. Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral. Totales: Parciales:
P
involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino. slo involucran el segmento o el cuerpo del tero.
Prevencin
Conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado grvido y puerperal es el aspecto ms importante para lograr una prevencin ms completa, as como para la realizacin de un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa obsttrica. 4, 10, 11, 36, 37,
38, 40, 41, 42, 43
P
Factores de riesgo: 4, 10, 11, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43
P P P
Cicatriz uterina previa (cesrea, perforaciones uterinas previas, miomectoma, etc) Trabajo de parto prolongado Exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas
47
P P P P P P P
Parto plvico Multparas Presentaciones anmalas Infecciones uterinas Enfermedad trofoblstica gestacional Legrados uterinos repetidos Adenomiosis
Diagnstico en los tres niveles de atencin
La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que frecuentemente no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito, hemorragia, choque hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia. Se deber sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias:
P P P
Dolor suprapbico sbito e intenso Hemorragia transvaginal Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen Detencin en el trabajo de parto Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal) Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura Taquicardia e hipotensin arterial no explicables Hematuria
P P
P P P
Tratamiento en el Primer Nivel de Atencin 10, 11, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43
Est encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolmico. Se deber trasladar de urgencia al segundo nivel de atencin
Maniobra de Kristeller
48
ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirrgico, y de acuerdo a las condiciones de traslado ya mencionadas en la seccin de placenta previa.
P
Tratamiento en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin 4, 10, 11, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 43
El tratamiento es siempre quirrgico; se podr optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensin y localizacin de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deber practicarse la histerectoma total o subtotal de acuerdo a las dificultades tcnicas o a las condiciones maternas. La vigilancia postoperatoria de estas pacientes deber realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos.
49
Hemorragia Puerperal
P
Definicin
Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea mayor de 1000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas como: hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas. 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
Clasificacin
Causa Uterina
P P P P
Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria o de restos placentarios Acretismo placentario
Causa Extrauterina
P P
Desgarros o laceraciones del tracto vaginal Trastornos de la coagulacin
Causa Uterina
Atona Uterina 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31

P
Definicin
Es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, o que origina prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario. Entre los factores de riesgo se encuentran:
P
Trabajo de parto prolongado
50
P P P P P P P P P P P P P P
Trabajo de parto precipitado Multiparidad Uso inadecuado de oxitocina Macrosoma fetal Polihidramnios Embarazo mltiple Mal empleo de la anestesia general Uso del sulfato de magnesio (pre-eclampsia/amenaza de parto pretrmino) Empleo inadecuado de tero inhibidores Antecedentes de hemorragia postparto Miomatosis uterina de medianos a grandes elementos Amnioitis Embolia de lquido amnitico Ayuno prolongado
Prevencin
Manejo activo del alumbramiento 34, 35, 36, 37, 38, 40, 41 La Organizacin Mundial de la Salud ha realizado en los ltimos aos diversos estudios multicntricos en los que se demuestra la evidencia que existe con el manejo activo del alumbramiento para la prevencin de la hemorragia post-parto secundaria a atona uterina. Este manejo activo consiste en realizar una serie de intervenciones diseadas para facilitar el desprendimiento fisiolgico de la placenta mediante las contracciones del tero y con esto evitar la hemorragia posparto por hipotona o atona uterina. Los componentes del manejo activo del alumbramiento son los siguientes:
P
Administracin de tero-tnicos durante el tercer periodo del parto (10 UI de oxitocina IM, ergonovina una mpula de 0.2 mg IM, misoprostol 600 mcg va oral o carbetocina 100 g IV). Corte del cordn umbilical a los 30 segundos o hasta el cese de latidos (si las condiciones del neonato lo permiten).
51
P
Masaje en el fondo uterino a travs del abdomen.
Diagnstico en los Tres Niveles de Atencin

1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contraccin uterina (globo de seguridad de Pinard). El personal capacitado que atienda el parto deber efectuar una revisin cuidadosa y sistematizada del canal del parto, de forma manual y con instrumental quirrgico para descartar que exista:
P P P P P P
Retencin placentaria o de restos placentarios Ruptura uterina Desgarros cervicales Desgarros vaginales Desgarros de fondos de saco Desgarros del introito vaginal, vulva y esfnter anal
Tratamiento Mdico y Mecnico en los Tres Niveles de Atencin 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
En caso de continuar con hemorragia y corroborarse que la hemorragia es por atona uterina, se deben realizar simultneamente las siguientes acciones:
P P P P
Administracin de medicamentos tero-tnicos (ver cuadro). Administracin de soluciones parenterales. Realizar masaje bimanual uterino . Canalizar otra vena para administrar soluciones cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados.
Traccin suave y sostenida del cordn umbilical.
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Tratamiento Mdico de la Atona Uterina

