REVISTA DE

RESPIRATORIA
JUNTA DIRECTIVA DE NEUMOMADRID Presidente Jos M. Rodrguez Gonzlez-Moro Vicepresidente Neumlogo Javier Flandes Aldeyturriaga Vicepresidente Cirujano Torcico Prudencio Daz-Agero lvarez Secretaria Beln Lpez-Muiz Ballesteros Tesorero Juan Luis Rodrguez Hermosa Vocal Congresos Sagrario Mayoralas Alises Vocal Cientfico Dolores lvaro lvarez Vocal Grupos de Trabajo Ricardo Garca Lujn Vocal Pediatra M Isabel Barrio Gmez de Agero Vocal M.I.R. Celia Zamarro Garca Expresidente en ejercicio Rodolfo lvarez-Sala Walther COMIT DE REDACCIN Director Jos Ignacio de Granda Orive Codirector Segismundo Solano Reina Redactor Jefe Jos Javier Jareo Esteban Secretario Comit de Redaccin Victoria Villena Garrido Neumomadrid informa Barbara Steen COMIT ASESOR S. Alcolea Batres C. Almonacid Snchez S. Campos Tllez J. Flores Segovia B. Jara Chinarro M. Garca-Salmones Martn J. Gaud Navarro R. Girn Moreno A. Lpez Via S. Mayoralas Alises R. Melchor iguez J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro J.L. Rodrguez Hermosa A. Salcedo Posadas J. Sayas Cataln A. Sequeiros CONSEJO EDITORIAL A. Agust Garca Navarro S. lvarez Lpez J.L. lvarez-Sala Walther R. lvarez-Sala Walther J. Ancochea Bermdez J.L. Bravo Bravo M. Calle Rubio L. Callol Snchez P. Casan Clar J. de Miguel Dez P. de Lucas Ramos M.J. Daz de Atauri y Rodrguez de los Ros S. Daz Lobato J. Echave-Sustaeta Mara-Tom J. Flandes Aldeyturriaga J. Gallardo Carrasco F. Garca Ro J. Gmez de Terreros Snchez F. Gonzlez Aragoneses N. Gonzlez Mangado J. Hernndez Hernndez J.L. Izquierdo Alonso C.A. Jimnez Ruiz M.A. Juretschke Moragues N. LLobregat Poyn A. Lpez Encuentra M.J. Linares Asensio E. Maas Baena P. Martn Escribano F. Morell Brotad N. Moreno Mata P. Navo Martn R. Moreno Balsalobre G. Peces-Barba Romero E. Prez Rodrguez L. Puente Maestu Y. Pun Tam F. Rodrguez de Castro A. Salvatierra Velzquez L. Snchez Agudo V. Sobradillo Pea A. Varela de Ugarte H. Verea Hernando J.L. Viejo Bauelos J. Villamor Len J. Zapatero Gaviria

PATOLOGA

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REVISTA DE

RESPIRATORIA
VOLUMEN 13 NMERO 1 ENERO-MARZO 2010

PATOLOGA

SUMARIO
Editorial Cmo evaluamos el estado nutricional de un paciente? M.J. Pavn Artculos originales Valoracin del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumologa. M.S. Garca-Santano, R.M. Girn, C. Merchn Moux, R. Moreno, A. Martnez-Meca, M. Bueno, M.A. Viro Tratamiento y evolucin de los empiemas diagnosticados en un estudio multicntrico de la Comunidad de Madrid. N. Abad, R. Melchor, Y.W. Pun, M. Izquierdo, B. Steen, J. de Miguel, J.J. Jareo, M. Yoldi, V. Villena Experiencia de los ltimos 17 aos en una unidad de endoscopia respiratoria. R. Garca Lujn, M.D. Hisado Daz, E. de Miguel Poch, R. Alonso Moralejo, J.M. Echave Sustaeta, V. Villena Garrido, J. Sayas Cataln, A. Lpez Encuentra, J. Alfaro Abreu Revisin Sndrome de apnea-hipoapnea del sueo en el 2009. Qu hay de nuevo? E. Maas Baena, R. Esteban Calvo Notas clnicas Linfangioleiomiomatosis pulmonar. A propsito de dos casos con presentacin clnica y evolucin diferente. M.J. Antona Rodrguez, J.L. Garca Fernndez, S. Garca Barajas, D. Len Medina, C. Parra Prez, P. Cordero Montero Gastrotrax hipertensivo estrangulado tras herida por arma blanca. M. Estors Guerrero, S. Figueroa Almnzar, A. Arnau Obrer, P. Rinaldi, N. Martnez Hernndez, R. Guijarro Jorge Paciente con sncope y disnea. C. Valenzuela, F.J. Garca Prez, C. Pinedo, P. Cano, C. Martn, R. Girn, G. Segrelles Neumona de evolucin fatal en paciente con artritis reumatoide tratada con adalimumab. M. Figueira, O. Acosta, A. Martn, A. Cantabrana, P. Ramrez, A. Taoroni Imagen del mes Neumona grave por virus influenza H1N1. J.J. Jareo Esteban, A. Fe Marqus, M.E. Zornoza Prez, L. Ferrero, R. Marrero Seleccin bibliogrfica Ventilacin mecnica no invasiva Grupo de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueo de Neumomadrid. R. Hidalgo Carvajal, A. Ortega Gonzlez, M.A. Ruiz Cobos Artculo especial Esperanza ante la futura ley de control y prevencin del tabaquismo. S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, P. Vaquero Lozano, S. Florez Martn, A. Ramos Pinedo, C.A. Jimnez Ruiz Comentario de libros Manual de Neumologa Clnica. J. de Miguel Dez, R. lvarez-Sala Walther Cartas al director Neumomadrid informa B. Steen 1

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VOLUME 13 NUMBER 1 JANUARY-MARCH 2010

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SUMMARY
Editorial How do we evaluate the nutritional status of a patient? M.J. Pavn Original articles Evaluation of the nutritional condition in patients hospitalized in the Pneumology Department. M.S. Garca-Santano, R.M. Girn, C. Merchn Moux, R. Moreno, A. Martnez-Meca, M. Bueno, M.A. Viro Treatment and course of empyema diagnosed in a multicenter study of the Community of Madrid. N. Abad, R. Melchor, YW Pun, M. Izquierdo, B. Steen, J. de Miguel, J.J. Jareo, M. Yoldi, V. Villena Respiratory endoscoscopy department experience in the last 17 years. R. Garca Lujn, M.D. Hisado Daz, E. de Miguel Poch, R. Alonso Moralejo, J.M. Echave Sustaeta, V. Villena Garrido, J. Sayas Cataln, A. Lpez Encuentra, J. Alfaro Abreu Review Sleep apnea-hypoapnea syndrome in 2009. What is new? E. Maas Baena, R. Esteban Calvo Clinical notes Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Two cases with clinical presentation and different evolution. M.J. Antona Rodrguez, J.L. Garca Fernndez, S. Garca Barajas, D. Len Medina, C. Parra Prez, P. Cordero Montero Strangulated hypertensive gastrothorax after knife wound. M. Estors Guerrero, S. Figueroa Almnzar, A. Arnau Obrer, P. Rinaldi, N. Martnez Hernndez, R. Guijarro Jorge Patient with syncope and dyspnea. C. Valenzuela, F.J. Garca Prez, C. Pinedo, P. Cano, C. Martn, R. Girn, G. Segrelles Pneumonia with fatal outcome in a patient with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. M. Figueira, O. Acosta, A. Martn, A. Cantabrana, P. Ramrez, A. Taoroni Image of the month Severe pneumonia due to H1N1 flu virus. J.J. Jareo Esteban, A. Fe Marqus, M.E. Zornoza Prez, L. Ferrero, R. Marrero Bibliographic selection Non-invasive mechanical ventilation Neumomadrid Breathing Sleep disorders Group. R. Hidalgo Carvajal, A. Ortega Gonzlez, MA. Ruiz Cobos Special article Hope in the presence of the future law on control and prevention of smoking. S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, P. Vaquero Lozano, S. Florez Martn, A. Ramos Pinedo, C.A. Jimnez Ruiz Comments on books Clinical Pneumology Manual. J. de Miguel Dez, R. lvarez-Sala Walther Letters to the editor Neumomadrid reports B. Steen 1

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E D I TO R I A L

Cmo evaluamos el estado nutricional de un paciente?

M.J. Pavn
Seccin Neumologa. Hospital Severo Ochoa

En la prctica clnica habitual nos enfrentamos a un grupo variado de patologas neumolgicas con un rango amplio de gravedad. Este hecho nos hace, en ocasiones, olvidar otros aspectos del paciente que no se refieren a su enfermedad en estudio, pero que s pueden modificar en mayor o menor medida su evolucin. Es el caso del estado nutricional. Salvo en los casos en los que la desnutricin es algo muy evidente, no solemos prestar atencin a este punto. Existen algunos artculos en la literatura sobre enfermedades especficamente neumolgicas y el estado de nutricin, y de cmo ste influye en el pronstico. Ya en 1998 Schols et al. hablaban de cmo la prdida de peso es un factor pronstico en la EPOC1. En los ltimos aos la valoracin sobre esta enfermedad utiliza ndices como el BODE, que tiene en cuenta el IMC como factor pronstico, adems de la funcin pulmonar, el grado de disnea y la capacidad de esfuerzo2. De forma global se estima que entre el 40-80% de los pacientes oncolgicos tienen algn grado de malnutricin3,4. Los estudios sobre cncer de pulmn y nutricin son escasos y, a veces, los resultados contradictorios. Tewari et al. describen que la malnutricin es un factor predictor de la supervivencia a largo plazo en pacientes a los que se les ha realizado una lobectoma, independientemente de la extensin y el estadio tumoral5. Sin embargo, Win et al. no encuentran asociacin entre cifras de albmina bajas, un IMC bajo o prdida de peso y apetito y una mayor morbi-mortalidad tras la ciruga6. En un nmero reciente de esta revista nuestro grupo public un trabajo sobre pacientes con diagnstico de cncer de pulmn a los que se les haban medido algunos parmetros para valorar el estado de nutricin al diagnstico. No encontramos una asociacin clara entre desnutricin y estadio avanzado7. En este nmero se publica un trabajo sobre pacientes ingresados con patologa neumolgica que pone de manifiesto la presencia de desnutricin en los pacientes hospitalizados, y la posible relacin de este hecho con un mayor nmero de ingresos y reagudizaciones. En todos estos estudios se observa variabilidad en los resultados, probablemente porque el mtodo utilizado para valorar la desnutricin no es el mismo o no es el adecuado.

Correspondencia: M Jos Pavn. Seccin de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Av. Orellana s/n. 28911 Legans. Madrid E-mail: mjpavon@hotmail.com Recibido: 22 de febrero de 2010 Aceptado:24 de febrero de 2010

Parece obvio que existe un inters creciente en conocer el estado de nutricin de nuestros pacientes y de saber si ste influye en la evolucin de su enfermedad y en la respuesta al tratamiento. En primer lugar, deberamos conocer cuntos pacientes con enfermedad respiratoria presentan desnutricin. En segundo lugar, tomar conciencia de que la posibilidad de corregirla est en nuestras manos y parece, a priori, un objetivo sencillo de alcanzar. En tercer lugar, queda encontrar una herramienta til y fcilmente aplicable para que los mdicos que no somos expertos en nutricin seamos capaces de realizar un cribaje y detectar, aquellos pacientes que seran subsidiarios de un aporte nutricional. Una simple inspeccin del paciente no es suficiente para determinar su estado nutricional, salvo en caso de obesidad o desnutricin severa. Los estados intermedios suelen pasar inadvertidos, por lo que se debe realizar un examen ms detallado. Para realizar la valoracin del estado nutricional de un paciente se pueden utilizar varios parmetros: a) bioqumicos: linfocitos, albmina, prealbumina, transferrina; b) antropomtricos: IMC, circunferencia braquial, pliegue tricipital; y c) clnicos: valoracin subjetiva global (SGA)8, Short Nutritional Assessment Questionnarie (SNAQ)9, Mini Nutritional Asssessment (MNA)10. Pero, si queremos ser prcticos y realistas, no podemos realizar en cada uno de nuestros pacientes un estudio tan exhaustivo de forma rutinaria. Debemos buscar un instrumento sencillo que nos ayude a detectar a los pacientes con posible malnutricin y poderlos derivar a una consulta especfica para que se les realice un estudio ms amplio. Para esto, los test clnicos estn cobrando importancia y resultan una herramienta asequible y rentable si se utiliza con un mnimo entrenamiento. De todos ellos el que probablemente sea ms utilizado por los nutricionistas es el test de valoracin global subjetiva (VGS), diseado en 1987 por Destky et al., con el objeto de estimar el estado nutricional a travs de la historia clnica y la exploracin fsica. Los datos obtenidos de la historia clnica seran: evolucin del peso, ingesta diettica actual en relacin con la ingesta habitual del paciente, sntomas digestivos presentes en las ltimas dos semanas, capacidad funcional y los requerimientos metablicos. Dentro del examen fsico se evala la prdida de grasa subcutnea, musculatura y la presencia de edema o ascitis. Cada uno de los apartados se valora como leve, moderado o severo y con los datos de todos ellos se clasifica a los pacientes en tres grupos: CATEGORAA: adecuado estado nutricional. CATEGORA B: sospecha de malnutricin o malnutricin moderada. CATEGORA C: malnutricin severa. Posteriormente, diversos autores fueron 1

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introduciendo modificaciones, tanto en la metodologa como en la escala de clasificacin nutricional, con el objetivo de mejorar la especificidad de la clasificacin y reducir el componente subjetivo de la VGS original. Una de estas modificaciones es la valoracin global subjetiva (VGS), generada por el paciente (PGVGS)11,12. En la VGS-GP se involucra al propio paciente en la evaluacin, de forma que ste cumplimenta la primera parte del cuestionario que est referida a la historia clnica, mientras que el mdico rellena el resto de la valoracin, que es la parte que hace referencia a los signos fsicos. De esta forma se consigue, adems, disminuir el tiempo necesario para su realizacin. En un artculo publicado por el Servicio de Nutricin y Oncologa del Hospital la Paz13, algunos onclogos son entrenados en el manejo de este test y lo comparan con otros marcadores estandarizados. Concluyen que se trata de un mtodo sensible que consigue captar a todos los pacientes con desnutricin, aunque poco especfico, ya que algunos de los pacientes que inicialmente se consideran con bajo nivel de nutricin en realidad no estn desnutridos. En resumen, los clnicos debemos tomar conciencia de la importancia del estado nutricional de nuestros pacientes. Deberamos realizar una valoracin al diagnstico y durante el seguimiento, puesto que una malnutricin podra empeorar el pronstico de la enfermedad que estamos tratando. Para ello podemos utilizar un mtodo de deteccin sencillo, barato y fiable, como puede ser el test de VGS, que nos permita diagnosticar a pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin, y derivarlos a una consulta especfica para que sean objeto de un estudio ms detallado. BIBLIOGRAFA
1. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 1971-7.

2. Celli B, Cote CG, Marn J, et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise performance (BODE) index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 23: 93246. 3. Kern KA, Norton JA. Cancer cachexia. J Parenter Enteral Nutr. 1988; 2: 286-98. 4. Ollenschlager G, Viell B, Thomas W, et al. Recent Results Cancer Res. 1991; 121: 249-59. 5. Tewari N, Martn-Ucar A, Black E, et al. Nutritional status affects long term survival after lobectomy for lung cancer. Lung Cancer. 2007; 57: 389-94. 6. Win T, Ritchie A, Wells F, et al. The incidence and impact of low body mass index on patients with operable lung cancer. Clinical Nutrition. 2007; 26: 440-3. 7. Pavn MJ, Lpez R, Encabo A, et al. Estado nutricional de pacientes diagnosticados de cncer de pulmn en una consulta de alta resolucin. Rev Patol Respir. 2009; 12: 149-51. 8. Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr. 1987; 11: 8-13. 9. Kruizenga H, Jonge P, Seidell J, et al. Are malnourished patients complex patients? Health status and care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional assessment Questionnaire (SNAQ). Eur J Intern Med. 2006; 17: 189-94. 10. Guigoz Y, Vellas BJ, Garry PJ. Assessing the nurtitional status of the elderly. The Mini Nutritional Asssessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996; 54: 59-65. 11. Ottery DF. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology. Seminars in Oncology. 1994; 21: 770-8. 12. Ottery DF. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Seminars in Oncology. 1995; 22: 98-111. 13. Gmez-Candela C, Luengo LM, Cos AI, et al. Valoracin global subjetiva en el paciente neoplsico. Nutr Hosp. 2003; 18: 353-7.

REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

ORIGINAL

Valoracin del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumologa

M.S. Garca-Santano, R.M. Girn, C. Merchn Moux, R. Moreno, A. Martnez-Meca, M. Bueno, M.A. Viro
DUE del Servicio de Neumologa. HU de La Princesa. Madrid

Introduccin. La desnutricin hospitalaria se ha estimado entre un 25-50% y se ha relacionado con la mortalidad, aumento de das de estancia y reingresos hospitalarios. Objetivo. Valorar la desnutricin en pacientes ingresados en el servicio de neumologa mediante herramientas sencillas y fcilmente aplicables. Pacientes y mtodos. A los pacientes que ingresaron en el servicio de neumologa desde 1 de septiembre del 2008 hasta el 15 de enero del 2009 se les valor el estado nutricional mediante 2 parmetros bioqumicos, el ndice de masa corporal (IMC) y el cuestionario de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire). Las puntuaciones totales y la clasificacin nutricional obtenida se compararon con el nmero de exacerbaciones e ingresos. Resultados. Se han valorado 141 enfermos con una edad media 66,07 (rango, 18-93 aos), 78 hombres y 63 mujeres. Los principales diagnsticos fueron EPOC en un 28,6%, neumona en un 25%, asma en un 10% e infeccin respiratoria en un 7,9%. El nmero de agudizaciones en el ao previo fue de 1,55 (rango: 0-10) y de ingresos de 1,01 (rango 0-8). Segn el IMC, el 11% present desnutricin leve, 2,2% moderada y 0,7% grave. El 49,3% de los pacientes mostraron un IMC > 25 kg/m2. Teniendo en cuenta la albmina, el 24,1% desnutricin leve, 6,4% moderada y 5% grave y, segn los linfocitos, el 22, 23,4 y 22%, leve, moderada y grave, respectivamente. Segn el cuestionario SNAQ, el 23,3% mostraba desnutricin. La puntuacin total de SNAQ se relacion con el nmero de exacerbaciones e ingresos previos y slo el IMC con las agudizaciones. Conclusiones. Un elevado porcentaje de pacientes presentan desnutricin y ello puede ser causa o consecuencia de los ingresos hospitalarios. Mediante mtodos sencillos, aplicables en la prctica clnica habitual, podemos valorar el estado nutricional de nuestros enfermos y actuar precozmente. Palabras claves. Desnutricin hospitalaria. Albmina. Linfocitos. ndice de masa corporal. Short Nutritional Assessment Questionnaire. Abstract. Hospital malnutrition is estimated between 25-50% and it has been associated with mortality, increased days of hospitalization and readmissions. Objective. To assess malnutrition in patients admitted to the Pneumology Department using simple tools and easy to apply. Patients and methods. Patients admitted in the Pneumology Department from the 1st September 2008 until 15 January 2009 were assessed using 2 nutritional biochemical parameters, body mass index (BMI) and the questionnaire SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire). The total scores and nutritional classification were compared with the number of exacerbations and income. Results. We evaluated 141 patients with a mean age 66.07 (range 18 - 93 years), 78 men and 63 women. The main diagnoses were COPD in 28.6%, pneumonia 25%, 10% asthma and respiratory infection 7.9%. The number of exacerbations in the previous year was 1.55 (range: 0-10) and revenue of 1.01 (range 0-8). According to BMI, 11% had mild, moderate 2.2% and 0.7% severe. 49.3% of patients showed a BMI > 25 kg/m2.Considering albumin, 24.1% mild, 6.4% and 5% moderate and severe malnutrition according lymphocytes: 22%, 23.4% and 22% respectively mild, moderate and severe according to the questionnaire the SNAQ 23.3% showed malnutrition. SNAQ total score was related to the number of exacerbations, and previous hospitalization and BMI with the exacerbation. Conclusions. A high percentage of patients develop malnutrition and this could be one cause or consequence of hospital admissions. Using simple methods, applicable in routine clinical practice, we can assess the nutritional status of our patients and act earlier. Key words. Hospital malnutrition. Albumin. Lymphocytes body mass index. Short Nutritional Assessment Questionnaire.

Correspondencia: Rosa M Girn Moreno. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. C/ Diego de Len, 62. Madrid 28006. E-mail: rmgiron@gmail.com Recibido: 27 de agosto de 2009 Aceptado: 30 de noviembre de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 3-9

INTRODUCCIN La desnutricin es la causa de muerte ms frecuente y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo. En los pases desarrollados afecta a un grupo concreto que son los pacientes hospitalizados; ello ha tomado entidad propia, denominando a esta situacin desnutricin hospitalaria1. Se barajan como causas de la desnutricin, la propia enfermedad, los procedimientos diagnsticos y teraputicos empleados, el sistema hospitalario, que no cubre en ocasiones las necesidades nutricionales de los enfermos, y el escaso inters en la prctica clnica habitual por parte del personal sanitario por el aspecto nutricional, con el consiguiente fallo de la deteccin de la desnutricin1-3. Desde hace muchos aos es conocido que la desnutricin en los hospitales es un problema prioritario, muy prevalente (30-50%) y con una influencia negativa en la evolucin clnica de los pacientes que la padecen: incremento del riesgo de infecciones, mortalidad, aumento de das de estancia y reingresos hospitalarios, as como la repercusin sobre el gasto econmico4. No es un concepto nuevo y ha sido motivo de preocupacin desde hace ms de 25 aos. Precisamente, en un trabajo realizado en 1976 en enfermos quirrgicos y mdicos por Bistrian et al.5, la tasa de desnutricin fue del 45%. Adems, el riesgo de desnutricin es mayor en sujetos ancianos, llegando a cifras superiores al 50%, como nos demuestra el estudio espaol de Roldn et al. en 301 pacientes ingresados de diferentes servicios6. Teniendo en cuenta el incremento progresivo de la edad media de la poblacin general y de los pacientes ingresados, se prev que nos situemos en cifras superiores en un futuro prximo. La nutricin de los pacientes no se suele valorar en la prctica clnica habitual. As, el solo hecho de fomentar el inters por este aspecto en el personal sanitario supone un logro. Aunque existen mtodos sencillos para valorar la desnutricin como la medicin de pliegues, la circunferencia media del brazo o el clculo de masa grasa y magra por psicometra o bioimpedancia, el hecho en s es que, en la prctica clnica habitual, son difciles de aplicar7,8. Por ello, se precisa de instrumentos an ms sencillos, aunque a su vez tiles y baratos, que nos permitan detectar el colectivo de enfermos hospitalizados que se encuentren desnutridos o en situacin de riesgo y que puedan requerir una intervencin nutricional para mejorar su pronstico9. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la desnutricin de los pacientes que ingresaron en el servicio de neumologa mediante herramientas sencillas y fcilmente aplicables. Relacionar el estado nutricional con el nmero de agudizaciones e ingresos en el ltimo ao. PACIENTES Y MTODOS Se incluyeron de forma consecutiva a los pacientes que ingresaron en el servicio de neumologa del Hospital de La Princesa desde el 1 de septiembre del 2008 hasta el 15 de enero del 2009. Se excluyeron aquellos enfermos que, por deterioro clnico o funcional, no pudieran pesarse ni medirse o que se negaran a participar en el trabajo. Variables clnicas Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, diagnstico principal de la patologa que origin el ingreso, nmero de agudizaciones en el ltimo ao en los pacientes con patologas crnicas tales como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o bronquiectasias, e ingresos en el ltimo ao. Se defini agudizacin se4

TABLA I. The Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Puntos Ha perdido peso de forma no intencionada? Ms de 6 kg en los ltimos 6 meses Ms de 3 kg en el ltimo mes En su experiencia, ha disminuido el apetito en el ltimo mes? Ha tomado suplementos o nutricin enteral en el ltimo mes? 3 2 1

2 puntos indican riesgo de desnutricin y 3 puntos, desnutricin.

TABLA II. Clasificacin nutricional en funcin de los parmetros bioqumicos y el IMC. Normal (0) Leve (1) Moderada (2) Grave (3) IMC (kg/m2) Albmina (g/dl) Linfocitos totales 20 17-19,9 15-16,9 3,5-4,5 2,9-3,4 2,5-2,9 > 1.600 1.600-1.200 1.200-800 < 15 < 2,5 < 800

IMC: ndice de masa corporal.

gn lo establecido en las guas de manejo publicadas por la SEPAR de cada patologa especfica10-12. Variables nutricionales Para la valoracin nutricional se usaron dos parmetros bioqumicos (albmina y linfocitos totales), como parmetro antropomtrico, el clculo del ndice de masa corporal (IMC) tras pesar al paciente con el pijama que proporcionaba el hospital y tallarlo descalzo y la cumplimentacin del Cuestionario Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)13. El Cuestionario SNAQ es un cuestionario validado que consta de 3 tems que valoran la prdida de peso, prdida de apetito y si se han recibido suplementos dietticos en el ltimo mes; si la puntuacin final era 3 se consideraba desnutricin y si de 2, riesgo de desnutricin (Tabla I). Los parmetros bioqumicos y el IMC fueron puntuados segn lo indicado en la tabla II, considerando desnutricin cuando los valores de albmina eran inferiores a 3,5 g/dl, los linfocitos totales 1.600 y el IMC < 20 kg/m2. Se elabor una clasificacin nutricional ndice total nutricional obtenida por la suma de los puntos (0-3), indicados en la fila superior de la tabla, obtenido en cada uno de los apartados de albmina, linfocitos e IMC y la divisin entre 3, redondeando el decimal hacia el nmero entero al que ms se aproximaba14. El resultado final (ndice total nutricional) se consideraba normal si el valor era 0, desnutricin leve si 1, moderada si 2 y grave si 3. Los valores medidos fueron recogidos dentro de las primeras 24-48 horas del ingreso. Las puntuaciones totales y la clasificacin en los grados de desnutricin se compararon con el nmero de agudizaciones respiratorias, requiriesen o no ingresos hospitalarios, y con el nmero de ingresos hospitalarios precisados en el ao previo. Anlisis estadstico Se realiz un anlisis descriptivo expresado en forma de media y desviacin estndar para las variables cuantitativas y clcuREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

Insuf. respiratoria Hemoptisis Bronquiectasias Fibrosis qustica SAOS Fibrosis pulmonar Carcinoma pulmonar TEP Derrame pleural Tuberculosis Asma Neumona Infeccin respiratoria EPOC

TABLA III. Resultados de la clasificacin nutricional de los pacientes segn los parmetros bioqumicos y el IMC. Clasificacin Desnutricin IIMC Albmina (g/dl) Linfocitos totales (clulas/mm3) ndice total Normal (0) Leve (1) Moderada (2) Grave (3) 86,1 64,5 32,6 43,3 11 24,1 22 49 2,2 6,4 23,4 7,1 0,7 5 22 0,7

IMC: ndice de masa corporal.

Figura 1. Diagnsticos principales de los pacientes.

lo de las proporciones para las variables cualitativas. El estudio de la relacin entre nmero de agudizaciones e ingresos con la clasificacin nutricional se realiz por la comparacin de medias mediante una prueba de Anova; como haba ms de tres grupos, la significacin de estas diferencias se realiz mediante el ajuste a posteriori de Bonferroni. Para comparar la clasificacin de los pacientes, segn el factor nutricional utilizado, se emple la Chicuadrado. Todos los datos fueron analizados por el programa estadstico SPSS versin 11.0 y se consider significacin estadstica si la p era p < 0,05. RESULTADOS Se valoraron 141 pacientes, 78 hombres y 63 mujeres, con una edad media de 66,07 aos (rango: 18-93). Los diagnsticos principales de los enfermos incluidos en el estudio se muestran en la figura 1, siendo la EPOC (28,6%), las neumonas (25%) y el asma (10%), los tres diagnsticos ms frecuentes. El nmero de episodios de agudizaciones en el ao previo fue de 1,55 (rango: 0-10) y el de ingresos, de 1,01 (rango: 0-8). La distribucin de los enfermos segn los valores de la albmina y los linfocitos totales se muestra en la tabla III y la figura 2. Los resultados del IMC se exponen en la figura 2. El 49,3% de los pacientes mostraban un IMC > 25 kg/m2. El 83,7, 64,5, 32,6 y el 43,3% mostraron valores normales de IMC, albmina, linfocitos totales y el ndice total nutricional, respectivamente. El 13,4; 35,5; 67,4 y el 56,7% mostraron valores alterados de IMC, albmina, linfocitos totales y el ndice total nutricional, respectivamente. Cuando se compar la puntuacin total de los parmetros bioqumicos y el IMC con las agudizaciones e ingresos, slo el IMC se relacion con las agudizaciones (p 0,001) (Tabla IV). Segn el cuestionario SNAQ, el 23,4% mostraban desnutricin y el 13,4%, riesgo de desnutricin. Cuando se relacion la clasificacin de los pacientes segn SNAQ con el nmero de agudizaciones e ingresos hospitalarios, se obtuvo significacin estadstica con las agudizaciones (Tabla V). La clasificacin de la albmina se relacion con la obtenida por el cuestionario SNAQ (p 0,003) (Fig. 3).

DISCUSIN La desnutricin es un trastorno metablico causado por el desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y las necesidades corporales3. En las sociedades industrializadas la desnutricin est relacionada con alguna enfermedad y se encuentra con frecuencia en pacientes institucionalizados u hospitalizados. Se han desarrollado diferentes instrumentos, algunos sofisticados, para el cribado de la desnutricin con diferentes sensibilidades y especificidades, lo que implica que la prevalencia de la desnutricin vare segn el mtodo empleado8. Segn las Recomendaciones del Comit de Ministros del Consejo de Europa sobre alimentacin y asistencia nutricional en los hospitales: La valoracin nutricional debe ser una herramienta imprescindible en la evaluacin completa del paciente hospitalizado. sta deber ser universal, precoz, sencilla de aplicar, basada en la mejor evidencia cientfica disponible y adaptable a las diversas circunstancias clnicas de los pacientes, como edad, sexo, gravedad de la enfermedad. La deteccin de un paciente en riesgo nutricional deber seguirse de una evaluacin nutricional completa, un plan teraputico nutricional individualizado y una monitorizacin de la evolucin15. En nuestro trabajo usamos instrumentos sencillos y factibles en la prctica clnica habitual y obtuvimos que un elevado porcentaje de pacientes ingresados en el servicio de neumologa presentaban desnutricin: segn el IMC un 13,2%, por la albmina un 35,5%, por los linfocitos totales un 67,4% y de forma global un 57%. Segn el cuestionario SNAQ, el 23,4% mostraron desnutricin y el 13,4% riesgo de desnutricin. Las puntuaciones de SNAQ e IMC se relacionaron con las agudizaciones respiratorias. Otros trabajos publicados tambin demuestran la existencia de una alta prevalencia e incidencia de desnutricin en la poblacin hospitalizada, que oscila en los servicios mdicos (medicina interna, neumologa y geriatra) entre el 43 y 46%, traumatolgicos 39% y quirrgicos en un 27%, como se mostr en el trabajo de Mc Whirter J.16. Sin embargo, las cifras aumentan cuando se seleccionan los pacientes mayores de 75 aos, llegando a ser hasta un 67,5%17-19. Los porcentajes, no obstante, varan entre los distintos trabajos ya que se emplean mtodos diferentes de cribado de la desnutricin. La medicin del peso corporal constituye el primer escaln en la valoracin nutricional, ya que se obtiene con facilidad, es barato y reproducible. El peso de una persona como valor absoluto no define su estado nutricional, pero puede orientar y dar una idea global si se compara con los valores ideales y se cuantifica su variacin en el tiempo. La obtencin del peso en los pacientes ingresados puede 5

M.S. Garca-Santano et al. Valoracin del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumologa

A 100

Albmina

B 50

Linfocitos totales

80 40 60

40 30 20

0 < 2,5 2,5-2,9 2,9-3,4 3,5-4,5

20 > 1.600 1.600-1.200 1.200-800 > 800

C 140 120 100 80

ndice de masa corporal

D 80

ndice total nutricional

60

40 60 40 20 0 20 17-19,9 15-16,9 < 15 0 Normal Leve Moderada Grave 20

Figura 2. Distribucin de los pacientes por la albmina (g/dl) (A), el nmero absoluto de linfocitos (clulas/mm3) (B), el ndice de masa corporal (kg/m2) (C) y el ndice total (D).

