Revista Saúde Da Familia - 2007

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Revista Brasileira Sade da Famlia
Sumrio
Revista Brasileira Sade da Famlia N 15
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Apresentao Entrevista Como pensam e trabalham os prossionais de uma Equipe de Sade da Famlia? Opinio Uma metodologia gerencial direcionada para Unidades Bsicas de Sade: cultura e desenvolvimento organizacional Brbara Raupp Reportagem especial Na cidade de Florianpolis, o processo de trabalho inclui o acolhimento Em Plcido de Castro os prossionais se adaptam para levar o melhor atendimento populao Umirim: a resolutividade como objetivo primordial Em Piracicaba, sociedade e sade de mos dadas garantem resultados e satisfao popular Humanizao e atendimento personalizado promovem a qualidade de vida em Matelndia Conde: ESF integradas Rede de Urgncia e Emergncia Nilpolis: referncia de educao tambm referncia de sade Mossor investe na continuidade para garantir qualidade de vida comunidade Artigo Quando a gesto e as equipes pactuam metas conjuntas Olga Pan Mena e Teresa Martnez Ruiz
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Departamento de Ateno Bsica - DAB Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede, Sala 655 CEP: 70058-900 Braslia/DF Telefones: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3226-4340
Apresentao
O Programa Sade da Famlia foi criado em 1994, mas a estratgia para a sua consolidao somente ocorreu a partir de 1998. O foco do programa pensar no rompimento de um modelo passivo de ateno sade. O indivduo passa, ento, a ser entendido como singular e como parte integrante de um contexto maior, membro de uma famlia e de uma comunidade. A importncia dessa estratgia para o pas foi captada pelo ento candidato Luiz Incio Lula da Silva, e sua ampliao est inserida no seu plano de governo. Quando assumi o Ministrio da Sade, recebi a incumbncia de continuar o desenvolvimento da estratgia e mant-la como prioridade de gesto. Estamos promovendo a reorientao do sistema de sade a partir da Ateno Bsica. Mas a estratgia somente possvel com o amplo apoio que temos recebido de nossos parceiros, os gestores estaduais e municipais. Ao todo, foram criadas desde 2002, mais de 7.500 novas equipes, totalizando 27,5 mil delas atualmente em ao, que garantem uma cobertura de 80 milhes de pessoas. Para essa estratgia, os recursos foram ampliados em praticamente 325%, passando de R$ 1,3 bilhes, em 2002, para R$4 bilhes, em 2007. O desao da prtica das Equipes de Sade da Famlia, do trabalho em equipe, como resultado da interao entre os diferentes prossionais com a nalidade de solidicar a sade das famlias brasileiras produziu aes e servios de sade que impactaram na promoo da sade da populao nos diversos territrios onde trabalhamos. A Revista Brasileira Sade da Famlia buscou experincias de equipes que, com dedicao, disponibilizam seu conhecimento, competncia e deciso de atender as necessidades da populao que est sob sua responsabilidade, da promoo sade e preveno das doenas s urgncias dos pacientes com problemas agudos. sabido que na ateno primria, os prossionais lidam com uma alta proporo de pacientes j conhecidos pela equipe de sade, e que essa equipe tem grande familiaridade tanto com os pacientes como com seus problemas. Acolher os usurios, reconhecendo adequadamente problemas de todos os tipos, sejam eles de ordem funcional, orgnica ou social um dos princpios que as Equipes de Sade da Famlia devem garantir. Recentemente divulgamos um estudo que analisou a estratgia Sade da Famlia entre os anos de 1998 e 2004. Posso armar, com base nele, que a estratgia ampliou o acesso ateno sade na rede bsica nesses seis anos. O registro de bitos em menores de um ano de idade por causas mal denidas, por exemplo, baixou de 22,3%, em 1998, para 10,9%, em 2003, no conjunto de municpios com 70% ou mais de cobertura da estratgia. A proporo de recm-nascidos com mes sem nenhuma consulta de pr-natal tambm caiu em todos os grupos de municpios, principalmente naqueles com alta cobertura da estratgia. A queda foi de 8,54%, em 1998, para 2,95%, em 2003. O nmero de internaes por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na populao de 40 anos ou mais, por sua vez, um indicador que reete a evoluo das aes de Ateno Bsica no controle das doenas hipertensivas. Percebe-se que, nesse perodo, as taxas de internao no grupo de municpios com maior cobertura da estratgia Sade da Famlia caram de 52,30 por grupo de 10 mil habitantes para 37,7 por grupo de 10 mil. Esses nmeros mostram que estamos no caminho certo e que acertadamente vem se colocando a ampliao da estratgia como uma de suas principais metas.
Jos Gomes Temporo Ministro da Sade
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Entrevista
Adelir do Nascimento Tlio Tcnica de higiene dental Claudinia Loureno dos Santos Agente comunitria de sade Elisete Maria Ribeiro Autoridade sanitria Joo Carlos Schneider Mdico Lincoln Luciano da Silva Odontlogo Luciana Siqueira da Silva Agente comunitrio de sade Maristela de Souza Enfermeira Marta Regina da Cruz Agente comunitria de sade
Unidade Bsica de Sade de Capanema, Curitiba (PR): O sucesso da estratgia Sade da Famlia
A Revista Brasileira Sade da Famlia conversou com uma Equipe de Sade da Famlia (ESF) que atua em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) como vrias outras espalhadas pelo Brasil afora. Como em tantas outras equipes, esses prossionais trabalham numa regio marcada pela pobreza e se envolvem com os problemas de sade dessa populao no sentido mais amplo de sade. A ESF da Unidade Bsica de Sade de Capanema, em Curitiba, d um exemplo de que com organizao, dedicao e, principalmente, compromisso, possvel fazer da estratgia Sade da Famlia um sucesso.
5 Sentir que fao parte da integrao, do trabalho da estratgia. s vezes me perguntam por que trabalho h tanto tempo numa rea de risco ... porque h envolvimento. Adelir do Nascimento Tlio, tcnica de higiene dental
O que xa o prossional ao local de trabalho ou, no caso, estratgia Sade da Famlia? Marta: A remunerao um fator, mas o que prende mesmo o lado humano. O vnculo com os pacientes muito grande. Adelir: Sentir que fao parte da integrao, do trabalho da estratgia. s vezes me perguntam por que trabalho h tanto tempo numa rea de risco.... porque h envolvimento. Joo: A forma de contratao, por concurso pblico, um diferencial importante, pois temos uma lei que nos protege e no estamos vulnerveis. Temos vrios indicadores, como tempo de permanncia, integrao com a populao, reconhecimento, remunerao digna, processo gerencial democrtico, conhecimento, parceria com a comunidade. Qual o diferencial em ser prossional integrante da Equipe da Sade da Famlia?
Vozinha uma das moradoras do depsito prximo UBS/SF Capanema
Marta: timo. No comeo no era bom, depois peguei carinho, me envolvi. A casa dos pacientes como se fosse a nossa; entramos, pegamos os remdios, acompanhamos as consultas. Luciana: ...principalmente os idosos. Claudinia: Conana demora a se conquistar e se voc d um fora, para reconquistar ainda mais difcil. s vezes,
se o paciente acha que no foi bem atendido na unidade, somos ns que temos que consertar a situao. Joo: O tempo de permanncia numa unidade um fator muito valioso e no valorizado, eu criaria um incentivo para o membro da equipe com muito tempo de unidade e para quem morasse na comunidade, pois isso gera continuidade, envolvimento e parceria.
A Unidade Bsica de Sade Capanema possui trs Equipes de Sade da Famlia que atendem, aproximadamente, sete mil moradores. A ESF se envolve com vrias questes sociais da comunidade, como desvios de comportamento de menores, violncia, dentre outros. Dentre as especicidades da Vila Capanema esto a proximidade rodovia e o fato de grande parte dos moradores trabalharem com a coleta de papel o que lhes garante trabalho e moradia, muitas vezes precria. Segundo Paulo Pereira da Silva, 72 anos, proprietrio de um depsito, como muita gente no tem onde morar, reside no prprio depsito, onde teria moradia, gua e luz. Um depsito abriga, aproximadamente, seis famlias que alm de venderem o material para o dono do depsito, pagam aluguel.
Moradores da Vila Capanema
Elisete: E importante lembrar que tempo de permanncia no significa acomodao, pois se o funcionrio ca porque j passou por muitos crivos da equipe e da populao. Adelir: O tempo de permanncia cria, tambm, maior envolvimento emocional De que forma a estrutura fsica da UBS inuencia no trabalho do prossional? Lincoln: Na Odontologia, o espao de trabalho de todos ns. Ou seja, trabalhamos juntos, auxiliares, dentistas, equipe; todos conversando e trocando idias, o que facilita a unio e conversa. Sob o ponto de vista fsico, claro que j vimos vrias estruturas piores, mas sempre queremos melhorar. Maristela: J o que facilita na odonto, nos diculta. J que o trabalho do enfermeiro, s vezes, mais isolado. Joo: Veja bem, procuramos sempre por excelncia e estamos numa Unidade Bsica de Sade em que no tinha a lgica da estratgia Sade da Famlia. Hoje atendemos a famlia e o espao fsico acanhado, pois herdamos uma unidade que foi construda sob outra lgica, mas no deixamos de acolher. Um dos bons exemplos das novas estruturas das UBS/ SF o Espao Sade , que voltado para a populao, excelente. Como se d a organizao do trabalho da equipe? Maristela: Tentamos trabalhar com agenda, mas tambm fazemos atendimentos de pequenas urgncias e emergncias. Lincoln: E mesmo os pacientes que no esto pr-agendados e chegam de manh, so atendidos no mesmo dia...
Snia Aparecida dos Santos mora na vila h mais de 15 anos e elogia o carinho, envolvimento e atendimento da equipe de sade da unidade. Na foto, ela acompanha o marido, Luiz Srgio dos Santos, durante a realizao de um curativo.
isso no acontece em muitos consultrios particulares. Elisete: Fora os momentos de atendimento agendado, de urgncias e visitas domiciliares, temos outros momentos fundamentais para as equipes. Na quinta-feira, fechamos a UBS de 13h30 s 16:00h para uma reunio com as trs equipes; isso j est pactuado com a comunidade e nesse momento que vamos discutir a implementao dos protocolos, indicadores e metas, repensar o processo e uxo de trabalho, consultas, programas, a integrao das equipes, o sistema e os diferentes pontos de ateno. Tambm uma vez por semana, cada equipe, incluindo os Agentes Comunitrios de Sade (ACS), se rene para o que chamamos de Grupo de Educao Permanente (GEP). O GEP, inicialmente, fez uma reviso terica e metodolgica dos protocolos a m de potencializar a capacidade da equipe para trabalhar considerando a estratgia Sade da Famlia. Essa equipe agora est na fase de discusso de casos concretos, estamos trazendo a dinmica das famlias e o papel de cada um e discutindo aqui dentro uma forma de ajud-las.
Como se d a relao entre os membros da equipe? Lincoln: Ningum manda em ningum; existe respeito e somos uma equipe de fato. Joo: Temos trabalhos complementares e com tanta carncia no podemos car discutindo quem pode ou no fazer aquilo ou isso, no h relao de poder. Temos plena convico de que o auxiliar, por exemplo, resolve muita coisa no acolhimento. Elisete: J temos uma cultura consolidada do papel de cada profissional e o que compartilhado. Na enfermagem, por exemplo, onde as competncias so particularizadas, os procedimentos so isolados, mas o trabalho no. Outro ponto , se o paciente maltratado na unidade, toda a equipe est comprometida, no mais centralizado na figura de nenhum profissional. Adelir: Quando vamos visitar um paciente, entrar na casa dele, o comprometimento de todos.
Qual a importncia de dar resolutividade s demandas de sade nas prprias UBS/SF? elas tm estrutura para atendimentos de urgncia e emergncia? Lincoln: Foi uma deciso da equipe. Elisete: Devido s caractersticas da localidade, a unidade tambm passou a
ter uma caracterstica de primeiro atendimento, de emergncia. Marta: E a populao j nos procura para isso. Tem gente que chega a passar o nal de semana inteiro com o problema pra vir aqui na segunda-feira. Joo: Os pequenos curativos so feitos aqui; antigamente no tnhamos estrutura
e apoio pra esse tipo de urgncia, mas agora temos e as equipes tomaram a deciso de fazer os procedimentos. Mas sabemos que, s vezes, algumas outras unidades no fazem; toda UBS tem condies para fazer esse tipo de procedimento, mesmo que o processo de trabalho seja um pouco difcil. Existe uma recomendao geral de que seja feito, mas depende da qualicao da equipe e habilidade. A atitude pessoal.
O carto postal da unidade Embora o auxiliar de enfermagem Joo Ataul Bill Horning pertena a uma outra equipe, tambm da Unidade de Sade Capanema, aps o relato de uma paciente de que ele seria o carto postal do posto, decidimos saber o motivo. Segundo a paciente, Joo original, acolhe, se preocupa e pega no p. Ele cobra a nossa presena aqui e cuidador, diz. Joo auxiliar de enfermagem h 32 anos e est h sete na UBS/SF Capanema. Para ele, o diferencial de integrar uma Equipe de estratgia Sade da Famlia est no fato de, alm da doena do indivduo, poder tratar toda a famlia, voc est integrado com a famlia toda. Joo o tpico prossional que trabalha porque gosta e se sente realizado, a proposta prossional que me prende. Me sinto til. Para ele, o primeiro passo para estabelecer uma relao
com o paciente o respeito, o segundo voc ser uma extenso do paciente e o terceiro passo saber que tudo o que diz respeito sade do paciente, uma coisa ntima, sigilosa. Em relao equipe, o auxiliar garante que todos sabem de suas responsabilidades e se respeitam e a troca de conhecimentos, independentemente de escolaridade, garante o melhor atendimento ao usurio. Sobre o atendimento de pequenas urgncias e emergncias, Joo explica que conforme o tipo de leso do paciente, a UBS tem material e condies para fazer os devidos procedimentos, mas algumas atividades s competem ao mdico, ento vamos at onde podemos ir. Nos casos em que no podemos atuar, fazemos os primeiros atendimentos, para s depois encaminhar o paciente ao mdico da Unidade ou ao hospital.
Opinio
Uma metodologia gerencial direcionada para Unidades Bsicas de Sade: cultura e mudana organizacional
Brbara Haupp Odontloga, Especialista em Odontologia Preventiva e Social pela UFRS e em Sade Pblica pela Escola de Sade Pblica da SES/ RS, Mestre em Educao pela UFRS. Assessora em desenvolvimento gerencial no Servio de Sade Comunitria, Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre.
Este artigo apresenta uma metodologia gerencial produzida no contexto de uma pesquisa sobre a cultura organizacional direcionada Unidades Bsicas de Sade (UBS), sistematizada no Servio de Sade Comunitria (SSC), Grupo Hospitalar Conceio (GHC), em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul. Os objetivos desta pesquisa foram: (1) estudar a Cultura Organizacional no SSC e, (2) produzir uma Metodologia Gerencial que se apie na cultura para trabalhar com a mesma, no sentido de seu aprimoramento e adequao ao modelo de ateno e formao proposto pelo SUS (Raupp, 2006).