1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
Uterotonico Dosis Inicial / Intervalo Dosis de Mantenimiento Via Oxitocina 10-40 u/1000 Infusin rpida Se sugiere continuar con ml Sol. (10 a 20 ml/ 20-40 UI en 1,000 ml de cristaloide/IV min) Sol. Cristaloide IV para 8 horas. Ergonovina 0.2 mg. IM o IV Cada 2 a 4 Se sugiere continuar con horas oxitocina 20-40 UI en 1,000 ml de Sol. Cristaloide IV para 8 horas Carbetocina 100 g. IV Dosis nica Se sugiere continuar con oxitocina 20-40 UI en 1000 ml Sol. Cristaloide IV para 8 horas Misoprostol 800 g SL o Cada 4 horas Se sugiere continuar con rectal oxitocina 20-40 UI en 1,000 ml Sol. Cristaloide IV para 8 horas Gluconato de 1 gramo, Administracin Se sugiere continuar con calcio diluido en 20 lenta, Vigilar oxitocina 20-40 UI en ml de solucin frecuencia 1,000 ml de Sol. Cristaloide glucosada al 5% cardiaca IV para 8 horas materna
Tcnicas mecnicas 1, 2, 10, 11, 26, 27, 28, 29, 30, 31
Existen dos tcnicas, la manual y el taponamiento. La tcnica manual consiste en la presin bimanual del tero (ver figura).
53
Maniobra Bimanual
Se introduce la mano derecha en vagina y con el puo de esa misma mano se ejerce presin junto con la mano izquierda que est colocada sobre el fondo uterino a travs del abdomen. La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin, adems del masaje enrgico que se debe de realizar en forma simultnea.
54
El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo o para su traslado a otra unidad para la atencin de la emergencia obsttrica. Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasa estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de las gasas o compresas en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave, sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 hrs, y se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.
P
Seguimiento en Primer Nivel de Atencin

P
Una vez controlada la hemorragia posparto, la paciente deber ser trasladada al segundo o tercer nivel de atencin para su revisin, vigilancia estrecha y valorar transfusin de hemoderivados. La paciente que contine con hemorragia posparto, se trasladar en ambulancia acompaada de mdico tratante al segundo o tercer nivel de atencin para la resolucin de la emergencia obsttrica.
Tratamiento Quirrgico en Segundo y Tercer Niveles de Atencin
Legrado Uterino 1, 2, 11, 15

Se realizar legrado uterino instrumental en aquellas pacientes en las que se compruebe por ultrasonido la retencin de restos placentarios.
Desarterializacin Uterina
Es un procedimiento quirrgico que se realiza para reducir el riego sanguneo principalmente del tero en pacientes con hemorragia posparto o transcesrea, que no responden a la administracin de tero-tnicos y al masaje uterino. Se pueden realizar ligaduras a nivel de la arteria tuboovrica, ramas ascendentes y descendentes de la arteria uterina. Esta tcnica quirrgica puede realizarse cuando se desea conservar el tero, y es un requisito indispensable conocer la anatoma y la tcnica quirrgica. 1, 2, 10, 45, 46, 47
55
Desarterializacin
Uretero Arteria (Tubo-ovrica) Arteria uterina
a b c d
Arteria Vaginal
Arteria Vaginal
Sitios de la ligadura (a, b, c + d)
Ligaduras compresivas del tero 1, 2, 27, 37

En la actualidad se ha publicado el procedimiento quirrgico denominado suturas de B-Lynch, esta tcnica tambin est orientada a la conservacin del tero en casos de hemorragia por atona uterina que no responde a tratamiento mdico y mecnico. El procedimiento consiste en la realizacin de ligaduras o suturas compresivas sobre el cuerpo del tero, que tienen por objeto generar presin y favorecer la contraccin uterina en pacientes con atona uterina. Las desventajas de esta tcnica son la necesidad de realizar una histerotoma segmentaria, contar con material de sutura adecuado y estar familiarizado con la tcnica.
Ligadura de arterias hipogstricas 46, 48

La ligadura de ambas arterias hipogstricas puede controlar de manera eficaz la hemorragia posparto, previniendo as la necesidad de realizar histerectoma. Esta ligadura controla o diminuye la hemorragia al convertir un sistema arterial en uno venoso mediante la disminucin de la presin del pulso en un 85%, cuando se ligan ambas arterias.
56
Histerectoma total o subtotal 1, 2, 10, 11, 43, 47

