INTRODUCCION

En este trabajo se presenta la bioqumica de las porfirinas y de los pigmentos biliares. Estos tpicos se relacionan estrechamente, debido a que el HEM es sintetizado a partir de porfirinas as como de hierro y los productos de su degradacin son los pigmentos biliares y el hierro. El conocimiento de la bioqumica de las porfirinas y el HEM, es bsico para la comprensin de las diversas funciones de las hemoproteinas en el organismo. Las porfirinas son un grupo de enfermedades causadas por anormalidades en la ruta biosinttica de varias porfirinas. Una manifestacin clnica ms comn es la ictericia, ocasionada por la elevacin de la bilirrubina en el plasma. Esta elevacin se debe a una produccin excesiva de este pigmento o a una deficiencia en su excrecin y se observa en numerosas enfermedades, que van desde la hepatitis viral hasta cncer de pncreas. La degradacin de las protenas que contienen el anillo HEM vara segn las distintas especies de vertebrados. Los reptiles y la mayora de los pjaros eliminan como catabolito final la biliverdina. Los mamferos dan un paso ms en el metabolismo del grupo HEM y degradan la biliverdina a bilirrubina. Las posibles ventajas biolgicas de este ltimo paso del metabolismo que poseen los mamferos son posiblemente dos: la bilirrubina no conjugada, pero no la biliverdina, puede ser eliminada de la circulacin fetal gracias a la placenta. Probablemente si se acumularan los metabolitos del grupo HEM en el feto esos podran ser txicos para el cerebro u otros rganos. La bilirrubina es un potente antioxidante que, aunque todava no se ha demostrado su posible efecto beneficioso en el periodo neonatal, quizs lo tenga protegiendo de los daos ocasionados por los radicales libres, que cada ves se apuntan mas como causantes de patologas neonatales. La bilirrubina normal del adulto y del nio mayor es menor de 1mg/dl. La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2mg/dl. Para que un recin nacido este ictrico la bilirrubina debe ser mayor de 7mg/dl. Ms del 50% de todos los recin nacidos y un porcentaje mas alto de prematuros desarrollan una ictericia. Mas del 5% de los recin nacidos a termino normales presentan valores de bilirrubina mayores de 13mg/dl.

GENERALIDADES
Las Porfirinas son compuestos cclicos formados por la unin de cuatro anillos pirrlicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales como el HEM el cual se encuentra conjugado a las protenas formando las Hemoproteinas para formar muchos compuestos importantes en los procesos biolgicos. Entre ellas estn las Hemoglobinas, Mioglobinas, Citocromos, Catalasas, Triptofano pirrolasa. Hemoglobina: Es una ferroporfirina unida a la protena globina. Esta protena conjugada posee la propiedad de combinarse de manera reversible con el oxigeno. Sirve como medio de transporte del oxigeno en la sangre. Mioglobina: Es un pigmento respiratorio que existe en las clulas musculares de los vertebrados e invertebrados. Una molcula de mioglobina es semejante a una subunidad de hemoglobina. Citocromos: Son compuestos que actan como agentes de transferencia de electrones en las reacciones oxidorreduccin. Catalasa: Enzima con porfirina frrica que degrada al peroxido de hidrgeno. Triptofano pirrolasa: Esta enzima cataliza la oxidacin del triptofano a formil quinurenina.

CATABOLISMO DEL HEM

En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2*108 eritrocitos cada hora. Cuando la hemoglobina es destruida en el cuerpo, la porcin protenica globina puede ser usada de nuevo como tal o bajo la forma de sus aminocidos constituyentes, y el hierro del HEM entra a la fuente comn de hierro para ser reutilizado tambin. Sin embargo, la porcin porfirinica es degradada. Al envejecer los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos activos y ms frgiles, en este momento la clula se rompe, al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre principalmente en el bazo, y la hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por los macrfagos en muchas partes del organismo, especialmente en las clulas de kupffer hepticas, en el bazo y medula sea. La HEM oxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monxido de carbono hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre, para que sea transportado por la transferrina a la medula sea para la produccin de nuevos hemates, o al hgado y otros tejidos para l almacenarlo en forma de ferretina. El otro resultado de la desintegracin de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada gracias a la enzima biliverdina reductasa. Se calcula que 1g de hemoglobina rinde 35mg de bilirrubina. La formacin diaria de bilirrubina en el ser humano adulto es aproximadamente de 250-350mg.