TABLA IV. Relaciones entre el IMC con las exacerbaciones e ingresos hospitalarios. N Agudizaciones en el ltimo ao 20-25 17-19,9 15-16,9 < 15 Ingresos en el ltimo ao 20-25 17-19,9 15-16,9 < 15 118 15 3 1 Media (DS) 0,96 (1,51) 1,20 (1,65) 0,67 (1,15) Error tpico 0,14 0,42 0,66 p 0,001

118 15 3 1

1,18 (1,79) 3,27 (2,68) 3,67 (5,50)

0,16 0,69 3,18

0,833

resultar en ocasiones difcil, debido al deterioro que presentan algunos enfermos en el momento de su llegada al hospital; en los pacientes con retencin hdrica y edemas el peso podra sobreestimarse. 6

El IMC (peso en kg/talla en cm2) es un ndice de gran importancia en la valoracin nutricional de los pacientes. En el caso de la EPOC, se considera como un factor independiente de mortalidad (IMC < 21 kg/m2) y forma parte del ndice pronstico de graREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

TABLA V. Relacin de clasificacin SNAQ con las exacerbaciones e ingresos hospitalarios. N Agudizaciones en el ltimo ao Normal Riesgo desnutricin Desnutricin Ingresos en el ltimo ao Normal Riesgo desnutricin Desnutricin 89 19 33 89 19 33 Media (DS) 1,15 (1,67) 2,21 (2,72) 2,24 (2,96) 0,77 (1,12) 1,26 (1,62) 1,48 (2,19) Error tpico 0,17 0,62 0,50 0,12 0,37 0,38 p 0,019

0,053

70 Clasificacin SNAQ Normal Riesgo Clasificacin

60

50 Porcentaje de pacientes

40

30

20

10

0 3,5-4,5 2,9-3,4 2,5-2,9 < 2,5 Clasificacin de pacientes por albmina (g/dl)

Figura 3. Relacin entre los pacientes clasificados por albmina y el cuestionario SNAQ.

vedad multidimensional denominado BODE (junto al volumen espiratorio en el primer segundo FEV1, el grado de disnea segn Medical Research Council MRC20 y la distancia caminada en la prueba de los 6 minutos), as como en su modificacin, el ndice BODEx (IMC, FEV1, MRC, nmero de exacerbaciones)21. Sin embargo, es cierto que tiene limitaciones ya que se puede tener un IMC dentro del rango normal y estar desnutrido. La desnutricin ms relevante es la proteica, es la que afecta directamente al compartimento muscular y es el msculo el elemento ms estrechamente relacionado con la funcin respiratoria22. Pero, para medir los distintos compartimentos corporales, se precisa de tcnicas ms complejas, como la bioimpedancia, no disponible en todos los centros en su prctica rutinaria.

Las concentraciones de prealbmina y albmina plasmtica o transferrina reflejan el estado de las reservas proteicas viscerales, siendo ms sensibles y especficas que los parmetros antropomtricos para valorar el estado nutricional. En ocasiones, los valores plasmticos no se correlacionan con el contenido proteico corporal total, pero su recambio rpido y su vida media corta pueden convertirlas en indicadores sensibles del cambio agudo nutricional, adems de que se relacionaron con la mortalidad a medio y largo plazos23. En nuestro caso la albmina se relacion con el cuestionario SNAQ. Se han propuesto algunos parmetros inmunitarios como indicadores de la deplecin nutricional, entre ellos el recuento de linfocitos totales y las pruebas cutneas de inmunidad celular retardada. Sin embargo, ambos factores pueden verse afectados por otros agentes no relacionados con la nutricin, incluso en los pacientes ancianos no estn indicados, ya que son un reflejo ms de la edad que de la propia situacin inmunitaria. Consideramos, por ello, que el recuento linfocitario es el parmetro bioqumico de menos validez19. La utilizacin de distintos cuestionarios estructurados de valoracin del riesgo nutricional se est empleando cada vez ms, ya que son muy tiles porque facilitan una informacin de forma rpida24. De todos ellos, seleccionamos el cuestionario SNAQ por su sencillez, rapidez y porque haba sido validado, aunque en su versin inglesa, en la poblacin hospitalaria. Adems, ste es el primer trabajo en el que el cuestionario SNAQ se relaciona con las agudizaciones respiratorias en el ao previo. Hasta el momento la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE) avala unos cuestionarios ms complejos, como el MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) y NRS (Nutritional Risk Screening), que son ms difciles de llevar a cabo en la prctica clnica diaria25. Consideramos que el cuestionario SNAQ es de fcil aplicacin, comprensin y aceptabilidad por parte de pacientes y del personal sanitario. Asimismo, en nuestro estudio, el cuestionario SNAQ se relacion con la albmina, que es un parmetro que tiene ms documentada su implicacin en la mortalidad, aumento en los das de estancia hospitalaria y en el reingreso. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones: en primer lugar, que se emple como uno de los instrumentos de medicin de la nutricin, parmetros bioqumicos que pueden ser modificables por factores no nutricionales, especialmente en el caso de los linfocitos totales; en segundo lugar, el clculo del IMC como parmetro antropomtrico, no permite discriminar el compartimento muscular, con frecuencia deficitario en los pacientes hospitalizados y, en tercer lugar, un porcentaje de pacientes que no pudie7

M.S. Garca-Santano et al. Valoracin del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumologa

ron pesarse por la gravedad clnica, no se incluyeron en el trabajo, por lo que puede que nuestros datos estn infraestimando este porcentaje de enfermos que pudiera estar peor nutrido. Asimismo, la clasificacin de las determinaciones bioqumicas estn sometidas a mltiples cambios y el rango de estos parmetros han sido modificados por la SENPE en el ao 2008, despus de la elaboracin de nuestro trabajo25. El personal sanitario normalmente desconoce la importancia de una deteccin precoz de la desnutricin y no realiza cribado para ello. El mantenimiento del estado nutricional es un requisito fundamental para asegurar una respuesta adecuada al tratamiento, mejora del pronstico y una reduccin de la estancia media26. El aumento de la prevalencia del cncer y de las enfermedades crnicas, el envejecimiento de la poblacin y el desarrollo de nuevas terapias que prolongan la vida en enfermedades graves, exponen a ms pacientes al riesgo de la desnutricin27. La desnutricin puede no ser slo consecuencia de la enfermedad, sino secundaria a la hospitalizacin, procedimientos diagnsticos, uso prolongado en ocasiones de soluciones intravenosas como nico aporte y la falta de flexibilidad de horarios de las comidas, junto a la disminucin de aporte de nutrientes. Por todo ello, es prioritaria la implicacin de todo el personal sanitario que rodea al paciente: las auxiliares de enfermera, que deben registrar el peso del paciente, por lo menos al ingreso y al alta, inspeccionar lo que el enfermo come cada da, o incluso ayudarle a comer; las enfermeras, que deben adecuar la dieta a las condiciones del paciente y comunicarse con las dietistas para solventar los problemas relacionados con la alimentacin, recogiendo en la historia de enfermera datos sobre el apetito, hbitos, factores asociados (alteraciones en la masticacin, deglucin, trastornos digestivos o en la eliminacin), correcciones dietticas que debe seguir el paciente derivadas de patologas que las hagan necesarias y variaciones de peso detectadas por el paciente previamente y durante el ingreso; y el mdico, que debe detectar el riesgo y las consecuencias de la desnutricin implementando protocolos para mejorar la nutricin del paciente. Asimismo, es necesaria la implicacin de los gestores y responsables de hostelera para que los alimentos lleguen en las condiciones ptimas en cuanto a temperatura y elaboracin para que sean lo ms apetecible posible para su consumo. El presente estudio mostr una prevalencia elevada de desnutricin en un servicio de neumologa de un hospital terciario. Hay que disear estrategias sencillas y fcilmente aplicables por el personal sanitario para detectar de forma precoz el riesgo o la desnutricin en los pacientes hospitalizados y as evitar las complicaciones que se derivan de la misma, como el aumento de das de estancia y reingresos, as como incremento de la morbimortalidad. BIBLIOGRAFA
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M.S. Garca-Santano et al. Valoracin del estado nutricional en pacientes ingresados en el servicio de neumologa

ORIGINAL

Tratamiento y evolucin de los empiemas diagnosticados en un estudio multicntrico de la Comunidad de Madrid

N. Abad1, R. Melchor2, Y.W. Pun3, M. Izquierdo4, B. Steen5, J. de Miguel6, J.J. Jareo7, M. Yoldi1, V. Villena7
1Seccin de Neumologa. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans. 2Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz-Capio. 3Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario de La Princesa. 4Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn. 5Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. 6Servicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. 7Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Objetivo. Analizar las terapias utilizadas y la evolucin de los empiemas incluidos en un estudio del Grupo de Pleura de Neumomadrid. Material y mtodos. Estudio prospectivo y multicntrico realizado entre 2004 y 2006, sobre los empiemas procedentes de neumologa o ciruga torcica de siete hospitales de la Comunidad de Madrid. Se realiz un anlisis descriptivo de los datos relacionados con el tratamiento y la evolucin. Resultados. Los antibiticos iniciales ms utilizados fueron levofloxacino y amoxicilina-clavulnico. Tras la toracocentesis se modific el tratamiento en el 47% de los casos. La cobertura inicial para anaerobios se instaur en 41 pacientes (50%). El drenaje inicial se realiz mediante tubo endotorcico (89%), ciruga (9%) y toracocentesis evacuadora (2%). Se emplearon fibrinolticos en un 51% de los casos con una eficacia del 88%. Se especific la dosis empleada en 41 pacientes: 100.000 UI/da (39%), 200.000 UI/da (23%) y 300.000 UI/da (37%). Globalmente, requirieron ciruga 23 pacientes con evolucin favorable del 91,3%. La necesidad de ciruga y la evolucin de los pacientes con y sin cobertura inicial para anaerobios fue similar. La evolucin final fue a la curacin (84%), cronicidad (5%) o xitus (11%) sin encontrarse diferencias entre los pacientes sometidos o no a ciruga. Conclusiones. No existi un criterio unificado para la antibioterapia y la dosis de fibrinolticos. Los fibrinolticos se emplearon en la mitad de los drenajes con una alta eficacia. No se observ una peor evolucin en los empiemas que no recibieron cobertura para anaerobios y tampoco en aquellos que precisaron ciruga. Palabras clave: Empiema. Tratamiento antibitico. Drenaje torcico. Fibrinolticos. Procedimientos quirrgicos. Objective. To analyze the treatments used and course of the empyema patients enrolled in a study of the Neumomadrid Pleura Work Group. Material and methods. A prospective and multicenter study conducted between 2004 and 2006, on the empyemas from the Pneumology or Thoracic Surgery of 7 hospitals of the Community of Madrid. A descriptive analysis was made of the data related with the treatment and course. Results. The initial antibiotics used most were levofloxacin and amoxicillin and clavulanic acid. After the thoracocentesis, treatment was modified in 47% of the cases. Initial coverage for anaerobic bacteria was established in 41 patients (50%). Initial drainage was performed by endothoracic tube (89%), surgery (9%) and thoracocentesis for evacuation (2%). Fibrinolytics were used in 51% of the cases with 88% efficacy. The dose used in 41 patients was specified: 100,000 IU/day (39%), 200,000 IU/day (23%) and 300,000 IU/day (37%). Globally, 23 patients required surgery, 91.3% of whom had a favorable evaluation. The need for surgery and the course of the patients with and without initial coverage for anaerobic bacteria was similar. Final evolution was cure (84%), chronicity (5%) or exitus (11%), there being no differences found between the patients undergoing surgery or not. Conclusions. There was no unified criterion for the antibiotic treatment and dose of fibrinolytics. Fibrinolytics were used in half of the drainages with high efficacy. Worse evolution of the empyemas was not observed in those who did not receive coverage for anaerobic bacteria or in those who required surgery. Key words: Empyema. Antibiotic treatment. Thoracic drainage. Fibrinolytics. Surgical procedures.

Correspondencia: Dra. Nuria Abad Santamara. Seccin de Neumologa. Hospital Universitario Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n 28915. Legans. Madrid E-mail: nurabad@terra.es Recibido: 30 de noviembre de 2009 Aceptado: 22 de febrero de 2010

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REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 10-15

INTRODUCCIN La base del tratamiento de los empiemas son los antibiticos y el drenaje de la cavidad pleural. Generalmente se recomienda realizar una toracocentesis diagnstica tan pronto como se identifica un derrame paraneumnico en una radiografa de trax, salvo que sea pequeo (grosor radiolgico inferior a 1 cm en decbito lateral). Esto puede ayudar a identificar la etapa del derrame y permite realizar un cultivo del lquido pleural (LP). Si el empiema se encuentra en la fase organizativa y ya form una capa pleural gruesa, generalmente se requieren la toracotoma y la decorticacin. Por este motivo es importante determinar el momento adecuado para cualquier intervencin, en vista de que cuanto antes se administre el tratamiento, mayor ser la probabilidad de que resulte exitoso. Hay controversia respecto a qu tipo de procedimiento de drenaje se debe utilizar y en qu momento. Se han empleado mltiples variantes de los enfoques de tratamiento, incluyendo el drenaje mediante toracocentesis repetidas, pero la toracostoma cerrada con tubo torcico y drenaje es, probablemente, la tcnica ms utilizada. Cuanto ms avanzado se encuentra el empiema, mayor es la probabilidad de que la ciruga sea el tratamiento ms apropiado1. El objetivo principal de este estudio es analizar los tratamientos empleados, el tiempo transcurrido en su aplicacin y la evolucin final de los empiemas diagnosticados en siete hospitales de la red sanitaria de la Comunidad de Madrid. De forma secundaria, se evaluaron las caractersticas de los pacientes que precisaron ciruga. PACIENTES Y MTODOS El Grupo de Trabajo de Pleura de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (Neumomadrid) dise un estudio multicntrico y descriptivo en el que se registraron de forma prospectiva a los pacientes mayores de 16 aos diagnosticados de empiema entre el 1 de octubre de 2004 y el 30 de septiembre de 2006. Tras contactar con todos los hospitales de la red pblica sanitaria de la Comunidad de Madrid, finalmente participaron servicios de Neumologa o Ciruga Torcica de los siguientes hospitales: Fundacin Jimnez Daz-Capio, Hospital Universitario Fundacin Alcorcn, Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Hospital Universitario 12 de Octubre, Hospital Universitario Severo Ochoa y Hospital Universitario de La Princesa. En total comprendan un rea de poblacin de algo ms de 2,5 millones de habitantes. Se defini empiema a la existencia de pus en la cavidad pleural y/o Gram/cultivo positivo del LP. Se consider cronicidad a aquella situacin en la que los pacientes desarrollaron una coraza pleural. El responsable local de cada centro registr en un formulario especfico datos correspondientes al tratamiento antibitico (antibitico inicial y fecha de inicio, ajuste tras toracocentesis y nuevo antibitico), drenaje endotorcico (fecha de instauracin y calibre), toracocentesis evacuadora, fibrinolticos (fecha de inicio, tipo, dosis, n de das de tratamiento), necesidad o no de ciruga (fecha de realizacin y procedimiento quirrgico). Por ltimo, se recogieron los datos referentes a la evolucin de los empiemas y a los das de hospitalizacin. Anlisis estadstico Se gener una base de datos unificada y el anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS, versin 15.0. El estudio descriptivo de las variables cuantitativas se expres como media

TABLA I. Relacin de los antibiticos empleados inicialmente en el tratamiento de los empiemas. Antibitico inicial Levofloxacino Amoxicilina-clavulnico Ceftriaxona + clindamicina Imipenem Cefotaxima + azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino Ceftriaxona + levofloxacino Cefotaxima + levofloxacino Ceftriaxona + azitromicina Piperacilina-tazobactam Ceftriaxona-claritromicina Otros No especificado Frecuencia 12 11 7 6 5 4 4 4 4 3 2 2 17 1 Porcentaje 14,6 13,4 8,5 7,3 6,1 4,9 4,9 4,9 4,9 3,7 2,4 2,4 20,7 1,21

desviacin estndar (DE), y de las cualitativas en porcentaje. Para estudiar la relacin entre una variable cuantitativa y dos o ms variables cualitativas, comparar sus medias y estudiar las interacciones, entre ellas se aplic un anlisis de modelo lineal general. Para analizar la relacin entre variables cuantitativas que no seguan una distribucin normal se aplic la prueba no paramtrica del coeficiente de correlacin de Spearman. La comparacin de proporciones entre dos variables cualitativas se realiz mediante el test ji cuadrado (2) de Pearson y para la comparacin de medias de una variable cuantitativa entre dos grupos independientes se aplic la prueba T para muestras independientes. Se consider significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS Se registraron un total de 82 pacientes, 59 varones (72%) y 23 mujeres (28%), con edades comprendidas entre los 16 y los 91 aos (media 55 y DE 18), la mitad procedentes de servicios de neumologa y la otra mitad de ciruga torcica. La fecha de inicio del tratamiento antibitico y la fecha de la toracocentesis pudo analizarse en 69 pacientes (84%): el tratamiento antibitico se inici con anterioridad a la fecha de la toracocentesis en 38 casos (55%), con una media de 6,4 das, coincidieron ambas fechas en 29 (42%) y fue posterior a la realizacin de la toracocentesis en 2 pacientes (3%). Se comenz el tratamiento con un solo antibitico en 42 pacientes (51%), con 2 en 34 (42%) y se instaur una triple terapia en 6 casos (7%). Los antibiticos ms frecuentemente utilizados fueron: levofloxacino (14,6%), amoxicilina-clavulnico (13,4%), ceftriaxona + clindamicina (8,5%), imipenem (7,3%) y cefotaxima + azitromicina (6,1%) (Tabla I). Hubo cobertura inicial para anaerobios en 41 pacientes (50%). El regimen antibitico se cambi despus de la toracocentesis en 39 pacientes, 28 con cultivo del LP positivo (72%) y 9 con cultivo negativo (23%); en dos no constaba este dato (5%). Tras el cambio los antibiticos ms empleados fueron: ceftriaxona + clindamicina (11%), clindamicina (3%), imipenem (3%), amoxicilina-clavulnico (2,4%) y linezolid (2,4%). El resto lo conformaron 23 pautas de tratamiento diferentes, con un porcentaje de pacientes con cobertura para anaerobios, que ascendi a un 63%. Se trataron con drenaje endotorcico (DET) 73 pacientes (89%), ciruga de entrada 7 (9%) y toracocentesis evacuadora 2 (2%). Se emplearon fibrinolticos en 42 pacientes (51%). La fe11

N. Abad et al. Tratamiento y evolucin de los empiemas diagnosticados en un estudio multicntrico de la Comunidad de Madrid

TABLA II. Comparacin del uso de fibrinolticos, das de hospitalizacin y evolucin entre los pacientes operados y no operados. Operados (23) No operados (59) Uso de fibrinoltico Das de hospitalizacin Muerte Curacin 5 (22%) 44 1 (4%) 21 (91%) 37 (63%) 22 8 (14%) 48 (81%) p 0,001 0,018 ns ns

TABLA III. Das de hospitalizacin en funcin del tipo de drenaje torcico y del tratamiento con fibrinolticos. Das de hospitalizacin Tubo de drenaje Calibre fino Fibrinolticos Sin fibrinolticos Con fibrinolticos Total Sin fibrinolticos Con fibrinolticos Total Sin fibrinolticos Con fibrinolticos Total Media 25,33 19,73 22,25 41,55 23,26 30,85 34,50 22,33 28,27 Desv. tp. 25,485 8,150 17,794 41,524 13,515 29,740 34,137 12,342 25,993 N 9 11 20 22 31 53 40 42 82

Test ji cuadrado (2) de Pearson y prueba T para muestras independientes. Se consider significativo un valor de p < 0,05. ns: no significativo.

Calibre grueso

cha de realizacin de la toracocentesis y la fecha de colocacin del DET se pudo analizar en 58 pacientes. Coincidieron ambas fechas en 22 pacientes (38%) y existi una demora media de un da entre ambas en 36 (62%). El drenaje con un tubo de calibre fino (TCF) se realiz en 20 pacientes (28%) con una edad media de 60 aos y el tubo de calibre grueso (TCG) se emple en 53 pacientes (72%) con una edad media de 55 aos, sin encontrarse diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,308 y p = 0,295, respectivamente). El dato de la fecha de colocacin del DET y el inicio del tratamiento con fibrinolticos constaba en 40 pacientes: ambas fechas coincidieron en 11 pacientes (28%) y en 29 pacientes (72%) el tratamiento con fibrinolticos se inici una media de 2,3 das despus de la colocacin del DET. El factor etiolgico predominante fue la neumona, que ocurri en 30 de los pacientes tratados con fibrinolticos (71%). En todos los casos el agente fibrinoltico utilizado fue la uroquinasa con una mediana de 3 das de tratamiento. Se especific la dosis empleada en 41 pacientes: 100.000 UI/da en 16 pacientes (39%), 200.000 UI/da en 10 (23%) y 300.000 UI/da en 15 (37%). En total, 23 pacientes requirieron algn tipo de ciruga (28%), 12 hombres (52%) y 11 mujeres (48%). Esta opcin se plante de entrada en 7 pacientes (9%). La edad media de los pacientes operados fue de 51 aos (rango, 18-81 aos). La etiologa de estos empiemas se distribuy de la siguiente manera: neumonas 8 (35%), cirugas previas 7 (30%), infeccin mediastnica 2 (9%), toracocentesis previa 2 (9%) y sin causa conocida 4 (17%). La media de das transcurridos entre la colocacin del DET y la ciruga por mala evolucin del tratamiento estndar fue de 6,3 das. Los procedimientos quirrgicos empleados fueron: 15 toracotomas con decorticacin (65%), 6 videotoracoscopias (26%) y 2 toracostomas tipo ventana (9%) (Fig. 1). Se compar el uso de fibrinolticos entre el grupo de pacientes operados y no operados (Tabla II), objetivndose un menor uso de fibrinolticos entre los pacientes operados (p = 0,001). Asimismo, se analiz la necesidad de ciruga y la evolucin de los pacientes con y sin cobertura inicial para anaerobios sin obtenerse diferencias estadsticamente significativas (p = 0,551 y p = 0,067, respectivamente). En conjunto, hubo 69 curaciones (84%), 4 pacientes que evolucionaron a una situacin de cronicidad (5%) y 9 fallecidos (11%). Entre los fallecidos se registraron 4 xitus directamente atribuidos al empiema y 5 xitus por otra causa (1 carcinoma de pncreas, 1 virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 1 antecedente de ciruga torcica previa y 2 perforaciones esofgicas). De los 23 pacientes sometidos a algn procedimiento quirrgico evolucionaron a la curacin 21(92%), a una situacin de cronicidad 1 (4%) y en otro caso se registr un xitus (4%). No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en cuan12

Total

60 50 40 Frecuencia 30 20 10 0 No necesaria Toracotoma Ciruga VATS Ventana

Figura 1. Diagrama de barras que representa a los pacientes que requirieron o no ciruga y el tipo de intervencin quirrgica empleada.

to a curacin o xitus entre el grupo de pacientes operados y no operados (Tabla II). Consiguieron la curacin sin ciruga 48 pacientes (59%). La estancia media global fue de 28 das (DE, 26). Estudiamos la media de das de hospitalizacin en funcin del tratamiento o no con fibrinolticos, el tipo de DET (Tabla III) y la dosis de fibrinoltico empleada (Fig. 2) sin encontrarse diferencias estadsticamente significativas (p = 0,071, p = 0,270 y p = 0,910, respectivamente). La estancia media fue mayor entre los pacientes sometidos a algn procedimiento quirrgico frente a los que no requirieron intervencin (p = 0,018). DISCUSIN A pesar del constante desarrollo de la antibioterapia, el empiema constituye una patologa con una morbilidad y mortalidad significativas. Su tratamiento se fundamenta en un diagnstico precoz, un tratamiento antibitico apropiado y en el drenaje de la cavidad pleural. En nuestro estudio, se inici antibioterapia precoz en la mayora de los pacientes. Casi la mitad haba comenzado algn tipo
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

60 50 Das de hospitalizacin 40 30 20 10 0 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000

Dosis de fibrinolticos

Figura 2. Grfico que representa la estancia media en funcin de la dosis de fibrinolticos.

de tratamiento antibitico una semana antes de su valoracin en urgencias y en otro porcentaje, no menos despreciable, el tratamiento coincidi con la fecha de la toracocentesis diagnstica. Ms de la mitad de los pacientes incluidos en nuestra serie tenan como factor etiolgico del empiema una neumona. Esto justificara que los antibiticos de inicio ms utilizados fuesen el levofloxacino y la amoxicilina-clavulnico y tambin que se prefiriera comenzar con un solo antibitico en al menos la mitad de los casos. Entre las recomendaciones actuales para las infecciones adquiridas en la comunidad se considera un rgimen adecuado una cefalosporina de segunda (p. ej., cefuroxima, cefoxitina) o tercera generacin (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona) asociada a metronidazol o clindamicina, o un betalactmico con un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-clavulnico). Para los pacientes alrgicos a las penicilinas, una combinacin de quinolonas y clindamicina cubrira la mayor parte de los patgenos. En las infecciones intrahospitalarias es necesario el tratamiento de los grmenes gram positivos resistentes, gram negativos, anaerobios y estafilococo aureus meticiln resistente (SAMR) que se considera un patgeno emergente en este entorno. Resulta adecuada en este caso una combinacin de un carbapenem (imipenem, meropenem) y de un antibitico con actividad frente al SAMR (vancomicina, teicoplanina)2. La cobertura inicial para anaerobios se realiz en la mitad de los pacientes registrados en nuestro estudio y fue ms amplia despus de los resultados del cultivo del LP aunque el hecho de tener o no esta cobertura no influy finalmente en un mayor nmero de procedimientos quirrgicos ni en una peor evolucin. No obstante, las guas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona en Espaa3,4 sealan que, en los casos de derrame pleural paraneumnico complicado y empiema, se debera incluir tratamiento para grmenes anaerobios dado el importante papel que se les atribuye en esta patologa, aunque son de difcil aislamiento (entre un 14 y un 32% segn las series)2. Tras la toracocentesis diagnstica se modific el tratamiento antibitico en casi la mitad de los pacientes, porcentaje muy si-

milar a otras series5. Aunque en unos dos tercios de estos pacientes se aisl algn microorganismo en el cultivo del LP, en el estudio no se recoge si la modificacin del tratamiento tuvo lugar para buscar una mayor sensibilidad antibitica, o debido a una evolucin clnica trpida con la antibioterapia emprica inicial, o por toxicidad medicamentosa. Nos llam la atencin la gran diversidad de pautas antibiticas empleadas tanto de forma emprica como tras la toracocentesis diagnstica. El drenaje de la cavidad pleural ha de ser lo ms completo posible para un control clnico adecuado de la infeccin, la recuperacin de la funcin pulmonar y la prevencin de un excesivo depsito de fibrina que atrape al pulmn a modo de coraza. Entre las opciones teraputicas disponibles se encuentran: la toracocentesis repetida, la toracostoma para la instauracin de un DET, la instauracin de catteres intrapleurales con control de imagen (TC, ecografa torcica), los fibrinolticos intrapleurales, drenaje mediante videotoracoscopia y toracotoma con decorticacin. La tasa de xito de estos tratamientos es muy variable y depende, fundamentalmente, de la fase etiopatognica del empiema en el momento del diagnstico. As, el drenaje mediante catter o DET en los empiemas multiloculados y en una fase fibrinopurulenta avanzada puede ser ineficaz. El retraso diagnstico y de un tratamiento adecuado hacen que la evolucin sea ms trpida y que con cierta frecuencia los procedimientos quirrgicos se constituyan en la solucin del problema6. En nuestra serie el tratamiento inicial mayoritario fue la instauracin de un DET. Se registr una demora de un mximo de 24 horas entre la fecha de la toracocentesis y la de colocacin del DET. Aunque el tubo ms empleado fue el de calibre grueso, hasta en un tercio de los pacientes se instaur un TCF, sin encontrarse diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la edad en los pacientes de uno y otro grupo. La evolucin del drenaje con los TCF fue favorable en probable relacin con su instauracin con control radiolgico. Existe un largo nmero de estudios observacionales que sugieren que los TCF son efectivos en el tratamiento de la infeccin pleural7. El nico estudio randomizado que compara el tamao de los tubos es en el derrame pleural maligno, con similar eficacia en la pleurodesis y mejor tolerancia en los TCF, aunque el nmero de pacientes incluido es pequeo8. Es probable, adems, que estos resultados no se puedan aplicar a un escenario muy diferente como es la infeccin pleural, donde la viscosidad y el espesor del LP son determinantes en la evolucin del drenaje. Hoy da, existe una importante controversia acerca del uso de fibrinolticos en pacientes a los que se ha colocado un tubo de drenaje torcico o catter percutneo. Son varios los trabajos que han demostrado su beneficio, aunque sus conclusiones son limitadas por el reducido nmero de pacientes incluidos, la comorbilidad asociada, los diferentes estados de los empiemas analizados y el carcter retrospectivo de la mayora. Caben destacar, sin embargo, una serie de estudios randomizados9-12 realizados en adultos que describen una tasa de xito de la fibrinlisis de entre un 60 y un 95%. Asimismo, hay trabajos en los que se analizaron variables como la necesidad de ciruga, la reduccin de la estancia hospitalaria, la mejora radiolgica y/o clnica y los efectos adversos13-16. Estos ltimos concluyen en su mayora que la eficacia de este tratamiento no est suficientemente fundamentada y, dada la heterogeneidad de los resultados, no se recomienda su uso de forma rutinaria aunque no se descarta su utilidad en pacientes seleccionados. 13

N. Abad et al. Tratamiento y evolucin de los empiemas diagnosticados en un estudio multicntrico de la Comunidad de Madrid

En nuestro estudio la mitad de los pacientes recibi tratamiento con fibrinolticos. El fibrinoltico empleado en todos los casos fue la uroquinasa. Las dosis empleadas en nuestros pacientes fueron muy distintas pero el tiempo medio de uso de tres das coincide con otras series publicadas6. El fibrinoltico se inici una media de 2,3 das despus de la colocacin del DET y su eficacia fue del 88%. Quiz haya contribuido en estos buenos resultados, el hecho de que el factor etiolgico predominante en estos pacientes fue la neumona. No est clara ni la dosis, ni la frecuencia, ni la duracin de la instilacin de los fibrinolticos. El rgimen habitual para la estreptoquinasa son 250.000 UI diarias o cada 12 horas y 100.000 UI/da para la uroquinasa. La vida media efectiva de ambas es menor de 30 minutos, por lo que el depsito de fibrina puede producirse entre dosis y no es infrecuente su uso varias veces al da17. Hay pocos estudios en que se haya realizado una comparacin de la eficacia entre fibrinolticos o entre diferentes dosis de un mismo fibrinoltico. En la serie de Colice et al18 se llega a la conclusin de que la estreptoquinasa y la uroquinasa (250.000 U/da durante tres das frente a 100.000 U/da durante tres das) son igual de eficaces, pero con mayor incidencia de complicaciones no letales en la primera. El tratamiento con fibrinolticos ha demostrado ser ms efectivo en estadios precoces, antes de que el depsito de colgeno se acumule de forma significativa en el espacio pleural. Debera comenzar a utilizarse cuando tras la colocacin de un tubo de drenaje no exista una correcta evacuacin del LP y/o mejora radiolgica19. Un 28% de los pacientes de nuestra serie requirieron ciruga. En un tercio esta opcin se plante de entrada dado que los empiemas se encontraban en una fase avanzada o por la urgencia de la situacin clnica, y en el resto en un plazo acorde con las normativas. Estos datos coinciden con lo descrito en la literatura, que expresa que ms de un tercio de los empiemas precisarn de algn procedimiento quirrgico para su resolucin. Hay pocos datos acerca del momento adecuado para plantearse la opcin quirrgica, pero la mayor parte de las guas y la opinin de los expertos recomiendan que se considere esta posibilidad despus de 7 das de tratamiento mdico (antibiticos y DET con o sin fibrinolticos) sin efectividad20. En la fase organizativa, se recomienda la decorticacin por ciruga abierta (toracotoma) y en nuestros pacientes ste fue el procedimiento quirrgico ms empleado. La edad media de los pacientes sometidos a ciruga fue algo inferior a la media global de la serie y casi la mitad de los casos eran mujeres. Las principales etiologas de este grupo de pacientes fueron las neumonas y las cirugas previas. Hay que sealar, no obstante, que cuando fracasa el drenaje con o sin fibrinolticos o cuando el derrame es grande y est multiloculado, la ciruga videotoracoscpica (CVT) para desbridamiento es altamente efectiva (86-91%), en cuyo caso existe evidencia de que puede ser el tratamiento de primera opcin. En manos experimentadas se puede llegar a realizar la decorticacin pleural por la CVT hasta en un 58% de los pacientes21. La media de das de hospitalizacin no se vio influenciada por el tipo de drenaje endotorcico ni la dosis de fibrinoltico empleada, sin embargo, fue mayor en los pacientes que precisaron ciruga debido a que los empiemas que tuvieron que tratar se hallaban en una fase ms evolucionada. Sin embargo, la duracin de la hospitalizacin en base al uso o no de tratamiento fibrinoltico probablemente sea el aspecto ms analizado. En nuestra serie, obtuvimos un resultado prximo a la significacin estadstica, por lo que creemos que la uroquinasa pudo tener un papel favorecedor 14