Cuando los mtodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia en un tiempo aproximado de 15 minutos, se debe tomar la decisin de realizar la histerectoma obsttrica la cesrea histerectoma.
Empaquetamiento 1, 37, 40, 43, 48

El empaquetamiento plvico tipo Mikulicz es la aplicacin de compresas quirrgicas de vientre en el hueco plvico (lecho sangrante), que se aplica a aquella paciente con hemorragia obsttrica persistente a pesar del manejo quirrgico radical (histerectoma total abdominal). Se pueden colocar anudadas o separadas, siendo lo ms importante lograr una compresin continua y sostenida. La cantidad de compresas debern de ser las suficientes hasta llegar a la pared abdominal donde pueden o no fijarse y el retiro de stas generalmente se realiza en las siguientes 48 a 72 horas, de acuerdo a la evolucin de la paciente. Existe otra opcin de taponamiento plvico de presin descrito por logothetopuolos, tambin llamado tipo paracadas, hongo o sombrilla. Este empaquetamiento se le aplica traccin continua con contrapeso a travs de la vagina. El contrapeso deber de ser de de uno a dos Kg y se recomienda su retiro cuidadoso por va abdominal en las siguientes 48 a 72 horas, de acuerdo a evolucin.
57
Inversin Uterina
P
1,10, 11
Definicin
Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad uterina a travs de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversin uterina deben existir dos condiciones: dilatacin cervical y relajacin uterina. La incidencia de la inversin uterina se estima en 1 caso por cada 2000 nacimientos.
P
Factores de riesgo 1, 10, 11

P P P P P
Exceso de traccin del cordn umbilical Acretismo placentario Brevedad del cordn umbilical Mujeres primigestas con implantacin fndica de la placenta Sobre-distensin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios, embarazos mltiples)
Clasificacin 1, 10, 11
Se clasifica la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnstico, por lo que puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas postparto y subaguda cuando se presenta despus de 24 horas postparto y hasta las 4 semanas. Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared uterina con respecto al crvix en:
P
Inversin incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al crvix. Inversin completa: inversin uterina que rebasa la vulva.
58
P
Diagnstico en los Tres Niveles de Atencin

P
El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida sangunea de 800 a 1800 ml., y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolmico Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal Ausencia de cuerpo uterino en la mitad inferior del abdomen Presencia de choque neurognico Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulacin.
P P P P
El tratamiento consiste en el mantenimiento hemodinmico y traslado al segundo o tercer nivel de atencin.
Mantenimiento
La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada de acuerdo a los apndices.
Reposicin uterina 1, 11
Consiste en la restitucin manual del tero. Se deber hacer la restitucin manual del tero si se identifica inmediatamente despus del segundo periodo del parto y antes de que se forme un anillo de contraccin supracervical (ver figura) de 10 minutos para la restitucin del tero. De no lograrse la restitucin aplicar taponamiento con gasas o compresas y trasladar a la paciente en forma inmediata.
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Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al mismo tempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contraccin firme y permanente; y administrar: 1, 11 Oxitocina: Se recomienda administrar 20 unidades de oxitocina diluidas en 500 ml de solucin cristaloide para pasar con goteo rpido, o en su lugar utilizar: Ergonovina: Administrar una ampolleta de 0.2 mg I.M. como dosis nica. En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se debe ligar el cordn umbilical, hacer el taponamiento con compresas o gasas y realizar el traslado inmediato.
Manejo post-reposicin uterina 1, 11

Se deber realizar masaje uterino y administrar oxitocina o ergonovina:
P
Oxitocina: 20 a 40 UI en solucin cristaloide 1000 ml para 8 horas, revisar condiciones del tero y valorar si es necesario administrar otra solucin con oxitocina. Ergonovina: Administrar una ampolleta de 0.2 mg. I.M. como dosis nica.
As mismo administrar:
P
1 gr de gluconato de calcio lento y diluido en 20 ml de solucin glucosada cada 8 horas.
60
El diagnstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposicin rpida del tero ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicacin.
P
El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, pero la restitucin quirrgica se debe realizar nicamente en el segundo y tercer niveles de atencin.
Mantenimiento
Administracin de soluciones cristaloides, sangre y/o derivados y analgsicos. La transfusin sangunea y sus derivados dependern de las condiciones hemodinmicas de la paciente en el momento de la inversin uterina y posteriores a sta.
Reposicin uterina
Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe realizar Histerectoma Obsttrica.
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Retencin placentaria y de restos placentarios