Esquema del Catabolismo del HEM HEM (Bazo, Medula sea e Hgado) Biliverdina Bilirrubina Hgado Bilirrubina Directa o Conjugada Intestinos Urobilinogeno o Esterconbilinogeno

Urobilina o Estercobilina Heces

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La razn biolgica de la existencia de la bilirrubina obedece fundamentalmente a una necesidad del organismo de excretar el grupo HEM despus de que este ha sufrido una serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su excrecin. Si no existiera la bilirrubina y sus vas metablicas, la sntesis del grupo HEM y como consecuencia la sntesis de otras molculas esenciales tales como la hemoglobina, mioglobina, citocromos, etc., no seria posible, ya que dicho grupo HEM al acumularse ejerce un control inhibitorio de la sntesis de sus precursores. La bilirrubina es el producto final del grupo HEM aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin diaria de los glbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula sea y en el hgado de las enzimas microsmicas P-450 y citocromo B-5. En el metabolismo de la Bilirrubina interviene varios procesos: 1) Transporte de la bilirrubina. La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer BNC libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta el paso de esta al SNC y eventual dao del cerebro Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la albmina para poder circular en el plasma. Cada molcula de albmina puede captar dos molculas de bilirrubina, la primera molcula se une fuertemente a la albmina pero la segunda unin es muy lbil y puede afectarse en presencia de deshidratacin, acidosis, hipoxia, etc. La afinidad de los tejidos influye tambin en la facilidad con que la bilirrubina se desprenda de la molcula de albmina. 2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico. La Bilirrubina es poco soluble en plasma y agua, pero en el plasma esta ligada a protenas como Albmina y Globulinas. Dicha sustancia es transportada a travs de dos centros de fijacin; uno de alta afinidad y otra de baja afinidad. La bilirrubina es captada

por receptores especficos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a unas enzimas (ligandinas & protenas y-z), para ser transportada al retculo endoplasmtico.

3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico liso. La conjugacin es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la Bilirrubina Aqu es conjugada con cido glucurnico por accin de la enzima UDP- glucuronil transferasa. Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada (BC) que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares. Bajo condiciones fisiolgicas toda la Bilirrubina secretada en la Bilis se encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es mas baja en los primeros das de vida El principal estmulo para aumentar su actividad son los niveles sricos de Bilirrubina. Tambin puede ser estimulada con fenobarbital. Se forma monoglucoronido de bilirrubina (80%) y sulfato de bilirrubina (20%). Existen defectos congnitos en la captacin y conjugacin de la bilirrubina de los cuales el ms frecuente es el sndrome de Gilbert y en los recin nacidos el Sndrome de Crigler-Najjar I y II. 4) Excrecin y recirculacin de la Bilirrubina: La Bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canculos biliares, de los canculos para la vescula biliar y luego al intestino delgado en donde se transforma en urobilingeno por la accin de las bacterias intestinales. En el neonato debido a la ausencia de un flora bacteriana normal en los primeros das de vida parte de la Bilirrubina es desconjudada por medio de la enzima glucoromidasa de la pared intestinal. El producto final de sta desconjugacin es Bilirrubina indirecta la cual es absorbida por el intestino y unida a la albmina, es llevada a travs de la circulacin antineoptica hacia el hgado, para su nueva captacin y conjugacin. 5) Circulacin enteroheptica de la bilirrubina: La Bilirrubina Conjugada que llega al duodeno es en parte eliminada por las deposiciones, previa transformacin en urobilingeno y similares, por la accin de las bacterias y en parte reabsorbida en la mucosa intestinal pasando nuevamente a la circulacin, la otra porcin se vuelve a excretar de nuevo por el hgado al intestino, pero un 10% la excretan los riones a la orina.

La acumulacin de Bilirrubina en sangre (por hemlisis excesiva u obstruccin de las vas biliares) da lugar al sndrome llamado Ictericia, en el cual la piel y las mucosas adquieren un color amarillo por el deposito de Bilirrubina en ellos.