82 pacientes
2 73 7

Tratamiento mdico
2 9

Drenaje torcico
42

11

Ciruga (23)

Fibrinolticos

37

21

Curacin 48 (59%)

Cronicidad 4 (5%)

Muerte 9 (11%)

Curacin 21 (26%)

Figura 3. Evolucin de los empiemas segn los distintos tratamientos instaurados.

en la reduccin de los das de hospitalizacin, como ocurre con los estudios de Bouros et al.11 y Tuncozgur et al.12. Por el contrario, en el estudio de Maskell et al.14 se compara estreptoquinasa frente a placebo sin acortarse significativamente la estancia media. La evolucin de los empiemas con los distintos tratamientos instaurados se describe en la figura 3. No encontramos diferencias estadsticamente significativas en cuanto a curacin/xitus entre los pacientes sometidos a algn procedimiento quirrgico y los que no, circunstancia que coincide con otras series descritas, como la de Anstadt et al.22. La tasa global de curacin de nuestra serie fue elevada y la mayor parte de los pacientes la consiguieron sin ciruga. La tasa de mortalidad se situ entre los porcentajes descritos en la literatura (oscila segn las series entre un 5,4 y un 22%) y se registr fundamentalmente entre pacientes mayores, o con antecedentes de ciruga previa o con comorbilidad asociada (sobre todo inmunodeficiencias y neoplasias). Aunque se han realizado grandes avances en el conocimiento de esta infeccin, existen muchas cuestiones clnicas sin respuesta. El uso rutinario de los fibrinolticos como tratamiento determinante en la evolucin de esta patologa est hoy cuestionado por la evidencia disponible al respecto, aunque en nuestro estudio reseamos una eficacia de la fibrinolisis elevada. Tampoco hay estudios randomizados que comparen la eficacia de tubos de drenaje de diferente calibre o que comparen ciruga videotoracoscpica con toracotoma, y su papel en el tratamiento precoz de estos procesos o en el tratamiento del empiema crnico. La heterogeneidad de los pacientes con empiema as como algunos aspectos de su tratamiento que permanecen sin esclarecer favorecen pautas de tratamiento de escasa uniformidad y una mayor dificultad de aproximacin a las normativas vigentes. Adems, la mortalidad que todava se deriva de esta patologa nos induce a pensar que en el futuro seguiremos asistiendo a cambios en el tratamiento de los empiemas con una reduccin significativa de estas cifras negativas. BIBLIOGRAFA
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N. Abad et al. Tratamiento y evolucin de los empiemas diagnosticados en un estudio multicntrico de la Comunidad de Madrid

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ORIGINAL

Experiencia de los ltimos 17 aos en una unidad de endoscopia respiratoria

R. Garca Lujn, M.D. Hisado Daz, E. de Miguel Poch, R. Alonso Moralejo, J.M. Echave Sustaeta, V. Villena Garrido, J. Sayas Cataln, A. Lpez Encuentra, J. Alfaro Abreu
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Objetivo. Describir la actividad de una de las primeras unidades de endoscopia respiratoria (UER) de nuestro pas analizando las indicaciones y tcnicas de broncoscopia diagnstica y teraputica, y si se han modificado a lo largo de los aos. Material y mtodos. Estudio transversal de todas las broncoscopias realizadas en nuestra UER desde 01/1992 hasta 05/2009. Para analizar la evolucin de las indicaciones dividimos a la poblacin general en cuatro poblaciones agrupadas por orden cronolgico segn la fecha de la exploracin. Para analizar las diferencias en la frecuencia de las distintas tcnicas a lo largo del tiempo empleamos el coeficiente Chi cuadrado de Pearson, aceptando como significativo un valor de p < 0,05. Resultados. 30.359 exploraciones (1.785 exploraciones/ao); programadas 84,4% y urgentes 15,6%. De stas, 26.277 (86,5%) fueron diagnsticas, 2.668 (8,8%) teraputicas y 1.414 (4,6%) intubaciones. Se ha producido un descenso estadsticamente significativo del nmero de biopsias y cepillados bronquiales con un incremento significativo de las biopsias y punciones transbronquiales. Se han colocado 890 prtesis endoluminales y se han realizado tratamientos con lser en 429 casos. El porcentaje de complicaciones ha sido escaso (0,5%) y la tolerancia de los pacientes con anestesia local fue considerada buena en el 91,1% de casos. Conclusiones. El nmero de broncoscopias realizadas en nuestra UER es elevado, en especial las teraputicas. Las indicaciones y tcnicas realizadas se han modificado a lo largo de los aos de acuerdo con la evolucin de la tcnica y los cambios de incidencia de diferentes patologas neumolgicas. Palabras clave: Broncoscopia. Broncoscopia flexible. Broncoscopia teraputica. Prtesis traqueobronquiales. Biopsia transbronquial. AIM. To describe the activity of one of the first Respiratory Endoscopy Departments in Spain, analyzing different techniques and indications of flexible and interventional bronchoscopy and its modifications over the years. Material and methods. Transversal study of all bronchoscopies carried out between 01/1992 and 05/2009. To analyze the different techniques along this period, the whole population was divided in four groups according to the date of the technique. The Pearson Chi square trend test was used for statistical comparisons, with p<0.05 considered to indicate a significant result. Results. 30,359 examinations (1,785 examination per year) were done; 84.4% programmed and 15.6% emergencies. For these 26,277 (86.5%) were diagnosis, 2,668 (8.8%) therapeutic and 1,414 (4.6%) intubations. There was a statistically significant decrease of bronchial biopsies and brushings and a statistically significant increase of transbronchial biopsies and punctures. 890 tracheobronchial endoprothesis were placed and 429 laser therapies were executed. Few complications were registered (0.5%) and thopic anaesthesia was well tolerated by most patients (91.1%). Conclusions. The global number of bronchoscopies done in our department is quiet large, especially therapeutic ones. Over the years, indications and different techniques have changed, according to technique evolution and different lung diseases. Key words: Bronchoscopy. Flexible bronchoscopy. Interventional bronchoscopy. Tracheobronchial stent. Transbronchial biopsy.

Correspondencia: Ricardo Garca Lujn. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. Crdoba s/n. 28041. Madrid E-mail: rglujan@hotmail.com Recibido: 25 de enero de 2010 Aceptado: 22 de febrero de 2010

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REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 16-22

INTRODUCCIN El acceso al interior de la va area fue realizado ya por Hipcrates en el siglo IV a.C., pero son dos avances tcnicos en el siglo XIX lo que permite inspeccionar el interior de una trquea in vivo: instrumentos pticos con fuente de luz y anestesia. En 1897, Gustav Killian utiliz un esofagoscopio para extraer un cuerpo extrao del bronquio principal derecho. Un ao despus, Killian present tres casos de extraccin de cuerpo extrao utilizando la denominada broncoscopia directa y por eso se le considera el padre de la broncoscopia. Posteriormente, Chevalier Jackson dise en 1904 el primer broncoscopio rgido, dotado de luz y canal de aspiracin1, publicando en 1907 el primer tratado sobre bronco-esofagologa. Durante la primera mitad del siglo XX, la principal indicacin de la broncoscopia directa, o broncoscopia rgida (BR) como se denomin posteriormente, fue la extraccin de cuerpos extraos endobronquiales, pero progresivamente fueron desarrollndose otras tcnicas diagnsticas y teraputicas y, aunque su empleo disminuy con la aparicin de la broncoscopia flexible (BF), a partir de 1980, sta volvi a adquirir gran importancia debido a sus aplicaciones teraputicas introducidas por Jean Francois Dumon, en el tratamiento de lesiones obstructivas de la va area mediante la aplicacin de lser o prtesis endobronquiales. Shigeto Ikeda fue quin dise el primer broncoscopio flexible (BF) o fibrobroncoscopio en 1966. Las ventajas de este nuevo instrumento, que utilizaba la fibra ptica como elemento de visin, eran su fcil insercin, la excelente tolerancia por el paciente con anestesia local, su fcil aprendizaje2 y que su campo de visin aumentaba hasta poder explorar bronquios de tercera generacin. Desde entonces, gracias a la evolucin de los fibrobroncoscopios y a la mejora de la tcnica, las indicaciones han ido variando de forma importante, siendo su finalidad eminentemente diagnstica3. Adems de las tcnicas tradicionales, el desarrollo tecnolgico y cientfico de los ltimos aos ha llevado al desarrollo de mejores y nuevas tcnicas que amplan an ms la utilizacin de la BF, tanto desde el punto de vista diagnstico (ejemplos de ello son el desarrollo de la autofluorescencia; la ecobroncoscopia y la navegacin electromagntica) como en el apartado teraputico (lser, braquiterapia, electrocauterio, crioterapia, terapia fotodinmica o colocacin de nuevos tipos de prtesis endobronquiales). El Hospital Universitario 12 de Octubre es el hospital de referencia del rea 11 de la Comunidad Autnoma de Madrid. En los aos del estudio la poblacin dependiente de nuestro Hospital ha variado desde un mximo de 1.014.000 habitantes que se reflejaba en 2008 hasta una poblacin de 545.000 habitantes dependientes en la actualidad. Esta reduccin se debe a la creacin de los nuevos hospitales de Aranjuez y Valdemoro y a la reordenacin de las reas sanitarias, derivndose parte de nuestra poblacin a la Fundacin Jimnez Daz. La proporcin de pacientes valorados en nuestro hospital procedentes de otras reas sanitarias es difcil de valorar y depende de las patologas, siendo de especial relevancia los casos de tumores ya que, segn el registro de nuestro Centro, slo el 63% de los pacientes atendidos pertenecan al rea 11, mientras que el 37% provenan de otras reas. Nuestra unidad de endoscopia respiratoria (UER) comenz su actividad asistencial en enero de 1974 coincidiendo con la creacin del Servicio de Neumologa del Hospital Universitario 12 de Octubre un ao antes, y fue una de las primeras unidades en nuestro pas. La primera exploracin consisti en una broncoscopia r-

gida realizada el 10 de enero de 1974 con finalidad diagnstica realizada por una imagen de atelectasia en LID y con diagnstico definitivo de carcinoma epidermoide por biopsia bronquial. Desde entonces hasta mayo de 2009 se han realizado un total de 49.500 broncoscopias en nuestra unidad. Inicialmente los datos se recogan y se archivaban manualmente pero, desde el ao 1992 se dise una base de datos para el archivo y procesamiento informtico. En este estudio nos disponemos a describir la actividad de una de las primeras UER creadas en nuestro pas, desde que disponemos de datos informatizados, analizando las indicaciones y tcnicas realizadas tanto de broncoscopia diagnstica como de teraputica, y si stas se han modificado a lo largo de los aos de acuerdo con la evolucin de la tcnica y los cambios de incidencia de diferentes patologas. Adems, nos planteamos conocer los aspectos relacionados con la exploracin, tanto desde el punto de vista de la anestesia empleada, como de la tolerancia para el paciente y frecuencia y tipo de complicaciones. POBLACIN Y MTODOS Diseamos un estudio transversal, de todas las broncoscopias realizadas en nuestra UER desde que disponemos de datos informatizados en enero de 1992 y hasta mayo de 2009. Esta base se ha ido actualizando a diferentes versiones de ACCESS para Windows. Para realizar el anlisis de la evolucin de las indicaciones y tcnicas diagnstico-teraputicas a lo largo del tiempo hemos clasificado a la poblacin general en cuatro poblaciones similares agrupadas por orden cronolgico segn la fecha de la exploracin. Definimos los grupos como: Grupo 1: exploraciones realizadas desde enero de 1992 a diciembre de 1995. Grupo 2: exploraciones realizadas desde enero de 1996 a diciembre de 1999. Grupo 3: exploraciones realizadas desde enero de 2000 a julio de 2004. Grupo 4: exploraciones realizadas desde agosto de 2004 a mayo de 2009. Para el anlisis estadstico empleamos el programa de clculo SPSS, versin 15 para Windows. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias absolutas y porcentajes y las cuantitativas en forma de mediana y RIC. Para analizar las diferencias en la frecuencia de las distintas tcnicas a lo largo del tiempo empleamos el coeficiente Chi cuadrado de Pearson, aceptando como significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS Durante los 17 aos del estudio se han realizado un total de 30.359 exploraciones (1.785 exploraciones/ao). De stas, 21.467 se realizaron en varones (70,7%) y 8.892 en mujeres. No hay diferencias significativas en la proporcin hombres/mujeres entre los cuatro periodos. La mediana de edad de los pacientes fue de 61,3 aos (RIC 47,8-74,3). En cuanto a la prioridad de la indicacin stas fueron consideradas como programadas en el 84,4% y urgentes en el 15,6%. En cuanto a la demora entre la fecha de peticin y la realizacin de la exploracin, la mediana fue de 2,2 das (RIC 1,1; 4,7). Las indicaciones genricas que motivaron la broncoscopia se resumen en la tabla I. La evolucin de cada subgrupo de indicaciones a lo largo del tiempo se resume en la figura 1. No hemos 17

R. Garca Lujn et al. Experiencia de los ltimos 17 aos en una unidad de endoscopia respiratoria

TABLA I. Indicacin genrica de la exploracin endoscpica en nuestra unidad de endoscopia respiratoria. 1. Tcnicas diagnsticas: total: 26.277 (86,5%) Revisin*: 13.696 (45,1%) Revisin tcnicas terapeticas: 4.598 (15,1%) Biopsia transbronquial: 6.347 (20,9%) Lavado broncoalveolar: 955 (3,1%) Hemoptisis: 321 (1%) Puncin transbronquial ciega: 307 (1%) Estudio traqueostoma: 27 Puncin con control ultrasonogrfico (USEB): 11 Catter telescopado: 8 Trasplante pulmonar: 6 Broncografa: 1 2. Tcnicas teraputicas: total: 2.668 (8,8%) Aspiracin: 1170 (3,8%) Prtesis: 821 (2,7%) Lser: 360 (1,2%) Braquiterapia: 119 (0,4%) Cuerpo extrao: 78 Prtesis y lser: 69 Reseccin: 26 Dilatacin: 23 Fstula: 2 3. Intubaciones: 1.414 (4,6%)
*En este apartado se incluyen todas las exploraciones en las que el motivo de indicacin fue la revisin endobronquial, sin distinguir por la tcnica diagnstica realizada.

TABLA II. Tcnicas diagnsticas de broncoscopia flexible realizadas en nuestra unidad de endoscopia respiratoria. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Total Biopsia transbronquial Biopsia bronquial Cepillado bronquial Lavado broncoalveolar Puncin transbronquial ciega 1.473 (19,4) 1.905 (25,1) 1.052 (13,9) 471 (6,2) 33 (0,4%) 1.440 1.606 1.828 (19) (21,2) (24,1) 1.458 1.156 1.038 (19,2) (15,2) (13,7) 445 218 280 (5,9) (2,9) (3,9) 343 271 412 (4,5) (3,6) (5,4) 91 145 220 (1,2%) (1,9%) (2,9%) 6.347 (20,9) 5.557 (18,3) 1.995 (6,6) 1.497 (4,9) 489 (1,6)

Los datos se expresan como nmero absoluto y porcentaje.

7.000 Nmero de indicaciones 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Diagnsticas Teraputicas Intubacin

encontrado diferencias en la proporcin de exploraciones diagnsticas y teraputicas entre los 4 periodos (p = 0,56). Cuando analizamos las principales tcnicas diagnsticas de la BF (excluyendo el aspirado bronquial) los resultados en nmero de exploraciones de forma global y por cada periodo de tiempo desde 1992 hasta 2009, se recogen en la tabla II. Si analizamos la evolucin de los dos tipos de biopsia endoscpica (bronquial y transbronquial) a lo largo de los aos, se observa un descenso estadsticamente significativo en la proporcin de biopsias bronquiales (BB) (p = 0,04) con un incremento significativo de las biopsias transbronquiales (BTB) (p = 0,02). Los resultados de este anlisis se expresan en la figura 2. La evolucin del nmero de cepillados bronquiales, lavados broncoalveolares (LBA) y punciones transbronquiales (PTB) se resumen en la figura 3. Se ha producido un descenso estadsticamente significativo en los cepillados bronquiales (p = 0,03) y un incremento significativo de las PTB (p = 0,04), sin que el nmero de LBA vare de manera significativa entre los diferentes periodos. En cuanto a las tcnicas consideradas como teraputicas, si excluimos la aspiracin que se ha realizado en 1.170 casos, la ms frecuente ha sido la colocacin de prtesis traqueobronquiales, que se ha realizado en 821 ocasiones, seguida de la aplicacin de lser en 360. En 69 casos se realizaron las dos tcnicas (prtesis y lser). Se han realizado tratamientos con braquiterapia en 119 casos, y extraccin de 78 cuerpos extraos. En nuestro Centro, en estos 17 aos se han realizado 1.414 intubaciones, con un descenso llamativo estadsticamente significativo (p = 0,03) en el ltimo perodo, coincidiendo con la creacin por parte del Servicio de Anestesia y Reanimacin de nuestro Hospital de una unidad de intubacin difcil. Estas intubaciones fueron consideradas urgentes en un 71,2% de casos y pro18

Figura 1. Evolucin general de las indicaciones de la endoscopia respiratoria en nuestra unidad.

2.500 Nmero de indicaciones 2.000 1.500 1.000 500 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Biopsia transbronquial (BTB) Biopsia bronquial (BB)

Figura 2. Evolucin del nmero de biopsias bronquiales y transbronquiales en nuestra unidad.

gramadas, en el 28,8%. La evolucin del nmero de intubaciones en el tiempo se recoge en la figura 4. En cuanto al anlisis del tipo de anestesia empleado, en la mayora de casos se realiz mediante anestesia local sin sedacin, bien con puncin intercricoidea (24.221 casos) o a travs del fibrobroncoscopio (2.609). La anestesia general se emple en 3.255
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

1.200 Nmero de indicaciones Nmero de indicaciones 1.000 800 600 400 200 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Cepillado Lavado broncoalveolar (LBA) Puncin transbronquial (PTB)

600 500 400 300 200 100 0

Intubaciones

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Figura 4. Evolucin del nmero de intubaciones realizadas por nuestra unidad.

Figura 3. Evolucin del nmero de cepillados bronquiales, lavados broncoalveolares y punciones transbronquiales en nuestra unidad.

TABLA III. Frecuencia y tipo de complicaciones de la endoscopia respiratoria en nuestra unidad. Complicaciones Frecuencia 98 4 24 6 13 7 3 2 2 2 2 2 1 156 (0,5%)

casos, en 681 de ellos con ventilacin jet. Hasta el momento de cierre del estudio slo habamos empleado la sedacin consciente en sala de neumologa en 35 casos. Cuando analizamos la tolerancia de los pacientes en los que se utiliz la anestesia local, segn se recoga en el informe de la broncoscopia, sta se consider buena en el 91,1% de los casos, regular en el 7% y mala o muy mala en el 2,9%. En cuanto a las complicaciones, observamos que stas slo fueron significativas en 156 (0,5%) casos, tratndose en la mayora de ellos de complicaciones menores. La descripcin detallada de todas las complicaciones se recoge en la tabla III. No hemos encontrado diferencias en el porcentaje de complicaciones entre las tcnicas diagnsticas (0,4%) y teraputicas (0,5%) (p=0,87). Se produjeron dos casos de fallecimientos relacionados con la tcnica, uno de ellos un paciente varn que present una hemoptisis masiva tras una biopsia bronquial con diagnstico definitivo de infiltracin bronquial por mucor; y una mujer con EPOC grado IV de la GOLD que present un cuadro de broncoespasmo severo con parada cardiorrespiratoria posterior. DISCUSIN En los ltimos aos la broncoscopia se ha convertido en un pilar fundamental de la neumologa, aumentando su importancia de forma paralela al desarrollo de las diferentes tcnicas. Desde su creacin en 1974, nuestra UER ha ido cambiando y ampliando su actividad del mismo modo, siendo en muchos casos pionera en sus intervenciones. El nmero de broncoscopias realizadas en nuestra unidad es elevado (1.785 exploraciones/ao), de las que un 8,8% fueron teraputicas. En este campo, la BR tiene gran importancia a diferentes niveles, especialmente en el tratamiento de las obstrucciones localizadas en las vas areas centrales tanto malignas como benignas, bien sea mediante resecciones endoscpicas, colocacin de prtesis o aplicacin de lser4. En las obstrucciones localizadas en la va area central, la BR tiene mejores resultados y es ms segura que la BF5,6. Nuestro Centro tiene gran experiencia en el tratamiento de estas lesiones mediante BR, ya que todos los tratamientos desobstructivos de colocacin de prtesis traqueobronquiales y aplicacin de lser endobronquial se realizan mediante esta tcnica. En los 17 aos

Sangrado Embolizacin Neumotrax Colocacin de drenaje endotorcico Desaturacin Vmito Crisis vagal Rotura traqueobronquial Rotura de material Dolor torcico Neumona xitus Decanulacin Total

del estudio se realizaron un total de 1.250 procedimientos de ambas tcnicas (73,5 procedimientos/ao), con una tasa baja de complicaciones (0,5%) y sin ningn caso de mortalidad relacionada con la exploracin. Estos tratamientos suelen ser muy eficaces, tanto en obstrucciones malignas de la va area, mejorando sntomas y calidad de vida7,8, como en lesiones benignas, en las que la situacin del paciente o las caractersticas de la estenosis impiden la reseccin quirrgica, permitiendo resolver entre el 60-70% de los casos9. Un aspecto fundamental de este tratamiento es la eleccin de la prtesis, que debe reunir idealmente una serie de caractersticas10 ya que debe ser firme, biocompatible, impermeable, dinmica, estable, flexible y de colocacin sencilla. Por el momento no existe un modelo ideal y sta debe elegirse en funcin de cada caso. Entre los tipos de prtesis que empleamos, el ms utilizado es el de silicona (ms del 92% de casos) y, en especial, la prtesis de Dumon11, cuya principal complicacin es la formacin de tejido de granulacin y retencin de secreciones y, en un menor nmero de casos, la migracin. En los ltimos aos hemos empleado tambin otros modelos de prtesis de silicona, como las autoexpandibles o prtesis mixtas de silicona reforzadas con anillos metlicos, mientras que hemos dejado de utilizar las antiguas prtesis metlicas, por las graves complicaciones que producan, dejando para casos seleccionados los nuevos modelos de prtesis 19

R. Garca Lujn et al. Experiencia de los ltimos 17 aos en una unidad de endoscopia respiratoria

metlicas diseados con mallas de monofilamentos de cobaltocromo, ya que ofrecen buenos resultados en estenosis benignas y malignas12. En cuanto a las denominadas tcnicas de reseccin en la va area, de gran importancia tanto en lesiones benignas como en malignas, en especial en carcinoma broncognico (CB) (que desarrolla obstruccin de va area principal en 1/3 de casos), las ms utilizadas son la crioterapia, electrocauterio, lser y braquiterapia endobronquial. En nuestra UER la tcnica ms empleada fue el lser endobronquial (429 casos). La mayora de autores aconsejan su utilizacin a travs del BR13, ya que permite mantener una buena ventilacin y campo visual y una aspiracin eficaz. En nuestro centro todos los tratamientos de lser se han realizado con BR siguiendo las recomendaciones de las guas14 y con un porcentaje de complicaciones inferior al 1%, en la mayora de casos pequeas hemorragias y algn caso aislado de pequeas perforaciones bronquiales. No tenemos experiencia en la aplicacin de lser con BF y tampoco en otras tcnicas teraputicas de BF, como la crioterapia, electrocauterio o fototerapia dinmica, pero s en la braquiterapia endoluminal. Se ha realizado esta tcnica en 119 ocasiones, tratndose, como reflejan algunos artculos, de pacientes muy seleccionados15. Las ventajas de la tcnica en comparacin con la radioterapia externa es que permite concentrar la dosis en la zona de lesin endobronquial, disminuyendo las complicaciones en tejido sano y al realizarse los tratamientos en rgimen de hospital de da, reduciendo costes. En cuanto a la extraccin de cuerpos extraos, aunque el BR se considera la tcnica de eleccin, cuando se da en adultos y no produce compromiso vital, la BF puede ser una alternativa, como ya describimos en una publicacin de nuestro grupo16 y, aunque su extraccin es en general ms laboriosa y menos eficaz (61% xitos frente al 91% de la BR), tiene a su favor que puede realizarse con anestesia local. En nuestro centro, en el periodo del estudio se han extrado 78 cuerpos extraos endobronquiales, en 59 con BF y en 19 con BR. Dentro de las tcnicas que podran considerarse como teraputicas, la ms frecuente fue la aspiracin (1.170 casos), que supuso un 3,8% del total de broncoscopias de la unidad y que en la mayora de casos se realiz de forma urgente (76%) en pacientes crticos de las unidades de cuidados intensivos y anestesia. En cuanto a las intubaciones difciles, la literatura recoge que suponen del 1 al 3,6% del total de intubaciones17, y que el porcentaje de intubaciones difciles no programadas oscila entre el 10 y 49%. En nuestro Centro, en estos 17 aos se han realizado 1.414 intubaciones (83,2 intubaciones/ao), disminuyendo su nmero significativamente en los ltimos aos coincidiendo con la creacin de la unidad de intubacin difcil del servicio de anestesia. En nuestra serie, ms del 70% de stas fueron no programadas, lo que supone un porcentaje superior a lo publicado hasta el momento. Entre las tcnicas diagnsticas, el broncoaspirado se realiza de forma sistemtica en casi todas las exploraciones ya que, aunque su rentabilidad en el diagnstico de infecciones pulmonares y tumores es baja comparado con otras tcnicas, tiene buena rentabilidad para el diagnstico de tuberculosis. El dato ms relevante en cuanto a las tcnicas diagnsticas en nuestra serie es el descenso de biopsias bronquiales (BB), y el incremento de biopsias transbronquiales (BTB), especialmente en el ltimo periodo. Esto es debido en gran medida a los cambios epidemiolgicos produ20

cidos en CB en nuestro pas, similar a lo descrito hace aos en otros pases18, con un descenso de tumores epidermoides (generalmente, centrales) y un incremento de los adenocarcinomas (fundamentalmente, perifricos). Aunque la biopsia bronquial tiene mltiples indicaciones, la principal es el CB. En el caso de las lesiones endoscpicamente visibles la rentabilidad global de la BB es variable, oscilando entre el 50 y el 97%19. En una serie de CB recientemente publicada por nuestro grupo20, la rentabilidad de la BB fue de 0,87. En cuanto a la BTB, sus aplicaciones fundamentales son la enfermedad pulmonar intersticial difusa o localizada, donde la rentabilidad de la BTB es variable, oscilando entre el 29-79%21, siendo mucho mayor en los estudios que incluyen un mayor nmero de casos de procesos granulomatosos y metstasis (65-89%), y en el diagnstico de lesiones pulmonares focales perifricas, especialmente ndulos y masas pulmonares. En el caso de las lesiones pulmonares focales perifricas, los estudios refieren una rentabilidad variable de la BTB, que oscila del 17 al 80% dependiendo del tamao y localizacin de la lesin22,23. En nuestra serie publicada21, la rentabilidad de la BTB en lesiones pulmonares focales malignas y de tamao menor de 6 cm fue elevada (76%), sin que encontrramos diferencias de rentabilidad diagnstica por tamao ( 2 cm vs > 2 cm) (0,81 vs 0,82, p = 0,96), localizacin (perifrico vs central) (0,79 vs 0,85, p = 0,41) o histologa (epidermoide vs adenocarcinoma) (0,89 vs 0,75, p = 0,21). Los factores responsables de esta elevada rentabilidad probablemente fueron la amplia experiencia en esta tcnica de los mdicos de nuestra UER y el empleo sistemtico de la radioscopia. En cuanto a las complicaciones de la BTB, fueron escasas (2,4%), inferior a otras publicaciones25, en especial en cuanto a la incidencia de neumotrax, que se estima en un 5%, mientras que en nuestra serie es inferior al 1,3% debido en gran parte al control fluoroscpico y que permite que esta tcnica se realice de manera ambulante. Hemos detectado un descenso sustancial del nmero de cepillados bronquiales, que no se debe exclusivamente a los cambios de incidencia en CB, sino a que en nuestro centro esta tcnica ha sido desbancada en gran medida por la BTB ya que en la mayora de casos preferimos disponer de material para estudio histopatolgico en relacin con la citologa. En la actualidad reservamos su indicacin fundamentalmente para estudios microbiolgicos, en especial en casos de sospecha de enfermedad por Mycobacterium tuberculosis. En cuanto al LBA, es de gran utilidad en el diagnstico de muchas enfermedades25,26, tanto infecciosas como no infecciosas. El nmero de indicaciones fue elevado en el primer periodo, coincidiendo con la poca de mayor incidencia de casos con infeccin VIH, descendiendo posteriormente, hasta que en los ltimos 5 aos se ha vuelto a incrementar por el mayor nmero de pacientes hematolgicos y oncolgicos de nuestro Hospital. Finalmente, en cuanto a la puncin transbronquial (PTB) ciega, el nmero de indicaciones se ha incrementado de manera significativa dado su papel relevante para la estadificacin del CB, con la posibilidad de evitar la estadificacin quirrgica27. En esta lnea tiene gran importancia la adquisicin por parte de nuestro servicio de la ultrasonografa endobronquial (USEB) en abril 2009, tcnica aparecida hace aproximadamente una dcada, derivada de los aparatos de ecoendoscopia digestiva y cuyo papel en el diagnstico de lesiones mediastnicas y en la estadificacin del CB es cada vez ms significativo. En una revisin reciente28 se recoge
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TABLA IV. Rentabilidad global de la broncoscopia. Clasificacin segn el tamao y la localizacin de la lesin pulmonar focal maligna. Global n;% Global Central Perifrica p asociada de X2 101/124; 82% 41/48; 85% 60/76; 79% 0,41 2 cm n;% 25/31; 81% 7/9; 78% 18/22; 82% 0,53 2-6 cm n;% 76/93; 82% 34/39; 87% 42/54; 78% 0,21 0,96 0,23 0,61 p asociada de X2

su gran utilidad en la estadificacin del CB (sensibilidad superior al 85%) y diagnstico de sarcoidosis, presentando tambin resultados prometedores en el diagnstico de linfomas. Hasta el momento de cierre del estudio se haban realizado 11 exploraciones, nmero que se ha incrementado de manera sustancial en los ltimos meses en el que se efectan de 8 a 10 exploraciones mensuales. Es difcil establecer la rentabilidad de las diferentes tcnicas de nuestra unidad, dada la gran variabilidad de patologas neumolgicas por la que se solicitan broncoscopias en nuestro Centro y por la diversidad de tcnicas diagnsticas empleadas. A pesar de ello, cuando analizamos los casos de lesiones pulmonares focales con diagnstico definitivo de malignidad a lo largo de 2 aos pudimos comprobar que, en ms del 80%, el mtodo diagnstico fue la broncoscopia, con una rentabilidad global de la tcnica bastante elevada independientemente de la localizacin y del tamao de la lesin (Tabla IV). En cuanto a la necesidad de sedacin para la realizacin de BF existe mucha controversia ya que, aunque algunos artculos describen que la realizacin de la tcnica con anestesia tpica se tolera de manera aceptable, en los ltimos aos se describe una mejor tolerancia con la sedacin29 y as se realiza actualmente en la mayora de centros. En nuestra UER las exploraciones diagnsticas con BF se realizan con anestesia tpica con lidocana en la prctica totalidad de casos, reservando la sedacin para casos seleccionados. Cuando analizamos la tolerancia de los pacientes en los que la BF se realiz con anestesia local, sta fue considerada buena en el 91,1% de casos, regular en el 7% y mala o muy mala en el 2,9%. A pesar de estos datos, uno de los objetivos futuros de nuestro trabajo es ir incorporando de manera progresiva la sedacin en un mayor nmero de pacientes. Nuestro estudio plantea muchas limitaciones, principalmente derivadas de su carcter transversal, pero nuestro objetivo no es extrapolar nuestros datos a nivel general ni establecer pautas que puedan aplicarse en otros centros, sino dar a conocer la amplia experiencia de nuestra UER, una de las primeras creadas en nuestro pas y de reconocido prestigio, tanto a nivel nacional como internacional, y en especial la de uno de los mdicos pioneros de la endoscopia respiratoria en nuestro pas. Entre las expectativas futuras, adems de intentar mantener las principales lneas que nos han caracterizado desde el inicio, tanto en tcnicas diagnsticas como en teraputicas, se presentan nuevos retos, como la incorporacin sistemtica de la USEB en la estadificacin del CB y diagnstico de lesiones mediastnicas, el desarrollo de tcnicas terapeticas a travs de BF, el desarrollo de la broncoscopia en el trasplante pulmonar, incluyendo sus compliaciones30, y la incorporacin de la sedacin consciente de manera progresiva en nuestra actividad rutinaria.