Existen dos entidades con un principio comn, pero diferentes en cuanto a tiempo de aparicin y a magnitud de la hemorragia.
Retencin placentaria
P
Definicin
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de la oxitocina y maniobras para la expulsin de placenta. 11 Constituye una verdadera urgencia obsttrica, ya que el sangrado es abundante y existe la posibilidad de un acretismo placentario.
Diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin

Se establece el diagnstico de retencin placentaria si despus de 15 minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn umbilical, no se logra el alumbramiento. 11 Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones o fragmentos de membranas, se puede hacer el diagnstico de alumbramiento incompleto. Para la extraccin manual de la placenta (preferentemente con analgesia), el mdico deber introducir una mano dentro del tero, insinuando la punta de los dedos en el borde placentario de despegamiento y con la otra mano encima del abdomen, a nivel del fondo uterino, realizar presin y masaje para facilitar simultneamente la expulsin placentaria y la contraccin uterina (ver figura). 1, 11, 20, 29, 33, 36, 40, 41, 43 Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, se debe efectuar un legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
62
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber referir a la paciente al segundo o tercer nivel de atencin para su manejo
P
Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o tercer nivel de atencin:

P
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter del N 18). Carbetocina: administrar un mpula de 100 g, intravenosa DU (se recomienda administrar antes que la oxitocina). Agregar en otra va con vena permeable 40 Unidades de oxitocina en 1,000 ml de solucin cristaloide para pasar en 60 minutos. Aplicar tambin 1 gramo de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solucin glucosada al 5% para administracin lenta, vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente. Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal Vendaje abdominal compresivo. Mantener vas reas permeables. Administrar oxigeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo. Registrar signos vitales cada 15 minutos.
P P P P P P
Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin 11
El tratamiento se basa en realizar el diagnstico clnico mediante la revisin cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultneamente la revisin del canal del parto, para descartar la coexistencia de algn desgarro o laceracin. En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta, se deber realizar preferentemente la histerectoma obsttrica, por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario.
63
Retencin de Restos Placentarios

P
Definicin
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea. Esta complicacin es variable y est relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin obsttrica. Esta complicacin obsttrica an contina siendo causa importante de morbilidad y mortalidad materna por hemorragia y sepsis en nuestro pas, por lo que la nica medida preventiva es la revisin cuidadosa y sistemtica de la placenta y de las membranas amniticas. Cuando se sospeche de la existencia de retencin de restos deber efectuarse la revisin manual de la cavidad uterina. En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con cogulos o subinvolucin uterina acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto, tambin se podr sospechar retencin de restos placentarios. Las pacientes en quienes se tenga la sospecha de este diagnstico, debern ser trasladadas a unidades mdicas con atencin obsttrica de emergencia para su manejo. Se sugiere la administracin de:
P
Oxitocina: Se recomienda administrar 20 UI diluidas en 500 ml de solucin glucosada al 5% a pasar en 4 horas. Aplicar tambin 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solucin glucosada al 5% para administracin lenta, vigilando la frecuencia cardaca de la paciente. Administracin de antibiticos.
En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental y enviar material obtenido a patologa, previo ultrasonido si se cuenta con el recurso.
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Acretismo Placentario
P
Definicin
Es la insercin anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina. Su frecuencia tiende a aumentar en los ltimos aos, en particular por los casos de cicatrices anteriores especficamente de cesrea. Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos.
1,10,11,27,33,36,37,40,41,43
Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta:

P
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma ms frecuente de acretismo placentario representando el 80% de los casos. Placenta increta: es una variedad de acretismo en donde las vellosidades alcanzan el miometrio (15%) Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta la serosa del tero (5%), inclusive con invasin a rganos vecinos, vejiga, recto, etc.
Por su extensin se clasifica de la siguiente forma:

P P P
Focal: slo en pequeas reas Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso Total: toda la superficie est anormalmente adherida
Factores de riesgo 1, 2, 8
Antecedente de placenta previa con cesrea anterior (si se cuenta con 2 o ms cesreas considere acretismo placentario hasta no demostrar lo contrario)
P P
Antecedente de legrado uterino Antecedente de histerotoma: miomectoma, ciruga de Strassman
65
P
Infeccin uterina
Diagnstico en los tres niveles de atencin