Representacin esquemtica de los tres procesos principales: Captacin, Conjugacin y Secrecin que intervienen en la transferencia de Bilirrubina desde la sangre a la bilis
SANGRE

Bilirrubina-Albmina 1)Captacin
HEPATOCITO

Bilirrubina 2)Conjugacin Ictericia neonatal Ictericia Toxica Sndrome de Crigler-Najjar Enfermedad de Gilbert Diglucurnido de Bilirrubina 3)Secrecin Sndrome de Dubin-Johnson Sndrome de Rotor
DUCTULO BILIAR

Diglucurnido de Bilirrubina

ALTERACIONES PIGMENTOS BILIARES.

EN

EL

METABOLISMO

DE

LOS

HIPERBILIRRUBINEMIA
Cuando la cifra de Bilirrubina en la sangre excede de 1mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La Bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta concentracin se difunde dentro de los tejidos, los cuales adquieren color amarillo. Este trastorno se denomina Ictericia. La hiperbilirrubinemia puede darse a la produccin de ms de Bilirrubina de la que el hgado normal puede excretar o puede resultar de la insuficiencia de un hgado daado para excretar la Bilirrubina producida en cantidades normales. La obstruccin de conductos excretorios del hgado, tambin causara hiperbilirrubinemia. Dependiendo del tipo de Bilirrubina presente en el plasma, es decir, no conjugada o conjugada, la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como: - Hiperbilirrubinemia de retencin: Es cuando la Bilirrubina no conjugada atraviesa la barrera hemoenceflica hasta el sistema nervioso central produciendo una encefalopata. - Hiperbilirrubinemia de regurgitacin Es cuando aparece Bilirrubina conjugada en la orina produciendo la ictericia colrica.

Causas de la hiperbilirrubinemia no conjugada. La hemlisis, es la causa ms comn del exceso de Bilirrubina indirecta. Si existe dificultad en la captacin de la Bilirrubina plasmtica por el hgado, entonces se producir una hiperbilirrubinemia no conjugada./ - Ictericia fisiolgica neonatal: Esta hiperbilirrubinemia resulta de una hemlisis acelerada y de un sistema heptico inmaduro para la captacin, conjugacin y secrecin de la Bilirrubina. Debido a que esta elevada la Bilirrubina no conjugada, esta puede penetrar la barrera hemoenceflica. Esto puede resultar en un quernctero (encefalopata toxica hiperbilirrubinmica). Sndrome de Crigler-Najjar:

Se caracteriza por ictericia congnita grave debida a la ausencia hereditaria de actividad de Bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa en los tejidos hepticos. - Enfermedad de Gilbert: Es una enfermedad heterocigtica. Parece haber un trastorno en la depuracin heptica de la Bilirrubina, posiblemente por un defecto en su absorcin por las clulas parenquimatosas del hgado. Sin embargo, la Bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa tiene actividad reducida en el hgado de estos enfermos. Hiperbilirrubinemia toxica:

La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en dos situaciones:

Cuando aparece BNC libre en el plasma, no unido a la albmina. Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica permitiendo el paso del complejo BNC-albmina. Esto puede ocurrir por efectos de administracin de soluciones hipertnicas, infecciones, asfixia e hipercapnia.

El paso de BNC al cerebro, especialmente en el caso de la Bilirrubina libre, produce degeneracin celular y necrosis. Su mecanismo de accin no es an bien comprendido. Los estudios de autopsia demuestran que la Bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos ncleos en el tronco cerebral.

Causas de la hiperbilirrubinemia conjugada: Se debe al fallo para excretar la Bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2mg/dl o por una Bilirrubina directa mayor del 15% de la Bilirrubina total. Es siempre patolgica y su manejo y estudio no difiere mucho del que se debe realizar en otras etapa de la infancia. - Sndrome de Dubin-Johnson (ictercia idioptica crnica): Se presenta en la niez o durante la edad adulta. Es provocada aparentemente por un defecto en la secrecin heptica de la Bilirrubina conjugada en la bilis. Tambin incluye la secrecin de estrgenos conjugados y compuestos como el colorante sulfobromoftaleina. - Sndrome de Rotor: Es una variante del Sndrome de Dubin-Johnson del que se distingue nicamente por la falta de pigmento heptico. - Obstruccin del rbol biliar: Resulta del bloqueo de los conductos hepticos o del coldoco. El pigmento biliar pasa de la sangre al interior de los hepatocitos como lo hace en forma habitual, pero no se

excreta. Como consecuencia de esto, la Bilirrubina conjugada es absorbida al interior de las venas hepticas y de los vasos linfticos.