AGRADECIMIENTOS Nos gustara efectuar un reconocimiento especial a nuestro personal de enfermera (Marisa y Carmen) y auxiliares (Leonor y Maria Jos), sin las cuales no podramos haber desarrollado todo nuestro trabajo durante estos aos, y al Dr. Alfaro Abreu por su brillante papel como pionero en la endoscopia respiratoria de nuestro pas y por la escuela que ha creado a lo largo de toda su carrera profesional. BIBLIOGRAFA
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REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

REVISIN

Sndrome de apnea-hipoapnea del sueo en el 2009. Qu hay de nuevo?

E. Maas Baena, R. Esteban Calvo
Grupo de Insuficiencia Respiratoria de Neumomadrid. Unidad de Trastornos Respiratorios durante el Sueo. Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid

Resumen. Durante los primeros 6 meses del ao 2009 se han editado numerosos artculos sobre el sndrome de apnea-hipoapnea del sueo (SAHS). En estos trabajos se reafirman diferentes aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre otros mbitos menos explorados. Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un incremento de los mecanismos inflamatorios y que stos se aminoran con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la asociacin entre el SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad cardio-cerebrovascular. La dimensin que adquiere el SAHS hace necesario una mayor sensibilizacin ante esta patologa para conseguir un adecuado cribaje poblacional, un correcto tratamiento y un seguimiento cercano, en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor nmero de complicaciones. Palabras clave: Sndrome de apnea-hipoapnea del sueo. Morbimortalidad. CPAP. Summary. During the first 6 months of the year 2009 have been published numerous articles about sleep apnea-hypoapnea syndrome (SAHS). These articles reaffirm different aspects published previously and gives new light on other areas less explored. Thus, these publications reinforce the evidence that SAHS is associated with increased inflammatory mechanisms and that CPAP therapy decrease inflammatory mechanisms. Also, these articles strengthens the association between this patology and morbidity-mortality, especially cardio-cerebrovascular disease. The dimension that reaches sleep apnea does necessary to achieve an appropriate population screening, a correct treatment and close follow-up, in order to obtain better control of these patients and fewer complications. Key words: Sleep apnea-hypoapnea syndrome. Morbidity-mortality. CPAP.

INTRODUCCIN El sndrome de apnea-hipoapnea (SAHS) es un problema de salud pblica de primera magnitud. El inters que despierta por su prevalencia, su repercusin en la calidad de vida, su papel como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, el impacto sobre los accidentes de trfico, el gasto de recursos sanitarios por un retraso en su diagnstico, entre otros mbitos, ha producido un creciente nmero de publicaciones que, sin lugar a dudas, evidencian el relevante papel del SAHS y la importancia de un precoz diagnstico y adecuado tratamiento. Al realizar una bsqueda de los trabajos publicados a lo largo de los 6 primeros meses del ao 2009, se encuentran ms de 500 citaciones. Acotando la bsqueda en las revistas de mayor impacto, nos podramos centralizar en unos 50 trabajos.

A lo largo de esta revisin destacaremos los temas ms citados y los distintos resultados obtenidos en los trabajos recientemente publicados. NUEVOS DATOS EPIDEMIOLGICOS EN EL SAHS Fibrosis pulmonar idioptica y SAHS Lancaster et al. realizan un estudio en el que investigan la presencia de SAHS en pacientes diagnosticados de fibrosis pulmonar idioptica. Observaron que el 88% de los 50 pacientes estudiados presentaban SAHS, 20% en grado moderado y 68% en grado moderado-severo. Dada la alta prevalencia de SAHS en este grupo de pacientes, se debera de elevar el ndice de sospecha de SAHS en esta patologa1. DAO VASCULAR Y REACTANTES DE FASE AGUDA EN EL SAHS Disturbio endotelial Recientemente, diversos autores han evidenciado la existencia de una correlacin entre la hipoxia y severidad del SAHS con 23

Correspondencia: Eva Maas Baena. Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. E-mail: emaabaen@yahoo.es Recibido: 14 de octubre de 2009 Aceptado: 30 de noviembre de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 23-28

la alteracin de la elasticidad vascular y funcin endotelial, empeorando stos a mayor hipoxia y grado del disturbio respiratorio (RDI)2,3. Asimismo, Furtner et al.4 observan una disminucin en la reactividad cerebrovascular e incremento de la rigidez de los vasos cerebrales en pacientes con SAHS. Reactantes de fase aguda Lui y et al.5 objetivan en varones sanos de mediana edad, que la elevacin de la protena C reactiva (PCR) est asociada al SAHS, independientemente de la obesidad visceral. Mills et al.6 objetivan un incremento diurno de la PCR en pacientes con SAHS, en comparacin con los valores nocturnos. Los autores explicaran estos hallazgos por los efectos de los arousal nocturnos sobre las horas diurnas. SAHS Y ALTERACIONES CARDIACAS Estudios clnicos previos han demostrado que el pptido natriurtico tipo B (BNP) y su precursor, el proBNP, son biomarcadores de disfuncin ventricular izquierda y de su pronstico7,8, facilitan el diagnstico de insuficiencia cardiaca9 y pueden usarse para sospechar la presencia de isquemia miocrdica silente10 y otros fenmenos isqumicos agudos11. El proBNP se segrega sobre todo en el ventrculo y, en este proceso, se desdobla en BNP fisiolgicamente activo y en el fragmento N-terminal o NTproBNP. El NTproBNP no es biolgicamente activo y, por lo tanto, no activa los mecanismos de aclaramiento, por lo que es mucho ms estable que el BNP, lo que viene a implicar una menor variacin en un mismo paciente12. Valindose de estas propiedades, Fernndez Fabrellas et al. valoraron la correlacin entre los datos ecogrficos y la determinacin de NT-proBNP en pacientes con SAHS. Su objetivo era investigar si este pptido podra ser til como marcador de enfermedad cardiaca silente. Objetivaron una fuerte correlacin entre la concentracin de NT-proBNP y las alteraciones ecocardiogrficas, entre ellas, el grosor del tabique ventricular y el dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo. Concluyen que este pptido podra ser un instrumento eficiente para identificar candidatos susceptibles de valoracin cardiaca13. Respecto a la presencia de arritmias, Mehra et al.14 observaron una asociacin entre la severidad del SAHS y la aparicin de fibrilacin auricular y complejos ventriculares ectpicos en pacientes ancianos. Estos ltimos se relacionaron con fenmenos obstructivos e hipoxia, y la fibrilacin auricular con episodios centrales. Hallazgos similares se han evidenciado previamente15. Recientemente se ha publicado una elevada prevalencia de SAHS en pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio (65,7%), constituyendo la diabetes mellitus, en estos pacientes, un factor independiente para presentar SAHS. Destacar que la presencia de SAHS no result un riesgo aadido para el xito de la reperfusin percutnea coronaria16. HIPERTENSIN Y SAHS Mltiples estudios longitudinales y trasversales han mostrado asociacin entre el SAHS y la hipertensin arterial (HTA). En revisiones recientes se manifiesta la evidencia cientfica que existe en este aspecto17,18. As, el Joint Nacional Committee on the Detection and Management of Hipertension ha calificado el SAHS como una causa detectable y tratable de HTA. OConnor et al. objetivan que la relacin que presenta el RDI sobre el riesgo de incidencia de HTA, est influenciado por la obe24

sidad. As, no evidencian el RDI como factor de riesgo para presentar en un futuro HTA, sin embargo, s podra influir en aquellos pacientes con un RDI superior a 3019. En contrapunto, Mohsenin et al.20, encuentran la edad, el ndice de masa corporal (IMC), el RDI y el sexo varn como factores de riesgo para un incremento de prevalencia de HTA. Quizs todos estos factores influyan en la aparicin de la HTA, pero resulta complicado independizar cada uno para valorar exactamente su peso en esta encrucijada de factores de riesgo cardiovascular. DIABETES MELLITUS Y SAHS Previamente, diversos estudios observacionales han sugerido que el SAHS podra ser un factor de riesgo para la diabetes mellitus. Marshall et al. realizaron un estudio prospectivo en el que evaluaron la incidencia y prevalencia de la diabetes entre pacientes diagnosticados de SAHS mediante poligrafa domiciliaria. Evidenciaron que presentar SAHS moderado-severo supona un factor de riesgo en la aparicin de diabetes, en el anlisis univariante, pero no en el multivariante21. Como ms adelante se comentar, parece que efectivamente el SAHS ejerce influencia sobre la aparicin de diabetes, especialmente, en obesos. PARMETROS GASOMTRICOS Y OXIMTRICOS EN EL SAHS Kaw et al. objetivaron que la hipercapnia diurna en pacientes con SAHS se asociaba con la severidad del SAHS, un IMC elevado, y alteraciones ventilatorias restrictivas por causas mecnicas. En pacientes con estas caractersticas se debera realizar un seguimiento gasomtrico ms estricto para reconocer precozmente la hipercapnia diurna y realizar el tratamiento adecuado22. Respecto a parmetros pulsioximtricos, Asano et al.23 realizan un interesante trabajo con el objetivo de valorar un nuevo ndice capaz de predecir riesgo cardiovascular en pacientes con SAHS. As, estudian el rea de la curva de desaturacin pulsioximtrica nocturna integrada (IAD), dividiendo el rea entre el total de tiempo de sueo en la polisomnografa. Objetivan en pacientes con SAHS leve-moderado (no en severos), un IAD superior en los pacientes con eventos cardiovasculares, en comparacin con el grupo sin eventos cardiovasculares. No encontraron esta relacin con el RDI o con el ODI 3%. En similar lnea, Roche et al.24 evaluaron la relacin entre el ODI y los niveles de PCR en pacientes ancianos. Encontraron una significativa asociacin, tras ajustar por diversos factores, entre el ODI y los niveles de PCR. El RDI tampoco se relacion en este estudio con la variable a estudiar. Estos hallazgos muestran que los baches oximtricos durante el sueo en pacientes con SAHS podran activar la sntesis de elementos de la cascada inflamatoria y factores protrombticos, favoreciendo el sustrato de morbilidad cardiovascular. Todo ello recuerda nuevamente la importancia de valorar los estudios nocturnos en su globalidad, valorando con minuciosidad el perfil oximtrico del paciente, entre otros elementos, adems del nmero de apneas e hipoapneas. EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON CPAP Efectos de la CPAP sobre la resistencia a la insulina, estrs oxidativo e inflamacin Lam et al.25 realizan un ensayo clnico para valorar el efecto de la CPAP en la sensibilidad de la insulina en pacientes no diabticos con SAHS. Objetivan un incremento de la sensibiliREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

dad a la insulina en los pacientes que utilizaron CPAP, mantenindose este efecto a las 12 semanas en aquellos con un IMC 25, pero no en aquellos con un IMC < 25. Estos datos concuerdan con el trabajo previo de Gozal et al.26, con adolescentes, en el que observan una disminucin de los valores de insulina slo en pacientes obesos tras amigdalectoma. Tamura et al.27, sin embargo, objetivan asociacin entre el ndice de apnea-hipoapnea (IAH) y el sexo varn y la diabetes en pacientes no obesos. Todos estos hallazgos inducen a pensar que el SAHS podra desempear un papel patognico en el metabolismo de la glucosa. De Lima et al.28 objetivaron que la CPAP puede revertir el incremento de la produccin de superxidos, la disminucin de nitritos, nitratos y adiponectina sricos y los cambios metablicos que aparecen en los pacientes obesos con SAHS (resistencia a la insulina). En la misma lnea, Alonso-Fernndez et al.29 observaron que el SAHS se correlacion con un incremento del estrs oxidativo y una disminucin de nitritos y nitratos, normalizndose estos hallazgos tras el tratamiento con CPAP. Por tanto, la CPAP podra corregir el estrs oxidativo incrementado en pacientes con SAHS. Con respecto a la disminucin de la PCR tras CPAP, persiste similar discordancia respecto a trabajos previos; unos muestran disminucin, mientras que otros no evidencian diferencias. Estos hallazgos se podran justificar por diferentes comorbilidades e IMC de los pacientes incluidos en los estudios. En un trabajo prospectivo, pendiente de ser publicado, se ha objetivado que las concentraciones sricas de PCR de alta sensibilidad (PCR-as) se encuentran elevadas en los pacientes con SAHS al compararlas con las de un grupo control procedente de la comunidad, independientemente de la edad y del IMC. Adems, el grupo de pacientes presentaban un riesgo significativamente mayor de desarrollar episodios cardiovasculares que el de control. No se observ una disminucin significativa de las concentraciones de los mediadores inflamatorios (PCR-as e IL-6) tras el tratamiento de CPAP ni a corto (9 das) ni a largo plazo (6 meses)30. En contrapunto, Ishida et al.31 s observaron una disminucin de la PCR tras el tratamiento con CPAP (6 meses) en pacientes con una PCR previamente elevada. Efectos inmunolgicos de la CPAP Con respecto a cambios en el sistema inmune, Steiropoulos et al.32 quisieron evaluar, a travs de un estudio prospectivo, el efecto de la CPAP en el sistema inmune, presumiblemente alterado en el SAHS. Observaron una disminucin de linfocitos totales, linfocitos CD4, FNT y cido rico en el grupo con un buen cumplimiento de CPAP, hallazgos no observados en el grupo mal cumplidor. Efectos de la CPAP sobre la disfuncin endotelial En referencia al efecto beneficioso de la CPAP sobre la disfuncin endotelial, Kizawa et al.33 observaron un incremento de diversos factores y clulas, como angiotensina II, factor de crecimiento endotelial, oxLDL y clulas precursoras endoteliales circulantes, en pacientes diagnosticados de SAHS, los cuales se vean disminuidos tras tratamiento con CPAP. En conclusin, y en consonancia con lo publicado en el ao previo y en una excelente y minuciosa revisin34, se podra afirmar que disponemos de evidencia para afirmar que el SAHS se asocia con un incremento de los marcadores de la inflamacin y que stos disminuyen con el tratamiento con CPAP.

CPAP y supervivencia Los estudios sobre mortalidad en poblacin general de pacientes con SAHS, publicados durante 2008, muestran que aquellos con un grado moderado-severo presentan una mayor mortalidad que la poblacin general 35,36. En el estudio de Young35 se valor la mortalidad en sujetos sin CPAP. Cuando se inclua a pacientes con CPAP, la mortalidad no se vea incrementada, lo que sugiere que la CPAP podra tener un efecto protector. Durante el presente ao, se ha publicado un trabajo muy interesante37, valorando la influencia del tratamiento con CPAP en la supervivencia de pacientes con SAHS con antecedentes de accidente cerebrovascular. Martnez-Garca et al. mostraron, en un estudio prospectivo de 5 aos de seguimiento, a pacientes con SAHS y accidente cerebrovascular, un incremento en la mortalidad de aquellos pacientes con SAHS moderadosevero los cuales no toleraron CPAP, frente a aquellos que presentaron una buena tolerancia o frente aquellos pacientes con SAHS leve. En otro mbito de pacientes, enfermos con EPOC con oxgeno crnico domiciliario y SAHS, se ha observado un incremento de la supervivencia en aquellos pacientes que utilizaron CPAP frente aquellos no cumplidores o que no quisieron CPAP38. As, con los hallazgos publicados recientemente, se respalda lo observado previamente; en los pacientes con SAHS ms grave el tratamiento con CPAP prolonga la supervivencia. CPAP y efectos cardiolgicos En un estudio aleatorizado y controlado realizado en la Universidad de Ohio por Khayat et al.39, se ha evidenciado una mejora de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Se obtuvo una muestra de pacientes diagnosticados de SAHS durante el ingreso; el grupo control se trat con medidas convencionales y el grupo de intervencin se trat con autoPAP ms medidas convencionales. En este grupo se evidenci un incremento de la funcin sistlica, persistiendo la significacin tras ajustar por posibles factores de confusin. Bien es cierto que el mbito del estudio fue exclusivamente hospitalario. Craig et al.40 evidenciaron en un ensayo clnico una reduccin en la frecuencia cardiaca, pero no en la aparicin de arritmias en pacientes SAHS tratados con CPAP. West et al.41 valoraron la influencia del tratamiento con CPAP respecto a la ejecucin de ejercicio fsico y su posible beneficio cardiovascular, no encontrando diferencias entre el antes y el despus. El mtodo diagnstico se bas en pulsioximetra y la escala de Epworth. OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO En bsqueda de otros tipos de tratamiento que se ajusten ms a aquellos pacientes no cumplidores, se contina investigando en otros campos. Entre ellos, se encuentran las prtesis de avance mandibular (PAM). Deane et al.42 compararon la PAM frente a un estabilizador lingual (EL), observando una mejora en el RDI similar con los dos dispositivos (RDI residual 12 con PAM y 13 con EL, partiendo de RDI medio de 27). Asimismo, hubo mejora sintomtica en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes presentaron mejor tolerancia y prefirieron el EL. 25

E. Maas Baena et al. Sndrome de apnea-hipoapnea del sueo en el 2009. Qu hay de nuevo?

Gagnadoux et al.43 comparan CPAP y PAM, observando una mayor eficacia de la CPAP para reducir el RDI, sin embargo, los pacientes presentaban una mayor adherencia cuando se utilizaba PAM. Es necesario un mayor nmero de estudios realizados con estos dispositivos, ya que podran ser de gran utilidad en aquellos pacientes leves-moderados, en roncadores y en pacientes sin tolerancia a CPAP. Guimaraes et al.44 observaron que la realizacin de ejercicios orofarngeos disminuan la clnica y severidad del SAHS en pacientes moderados. Este tipo de ejercicio podra representar una promesa en el tratamiento coadyuvante del SAHS. Por ltimo, Franklin et al.45 realizan una revisin sobre los estudios realizados en el mbito del tratamiento quirrgico del SAHS. Concluyen que son necesarios ms estudios randomizados y controlados, dado que no existe plena evidencia sobre los beneficios de los tratamientos con un posible menor nmero de efectos secundarios y complicaciones, como la uvuloplastia con laser o radiofecuencia. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON SAHS Respecto al seguimiento de los pacientes con SAHS, destacan diversos trabajos. Holmdahl et al.46 comparan el seguimiento por enfermera especializada frente al seguimiento por un facultativo, durante 2 aos. Valoraron la satisfaccin de los pacientes, calidad de vida, eventos mdicos y utilizacin de recursos. Los autores concluyen que, en pacientes estables, en tratamiento con CPAP, el seguimiento por enfermera especializada podra optimizar la utilizacin de recursos, sin deteriorar la calidad de vida, la satisfaccin del paciente y sin incrementar riesgos de nuevos eventos mdicos. Por otro lado, en relacin con el cumplimiento, Damjanovic et al.47, observan un mejor cumplimiento en un seguimiento intensivo, consistente en educacin sanitaria y visitas mensuales domiciliarias durante 6 meses, frente a un seguimiento tradicional. Simon-Tuval et al.48 observan que aquellos pacientes con un nivel socioeconmico bajo presentan una peor adherencia al tratamiento que aquellos con un nivel ms elevado. En conclusin, podramos decir que el seguimiento por enfermera especializada es cada vez ms necesario en las unidades de trastornos respiratorios de sueo. Asimismo, resulta obvio que un seguimiento cercano permite mejorar la adherencia al tratamiento. La dificultad reside en encontrar el equilibrio entre la utilizacin de recursos, la disponibilidad real de stos y el cumplimiento y buena evolucin del paciente. Por ltimo, en aquellos pacientes con sospecha de un posible peor cumplimiento por sus caractersticas socioeconmicas se debera realizar un seguimiento ms cercano. CONCLUSIONES Durante los primeros 6 meses del ao 2009 se han editado numerosos artculos sobre el SAHS. En ellos se reafirman diferentes aspectos ya publicados y se dan nuevas luces sobre otros menos trabajados. Se refuerza la evidencia de que el SAHS se relaciona con un incremento de los mecanismos inflamatorios y que stos se aminoran con el tratamiento con CPAP. Asimismo, se robustece la asociacin entre el SAHS y morbimortalidad, especialmente morbilidad cardio-cerebrovascular. Parece que el sustrato de esta morbimortalidad se origina en la hipoxia crnica intermitente y la fragmentacin del sueo, los cuales favoreceran un incremento del estrs oxidativo, activacin de la inflamacin y alteracin de la funcin endotelial. Con estas luces sobre la fisiopatologa del SAHS, se hace necesario profundizar en las bases genticas de la 26

enfermedad ya que, a igual gravedad de SAHS, las repercusiones cardiovasculares son distintas, lo cual se justificara con la existencia de una predisposicin gentica49,50. Por otra parte, sera beneficiosa la realizacin de un mayor nmero de trabajos referentes a alternativas teraputicas diferentes al CPAP, que aportarn ms conocimientos sobre otros tratamientos cuando la CPAP no se tolera o cuando el SAHS es leve. La dimensin que adquiere el SAHS en cuanto a su elevada prevalencia, su infradiagnstico, la morbimortalidad con la que se asocia, entre otros aspectos, hace necesario una mayor sensibilizacin ante esta patologa para conseguir un adecuado cribaje poblacional, un correcto tratamiento y un seguimiento cercano, en aras de conseguir un mejor control de estos pacientes y un menor nmero de complicaciones. BIBLIOGRAFA
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N O TA C L N I C A

Linfangioleiomiomatosis pulmonar. A propsito de dos casos con presentacin clnica y evolucin diferente
M.J. Antona Rodrguez1, J.L. Garca Fernndez2, S. Garca Barajas3, D. Len Medina3, C. Parra Prez4, P. Cordero Montero1
1Servicio de Neumologa. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. 2Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. 3Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. 4Servicio de Anatoma Patolgica .Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca

Resumen. La linfangioleiomiomatosis pulmonar es una enfermedad de muy baja prevalencia, que afecta a pacientes del sexo femenino principalmente durante la edad frtil. Presentamos un caso de evolucin fulminante en una paciente de 45 aos de edad con historia de neumotrax espontneo de repeticin en la que se desconoca la existencia de afectacin pulmonar intersticial y otro caso de una paciente de 48 aos de edad con una evolucin menos fulminante. Se realiza una revisin de la literatura publicada hasta la fecha. Palabras clave: Linfangioleiomiomatosis. Enfermedad qustica pulmonar. Neumotrax. Enfermedad intersticial pulmonar. Summary. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis is a very rare disease that affects women of childbearing age. We report the fulminant course of lymphangioleiomyomatosis in a 45-year-old woman with a history of recurrent spontaneous pneumothorax whose condition was unsuspected and in oposite, another case of a female with a slowly course. The literature has been reviewed. Key words: Lymphangiomyomatosis. Cystic pulmonary disease. Pneumothorax. Interstitial lung disease.

INTRODUCCIN La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad de afectacin multisistmica, poco frecuente, que afecta exclusivamente a la mujer, principalmente en la tercera y cuarta dcada de la vida. Sin embargo, en los ltimos aos se ha encontrado en un rango de edad mayor, no siendo infrecuente el diagnstico en pacientes con ms de 40 aos16,17. Se caracteriza por la existencia de una proliferacin de clulas musculares lisas atpicas que progresivamente ocluyen vas areas, vasos linfticos y sanguneos, lo que lleva a una prdida progresiva de la funcin pulmonar1,2. La enfermedad se puede asociar con angiomiolipomas renales y masa linfticas axiales denominadas linfangioleiomiomas. Los sntomas de presentacin ms frecuentes de la LAM son disnea y neumotrax1. Otros sntomas comunes incluyen tos no productiva, hemoptisis, derrame pleural quiloso y ascitis quilosa3,4. No se ha demostrado componente hereditario, siendo los hallazgos histolgicos similares a los encontrados en la esclerosis tuberosa5. La etiologa de la enfermedad es desconocida y la eficacia de los tratamientos actuales, muy limitada. El curso clnico evoluCorrespondencia: Mara Jos Antona Rodrguez. C/ Jacinta Garca Hernndez, 7, 6 C. 06011 Badajoz. E-mail: cutantona@hotmail.com Recibido: 30 de marzo de 2009 Aceptado: 25 de mayo de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 29-32

ciona hacia la insuficiencia respiratoria global, precisando trasplante pulmonar al final de la enfermedad1,3. Se presenta el caso clnico de una paciente que debuta con neumotrax bilateral. Caso clnico 1 Paciente de 45 aos con antecedentes personales de HTA, ooforectoma, asma bronquial y neumotrax izquierdo espontneo meses antes. Derivada al servicio de ciruga torcica por presentar neumotrax bilateral junto con un infiltrado intersticial bilateral. La paciente refera disnea de moderados esfuerzos de aos de evolucin. En el estudio radiolgico (Rx trax) presentaba un infiltrado intersticial bilateral de predominio basal derecho junto con neumotrax bilateral. El hemograma, la bioqumica y coagulacin presentaban parmetros normales. La GAB al ingreso mostraba una PO2 de 51,4 mmHg, PCO2: 34,5 mmHg, pH: 7.44, SatO2; 87,2%. La serologa reumtica y estudio inmunolgico no mostraban alteraciones. Las pruebas funcionales respiratorias mostraban un patrn restrictivo. Se realiz una tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) de trax que mostraba enfisema centrolobulillar, fibrosis generalizada y atelectasia basal posterior (Fig. 1). Tras el tratamiento con un drenaje endotorcico (DET) de ambos neumotrax y comprobar la ausencia de fuga area se llev a cabo una minitoracotoma derecha/izquierda y se realiz una biop29

Figura 1. TACAR de trax enfisema centrolobulillar, fibrosis generalizada.

Figura 2. Proliferacin de msculo liso en septos alveolares. Hex20.

Figura 3. TACAR de trax. Quistes areos de morfologa redondeada de tamaos variables con paredes finas, de distribucin bilateral y difusa.

Figura 4. Inmunoexpresin positiva de HMB-45 en clulas musculares lisas de septos alveolares.

sia pulmonar para intentar filiar la patologa pulmonar. Se obtuvo el diagnstico anatomopatolgico compatible con linfangioleiomiomatosis (Fig. 2), y la paciente fue dada de alta sin incidencias. Present un nuevo episodio de neumotrax a los cuatro meses, persistiendo fuga area persistente, por lo que se realiz pleurodesis qumica con doxiciclina, que no fue efectiva. Por esta razn se llev a cabo una nueva toracotoma con extirpacin de varias lesiones bullosas rotas en lbulo superior y medio. La paciente fue dada de alta sin incidencias siguiendo revisiones en consultas de ciruga torcica y en el servicio de neumologa. Actualmente, la paciente presenta disnea de esfuerzo. Se encuentra en tratamiento con oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) pendiente de ser intervenida de un transplante pulmonar. Ha presentado un nuevo episodio de neumotrax basal izquierdo tres aos despus, que ha precisado la colocacin de un nuevo drenaje endotorcico tipo pig-tail y pleurodesis con tetraciclinas. Caso clnico 2 Paciente de 48 aos de edad con antecedentes personales de asma bronquial de aos de evolucin e intervenida de sndrome del tnel carpiano. Fue derivada al servicio de ciruga torcica por 30

presentar un patrn radiolgico multiqustico bilateral para filiacin histolgica. Clnicamente, la paciente refera disnea de esfuerzo y tos seca de dos aos de evolucin. En la radiografa de trax tena un patrn intersticial bilateral. El hemograma, la bioqumica y la coagulacin presentaban parmetros normales. Las pruebas funcionales respiratorias no mostraban alteraciones. Se realiz un TACAR de trax que mostraba mltiples quistes areos de morfologa redondeada, con tamaos variables, de paredes finas, con distribucin bilateral y difusa, de localizacin difusa (Fig. 3). Se realiz una videotoracoscopia derecha y una biopsia pulmonar, obteniendo el diagnstico anatomopatolgico de linfangioleiomiomatosis pulmonar (Fig. 4). La paciente fue dada de alta sin incidencias. Present un episodio de neumotrax derecho a los 15 das de la intervencin, precisando drenaje endotorcico. Tras la persistencia de la fuga area se realiz una pleurodesis qumica con tetraciclinas. La paciente fue dada de alta sin incidencias, siguiendo revisiones en consultas de ciruga torcica y en el servicio de neumologa hasta el momento actual.
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DISCUSIN La linfangioleiomiomatosis fue descrita por primera vez en 1937, y desde entonces se ha progresado muy poco en el conocimiento de su patognesis y tratamiento6 .Es una enfermedad que afecta a la mujer, fundamentalmente en edad frtil, o a mujeres menopusicas bajo tratamiento sustitutivo con estrgenos. La etiologa de la LAM es desconocida. No se ha demostrado un componente gentico en su desarrollo, aunque los hallazgos histopatolgicos son idnticos a los de la esclerosis tuberosa (enfermedad hereditaria autonmica dominante)1. La LAM se caracteriza histolgicamente por la proliferacin de clulas musculares lisas atpicas que progresivamente ocluyen vas areas, vasos linfticos y sanguneos. La afectacin de las vnulas puede progresar a una obstruccin total, provocando hipertensin pulmonar venosa, lo que explicara la presencia de hemoptisis. La obstruccin de los vasos linfticos puede explicar el desarrollo de quilotrax y quiloperitoneo6. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la disnea de esfuerzo y el neumotrax recidivante. Otras manifestaciones clnicas son la presencia de tos, hemoptisis, dolor torcico y quilotrax. En los casos clnicos que se exponen las pacientes presentaron neumotrax recidivantes que precisaron drenaje endopleural y posterior pleurodesis. Respecto a la etiopatogenia, se han descrito una forma espordica y otra asociada a la esclerosis tuberosa, en el que ms del 40% de las mujeres presentan LAM14,15. En los casos espordicos se ha descrito la mutacin del gen del complejo de esclerosis tuberosa 2 (TSC2).Este gen codifica la tuberina, cuyas mutaciones producen una prdida de la actividad antiproliferativa de esta protena. En los pacientes con esclerosis tuberosa existen mutaciones de los genes TSC1 o TSC2. El TSC1 codifica la produccin de hamartina. Parece que el TSC1 y TSC2 trabajan conjuntamente con una seal nica, no se han observado diferencias fenotpicas entre ambas mutaciones20. Aproximadamente la mitad de los pacientes con LAM presenta un angiomiolipoma renal, tumor extremadamente raro en la poblacin general7. No tenemos evidencias de la presencia de dicho tumor en nuestro caso. Los hallazgos radiogrficos varan de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Inicialmente la radiografa de trax es normal, en estadios finales muestran un patrn en panal de abeja, siendo frecuente la visualizacin del neumotrax en las radiografas8. La radiologa de la paciente present neumotrax acompaado de un patrn en panal de abejas, compatible con estadios avanzados de la LAM. El diagnstico de LAM precisa de biopsia pulmonar para realizacin de estudio inmunohistoqumico y anatomopatolgico. Los estudios de inmunohistoqumica con el anticuerpo monoclonal HMB-45 son positivos en los tejidos afectados por la LAM. Actualmente se considera como el patrn de referencia (gold standard) para el diagnstico de LAM4. La biopsia pulmonar realizada en los casos clnicos descritos fueron diagnsticas. Se ha descrito que la citologa del lquido pleural o de la ascitis pueden sugerir el diagnstico con el hallazgo de clulas musculares lisas anormales y reactivas al HMB-45, no hay series que determinen la rentabilidad diagnostica de este anlisis18. En general, se considera una enfermedad lentamente progresiva, que evoluciona a una insuficiencia respiratoria. La mortalidad a los 10 aos a partir del inicio de la sintomatologa supera al 60%, segn la bibliografa revisada8. Excepcionalmente, la evolucin es fulminante, desarrollando una insuficiencia respiratoria grave que conduce a la muerte, precisando trasplante pulmonar como uno de los dos casos que se describen.