P P
Alumbramiento incompleto Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la placenta Aumento en la prdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto
El diagnstico definitivo de la variedad de insercin anmala slo se establece por estudio de anatoma patolgica
Tratamiento en el primer nivel de atencin
El tratamiento conservador constituye una opcin vlida, sin embargo, ste conlleva riesgos; la nica excepcin es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitcicos. Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta est anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o instrumentales, ya que stos pueden ocasionar mayor prdida sangunea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la paciente a un estado crtico de hipovolemia. El tapn uterino est justificado como medida temporal y previa al acto quirrgico en el segundo o tercer niveles de atencin. El traslado de la paciente deber ser inmediato con las medidas generales de traslado, con reposicin de prdidas hemticas y aplicacin de tero-tnicos:
P
Oxitocina: Se recomienda administrar 20 UI diluidas en 500 ml de solucin cristaloide para pasar en 4 horas.
Multiparidad
66
P
Agregar en otra va (con otra vena permeable) 20 UI de oxitocina en 500 ml de solucin glucosada al 5% para pasar en 30 minutos. Al trmino, iniciar solucin Hartman 1000 ml para 4 horas. Aplicar tambin 1 gr de gluconato de calcio (diluido), aforado a 20 ml de solucin glucosada al 5% para administracin lenta, vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente.
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
La histerectoma total abdominal es el procedimiento de eleccin tan pronto como se haya establecido el diagnstico. En caso de que la insercin este a nivel del cuerpo uterino y la paciente se encuentre en malas condiciones generales, deber efectuarse la histerectoma total. Si la pericia mdica no es suficiente, est justificada la realizacin de histerectoma subtotal. En caso de insercin en el segmento o crvix se debe realizar histerectoma total abdominal, estando contraindicada la histerectoma subtotal. Si las condiciones de la paciente lo permiten y el cirujano tiene el conocimiento y destreza para efectuar la ligadura de las arterias hipogstricas, esta tcnica quirrgica deber realizarse. Si se identifica percretismo (invasin a rganos vecinos) se deber realizar histerotoma corporal, dejando placenta en sitio de insercin con ligadura del cordn y realizar histerectoma en bloque. De detectar invasin masiva o dificultad tcnica, se recomienda cerrar histerorrafia, embolizar vasos uterinos y/o empaquetamiento con compresas y posteriormente manejo farmacolgico con metotrexate; este ltimo recurso deber ser realizado en un tercer nivel de atencin.
67
Causa Extrauterina
Desgarros o laceraciones del tracto genital
P
Definicin
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin. Pueden ser desde una pequea solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a parametrio. 1, 11
P
Clasificacin
P
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perin. Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso del perin y exponiendo el esfnter. Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando stos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formacin de hematomas e infeccin.
P
Factores de Riesgo 8
P P P P
Macrosoma fetal Atencin de parto en presentacin plvica Aplicacin de frceps Parto precipitado
68
P
Prevencin
P P
Descartar antecedentes obsttricos de riesgo (macrosoma). Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin. Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obsttricos.
Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario.
P
Tratamiento en el primer nivel de atencin 1, 11
El mdico del primer nivel de atencin deber diagnosticar y reparar los desgarros vagino perineales de primer grado. Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crmico atraumtico 00 000. Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los msculos perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crmico atraumtico 00, as como la mucosa vaginal. Estas pacientes, debern ser remitidas dentro de las primeras 12 horas al segundo o tercer niveles de atencin para su revisin por mdico especialista. Las pacientes con presencia de desgarro de tercer grado y/o desgarros de la pared lateral de vagina, se trasladaran inmediatamente al segundo o tercer nivel de atencin para su tratamiento quirrgico, previo taponamiento en vagina y medidas generales de traslado.
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Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin. El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin 1, 11
En los desgarros del crvix se debe tomar el mismo con pinzas de anillos, colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada para obtener mayor visibilidad de la lesin; a continuacin se colocan puntos separados con catgut atraumtico crmico 0, empezando por el vrtice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el tero que se encuentra a unos dos centmetros de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisin cuidadosa, para determinar con toda precisin su extensin y trayectoria. En los desgarros completos la reconstruccin se inicia por la sutura del recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumtico crmico 000. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal con catgut crmico 00. A continuacin se identifica el esfnter externo e interno y su aponeurosis, se unen con puntos en U o en traslape, puntos separados para la aponeurosis, empleando vicryl (polyglactina 910) o catgut atraumtico crmico del 0 00. La reconstruccin perineal se termina de la misma manera que una episiotoma o un desgarro de segundo grado.
70
Complicaciones de la Hemorragia Obsttrica