Ictericia por leche materna No se conoce como ictericia fisiolgica pero no se puede encuadrar tampoco dentro de las ictericias patolgicas. La ictericia por leche de madre es de comienzo tardo. Aproximadamente al 4to da, en vez de disminuir los niveles de Bilirrubina continan aumentando y pueden alcanzar valores de 20-30mg/dl a los 14 das de edad. Si la lactancia continua, los niveles pueden permanecer elevado y comienza a descender a partir de las dos semana, alcanzando valores normales entre la 4ta y 12va semana. Si se suspende la lactancia, los niveles de Bilirrubina descienden en 48 horas. Si la lactancia se reinicia la Bilirrubina suele ascender de nuevo pero no alcanza los valores previos. Estos nios ganan peso adecuada mente, la funcin heptica es normal y no tienen evidencia de hemlisis. Se ha demostrado que la leche de las madres de los nios afectados contiene un inhibidor de la Glucuronil Transferasa heptica, que se presume sea 3 alfa 20 pregnandiol.

VALORES DE REFERENCIA
Bi Conjugada (Directa): 0-0.2mg/dl. Bi No Conjugada (Indirecta): 0.2-0.8mg/dl. Bi Total: 0.2-1.0mg/dl. Bi Conjugada (Directa): 0-0.3mg/dl. Bi No Conjugada (Indirecta): 0.1-0.4mg/dl. Bi Total: 0.1-0.7mg/dl.

Adultos

Lactantes

ICTERICIAS TIPOS DE ICTERICIAS

El aumento de la Bilirrubina srica puede ocurrir por cuatro mecanismos: sobreproduccin, disminucin de captacin heptica, disminucin en la conjugacin y disminucin en la excrecin de la bilis (intra o extraheptica) esto ha ayudado a clasificar las ictericias en: Hemolticas, Hepotocelulares y Obstructivas o colestticas. 1) Ictericia hemoltica (preheptica): Existe un aumento de la produccin de Bilirrubina por una destruccin excesiva de los eritrocitos. Predomina la bilirrubina indirecta o no conjugada y las pruebas de funcin heptica son normales. Las causas ms frecuentes de Ictericia Pre-heptica son: 1) hemlisis por reaccin transfucional, 2) desordenes hereditarios de glbulos rojos: incluyen los siguientes fenmenos: a) anemia de clulas falciformes {ms frecuente en la raza negra}, b) talasemia, c) esferocitosis: fragilidad de la pared del glbulo rojo por deficiencias enzimticas. 3) Desordenes hemolticos adquiridos: como en el paludismo, la enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad de los Rh madre-hijo, 4) Enfermedades hemolticas del Sistema Reticuloendotelial y 5) Anemia hemoltica autoinmune. Estos cteros presentan coloracin oscura de las heces fecales por acumulo de estercobilingeno. En estos cteros existe un aumento de la Bilirrubina en sangre, a expensas de su forma no conjugada y no existe coluria. 2) Ictericia hepatocelular (heptica): Generalmente hay fatiga y sntomas constitucionales. Las causas de la Ictericia Heptica son: 1) disminucin de la captacin de bilirrubina por el hgado {poco frecuentes, son desordenes genticos}, 2) Enfermedad de Gilbert {enfermedad congnita caracterizada por hiperbilirrubinemia no conjugada