Debe diferenciarse de las neumopatas intersticiales, siendo el granuloma eosinoflico el principal diagnstico diferencial13. Se deben hacer otros diagnsticos diferenciales con esclerosis tuberosa, endometriosis torcica y neumotrax catamenial. La LAM afecta a la funcin respiratoria alterando los volmenes, capacidades y flujos areos pulmonares, presentando un patrn de tipo restrictivo. Respecto al tratamiento de esta patologa, dada la relacin entre la LAM y los estrgenos, la mayora de los tratamientos se han basado en contrarrestar la accin estrognica. Se ha descrito la posibilidad de utilizar hormonas andrognicas, como la medroxiprogesterona o agonista de la hormona luteinizante (LH-RH) con resultados controvertidos. Numerosos autores, basndose en que la enfermedad se presenta slo en mujeres en edad frtil o que estn recibiendo suplementos hormonales y que se han detectado receptores estrognicos y progestgenos en las clulas de los tejidos anmalos de la LAM, han intentado el tratamiento basado en la manipulacin hormonal con ooforectomas, progesterona, agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante y tamoxifeno. La respuesta a todos estos esquemas ha sido variable, y hasta ahora es imposible obtener conclusiones vlidas respecto a su efectividad10,11. El primer caso clnico que se describe se encontraba ooforectomizada, aunque la ooforectoma, los progestgenos o la combinacin de ambos parecen ofrecer los mejores resultados1,2. En cuanto al tratamiento de las complicaciones, se ha intentado la pleurodesis qumica y quirrgica para el manejo de los neumotrax. El neumotrax precisa de la instauracin de tubos de drenaje endotorcico y con frecuencia de la realizacin de pleurodesis. En fases avanzadas debe considerarse la posibilidad de realizar un trasplante pulmonar, si bien se ha descrito algn caso de recurrencias de la enfermedad en el pulmn trasplantado19,12. Nuestras pacientes representan un caso tpico de LAM: se diagnosticaron durante la cuarta dcada de la vida, presentaron neumotrax secundarios a enfermedad pulmonar qustica y se confirm el diagnstico mediante biopsia pulmonar con estudio anatomopatolgico e inmunohistoqumico. La evolucin fue rpidamente progresiva a un estadio terminal en el primero de los casos susceptible de trasplante pulmonar, siendo menos agresivo en el segundo de los casos. CONCLUSIN La presencia de neumotrax espontneo en una mujer en edad reproductiva, debe hacernos sospechar la posibilidad de LAM como parte del diagnstico diferencial etiolgico. Si la TAC pulmonar muestra el patrn qustico caracterstico, estara justificado obtener una biopsia pulmonar para confirmar el diagnstico, dado el pronstico de la enfermedad. BIBLIOGRAFA
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5. Castro M, Shepherd C, Gmez MR, Lie JT, Ryu JH. Pulmonary tuberous sclerosis. Chest. 1995; 107: 189-95. 6. NHLBI Workshop Summary. Report of workshop on lymphangioleiomyomatosis. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 67983. 7. Maziak DE, Kesten S, Rappaport DC, Maurer J. Extrathoracic angiomyolipomas in lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J. 1996; 9: 402-5. 8. Taylor JR, Ryu J, Colby TV. Lymphangioleiomyomatosis: clinical course in 32 patients. N Engl J Med. 1990; 323: 1254-60. 9. Belda FJ. Ventilacin mecnica en anestesia. Madrid: Arn Ediciones; 1999. p. 315-327. 10. Hancock E, Osborne J. Lymphangioleiomyomatosis: a review of the literature. Respir Med. 2002; 96: 1-6. 11 McCornack F, Brody A, Meyer C. Pulmonary cysts consistent with lymphangioleiomyomatosis are common in women with tuberous sclerosis: genetic and radiographic analysis. Chest. 2002; 121: 615-6. 12 Nine JS, Yousem SA, Paradis IL, Keenan R, Griffith BP. Lymphangioleiomyomatosis: recurrence after lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 1994; 13: 714-9.

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REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

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Gastrotrax hipertensivo estrangulado tras herida por arma blanca

M. Estors Guerrero, S. Figueroa Almnzar, A. Arnau Obrer, P. Rinaldi, N. Martnez Hernndez, R. Guijarro Jorge
Servicio de Ciruga Torcica, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Resumen. La rotura diafragmtica es una lesin poco frecuente, presente en el 5-7% de los politraumatizados y en el 1015% de las lesiones penetrantes en la regin torcica inferior. El diagnstico precoz es fundamental, puesto que su demora conlleva una elevada morbimortalidad. Sin embargo ste se obtiene en menos del 50% de los casos. Presentamos el caso clnico de un paciente que debut con hernia diafragmtica estrangulada como consecuencia de herida por arma blanca un ao antes. Asimismo, analizamos el controvertido manejo diagnstico-teraputico de las lesiones diafragmticas. Palabras clave: Gastrotrax. Hernia diafragmtica. Lesin diafragmtica. Arma blanca. Summary. Diaphragmatic injury is a slightly frequent pathology, which is present in 5-7 % of polytraumatized pacients and 10-15 % of low thoracic penetrating injuries. An early diagnosis is fundamental, since a delay its associated with a high morbimortality. Nevertheless this one is obtained in less than 50 % of the cases. We present the case of a patient with a strangulated diaphragmatic hernia as a consequence of a stab wound one year before. We also analyze the controversial diagnostic and therapeutic management of diaphragmatic injuries. Key words: Gastrothorax. Diaphragmatic hernia. Diaphragmatic injury. Stab wounds.

INTRODUCCIN El diagnstico de lesin diafragmtica en fase aguda con frecuencia pasa inadvertido. Sus consecuencias son graves, pues asocia una elevada morbimortalidad del 40%1. La clnica y los estudios radiolgicos pertinentes deben orientarnos al diagnstico pero, a pesar de la alta sensibilidad y especificidad de la TC helicoidal, se obtiene un diagnstico precoz en menos del 50% de los casos2. La toracoscopia diagnstica-terapetica es una buena opcin para el manejo de estas lesiones3. CASO CLNICO Paciente de 44 aos de edad que acude a urgencias por un cuadro clnico de 48 horas de evolucin de dolor en hemitrax iz-

Correspondencia: Miriam Estors Guerrero. C/ Benisoda 10, 6. 46022 Valencia E-mail: miriamestors@terra.es Recibido: 27 de marzo de 2009 Aceptado: 25 de mayo de 2009 REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 33-35

quierdo de inicio sbito, con posterior irradiacin al abdomen, acompaado de nuseas y vmitos. A su ingreso presenta TA 130/90, frecuencia cardiaca rtmica de 130 ppm, hipoventilacin en hemitrax izquierdo y abdomen blando, doloroso. La Rx simple de trax muestra una elevacin del hemidiafragma izquierdo, con presencia de contenido abdominal en hemitrax izquierdo, colapso pulmonar y desplazamiento mediastnico (Fig. 1). La TC helicoidal toracoabdominal confirma la sospecha de hernia diafragmtica (Fig. 2), por lo que el paciente es intervenido en quirfano de urgencias. Se realiza una toracotoma lateral izquierda, evidenciando el pulmn colapsado en la zona apical del hemitrax y el resto de la cavidad pleural ocupada por cmara gstrica necrosada y muy distendida, herniada a travs de un ojal diafragmtico de 2-3 cm. Ante este hallazgo se practica laparotoma media, quelotoma diafragmtica, reduccin del estmago necrosado, que obliga a gastrectoma total con anastomosis gastro-yeyunal en Y de Roux y reparacin directa de la brecha diafragmtica con dos suturas continuas no reabsorbibles. El postoperatorio es favorable y el paciente fue dado de alta hospitalaria doce das despus. 33

Figura 1. Rx de trax. Elevacin del hemidiafragma izquierdo, con presencia de contenido abdominal en hemitrax izquierdo, colapso pulmonar y desplazamiento mediastnico.

Figura 2. La TC helicoidal toracoabdominal. Sospecha de hernia diafragmtica.

Un ao antes este paciente fue tratado en nuestro servicio por hemotrax traumtico como consecuencia de herida por arma blanca en hemitrax izquierdo bajo. Tras visualizar la TC que informaba del hemotrax y no objetiv ninguna lesin diafragmtica, se decidi en dicho momento la colocacin de drenaje endotorcico para control y tratamiento del hemotrax. DISCUSIN La rotura diafragmtica es una lesin poco frecuente, presente en un 5-7% de los politraumatizados y en el 10-15% de las lesiones penetrantes en regin torcica inferior4. Predomina en varones (4/1) con edad comprendida entre los 20-50 aos y en hemidiafragma izquierdo (75%) en traumatismos cerrados, si bien no hay diferencias en heridas penetrantes. Tan slo son bilaterales en el 5% de los casos. La clnica es variable, desde la ausencia de sntomas hasta la inestabilidad hemodinmica, dado que tan slo el 5% de los diagnosticados en fase aguda no asocia lesiones viscerales. En el contexto del politraumatismo se asocia a fractura plvica (40-55% de los casos), esplnica (60%), heptica (93% hemidiafragma derecho y 24% izquierdo) y lesiones en aorta torcica (5%), entre otras. Todo ello empeora el pronstico y con frecuencia condiciona que su diagnstico pase desapercibido. El porcentaje de Rx simples de trax diagnsticas oscila entre el 25-50% a pesar de que en el 77% de los casos presentan alteraciones5, como elevacin hemidiafragmtica, lquido libre en ngulo costofrnico, ausencia de sombra diafragmtica, colapso lobar, niveles areos en el trax y desplazamiento mediastnico. La herniacin intratorcica de vsceras huecas, el signo del collar y la localizacin anormal de la sonda nasogstrica son los signos ms especficos de rotura diafragmtica. La sensibilidad de la TC helicoidal es del 71% (78% en lesin de hemidiafragma izquierdo, 50% en derecho) y aumenta con las 34

reconstrucciones sagitales y coronales hasta el 92%. Su especificidad es del 100%6. No obstante, el diagnstico precoz de lesiones diafragmticas se obtiene en menos del 50% de los casos y su retraso puede conllevar la aparicin de hernia diafragmtica y/o estrangulacin, que asocia una mortalidad elevada (36%)7. As ocurri en nuestro caso, la evaluacin radiolgica inicial no puso de manifiesto la herida diafragmtica y un ao despus el paciente present una hernia diafragmtica estrangulada con necrosis gstrica que oblig a realizar la gastrectoma total. Por ello algunos autores abogan por el uso inicial de la toracoscopia como medida diagnstica. Paci et al.7 y Leppaniemi et al.8 proponen toracoscopia de forma sistemtica como tcnica diagnstica-teraputica ante la sospecha de herida penetrante en la cavidad pleural. Nos permite explorar la cavidad pleural y rganos intratorcicos, la evacuacin de hemotrax y el control de hemorragias. Nosotros, ante el diagnstico por TC helicoidal de hemotrax sin objetivar otras lesiones, optamos por la colocacin de drenaje endotorcico para control y evacuacin del hemotrax. La realizacin de toracoscopia en fase aguda probablemente nos hubiese ayudado a diagnosticar la lesin diafragmtica. Una vez establecido el diagnstico tiene indicacin quirrgica urgente, bien por toracoscopia, toracotoma, laparoscopia y/o laparotoma. La va de abordaje depender de la asociacin con lesiones abdominales, presentes en el 89% de los casos. En estas ocasiones es la laparotoma la va de eleccin. La toracotoma nos permite reducir la hernia y reparar el diafragma con mayor comodidad en el caso de no existir lesiones abdominales. BIBLIOGRAFA 1. Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer U, Patel AG, Buchler MW.
Missed DIAP injuries and their long-term sequele. J Trauma. 1998; 44: 183-8. REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

2. Mihos P, Potaris F, Gadikis J, Paraskevospulos J, Varvatsoulis P, Gougoutas B, et al. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 64 pacients. Injury. 2003; 34: 169-72. 3. Mintz Y, Easter DW, Izhar U, Edden Y, Talamini MA, Rivkind AI. Minimally invasive procedures for diagnosis of traumatic right diaphragmatic tears: a method for correct diagnosis in selected patients. Am Surg. 2007; 73: 388-92. 4. Gmez Sebastin JJ, Fibla Alfara C, Farina Ros A, Carvajal Carrasco JC, Penagos G, Estrada Sal, et al. Lesin diafragmtica traumtica. Revisin de 8 casos. Arch Bronconeumol. 2002; 38: 455-7.

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M. Estors Guerrero et al. Gastrotrax hipertensivo estrangulado tras herida por arma blanca

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Paciente con sncope y disnea

C. Valenzuela, F.J. Garca Prez, C. Pinedo, P. Cano, C. Martn, R. Girn, G. Segrelles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Resumen. La hipertensin pulmonar (HP) es una condicin hemodinmica que se define por un aumento de la presin media de la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo, medida por cateterismo cardaco derecho. El aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP) conduce al fallo del ventrculo derecho y a la muerte prematura, con una esperanza de vida media con tratamiento convencional de 2,8 aos. Se ha producido una modificacin en la clasificacin de la HP, en cinco subgrupos, clnicos basadas, fundamentalmente, en las caractersticas clnicas de las mismas y en las opciones teraputicas para cada grupo. El diagnstico de esta enfermedad es difcil debido a su rareza, con una prevalencia de 15 casos por milln de habitantes, y a lo inespecfico de los sntomas, lo que produce un retraso en el mismo de meses o aos. Por ese motivo se ha propuesto un algoritmo diagnstico. La estrategia en el tratamiento es distinto segn los diferentes grupos y el perfil de riesgo. Los avance logrados en el tratamiento, las nuevas perspectivas teraputicas en investigacin, la aplicacin en la prctica clnica de consensos y guas, nos permitirn un manejo homogneo y multidisciplinario, para poder llegar al tan esperado cambio en el pronstico de esta enfermedad. Palabras clave: Hipertensin pulmonar. Cateterismo cardiaco derecho. Algoritmo diagnstico. Perfil de riesgo. Summary. Pulmonary hypertension is an hemodynamic condition defined as an increase in mean pulmonary arterial pressure major that 25 mmHg at rest as assessed by right heart catheterization. This progressive increase of pulmonary vascular resistance (PVR) leads to right heart failure and premature death with an average life expectancy with conventional treatment of 2.8 years. There has been a change in classification, into five subgroups, of those different clinical conditions that have pulmonary hypertension, based mainly on clinical features and the treatment options for each group. The diagnosis of this disease is difficult because of its rarity, with a prevalence of 15 cases per million population, and poor specificity of symptoms leading to delayed it for months or years. For that reason we have proposed a diagnostic algorithm. The treatment strategy is different for each groups, and we also divide them into two groups according to the profile of risk in an attempt to define the steps to follow in each. The progress made in treatment, new therapeutic perspectives in research, application in clinical practice and consensus guidelines, that allow us an homogeneous and multidisciplinary management in order to reach the long-awaited change in the prognosis of this disease. Key words: Pulmonary hypertension. Right heart catheterization. Diagnostic algorithm. Profile of risk.

INTRODUCCIN Presentamos a una paciente de 44 aos de edad, sin hbitos txicos conocidos, nacida en Ecuador, con residencia en Espaa en los ltimos siete aos y que trabajaba como asistenta en las tareas del hogar. Fue diagnosticada de hipotiroidismo primario por tiroiditis autoinmune en septiembre del 2006. En situacin basal refera disnea de moderados esfuerzos de 2 aos de evolucin

Correspondencia: Claudia Valenzuela. Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. C/ Diego de Len, 62. 28006 Madrid. E-mail: claudiavale@hotmail.com Recibido: 27 de abril de 2009 Aceptado: 25 de mayo de 2009

y opresin torcica ocasional relacionada con los esfuerzos. Realizaba tratamiento habitual con 100 mg de tiroxina y 20 mg de omeprazol, esto ltimo de forma ocasional. Acudi al servicio de urgencias (mayo del 2007) por un sincope, refiriendo tambin aumento progresivo de la disnea hasta hacerse de mnimos esfuerzos, con intolerancia al decbito en los ltimos 5 meses, ademas de leves edemas en miembros inferiores y astenia. En la exploracin fsica presentaba tensin arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 lpm y saturacin de O2 del 98%. Mostraba aumento de la presin venosa yugular, una auscultacin cardaca con segundo ruido reforzado en foco pulmonar, auscultacin pulmonar normal, abdomen con leve hepatomegalia y mnimos edemas maleolares. En la analtica destacaban una leucocitosis de 13.530/mm3 (con 84,2% de segmentados)
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 36-39

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Figura 2. Imgenes correspondientes a gammagrafa pulmonar que muestran zonas de hipoperfusin en pulmn izquierdo.

Figura 1. Radiografas antero-posterior y lateral de trax que muestran cardiomegalia y aumento hiliar bilateral.

y un tiempo de protombina del 50%; D-dmero: 0,77 mg/L; CPK: 99U/ml; troponina 0,40 ng/ml. Su gasometra arterial basal mostraba Ph: 7,41. PaCO2: 33 mmHg. PaO2: 75 mmHg. HCO3: 20,9 mEq/L y saturacin de O2: 95%. El ECG indicaba un ritmo sinusal a 100 lpm, eje derecho con signos de sobrecarga derecha y T negativas de V1 a V5. En radiografa de trax se observaba cardiomegalia y signos sugestivos de hipertensin pulmonar (Fig. 1). Se realiz un ecocardiograma urgente, observando un ventrculo izquierdo (VI) normal, con funcin sistlica conservada; aplanamiento del septo interventricular con protrusin diastlica hacia VI; aurcula izquierda normal; aurcula derecha severamente dilatada; ventrculo dilatado con disfuncin diastlica; insuficiencia tricuspdea moderada, que permita estimar una presin sistlica de la arteria pulmonar de 106 mmHg; vena cava inferior dilatada; tronco de arteria pulmonar dilatado, sin apreciarse trombos intraluminales; derrame pericrdico moderado, localizado en cara posterior, sin compromiso hemodinmico. Con el diagnstico de hipertensin pulmonar severa se ingres en el servicio de neumologa para completar estudio.
C. Valenzuela et al. Paciente con sncope y disnea

Durante su ingreso se realizaron: anticuerpos antinucleares (ANAs), SCL-70, anticuerpo anticentrmero: negativos. Pptido natriurtico (ProBNP): 3.321 ng/ml. TSH basal: 0,84 U/ml. Anticuerpos antimicrosomales: 409 U/ml. Anticuerpos antitiroglobulina: <0,02 U/ml. Anticuerpos anticlulas parietales, antimsculo liso, antimitocondriales y anti-rin-hgado tipo 1 (LKM-1): normales. Serologas hepatitis y virus de inmunodeficiencia humana: negativas. La gammagrafa de perfusin pulmonar mostr un leve defecto generalizado de perfusin en pulmn izquierdo (Fig. 2), que poda estar en relacin, con dudas, con tromboembolismo pulmonar (TEP). La ecografa abdominal era normal. Asimismo se indic un angioTAC (tomografa axial computarizada) torcica, que descart TEP, y una arteriografa pulmonar que no mostr ningn defecto de relleno pulmonar. En el angio TC se observ tambin un gran crecimiento de las cavidades derechas, crecimiento del tronco de la arteria pulmonar y de las arterias pulmonares principales; dilatacin de la vena cava inferior y venas suprahepticas; leve derrame pericrdico y un granuloma calcificado en lbulo medio (Fig. 3) Se realiz una prueba de la marcha de 6 minutos, que mostr al inicio una saturacin de O2 del 96% y una frecuencia cardiaca de 91 lpm y, al final, una saturacin de O2 del 97% y una frecuencia cardiaca de 122 lpm, con una distancia recorrida de 390 metros; no se observ desaturacin de O2 durante toda la prueba ni aparecieron complicaciones. Las pruebas de funcin respiratoria presentaron los siguientes valores: capacidad vital forzada (CVF) de 2.170 ml (87,4%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 2.020 ml (95,7%), relacin FEV1/CVF del 93%, capacidad pulmonar total (TLC) de 4.440 ml (113%), y una difusin sin alteraciones. Se indic un cateterismo pulmonar, que evidenci una coronariografa normal. Presiones del ventrculo derecho: sistlica de 90 mmHg y diastlica de 20 mmHg; presiones de la arteria pulmonar: sistlica de 90 mmHg, diastlica de 35 mmHg y media de 55 mmHg; presin media de la aurcula derecha de 10 mmHg; presin capi37

Figura 3. Imgenes de angioTC que muestran gran dilatacin de cavidades derechas.

lar media de 8 mmHg; resistencias pulmonares totales (RVP) de 2.444,44 dinas.seg.cm-5. Volumen/min de 1,8 L/min. ndice cardiaco: 1,18 L/min/m2. La prueba vasodilatadora fue negativa. La paciente fue diagnosticada de hipertensin pulmonar idioptica grave en clase funcional III de la NYHA. Se instaur tratamiento con diurticos, anticoagulacin y bosentan (62,5 mg cada 12 horas en el primer mes, pasando posteriormente a 125 mg cada 12 horas, no apareciendo complicaciones). En la actualidad la enferma realiza seguimiento en la consulta monogrfica de hipertensin pulmonar de nuestro servicio, siendo tratada con bosentan (125 mg cada 12 horas), torasemida (5 mg en das alternos), dicumarnicos y tiroxina. Ha mostrado mejora de clase funcional (clase funcional II), presenta disnea de grandes esfuerzos, con descenso del Pro BNP (1.551 ng/ml,) y aumento de la distancia recorrida en el test de marcha de los 6 minutos (510 metros); realiza una actividad laboral normal. DISCUSIN La hipertensin arterial pulmonar (HAP) incluye un grupo de enfermedades caracterizadas por un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que conduce al fallo del ventrculo derecho y a la muerte prematura. Hasta hace unos aos la esperanza media de vida desde el momento del diagnstico, slo con tratamiento convencional, era de 2,8 aos. En las ltimas dcadas existe un inters creciente por distintos aspectos, incluyendo fisiopatologa, diagnstico y, sobre todo, tratamiento de esta enfermedad con oscuro pronstico. Esta sensibilizacin creciente ya ha impulsado cuatro reuniones de expertos, la primera en 38

1973 en Ginebra, posteriormente Evian en 1998, en 2003 en Venecia y la ms reciente, Dana Point, en febrero de 2008, donde se produjeron algunas innovaciones en cuanto a la definicin, clasificacin, tratamiento y pronstico de esta enfermedad. Existen algunos cambios recientes en la definicin de la HAP segn las cifras de presin media de arteria pulmonar (PMAP) medida por cateterismo. Se ha eliminado la cifra de PMAP medida en el esfuerzo, debido a que en esta circunstancia el lmite superior de la normalidad presenta una variabilidad importante, influida por la edad. Actualmente, se definen tres categoras segn la PMAP medida, clasificndose en: normal si la PMAP es menor de 20 mmHg, hipertensin pulmonar lmite con PMAP entre 21 y 24 mmHg e hipertensin pulmonar manifiesta si la PMAP es mayor de 25 mmHg1. Hay que aadir a esta definicin, en el caso concreto de la HAP idioptica y la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC), que la presin capilar pulmonar (PCP) debe ser inferior a 16 mmHg y la RVP superior a 3 unidades Wood o 240 din.s.cm-5. En cuanto al grado de afectacin sigue siendo vigente la divisin en: HAP leve (PMAP 25-35 mmHg); HAP moderada (PMAP 36-45 mmHg) y HAP grave (mayor de 45 mmHg). Se ha producido otra modificacin en la clasificacin de los cinco subgrupos de la HAP, basadas fundamentalmente en las opciones teraputicas de los mismos. El grupo 1: incluye las formas idiopticas, las hereditarias, las inducida por txicos o frmacos y las asociadas a otras enfermedades (del tejido conjuntivo, infeccin por VIH, hipertensin portal, esquistosomiasis, anemia hemoltica crnica y cortocircuitos sistmicos pulmonares congnitos) y la hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. El grupo 1 adicional engloba la enfermedad pulmonar venooclusiva y la hemangiomatosis capilar pulmonar. En el grupo 2 se ubica la hipertensin pulmonar con insuficiencia cardiaca izquierda, distinguindose entre disfuncin sistlica o diastlica. El grupo 3 corresponde a la hipertensin pulmonar asociada a la enfermedad pulmonar y/o hipoxia. La HPTEC forma por s sola el grupo 4 y en el grupo 5 se incluye la hipertensin pulmonar de mecanismos no aclarados o multifactoriales (sndromes mieloproliferativos, esplenectomas, vasculitis, sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, linfangoleiomiomatosis, neurofibromatosis, glucogenosis, enfermedad de Gaucher, enfermedades tiroideas, cardiopatas congnitas sin cortocircuito sistmico pulmonar, y otras)1. El diagnstico de esta enfermedad es difcil debido a su rareza, con una prevalencia de 15 casos por milln de habitantes, y a lo inespecfico de los sntomas, originndose una demora de meses o aos en su diagnstico. Por ese motivo se ha propuesto una secuencia de cuatro etapas en la aproximacin diagnstica: 1. Sospecha clnica: la HP puede ser sospechada en sujetos sin patologa previa cardaca o pulmonar y en aquellos que tengan una enfermedad que se pueda asociar a HAP (conectivopatas, hipertensin portal, VIH, cardiopatas congnitas) cuando presenten sntomas tales como disnea, sincope, debilidad, angina y/o signos como aumento del segundo tono cardiaco, soplo sistlico de regurgitacin tricuspidea, cianosis, signos de insuficiencia cardaca derecha. En esta etapa son importantes la radiografa de trax y el ECG con sus hallazgos orientativos. 2. Deteccin: el ecocardiograma transtorcico (ETT) es un mtodo no invasivo excelente para el depistaje en pacientes con sospecha de HP. Estima la presin sistlica de la arteria pulREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

monar (PAPs), teniendo en cuenta la velocidad del flujo de regurgitacin sistlica tricuspidea y la presin de la aurcula derecha. Adems, permite descartar HP asociada a patologa cardaca izquierda o cardiopatas congnitas. 3. Identificacin de clase y tipo: se precisan pruebas de laboratorio, ecografa abdominal, pruebas de funcin respiratoria, gammagrafa de ventilacin-perfusin, tomografa axial computarizada de alta resolucin, para identificar al grupo al que pertenece la HP. 4. Evaluacin y diagnstico: el diagnstico de certeza de HP slo lo da el cateterismo cardaco derecho con prueba vasodilatadora. La evaluacin funcional a travs de la prueba de la marcha de los 6 minutos, ergoespirometra con consumo de oxgeno y clase funcional de disnea, nos permite conocer la severidad de los sntomas, el perfil de riesgo del paciente y la respuesta al tratamiento2. En el tratamiento de la HP tenemos medidas generales, como ajustar el esfuerzo en las actividades de la vida diaria, evitar altitudes por encima de los 1.500 metros, prevencin de las infecciones pulmonares, control de la natalidad, asistencia psicolgica y adecuado manejo de la ciruga programada. El tratamiento farmacolgico general consiste en anticoagulacin oral, con evidencia de efectos favorables en la HAP idioptica y en la secundaria a anorexgenos, pudiendo extrapolarse a otra formas de HAP, los diurticos (si existe insuficiencia cardaca derecha) y la oxigenoterapia (para mantener saturaciones por encima del 90%). Dentro del tratamiento especifico tenemos los calcio antagonistas, que estn indicados en los respondedores en la prueba vasodilatadora; los ms usados, diltiazem y nifedipino a dosis elevadas. Los prostanoides, derivados sintticos, anlogos de la prostaciclina, son potentes vasodilatadores y antiplaquetarios que parecen tener, tambin, efectos citoprotectores y antiproliferativos. Dentro de este grupo tenemos a: epoprostenol, iloprost, treprostinil y beraprost3,4. Los antagonistas de los receptores de la endotelina 1, que son potentes vasoconstrictores producidos por el endotelio e inducen la proliferacin de fibroblastos y la remodelacin vascular. Existen dos receptores, el tipo A (ET-A), que se localiza en las clulas del msculo liso y que al ser estimulado provoca vasoconstriccin y proliferacin y el tipo B (ETB) que se localiza, adems, en la clula endotelial y que al estimularse activa la sntesis de xido ntrico (NO) y de prostaciclina, produciendo vasodilatacin. En este grupo de frmacos tenemos los antagonistas de ambos receptores, como el bosentn y los antagonistas selectivos de los ET-A, como sitaxsentn o ambrisentn, todos ellos con presentaciones orales. El GMP cclico

(GMP-c), que tiene efectos vasodilatadores y antiagregantes, es inducido por la liberacin de NO en el endotelio y degradado por una enzima, la fosfodiesterasa5. El sidenafilo en un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa5, por lo que prolonga la vida media del GMP-c, produciendo as vasodilatacin pulmonar. La combinacin de estos frmacos es una frmula cada vez ms utilizada, sobre todo en pacientes que no responden a monoterapia, aunque todava no hay estudios que proporcionen conclusiones vlidas sobre la misma4. Una vez iniciado el tratamiento, los pacientes deben ser reevaluados a los 3 y 6 meses con el fin de valorar la eficacia del mismo y dividirlos en dos grupos segn el perfil de riesgo en un intento por definir la actitud a seguir. Se clasificarn los pacientes en alto y bajo riesgo segn la evidencia clnica de insuficiencia cardiaca (IC), la progresin de clase funcional, el test de la marcha de los 6 minutos, los valores de Pro-BNP, el ecocardiograma (ETT) y la hemodinmica. Perteneciendo al grupo de bajo riesgo aquellos que no presentan clnica de IC, estables en clase III, con distancia recorrida mayor de 400 metros en el test de la marcha, y con disfuncin del VD leve por ETT y hemodinmica, siendo el objetivo que todos los pacientes puedan ser llevados a este perfil mediante las modificaciones teraputicas necesarias5. Los avances logrados en el tratamiento, las nuevas perspectivas teraputicas en investigacin, la aplicacin en la prctica clnica de consensos y guas, nos permitirn un manejo homogneo y multidisciplinario, para poder llegar al tan esperado cambio en el pronstico de esta enfermedad. BIBLIOGRAFA
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C. Valenzuela et al. Paciente con sncope y disnea

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N O TA C L N I C A

Neumona de evolucin fatal en paciente con artritis reumatoide tratada con adalimumab
M. Figueira, O. Acosta1, A. Martn, A. Cantabrana2, P. Ramrez, A. Taoroni
Servicios de 1Neumologa y 2Reumatologa. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Tenerife

Resumen. Los frmacos con actividad anti-TNFalfa representan un importante avance teraputico para un gran nmero de patologas inflamatorias tales como la artritis reumatoide resistente a metotrexato, artritis psorisica, espondilitis anquilosante seronegativa o la enfermedad inflamatoria intestinal. Desafortunadamente, el uso de este tipo de inmunomoduladores no est exento de efectos adversos y de complicaciones pulmonares tales como neumopatas intersticiales o infecciones oportunistas. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de artritis reumatoide en tratamiento con adalimumab que desarroll un cuadro agudo de distrs cuyo curso clnico fue nefasto a pesar de tratamiento antibitico y esteroideo a dosis altas. Palabras clave: Adalimumab. Neumonitis aguda. Neumonitis vrica. Neumonitis drogo-inducidas. Summary. Drugs with anti-TNF-alpha activity represent an important therapeutic advance for a large number of inflammatory conditions such as methotrexate resistant rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, seronegative ankylosing spondylitis or inflammatory bowel disease. Unfortunately, the use of this type of immunomodulators is not exempt of adverse effects and pulmonary complications such as interstitial pneumopathies or opportunistic infections. We present the case of a female patient diagnosed of rheumatoid arthritis treated with adalimumab who developed an acute distress picture whose clinical course was very bad in spite of the antibiotic and high dose steroid treatment. Key words: Adalimumab. Acute pneumonitis. Viral pneumonitis. Drug-induced pneumonitis.