Choque Hipovolmico
P
Definicin
Es el sndrome que resulta de una inadecuada perfusin tisular por una cada aguda del volumen circulante y del gasto cardiaco, con un flujo sanguneo insuficiente para mantener las demandas celulares, metablicas y nutricionales. 44
P
Prevencin
La vigilancia durante los periodos pregestacional y gestacional, durante el trabajo de parto y puerperio es indispensable para evitar, diagnosticar y tratar en forma oportuna las complicaciones de la hemorragia obsttrica. A continuacin se enumeran las siguientes recomendaciones:
P
Identificar en el periodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo de presentar hemorragia obsttrica mediante la elaboracin de una historia clnica completa, exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y cido flico durante la gestacin. 4, 9 Vigilar estrechamente el trabajo de parto mediante el seguimiento y registro consistente del partograma, con la finalidad de diagnosticar oportunamente la falta de progresin en el trabajo de parto, alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal o distocias de contraccin. Atencin del parto por personal calificado siguiendo los lineamientos establecidos, manejo del alumbramiento activo y vigilancia estricta del puerperio. Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos, cirujanos generales, mdicos familiares, mdicos generales y enfermeras en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones.
71
P
Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y derivados, as como medicamentos especficos en caso de presentarse una hemorragia obsttrica. Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado a un tratamiento ordenado, como es la reanimacin, evaluacin, alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
Clasificacin 44, 49, 50

Clase I II III IV Porcentaje de prdidas del volumen circulante Menos del 10% 10 al 20% 20 al 40% Ms del 40%
Diagnstico
De acuerdo a la cantidad de hemorragia, se manifiestan tres etapas con sus respectivos signos clnicos y su tratamiento y pronstico son diferentes para cada uno de ellos.
Cuadro Clnico en Diversas Etapas de Choque Hipovolemico

Signo Clnico Estado mental Tempranos Alerta, ansiosa Intermedios Irreversible Confundida Extremadamente desorientada Plida y fra Ciantica y fra Hipotensin Hipotensin intensa Disnea, cianosis Anuria
Aspecto general Normal, afebril Presin arterial Normal o ligeramente elevada Respiracin Taquipnea leve Taquipnea Diuresis 30-60 ml/hora <30 ml/hora
Se debe establecer la causa obsttrica de choque hipovolmico.
72
P
La reanimacin y tratamiento del choque hipovolmico requieren la evaluacin simultnea de la causa del choque y la restitucin del volumen circulante. Los objetivos teraputicos inmediatos y mediatos son los siguientes:
P P P P P P
Instituir el principio ABC Restaurar y mantener una adecuada perfusin tisular Corregir el estado acidobsico y los trastornos de coagulacin Identificacin de la causa e intensidad de la hemorragia Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento Evitar la progresin al dao sistmico
La gua de reanimacin cardiopulmonar del Advanced Cardiac Life Support (ACLS) estandariza el tratamiento inicial de las pacientes en estado crtico.
P P
(Airway) asegurar una va area permeable y funcional (Breating) mantener una ventilacin alveolar adecuada, administrando una fraccin de oxgeno que mantenga los requerimientos sistmicos, incluye el monitoreo con gasometra arterial y pulso-oximetra (Circulation) identificacin del ritmo cardiaco presente, monitoreo cardiaco continuo y el acceso vascular.
Recuperar la perfusin tisular 44, 45

P
Para la restauracin del volumen sanguneo se recomienda tener dos accesos vasculares adecuados (punzocat calibre 14 16) que permitan la infusin de grandes cantidades de volumen y en poco tiempo. Dependiendo de los recursos locales y de la habilidad del personal, se podr instalar una acceso vascular central. Infundir tres veces el volumen perdido (regla de 3:1), es decir que por cada 100 ml de prdidas hemticas se deber reponer 300 ml y se recomienda iniciar con soluciones cristaloides (preferentemente solucin salina al 0.9%).
73
P
Puede alternarse con la infusin de coloide (hidroxietilalmidon al 6%), de 500 a 1000 ml (no se recomienda utilizar ms de 20 ml/kg/da). No se debe emplear en esta fase de restauracin de lquidos la transfusin de concentrado eritrocitario. Si el volumen de perdida estimada de sangre requiere de transfusin, se deber transfundir el concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete globular; el nmero de unidades a transfundir depender del grado de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas. La administracin de lquidos debe guiarse mediante Presin Venosa Central (PVC) de 3-4 cm H20 o presin arterial pulmonar en cua menor o igual a 18 mmHg.
Tambin se pude guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25%. (2733%), as como el conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mm Hg.
P
Evaluacin
P
Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6 horas Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml./hora). Monitorizacin fetal cuando hay hemorragia en anteparto o intraparto.
P P
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin venosa central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso debern hacerse junto con el anestesilogo o mdico especialista en urgencias.
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El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg./kg./min con incrementos hasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrpico positivo sobre el corazn y aumentando el riego sanguneo renal con poco efecto sobre la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos.
Hemostasia
P
Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin. (embarazo ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo). En la hemorragia post-parto se deber palpar el tero; si se encuentra con atona o hipotona, dar masaje uterino firme o compresin bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin. En caso de no reaccionar con el tratamiento mecnico y farmacolgico se deber pasar a la paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos. En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la histerectoma total. La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la tcnica quirrgica.
Especialistas
P
Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia del grupo de mdicos. Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinin de los especialistas.
75
P
Tratamiento de las complicaciones