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Opinio: Uma metodologia gerencial direcionada para Unidades Bsicas de Sade: cultura e mudana organizacional
O SSC surgiu h 24 anos, possui 12 unidades de sade, uma residncia mdica e uma multiprossional em Sade da Famlia e Comunidade. Atende cerca de 120 mil pessoas nas zonas Norte e Leste de Porto Alegre e sua misso trabalhar com trs nalidades, articuladas entre si: (a) Ateno Sade da populao que vive nos territrios sob sua responsabilidade, (b) Formao de prossionais para atuarem na Rede Bsica do Sistema nico de Sade (SUS), e (c) Produo de Conhecimento/Tecnologias em Ateno Primria Sade. Orienta com criatividade suas prticas e formas organizativas nos princpios do SUS e da Ateno Bsica e nas polticas e estratgias do Grupo Hospitalar Conceio. A pesquisa sobre a Cultura Organizacional no SSC e a sistematizao da metodologia mencionada, desenvolveu-se entre os anos de 2004 e 2006 e utilizou-se de uma adaptao, para o contexto da rede bsica de servios de sade do SUS, da Grade de Anlise Cultural proposta por Rivera (2003). Visando trabalhar com as diculdades culturais, no contexto de aprimoramento dos modos de produzir sade no SSC e da implementao do SUS, a metodologia agrega uma dimenso comunicativa ao tradicional enfoque Estratgico-Situacional de planejamento/ gesto, desenvolvido por Carlos Matus (1987). Dene-se Cultura Organizacional para ns desse trabalho, com apoio em Rivera (2003) e na Teoria do Agir Comunicativo de Habermas (1987), como o conjunto de uma simbologia que sustenta o projeto real de uma organizao. Essas referncias simblicas so construdas compartilhadamente no cotidiano das organizaes e produzidas historicamente em processos de aprendizagem inerentes ao enfrentamento contnuo de problemas. A cultura possui um aspecto contraditrio: por um lado ela tende a reproduzir os modos tradicionais de pensar e fazer dos sujeitos e das organizaes; por outro lado, entretanto, ela pode renovar-se na medida em que se fazem necessrios novos aprendizados para enfrentar novos desaos. Essa renovao se d no contexto de processos comunicativos capazes de problematizar o mundo vivido dos sujeitos e de buscar novos consensos nos saberes e prticas. Rivera (2003) ressalta que, para renovar a cultura organizacional, as organizaes devem: (a) concentrar-se nas pessoas e no nos sistemas, valorizando o aprendizado e a mudana; (b) fazer com que as pessoas acreditem na possibilidade de mudarem seu ambiente; (c) encontrar tempo para o aprendizado; (d) adotar uma abordagem holstica dos problemas; (e) estimular
11 O processo de trabalho em qualquer Unidade de Ateno Bsica deve ser considerado um todo complexo, constitudo por relaes de interdependncia entre vrios subprocessos de trabalho (todos complexos), que agem, interagem, dialogam e retroagem entre si (Morin, 2002).
a comunicao aberta e comprometer-se com a expresso da verdade; (f) acreditar no trabalho em equipe, pois a competio individualista no resposta para todos os problemas; (g) ter lderes acessveis que reconheam sua vulnerabilidade e se coloquem como agentes de mudanas e no como carismticos responsveis pela deciso. Para Rivera & Artmann (1999), a cultura deve ser vista como um recurso a ser mobilizado a m de criar viabilidade em processos de mudana. O problema de pesquisa conhecer a cultura e sistematizar uma metodologia gerencial surgiu do cotidiano do SSC e responde problemticas culturais que interferem na qualidade dos processos e nos resultados do planejamento/gerncia nas unidades de sade e na gerncia do SSC como um todo. A metodologia apresentada neste artigo vem sendo usada como uma ferramenta no processo de desenvolvimento gerencial e organizacional no SSC. O processo de trabalho em qualquer Unidade de Ateno Bsica deve ser considerado um todo complexo, constitudo por relaes de interdependncia entre vrios subprocessos de trabalho (todos complexos), que agem, interagem, dialogam e retroagem entre si (Morin, 2002). A realizao prtica das nalidades e objetivos do SSC se d no trabalho das unidades de sade, em processos interativos, intersubjetivos, dialgicos e de busca de consenso na equipe multiprossional e entre esta e a populao local. Portanto, o processo de trabalho deve construir a unidade na multiplicidade, isto , construir e implementar um projeto comum, de modo compartilhado, e fazer comunicar os diferentes processos de trabalho (aes, atividades e servios) que constituem este todo. Com apoio no pensamento de Schraiber (1999) conceitua-se trabalho em unidades bsicas de sade do SUS: todo trabalho possui duas dimenses: uma a ao produtiva produzir servios e aes de sade para impactar o processo sade-doena da populao do territrio; a outra a ao intersubjetiva referida s interaes entre os diferentes sujeitos, prossionais da equipe, populao local e gerente, o que inclui necessariamente a comunicao. Esta ltima ser entendida, com base em Senge (2002), como o equilbrio entre dilogo e discusso. Processo gerencial entendido aqui, de modo muito geral, como a conduo do processo de trabalho para que este realize suas nalidades, com orientao nos princpios do SUS. Concretiza-se no conjunto de aes, atividades e comunicao exercidas pelo gerente ou por uma liderana coletiva como
no caso de colegiados de gesto. A atividade gerencial necessita apoiar-se em ferramentas que facilitem ao gerente/ coordenador/colegiado de gesto coordenar o planejamento, a administrao de recursos materiais e a coordenao do processo de trabalho (pessoas) da unidade de sade. Coordenao do processo de trabalho denominao atribuda metodologia sistematizada entendida aqui como a capacidade da liderana (individual ou coletiva) de ordenar o todo junto com os sujeitos e fazer comunicar as partes entre si e com o todo (no processo de trabalho) e de construir e implementar um projeto de sade que realize as nalidades e objetivos, orientado por princpios. Essa ordenao do todo s pode ser realizada com a participao dos sujeitos-atores envolvidos equipe, populao e gerente. Necessita apoiar-se na comunicao e desenvolver o pensamento estratgico. E aqui entra a questo da cultura organizacional cujos traos podem tanto facilitar quanto dicultar a construo e implementao de projetos de sade compartilhados, mas tambm orientados nos princpios do SUS. O objeto de trabalho nos servios de Ateno Bsica, considerando o projeto do SUS, passa a ser a trade Sade/ Doena/Ateno de grupos populacionais em territriosrea de abrangncia de cada unidade de sade. Esse objeto , tal como o processo de trabalho, uma realidade complexa e contraditria por natureza. Por isso, as equipes necessitam concomitantemente segmentar e integrar seus saberes e prticas visando impactar a situao de sade no territrio. A Coordenao do Processo de Trabalho deve promover uma forma de interao na equipe que busque superar progressivamente a fragmentao dos saberes e prticas e lidar produtivamente com diferenas e conitos.
Metodologia de Coordenao do Processo de Trabalho A metodologia de coordenao do processo de trabalho deve articular de modo organizado e sistemtico a avaliao, o planejamento e a educao permanente na equipe e com a populao. Pretende responder necessidade dos gerentes de operar ao mesmo tempo com os aspectos:
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- Organizao de processos de trabalho nas Unidades de Sade que respondam problemas e necessidades de sade da populao, tendo como orientao os princpios da Ateno Bsica e do SUS; - Desenvolvimento de processos de aprendizagem em equipe na situao de trabalho e de promover educao em sade com a populao, potencializando a renovao cultural necessria nesse contexto; - Construo compartilhada e implementao de um projeto de futuro mais consensual na equipe e com a participao das comunidades. O papel do coordenador no fazer tudo, mas sim, coordenar o grupo e a equipe para que as coisas aconteam. Formao de um Grupo de Trabalho (GT) na equipe Para desencadear um processo orientado nesta metodologia fundamental que o coordenador da unidade de sade tome a iniciativa de: (a) formar um Grupo de Trabalho para coordenar a implementao do processo; (b) criar o tempo necessrio para reunies de trabalho do GT e as condies necessrias para viabilizar que os seus integrantes possam participar deste trabalho; e, (c) organizar e coordenar este espao de trabalho apoiado na metodologia. A formao deste GT deve levar em considerao alguns critrios, tais como: - ser multiprossional e integrado por pessoas que conheam as diferentes atividades e o processo de trabalho da unidade de sade; - pessoas com interesse em trabalhar com planejamento/gerncia, preferencialmente aqueles que j tenham alguma experincia e/ou conhecimento da rea; - pessoas dispostas a comprometer-se com esta atividade em carter continuado em seu cotidiano de trabalho; - pessoas que se identiquem com a proposta de construo coletiva e aprendizagem em equipe, permanente e no cotidiano de trabalho.
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Trabalhar orientados por agendas possibilita organizar o processo de trabalho hoje, no futuro e em seu desenvolvimento, orientando os esforos da equipe e comunidade na busca dos futuros desejados. Permite examinar a coerncia entre as opes que fazemos hoje e a Viso Compartilhada de Futuro.
O papel fundamental do GT fazer propostas, participar da organizao, sistematizao, registro e coordenao do processo de trabalho com a equipe e a populao. As reunies de equipe devem ser peridicas e constituir-se em espaos privilegiados para a participao de toda a equipe em avaliaes, planejamento e educao permanente. Construindo e trabalhando com Agendas Trabalhar orientados por agendas possibilita organizar o processo de trabalho hoje, no futuro e em seu desenvolvimento, orientando os esforos da equipe e comunidade na busca dos futuros desejados. Permite examinar a coerncia entre as opes que fazemos hoje e a Viso Compartilhada de Futuro. Trabalhar com agendas permite perceber coletivamente o desenvolvimento dos processos em que os sujeitos esto envolvidos, como a importncia e o signicado de cada momento na construo do futuro desejado, assim, aprende-se com os acertos e os erros. Para trabalhar com agenda nas reunies de equipe preciso superar alguns ns crticos, tais como: - Racionalizar as pautas das reunies muitos assuntos administrativos no precisam ser trazidos para as reunies, resguardando o tempo necessrio para os processos avaliativos, de planejamento e de aprendizagem na situao de trabalho. Os assuntos devem ser trazidos para discusso j com propostas consensuadas entre os envolvidos nos problemas; - A agenda das reunies de equipe e com a comunidade deve focalizar assuntos estratgicos, importantes e no urgentes, e que contribuam signicativamente para caminhar em direo Viso Compartilhada de Futuro assim possvel superar a cultura de apagar incndios, to comum em nosso meio. - As agendas so construdas junto com os sujeitos envolvidos (equipe, conselho local, grupos de trabalho, categorias prossionais). A agenda da equipe e do Conselho Local de Sade deve representar o norte integrador das diferentes atividades e aes da unidade de sade;
- As agendas precisam ser exveis o suciente para acompanhar a dinmica de nosso cotidiano de trabalho e dar conta dos acontecimentos e demandas no previstos, mas precisa manter o rumo traado.
O GT e o coordenador da unidade fazem uma proposta de Agenda Anual, que vai sendo desdobrada em Agendas Mensais. Depois de construda, a agenda precisa ser amplamente divulgada e socializada e eventualmente reconstruda para conciliar com outras agendas institucionais.
Trabalho em equipe e com a Populao Todas as reunies, especialmente as de avaliao, de planejamento e de educao continuada ou permanente (com a equipe ou a comunidade), necessitam ser planejadas e organizadas com antecedncia, devem ter objetivos claros e uma dinmica que favorea alcanar os objetivos. - As reunies devem ter sempre trs momentos: a) explicitao dos objetivos; b) desenvolvimento das discusses (com mtodo); c) concluses, snteses e encaminhamentos; - Os objetivos, snteses e encaminhamentos necessitam car claros para todos os participantes. A dinmica da reunio e as tcnicas empregadas servem para favorecer o alcance dos objetivos; - As reunies necessitam ser registradas adequadamente e guardadas em local a que todos tenham acesso; - Algumas discusses necessitam ser sistematizadas posteriormente atravs de snteses que visualizam as decises e encaminhamentos do grupo. Estes materiais precisam ser devolvidos ou divulgados, para que a equipe e a comunidade se aproprie de sua produo; - As reunies necessitam ter dinmicas que favoream a participao de todos. Momento individual Momento de Pequenos Grupos Momento de Grande Grupo A dinmica apresentada ajuda a promover a participao de todos, pois permite partir de posicionamentos individuais, subjetivos e buscar construes coletivas.
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- O momento individual o do posicionamento de cada um, por meio de seu saber, suas opes e sua subjetividade, contribuindo para uma construo coletiva, colaborativa e solidria. Este o espao em que criamos conscincia e incorporamos os conhecimentos necessrios discusso nos pequenos grupos. - O momento de pequenos grupos o momento de seleo, organizao, esclarecimento e troca de idias; o momento da deciso quanto aos rumos, ao mrito e ao contedo das propostas. o momento de problematizar, de questionar, de negociar, de explicitar as diferenas e de buscar os consensos possveis. - O momento de grande grupo (com toda a equipe) o momento em que buscamos a totalizao e a organizao das propostas e reencaminhamos mtodos, tcnicas e processos, se necessrio. o espao onde cada pequeno grupo apresenta a sua contribuio, a m de que novas sesses de pequenos grupos ou individuais possam valer-se de toda a riqueza que a aparecem. Coordenar reunies de trabalho com a equipe e com a populao (Alforja, 1992): - Conduzir o grupo na busca dos objetivos propostos; - Dominar e ter uma posio clara sobre o tema em discusso; - Saber animar e integrar o grupo; - Desencadear e propiciar a participao de todos; - Saber perguntar, o que perguntar e quando perguntar; - Ajudar a equipe a enxergar relaes no-visveis ao primeiro olhar; - Saber opinar, saber calar, saber ouvir; - Ser parceiro na construo de um projeto comum; - Garantir o registro do processo e a avaliao. Utilizao de tcnicas educativo-participativas (Diercks & Pekelman, 2001) importante ter clareza sobre as possibilidades e limitaes do emprego de tcnicas e dinmicas de grupo no trabalho com a equipe e com a populao. Elas servem para facilitar a participao, a reexo coletiva, a construo do conhecimento e a denio de propostas de trabalho de consenso. So importantes, especialmente quando o grupo est constitudo por indivduos com saberes e experincias diferentes. Existem na literatura muitos livros que apresentam dinmicas de grupo e o gerente pode lanar mo delas para apoiar o trabalho com as
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importante ter clareza sobre as possibilidades e limitaes do emprego de tcnicas e dinmicas de grupo no trabalho com a equipe e com a populao. Elas servem para facilitar a participao, a reexo coletiva, a construo do conhecimento e a denio de propostas de trabalho de consenso.
pessoas, sabendo, entretanto, que devem ser observados determinados critrios. As tcnicas e dinmicas de grupo favorecem construo coletiva do conhecimento e de propostas de trabalho mais consensuais. So ferramentas que se utilizam dentro de um processo mais amplo de ao e de reexo; em si mesmas, no tm carter pedaggico. Ao escolher uma tcnica importante ter claro que objetivos desejamos alcanar e conhecer as suas possibilidades e limites. Para empregar uma tcnica, preciso conhec-la bem, saber utiliz-la no momento oportuno e saber conduzi-la. Em situaes de trabalho, os sujeitos se colocam por inteiro, com seus conhecimentos, sua bagagem de vida, seus desejos, sua cultura e subjetividade. Trabalhar esta complexidade constitui um desao a ser enfrentado nas Unidades de Sade. Quanto organizao de atividades educativo-participativas (Diercks & Pekelman, 2001): - Todas as atividades devem ter um projeto, em que constem a) objetivos; b) grupo populacional a quem se destina; c) metodologia; d) registro; e) avaliao; - Todas as atividades devem ser registradas e o registro guardado em lugar acessvel a todos da equipe. A atividade da equipe, no individual; - No projeto deve estar prevista uma forma de avaliao: quando e como a atividade ser avaliada; - Os coordenadores precisam garantir que tenha espao na agenda de reunies de equipe para discutir, avaliar e acompanhar o trabalho comunitrio (atividades educativo-participativas). Nas atividades educativo-participativas, o prossional de sade deve assumir o papel de facilitador, promotor ou coordenador destes processos, embora muitas vezes ele tambm possa atuar como um assessor tcnico em processos conduzidos pela prpria comunidade.