INTRODUCCIN El factor de necrosis tumoral (TNF) es una citoquina proinflamatoria sintetizada por macrfagos y linfocitos T activados cuyo principal objetivo es la modulacin del sistema de defensa del husped mediante la estimulacin de IL1, IL6, IL8, GM-CSF as como la sobreexpresin de molculas de adhesin endotelial y quimioquinas. Los frmacos con actividad anti-TNF representan un importante avance teraputico para un gran nmero de patologas inflamatorias tales como la artritis reumatoide resistente a metotrexato, artritis psorisica, espondilitis anquilosantes seronegativa o la enfermedad inflamatoria intestinal1,2. Desafortunadamente, el uso de este tipo de inmunomoduladores no est exento de efectos adversos y de complicaciones. As,
Correspondencia: Juan Marco Figueira Gonalves. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria.Carretera del Rosario, s/n. 38010 S/C de Tenerife. E-mail: juan_marco_figueira@hotmail.com Recibido: 25 de mayo de 2009 Aceptado: 28 de octubre de 2009

se describen desde reacciones cutneas en la zona de inyeccin, citopenias o sndromes pseudolpicos hasta infecciones comunes y oportunistas3-12, neumonitis por hipersensibilidad14, enfermedades desmielinizantes, agravamiento de la insuficiencia cardiaca o aparicin de procesos neoplsicos, principalmente linfomas. En la actualidad, disponemos de tres frmacos anti-TNFalfa tiles para una amplia variedad de enfermedades inflamatorias: etanercept, infliximab y adalimumab. En este artculo, comentamos el caso de una paciente diagnosticada de artritis reumatoide que, tras someterse a tratamiento con metotrexate y, posteriormente, adalimumab, desarrolla un cuadro brusco de deterioro respiratorio sin respuesta teraputica que condiciona finalmente su fallecimiento. OBSERVACIN CLNICA Mujer de 67 aos de edad con AP de TBC en la juventud, diagnosticada de artritis reumatoide (AR) haca 9 aos para lo que reciba tratamiento con prednisona 5 mg/da y dosis de metotrexato de hasta 20 mg/semana durante, al menos, los dos aos previos.
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 40-43

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Figura 1. Infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales de predominio izquierdo. Prdida de volumen del hemitrax izquierdo.

Figura 2. reas de panalizacin con engrosamiento del espacio interlobulillar y bronquiectasias de traccin de predominio subpleural. Ntese el importante componente difuso de vidrio deslustrado.

Dicha enfermedad se asociaba concomitantemente con una afectacin pulmonar parenquimatosa bibasal que se manifestaba con engrosamientos septales interlobulillares y discreta panalizacin subpleural, pero que no condicionaba limitacin fsica para realizar sus actividades cotidianas ni la deterioraba funcionalmente de forma significativa, presentando unas pruebas funcionales en los meses previos con escasa repercusin funcional: FVC 2.800 cc (129%); FEV1/FVC: 77,71; FEV1: 2.200 cc (121%); MMEF: 1.990 cc (77%); DLCO: 57,5%. Al tratamiento sealado debi aadirse adalimumab a dosis de 40 mg sc cada mes para intentar el control de la clnica articular. Dicho tratamiento se mantuvo durante unos 10 meses, siendo finalmente suspendido por mejora clnica unos 4 meses antes del debut de la sintomatologa respiratoria que seguidamente se describe, mantenindose tratamiento con metotrexato. La reaparicin de artritis unos 40 das antes del inicio del cuadro condicion la reinstauracin del tratamiento con adalimumab. En el ltimo mes antes del ingreso, la paciente comenz con dificultad respiratoria, que fue acentundose progresivamente hasta limitar pequeos esfuerzos y se acompa de tos escasa no productiva y sensacin distrmica. A su llegada a urgencias destac fiebre de 38 C, taquipnea intensa que le impeda pronunciar frases largas, cianosis ungueal, taquicardia de 110 latidos/min y saturacin de O2 basal del 82%. Su auscultacin pulmonar revelaba crepitantes bilaterales dispersos. La radiografa de trax mostraba una afectacin alveolo-intersticial bilateral y difusa (Fig. 1) que se manifestaba en la tomografa computarizada de alta resolucin (TACAR) como un patrn en vidrio deslustrado difuso bilateral que no se apreciaba en pruebas de imagen previas (Fig. 2). Se obtuvieron a su llegada los siguientes resultados analticos: leucocitos: 16.000/mm3 (86% neutrfilos), serie roja y plaquetaria: normales, coagulacin: normal, glucosa: 262 mg/dl, GOT: 43 U/L, GPT: 105 U/L, protenas totales: 5,3 g/dl, albmina: 2,93 g/dl, transferrina: 187 U/L y ferritina: 641 U/L. El resto de parmetros bioqumicos fueron normales. Una gasometra arterial basal realizada a su ingreso inicial mostr: pO2: 33 mmHg; pCO2: 31 mmHg; pH: 7,46; HCO3: 22 mmol/L. Mediante broncofibroscopia se pudo apreciar una mucosa bronquial de aspecto normal y presencia de secreciones de colo-

racin blanquecina. Le fue practicado un lavado broncoalveolar (LBA) que no permiti reconocer bacilos cido alcohol resistentes, Pneumocystis jirovecci, otras formas fngicas ni bacterias comunes. Los cultivos aerobios resultaron negativos. Se retir el tratamiento con metotrexato y adalimumab y fue sometida a tratamiento antibitico con ceftriaxona, claritromicina y trimetropim-sulfametoxazol (TMP-SMX), asocindose al tercer da, ante la negatividad de las tinciones y cultivos del LBA, metilprednisolona en bolus de 1 g/da durante tres das consecutivos seguidos de dosis de 240 mg/da. Ante la falta de respuesta clnica se sustituy TMP-SMX por pentamidina endovenosa y se aadi anfotericina B y ganciclovir, siendo este ltimo retirado tras la negatividad serolgica para citomegalovirus (CMV) y la ausencia de determinantes antignicos en suero. De igual manera se obtuvo negatividad en las detecciones de antgeno neumoccico y de Legionella en orina as como determinaciones serolgicas para Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, virus respiratorio sincitial, adenovirus, herpes virus tipo 1 y 2, virus varicela zoster y el ya referido CMV. Sin embargo, resultaron positivas influenza A IgG + IgM +, influenza B IgG +, IgM+ y Parainfluenza 1-4 IgG + IgM+. La administracin de oseltamivir durante 5 das no condicion mejora alguna. La paciente falleci a los 15 das de su ingreso en el hospital. Una biopsia pulmonar post-mortem fue informada como marcado engrosamiento septal a expensas del tejido fibroso laxo con ocasional infiltrado inflamatorio linfocitario, as como una marcada hiperplasia neumocitaria con cambios regenerativos y abundantes neumocitos y neutrfilos intraalveolares. DISCUSIN El caso descrito puede resumirse como una enfermedad parenquimatosa pulmonar aguda/subaguda de evolucin fatal contrada por una mujer de mediana edad con una artritis reumatoidea que vena siendo tratada con inmunosupresores/inmunomoduladores, que no respondi al tratamiento antibitico de amplio espectro ni a dosis masivas de esteroides sistmicos y que condujo a su fallecimiento. 41

M. Figueira et al. Neumona de evolucin fatal en paciente con artritis reumatoide tratada con adalimumab

Estn bien recogidas en la literatura las potenciales infecciones oportunistas que con relativa frecuencia se presentan en pacientes tratados con frmacos con actividad anti-TNFalfa. La tuberculosis5 sera una de las principales entidades relacionables con el uso de los mismos, si bien las infecciones fngicas producidas por Aspergillus6, histoplasma, criptococo, Coccidioides7-9 y Pneumocystis jirovecci10, entre otras, y algunas bacterianas no comunes como la Listeria o la Nocardia(11) tambin lo hacen. De entre las infecciones vricas se han descrito reacciones cutneas por virus herpes tipo 112, neumonitis por adenovirus13 y alguna reactivacin de hepatitis B. En el caso que presentamos se hizo poco probable la posibilidad de estar ante una tuberculosis o una infeccin fngica, incluida la Neumona por Pneumocystis jirovecci, dada la ausencia de BAAR y de quistes de Pneumocystis en el LBA. Esta ltima posibilidad diagnstica fue an menos probable al no haberse producido respuesta teraputica alguna al tratamiento basado en Cotrimoxazol, Pentamidina y esteroides a dosis altas. Este mismo razonamiento permite descartar razonablemente las infecciones por bacterias no habituales y por Nocardia asteroides. Dado que la paciente reciba tratamiento crnico con metotrexate, la neumonitis drogoinducida por este frmaco es una posibilidad igualmente a contemplar. La forma de presentacin clnica puede ser tanto aguda como subaguda y generar una reaccin histopatolgica tipo neumonitis intersticial no especfica, una afectacin intersticial con formacin de granulomas o de dao alveolar difuso16,17. Puede presentarse con independencia de la dosis acumulada, la dosis semanal del mismo o el nmero de semanas a las que el paciente haya sido sometido al frmaco, si bien existen una serie de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de toxicidad pulmonar, como son la existencia de enfermedad pulmonar preexistente y el uso concomitante con otras drogas inmunomoduladoras. La neumonitis por metotrexato suele responder favorablemente a la retirada de la droga y al uso de esteroides en dosis altas, si bien se describen casos de resistencia esteroidea que pueden beneficiarse del tratamiento con pulsos de ciclofosfamida17. En el caso descrito no puede descartarse de forma rotunda la posibilidad de la toxicidad pulmonar por este frmaco ya que se dan circunstancias predisponentes para ello, si bien en tal caso estaramos ante una poco frecuente situacin de resistencia esteroidea de evolucin fatal. La segunda droga potencialmente responsable de este dao pulmonar es el adalimumab. Huggett et al. describieron un caso de fibrosis pulmonar secundaria a la administracin de adalimumab en paciente con artritis reumatoide18. Es, sin embargo, improbable que el cuadro haya sido causado por este frmaco por diversas razones. La radiologa vino dominada por vidrio deslustrado a diferencia del patrn con engrosamientos intersticiales y panalizacin descrito en la literatura19 como habitual en estos casos; los focos fibroblsticos seran una constante en las biopsias pulmonares de los pacientes con toxicidad fibrosante por adalimumab, hecho ausente en el caso expuesto y, por ltimo, la falta de respuesta teraputica a esteroides sera, igualmente, excepcional. Una posibilidad diagnstica a discutir en este caso es el papel que ha podido tener el virus de influenza/parainfluenza. La neumona por virus influenza generalmente ocurre en sujetos de alto riesgo, entendiendo como tales aquellos de edad avanzada, portadores de patologas cardiovasculares o pulmonares, dia42

bticos, nefrpatas, afectos de hemoglobinopatas o inmunodeprimidos. Aunque habitualmente las infecciones respiratorias por influenzae/parainfluenzae suelen ser cuadros leves, en pacientes de riesgo pueden evolucionar de forma ominosa. Las descripciones en la literatura sobre neumona clnica por influenza/parainfluenza en pacientes tratados con inhibidores de TNF alfa son realmente escasas. Smith D et al.20 publicaron el caso de un paciente diagnosticado de artritis reumatoide en tratamiento con etanercept que present neumona asociada a parainfluenza tipo 3 cuya evolucin fue favorable mediante tratamiento antibitico emprico. En el caso que hemos descrito podra esgrimirse la hiptesis del papel patognico del virus influenza/parainfluenza como coadyuvante a la toxicidad dada por las drogas que reciba o disparador del dao parenquimatoso que finalmente condicion la muerte de la paciente. Cabra, por tanto, plantear como presumiblemente oportuna, la vacunacin antigripal como paso previo al inicio de este tipo de tratamiento. Estudios dirigidos a resolver dicha incertidumbre debern ser realizados. BIBLIOGRAFA
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REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

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M. Figueira et al. Neumona de evolucin fatal en paciente con artritis reumatoide tratada con adalimumab

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IMAGEN DEL MES

Neumona grave por virus influenza H1N1

J.J. Jareo Esteban, A. Fe Marqus1, M.E. Zornoza Prez2, L. Ferrero3, R. Marrero3
Servicios de Neumologa. Enfermedades Infecciosas1, Urgencias2, Medicina Intensiva3. Hospital Central de la Defensa. Madrid

CASO CLNICO Mujer de 38 aos con obesidad mrbida y sin antecedentes clnicos de inters. Comenz con clnica de comienzo pseudogripal de 4 das de evolucin con cefalea, artromialgias, tos no productiva, siendo valorada en Atencin Primaria y tratada sintomticamente con antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. A las 48 horas, comenz con fiebre y disnea, siendo prescrito tratamiento con terbutalina inhalada y moxifloxacino oral. Ante el empeoramiento clnico y la aparicin de disnea en reposo acude al servicio de urgencias de nuestro hospital. La exploracin presentaba una constitucin obesa con un IMC 41 kg/m2, frecuencia respiratoria de 30 resp./minuto y auscultacin pulmonar con presencia de estertores crepitantes hmedos en ambos hemitrax. La tensin arterial: 145/70 y la frecuencia cardiaca de 100 latidos minuto. El abdomen era globuloso, no doloroso y las extremidades inferiores sin anormalidades. Laboratorio. Hemograma: Hb: 11 g/dl, Htc: 31, leucocitos: 5.680 clulas/mm3 (73 PMN, 19L, 8M), plaquetas: 175.000 clulas. Bioqumica con funcin heptica y renal: normal. Gasometra arterial basal (FiO2: 0,21): PaO2: 44 mmHg, PaCO2: 40 mmHg, PaO2/FiO2 = 209. La radiografa de trax (Rx) en proyeccin postero-anterior y lateral (Fig. 1) demostr una afectacin pulmonar en ambos hemitrax con un patrn mixto alveolo-intersticial en lbulo superior izquierdo (lngula) y lbulos superior, medio e inferior derecho. A las 24 horas del ingreso hospitalario la paciente present un empeoramiento clnico, gasomtrico y radiolgico (Fig. 2) con afectacin pulmonar bilateral, precisando de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica invasiva. El estudio microbiolgico que incluy: hemocultivos, cultivo, gram y baciloscopia, de esputo para bacterias, micobacterias, etc., fueron negativos. La antigenuria en orina para Legionella y neumococo fue negativa. La determinacin de la PCR en muestra de exudado nasal y farngeo para virus influenza H1N1 fue positiva. Permaneci con intubacin orotraqueal durante 8 das, recibiendo tratamiento antibitico con levofloxacino: 500 mg i.v./24 horas, ceftriaxona: 2 g/24 h durante 14 das y oseltamivir: 150 mg/12 horas (10 das) y corticoides i.v. (10 das). La paciente present buena evolucin, siendo extubada y dada de alta a los 20 das de su ingreso.
Correspondencia: Dr. Jos Javier Jareo Esteban. C/ Felipe II-N 4, 7 D. 28805 Alcal de Henares. Madrid E-mail: jjarenoesteban@terra.es Recibido: 30 de noviembre de 2009 Aceptado: 25 de enero de 2010

Figura 1. Radiografa de trax postero-anterior y lateral con afectacin pulmonar bilateral en ambos hemitrax, con patrn mixto alveolo-intersticial de predominio en lbulo superior izquierdo y, lngula y lbulos superior, medio e inferior en hemitrax derecho. REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 44-45

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Figura 2. Radiografa de trax antero-posterior. Empeoramiento radiolgico a las 24-48 horas del ingreso. Se aprecia progresin e incremento de las condensaciones pulmonares en ambos hemitrax.

Figura 3. Radiografa de trax a los 6 das de su ingreso. Se aprecia una mejora notable de su afectacin pulmonar, con prctica desaparicin de los infiltrados pulmonares.

DISCUSIN La nueva infeccin por el virus influenza H1N1 comenz en los meses de marzo y abril de 2009 en la ciudad de Mjico, afectando rpidamente a la poblacin y adquiriendo el grado de epidemia, por su fcil transmisin de persona a persona. Los viajes areos continentales e intercontinentales facilitaron la rpida transmisin del virus y su diseminacin a nivel mundial en el resto de los continentes. La OMS, en reunin extraordinaria del 27 abril de 2009, decidi establecer la alerta sanitaria mundial con el grado de pandemia hasta el nivel 3-4 y posteriormente, en una segunda reunin, elevar esta categora hasta el nivel 5, al comprobar la rpida transmisin en la poblacin mundial y la dificultad en contenerla. La infeccin por el virus influenza A (H1N1) presenta en general un curso benigno y autolimitado con sntomas de fiebre, tos, mialgias, cefalea, sudoracin, etc. Los brotes epidmicos pueden ocurrir en comunidades cerradas (cuarteles, prisiones, colegios, etc.), siendo el primer brote ocurrido en nuestro pas en la Academia Militar de Ingenieros (Hoyo de Manzanares, Madrid). La presencia de neumona es infrecuente pero posible en algunos pacientes. Su curso suele ser atpico, caracterizado por opacidades radiolgicas alveolo-intersticiales, uni o bilaterales, parcheadas, afectando preferentemente a las bases pulmonares y que cursan habitualmente sin leucocitosis, linfopenia, incremento de la lactato deshidrogenada, creatincinasa y alteraciones del intercambio gaseoso4,5. El caso que presentamos rene las caractersticas clnico-radiolgicas de neumona grave por el virus influenza H1N1, siendo la obesidad mrbida el principal factor de riesgo, presentando un inicio agudo y acompaada de rpida progresin radiolgica y graves alteraciones en el intercambio gaseoso que precisaron intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica invasiva. La respuesta al tratamiento antiviral (oseltamivir) y cobertura antibacteriana fue muy favorable. En nuestro pas el grupo de trabajo de SEMICYUC (Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Cuidados Crticos y Coronarios) para el virus H1N1, ha publicado recientemente los resultados de un estudio multicntrico nacional en 32 pacientes con infeccin por el virus influenza A (H1N1) que requirieron ingreso en UCI por fallo respiratorio agudo severo asociado a neumona grave y exacerbacin en la EPOC, etc. La media de edad fue de 36 aos y la obesidad mrbida fue el factor de riesgo ms importante, junto a la EPOC, el asma bronquial y el embarazo.
J.J. Jareo Esteban et al. Neumona grave por virus influenza H1N1

Figura 4. Radiografa de trax tras ser extubada la paciente al 8 da de su estancia hospitalaria.

Un 33% de los pacientes requirieron ventilacin mecnica invasiva y 8 (25%) fallecieron6,7. BIBLIOGRAFA
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SELECCIN BIBLIOGRFICA

Ventilacin mecnica no invasiva

Grupo de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sueo de Neumomadrid
R. Hidalgo Carvajal, A. Ortega Gonzlez, MA. Ruiz Cobos

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 1. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, et al. Intensive Care Med. 2009; 35: 840-6. Comentado por: ngel Ortega Gonzlez. Hospital Ntra. Sra del Prado. Talavera de la Reina. En este estudio multicntrico prospectivo observacional, desarrollado en 60 pacientes ingresados en UCIs, se analiza por primera vez la prevalencia y el tipo de asincronas en enfermos receptores de ventilacin mecnica no invasiva por presentar insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica o no hipercpnica de diversa etiologa. Los autores analizaron especficamente como eventos las siguientes asincronas: esfuerzos ineficaces o fallidos, autotrigger o autociclado, demandas ventilatorias, ciclos cortos e inspiraciones prolongadas. Se recogi adems la estancia hospitalaria, mortalidad y tasa de intubaciones. La prevalencia de cada evento asincrnico vari del 12 al 23% de los pacientes, siendo el ms frecuente la inspiracin prolongada. El 43% de los pacientes presentarn un ndice de asincronas elevado (> 10%) sin que ello tuviera repercusin sobre el pronstico del enfermo. Los autores sealaron, como principales limitaciones del estudio, la heterogeneidad en los diagnsticos y ventiladores utilizados, el momento empleado para cuantificar los eventos (no al principio de la ventilacin) y el uso de ventiladores de UCI en modo de presin soporte y no simples mquinas binivel (que compensaran mejor las fugas). stas fueron el mayor contribuyente a la gnesis de asincronas. 2. Actividad de una unidad de cuidados respiratorios intermedios dependiente de un servicio de neumologa Sala E, Balaguer C, Carrera M, Palou A, Bover J, Agust A. Arch Bronconeumol 2009;45 (4): 168-72. Comentado por: ngel Ortega Gonzlez. Hospital Ntra Sra del Prado. Talavera de la Reina.

Ernest Sala nos muestra prospectivamente la actividad de una UCRI de 4 camas con personal especfico (ratio enfermera 4:1) y dependiente de Neumologa segn el modelo integrado, en un hospital de referencia. Durante un ao trataron a 206 pacientes con diagnsticos de agudizacin de EPOC (47,1%), neumona (18,9%) e insuficiencia cardiaca (8,2%). Casi el 60% ingresaron para ventilacin mecnica no invasiva (67% en la EPOC). Sealan la conveniencia de extender la presencia de estas unidades especiales, al estar avaladas en trminos de coste-efectividad en relacin con las UCIs, con resultados ptimos en su serie en trminos de mortalidad (9,7% con mayora de enfermos con orden de no intubacin/resucitacin), fracaso teraputico (traslado a UCI) de un 7,8% y estancia media (5 das). Adems y en pacientes con EPOC ventilados con pH inferior a 7,26, el ndice de fracasos fue similar al descrito en UCIs. Este modelo integrado, frente al independiente o paralelo a UCI, fue estimado como favorecedor de la continuidad asistencial y flexible dentro de un servicio neumolgico, permitiendo una vigilancia monitorizada de procesos respiratorios graves que precisen o no de VMNI. 3. Hyperglycaemia as a predictor of outcome during non invasive ventilation in descompensated COPD Chakrabarti B, Angus RM, Agarwal S, Lane S, Calverley P. Thorax 2009; doi:10.1136/thx.2008.106989 Comentado por: ngel Ortega Gonzlez. Hospital Ntra Sra. del Prado. Talavera de la Reina. Los autores investigan si de la presencia de hiperglucemia al ingreso (> 125 mg/dl) pudiera inferirse un peor pronstico en la exacerbacin de EPOC con criterio de ventilacin mecnica no invasiva antes de las primeras 24 horas, por presentar insuficiencia respiratoria con acidosis hipercpnica, de forma anloga a lo que ocurrira en enfermos ingresados en UCI por distintas razones. Para ello y de forma prospectiva y observacional, estudian 88 episodios que precisaron de ingreso para VMNI en la unidad de insuficiencia respiratoria (97,7%) bajo control del neumlogo o en UCI. La VMNI fracas en un 18% de los enfermos, la mayor parte de los cuales fallecieron. En un 12% de casos se dio un diagnstico asociado de neumona. El 50 % de pacientes presentaron a su ingreso una glucosa 126 mg/dl y el pH medio fue de 7,25. Los autores encontraron que el fracaso de la VMNI ocurri en un 34% de pacientes hiperglucmicos, frente a un 2% de pacientes con glucosa 125 mg/dl (p = 0,003), sin existir una relacin con el diagnstico previo de diabetes mellitus o el uso previo de glucocorticoides orales
REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 46-48

Correspondencia: Grupo de Insuficiencia respiratoria y Trastornos del Sueo de Neumomadrid. C/ Cea Bermdez, 46. 28003 Madrid Recibido: 30 de noviembre de 2009 Aceptado: 16 de diciembre de 2009

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o insulina. Otros factores pronsticos independientes fueron la frecuencia respiratoria al ingreso y el puntaje APACHE II. As, la presencia de una frecuencia respiratoria < 30 junto a normoglucemia, predecira el xito de la VMNI con una especificidad del 92%, que subira al 100% junto a un APACHE II 16. 4. Reversal of bronchial obstruction with bi-level positive airway pressure and nebulization in patients with acute asthma Brandao DC, Lima VM, Filho VG, Silva TS, Campos TF, Dean E, de Andrade AD. J Asthma. 2009; 46 (4): 356-61. Comentado por: Ral Hidalgo Carvajal. Hospital Virgen de la Salud. Toledo La evidencia actual para la aplicacin de la VMNI en la agudizacin del asma es escasa, por lo que su utilizacin rutinaria en crisis severas no est recomendada. Asimismo, el uso de nebulizadores con VMNI es controvertido. El objetivo planteado en este trabajo es comparar el efecto de la nebulizacin con jet administrada durante respiracin espontnea frente a la combinacin de nebulizacin y VMNI en pacientes con una agudizacin de asma. Se realiz un diseo prospectivo, randomizado y controlado, de 36 sujetos con asma grave, que acudieron al servicio de urgencias. Estos pacientes se aleatorizaron en 3 grupos de 12 sujetos: el grupo control, en el que se emple nebulizacin; grupo experimental 1, nebulizacin y VMNI con presiones de IPAP = 15 cm H2O y EPAP = 5 cm H2O; grupo experimental 2: nebulizacin con VMNI utilizando una IPAP = 15 cm H2O, y EPAP = 10 cm H2O. La nebulizacin se realiz con fenoterol y bromuro de ipratropio. Para la VMNI se emple un modelo BiPAP Syncrony, conectado al nebulizador (NS ST3), mediante un tubo en T. El grupo experimental 2 present un mayor PEF, FVC, FEV1, mientras que el grupo experimental 1 slo se increment el PEF, en comparacin con el grupo control. Los autores proponen como posible explicacin del diferente comportamiento segn la EPAP empleada, la mejora en los volmenes como consecuencia de reclutamiento alveolar, mejora de la PEEP y de la permeabilidad de la va area. Utilizando EPAP de 5 cm H2O (grupo experimental 1), al ser ms reducida, tendra menor repercusin sobre la ventilacin colateral y, por otra, parte conlleva una presin de soporte ms elevada y, por tanto, un flujo ms turbulento, que favorece la deposicin de partculas en orofaringe, trquea y vas altas. Concluyen que la nebulizacin, junto a la VMNI en pacientes con agudizacin asmtica, tiene el potencial de reducir la obstruccin bronquial y los sntomas, derivados de un incremento de la PEF, en comparacin slo con la nebulizacin. La eficacia mejora con una menor presin de soporte en combinacin con una EPAP ms elevada.

Los autores se proponen determinar qu tratamiento est asociado a una mejor supervivencia, ventilacin mecnica frente a oxigenoterapia sola, en pacientes con insuficiencia respiratoria y deformidad torcica secundaria a secuelas de tuberculosis. Se trata del primer estudio que investiga especficamente este grupo de pacientes. De forma prospectiva se incluyen en una base de datos nacional sueca, todos los pacientes en tratamiento con oxigenoterapia y ventilacin mecnica. A partir de esta base de datos, se seleccionaron 188 pacientes, de un perodo comprendido desde enero de 1996 a diciembre de 2004. La edad media fue de 757 aos. 105 varones, recibieron ventilacin mecnica, asociada o no a oxigenoterapia 103 pacientes, 85 pacientes fueron tratados nicamente con oxigenoterapia domiciliaria. En un 22% de los casos, la ventilacin se inici tras un fracaso ventilatorio agudo. Durante el perodo de estudio murieron 141 pacientes. No encontraron diferencias en cuanto a las causa de mortalidad segn la modalidad de tratamiento. En el anlisis multivariante, los pacientes tratados con ventilacin mecnica domiciliaria tenan una supervivencia significativamente mejor que los tratados con oxigenoterapia, incluso tras ajustar por la edad, gnero, patologa respiratoria concomitante, gases sanguneos y capacidad vital. Una limitacin del estudio es que no se trata de un ensayo controlado y aleatorizado. Como conclusin del estudio, recomiendan ventilacin mecnica no invasiva, asociada o no a oxigenoterapia, en estos pacientes. 6. Early treatment with noninvasive positive pressure ventilation prolongs survival in Amyotrophic Lateral Sclerosis patients with nocturnal respiratory insufficiency Carratu P, Spicuzza L, Cassano A, Maniscalco M, Gadaleta F, Lacdonia D, Scoditti C, Boniello E, Di Maria G, Resta O. Orphanet Journal of Rare Dissease. 2009; 4: 10. Comentado por: Ral Hidalgo Carvajal. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Se ha considerado habitualmente el valor de la capacidad vital menor del 50% como un marcador para iniciar soporte ventilatorio no invasivo en pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA). La presencia de trastornos respiratorios del sueo, junto con un deterioro funcional, podran ser indicadores precoces de insuficiencia respiratoria en estos pacientes. Esta hiptesis lleva a los autores a plantear, basado en su experiencia, el efecto de la VMNI de forma precoz en la evolucin de los pacientes con ELA. Para ello realizan un anlisis retrospectivo, investigando la supervivencia al ao de pacientes con un FVC menor del 75% y alteraciones respiratorias durante el sueo. Incluyen 72 pacientes, con una edad media de 54,9 aos (43 varones), que dividen en 3 grupos. 44 sujetos mostraban una FVC > 75% y, por tanto, no se les realiz estudio polisomnogrfico. Por otro lado, en 28 pacientes se objetiv un FVC < 75%, junto con afectacin respiratoria nocturna en la PSG. Estos se subdividieron en 2 grupos, 16 fueron tratados con VMNI, mientras 12 lo rechazaron o no la toleraron. No existen diferencias demogrficas o en cuanto a los parmetros de severidad de la enfermedad significativa entre los 3 grupos. En el anlisis de Kaplan-Meier, la supervivencia a 1 ao mostraba una diferencia estadsticamente significativa entre los pacientes con FVC menor del 75% tratados con VMNI frente a los no tratados, bien por intolerancia o rechazo. Entre los supervivientes con FVC < 75%, tras el inicio de la VMI, la tasa de reduccin de FVC fue menor. Los resultados fueron independientes del sexo, 47

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA DOMICILIARIA. VMNI EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA 5. Increased survival with mechanical ventilation in posttuberculosis patients with the combination of respiratory failure and chest wall deformity Jager L, Franklin KA, Midgren B, Lofdahl K, Stron K. Chest 2008; 133: 156-60. Comentado por: Ral Hidalgo Carvajal. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Seleccin bibliogrfica

edad, afectacin inicial bulbar o espinal, cuestionario ALSFRSR. Este trabajo apoya la hiptesis de que la VMNI debera iniciarse ms precozmente, en pacientes con ELA con un discreto deterioro funcional y hallazgo de hipoventilacin nocturna, reduciendo la rpida progresin hacia la insuficiencia respiratoria. Como limitaciones del estudio se considera el tamao de la muestra, y su naturaleza retrospectiva. 7. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomized controlled trial McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman D, et al. Thorax. 2009; 64: 561-6. Comentado por: M. ngeles Ruiz Cobos. Hospital del Henares. Coslada. Madrid. El estudio de MCEVoy fue diseado para analizar el impacto de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) sobre la supervivencia y para evaluar los efectos de esta terapia sobre el intercambio de gases y la calidad de vida de pacientes con EPOC severa e hipercapnia en fase estable. Se trata de un estudio multicntrico aleatorizado de 5 aos de duracin en el que los pacientes fueron randomizados en dos grupos para recibir VMNI y oxigenoterapia o slo oxigenoterapia. Los resultados mostraron que el grupo tratado con VMNI presentaba una mejora leve en los parmetros polisomnogrficos: arquitectura del sueo, sueo REM, nmero de eventos respiratorios y PCO2 transcutnea relacionada con stos. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los valores de PaO2, PaCO2, FEV1 ni de otros parmetros de funcin pulmonar en los primeros 12 meses de seguimiento. La VMNI demostr mejorar la supervivencia (p = 0,045) ajustada en base a las variables clnicas ms importantes. Adems, la supervivencia fue ligeramente superior en los pacientes incluidos en protocolo (es decir, los pacientes que cumplen ms de 4 h/noche) comparada con la de aquellos con intencin de tratar. Este hecho sugiere que la duracin del tratamiento VMNI/noche es un factor determinante de los resultados. Los ndices de hospitalizacin no fueron diferentes entre los dos grupos de estudio. La calidad de vida fue similar en los dos grupos de estudio a los 12 meses de seguimiento y slo se observaron diferencias significativas en varias de las subescalas SF36 y en el perfil de estado de nimo (POMS) de salud, lo que podra interpretarse como una peor calidad de vida en cuanto a la salud general y la mental en los pacientes tratados con VMNl. 8. High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD Windisch W, Haenel M, Storre JH, Dreher M. Int J Med Sci. 2009; 6. Comentado por: M. ngeles Ruiz Cobos. Hospital del Henares. Coslada. Madrid. En este estudio retrospectivo los autores describen los efectos de la VMNI alta intensidad sobre parmetros fisiolgicos como

el intercambio de gases, los ingresos hospitalarios y la mortalidad en pacientes con EPOC estable e hipercapnia que recibieron este tipo de terapia entre marzo de 1997 y mayo de 2006. Los autores encuentran que, despus de un ao de VMNI de alta intensidad, PaCO2 disminuye (P = 0,008) y la PaO2 aumenta (p < 0,001). Slo despus de dos meses de tratamiento el hematocrito disminuye significativamente en el grupo total de VMNI y aumenta en pacientes con un hematocrito inicial 39%. El 15% de pacientes ingres en el hospital por problemas asociados con VMNI y el 22% requirieron hospitalizacin durante el primer ao debido a exacerbacin. A los dos y cinco aos las tasas de supervivencia mejora en comparacin con los datos histricos, 82 5% y 58 8%, respectivamente, encontrndose una importante diferencia entre los pacientes con hematocrito menor del 39% y mayor del 55%, 32 y 83%, respectivamente, lo que sugiere que el hematocrito tiene un importante impacto a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con EPOC. 9. Impact of volume targeting on efficacy of bi-level noninvasive ventilation and sleep in obesity-hypoventilation. Janssens JP, Metzger M, Sforza E. Respiratory Medicine 2009; 103: 165-72. Comentado por: M. ngeles Ruiz Cobos. Hospital del Henares. Coslada. Madrid. Janssen et al., se proponen en este trabajo demostrar que la VMNI con VT objetivo se asocia con una mayor fragmentacin del sueo y un deterioro en la calidad subjetiva del mismo. Se alternaron los dos modos de VMNI (convencional con 2 niveles de presin y VMNI con el modo VT objetivo) en dos noches consecutivas a doce pacientes con SHO que reciban tratamiento con VMNI convencional en domicilio. Se analiz la hipoventilacin nocturna, as como la estructura, cantidad y calidad del sueo. El modo VT objetivo mejor significativamente la TcPCO2 nocturna, el VT promedio nocturno y el VE (ventilacin minuto). La media TcPCO2 fue significativamente menor (p = 0,04) en el grupo ventilado en modo VT objetivo y se encontr una mejora pequea, pero significativa, del tiempo con SaO2 menor del 88% con este modo de ventilacin. Sin embargo, la SaO2 mnima y el ndice de desaturaciones no fueron diferentes entre ambos modos de ventilacin. Los datos polisomnogrficos y la evaluacin subjetiva de la calidad del sueo mostraron que los pacientes durmieron mejor con el modo convencional de ventilacin (el tiempo total de sueo [TTS] y la fase 2 de sueo fueron mayores). Aunque el ndice de fragmentacin del sueo no se vio afectado por el cambio en el modo de ventilacin, el nmero de despertares mayores de 20 seg fue mayor en el modo VT objetivo. No hubo diferencias significativas en la cantidad de sueo de onda lenta o el sueo REM entre los dos modos de ventilacin. Subjetivamente, los pacientes evaluaron su calidad del sueo peor con el modo VT, objetivo; el sueo fue percibido como ms ligero y se inform de ms despertares.