debido a la deficiencia de la enzima glucuronosil transferasa}, 3) disminucin de la conjugacin de bilirrubina, 4) dao hepatocelular {muy frecuentes}: a) hepatitis, b) cirrosis, c) cncer del hgado. 5) Colestasis Inducida por Drogas {medicamentos que producen dao heptico}. 3) Ictericia obstructiva (post-heptica) Se caracteriza porque la bilis no llega al duodeno. Las causas de la Ictericia Post-Heptica son: 1) desordenes estructurales del tracto biliar, 2) colelitiasis {clculos en la vescula}: el clculo obstruye el paso de la bilis causando coliuria y acolia, 3) atresia congnita de las vas biliares extrahepticas y 4) obstruccin biliar por tumores: principalmente causados tumores en la cabeza del pncreas y en la ampolla de Vater. Generalmente los pacientes con ictericia obstructiva {post-heptica} tienen una coloracin amarillo-verdosa., adems hay prurito debido a que la bilirrubina se fija en la grasa de los tejidos.

ENFERMEDADES QUE PUEDEN PROCUDIR ICTERICIA

Anemia de Clulas Falciformes

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los glbulos rojos. Se caracteriza por episodios de dolor, anemia (falta de glbulos rojos), infecciones serias y dao en rganos vitales. Anemia Hemoltica por incompatibilidad de grupos sanguneos.

La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz de compensar la destruccin prematura de los glbulos rojos por medio del aumento en su produccin. Existen varios tipos de anemia hemoltica que se clasifican segn el sitio en que se ubica el defecto, el cual puede estar dentro del glbulo rojo sanguneo (factor intrnseco) o fuera de ste (factor extrnseco). Algunos tipos de anemia hemoltica extrnseca son temporales y se curan a lo largo de varios meses. Otros tipos pueden hacerse crnicos con perodos de remisiones y recurrencia Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada

Esta deficiencia tiene carcter congnito. En la mayor parte de los casos se requiere la presencia de un agente desencadenante para que la hemlisis se presente. Hepatitis Viral

Son alteraciones primarias y difusas del hgado de origen viral. El hgado puede sufrir inflamacin como resultado de la accin de txicos, medicamentos o de infecciones. Entre las infecciones por virus, se destacan aquellas resultado de la infeccin por virus conocidos como A, B, que tienen como comn denominador el producir

hepatitis o inflamacin del rgano y algunos sntomas como ictericia o coloracin amarillenta de la piel, resultado de la retencin de pigmento biliar. Las diferentes hepatitis difieren o son adquiridas de diversas maneras y su pronstico es variable Cirrosis Heptica

La cirrosis es el resultado de una enfermedad del hgado crnica que causa cicatrizacin del hgado (fibrosis, regeneracin nodular) y disfuncin heptica. Esto con frecuencia ocasiona muchas complicaciones, entre las que se pueden mencionar: acumulacin de lquido en el abdomen (ascitis), trastornos en el sangrado (coagulopata), aumento en la presin de los vasos sanguneos (hipertensin portal), as como confusin o cambio en el nivel de conciencia (encefalopata heptica).

Ictericias Hepatocelulares Congnitas

En el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najjar aparece un aumento de la Bilirrubina total por elevacin de la forma no conjugada. No existe coluria. En los sndromes de Rotor y Dubin-Johnson existe disminucin de la excrecin de la Bilirrubina conjugada y esta aumenta en sangre. Aparece coluria. Obstruccin de las Vas Biliares por Clculos

Es la presencia de un clculo biliar en el conducto biliar comn. Dicho clculo puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el tracto biliar. Una obstruccin persistente total del conducto biliar comn puede ocasionar colangitis, una infeccin del rbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia mdica. Asimismo, una obstruccin en el conducto biliar comn puede conducir a una obstruccin en el conducto pancretico que puede causar pancreatitis. -

Obstruccin de las Vas Biliares por Compresin

Las tumoraciones y otras causas comprensivas pueden provocar una ictericia obstructiva. Entre ellas el cncer de la cabeza del pncreas y el de las vas biliares.

INVESTIGACIONES CLINICAS EN EL SINDROME ICTERICO.