Quanto avaliao das atividades educativas e participativas (Diercks & Pekelman, 2001), aspecto fundamental para sabermos como estamos trabalhando e qual est sendo o impacto do esforo empregado pela equipe e populao envolvida. Aspectos de processo a serem avaliados de acordo com os objetivos da atividade: - nmero de participantes, assiduidade, nmero de encontros; - adequao das metodologias e tcnicas empregadas; - adequao do material educativo utilizado; - adequao da linguagem empregada; - relacionamento entre os participantes; - postura dos coordenadores; - planejamento e registros das atividades; - em que medida os resultados obtidos justicam o esforo empregado (os mesmos ou melhores resultados poderiam ter sido obtidos de forma mais simples ou com menos esforo?). A avaliao de atividades dessa natureza essencialmente qualitativa, mas alguns aspectos quantitativos podem ser considerados. Aspectos de resultado que podem ser avaliados a partir de vrias avaliaes processuais: - o signicado para o cotidiano dos participantes (tcnicos e populao); - mudanas na capacidade de reexo dos participantes sobre as questes abordadas na atividade (se propiciou reexo mais crtica , por exemplo); - a construo do conhecimento por parte dos participantes; - mudanas de atitude no cotidiano das pessoas envolvidas; - as estratgias educativas cotidianas dos participantes. Todos os aspectos do processo educativo podem ser avaliados e fornecer elementos para melhorar a prtica educativa. Os resultados da prtica educativa esto diretamente
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relacionados com o processo educativo; assim, ao avaliarmos o processo educativo estaremos tambm avaliando resultados. As avaliaes podem ser feitas em vrios momentos do processo e o ideal que sejam feitas durante e no somente no nal da atividade. Isto permite rever ou reformular alguns aspectos que os participantes considerem necessrios. A avaliao deve ser compartilhada com todos os participantes das atividades: tcnicos e populao. Organizao e usos de uma Pasta de Informaes da Unidade de Sade fundamental que as Unidades Bsicas organizem uma Pasta de Informaes e que a mantenham atualizada. Para construir essa pasta orienta-se um roteiro que contemple um conjunto de informaes em trs categorias principais: territrio, processo de trabalho e processo gerencial. Essa pasta uma ferramenta de trabalho do coordenador, do GT ou do Colegiado de Gesto. Ela facilita o planejamento, a gerncia, o trabalho cotidiano da equipe e com a populao. tambm uma forma de mostrar quem so a populao e a equipe para visitantes. A pasta de informaes oferece uma viso global e atualizada da histria da Unidade de Sade, o seu processo de trabalho e a situao de sade da populao. Viso Compartilhada de Futuro (Senge, 2002) Uma viso compartilhada a resposta pergunta O que queremos criar nesta organizao?. Vises so como imagens que as pessoas fazem da organizao em que trabalham e que do coerncia s mltiplas atividades do processo de trabalho. Uma viso realmente compartilhada quando se assume o comprometimento mtuo de manter essa viso em conjunto. Neste sentido, ela resulta de interesses comuns e das pessoas sentirem-se conectadas a um empreendimento maior e importante. A viso compartilhada fornece o foco e a energia para a criao do futuro e para a aprendizagem necessria realizao da mesma. Metas ou objetivos que se limitam a derrotar oponentes costumam ser transitrios e no estimulam a criatividade e o entusiasmo por criar algo novo. Ao longo prazo, a conana em uma viso baseada exclusivamente em derrotar adversrios enfraquece a organizao. Uma viso compartilhada eleva as aspiraes das pessoas e torna o trabalho parte da busca de propsitos superiores,
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preciso abertura e disposio para combinar uma diversidade de idias e permitir a coexistncia
de mltiplas vises, prestando ateno, entretanto, ao curso de ao que transcende e unifica todas as vises individuais. O trabalho da liderana ouvir o que a organizao est tentando dizer e assegurar que as diferentes necessidades estejam sendo articuladas.
incorporados aos produtos e servios da organizao. Ela cria uma identidade comum, estabelece metas abrangentes e prov um leme para manter a direo do processo de criao do futuro. A liderana deve comunicar sua viso pessoal de tal forma que os demais se sintam encorajados a compartilhar suas prprias vises individuais e este seria o ponto de partida para a criao de vises compartilhadas. A arte das lideranas visionrias construir uma viso compartilhada a partir de muitas vises pessoais. A criao da viso compartilhada deve ser compreendida como um processo contnuo e evoluir como decorrncia da interao entre as vises individuais. Criar uma viso compartilhada exige conversas constantes onde as pessoas se sintam livres para expressar sonhos e aprendem a ouvir os sonhos uns dos outros. Isso vai fazendo surgir novos insights sobre o que possvel no presente e no futuro da organizao. preciso abertura e disposio para combinar uma diversidade de idias e permitir a coexistncia de mltiplas vises, prestando ateno, entretanto, ao curso de ao que transcende e unifica todas as vises individuais. O trabalho da liderana ouvir o que a organizao est tentando dizer e assegurar que as diferentes necessidades estejam sendo articuladas. No processo de criao de uma viso compartilhada precisamos equilibrar dilogo e discusso (Senge, 2002), pois estes se complementam. Atravs do dilogo as pessoas participam na construo de signicados comuns, na criao de viabilidade e desenvolvimento dos processos. As condies bsicas do dilogo so: a) todos os participantes devem suspender provisoriamente seus pressupostos, colocandoos como se estivessem suspensos diante de ns; b) todos devem encarar uns aos outros como colegas; c) deve haver um facilitador que mantenha o contexto de dilogo. Na discusso, apresentam-se as diferentes vises, questionam-se seus pressupostos e conseqncias; no dilogo, as diferentes vises propiciam desenvolver novas vises. Em uma discusso existem j alternativas que devem ser problematizadas para tomar decises e no dilogo explora-se a complexidade dos assuntos. Dilogos no buscam acordos e sim uma compreenso mais rica de assuntos complexos. O equilbrio entre dilogo e discusso leva a denir rumos para a ao com
base em reexo crtica, aprofundamento, aprendizagem e comprometimento dos sujeitos. Nem sempre fcil estabelecer este equilbrio entre dilogo e discusso, entre a equipe e no trabalho com a populao. Existem diferenas no modo de pensar, fazer e sentir entre as pessoas que se, por um lado, devem ser respeitadas e enriquecem o processo, por outro, necessrio que os grupos construam acordos mnimos quanto orientao do trabalho para viabilizar um projeto coletivo e legitimado. Em todas as equipes existem temas polmicos, isto , assuntos importantes, que necessitam ser abordados, mas que enfrentam resistncias, desconfortos, medos, ansiedades e fantasias. So os indizveis de cada cultura, assuntos que incomodam, mobilizam e at so comentados pelos corredores, mas no se tem coragem de tratar ou no se sabe como faz-lo sem provocar desconforto. Acreditamos que fazer um Acordo tico com o grupo sobre o modo como vamos nos comportar no processo de discusso/ dilogo pode ajudar. Acordo tico Falar sempre de si (eu penso, eu sinto, eu percebo, eu desejo, eu acredito); - Buscar pontos de concordncia e respeitar as diferenas; - No acusar ou criticar os outros; - No defender-se, apenas ouvir os outros com interesse, respeito, sem julgamento; - Buscar compreender a posio dos outros; - Questionar-se sobre os seus prprios pressupostos; - Expor as idias sem medo de ser criticado; - Garantia de que ningum ser punido; Exemplo de Acordo tico que foi empregado na pesquisa sobre Cultura Organizacional (Raupp, 2006).
Consideramos importante que as equipes construam Vises Compartilhadas de Futuro; fundamental no processo de planejamento e gesto. No Planejamento se dene o que estamos fazendo e o que devemos fazer para a aproximao Viso Compartilhada de Futuro.
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Desencadeando um Processo de Planejamento O planejamento uma importante ferramenta gerencial. Propese uma adaptao do Mtodo de Planejamento Estratgico Situacional, desenvolvido por Carlos Matus (1987) associando dimenses comunicativas. Assim, passa-se a denomin-lo de Mtodo Estratgico-Situacional e Comunicativo (Molina & Raupp, 2005). Para desencadear o processo de planejamento em Unidades Bsicas fundamental que se tenha um GT para coordenar o processo, o que deve ser uma iniciativa do gerente, coordenador geral do processo. Esse GT dever apropriar-se de uma metodologia e buscar aplic-la com criatividade e adapt-la s particularidades locais, equipe e populao. Para construir uma proposta de como fazer o planejamento da unidade sugerimos que o GT comece por perguntar-se: Como esto atualmente as relaes de trabalho e pessoais na equipe? As relaes da Unidade com nveis superiores de poder? Da equipe com a comunidade local? A Unidade possui Conselho Local de Sade? Como est atualmente a participao da comunidade na Unidade de Sade, e em outros espaos do sistema de sade e espaos sociais? A equipe tem conseguido trabalhar junto com a populao? Quais so os pontos fortes e os aprendizados j incorporados na cultura da equipe e da comunidade? Quais so as fragilidades e diculdades que necessitam ser superadas?. O GT deve perguntar-se sobre os recursos culturais e polticos que, em sua realidade, poderiam sustentar um processo de planejamento. Alm desses questionamentos referentes realidade mais imediata da Unidade de Sade, importante considerar o contexto externo. Quais so as diretrizes polticas, as nalidades? Qual o papel do servio no SUS? Quais as diretrizes do SUS? O Mtodo Estratgico-Situacional prope quatro momentos (que ocorrem simultaneamente) para um processo de planejamento: momento explicativo, normativo, estratgico e ttico-operacional e pode ser empregado nas Unidades Bsicas, mas importante adaptar esta metodologia cultura de cada local.
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No planejamento em sade, os problemas so classicados em: a) relacionados situao de vida no territrio; b) relacionados situao de sade desta populao; c) relacionados ao servio de sade. Quando elegemos prioridades importante eleger, no mnimo, um problema de cada categoria.
O Planejamento como Aprendizagem na Situao de Trabalho A dimenso comunicativa do mtodo de planejamento est fundamentada em Habermas (1987), Rivera (1995) e Raupp (1999) e possibilita promover a participao e a aprendizagem na situao e um maior comprometimento dos sujeitos. Momento explicativo: (1) Estudo da Situao Atual; (2) Identicao de Problemas; (3) Eleio de Prioridades; e, (3) Estudo dos Problemas. Com base na sistematizao das informaes disponveis, em pesquisas operacionais, como, por exemplo, a Tcnica de Estimativa Rpida (Di Vilarosa, 1993) e o uso de dinmicas educativo-participativas, a equipe (e, se possvel, a populao) constroem um Estudo de Situao, que dever conter aspectos: (1) do territrio e situao de vida da populao; (2) da situao de sade da populao e; (3) do servio de sade. Deste estudo, surgem problemas, que so organizados em uma lista. O prximo passo a eleio de prioridades. Esta, tambm participativa, pode ser feita em diferentes momentos: alguns s com a equipe, outros envolvendo a comunidade. A realizao do planejamento com a comunidade exige momentos preparatrios na equipe, de socializao de conhecimentos e informaes, cooperao, construo coletiva, organizao, trabalho com a cultura tcnica etc. Esses so pressupostos fundamentais para que o processo de planejamento seja mais legitimado e sustentvel a longo prazo. Uma forma de promover a aprendizagem do pensamento estratgico pode ser comparar a Situao Atual com a Viso Compartilhada de Futuro, imaginando situaes mais favorveis intermedirias (imagens objetivo). Os Problemas so definidos como uma discrepncia entre a Situao Atual e a Situao Desejada, ou Viso Compartilhada de Futuro. preciso tambm identicar problemas e situaes-problema de grupos e famlias em situao de maior vulnerabilidade que necessitaro de uma abordagem diferenciada da equipe. No planejamento em sade, os problemas so classicados em: a) relacionados situao de vida no territrio; b) relacionados situao de sade desta populao; c) relacionados ao servio de sade. Quando elegemos prioridades importante eleger, no mnimo, um problema de cada categoria.
Estudo de problemas em contexto Aps a eleio das prioridades, devemos avanar para o estudo dos problemas priorizados. Os coordenadores do processo podem utilizar-se de dinmicas de trabalho com a equipe e com a populao local ou Conselho Local de Sade que facilitem o aprofundamento e sistematizao do estudo dos problemas priorizados. A metodologia de trabalho basicamente a mesma na equipe ou com a populao, com as devidas adaptaes para a cultura da equipe e da comunidade. fundamental que cada problema seja compreendido em sua complexidade, isto , em suas mltiplas dimenses, em suas causas e conseqncias e no contexto em que se insere. Assim, o estudo de problemas representa uma boa oportunidade de educao permanente, onde o grupo faz um exerccio de interpretao coletiva, identicando causas, conseqncias e interconexes entre fatores causais. Existem diferentes tcnicas para estudar problemas: a rvore explicativa e o uxograma situacional desenvolvido por Matus so os mais conhecidos, talvez. No SSC estamos desenvolvendo a Rede Explicativa dos Problemas por entendermos que essa tcnica possibilita ao grupo que est trabalhando visualizar a complexidade do problema e situ-lo em seu contexto, isto , a multiplicidade de fatores relacionados com o problema e a interconexo entre aspectos sociais, demogrcos, polticos, econmicos, culturais, subjetivos, problemas relacionados com a populao e com os prossionais e o servio de sade. Este um exerccio que ajuda as pessoas a transitarem de um pensamento linear e unicausal para um pensamento multidimensional, complexo e contextual. Educao Permanente e produo de conhecimento a partir de Problemas Quando estuda-se problemas em contexto defronta-se com a necessidade de aprofundar e sistematizar o conhecimento, conhecer mais, buscar e integrar informaes, fazer comunicar diferentes olhares, perspectivas e experincias, pesquisar, conhecer outras experincias e formas de abordagem para o problema. Os temas da educao permanente da equipe e os problemas de pesquisa devem surgir neste contexto. Alguns temas devem ser trabalhados com toda a equipe, outros, podem ser trabalhados nas categorias prossionais. A viabilizao se d por meio do envolvimento dos integrantes da equipe na preparao e coordenao de
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reunies, ocinas ou seminrios, socializando conhecimentos e contribuindo com suas melhores capacidades. Assim, valorizamos o conhecimento, as habilidades e qualidades de cada um e promovemos o dilogo entre os saberes, enriquecendo e subsidiando as prticas de sade. Deste modo possvel fazer comunicar a avaliao, o planejamento e a educao permanente da equipe e populao em diferentes espaos de trabalho, o que produz viabilidade cultural e capacidade de ao para enfrentar os problemas priorizados. O planejamento, os problemas priorizados e as necessidades de enfrentamento dos problemas podem tambm apontar para temas ou linhas de pesquisa que contribuam no desenvolvimento das prticas. As reunies de educao permanente, assim como as ocinas de avaliao e planejamento devem ter sempre um plano de reunio com objetivos e metodologia claros, registros de qualidade, snteses devolvidas para todos os sujeitos, pois so os produtos do processo de trabalho. Momento Estratgico do Planejamento (Molina & Raupp) Ao mesmo tempo em que fazemos propostas de ao para trabalhar com problemas ou ns crticos, preciso analisar a viabilidade dessas propostas e do plano de ao em seu todo, o que, em sntese, signica responder a perguntas como: - Quais os obstculos (polticos, tcnicos, econmicos, administrativos, culturais e subjetivos realizao do plano de ao? - possvel super-los? Como podemos buscar a superao desses obstculos? - Existe a possibilidade de negociao entre os diferentes interesses envolvidos? Em que aspectos no possvel alcanar consensos? - Neste caso, que estratgias favoreceriam a busca dos objetivos? A partir desta anlise que vamos propor estratgias para superar as diculdades e viabilizar as propostas de ao. Avaliao como aprendizagem em Situao de Trabalho A avaliao integra e se confunde com o momento explicativo do processo de planejamento e, por isso, deve ser incorporada no cotidiano de trabalho como uma estratgia para o aprimoramento permanente das prticas de sade. Da mesma
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Avaliao envolve conhecer resultados e compreender os processos que levaram a esses resultados. Isso se alcana por meio do equilbrio entre dilogo e discusso, qualicando a comunicao entre os envolvidos, apontando as mudanas necessrias e construindo vises compartilhadas.