P
Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios. El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de lquidos y el gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectroltico. Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulacin intravascular diseminada. En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente administrar antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa.
76
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)

P
Definicin
Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo de factores procoagulantes, as como una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificacin de este desequilibrio de la coagulacin puede ser aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. 44
P
Etiologa
P P P P P P P P P P
Accidentes obsttricos Embolia de lquido amnitico Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Eclampsia Feto muerto y retenido Hemlisis intravascular Reaccin hemoltica intravascular Bacteriemias y viremias Diseminacin de malignidad y leucemias Vasculitis y otros desrdenes vasculares
La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de diferentes sustancias o superficies electronegativas. La coagulopata por consumo sistmica puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismos: coagulacin intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis intravascular difusa. En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular diseminada.
77
P
Prevencin
P P P P
Control antenatal adecuado y completo Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo nivel de atencin Diagnosticar a tiempo presencia de bitos Sospechar el embolismo de lquido amnitico
P P
Diagnstico
Los datos clnicos de la CID son muy variados y dependern, entre otras cosas, de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis proteinuria o hipoxia que le precedan. 11, 44
Diagnstico clnico:
P P P P P P P
Petequias Hemorragia por la herida quirrgica Hemorragia por los sitios de venopuncin Hematomas subcutneos Hemorragia en capa Gingivorragia Hematuria
Los hallazgos clnicos de la CID crnica parecen algo diferentes a la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia espontnea, hemorragia muco-cutnea evidente, hemorragia por tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias.
78
Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de manera sealada.
En la primera fase
P P P P P
Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de tromboplastina parcial Cuenta plaquetaria Frotis de sangre perifrica
En la segunda fase
P
Correccin con mezcla de plasma y fibringeno (siempre que se identifiquen los tiempos alargados TP o TTP Determinacin de monmeros de fibrina Productos de la fragmentacin del fibringeno y fibrina o productos Productos de fibrina o productos lticos, la gelacin de etanol es una prueba opcional
P P P
Interpretacin de resultados: Existe una escala de puntuacin para el diagnstico de la coagulacin intravascular diseminada.
79
Tabla de Calificacin de CID. 11

Variable Tiempos de (1)(2) Coagulacin (seg). Cuenta de plaquetas Correccin con mezcla de plasmas Fibringeno (mg/dl) Monmeros de fibrina Productos lticos Frotis en sangre Perifrica 0 <10 >100 000 Si >100 Negativos Negativos >2 Si <100 Positivos Positivos 2a3 1 2 >10 <100 000 3 >20 <30 000 No <60
>3
Interpretacin de resultados. 11
Diagnstico de certeza Diagnstico de probabilidad Diagnstico de sospecha Calificacin de 10 puntos o ms Calificacin de 6 a 9 puntos, repetir estudios en 12 a 24 horas. Calificacin de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24 horas.
El tratamiento integral de la CID se orientar a la resolucin de la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la actividad hemorrgica anormal y a la limitacin del proceso de coagulacin intravascular.
Resolucin de la causa o enfermedad primaria.

En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que origin la CID permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes.
Atencin de la actividad hemorrgica anormal.