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REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

A RT C U L O E S P E C I A L

Esperanza ante la futura ley de control y prevencin del tabaquismo

S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, P. Vaquero Lozano, S. Florez Martn, A. Ramos Pinedo, C.A. Jimnez Ruiz
Grupo de Trabajo de Tabaquismo de NEUMOMADRID

Cuando reflexiono acerca de una enfermedad no busco la forma de curarla, sino de prevenirla. Luis Pasteur (1822-1895)

Se ha mencionado al tabaquismo como la primera causa evitable de enfermedad y muerte en nuestra sociedad, ocasionando cerca de 55.000 muertes cada ao en Espaa1. Se sabe que el consumo de tabaco es causa de mltiples cnceres, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedades cardacas y cerebrovasculares, complicaciones del embarazo y otras muchas enfermedades2. Recientes estudios han constatado el peligro para la salud que supone la inhalacin involuntaria del humo del tabaco3. A pesar de los peligros para la salud y de la conciencia pblica de los mismos, la prevalencia del consumo de tabaco se mantiene sorprendentemente alta, un 30% de la poblacin fuma actualmente en nuestro pas4. El tabaquismo supone un alto coste para la sociedad al igual que para el individuo. Aunque la industria tabaquera diga que genera empleo e ingresos favorables a las economas locales, autonmicas y nacionales, la mayor contribucin de la industria consiste en sufrimiento, enfermedades, defunciones y prdidas econmicas. El consumo de tabaco cuesta actualmente, a nivel mundial, cientos de miles de millones de dlares al ao5, ocasiona tambin perjuicios econmicos para las familias y los pases debido a los salarios que dejan de percibirse, la reduccin de la productividad y el aumento del coste de la asistencia sanitaria. Con frecuencia y de forma equivocada, se considera que el consumo de tabaco es una opcin exclusivamente personal. Contradice a esa percepcin el hecho de que la mayora de los fumadores desean dejar de fumar cuando adquieren pleno conocimiento de los efectos negativos del tabaco para su salud, aunque ya les resulta bastante difcil debido al gran poder de adiccin de la nicotina. Adems, la industria tabaquera, anualmente gasta a nivel mundial decenas de miles de millones de dlares en su comercializacin, y se sirve de grupos de presin y publicistas altamente cualificados para mantener e incrementar el consumo de tabaco6.

Correspondencia: S. Solano Reina. U. Tabaquismo CEP Hermanos Sangro. HGU Gregorio Maran. Avda. Peaprieta, 4. 28038 Madrid. E-mail: ssolano@separ.es Recibido: 18 de febrero de 2010 Aceptado: 26 de febrero de 2010 REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 49-51

Se han demostrado diversas estrategias que reducen el consumo de tabaco. Sin embargo, ms de 50 aos despus de la evidencia de que los efectos dainos del tabaco para la salud quedaran constatados cientficamente, y mas de 20 aos despus de que la evidencia confirmara los riesgos que conlleva la contaminacin ambiental por humo de tabaco (CAHT), en nuestro pas an no se han implantado las estrategias ms eficaces y reconocidas para el control de la epidemia del tabaquismo. Los esfuerzos internacionales dirigidos por la OMS condujeron a la entrada en vigor del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) en el 2005, y cuenta con 168 signatarios y ms de 150 partes. El CMCT de la OMS establece los principios y el contexto para la formulacin de polticas, la planificacin de intervenciones y la movilizacin de recursos polticos y financieros para el control del tabaco7. En nuestro pas, el artculo 8 del CMCT, que trata sobre la proteccin de la poblacin contra la exposicin al humo del tabaco, obviamente no se cumple. La actual normativa en vigor, la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco8, ha tenido un impacto muy limitado sobre la reduccin global de la contaminacin ambiental por humo de tabaco, lo que ha supuesto una gran decepcin para muchos y actualmente ya muy pocos dudan de su ineficacia, como as lo constatan diferentes publicaciones9-11. La CAHT provoca una amplia serie de enfermedades, entre ellas cardiopatas, cncer de pulmn y enfermedades de las vas respiratorias12. No se conoce un nivel seguro de exposicin pasiva al humo del tabaco. Los entornos completamente libres de humo son el nico medio probado de proteger adecuadamente a las personas frente a los efectos nocivos del tabaquismo pasivo. Los entornos libres de humo, no slo protegen a los no fumadores, sino que tambin ayudan a los fumadores que desean abandonar el hbito de fumar13. El CMCT de la OMS, en su artculo 8, resalta la importancia de conseguir que todos los lugares de trabajo cerrados estn libres de humo7. Las leyes que favorecen entornos libres de CAHT protegen a los trabajadores y a la poblacin, y no perjudican a las empresas, sino ms bien al contrario. Los fumadores que trabajan en espacios libres de humo, tienen ms del doble de posibilidades de abandonar el tabaco que los que trabajan en lugares donde se permite fumar14. Aunque en la prctica pueda resultar complejo aplicar medidas a favor de los ambientes libres de humo en restaurantes, bares, clubes y discotecas, no obstante, la experiencia de un nme49

ro cada vez ms numeroso de pases demuestra que es posible decretar normativas que hagan cumplir estas prohibiciones eficaces en dichos establecimientos, que la poblacin las acepta, no perjudican a esos negocios y mejoran sustancialmente la salud en general15,16. Se pueden utilizar datos econmicos para contrarrestar los argumentos falsos de la industria tabaquera y de los empresarios de la hostelera, en relacin con la afirmacin de que el establecimiento de ambientes libres de humo producira trastornos econmicos en el sector. Nada mas lejos de la realidad, las leyes a favor de lugares de trabajo libres de humo son positivas para todas las empresas, incluso para el negocio de la hostelera. De modo que las predicciones de las federaciones de hostelera sobre el impacto de las prohibiciones de fumar se han demostrado desacertadas en todos los pases en que han entrado en vigor normativas aprobando los ambientes cerrados libres de humo17,18. La ventilacin y los espacios reservados para los fumadores no reducen la exposicin involuntaria al humo del tabaco hasta un nivel aceptable o seguro. Es fundamental disponer de una buena planificacin, medios suficientes, un compromiso poltico consistente, una utilizacin eficiente de los medios de divulgacin, una redaccin minuciosa y detallista de las leyes y la participacin y el compromiso de la sociedad civil. Al aplicar la legislacin sobre entornos libres de humo, es fundamental que las autoridades generen un amplio apoyo pblico mediante campaas de educacin a la poblacin. Las campaas de educacin destinadas a sensibilizar a los empresarios sobre los beneficios que conllevan los lugares de trabajo sin humo, incluido el hecho de que no afectan negativamente al negocio, puede atenuar la resistencia y el enfrentamiento del sector empresarial. Una vez que se haya aprobado la futura normativa que implante los lugares cerrados sin humo se tiene que exigir su cumplimiento requerido. En la etapa prxima a su proclamacin, puede que sea preciso dedicar una estrecha vigilancia para hacer cumplir las disposiciones a favor de los espacios libres de humo, a fin de que se haga evidente el compromiso de las Autoridades respecto de su estricto cumplimiento. Cuando se consiga un nivel apropiado de acatamiento, puede ser viable relajar las iniciativas oficiales de vigilancia en el cumplimiento de la ley, ya que los entornos libres de humo tienden a perdurar de un modo instintivo en las zonas donde la sociedad civil y el sector empresarial respaldan la normativa y la ley que favorece dichos entornos. La futura ley debera incluir la exigencia de que el etiquetado incluya advertencias grficas eficaces. Las etiquetas con advertencias grficas en las cajetillas de tabaco son un mtodo beneficioso para avisar acerca de los perjuicios para la salud que conlleva el fumar, ya que aportan advertencias sanitarias directas a los fumadores, y tambin a los no fumadores que miran las cajetillas19. La ley debe reivindicar precisin y claridad en el contenido y apariencia grfica de las etiquetas con mensajes sanitarios con imgenes en los paquetes. Sera muy positivo que ocupen por lo menos la mitad de la superficie principal visible. Las etiquetas con avisos tambin deben describir las enfermedades y los efectos nocivos especficos generados por el consumo de tabaco, y sera aconsejable que los mensajes fuesen rotando de modo alternativo a fin de seguir estimulando el inters en la poblacin. Las advertencias grficas son eficaces para todos los fumadores, sobre todo para las personas que no pueden leer o los nios pequeos cuyos padres son fumadores. 50

Teniendo en cuenta que las enfermedades derivadas del consumo de tabaco es un hecho consumado, las leyes que incluyen etiquetas con advertencias sanitarias en el empaquetado suelen ser bien recibidas por la poblacin general, incluyendo a los propios fumadores, sin que stos se opongan a ello. No obstante, la industria tabaquera, en la mayora de los casos, desaprueba estas medidas, en particular cuando las figuras grficas incluidas son de gran tamao, pues conocen de su eficacia. La informacin sobre los riesgos del consumo de tabaco para la salud debera exponerse con absoluta claridad y con el mismo poder de persuasin que el marketing utilizado por la industria tabaquera para conseguir sus fines. La industria tabaquera gasta cada ao en todo el mundo decenas de miles de millones de dlares en publicidad, promocin y patrocinio, por consiguiente un componente clave del control del tabaco es la prohibicin exhaustiva de toda forma de comercializacin de los productos derivados del tabaco. Las prohibiciones absolutas sobre publicidad, promocin y patrocinio son muy eficaces para reducir el consumo de tabaco entre personas de todos los ingresos y niveles de educacin. Las prohibiciones parciales de la publicidad tienen poco o ningn efecto en la prevalencia del consumo. Entre los grupos de poblacin destinataria clave para la publicidad del tabaco se encuentran los jvenes y las mujeres, ya que son ms vulnerables al inicio del consumo y, una vez habituados, tienen ms posibilidades de ser clientes fijos durante muchos aos. El incremento del precio de los productos derivados del tabaco, as como los impuestos destinados a gravar el tabaco son el camino ms efectivo para reducir su consumo y para estimular a los fumadores activos a abandonar el hbito20. Se estima que, por cada aumento del 10% en los precios, el consumo se reduce alrededor del 4% en los pases de ingresos elevados y alrededor del 8% en los pases de ingresos bajos y medianos. La prevalencia del consumo de tabaco se reduce a la mitad aproximadamente de esos porcentajes, con variaciones relacionadas con los ingresos, la edad y otros factores demogrficos. Cuando se aumentan los precios, las personas jvenes y los fumadores de bajos ingresos tienen ms del doble de probabilidades de dejar de fumar o de fumar menos que los dems fumadores, ya que esos grupos son los ms sensibles a la subida de precio de los cigarrillos. Para optimizar el impacto de la tributacin como intervencin de salud pblica, una parte considerable de los ingresos fiscales procedentes del aumento de los impuestos al tabaco se podra destinar a financiar las campaas de control del tabaco y a financiar los tratamientos para aquellos fumadores que deseen hacer un intento serio de abandono21,22. De este modo se conseguira que el incremento de las tasas al tabaco sea mejor recibido por la sociedad civil, incluso por los fumadores. A pesar de que el tabaquismo se considera hoy una enfermedad crnica y de las trgicas consecuencias que conlleva para la salud, no se contempla por los sistemas sanitarios un tratamiento que se lleve a la prctica de manera homognea y eficaz. De los fumadores que intentan dejar de fumar, tan solamente el 21% us terapia farmacolgica para dejar de fumar23. La mayora de los fumadores que intentan dejar de fumar lo hacen por s mismos, sin ayuda, a pesar de que con asesoramiento mdico se aumentan sustancialmente las tasas de abandono. Entre el 90 y el 95% de los fumadores que intentan el abandono sin ayuda sufren recadas en el hbito de fumar24.
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N1 - ENERO-FEBRERO 2010

Actualmente disponemos de terapia farmacolgica que han demostrado su seguridad, tolerancia y eficacia por lo que, como en cualquier otra enfermedad crnica, debera ser contemplada su financiacin dentro del Sistema Nacional de Salud, aspecto que ya venimos demandando con anterioridad los neumlogos21,22. Durante estos cuatro aos transcurridos desde la entrada en vigor de la ley 28/2005 se ha constatado que su impacto ha sido bastante limitado y se ha comprobado que su efectividad en trminos de salud pblica se ha debilitado, de manera que el Gobierno pretende prohibir el consumo de tabaco en la totalidad de los lugares pblicos cerrados mediante un nuevo planteamiento legislativo. Toda esta etapa recorrida tiene que servirnos de leccin para subsanar, en la futura ley, los errores u omisiones de la anterior9,25,26. La nueva ley deber exigir que se controle la promocin y venta de los productos derivados del tabaco, con el fin de reducir el consumo de tabaco en los adolescentes, la prohibicin absoluta de fumar en los lugares cerrados (cumplimiento del articulo 8 del CMCT), la inclusin de mensajes sanitarios con imgenes en las cajetillas de tabaco, informacin exhaustiva sobre las enfermedades derivadas de la exposicin involuntaria al humo de tabaco, la subida de impuestos al tabaco, y derivacin del impacto de la tributacin hacia campaas de control y prevencin del tabaquismo as como financiacin de la terapia farmacolgica aprobada para el abandono del tabaco, transcribiendo todo estos puntos bien claros en el texto, sin dejar paso a la ambigedad del articulado de la anterior ley. BIBLIOGRAFA
1. Banegas JR, Dez L, Gonzlez J, Villar F, Rodrguez Artalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a descender en Espaa. Med Cln. 2005; 124: 769-71. 2. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA, US. Department of Health and Human Services, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004. 3. EPA. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Washington DC: US Environmental Protection Agency, 1992. 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 2006. Madrid 5. Centers for Disease Control and Prevention. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs 2007. Atlanta GA, DHHS. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. 2007. 6. Federal Trade Commission. Cigarette report for 2003. Washington, DC, Federal Trade Commission, 2005 (Consultado 16/2/10). Disponible en http://www.ftc.gov/reports/cigarette05/050809cigrpt.pdf. 7. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Organizacin Mundial de la Salud 2003, reimpresin actualizada 2004, 2005. 8. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE n 309, de 27 de diciembre 2005; 42241-50.

9. Riesco Miranda JA. Por qu necesitamos una nueva ley antitabaco en Espaa? Prev Tab. 2008; 10: 123-4. 10. Jimnez Ruiz C, Riesco Miranda JA, Hurt RD, Ramos Pinedo A, Solano Reina S, Carrin Valero F. Study of the impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health. 2008; 18: 622-5. 11. Muggli ME, Lockart NJ, Ebbert JO, Jimnez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Hurt RD. Legislating tolerance: Spains national public smoking law. Tob Control/Publisher online 21 Oct 2009; doi: 10.1136/tc. 2009. 031831. 12. USDHHS. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. 2006. 13. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002; 325 (7357): 188 (27 July), doi:10.1136/bmj.325.7357.188 14. Bauer JE, Hyland A, Li Q, Steger C, Cummings M. A longitudinal assessment of the impact of smoke-free worksite policies on tobacco use. Am J Public Health. 2005; 95: 1024-9. 15. Goodman P, Agnew M, McCaffrey M, Paul G, Clancy L. Effects of the Irish Smoking Ban on Respiratory Health of bar workers and air quality in Dublin pubs. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 840-5. 16. Gorini G, Chellini E, Galeone D. What happened in Italy? A brief summary of studies conducted in Italy to evaluate the impact of the smoking ban. Ann Oncol. 2007; 18: 1620-2. 17. Scollo M, Lal A, Hyland A, Glantz S. Review of the quality of studies on the economic effects of smoke-free policies on the hospitality industry. Tobacco Control. 2003; 12: 13-20. 18. Binkin N, Perra A, Aprile V, DArgenzio A, Lopresti S, Mingonzzi O, et al. Effects of a generalized ban on smoking in bars and restaurants, Italy. Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11: 522-7. 19. World Health Organization. Tobacco warning labels. Factsheet N 7. Geneve, Framework Convention Alliance for Tobacco Control. 2005. (Consultado 16/2/10). Disponible en: (http://tobaccofreekids.org/campaign/global/docs/7.pdf) 20. World Health Organization. Who Framework Convention on Tobacco Control, Article 6. Geneve, World Health Organization, 2003 (updated reprints 2004, 2005) (Consultado 16/2/10). Disponible en http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf 21. Jimnez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, De Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. Propuesta de financiacin. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 213-9. 22. Jimnez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada Garca JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades cientficas y asociaciones de pacientes sobre financiacin de los tratamientos farmacolgicos para el tabaquismo. Prev Tab. 2009; 11: 19-24. 23. Cokkinides VE, Ward E, Jemal A, Thun MJ. Under-use of smokingcessation treatments results from the National Health Interview Survey, 2000. Am J Prev Med. 2005; 28: 119-22. 24. Fiore MC, Jan CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 25. Riesco Miranda JA. Ley antitabaco en Espaa: an queda mucho por hacer, claro ejemplo, los lugares de ocio y la hostelera. Prev Tab. 2006; 8: 137-8. 26. Barrueco M. La gestacin de una nueva ley de prevencin del tabaquismo: aprender de la experiencia. Prev Tab. 2009; 3: 106-9.

Artculo especial

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C O M E N TA R I O D E L I B R O S

MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA J. de Miguel Dez, R. lvarez-Sala Walther. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2009.

MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA. 2 EDICIN, 2009 F. Villar lvarez Mdico Adjunto. Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz-Capio. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERes). Madrid En la medicina moderna, a medida que aumenta la demanda de conocimientos mdicos, se incrementa tambin la responsabilidad asistencial. Conocer toda la informacin relativa a una enfermedad o una manifestacin clnica no siempre resulta fcil, incluso antes de ponerse en contacto con el paciente. Por eso, cada vez son ms beneficiosas tanto la realizacin como la actualizacin de manuales que proporcionen informacin de forma rpida y que sirvan de preparacin para un anlisis detallado de cualquier problema clnico. La Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) lleva a cabo la segunda edicin de un libro que surgi como uno de sus estandartes cientficos. En este ambicioso proyecto han colaborado un gran elenco de 80 expertos, de reconocido prestigio nacional en el campo de la neumologa y ciruga torcica, que en 20 captulos actualizan las principales enfermedades de origen respiratorio. Cada captulo, tras una breve introduccin, sigue un esquema tradicional basado en una descripcin de la etiologa, la clnica, el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad que es objeto de anlisis. Si leemos detenidamente el libro, observamos que ste recoge los ltimos avances en diversos campos de la patologa respiratoria, tales como el diagnstico con nuevas tcnicas de imagen, de estudio de los trastornos del sueo y de broncos-

copia, actualizacin extensa en el campo de las infecciones respiratorias, incluyendo las propias de pacientes inmunosuprimidos o los efectos de la inmigracin en el manejo actual de la tuberculosis, y la puesta al da en la clasificacin y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el asma o el cncer de pulmn. Se echa de menos la inclusin de enfermedades emergentes como la hipertensin arterial pulmonar, u otras, como el sndrome de obesidad-hipoventilacin, en las que la ventilacin mecnica no invasiva puede jugar un papel determinante. El libro cumple uno de los objetivos de cualquier manual, que es aportar una fuente de conocimiento, en forma de algoritmos y figuras de consulta rpida, que facilita la toma de decisiones en el diagnstico y control de la patologa respiratoria. Esta metodologa es imprescindible si se quiere conseguir la atencin integral del enfermo respiratorio. Para ello, se logra un equilibrio entre la extensin de los captulos, el nmero de figuras y la seleccin de la bibliografa, que dan al manual una orientacin manejable y til para el quehacer mdico y que refleja la calidad alcanzada por la neumologa y la ciruga torcica. Por ltimo, tanto por el nmero de autores que han participado, como por la calidad cientfica de los captulos desarrollados, el manual puede convertirse en una herramienta de consulta de referencia para neumlogos, cirujanos torcicos y de todos los que realizan cualquier prctica clnica relacionada con la patologa respiratoria. Adems, los lectores esperamos que este libro tenga continuidad con la elaboracin de futuras actualizaciones que recojan los nuevos avances que se alcanzarn en el campo del aparato respiratorio.

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C A RTA S A L D I R E C TO R

CARCINOMA BRONCOGNICO Y METSTASIS EN EL INTESTINO DELGADO: A PROPSITO DE UN CASO DIAGNOSTICADO MEDIANTE FIBROGASTROSCOPIA Sr. Director: Es conocido que las metstasis en el intestino delgado (ID) secundarias al carcinoma broncognico (CB) no son excepcionales. Las manifestaciones clnicas son raras y pueden consistir en cuadros digestivos graves. La complicacin ms frecuente es la obstruccin intestinal y el pronstico es muy malo. En el caso que se presenta, se descubrieron casualmente en una tomografa por emisin de positrones-tomografa axial computarizada con fluorodeoxiglucosa (PET-TC). Actualmente, esta tcnica es muy til en el estudio del CB. Se presenta el caso de un paciente varn de 66 aos, exfumador, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, anemia crnica y hernia de hiato, que ingres por hemoptisis. En la TC se evidenci una masa de 4,3 cm en el pex pulmonar dcho., signos de neumonitis a su alrededor, un adenoma suprarrenal de 1 cm y una imagen heterognea de 3 cm, adyacente a la 2 porcin duodenal, sugestiva de un divertculo; no se apreciaron adenopatas. En el anlisis de sangre destacaba una anemia ferropnica (hemoglobina, 9,43 g%; hierro, 24 g/dl y transferrina, 199 mg%); no se objetiv alteracin del perfil heptico ni datos de afectacin sea. Se practic una fibrobroncoscopia en la que se visualizaron restos hemticos procedentes del bronquio segmentario posterior del lbulo superior dcho. (LSD). Se realiz, en dos ocasiones, puncin-aspiracin con aguja fina, resultando negativas. Seguidamente se practic una PET-TC, ponindose de manifiesto una masa pulmonar en el LSD, un engrosamiento suprarrenal izquierdo y tres focos intestinales, uno de ellos en la 2 porcin duodenal, todos ellos hipermetablicos. Por ltimo, se realiz una fibrogas-

troscopia ya que la imagen duodenal era la ms accesible para intentar el diagnstico, descubrindose en el final de la 2 porcin duodenal, una lesin infiltrativa y ulcerada, que estenosaba discretamente la luz. Esta lesin era una proliferacin neoplsica maligna compatible con un adenocarcinoma escasamente diferenciado, cuyo estudio inmunohistoqumico correspondi a una metstasis de un CB. Se inici quimioterapia pero el paciente sufri un rpido deterioro, incluyendo melenas, probablemente secundarias a las metstasis del ID. Las metstasis gastrointestinales secundarias a CB son ms frecuentes de lo que pudiera parecer y se pueden asociar con complicaciones graves. Antler AS et al. descubren en 423 autopsias de pacientes con CB, que 20 tenan metstasis en ID. Mc Neill PM et al. encuentran 46 casos con metstasis en ID despus de revisar 431 autopsias de CB. Las manifestaciones clnicas de las metstasis de ID son raras. Berger A et al. en una serie de 1.544 pacientes con CB, encontraron slo 6 con sntomas por metstasis en ID. Gmez-Patio JA et al. revisan 420 casos de CB, encontrando slo 3 casos de metstasis intestinales, de los cuales 2 presentaron sntomas. La fusin precisa entre la PET y la TC permite la deteccin de metstasis en el ID, as como el diagnstico diferencial con otros procesos a dicho nivel. La reseccin de las metstasis se considera el mejor tratamiento paliativo para evitar complicaciones. El hallazgo de metstasis en el ID fue casual, puesto que el paciente no presentaba inicialmente sntomas a dicho nivel. La anemia ferropnica podra haber hecho pensar en tal posibilidad, como sugieren Gmez-Patio et al. El antecedente de anemia crnica quiz impidi reparar en ello. La PET-TC se realiz para asegurar la naturaleza neoplsica de la lesin pulmonar debido a la dificultad para alcanzar un diagnstico con las pruebas practicadas hasta entonces. El resultado lo confirm y ade-

ms descubri la presencia de varios focos hipermetablicos a distanciaa, de tal manera, que uno de ellos permiti el diagnstico, debido a su accesibilidad, mediante fibrogastroscopia, lo que resulta un hecho poco frecuente en el estudio habitual del CB. Por lo tanto, se aconseja que en presencia de un CB con anemia ferropnica, se estudie la existencia de metstasis intestinales. Asimismo se recomienda la PET-TC en caso de sospecha de CB con dificultad diagnstica con las tcnicas habituales, con la finalidad de caracterizar la lesin pulmonar y de buscar lesiones metastsicas cuyo estudio permita el diagnstico. BIBLIOGRAFA
1. Antler AS, Ough Y, Pitchumoni CS, et al. Gastrointestinal metastasis from malignant tumours of the lung. Cancer. 1982; 49: 1702. 2. Maldonado A, Gonzlez-Alenda FJ, Alonso M, Sierra JM. Utilidad de la tomografa por emisin de positrones-tomografa computarizada (PET-TC) en neumologa. Arch Bronconeumol. 2007; 43 (10): 56272. 3. McNeill PM, Wagman LD, Neifeld JP. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung. Cancer. 1987; 59: 1486-9. 4. Berger A, Cellier C, Daniel C, et al. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung: clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1884-7. 5. Gmez-Patio JA, Snchez Almaraz C, Torres Snchez MI. Carcinoma primitivo de pulmn con afectacin intestinal secundaria: 3 casos de una serie de 420 pacientes. Arch Bronconeumol. 2007; 43(8): 472-4. 6. Tulchinsky M, Coquia S, Wagner H Jr. Small bowell metastasis from lung cancer detected on FDG PET/TC. Clin Nucl Med. 2009; 34: 446-8.