forma que os demais momentos do processo de planejamento, a avaliao deve ser vista como processo essencialmente educativo-participativo, incluindo a auto-avaliao pelos sujeitos que planejam e implementam as aes. Avaliao um processo de reexo crtica sobre os resultados alcanados e o processo de trabalho envolvido. Deve ser compartilhada por todos os sujeitos envolvidos. A avaliao apia-se em informaes de natureza quantitativa e qualitativa, depende da natureza da atividade ou aspecto de nossa prtica que vamos avaliar. Mas sempre um processo essencialmente qualitativo e intersubjetivo. As informaes devem ser interpretadas e julgadas pelos sujeitos e atores envolvidos. Uma boa avaliao aponta propostas para superar, melhorar ou controlar os problemas identicados. Por isso, processo re-construtivo dos saberes e prticas de sade e da interao entre os sujeitos.
Todo processo de avaliao necessita ter objetivos claros, isto , denir previamente quais aspectos sero avaliados e que mtodos, instrumentos e indicadores sero utilizados. A avaliao, no contexto de um servio de Ateno Bsica, deve ser vista como mecanismo de reexo coletiva e permanente sobre a realidade de sade da populao e sobre o processo de trabalho na Unidade de Sade. Por meio desta concepo de avaliao podem ser apontados avanos, diculdades, limitaes e os porqus dos processos vividos pelos sujeitos, sejam eles integrantes da equipe, gerentes ou populao. Avaliao envolve conhecer resultados e compreender os processos que levaram a esses resultados. Isso se alcana por meio do equilbrio entre dilogo e discusso, qualicando a comunicao entre os envolvidos, apontando as mudanas necessrias e construindo vises compartilhadas.
Referncias Bibliogrcas
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O processo de trabalho na estratgia Sade da Famlia: o dia-a-dia das equipes

Ao mesmo tempo em que a padronizao de certos procedimentos nas Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia, por meio de protocolos e outras ferramentas fundamental para que haja harmonia entre os membros das Equipes de Sade da Famlia (ESF), atender s distintas necessidades de sade da populao exige que o atendimento se torne, a cada dia, mais criativo e capaz de equilibrar a agenda programada com a demanda espontnea. Com a proposta de mostrar o processo de trabalho das ESF e as vrias formas que estas encontraram para dar o devido acolhimento ao usurio, sero apresentadas experincias que do certo nos estados do Acre, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, So Paulo, Rio de Janeiro, Paran e Santa Catarina. A opo de mostrar as experincias que do certo est simplesmente no fato de, por meio de realidades totalmente distintas, provar que possvel, alm do trabalho rotineiro, da agenda das consultas e dos encontros coletivos, inserir prticas de atendimentos de urgncias e emergncias, de cirurgias ambulatoriais e de ateno aos pacientes, mesmo quando a estrutura fsica da UBS/SF ainda no responde a um padro exemplar, mostrando a organizao e empenho destas equipes em resolver os problemas de sade de sua populao. Atender o paciente com um ferimento ou dor aguda, por exemplo, realizando intervenes ambulatoriais de pequeno porte, ao invs de encaminh-lo a um hospital de referncia, resolver esses problemas, prximo casa dos usurios, dar, com certeza, satisfao aos pacientes e aos profissionais. Quando o paciente sabe que est sendo ouvido, por qualquer membro da equipe, e atendido nas suas necessidades, a relao recproca de responsabilizao pela sua sade se d de forma muito mais efetiva. E isso que os servios de sade devem buscar: reconhecer os problemas e as necessidades, realizar as intervenes, avali-las e, principalmente, decidi-las com os pacientes.
A opo de mostrar as experincias que do certo est simplesmente no fato de, por meio de realidades totalmente distintas, provar que possvel inserir prticas de atendimentos de urgncias e emergncias, de cirurgias ambulatoriais e de ateno aos pacientes, mostrando a organizao e empenho em resolver os problemas de sade da populao.
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Como um marco simblico, a estratgia Sade da Famlia de Florianpolis, ao completar 10 anos, ganhou a edio de uma portaria que tem em seu cerne o acolhimento. Mas o documento veio apenas normatizar uma prtica que parece ser natural Equipe de Sade da Famlia do municpio, pelo menos aos prossionais das Unidades Bsicas de Sade Vargem Grande, Costa da Lagoa e de Carianos. Cada uma com sua especicidade, atende comunidade de forma mpar, realizando, inclusive, os atendimentos de urgncia e emergncia com vistas a garantir que o paciente se sinta verdadeiramente acolhido por todo sistema de sade.
Na cidade de Florianpolis, o processo de trabalho inclui o acolhimento

Estruturao da estratgia no Municpio Por volta dos anos de 1996/1997, seguindo uma tendncia nacional, a Prefeitura Municipal de Florianpolis decidiu pela estratgia Sade da Famlia como eixo norteador da ateno em sade aos usurios. Aos poucos, as equipes dos antigos postos de sade, foram sendo substitudas por Equipes de Sade da Famlia (ESF) dentro do processo de atendimento em 2004 eram 44 equipes e, hoje, j so 84 ESF para uma populao de 406 mil habitantes. Em 2002, a Ateno Bsica/Sade da Famlia foi dividida em cinco equipes regionais de sade, com um coordenador e um supervisor, alm dos profissionais de apoio, que tm a atribuio de gerentes de poltica de sade naquele territrio. Essas regionais tm como funo principal o gerenciamento da rede em nvel regional e est sob sua responsabilidade, determinada quantidade de Unidades Bsicas de Sade. Cada UBS conta com um coordenador local e, no mnimo, uma ESF, sendo que essa, por sua vez, possui territrio definido. Os indicadores j mostram que a poltica adotada tem tido bom resultado com relao, por exemplo, sade da criana, mortalidade infantil, aleitamento
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materno, pr-natal, atendimento ao idoso com eixo voltado para a preveno, promoo e reabilitao. Os hospitais do municpio j esto adequados estratgia Sade da Famlia, o que possibilita que Florianpolis esteja num processo de transio para assumir a mdia e alta complexidades orientando o servio pela tica da AB/SF. Segundo Carlos Daniel Moutinho, assessor chefe de Ateno Sade da Prefeitura de Florianpolis, desde a implantao, os profissionais de sade incorporaram a estratgia na prtica, como em outras cidades tivemos profissionais que no podiam se adequar carga horria exigida e da pediram dispensa ou foram colocados como equipe de apoio. Sobre a Portaria 283, editada em 6 de agosto de 2007, que aprova a Poltica Municipal de Ateno Sade, estabelecendo diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica baseada na estratgia Sade da Famlia, Daniel Moutinho explica que h pouco tempo a Secretaria viu a necessidade de normatizar os procedimentos, embora j tivssemos a estratgia Sade da Famlia como norteadora da AB, a portaria documentou as competncias dos profissionais e atividades mnimas que as UBS/SF devem ofertar, mas sem tirar do gestor regional e local
Carlos Daniel Moutinho, assessor chefe de Ateno Sade da Prefeitura de Florianpolis explica a estruturao da estratgia Sade da Famlia no Municpio. O mapa representa a diviso das cinco regionais, onde: azul a Regional Norte; amarela, a Leste; rosa, a Sul; verde, Centro; e laranja, Continente. Os pontos vermelhos representam as Unidades Bsicas de Sade.
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a deciso sobre os momentos e formas de realizarem esses procedimentos. Dentre outras coisas, o documento lista a composio da ESF e, principalmente, a rotina de trabalho de seus membros. Um dos problemas j solucionados pela portaria a quantidade de referenciamento para os hospitais, todas as Unidades tm estrutura para atendimento de urgncia, ento no h porque o excesso de pacientes nos pronto-socorros para atender esse tipo de demanda, coloca Daniel. De acordo com a portaria, o acolhimento deve garantir o atendimento a casos de urgncia a qualquer usurio do SUS que procure o servio, mesmo que de outra rea de abrangncia ou municpio. Formao prossional No ltimo concurso realizado em 2004, a Secretaria de Sade j fazia a exigncia de que os candidatos aos cargos de mdico da estratgia tivessem especializao em Medicina de Famlia e Comunidade e na prxima seleo, que deve ser realizada ainda este ano, essa qualicao tambm ter de ser comprovada. A Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) oferece, j h alguns anos, cursos de especializao multiprofissional, ou seja, voltados para mdicos, enfermeiros, odontlogos, dentre outros profissionais que fazem parte das UBS/SF. Consciente de que a
Um exemplo de resolutividade em Florianpolis: Ao observar que os preservativos disponibilizados pelas UBS/SF no estavam sendo distribudos satisfatoriamente entre o pblico-alvo, as equipes zeram uma pesquisa informal junto aos usurios e constataram que o principal motivo da no-solicitao era que muitos sentiam-se envergonhados. Para que as pessoas mantivessem sua privacidade foi adotado um procedimento criativo: em todas as unidades da cidade, encontram-se disposio, em locais de fcil acesso, cestos com preservativos masculinos.
realizao desses cursos contribui para um atendimento com melhor qualidade, a Secretaria de Sade estimula sua realizao, liberando os profissionais para os estudos. Alm disso, o novo currculo da Faculdade de Medicina da UFSC prev a insero dos alunos nas Unidades, o que significa que em todas as fases do curso de Medicina, os futuros mdicos passam pelas UBS/SF, talvez Florianpolis seja a capital que tenha a Rede Docente Assistencial (RDA) melhor inserida no SUS. O que forma o aluno com uma viso voltada para a sade pblica, diz Daniel Moutinho.
Segundo ele, que tambm mdico de famlia, o currculo mdico antigo formava o profissional especialista para atender em consultrio ou em hospitais; j o novo currculo forma o mdico com uma viso de sade coletiva. Depois, se ele decide ser neurocirurgio, por exemplo, a passagem pela UBS/SF no o desqualificar, pelo contrrio, pois ele vai continuar tendo uma vivncia pblica. E essa tambm, destaca Daniel, mais uma forma de fazer crescer a Medicina de Famlia e Comunidade como especialidade.
A ao prioritria e que perpassa todas as demais aes se d pelo Acolhimento, cuja principal caracterstica a escuta qualicada, a valorizao da relao entre pessoas e a humanizao do atendimento, devendo ser a postura acolhedora adotada por toda a Equipe, durante todo o expediente. Portaria/SS/GAB/n 283/2007 , Prefeitura Municipal de Florianpolis
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Vargem Grande: o acolhimento est em toda a parte Toda a ESF de Vargem Grande orientada pela lgica do acolhimento e flexibilidade para o atendimento. Segundo a odontloga Adriana Lima de Melo, coordenadora da Regional, no acolhimento visto qual o procedimento ser adotado, na Unidade, todos que chegam so ouvidos. Para que isso acontea, segunda ela, necessrio que haja engajamento e comprometimento do profissional e isso s acontece quando h um trabalho de equipe, do recepcionista ao mdico. A estratgia Sade da
A Unidade Bsica de Sade de Vargem Grande ligada Regional Norte e conta com os servios de Clnica Geral, Enfermagem, e Odontologia, alm de receber, periodicamente, acompanhamentos de geriatra, psiquiatra e pediatra. Hoje, a UBS/SF atende 3.098 pessoas.
Famlia exige comprometimento e esse vnculo uma conquista da sade, diz Adriana. Para o mdico Fabrcio Casanova, a especialidade em Medicina de Famlia e Comunidade a mais completa: no preciso fragmentar o paciente. O mdico divide sua rotina entre atendimento a adultos e crianas, sem-
pre deixando espao na agenda para os atendimentos de urgncia. Segundo ele, alm dos quase 3 mil habitantes, a regio recebe um grande nmero de turistas. Tenho uma mdia de 15 a 16 pacientes agendados, sendo que o ideal seria poder trabalhar com 12 atendimentos, pois dependendo da urgncia que preciso atender pode tomar mais tempo.
A UBS/SF de Vargem Grande compartilha com os usurios as informaes sobre os procedimentos e sobre o que entende por acolhimento.
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Aqui fazemos diferena, vemos resultados e temos contato com o paciente, que tambm tem autonomia e pode decidir conosco. Adriana dos Santos, enfermeira
O odontlogo Fernando Luiz Boff durante atendimento de urgncia
Sobre a estrutura para fazer os procedimentos de urgncia e emergncia, Fabrcio diz que, embora no seja a de um hospital, perfeitamente possvel a realizao desse tipo de atendimento. O mdico considera importante a visita de especialistas, que feita periodicamente, discutimos cada caso e fazemos as visitas e temos a possibilidade de troca real, o que diferente de referenciar para outro
prossional e no ter, necessariamente, a contra-referncia, no saber o que o meu colega est pensando sobre o problema que eu encaminhei. Sobre acolhimento, Fabrcio Casanova considera que est relacionado com priorizao, saber o que importante pra um, e o que importante pro outro; saber que a gente no vai poder ver todos ao mesmo tempo, nem muito rpido, saber como priorizar as coisas; acolher se responsabilizar pelas pessoas que te procuram, e pelas que no procuram tambm. Segundo o mdico, importante, e faz parte do acolhimento, passar a certeza para o paciente de que algum se importa com ele, que ele foi ouvido e algum vai tentar ajud-lo, pode, ainda, no ter resolvido nada, mas s de ter ouvido j ajuda. Sabemos que h muitas pessoas que s precisam disso e eu acho que no tem como a gente no se direcionar para esse tipo de atendimento. Ele lembra que o acolhimento de toda a equipe, e para que acontea de fato preciso que haja conana entre os membros dessa equipe, e isso construdo com o tempo. A enfermeira Adriana dos Santos est na UBS/SF de Vargem Grande h trs anos e, segundo ela, se v inserida na sade pblica por meio da estratgia Sade da Famlia, aqui fazemos diferena, vemos resultados e temos contato
com o paciente, que tambm tem autonomia e pode decidir conosco. Na rotina da enfermeira, esto exames preventivos, visitas domiciliares, os debates em diversos grupos como o de gestante, por exemplo, alm do preenchimento de formulrios e realizao de relatrios e o tempo dedicado no acolhimento. Para Adriana, essa prtica do acolhimento trouxe maior credibilidade da ESF junto aos pacientes. O odontlogo Fernando Luiz Boff, que trabalha em Vargem Grande h 11 anos, diz que sua prioridade encaixar o paciente e casos de urgncias e poder fazer o acolhimento. No trabalho de preveno, ele diz que a atuao na escola fundamental e para isso conta com a ajuda das ACS.