El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las manifestaciones clnicas predominantes de hemorragia.
80
En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10 - 15 ml/kg. cada 8-12 horas. En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4U/m2 de SC cada 8-12 horas. En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco congelado.
81
Apndice I
ATLS (Advanced Trauma Life Support) Prdidas estimadas de lquido y sangre Reposicin de lquido y sangre. 47, 49, 50 Clase I Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (% VS) Frecuencia del pulso Presin sangunea Presin del pulso (mmHg) Frecuencia respiratoria Gasto urinario (ml/hr) SNC-Estado mental Hasta 750 Hasta 15% Clase II 750-1500 15-30% Clase III 15502000 30-40% Clase IV >de 2000 > 40% >140 Disminuida Disminuida >35 Mnimo Confundida y letrgica Cristaloide y sangre
<100 >100 >120 Normal Normal Disminuida Normal o Disminuida Disminuida aumentada 14-20 >30 Lig. ansiosa 20-30 20-30 Mod. ansiosa Cristaloide 30-40 5-15 Ansiosa y confundida Cristaloide y sangre
Reemplazo de lquido (Regla de 3:1) Cristaloide
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solucin cristaloide por cada 100 ml. de prdida de sangre. Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucin Hartman y la solucin fisiolgica al 0.9%. Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albmina al 5%, solucin de poligelatina (Haemacel)
Administracin inicial de lquidos: Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros.
82
Apndice 2
ATLS (advanced Trauma Life Support) Respuesta a la Resucitacin Inicial de Lquido 47, 49, 50 Respuesta rpida Regresa a la normalidad Mnima (10-20%) Respuesta transitoria Mejora transitoria: recurrencia PA FC Moderaday continuada (20-40%) Sin respuesta Permanencia anormales Severa (Mayor de 40%) Alta Inmediata Sangre de emergencia Muy probable
Signos vitales
Prdida de sangre
Necesidad de Baja Alta ms cristaloides Necesidad de Baja Moderada-Alta sangre Preparacin de Clasificar y cruzar Tipo-especfica la sangre Necesidad de una intervencin Posible Probable quirrgica *2000 ml. de solucin Hartman.
Reemplazo de sangre
Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo O. Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva. La sangre de tipo especfico O pruebas cruzadas en solucin salina pueden realizarse en un periodo de diez minutos en la mayora de los bancos de sangre. Esta sangre es la de eleccin en pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada, sin embargo el procedimiento completo de hemoclasificacin requiere aproximadamente de una hora en la mayora de los bancos de sangre.
83
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Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica Lineamiento Tcnico

Dr. Mauricio Hernndez vila

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Lic. Laura Martnez Ampudia

Dr. Julio Sotelo Morales

C.P. Toms Limn Lepe

Lic. Bernardo Fernndez del Castillo Snchez

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Dra. Patricia Uribe Ziga

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Dra. Prudencia Cern Mireles

Dr. Raymundo Canales de La Fuente

Dra. Aurora del Ro Zolezzi

Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal

Dr. Rufino Luna Gordillo

Dra. Liliana Martnez Peafiel

Mtro. Roberto Carrin Balderas

Dr. Eduardo Morales Andrade

Dr. Gustavo A. Von Schmeling Gan

Dra. Myriam Astorga Castaeda

Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gneo y Salud Reproductiva

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Estudios bsicos de laboratorio:

Estudios de laboratorio en unidades de atencin especializada:

Ultrasonido (US), registro cardiotocogrfico (RCTG), amniocentesis.

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Hemorragia de la primera mitad del embarazo

Diagnstico en el Primer Nivel de Atencin

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Aborto diferido (antes Huevo Muerto Retenido/HMR):

Tratamiento en el Primer Nivel de Atencin

Aborto Incompleto, Aborto en Evolucin, Aborto Inevitable

Paciente estable y con Hemorragia Leve

Contraindicaciones para el uso de misoprostol 13,14

Paciente con hemorragia abundante o en estado de choque

Aborto sptico: 18, 21

Trasladar paciente al 2 nivel de atencin independientemente de la edad gestacional.

Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atencin

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

En caso de sospecha de perforacin uterina identificar:

CONSIDERAR: Laparotoma exploradora

En caso de no cohibir la hemorragia con la evacuacin uterina, considerar:

Aborto sptico: 18, 21

Lineamiento Hemorragia Obsttrica

Paciente estable y con hemorragia leve

Embarazo de 12 semanas a 20 semanas

Paciente con hemorragia abundante o en estado de choque

Consejera Anticonceptiva en el Post-Aborto

Criterios Mdicos de Eligibilidad 22

Todos los mtodos anticonceptivos (hormonales orales, inyectables,

Ovrico Peritonial Cervical

Diagnstico en el Primer Nivel de Atencin

Diagnstico en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin

Hallazgos de un embarazo normal en el primer trimestre por ultrasonido endovaginal

3.5 - 4 sem 4.5 - 5 sem

actividad cardiaca embrionaria

Tratamiento en el Segundo y Tercer Niveles de Atencin