L. Esteban, X. Aguilar Seccin de Neumologa. Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. Tarragona

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NEUMOMADRID INFORMA
B. Steen

FORMACIN CONTINUADA En el primer trimestre de 2010 se han desarrollado varias de las actividades previstas en el Programa de Formacin Continuada, organizadas para todos los socios y abierto a los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de pacientes con patologas respiratorias. A continuacin se resumen dichas actividades: CURSO DE NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA PARA ATS-DUE El Papel de la enfermera neumolgica fuera de la hospitalizacin. Celebrado el pasado da 11 de enero en el Hospital Infanta Leonor y dirigido por Da. Almudena Batanero Rodrguez ATS-DUE y la Dra. M Jess Buenda Garca, cont con la asistencia de numerosos profesionales. Este curso, acreditado con 1.2 crditos por la Agencia Lan Entralgo, cont con una parte terica en la que se abord el papel de la enfermera en consultas monogrficas de asma, EPOC, tabaquismo o patologas del sueo, en hospitalizacin o en sala de broncoscopias; posteriormente hubo talleres prcticos de inhaladores, ventilacin domiciliaria o broncoscopia. TCNICAS DIAGNSTICAS EN NEUMOLOGA PEDITRICA El da 28 de enero se celebr en el Ilustre Colegio de Mdicos de Madrid este interesante curso dirigido por las doctoras M Isabel Barrio Gmez de Agero y Gloria Garca Hernndez y acreditado con 0.6 crditos. Se revisaron diferentes aspectos de la exploracin funcional como la espirometra, la pletismografa, la difusin, la oximetra, la capnografa, la poligrafa y los parmetros de inflamacin respiratoria. III CURSO DE EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA BSICA Acreditado con 1 crdito y dirigido por los doctores Gerardo Vzquez Lpez-Lomo y Francisco Garca Ro se celebr el 8 de febrero y cont con la presencia de un centenar de profesionales. La espirometra es una exploracin bsica en el estudio de la mayora de enfermedades respiratorias y los mdicos de primaria deben disponer, conocer y utilizar est exploracin de forma habitual para el control de pacientes con cuadros tan prevalentes como el asma y la EPOC. Algunos de los temas que se trataron fueron los tipos de espirmetros, sus requisitos indispensables, el procedimiento, la calibracin, el control de calidad, el 54

mantenimiento, la tcnica, las indicaciones, las contraindicaciones y las complicaciones. Tras la parte terica hubo una parte prctica que cont con la participacin activa de los mdicos de atencin primaria. Para los prximos meses estn programados otra serie de actividades de gran inters:

XIV CONGRESO NEUMOMADRID Como ya todos sabis, los prximos das 15 y 16 de abril de 2010 se celebrar el XV Congreso Anual de NEUMOMADRID. Este ao se ha cambiado la sede y se celebrar en el Hotel Convencin (C/ ODonnell, 53). Como en aos anteriores se ha solicitado acreditacin para el mismo a la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid. A continuacin os adjuntamos el programa definitivo: Jueves, 15 de abril de 2010 SALAS 1 (Saln Baha), 2 (Saln La Paz) y 3 (Saln Caracas) 8:15-9:00 Comunicaciones pster AULA MAGNA 9:00-10:30 CURSO NEUMOMADRID Moderadores: P. de Lucas Ramos. HU Gregorio Maran M.T. Ramrez Prieto. H Infanta Sofa - Consenso Neumomadrid para la sedacin en Broncoscopia. Dr. J Flandes Aldeyturriaga. F. Jimnez Daz. Madrid - Tecnologa genmica y protemica: impacto en el diagnstico y pronstico de patologas como el cncer de pulmn o la EPOC. Dra. E. Barreiro. Coordinadora del Laboratorio de Biologa Molecular. IMIM-Hospital del Mar. Barcelona - Registro de voluntades anticipadas. Dra. M.A. Ceballos. Encargada de registro de voluntades anticipadas. Comunidad de Madrid 10:30-11:00 DESCANSO 11:00-12:00 MESAS SAHS Moderadores: M.J. Daz de Atauri. HU 12 de Octubre) R. Hidalgo Carvajal. H Virgen de la Salud. Toledo
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- Tratamiento del SAHS en pacientes paucisintomticos. Dr. F. Barb Illa. Lrida - Abordaje de apneas centrales (BIPAP vs Servo). N. Gonzlez Mangado. F. Jimnez Daz. Madrid MESA HIPERTENSIN PULMONAR: AVANCES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN PULMONAR TRAS EL LTIMO SIMPOSIUM INTERNACIONAL DANNA POINT Y LAS NORMATIVAS EUROPEAS Moderadores: Dr. D. Jimnez Castro. HU Ramn y Cajal Dra. M. Izquierdo Patrn. H Alcorcn. Madrid - Cambios en la clasificacin y en la aproximacin diagnstica de la hipertensin pulmonar. Dr. J.A. Barber Mir. H Clinic. Barcelona - Cambios en el tratamiento de la hipertensin pulmonar. Dr. A. Romn Broto. H. Vall dHebron. Barcelona CONFERENCIA MAGISTRAL Moderadora: Dra. S. Mayoralas Alises. H. Moncloa. Madrid - Biotica en el mbito sanitario. B. Ogando. Centro de Salud de Casa de Campo. Madrid INAUGURACIN DEL CONGRESO COMIDA MESA EPID: NUEVO DOCUMENTO DE CONSENSO ATS, ERS, JRS, ALALT SOBRE EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA Moderadores: Dr. L. Gmez Carrera. HU La Paz. Madrid Dr. A. Casanova Espinosa. H Henares. Madrid - Nuevos aspectos clnicos y diagnsticos en el manejo de la fibrosis pulmonar idioptica. Dr. J. Ancochea Bermdez. HU de la Princesa. Madrid - Recomendaciones basadas en la evidencia en el tratamiento de la fibrosis pulmonar idioptica. Dr. J. Behr. H de la Universidad de Marburg. Alemania MESA GESTIN Moderadores: Dr. D. Saldaa Garrido. HU Ramn y Cajal. Madrid Dr. J. Aspa Marco. HU de la Princesa. Madrid - Gestin clnica, un caso real. Dr. F. Carrillo Arias. Gerente del H. Carlos III. Madrid - Gestin desde la calidad. Dr. C. Zarco. Director Mdico y Responsable de Calidad. Hospital Moncloa. Madrid DESCANSO MESA AVANZANDO EN EL MANEJO DE LA COMORBILIDAD DE LA EPOC Moderadores: Dr. JL lvarez-Sala Walther. HU Clnico San Carlos. Madrid Dr. J.R. Donado Ua. H Fuenlabrada. Madrid - EPOC e inflamacin sistmica. Una va de enlace para la comorbilidad. Dr. J.L. Izquierdo Alonso. H de Guadalajara. Guadalajara

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- EPOC e hipertensin pulmonar: epidemiologa, diagnstico y tratamiento. Dra. M.A. Nieto Barbero. HU Clnico San Carlos. Madrid ASAMBLEA DE RESIDENTES

SALA 3 (SALN CARACAS) 9:00-10:30 Comunicaciones orales quirrgicas Moderadores: Dr. I Muguruza Trueba. Hospital Ramn y Cajal Dr. J.L. Garca Fernndez. Hospital de La Princesa 10:30-11:00 DESCANSO 11:00-12:00 MESA CIRUGA I Moderadores: Dr. J. Zapatero Gaviria. F. Jimnez Daz. Madrid Dr. JC Vzquez Pelillo. HU La Paz. Madrid - Tratamiento quirrgico del mesotelioma: NO. Dr. N. Moreno Mata. HU Gregorio Maran. Madrid - Tratamiento quirrgico del mesotelioma: SI. Dr. R. Moreno Balsalobre. HU Princesa. Madrid 12:00-14:00 MESA DE PEDIATRA Moderadora: Dra. M.I. Barrio Gmez de Agero. HU La Paz. Madrid - Asma y virus. Dra. ML Garca Garca. H Severo Ochoa. Legans - SAHS en la infancia. Dra. P. Romero Andujar. H Nio Jess. Madrid - Patologa respiratoria en la enfermedad de clulas falciformes. Dr. A. Salcedo Posadas. HU Gregorio Maran. Madrid 16:00-17:00 TALLER EBUS Dr. J. Flandes. F. Jimnez Daz-Capio. Madrid 17:00-18:00 COMUNICACIONES ORALES Moderadores: Dra. M. Calle Rubio. HU Clnico San Carlos Dr. J.M. Dez Pia. HU Mstoles

Viernes 16 de abril de 2010 SALAS 1 (Saln Baha), 2 (Saln La Paz) y 3 (Saln Caracas) 8:15-9:00 COMUNICACIONES PSTER

AULA MAGNA 9:00-10:00 MESA DE PLEURA: ACTUALIZACIN EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL Moderadores: Dr. E. Prez Rodrguez. HU Ramn y Cajal. Madrid Dr. Y. W. Pun Tam. H Princesa. Madrid - La ecografa como nueva herramienta diagnstica en la pleura. Dra. V. Villena Garrido. HU 12 de Octubre. Madrid - Pleurodesis y otras opciones de tratamiento del derrame pleural. Dr. F. Rodrguez Panadero. HU Virgen del Roco. Sevilla 10:00-10:30 DESCANSO 55

NEUMOMADRID informa

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MESA EPOC Moderadores: Dr. F. Garca Ro. HU La Paz. Madrid Dra. B. Jara Chinarro. H. Parla. Madrid - Aspectos diferenciales de los distintos fenotipos de la EPOC. Dr. J. Vestbo. Wythenshawe Hospital. Manchester - Tratamiento individualizado de la EPOC. Dr. J.J. Soler Catalua. H. de Requena. Valencia MESA MDICO-QUIRRGICA: TRATAMIENTO DEL CNCER DE PULMN Moderadores: Dr. A. Varela Ugarte. HU Puerta de Hierro. Madrid Dra. B. Lpez Muiz. H. Vallecas. Madrid - Tratamiento mdico del cncer de pulmn. Papel de la neumologa. Dr. I. Snchez Hernndez. Neumlogo. H. Guadalajara. Guadalajara - Ciruga del cncer de pulmn en estadios avanzados: S o No. Dr. J. M. Rodrguez Paniagua. Cirujano Torcico. HU Alicante. Alicante LECCIN CON EL EXPERTO Moderador: Dr. J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro. HU Gregorio Maran. Madrid - Nuevas estrategias en broncodilatacin. Dr. M. Miravitlles Fernndez. HU Clinic. Barcelona COMIDA MESA ASMA. DEBATE PRO-CON: USO DE XIDO NTRICO EN EL MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL ASMA Moderadores: Dr. C. Villasante Fernndez-Montes. HU La Paz. Madrid Dr. A. Lpez Via. HU Puerta de Hierro. Madrid - A favor: Dr. F. Garca Ro. HU La Paz. Madrid - En contra: Dr. J. Belda. H. Central de Asturias Oviedo MESA BRONQUIECTASIAS Moderadores: M.T. Lzaro Carrasco. HU Puerta de Hierro M.T. Martnez. HU 12 de Octubre PONENCIA 1: Dr. L. Miz Carro. HU Ramn y Cajal. Madrid PONENCIA 2: Dra. R. Girn Moreno. HU La Princesa. Madrid ASAMBLEA

13:00-14:00

16:00-17:00

17:00-18:00

- Diagnstico. S. lvarez Lpez. DUE F. Jimnez Daz-Capio. Madrid - Tratamiento quirrgico. N. Gmez Garca. DUE. HU de Getafe. Madrid - Tratamiento quimioterpico. M.B. Pedraz. DUE. HU Puerta De Hierro. Madrid - Tratamiento radioterpico. I.M. Garzn. DUE. HU de la Defensa. Madrid TALLER DE ENFERMERA Moderadora: S. Arranz Alonso. Servicio Prevencin Mancomunado Mapfre - Cuidados paliativos. S. Bravo Turpin. DUE. Unidad de enfermera de cuidados paliativos. HU Gregorio Maran. Madrid - Aspectos psicolgicos del cuidador. A. Batanero Rodrguez. DUE. Magster en biotica. F. Jimnez Daz-Capio. Madrid COMUNICACIONES ORALES Moderadores: Dra. M.A. Juretschke Moragues. H. de Getafe Dr. F. Villegas Fernndez. H. Central de la Defensa CASOS CLNICOS RELEVANTES Moderadores: Dr. F. Villar lvarez. F. Jimnez Daz-Capio. Madrid M.T. Ros Ramrez. H Parla

SALA 2. SALN LA PAZ 10:30-11:30h Proyectos de investigacin. Dra. M.D. lvaro lvarez. H. Mstoles, Dr. J.I. de Granda Orive. H Infanta Elena. Valdemoro SALA 2. SALN LA PAZ Curso de actualizacin en Neumologa para Atencin Primaria 14:15-14:45 ENTREGA DE DOCUMENTACIN 14:45-15:00 ACTO INAUGURAL 15:00-16:00 INFECCIONES PULMONARES Moderadores: Dr. J.J. Gonzlez Marco. MAP rea 5. Madrid Dra. M.I. Verdugo Cartas. H. Infanta Sofa. Madrid 15:00-15:25 Tuberculosis, nuevas estrategias para abordar un viejo problema. Dr. J. Garca Prez. HU Princesa. Madrid 15:30-15:55 Manejo de la neumona comunitaria. Dr. C. lvarez Martnez. HU 12 Octubre. Madrid 16:00-17:00 COMPROMISO DE LA ASISTENCIA PRIMARIA EN PROCESOS NEUMOLGICOS DE ELEVADA PREVALENCIA Moderadores: Dr. F. Gonzlez Torralba. H. del Tajo. Madrid Dr. J. Molina Paris. MAP. rea 9. Madrid 16:00-16:25 Tratamiento del tabaquismo. Dra. A. Ramos Pinedo. H. Alcorcn. Madrid 16:00-16:55 Actitud ante los enfermos con SAHS. Dra. A. Abad Fernndez. H. Getafe. Madrid 17:00-17:30 CAF Y VISITA A LOS STANDS 17:30-18:40 Manejo de la patologa pulmonar obstructiva en Atencin Primaria
REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N 1 - ENERO-FEBRERO 2010

SALA 3 (SALN CARACAS) 9:00-10:00 MESA DE CIRUGA II Moderadores: Dr. A. Torres Garca. HU Clnico San Carlos Dr. F.R. Baquero Lpez. H. Central de la Defensa - Estabilizacin de la pared torcica. Dra. C. Marrn. HU 12 de Octubre. Madrid - Reconstruccin con tejidos blandos de la pared torcica. Dra. M. Marn Gutschke. Ciruga Plstica. HU Ramn y Cajal. Madrid 10:00-10:30 DESCANSO 11:00-13:00 MESA DE ENFERMERA: CNCER DE PULMN Moderadora: P. Vaquero Lozano. Centro de especialidades Hermanos Sangro. HU Gregorio Maraon. Madrid 56

17:30-17:50

17:50-18:10 18:10-18:30 18:40-19:10

Moderadores: Dra. S. Snchez Fraga. HU Puerta de Hierro. Madrid Dra. L. Martn Mndez. MAP. rea 4. Madrid Conceptos bsicos para la interpretacin de la espirometra. Dra. I. Fernndez Navarro. HU La Paz. Madrid Asma y rinitis. Dra. A. Ruiz Cobo. H del Henares. Madrid EPOC. Dra. R. Prez Rojo. H. Mstoles CONFERENCIA MAGISTRAL: MEJORANDO LA TERAPIA INHALADA Moderador: Dr. R. lvarez Sala Walther. HU La Paz. Madrid Dr. J. Sanchs Alds. Departamento de Neumologa. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona

Jueves, 6 de mayo 1. SAHS y riesgo cardiovascular del SAHS. Dr. Francisco Garca Ro 2. SAHS y arritmias nocturnas. Dra. Pilar de Lucas Ramos 3. SAHS y otros trastornos del sueo en la infancia. Dra. Francisca Romero Andujar 4. Presentacin y demostracin de equipos para tratamiento y titulacin del SAHS, por la Industria. Viernes, 7 de mayo 1. Presentacin y discusin de casos clnicos por hospitales. Moderadores: Dra. Soledad Lpez Martn, Dra. Olga Mediano San Andrs PRCTICAS
10.00-13.30 LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES Prcticas en Unidad de sueo Segn programa Comida Clases tericas: 4 exposiciones de 40 minutos. Segn temario Debate Prcticas en unidad de sueo: recepcin de los pacientes, noche realizacin y control de registros a tiempo real

IV CURSO-TALLER DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEO Dirigido por las doctoras Soledad Lpez Martn y Olga Mediano San Andrs, se celebrar del 3 al 7 de mayo de 2010 en el Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid, curso acreditado por al Agencia Lan Entralgo con 8,1 crditos. TEMARIO Lunes, 3 de mayo 1. Aspectos generales del sueo: caractersticas y funcin. Control neurofisiolgico. Dra. Milagros Hinojosa, Dr. Javier Jareo 2 Control de la respiracin durante el Sueo. Otros trastornos respiratorios durante el sueo. Dr. Germn Prez-Barba Romero 3. Criterios y metodologa de lectura de la PSG convencional. Dra. Soledad Lpez Martn 4. Presentacin y demostracin de equipos para tratamiento y titulacin del SAHS, por la Industria. Martes, 4 de mayo 1. Trastornos durante el sueo. Clasificacin y diagnstico diferencial. Dr. Nicols Gonzlez Mangado 2. Diagnstico en el SAHS. Cundo y donde aplicar los distintos procedimientos diagnsticos? Dra. Rosa Esteban Calvo 3. Hipersomnolencia residual: diagnstico diferencial. Como medirla y tratarla. Implicaciones legales. Dr. Ferrn Barb Illa 4. Presentacin y demostracin de equipos para tratamiento y titulacin del SAHS, por la Industria. Mircoles, 5 de mayo 1. Tratamiento con CPAP: controversias en el tratamiento. Dra. Mara Josefa Daz de Atauri y Rodrguez de Los Ros 2. El papel de otros profesionales en el tratamiento del SAHS. ORL, Ortodoncista, Unidad de Obesidad, Psiclogo. Dra. Araceli Abad Fernndez 3. Titulacin de CPAP alternativas y problemas. Dra. Vanesa Lores 4. Uso de la ventilacin SERVO en la respiracin de CheyneStokes, sndrome de apnea complejo y apneas centrales. Dr. Jos Mara Monserrat Canal
NEUMOMADRID informa

13.30-16.00 16.00-19.30 19.30-20.00 22:00-2:00

Las prcticas se llevarn a cabo de forma rotatoria por grupos de 5 alumnos en los diferentes hospitales de acuerdo al siguiente programa general: Valoracin del paciente con sospecha de sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo (SAHS). Seleccin del mtodo diagnstico. Lectura de polisomnografa (PSG) y poligrafa respiratoria (PR) en paciente ingresado y domiciliario. Mtodos de seleccin de presin y adaptacin a CPAP. Revisiones de tratamientos. Este apartado ser comn a todos los hospitales para que los alumnos conozcan los diferentes mtodos de trabajo. La distribucin de las prcticas se realizar con el siguiente orden: Interpretacin de registros polisomnogrficos: Fundacin Jimnez Daz. Interpretacin de registros polisomnogrficos: Hospital 12 de Octubre. Interpretacin de registros polisomnogrficos y poligrafa respiratoria: Hospital Central de la Defensa Interpretacin de registros con poligrafa respiratoria y autoCPAP y presentacin de accesorios e interfases: Hospital Ramn y Cajal. Interpretacin de registros polisomnogrficos y poligrafa respiratoria. Hospital Gregorio Maran. Las prcticas nocturnas se llevarn a cabo asimismo de forma rotatoria por grupos de 5 alumnos en el mismo orden que las prcticas realizadas en la maana. As todos los alumnos rotarn por los 5 hospitales en el mismo da y noche. 57

 SESIN DE CLAUSURA DEL CURSO DE NEUMOMADRID (2009-2010) La sesin de clausura del Curso de NEUMOMADRID se llevar a cabo en el Hotel Intercontinental (Pso. de la Castellana, 49), el prximo 10 de junio de 2010. Recordad canjear el ticket de la cena por la invitacin oficial en la secretara tcnica. El rea de descanso lo patrocina SPIRIVA Laboratorios Boheringher Ingelheim y Pfizer.

de nuestra sociedad se puede acceder a la pgina Por qu nosotros NO: Accin ciudadana por la salud y el cambio de la Ley de Tabaco http://www.porquenosotrosno.org. TABAQUISMO: HOSPITALES SIN HUMO Entrega de los premios LA PRINCESA CUENTA de Relatos cortos sobre temas relacionados con el tabaco. Cont con la presencia del presidente de NEUMOMADRID, Dr. Rodrguez GlezMoro, el Jefe del Servicio del Hospital de la Princesa, Dr. Julio Ancochea, la vicepresidenta de la AECC, Da. Blanca Sada, la directora de la Fundacin para la Investigacin Biomdica (FIB) de La Princesa, Da. Rosario Ortiz de Urbina y el Director Gerente del hospital, Don Miguel Angel Andrs. El Dr. Fernndez Fau present al historiador Ian Gibson que clausur el acto con una amena disertacin. CONCEPTOS BSICOS EN EL ABORDAJE Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO El Hospital Universitario de Mstoles organiz los das 19 y 20 de enero este curso dirigido a profesionales sanitarios implicados en el diagnstico y tratamiento del tabaquismo. LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MDICOS GENERALES Y DE FAMILIA (SEMG) PREMIA EL DESARROLLO DE SEPAR SOLIDARIA Durante el pasado mes de febrero el Dr. Julio Ancochea, Jefe del Servicio de Neumologa del Hospital Universitario La Princesa de Madrid, recibi un galardn de manos de la Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG), por la creacin de entidades dedicadas a la cooperacin sanitaria y por la colaboracin con la Fundacin SEMG-Solidaria. En este acto, celebrado en el casino de Madrid, tambin fueron premiados Don Jos Manuel Solla, ex presidente de SEMG, el Padre ngel, por la labor de Mensajeros de la Paz en Hait, Doa M ngeles Planchuelo, presidenta del Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo (CNPT), Doa Patricia Novoa (Mejor caso clnico) y el Servicio de Radiodiagnstico del Hospital Universitario de La Princesa.

OTRAS NOTICIAS INFORME DE SOCIOS 2009 El pasado mes de enero de 2010 todos los socios de NEUMOMADRID recibimos un informe elaborado por nuestro Presidente el doctor J.M. Rodrgez Gonzlez-Moro (que se puede consultar en la web de la sociedad) tras ocho meses de ocupar el cargo; en dicho informe se haca un primer balance de los sucedido en el transcurso del 2009 y se informaba sobre el presente y futuro de la sociedad, los proyectos, etc. El informe completo se puede consultar en la web de la sociedad (www.neumomadrid.es). I ENCUENTRO DE TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS El pasado da 2 de febrero se celebr en Madrid este encuentro organizado de forma conjunta por NEUMOMADRID y Vitalaire. En l se analizaron los nuevos retos que supone para la Neumologa la necesidad creciente de terapias respiratorias domiciliarias para patologas como la apnea del sueo, y el soporte ventilatorio de pacientes agudos hospitalizados por patologas como la EPOC, la obesidad, las neumonas en pacientes inmunodeprimidos, el edema agudo de pulmn, o el fallo respiratorio postquirrgico. Cont con la presencia de expertos nacionales como la doctora P. de Lucas del Hospital Gregorio Maran o el doctor J.F. Masa Jimnez, del Hospital San Pedro de Alcntara (Cceres). NEUMOMADRID APOYA LA NUEVA LEY ESPACIOS PBLICOS SIN HUMO Nuestra Sociedad, en su constante lucha contra el tabaquismo, se ha unido a esta iniciativa popular. Desde la pgina web

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REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 N 1 - ENERO-FEBRERO 2010

NORMAS

DE

PUBLICACIN

REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA considerar para su publicacin los trabajos relacionados con la patologa del aparato respiratorio en todo sus aspectos (mdico, quirrgico y experimental). La revista consta fundamentalmente de las siguientes secciones: Editorial, Originales, Revisin, Notas clnicas, Bibliografa comentada, Imagen del mes y Comentario de libros. PREPARACIN DEL MANUSCRITO Todos los trabajos aceptados quedarn como propiedad permanente de REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA y no podrn ser reproducidos en parte o en su totalidad sin el permiso escrito de la Editorial de la Revista. No se aceptarn trabajos publicados o presentados al mismo tiempo en otra revista. El mecanografiado se har en hojas de tamao DIN A4 (210 x 297 mm) a doble espacio (30 lneas, de 60-70 pulsaciones), con mayor margen a la izquierda. Las hojas se numerarn correlativamente en el ngulo superior derecho. Cada parte del manuscrito empezar en una pgina con el siguiente orden: - Primera pgina. En esta pgina se incluirn, en el orden que se cita, los siguientes datos: ttulo del trabajo (se recomienda no utilizar siglas y abreviaturas en los ttulos), nombre y uno o dos apellidos de los autores, nombre del control donde se ha realizado el trabajo, direccin completa del mismo y, por ltimo, nombre y direccin para la correspondencia relacionada con el trabajo, y otras especificaciones si se consideran necesarias, como la pertenencia de cada autor a un servicio determinado. - Segunda pgina. a) Resumen, de aproximadamente 200-250 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artculo; y b) Palabras clave o frases cortas, en nmero de 5 a 8, para facilitar varias entradas al ndice. - Tercera pgina y siguientes. En estas pginas se incluir el TEXTO, recomendndose su redaccin en forma impersonal y dividido claramente en apartados que comiencen cada uno en una pgina nueva. Referencias bibliogrficas. Para su elaboracin se seguirn las recomendaciones del artculo Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals writing and editing for biomedical publication (Updated October 2008). http://www.icmje.org/urm_full.pdf. Los artculos se presentarn segn el orden de aparicin en el texto con numeracin correlativa. En el trabajo deber aparecer siempre la numeracin de la correspondiente cita en nmero volado, acompaado o no del nombre de los autores. Cuando se mencione ste en el texto, si se trata de un trabajo firmado por slo dos autores, se mencionarn ambos y, si se tratara de varios, se citar el primero seguido de la expresin et al.. Los nombres de las revistas deben de abreviarse segn figuran en la List of Journals Indexed que se incluye todos los aos en el nmero de enero del Index Medicus. Debe prestarse especial atencin a que los artculos referenciados sigan fielmente hasta el mnimo detalle las recomendaciones de los artculos citados, evitando expresiones como experiencia personal del autor, observaciones no publicadas o anlogas. A continuacin se enumeran algunos ejemplos de citas bibliogrficas. Artculos en revistas: a) Artculo estndar de revista (mencionar a todos los autores; si el nmero es superior a seis, escribir los seis primeros y aadir la expresin et al.). Ejemplo: You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology. 1980; 79: 311-4. b) Autor colectivo. Ejemplo: The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngeneic bone-marrow graft without preconditioning in posthepatitis marrow aplasia. Lancet. 1977; 2: 742-4.
Normas de publicacin

c) No se menciona el autor. Ejemplo: Coffe drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ. 1981; 283: 628. d) Volumen con suplemento. Ejemplo: Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun. 1988; Suppl 5: 758. Libros y otras monografas: e) Autor(es) personal(es). Ejemplo: Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2 ed. Londres: S. Paul; 1986. f) Editor(es), recopilador como autor. Ejemplo: Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. Nueva York: Springer-Verlag; 1988. g) Captulos de libros. Ejemplo: Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders; 1974. p. 457-72. Tablas. Se presentarn en hojas aparte mecanografiadas a doble espacio y numeradas con nmeros arbigos. Incluirn un enunciado (o ttulo) conciso, significacin estadstica y, cuando proceda, un texto explicativo de las siglas y abreviaturas a pie de pgina. Si una tabla ocupa ms de un folio se repetirn los enunciados en la hoja siguiente. Cuando se haga referencia a ellas en el texto, debern ser numeradas consecutivamente en el orden de su primera mencin en el texto y se citarn con nmeros arbigos entre parntesis. Grficas. Deben confeccionarse sobre papel blanco con tinta negra, dimensiones mnimo de 13 x 18 cm o mltiplo de estas medidas. Tambin se aceptan grficas generadas por ordenador, recomendndose en este caso impresin laser o de alta calidad. Los ttulos y explicaciones detalladas deben situarse en el pie de la ilustracin y no en ella. Cada grfica debe llevar pegada una etiqueta al dorso que indique el nmero de la figura adems del nombre del autor. No escribir directamente en el dorso en ningn caso. Fotografas. Debern seleccionarse cuidadosamente slo aquellas que contribuyan a una mejor comprensin del texto. Sern de una calidad ptima, procurando que los cuerpos opacos (huesos, contraste) sean de color blanco y de un tamao mnimo de 13 x 18 cm o mltiplo de estas medidas. Se numerarn al dorso mediante el mismo procedimiento que las grficas, sealando con una flecha la parte superior, evitando en cualquier caso la escritura directa al dorso ya que se producen surcos, lo que reduce ostensiblemente la calidad de la reproduccin. Las fotografas y grficos se numerarn conjuntamente como figuras y se har consecutivamente de acuerdo con el orden en que se han citado por primera vez en el texto. Los pies de las fotografas se presentarn mecanografiados a doble espacio en hoja aparte, incluyendo la numeracin respectiva. Las fotografas no se devolvern al autor. Unidades de medida Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se deben expresar en unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiples decimales. Las grafas correspondientes a las unidades de medida se expresarn sin punto (ejemplo: g, m, kg). Las temperaturas se deben consignar en grados Celsius. La tensin arterial se debe dar en milmetros de mercurio. En las mediciones hematolgicas y bioqumicas debe emplearse el sistema internacional de unidades (SI). Abreviaturas, siglas y smbolos Se deben utilizar slo abreviaturas estndares. Las siglas y las abreviaturas se evitarn en el ttulo y en el resumen. El trmino completo que corresponde a una abreviatura o a una sigla debe preceder a su primer uso en el texto, a menos que sea una unidad estndar de medida.

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NORMAS GENERALES (SECCIONES) Editorial Comentario crtico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo nmero de la revista o sobre un tema abierto de actualidad. Extensin mxima de cuatro pginas DIN A4 a doble espacio, con soporte bibliogrfico. Cartas al Director La revista tiene especial inters en estimular el comentario de artculos publicados recientemente en ella y en publicar las observaciones o experiencias concretas que puedan reunirse en forma de cartas. La extensin mxima ser de 2 DIN-A4 a doble espacio, con un mximo de 6 referencias bibliogrficas y una figura o una tabla. Se aconseja que el nmero de firmantes no sea superior a tres. Originales Trabajos de investigacin en patologa respiratoria. Los diseos recomendados son de tipo analtico en forma de encuestas transversales, estudios de casos y controles, estudio de cohortes y ensayos controlados. La extensin mxima recomendada del texto es de 12 hojas DIN A4 de 30 lneas, a doble espacio, 60-70 pulsaciones, a los que podrn aadirse hasta un mximo de seis figuras y seis tablas, permitindose slo de manera excepcional rebasar esta extensin. Se aconseja que el nmero de firmantes no sea superior a seis, y que cada autor haya contribuido de forma sustancial a la realizacin del trabajo. El orden de presentacin del trabajo ser: introduccin, material, mtodos, resultados, discusin, bibliografa y figuras y/o tablas con leyenda. Revisin Puesta al da de un determinado tema o aspecto concreto del contenido de nuestras especialidades. Extensin mxima de 14 pginas DIN A4, a doble espacio, con referencia bibliogrfica. Al texto se puede aadir un mximo de seis figuras y seis tablas. Notas clnicas Descripcin de uno o dos casos clnicos de inters excepcional y que aporten nuevos datos al conocimiento diagnstico o teraputico de alguna patologa concreta. La extensin mxima debe ser de 4-5 hojas DIN A4 por caso, a las que podrn aadirse hasta dos figuras y/o dos tablas. Es aconsejable que el nmero de firmantes no sea superior a seis. El orden de presentacin del trabajo ser: ttulo, autores, direccin, introduccin, observacin clnica (agrupa mtodos y resultados), discusin, bibliografa, figuras y/o tablas con respectivas leyendas. Seleccin bibliogrfica 1. Se comentar en esta seccin solo trabajos originales. 2. Seleccin de tema y ao definido (habitualmente el ao previo) 3. Elegir las 8-10 mejores citas del tema que puedan clasificarse por apartados segn: epidemiologa, etiologa, patogenia, diagnstico, tratamiento, asociacin o gua clnica. En ningn caso sobrepasar el total de 10 citas bibliogrficas.

4.

Presentacin del Manuscrito: Seleccin Bibliogrfica en EPOC (p. ej.,). Autor-es de Neumomadrid que desarrollan la seleccin bibliogrfica. Palabras clave. Cada referencia bibliogrfica debe desarrollarse con el siguiente esquema: Encabezamiento de la cita segn apartado que desarrolla (p. ej., etiologa, diagnstico, etc.). Referencia bibliogrfica: autores, ttulo y revista (normativa de Vancouver). Presentacin del resumen, tipo abstract, no ms extenso de 150 palabras. Sin comentarios crticos, ni soportes bibliogrficos adicionales.

Imagen del mes Publicacin de una o varias imgenes demostrativas de una determinada patologa (radiolgica, endoscpica, etc.) acompaada de un breve comentario con una extensin mxima de 2 pginas DIN A4, mecanografiadas a doble espacio. La estructura es la siguiente: descripcin del caso clnico y presentacin de imagen, diagnstico y comentario con aportacin de otras imgenes si precisa. Crtica de libros Comentario sobre textos de reciente aparicin, con una extensin mxima de 1-2 pginas DIN A4, mecanografiados a doble espacio. Debe incluir ttulo original, autor, editorial y ao de publicacin. Se debe incluir una fotografa o diapositiva de la portada del libro. Informacin En este apartado se har referencia a las actividades desarrolladas por Neumomadrid y otros aspectos de inters vinculados con la especialidad de Neumologa o Ciruga Torcica (plazas, becas, ayudas, etc.), as como cursos de doctorado, proyectos tutelados, tesis doctorales, profesorado y temas generales de la actualidad sanitaria de Madrid. ENVO DE MANUSCRITOS Los trabajos se remitirn por correo electrnico al Secretario de Redaccin de REVISTADE PATOLOGA RESPIRATORIA. NEUMOMADRID. C/ Cea Bermdez, 46 - 1 dcha. 28003 Madrid. E-mail: secretaria@neumomadrid.org. Deben ir acompaados de una carta de presentacin en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qu seccin deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultneamente a otra publicacin. Asimismo, se incluir cesin del Copyright a la Revista, firmada por la totalidad de los autores. El Comit de Redaccin acusar recibo de los trabajos que le sean remitidos. El Consejo de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicacin, as como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo juzgue necesario. El primer autor recibir las galeradas para su correccin, debiendo devolverlas a la Editorial dentro de las 48 horas siguientes a la recepcin.

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