Uma cena comum, o mdico Fabrcio saindo para mais uma visita domiciliar
Acolher saber o que importante pra um, e o que importante pro outro; saber que a gente no vai poder ver todos ao mesmo tempo, nem muito rpido, saber como priorizar as coisas; acolher se responsabilizar pelas pessoas que te procuram, e pelas que no procuram tambm. Fabrcio Casanova, mdico
29 Alm de ser importante para o agente, muito importante para o mdico saber o que estamos pensando, para poder dar algum tipo de ateno especial ao paciente. Assim, saberemos como chegar na pessoa pra poder ajud-la. Daniela Ges, agente de sade
Costa da Lagoa: pelas trilhas, equipe integrada, acadmicos optando pela estratgia e populao satisfeita Costa da Lagoa possui um nmero restrito de pessoas, mas a estratgia Sade da Famlia se mostra indispensvel e perfeita nessa localidade de difcil acesso. A ESF que atende na UBS j comea o dia de trabalho de forma diferente. Com exceo das Agentes Comunitrias de Sade (ACS), que moram na regio, todos os outros chegam de barco, logo bem cedo, para comear o trabalho e s vo embora ao entardecer; com exceo da visita domiciliar, que para ser cumprida os prossionais fazem verdadeiras trilhas j que em Costa da Lagoa no h carros, a rotina de atendimento muito parecida com a de prossionais que abraaram a estratgia Sade da Famlia. Dos moradores, os que no so aposentados, a maioria ainda vive da pesca ou de servios domsticos; a cooperativa dos barqueiros tambm garante o sustento de alguns. rotina de trabalho dos ACS, foi includa uma reunio semanal com a ESF para discutir os casos das famlias atendidas. Para a agente, Daniela Ges, h sete anos na unidade, a atividade contribuiu de forma signicativa para o atendimento, alm de ser importante para o agente, muito importante para o mdico saber o que estamos A localidade de Costa da Lagoa privilegiada por contar com uma UBS/ SF no por ser um lugar de beleza natural impressionante. Embora tenha apenas 787 habitantes, de acordo com o censo de 2006, o lugar de difcil acesso, sendo que a melhor forma uma viagem de 50 minutos de barco por isso existe a Unidade Bsica de Sade/Sade da Famlia Costa da Lagoa...e os moradores agradecem, e muito.
pensando, para poder dar algum tipo de ateno especial ao paciente. Assim saberemos como chegar na pessoa pra poder ajud-la. A ACS Maria Hortncia de Lara, que mora na Costa h muitos anos e conhece todos da regio, diz que sempre muito bem acolhida. Para ela,
os moradores confiam nos Agentes Comunitrios de Sade, e isso pra mim fundamental, at pelo fato da gente ser o elo entre a comunidade e a unidade de sade. De acordo com a enfermeira Cristiane Brunoni, que trabalha na UBS/SF h dois anos, aps a mudana para a
Voc est com o paciente na sua frente com uma queixa e tem de dar uma resposta; e na maioria das vezes voc sabe o que fazer...e te causa muita ansiedade quando voc no tem a resposta pronta, pois a pessoa est ali esperando. Arthur Tavares Correa Dias, mdico
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nova estrutura, os moradores passaram a freqentar mais a Unidade. Cristiane confessa que apesar de trabalhar no paraso da estratgia, sua rotina cansativa. Ela explica: nossa comunidade fechada, tranqila e no temos problemas sociais srios. E no comeo tudo novidade, tudo bonito, mas aps quase duas horas dirias de barco, chegamos na sexta-feira exaustos. Mas gosto de vir pra c. A enfermeira Cristiane trabalha com agendamento, e como os membros da equipe no ocupam lugares estticos, s vezes ela ca na recepo ou onde mais for preciso. Alm das visitas, ela faz os atendimentos de preventivo de cncer ginecolgico, consultas, puericultura, e atendimentos de pequenos ferimentos. Alm da UBS possuir estrutura e pessoal capacitado para este tipo de atendimento, Cristiane conta que eles deixam preparada uma maleta de primeiros socorros, mas que na verdade s foi aberta para olharmos a validade dos produtos. Segundo ela, os pequenos acidentes no so muitos comuns j fomos chamados na cachoeira que tem aqui perto. Quando podemos resolver, fazemos ou chamamos o Corpo de Bombeiros para remoo. Segundo o mdico da UBS/SF Costa da Lagoa, Arthur Tavares Correa
Dias, o tipo de atendimento e assistncia dada populao da comunidade s possvel devido relao ESF X Populao atendida ser adequada, essa questo da quantidade da populao que fica por equipe um problema que no podemos subestimar, porque a qualidade do trabalho que temos aqui e o nvel de satisfao da populao com o nosso servio so por conta do acesso e isso est relacionado, tambm, ao tamanho da populao, ressalta Arthur. Para Arthur, os especialistas sempre vo ter seu lugar, sei que os casos mais raros e mais graves continuam sendo do especialista, e assim que tem de ser. Mas o que tem de comum em todas as reas eu tenho a oportunidade de saber e no esquecer, porque estou sempre vendo. Para Arthur, a clnica a atividade mais difcil na medida que causa mais ansiedade, voc est com o paciente na sua frente com uma queixa e tem de dar uma resposta; e na maioria das vezes voc sabe o que fazer...e te causa muita ansiedade quando voc no tem a resposta pronta, pois a pessoa est ali esperando. De acordo com ele, a estratgia Sade da Famlia melhorou o acompanhamento horizontal, alm de ter permitido uma mudana no perfil da
A recepo da Unidade Bsica de Sade/Sade da Famlia de Costa da Lagoa.
consulta, antes era tudo mais acumulado e a comunidade vinha para uma queixa imediata. Hoje no temos um ambulatrio apertado e temos mais tempo de consulta com o paciente; podemos planejar e programar as aes, inclusive em cima das demandas das ACS, conclui o mdico que dentre suas atividades, reserva um perodo para atender seus pacientes da Costa da Lagoa com Medicina Homeoptica. As visitas domiciliares na Costa da Lagoa As visitas na Costa da Lagoa so demoradas, tanto por causa do difcil acesso, que feito a p, em trilhas, e devido ao tempo que a ESF
A UBS/SF de Costa da Lagoa, adianta a Campanha de Vacinao.
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dedica para ouvir os longos causos dos moradores que fazem questo de contar aventuras da juventude. Alm dos idosos, segundo Cristiane Brunoni, a equipe faz questo de ir ao encontro dos pacientes que tm retornos de preveno, hipertensos ou diabticos e mesmo os que, apenas, chamam por eles. Quando se opta por trabalhar com a famlia, principalmente com visitas, h casos em que agentes e Equipe no so bem recebidos, por quaisquer motivos. Para o mdico Arthur Tavares Correa Dias, nessas situaes preciso pensar qual foi o tipo de relao estabelecida inicialmente com essa famlia e mudar a abordagem, algumas pessoas, de certa forma, se sentem invadidas. Mas sabemos que tomamos todos os cuidados para no invadir, mas essas coisas acontecem.
As visitas domiciliares da ESF so feitas por trilhas, j que no chega carro em Costa da Lagoa.
Os acadmicos de Medicina do 10 perodo acompanham o mdico Arthur Tavares nas visitas domiciliares. De volta pra casa, Tiaraju dos Santos, Bruna Rosso e Maike Heerdt aproveitam para discutir os casos; Tiaraju j optou pela especialidade em Medicina de Famlia e Comunidade, por, segundo ele, ter a possibilidade de ver o paciente como um todo.
Seu Bonifcio, 78 anos, diz que gosta muito de receber a visita do mdico em sua casa, o Dr. Arthur abenoado.
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Carianos incorpora a acupuntura e garantia de acolhimento O pediatra Armindo Santoro, que atendeu durante anos na Unidade de Sade de Carianos e hoje coordenador da Regional Sul, fala da dinmica de trabalho da Unidade como se l ainda estivesse. Sobre acolhimento, diz: o que faz o diferencial! Santoro explica que assim que o paciente chega UBS/SF Carianos, ele acolhido, e feito um inventrio da sua situao, o que grave resolvido imediatamente, o que no , d-se o devido encaminhamento, nem sempre passa pelo mdico, no acolhimento o atendimento ao paciente pode tomar vrios caminhos: ele pode ser agendado, ser atendido, ir pra casa com o problema resolvido, receber apenas uma informao e ficar satisfeito. Pode acontecer um monte de coisas, mas desde que ele seja acolhido. O coordenador explica que o importante receber o indivduo e ouvir sua histria, ouvir sua queixa e
A Unidade Bsica de Sade de Carianos atende com duas Equipes de Sade da Famlia (ESF) e ligada Regional Sul, sob a coordenao do pediatra Armindo Santoro. A Unidade funciona de 07:00h s 19:00h e presta servios como Clnica Geral (adulto, criana e gestante), Cuidados de Enfermagem, Odontologia, Programa Capital Criana, Vacinao, Teste do Pezinho e Preventivo do Cncer Ginecolgico. Segundo estimativa do censo de 2006, moram na regio 6.704 pessoas.
tranqiliz-lo. Quando a Unidade consegue fazer isso, muda radicalmente o atendimento. E isso que a Unidade Carianos est conseguindo fazer; nas agendas dos profissionais da ESF, sempre h espao reservado para as consultas de urgncia ou intercorrncias, assim, se tiver algum procedimento de urgncia, temos como encaixar, afirma o mdico de famlia Jos Felipe Barcellos. Jos Felipe Barcellos observou, em seu perodo na faculdade, uma grande carncia na formao do profissional capacitado na ponta, quando estava nos hospitais de referncia, recebia muito paciente vtima de m conduta
ou mesmo erro de conduta ou pacientes que tiveram seu problema evoludo por falta de cuidados. Alm disso, agora tenho um contato maior com o ser humano, um pouco menos com o doente e mais com o ser humano. A rotina de trabalho do mdico reservada para os atendimentos a adultos e crianas, separadamente, e a tarde de quarta-feira Felipe reserva para o ambulatrio de acupuntura. Segundo ele, ao conhecer os benefcios da tcnica percebeu que funcionava como uma excelente ferramenta para a ateno primria, alm de evitar o excesso de medicamento, o encaminhamento pra outra especialidade e at garantir uma resolutividade melhor.
Sr. Hlio leva o lho Pedro, 7 anos, para atendimento odontolgico, que, segundo ele, muito bom, pois o posto mudou muito em relao ao que era. Auxiliando o odontlogo Luis Antnio, a THD Marli Borela Machado Rodolfo, que trabalha h sete anos na UBS/SF Carianos.
Luis Antnio e Armindo Santoro aproveitam para falar sobre as questes burocrticas da Unidade.
As salas de recepo e espera da UBS/SF Carianos.
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O coordenador da Regional Sul, Armindo Santoro completa que as prticas integrativas e complementares, institudas pela Portaria 971, do Ministrio da Sade, em 3 de maio de 2007, fazem parte do arsenal teraputico do prossional e ele pode us-lo em favor do paciente, no h impedimento pra isso desde que ele no fuja da estratgia Sade da Famlia. O que ele no pode se tornar um especialista, pois continua dentro da estratgia, com todos os princpios que organizam a Ateno Bsica/Sade da Famlia. Felipe Barcellos lembra que s foi possvel implementar o ambulatrio de acupuntura porque a relao Demanda X ESF est bem prxima da ideal, o que significa que no h um excesso de demanda.
O odontlogo Luis Antnio Magnus da Silva, alm de ser o coordenador da UBS/SF Carianos, atende na Unidade h 20 anos. Segundo ele, alm do vnculo com a comunidade, outro fator determinante para continuar o trabalho so as condies oferecidas. A Equipe de Sade Bucal desenvolve um trabalho na comunidade de teatro e treinamentos dos ACS com foco na criana, idosos e gestantes. O agendamento feito de forma que o paciente volte sempre no mesmo dia da semana e horrio, at o final do tratamento, assim, alm de criar um vnculo, ele no esquece seu compromisso, diz Luis Antnio, que enfatiza que tambm na Odontologia reservado espao para as urgncias.
O importante receber o indivduo, ouvir sua histria, e tranqiliz-lo. Quando a Unidade consegue fazer isso, muda radicalmente o atendimento. Armindo Santoro, coordenador da Regional Sul
Sesso de Acupuntura na UBS/SF Carianos
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Plcido de Castro, no Acre, conta com sete Unidades Bsicas de Sade (UBS) cadastradas no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES), sendo que nem todas tm Equipe de Sade da Famlia, mas seus membros se empenham em realizar as atividades.
Em Plcido de Castro, os prossionais se adaptam para levar o melhor atendimento populao

O atendimento na ESF 1, de Plcido de Castro, e nas demais Equipes de Sade da Famlia do municpio se d, em maior nmero, por livre demanda. Segundo Samara Arajo de Oliveira, enfermeira, h diculdade em se trabalhar com agendamento devido s grande distncias existentes na rea de abrangncia fazendo com que pacientes se desloquem longas distncias, alm do grande nmero de pacientes de pases estrangeiros vizinhos, como Bolvia, por exemplo. Diariamente so feitos cerca de 20 atendimentos, alm do agendamento. Uma prtica comum equipe a busca ativa ao paciente, membro de um programa, que falta s reunies. Antigamente a demanda era maior e atribui-se essa reduo a resolutividade apresentada pela equipe e a presena de prossionais de forma rotineira. Quanto organizao do trabalho, a deciso das equipes, que procuram planejar sua rotina de trabalho em reunies internas, onde se organizam para o atendimento a livre demanda e agendamento para os grupos, sendo que o mdico se encarrega do atendimento clnico e a enfermeira ca com os grupos especcos, j a visita domiciliar se d de acordo com a programao dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Na rotina da enfermeira Samara, est, tambm, a realizao do exame preventivo de cncer de colo uterino, sendo que o mdico acionado somente no caso de alguma intercorrncia. Os ACS realizam o mapeamento e cadastro da rea e, juntamente com a equipe, trabalham na construo do diagnstico. As ESF de Plcido de Castro consideram a resolutividade de grande importncia para a populao, pois devido diculdade de acesso gerada pelas grandes distncias, quanto mais resolutiva for a equipe, mais cmodo para o paciente, alm disso, conseguimos evitar a sobrecarga dos servios de mdia complexidade, onde muitas vezes o paciente precisa car por horas esperando atendimento, arma o mdico Erick Kouri Ferreira, que diz que o paciente s encaminhado uma unidade de referncia quando necessrio. Segundo Raimundo Costa, secretrio municipal de Sade, desde a implantao da estratgia Sade da Famlia, vem ocorrendo uma reduo constante no nmero de encaminhamentos para Tratamento Fora de Domiclio (TFD),em 2005, houve 783 en-
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caminhamentos, em 2006 conseguimos reduzir para 583 e at o momento, foram feitos somente 99 encaminhamentos para TFD. Desde 2004, com o incio dos trabalhos das ESF, a populao prefere procurar por seus servios, pois encontra a resolutividade de seus problemas com mais rapidez que nos hospitais de referncia. Dentre as principais urgncias resolvidas pelas Equipes de Sade da Famlia nas Unidades Bsicas de Sade de Plcido de Castro, esto as leses que precisam de suturas decorrentes de quedas ou outros pequenos acidentes, crises de hipertenso, crianas com crise de bronquite e asma. Na odontologia, a resoluo de abscessos, por exemplo, mais complicada, uma vez que depende de TFD para Centros Especializados em Rio Branco os abcessos so uma das complicaes mais comuns, porm para sua resoluo as equipes necessitam de recursos. A UBS onde atua a ESF 1, uma das que foram adaptadas a partir da estrutura de uma residncia e para a equipe h a necessidade de estruturao/construo de novas reas, pois a atual no dispe de salas de educao
A cobertura da estratgia Sade da Famlia chega a 100%, com todos os 17.562 habitantes atendidos, segundo censo de 2006, por sete ESF.