Determinacin de las actividades de las enzimas Transaminasa glutmico-pirvica (GPT) y Transaminasa glutmico-oxalactica (GOT. Valores de referencia AST o GOT ALT o GPT 4 a 20 ui/l 2 a18 ui/l

Determinacin de la concentracin de Hemoglobina Valores de referencia Hombres Mujeres Recin nacidos Nios pequeos 14-18g/dl 12-16g/dl 19-23g/dl 12-16g/dl

Determinacin de la concentracin de Amoniaco en sangre (amonemia) Valores de referencia 7-42umol/L

Determinacin de la concentracin de Urea Valores de referencia 20-40mg/dl

Electroforesis de Protenas Valores de referencia Albmina 305-408g/dl

Determinacin de la actividad de la enzima fosfatasa alcalina en suero Valores de referencia Adultos Nios (3-15aos) 13-50U/L 38-138U/L

Determinacin de la actividad de la Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenada en Eritrocitos Valores de referencia 10.0-14.2ui/gHb

Determinacin de la concentracin de la Glucosa en Plasma Valores de referencia 70-110mg/dl

CONCLUSIONES

1) Desrdenes del metabolismo de la bilirrubina. Estn relacionadas con las siguientes etapas de su metabolismo: - La mayor parte de la bilirrubina proviene de las protenas del grupo hem (la ms importante es la hemoglobina; proveniente de glbulos rojos senescentes mediante una reaccin que se lleva a cabo fundamentalmente en el bazo. - El catabolismo del HEM es iniciado por la enzima hem oxigenasa - La bilirrubina circula unida a la albmina y se separa de la misma para entrar en la clula heptica. - La Biliverdina es un producto inicial del catabolismo y su reduccin genera Bilirrubina. Esta se transporta por la albmina desde tejidos perifricos al hgado, donde penetra a los hepatocitos. El hierro del HEM y los aminocidos de la globina se conservan y utilizan de nuevo. En el hgado, la Bilirrubina se vuelve hidrosoluble por conjugacin con dos molculas de acido glucurnico y es secretada en la bilis. - De los dos tipos de bilirrubina presentes en el suero un tipo corresponde a la bilirrubina llamada directa, que corresponde a la fraccin conjugada, y es normalmente mayor. La otra variedad es la bilirrubina indirecta corresponde a la bilirrubina no conjugada. La bilirrubina conjugada se transporta en la bilis desde el hgado, por los canales biliares, hasta el intestino.

- La ictericia se debe a la elevacin de la concentracin sangunea de la Bilirrubina. Las causas de la ictericia pueden clasificarse como preheptica (anemias hemlicas), heptica (hepatitis) y postheptica (obstruccin del conducto biliar comn). - Las mediciones de Bilirrubina total y no conjugada de urobilinogeno urinario y de ciertas enzimas plasmticas ayuda a distinguir entre las causa de estas.

2) Desrdenes asociados con cambios del metabolismo de la bilirrubina no conjugada. - Acortamiento de la vida del glbulo rojo, por mayor destruccin del mismo, como se observa en las anemias llamadas hemolticas. La funcin del hgado est conservada. - La causa ms comn de hiperbilirrubinemia (niveles en sangre mayores al normal) no conjugada es la ictericia del recin nacido. - Afecciones asociadas con una deficiencia de la conjugacin de la bilirrubina (disminucin de la enzima UGT). - La ausencia total de actividad de la enzima gluronosiltransferasa es sumamente raro, fue descrito por Crigler y Najjar en 1952. - La forma ms benigna y comn de hiperbilirrubinemia no conjugada, por disminucin de la actividad enzimtica de la UGT, es el llamado sndrome de Gilbert. La hiperbilirrubinemia aumenta en la enfermedad de Gilbert despus de un ayuno de 48 horas.

3) Desrdenes asociados con cambios del metabolismo de la bilirrubina conjugada y no relacionados con la actividad de la UGT. - El sndrome descrito por Dubin y Johnson en 1954 que se caracteriza por moderada hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada en un hgado con coloracin negruzca por la acumulacin de un pigmento del tipo de la melanina. La afeccin es inocua. - Sndrome descrito por Rotor en 1948. Se asemeja al Dubin Johnson, salvo en que la coloracin del hgado es normal. Tambin es de tipo hereditario y la anormalidad parece estar en la captacin y almacenamiento de la bilirrubina en el hgado Al igual que el caso anterior es inocuo.

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