permanente, por exemplo, e h espaos improvisados e com tamanhos inadequados. Para a ESF, a ausncia de certas reas ou mesmo a estrutura fsica inadequada podem prejudicar o andamento dos trabalhos, mas a equipe se empenha em realizar as atividades. Do ponto de vista da capacidade para fazer os atendimentos de urgn-
A ESF1, de Plcido de Castro
cia, os prossionais de nvel superior se consideram aptos e embora no faltem medicamentos na rede, a infra-estrutura ainda precisa de adequao para atender melhor os usurios, sendo que hoje a estrutura das unidades o principal fator de diculdade no atendimento, mas graas ao empenho da equipe, conseguimos realizar os atendimentos, relatam. Para os agentes comunitrios da ESF, a importncia da estratgia est em permitir a execuo do trabalho da equipe com uma maior possibilidade de insero na comunidade, como oportunidade de conhecer a realidade e as necessidades da comunidade que assistimos e buscar dar resolutividade aos problemas do usurio por meio de interveno consciente e consistente. O que signica estar inserido no contexto social. consenso entre o grupo, que a estratgia favorece o trabalho em equipe, com possibilidade de discutir, tomar decises e dividir responsabilidades na busca de um objetivo em comum. Para Samara, o papel da ESF est em intensicar a promoo da sade, atuar de forma preventiva e educativa, ser resolutiva ao menos nos principais problemas ou nos de maior freqncia e relevncia da populao.
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Um exemplo verdadeiro de amor ao prximo e de exerccio pleno da sade comunitria. Respondendo aos desaos da realidade em que est inserida, a Equipe de Sade da Famlia da Unidade Bsica de Sade de So Joaquim, em Umirim, serto do Cear, realiza um trabalho dedicado e presta um atendimento com dignidade a mais de cinco mil pessoas. O trabalho destes prossionais torna um pouco mais branda a aridez da caatinga em uma das muitas comunidades carentes do nordeste brasileiro.
A resolutividade como objetivo primordial
A cidade de Umirim (CE) conta com cinco Equipes de Sade da Famlia (ESF), com cobertura de 100% da populao pela estratgia. O ndice de desemprego elevado e a baixa renda mdia levam a populao a sobreviver, segundo o secretrio municipal de Sade, Jos Policarpo, em grande parte de recursos da prefeitura, programas assistenciais do governo federal e da aposentadoria dos idosos. O SUS a opo de cuidados da sade preferencial da populao. Dando apoio s Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia, no centro da cidade h um pequeno hospital com capacidade de 20 leitos. Para desafogar o hospital primordial que as equipes sejam resolutivas o mximo possvel em suas prprias unidades. Como o caso da Unidade So Joaquim. A Unidade Raimundo Mariana Cunha, popularmente conhecida como So Joaquim, est inserida numa comunidade 15 km distante da sede administrativa do municpio e do hospital da cidade de pouco mais de 18 mil habitantes. A distncia parece ainda maior para as muitas pessoas que, sem outro recurso, a percorrem a p, de bicicleta ou mesmo no lombo de cavalos ou veculos de trao animal. Isso porque as condies da estrada so bastante
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Localizada a 90 km de Fortaleza, Umirim possui uma grande extenso territorial: so 327 km2, isto deve-se s vrias localidades rurais distantes entre si, o que faz com que seja primordial que as Equipes da Sade da Famlia no estejam muito concentradas no centro. Na foto, exemplo do dia-a-dia e das moradias da regio.
precrias, no h asfalto na maior parte do trajeto e, quando feito de dia, o sol forte do serto parece castigar ainda mais o viajante. Evitar o mximo possvel o verdadeiro transtorno que poderia ser uma simples sutura ou, por exemplo, uma drenagem de um abscesso: para isto trabalha com afinco a equipe coordenada pela enfermeira Ana Raquel Alvez Ramires, que formada h um ano e est h sete meses na unidade . Fazendo todos os dias o trajeto So Joaquim/Umirim, que tanto luta por poupar seus pacientes, Ana Raquel v o trabalho realizado pela
estratgia Sade da Famlia como aquele capaz de criar vnculos entre o profissional e o paciente e, para ela, esta confiana depositada o principal fator para que a educao em sade seja, de fato, possvel de ser assimilada comunitariamente. o gostar da rea e o acreditar no que se faz, e isso possvel quando vemos os frutos do trabalho. Enfermagem no s atender e depois largar o paciente, mas sim acompanh-lo. Voc cria e se sente responsvel pela sade dele, coloca Ana Raquel, que realiza uma mdia diria de 14 atendimentos entre consultas
pr-agendadas e procedimentos de urgncia e emergncia. Acreditando na educao e preveno como prticas resolutivas, Ana Raquel faz da recepo da Unidade So Joaquim uma sala de debates. A enfermeira ministra, por exemplo, palestras sobre a importncia da realizao do exame preventivo ao cncer do colo de tero e, na oportunidade, alerta s mulheres sobre a importncia da adoo de prticas de higiene pessoal correta e da preveno de doenas sexualmente transmissveis e da gravidez no desejada, ressaltando as vantagens da adoo do planejamento familiar.
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A organizao do trabalho Acompanhamento de hipertensos e diabticos, tratamento de pessoas com hansenase e tuberculose e consultas sobre sade reprodutiva e da mulher: segundo a mdica Rosalba Sampaio Quinder, esses so os procedimentos agendados mais freqentes na unidade. Recm-formada, Rosalba decidiu, ainda na faculdade, pela Medicina de Famlia e Comunidade, por acreditar neste modelo de ateno sade como aquele que oferece a melhor opo para a implementao das aes preventivas. Somente com essa estratgia, a da Sade da Famlia, possvel que uma comunidade carente e distante dos grandes centros, como a nossa, conte com pelo menos um mdico oito horas por dia, coloca a mdica, que tem uma rotina cheia na unidade, com cerca de 32 atendimentos dirios. Esses procedimentos gerados pela procura espontnea e de urgncia e emergncia somam, aproximadamente, 10% do total de atendimentos na Unidade So Joaquim. Rosalba tambm faz planto no hospital da cidade, s segundas-feiras, atendendo um nmero maior desses tipos de casos, o que lhe garante estar constantemente apta s mais diversas situaes, o meu aprimoramento em atendimentos de urgncia e emergncia vem do prprio dia-a-dia do meu trabalho, acrescenta Rosalba que divide seus atendimentos em So
A enfermeira Ana Raquel ministra s mulheres da regio uma palestra sobre a importncia da realizao do exame preventivo ao cncer do colo de tero.
Joaquim por grupos de trabalho, sendo na tera-feira a prioridade dos hipertensos; nas quartas; s gestantes; e nas quintas d-se o acompanhamento aos diabticos. As sextas-feiras o cronograma de consultas aberto demanda livre, sendo agendados os demais tipos de agravos. Em geral, Rosalba e sua equipe reservam tambm as sextas-feiras para as visitas domiciliares queles pacientes que no podem sair de casa, aos acamados, ou ainda busca ativa. Essa busca se d quando a equipe vai ao encontro dos pacientes que no retornaram a alguma consulta marcada para saber o motivo da ausncia; tambm so procuradas aquelas pessoas cujo Agente Comunitrio de Sade (ACS) responsvel percebe irregularidade ou abandono no tratamento e notica mdica, h, ainda, o resgate daquelas pessoas que h muito tempo no aparecem na Unidade.
Sade Bucal cobra participao popular So Joaquim conta com uma nica equipe de SB, porm completa. Para o dentista Alan Cabral Filho, a educao o fator primordial na qualidade da sade bucal de uma populao e, por isso, incentiva a participao popular por meio de palestras nas escolas da regio e escovaes coletivas. No entanto, Alan clama por uma mobilizao social em torno da causa da sade, no adianta irmos s escolas e fazermos palestras sobre alimentao saudvel se, na hora do recreio, as crianas encontram na cantina doces venda, por exemplo, e nesse ponto temos muita diculdade de sensibilizar as professoras e diretoras, cobra o dentista, embasado pela Portaria 1010, de 8 de maio de 2006, publicao em conjunto dos ministrios da Sade e da Educao, que estipula as diretrizes para a alimentao saudvel nas escolas. Mas no s de palestras
o gostar da rea e o acreditar no que se faz, e isso possvel quando vemos os frutos do trabalho. Enfermagem no s atender e depois largar o paciente, mas sim acompanh-lo depois. Voc cria e se sente responsvel pela sade dele.
Ana Raquel Alvez Ramires, enfermeira
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Rosalba: ainda falta uma melhor estrutura fsica e equipamentos para que o atendimento de urgncias seja o ideal, mas com o que temos conseguimos fazer muita coisa que, em outras circunstncias, teramos transportar o paciente at o hospital, h 15 km daqui. No detalhe, a mdica realiza um pequeno procedimento cirrgico de drenagem em uma criana da regio. Outros problemas comuns aqui na rea so os ferimentos advindos do manuseio de instrumentos agrcolas como enxada, faco, foice e outros que, em geral, promovem cortes profundos, nos quais, alm da assepsia e de pontos, realizamos o enfaixamento e, quando necessrio, a imobilizao, conclui Rosalba. comunidade se d a educao, necessrio que o prossional tambm se especialize e participe regularmente de programas de Educao Permanente e Continuada, para isso necessrio que os gestores se sensibilizem e ofeream aos prossionais cursos de capacitao, completa Alan. Realizando uma mdia de 20 atendimentos odontolgicos por dia, entre os procedimentos de urgncia mais comuns esto a resoluo de abscessos, tratamento de cries, demais odontalgias (dor de dente) e traumas, por exemplo, por queda de bicicleta, meio de transporte mais comum na regio. A realidade encontrada em Umirim se repete em diversas outras localidades do Cear. O Estado conta com uma mdia de duas mil Equipes de Sade da Famlia. Para o secretrio de sade, desprecarizar os vnculos dos municpios com os prossionais urgente e primordial para que haja sustentabilidade dos prossionais nas Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia. Para tornar o trabalho mais vivel aos prossionais de sade, a SMS conta com uma casa de apoio no centro de Umirim, onde os prossionais tanto de So Joaquim, como de outras unidades podem passar a noite e recebem alimentao da prefeitura. Uma forma, dentre outras, encontrada para diminuir as diculdades encontradas pelos prossionais que decidem atuar em realidades mais difceis.
No adianta irmos s escolas e fazermos palestras sobre alimentao saudvel se, na hora do recreio, as crianas encontram na cantina doces venda, por exemplo, e nesse ponto temos muita diculdade de sensibilizar as professoras e diretoras. Alan Cabral Filho, dentista
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Homem em leito de observao. Em Umirim as ESF esto prontas para lidar com diversas ocorrncias de urgncias e emergncias que em grande parte podem ser resolvidas pela Ateno Bsica, como a desintoxicao alcolica.
Uma idosa levada para casa pela equipe aps consulta de urgncia na UBS/SF devido presso alta.
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Ao longo do caminho para se chegar a So Joaquim comum ver o Mandacaru, planta tpica da regio que devido secura do solo e pouca umidade do ar, guarda gua dentro de seu caule para sobreviver. A vegetao d o tom da aridez e das diculdades de sobrevivncia na regio, que no caso, ultrapassam as limitaes geogrcas e partem, tambm, para o forte desequilbrio scioeconmico das cidades mais pobres. Aos ps da Serra do Boqueiro, o acesso, mesmo por carro difcil, uma vez que no h asfaltamento e o terreno muito irregular. Na foto, a beleza da caatinga e ao fundo, a serra onde se encontra a comunidade.
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Reforar os laos com a sociedade organizada em torno das Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia. Essa a soluo adotada pela Secretaria Municipal de Sade de Piracicaba (SP) para dar conta da demanda espontnea e do grande volume de trabalho que chega s Unidades. Escolas, igrejas, creches e outras instituies servem como suporte estratgia Sade da Famlia no municpio.
Em Piracicaba, a sociedade e sade de mos dadas garantem resultados e satisfao popular

A preocupao da SMS atender a demanda, dar resolutividade aos casos, delizar a populao ao atendimento e acompanhamento prestado, sem, contudo, deixar com que a estratgia Sade da Famlia passe a ser vista como uma mera unidade de pronto-atendimento. O objetivo prestar toda a gama de servios que a Equipe de Sade da Famlia (ESF) pode oferecer s mais de 90 mil pessoas atendidas pela estratgia na cidade. Uma das preocupaes do municpio conscientizar os usurios da importncia de preveno de doenas e manuteno da sade para a qualidade de vida. Para acabar com as longas las nas atenes secundria e terciria, o encaminhamento dos pacientes das UBS/SF para os prontos-socorros e hospitais monitorado pela coordenao local da estratgia Sade da Famlia, e elaborar aes para gerenciar este problema est entre as prioridades do gestor de sade municipal. Gerenciando vnculos e demanda espontnea Piracicaba conta atualmente com 29 equipes distribudas por 29 UBS/SF. A cidade promoveu, em maio e junho de 2007, uma reunio de mdicos e enfermeiras das ESF para discutir o gerenciamento da demanda espontnea da cidade e elaborar meios para aumentar vnculos e garantir acesso dos usurios s Unidades. Algumas UBS/SF do municpio, como a Paineiras, Itapu II e Boa Esperana I se destacam em realizar baixo nmero de encaminhamentos e estabelecer uxos na prpria unidade, assegurando o atendimento garantindo o vnculo Equipe/Usurio.
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A UBS/SF Paineiras, criada em 2005, atua numa rea da cidade, na qual a populao pertence, sobretudo, classe D. Na rea, so 877 famlias, num total de 3.162 pessoas cadastradas. Entre as estratgias criadas para fomentar o aumento do vnculo est a manuteno de grupos especficos, voltados diversas demandas, como, por exemplo, o grupo de pr-natal. Nesse grupo, as gestantes vo s maternidades conhecer as instalaes que a recebero quando forem dar luz . Alm disso, esse grupo tem acesso prioritrio em casos de acidentes de trabalho. Outro grupo de trabalho na UBS/ SF Paineiras o de crianas com menos de cinco anos que tm acesso prioritrio qualquer necessidade de sade.
Na foto, uma me com seu lho sendo atendido.
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Na foto, o mdico Fbio do Carmo Duarte, atende a uma paciente, s vejo um sistema de sade digno e universal se construirmos uma base slida. So necessrios prossionais especializados, por isso z residncia em Medicina de Famlia e Comunidade. E vejo tais prossionais como atores fundamentais na construo desse sistema, buscando a minha motivao. O incentivo maior quando conseguimos o reconhecimento pelo trabalho que exercemos e a comunidade passa a acreditar em nossa proposta.
Na UBS/SF Itapu II, implantada em 2001, estabeleceu-se um uxo de atendimento no qual a captao do usurio e sua entrada no Sistema se do por meio da demanda trazida pela prpria comunidade. Um exemplo o grupo de combate ao tabagismo, atuante h cerca de um ano e que vem se rmando como um dos destaques, tendo obtido excelentes resultados. De acordo com
S vejo um sistema de sade digno e universal se construirmos uma base slida. necessrios prossionais especializados, por isso z residncia em Medicina de Famlia e Comunidade.
Fbio do Carmo Duarte, mdico de famlia
o mdico da unidade, Fbio do Carmo Duarte, um dos fatores que resultaram nesses ndices a existncia do Conselho Local de Sade, um espao de democratizao da gesto local. Alm disso, sempre que possvel, promovemos reunies com a comunidade. A SMS de Piracicaba destaca, ainda, o trabalho realizado na UBS/SF Boa Esperana I. Implantada h seis anos e meio e com cobertura de 934 famlias num total de 3.441 pessoas h a busca ativa dos pacientes que procuram atendimento em outros nveis de ateno ou faltam s consultas, fazendo com que haja uma coresponsabilidade no cuidar da sade. Para a enfermeira da unidade, Ctia Ducati Machado, essa relao prxima com o paciente importante, a estratgia Sade da Famlia importante, pois voc avalia o paciente desde a queixa principal at o meio ambiente em que
vive. Faz relao entre a avaliao integral do indivduo com toda a condio scioeconmico e cultural. Nesta UBS/SF tambm h a garantia de acesso de gestantes e crianas menores de cinco anos, mas, por tratar-se de uma unidade com cerca de 20% da populao acima de 60 anos, toda uma ateno especca voltada para este grupo, ao qual garantido o acesso prioritrio e avaliao imediata da necessidade de seu cuidado. Na Unidade Vila Industrial, onde, junto ao processo de cadastramento, realizada a formao de microredes de apoio, acolhimento ao paciente vindo da demanda espontnea, parcerias com escolas, igrejas e demais equipamentos existentes na rea com estabelecimento de grupos de educao em sade para co-responsabilidade das atividades j realizadas e as que sero implantadas.
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Piracicaba, no interior de So Paulo, se destaca pelo trabalho realizado nas Unidades Bsicas de Sade, nas quais esto implementadas a estratgia Sade da Famlia. Esse destaque vem da participao e sintonia de todos os prossionais envolvidos no atendimento desde a acolhida ao tratamento e acompanhamento dos usurios, dos Agentes Comunitrios de Sade aos mdicos pertencentes s ESF.
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Um dos municpios pioneiros no Brasil a implantar a estratgia Sade da Famlia, Matelndia (PR) rma-se como referncia na humanizao do atendimento e nas relaes estabelecidas, quer seja mdico/paciente, quer seja no relacionamento dos prprios prossionais, de suas seis Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia. A cidade de 15 mil habitantes tem, hoje, 100% da populao coberta pela estratgia e colhe os frutos de anos de trabalho na rea com a oportunidade de repensar e reestruturar todo o sistema local de sade. Isto devido s condies oferecidas pelo sucesso da escolha da Ateno Bsica/Sade da Famlia como alicerce de toda rede de sade na cidade.
Humanizao e atendimento personalizado promovem a qualidade de vida em Matelndia

A pequena cidade de Matelndia fez, ainda em 1998, a escolha pela estratgia Sade da Famlia, antes mesmo desta ter as caractersticas, o nome e status de poltica de estado. Pioneiros e visionrios, os prossionais de sade da cidade apostaram no sucesso do modelo de ateno do qual, hoje, so referncia. A atual secretria de Sade, Margarete Menoncin Debertolis, participou de todo o processo. Ela relata que, na poca, sentia que poderia haver um outro jeito de trabalhar a sade da comunidade, dos recursos humanos e at da gente mesmo. Na poca s se cuidava do doente, no era trabalhada a promoo e a proteo e a ateno era direcionada questo hospitalar e havia pouca valorizao dos recursos humanos. A sade pblica para os prossionais mdicos era vista como bico...no tinha vnculo com a comunidade. O que para Margarete mais causava o sentimento da necessidade de mudanas era a falta de resolutividade dos problemas, a sobrecarga nos hospitais e a visvel desmotivao dos prossionais de sade. Para resolver esse impasse apostou-se numa soluo ainda incipiente no Brasil, o ento Programa Sade da Famlia. Porm, diferente das maiorias das cidades que iniciam com o Programa de Agentes Comunitrios (PAC), e num segundo estgio passam para a Sade da Famlia (SF), Matelndia j iniciou sua vinculao Ateno Bsica com uma equipe completa.
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A Sade da Famlia em Matelndia Para a Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Matelndia alguns requisitos so essenciais para a implantao e funcionamento da estratgia Sade da Famlia: A carga horria para se vincular estratgia, necessrio que o prossional cumpra plenamente sua carga horria. Mdicos, dentistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, ACS: todos cumprem, na ntegra, seus horrios, o que representa para os usurios a certeza de que indo Unidade o atendimento ser realizado. Educao em sade como se trata de uma nova maneira de se trabalhar, todos os envolvidos no processo de migrao para a estratgia
participam de oficinas que, alm de apresentar aos profissionais o funcionamento de uma ESF e o trabalho dos ACS, serviram para trocar saberes, coloca Margarete. Nessa etapa procura-se ouvir, tambm, a contrapartida de todos os membros da equipe e como a sua experincia pessoal pode vir a acrescentar no desenvolvimento deste modelo. Agendamento de consultas para a enfermeira Hlida Badan, o maior ganho com o agendamento evitar picos de atendimento e, com isso, evitar que a unidade que muito cheia, no comeo, fui fazendo a triagem de paciente por paciente, todos eles passavam por mim para avaliao e eu questionava o problema deles e percebia que muitas
vezes eles no precisavam de mdicos. Precisavam de outros profissionais, como psiclogos, assistentes sociais, odontlogos etc. Se era emergncia, eu encaminhava diretamente...j para quem do interior, de uma rea distante, ns tambm marcamos por telefone, para car mais fcil para a pessoa. Todo o tratamento proposto acompanhado por um pronturio eletrnico no qual constam as ltimas dez consultas feitas de cada paciente, toda a lista de medicamentos prescritos e fornecidos pela SMS. Farmcia ampla variedade de medicamentos. Quando a UBS/SF no tem a medicao, feita uma consulta junto SMS que, aps avaliao, libera o remdio.
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Logo na chegada s Unidades Bsicas de Sade os usurios encontram um atendimento informatizado, o que, com preenchimento do pronturio eletrnico, torna todo o atendimento, a partir da, individualizado.
Os atendimentos de urgncia e emergncia normalmente so avaliados pelos enfermeiros das unidades que encaminham, ou no, para os mdicos da equipe ou para os outros nveis de ateno. Caso o enfermeiro no esteja na unidade, por exemplo, em visita domiciliar a algum paciente, o mdico quem faz a triagem da demanda espontnea. Dessa forma, o processo de trabalho na unidade est planejado de forma que o enfermeiro ou o mdico nunca se ausentem da UBS ao mesmo tempo. Integrao da rede assistencial Com a criao do agendamento informatizado das consultas nas unidades, criou-se na populao a cultura de sempre procurar as UBS/SF. Os dois hospitais de Matelndia, inclusive, orientam que os usurios procurem, primeiro, a Ateno Bsica/Sade da Famlia e aguardem a orientao para realizao de qualquer procedimento da Equipe de Sade da Famlia. Essa parceria resulta em um trabalho organizado, na diminuio das filas e na melhor qualidade do servio prestado, pois o paciente no repassado de um lugar para outro sem saber quem ir lhe atender. O mdico tem mais tranqilidade para avaliar o caso do paciente e isso se reverteu, segundo a secretria, na diminuio da quantidade de medicamentos prescritos e do nmero de internaes nos hospitais da cidade. Mais de 85% dos procedimentos so resolvidos pelas equipes das UBS/SF, o que maximiza o tempo dos profissionais de sade e agiliza a soluo dos problemas, quando estes so de urgncia ou emergncia, como, por
Todo medicamento prescrito pelos mdicos da Ateno Bsica disponibilizado populao de Matelndia nas farmcias das prprias UBS/SF.
A humanizao do atendimento Quando o paciente chega Unidade, logo na recepo o atendimento informatizado o que torna o processo bem mais gil. Todas as famlias esto cadastradas no sistema e os usurios sabem, antecipadamente, qual a sua unidade de referncia.
As consultas so agendadas dentro deste sistema informatizado, assim sempre possvel saber com o que cada prossional est envolvido a qualquer momento. Com esta organizao possvel programar um percentual de urgncias e emergncias nas UBS/SF da cidade.
49 Mais de 85% dos procedimentos so resolvidos pelas equipes das UBS/SF, o que maximiza o tempo dos prossionais de sade e agiliza a soluo dos problemas.
exemplo, suturas, pequenos cortes, pequenas fraturas, drenagens, enfim, toda a gama de procedimentos estabelecida pelos parmetros do Ministrio da Sade para realizao na AB/SF. Rodas de conversa Em Matelndia, psiclogos e assistentes sociais esto vinculados s equipes, isso se fez necessrio quando a SMS observou, principalmente entre as mulheres do municpio, uma alta taxa de casos de depresso. Eram mulheres que quase no saam de casa, tinham pouca atividade social e, com isso, acabavam por desenvolver obesidade, presso alta e outros agravos decorrentes de uma vida sedentria. Ento a questo: como incorpor-las no s estratgia Sade da Famlia mas tambm ao convvio social? a resposta foi encontrada nas rodas de conversa. Essas rodas so encontros promovidos pelos ACS nas prprias casas dessas mulheres que agora se renem em suas salas, quintais, varandas, terrenos fazendo um revezamento entre elas. Nesses encontros, colocam questes pessoais umas com as outras e, com o acompanhamento dos psiclogos e assistentes sociais, fazem atividades em conjunto, como, por exemplo, bordados e tric. Uma ensina outra algo que saiba fazer e assim, com essa terapia de grupo, saem e se ocupam e muitos quadros depressivos j foram revertidos, com expressiva diminuio na prescrio de medicamentos; alm disso, com as atividades ao ar livre, o problema da obesidade tambm diminuiu bastante. H, at, o caso de uma comunidade
DEPOIMENTOS Seguem, abaixo, alguns trechos de depoimentos das mulheres que participam das Rodas de Conversa em Matelndia, com o sigilo da identidade. Com os depoimentos vemos, com clareza, que o maior diferencial, na estratgia Sade da Famlia o fator humano. A gente aprende vrias coisas...outras coisas eu sabia e passei...mas o que mais me marcou com essa atividade foi poder conhecer mais pessoas em Matelndia, pois sou nova na cidade e se no fosse isso no teria conhecido a metade do pessoal. A maior contribuio disto a convivncia com as famlias, a amizade, a troca de visitas, compartilhar. Eu hoje compartilho minhas alegrias e minhas tristezas...hoje eu divido, estou me sentindo muito bem e temos um grupo que acontece l em casa toda tera-feira, eu estava muito triste, tinha perdido meu marido...mas hoje me sinto muito bem...no vejo a hora da reunio chegar. ...eu tomava 14 comprimidos por dia e se no fosse a agente Marlene a me ajudar a participar do grupo e j estou h um ano aqui e estou me sentindo bem melhor. Continuo tomando alguns remdios, mas fui a uma consulta e levei meus trabalhinhos feitos aqui nas rodas para o mdico, ele me deu parabns e pediu para levar outras, para eu continuar, levantar a cabea que eu vou melhorar.
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na qual acabou criando-se um coral: o Vocal Sade. Para Margarete, aes desse tipo so importantes, porque alm da populao, ganham os prossionais. A partir do momento, que voc deixa de centrar toda a questo de sade em um nico prossional (o mdico), voc comea a trabalhar com toda a equipe com um olhar diferente do que se tinha 10 anos atrs, por exemplo, e isto mostra novos horizontes e voc vai trocando fazeres e saberes, conclui. Terapia com Crianas Outro projeto teraputico realizado pela estratgia SF em Matelndia a assistncia s crianas de seis a 13 anos. O trabalho com essas crianas acontece todas as teras-feiras e o foco so filhos de pais separados ou alcoolistas, ou que tenham dificuldades na escola, dentre outros problemas. Para a ACS Adriane de Ftima Nunes Cavalheiro, os profissionais esto fazendo um trabalho de resgate destas crianas, a psicloga trabalha com brincadeiras, com jogos de memria e assim procuramos saber, por meio destas atividades, como a vida delas na famlia. No incio tnhamos trs crianas e, hoje, j trabalhamos com 14. E isso, temos certeza, se refletir na qualidade de vida delas, na sade, na preparao para o futuro.
O que os Agentes Comunitrios de Sade de Matelndia entendem sobre seu trabalho: Ser ACS ... ... uma pessoa que entra na casa das famlias, tem que ter um espao para gente levar muitas informaes para a UBS...acho que nas rodas de conversa a gente tem uma produtividade maior, porque aqui a gente brinca, conta piada, uma troca de saberes, a soma de muitas coisas. ...o trabalho do ACS gratica, pois h uma conana que o usurio passa, pois s vezes ele tem mais conana em contar um problema para voc do que para o mdico, pela relao ser mais prxima com a gente... uma relao bem amigvel...deixa de ser s prossional... Est sendo uma realizao pessoal, mas eu vejo acima de tudo que, ser ACS ser humano, saber se colocar no lugar do paciente, saber a diculdade que ele tem e colocar o que ele necessita, ento a gente tem que saber ouvir pra depois repassar. um desao, um compromisso dirio com as pessoas de estar ouvindo e tentando entend-los e para poder ajudar a todos da melhor maneira. acompanhar cada usurio, tentando ajudar, ouvindo seus problemas e trazendo at a unidade para resolver, repassando a todos os funcionrios e procurar ajudar a cada um da melhor forma possvel. ser persistente, ter pacincia com as pessoas, pois no nosso trabalho, no dia-a-dia, a gente encontra muita resistncia dos usurios isto diculta nosso servio. A gente precisa ser paciente e persistente para conseguir ajud-los. um elo entre a famlia, o mdico e a unidade de sade. O nosso trabalho trazer as diculdades e os problemas para tentar resolv-los, na medida do possvel, e tentar deixar o mnimo de gente dentro da unidade, resolvendo na prpria casa do usurio. trabalhar com muita dedicao e responsabilidade...e um desao. H algum tempo a sade era s doena, hoje em dia j se trabalha tudo: educao, sade, meio ambiente, saneamento bsico.
Matelndia desmembrou-se de Foz do Iguau, nos anos 1960. Hoje, o municpio de 650 km2, tem cerca de 5% de seu territrio dentro do Parque Nacional do Iguau, com diversas cachoeiras, visto a geograa acidentada, o que faz do municpio um destino turstico atrativo a quem gosta de contato com a natureza. A industrializao incipiente, mas j traz esperana de mais emprego e renda s pessoas da cidade que sobrevivem, em sua maioria, de atividades agropecurias de corte e leite, avicultura e suinocultura.
A mdica Marta M.Pinto uma das primeiras prossionais da estratgia Sade da Famlia em Matelndia e ressalta como as maiores conquistas da Ateno Bsica na cidade a humanizao do atendimento e a melhoria na qualidade de vida das pessoas.
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Aplicando os preceitos da Constituio Federal, das Polticas, Pactos e Portarias do Ministrio da Sade, o municpio de Conde, na Paraba, mostra que possvel tirar a inteno do papel e coloc-la na prtica dos usurios do Sistema nico de Sade.
Conde: ESF integradas rede de Urgncia e Emergncia
Objetivando atender a Poltica Nacional da Ateno Bsica (PNAB), os Pactos pela Sade, a Pactuaao Unicada e os instrumentos de gesto, o planejamento estratgico e administrao participativa so foco do novo paradigma da Sade da cidade de Conde, onde os trabalhadores da sade, equipe tcnica e gesto tm liberdade de atuao, de participao nas decises e plena autonomia no desempenho de aes contribuindo coletivamente na denio da misso da Secretaria Municipal de Sade.
Neuma da Costa Salles, diretora de planejamento da SMS de Conde.
A estruturao do atendimento desenvolvida pela Secretaria Municipal de Conde (PB) foi baseada no conceito ampliado de sade referenciado na Constituio Federal, que diz que a Lei Orgnica da Sade deve ordenar o trabalho garantindo o primeiro atendimento, acolhimento, humanizao, ateno qualificada e resolutiva para as pequenas e mdias urgncias, com estabilizao do paciente e referncia adequada dos casos graves dentro do Sistema nico de Sade (SUS). Nesse conceito, as Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia (UBS/SF) foram adequadas de acordo com a Portaria Ministerial GM 2.048, de 5 de novembro de 2002, em suas estruturas fsicas, equipamentos, materiais, medicamentos e capacitao de recursos humamos, alm da denio e reestruturao da grade referenciada para os diversos nveis de ateno o que reetiu positivamente na redenio do uxograma e estabeleceu uma relao dinmica entre os trabalhadores e usurios do sistema. Diante desse contexto e considerando a abordagem humanstica e os aspectos individuais e sociais do trabalho, a liderana, as informaes e as relaes interpessoais e sociais, os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) do municpio, foram os primeiros trabalhadores a serem capacitados dentro da lgica do acolhimento s urgncias na Ateno Bsica, assim como a compreenderem o novo fluxo nos servios no primeiro nvel de ateno, por terem maior vnculo com a comunidade. Nessa redenio dos uxos no primeiro nvel de ateno, a metodologia da problematizaao estava presente constantemente, prevalecendo a necessidade de humanizar e democratizar o atendimento ao municpio, libertando tambm,
Unidade de atendimento emergncias em ao
MISSO DA SMS DE CONDE Atender as Diretrizes e Princpios do SUS, as Polticas da Sade e Atos Relacionados, objetivando superar as expectativas dos nossos usurios e valorizando nossos trabalhadores, atravs da humanizao, tecnologia e excelncia no atendimento. tanto a gesto como os trabalhadores, dos conceitos rgidos e mecanicistas de gerenciamento, adequando-os aos novos paradigmas da sade, onde o trabalho uma atividade tipicamente de equipe. No modelo assistencial atualmente preconizado no municpio, as estratgias Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, alm de executarem todas as aes especficas,
segundo os Pactos pela Sade, so responsveis pelo acolhimento dos usurios de sua rea de cobertura, pois no se pode admitir que um usurio em acompanhamento numa UBS/SF, por exemplo, por hipertenso arterial, quando acometido por uma crise hipertensiva, no seja acolhido na unidade de Sade a qual tenha vnculo, comenta a diretora de planejamento da SMS de Conde, Neuma da Costa Salles. Os profissionais das UBS/SF, diante de pacientes em situaes de urgncia ou emergncia, acolhem esses usurios, estabilizam o quadro clnico dentro de sua complexidade e, havendo necessidade de referenci-los, acionam o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia no municpio, por meio do 192, onde o mdico regulador do SAMU, aps avaliar cada caso, define a resposta mais adequada em relao situao, podendo enviar uma Unidade de Suporte Bsico de Vida (USB) ou
A implantao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias no municpio de Conde, por intermdio da implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia, como base descentralizada do SAMU 192 Metropolitano de Joo Pessoa, vem proporcionando a reestruturao da rede de servios assistenciais sade, por meio da qualicao e ordenamento dos pacientes dentro do SUS. uma Unidade de Suporte Avanado de Vida (USA). Dependendo do estado clnico do paciente, este referenciado para o Centro Municipal de Sade, onde um pronto atendimento funciona 24 horas, ou referenciado para a grade pactuada do municpio de Joo Pessoa sob regulao mdica do SAMU/192, de acordo com a Programao Pactuada e Integrada (PPI) estabelecida.
Equipe de atendimento mdico de emergncia
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Em Nilpolis (RJ), a principal meta da Secretaria Municipal de Sade e Bem Estar Social (Semusa), a expanso da estratgia Sade da Famlia. Implantado em 2005 no municpio, quando alcanava somente 10% da populao, a Ateno Bsica/Sade da Famlia vem rmando-se como um dos instrumentos mais valorosos para os prossionais de sade, que hoje j atendem a 49% dos habitantes.
Nilpolis: referncia de educao tambm referncia de sade
Interligada estratgia Sade da Famlia, encontra-se, em Nilpolis, toda uma grande estrutura composta por servios de atendimentos 24 horas, consultas reguladas por especialistas, exames laboratoriais e radiodiagnsticos garantidos e infra-estrutura fsica de equipamentos e veculos para visitas domiciliares. Todo esse aparato controlado por um sistema informatizado de gesto que tem, na Ateno Bsica/Sade da Famlia, sua porta de entrada. Um dos motivos dos excelentes nmeros da AB/SF em Nilpolis o empenho e sintonia de todos os prossionais que trabalham nas Unidades Bsicas de Sade. So, ao todo, 20 equipes atendendo sete bairros. Cerca de 74 mil pessoas recebem, todos os meses, a visita dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e, quando necessrio, tambm dos demais prossionais da Equipe da Sade da Famlia (ESF). Nilpolis conta com um nmero reduzido de postos de sade e j converteu a maioria em Unidades Bsicas de Sade para a estratgia Sade da Famlia (UBS/ SF), e em bairros mais populosos chega-se a trs equipes. Mas, mesmo assim, no foi possvel abarcar toda a populao na AB/SF, por isso, a Semusa adotou uma soluo regional inovadora dentro da estratgia Sade da Famlia.
Adaptando a infra-estrutura existente O municpio conta com uma rede de quatro Centros Integrados de Educao Pblica (CIEPs), que esto estrategicamente localizados nos bairros da cidade e contam com uma estrutura de posto de sade para atender aos alunos. Para corrigir a defasagem entre o nmero de UBS com estratgia SF e a necessidade da populao, a Semusa pretende instalar ncleos com ESF nestes postos que sero, ento, adaptados gradativamente. Um exemplo da ecincia dessa idia o CIEP municipalizado do bairro do
Frigorco, no qual foi feita uma expanso na estrutura j existente de forma que pudesse receber duas equipes completas. Isso foi possvel graas a uma parceria entre a Semusa e a Secretaria Municipal de Educao; parceria essa que fortaleceu uma das principais funes da estratgia Sade da Famlia: a educao em sade. Em Nilpolis existem outros trs CIEPs, todos sob gesto estadual. J foi feito um pedido s Secretarias Estaduais de Educao e de Sade solicitando a liberao dos espaos de sade para a implantao de seis novas ESF, alcanando uma maior cobertura na cidade.
Nilpolis conta com 20 Equipes de Sade da Famlia, que alm da demanda espontnea, atendem a todo um cronograma de atendimentos privilegiando grupos de ateno, como os idosos.
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Segundo o Secretrio Municipal de Sade, Kiraz Constantine Karraz, devido ampla estrutura existente no local, entre as modificaes feitas as principais foram adequar o banheiro para o uso de portadores de necessidades especiais e adaptaes das salas para receberem os consultrios. Ainda segundo o secretrio, a experincia tem sido bem recebida pela comunidade, professores e alunos e enfatiza que a existncia de uma UBS/SF dentro de uma escola jamais coloca os alunos em risco de exposio doenas; ele afirma que todo o corpo discente e docente do CIEP sai ganhando, pois para ele, alm da sade, a educao tambm privilegiada com a chegada da equipe.
Por meio dos ACS, orientao bsica e acompanhamento das necessidades dos pacientes possvel diminuir a ida aos hospitais e proporcionar uma preveno contnua e fcil acesso sade.
Fernanda dos Santos Ferreira, enfermeira
Nas fotos, a UBS com estratgia SF instalada no CIEP do bairro Frigorco.
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Na sala de procedimentos, usurio tem a presso aferida por uma enfermeira na Unidade do Paiol.
Estratgia Sade da Famlia O que os profissionais pensam Para o atendimento das ESF ser adequado, cada profissional deve estar atento ao desempenho de suas funes e responsabilidades. O ACS, Carlos Magno Santos de Oliveira, coloca: quando a populao est sendo beneficiada, meu papel de ser o elo entre a comunidade e a unidade. Consciente de sua importncia no processo de recuperao dos pacientes, Carlos acredita que os usurios ganham confiana, respeito e ateno com sua sade. Outro ganho com a ecincia, segundo a enfermeira Fernanda dos Santos Ferreira, que por meio dos ACS, orientao bsica e acompanhamento das necessidades dos pacientes possvel diminuir a ida aos hospitais e proporcionar uma preveno contnua e fcil acesso sade. Fernanda salienta, tambm, a importncia de educao continuada para os profissionais de sade, temos em nossa unidade instrutor do curso de enfermagem e alunos que fazem estgio na estratgia Sade da Famlia, fao curso de ps-graduao e a Secretaria Municipal oferece cursos e palestras. Para o mdico de famlia, Brivaldo Ferreira de Queiroz, o paciente recebe o
que lhe de direito, tendo resolutividade de 80% dos seus problemas alm da promoo e preveno de sua sade. H necessidade de suporte em especialidades mdicas e servios auxiliares de diagnstico. Brivaldo salienta que a organizao do trabalho fundamental para que os resultados obtidos sejam os melhores possveis e para isso importante a observao dos procedimentos denidos pela coordenao, o cronograma de trabalho denido com dias e horrios para o atendimento agendado diretamente na unidade, ou por meio do ACS. Existem
turnos denidos para o atendimento de clnica mdica, pediatria e ginecologia. Atendemos casos de tuberculose, hansenase e DSTs, alm de prontoatendimento. O dia-a-dia intenso, na tentativa de se dar o melhor. Dada a participao dos municpios da Baixada Fluminense na estratgia Sade da Famlia, Nilpolis um exemplo. Brivaldo acredita que a Ateno Bsica/Sade da Famlia ainda encarada como alternativa pela populao, mas que nos incentiva como sendo a melhor opo para a melhora de indicadores de sade.
O paciente recebe o que lhe de direito, tendo resolutividade de 80% dos seus problemas alm da promoo e preveno de sua sade.
Brivaldo Ferreira de Queiroz, mdico
A simplicidade das casas de Riacho Grande reete a carncia da populao.
Seu Olmpio, rodeado pela Equipe de Sade da Famlia, hoje consegue levantar e conversar. O que pode ser pouco para muitos, para ele, que h pouco tempo at respirar era difcil, uma conquista da qual tira otimismo, foras e esperana na recuperao plena da sade.
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Seu Olmpio e a esposa ganharam, em meados de 2005, um terreno em um programa de assentamento de famlias pela reforma agrria, na fazenda Boa Esperana, na localidade de Riacho Grande, distrito de Mossor (RN). Entusiasmado por, pela primeira vez na vida, trabalhar em terra prpria, Olmpio, ento com 69 anos de idade e mais de 55 de lavoura, ignorou as limitaes fsicas e, durante um ano, empregou todas as foras que tinha plantando e cultivando o terreno sol a sol. Infelizmente, como resultado, o organismo j debilitado pelos anos de trabalho puxado e pela falta de cuidados com a sade, no resistiu ao esforo, levando-o a um estado clnico crtico de presso alta, stress muscular e fadiga. Por meses no conseguia sequer levantar da cama, com diculdades em respirar e falar, presso alta e sem os cuidados bsicos que prescrevem os programas de sade do idoso. Tudo parecia caminhar para o m de anos de trabalho pesado: uma vida sem a mnima qualidade. Nesse momento crucial, entra na vida de Olmpio, no incio de 2007, a Equipe de Sade da Famlia (ESF).
Mossor investe na continuidade para garantir qualidade de vida comunidade

Na localidade do Riacho Grande, funciona a Unidade Bsica de Sade da Famlia Francisco Neto da Luz, que atende a cerca de 2 mil pessoas, inclusive aquelas que, como a famlia de Sr. Olmpio, mudaram-se para o assentamento. Quando a equipe de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) destinada ao assentamento tomou conhecimento de sua situao, imediatamente acionou o mdico da ESF. E, desde ento, sob as orientaes mdicas e sob os cuidados de toda a equipe da Unidade que se reveza em prestar o atendimento domiciliar, Olmpio est gradativamente recuperando sua sade. Atualmente, aos 71 anos e apesar de ainda se cansar com facilidade, j consegue car de p e a melhora ao respirar j lhe permite conversar, mesmo que pouco, nunca em minha vida, eu tive o direito de levantar s nove horas da manh, por exemplo. Sempre levantei s cinco, antes mesmo do sol nascer, para lavourar. Agora tudo que quero ter sade, recuperar minha sade, pra poder fazer isso, pra poder plantar na minha prpria terra, e graas essas pessoas, hoje eu tenho f que vou conseguir com diculdades de falar, essas so as nicas palavras que consegue dizer, emocionado e esperanoso.
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Trabalho continuado e resultados obtidos H cinco anos na UBS/SF do Riacho Grande, Dr. Xax, como gosta de ser tratado o mdico Antnio Xax Filho, coloca que o caso de Olmpio no isolado, nosso maior incentivo para continuar nesse trabalho, apesar de todas as dificuldades e carncia local, a prpria populao. Temos muitos pacientes de 70/80 anos ou mais, que nunca foram sequer a um mdico em toda vida. E oferecer a essas pessoas, nessa etapa da vida, o mnimo possvel de conforto e sade extremamente gratificante. Para Xax, dentre a espinha dorsal, como coloca, de atendimentos prestados na Unidade do Riacho Grande, esto o tratamento e acompanhamento da hipertenso e diabetes, desde que comeamos a trabalhar com a populao daqui, h cinco anos, o nmero de seqelas por essas enfermidades tem sido pouco. Nosso trabalho , sobretudo, educativo e preventivo. Conscientizao De um lado o trabalho com idosos. Na outra ponta do atendimento na Unidade, aquelas que ainda no alcanaram a maioridade, mas j sentem a responsabilidade da maternidade: as adolescentes grvidas. Infelizmente um fenmeno crescente em todo pas, mas possvel de ser amenizado com trabalho de conscientizao e acesso facilitado aos mtodos
No foi fcil conseguir a adeso das famlias estratgia Sade da Famlia, conta o mdico Xax, so pacientes que no esto acostumados nenhuma ateno em sade e, no incio, eles achavam se tratar de um programa poltico. Mas, graas ao nosso trabalho continuado e aos resultados obtidos, as pessoas entenderam que no se trata disso. A no ser poltica pblica de sade.
As casas atendidas na comunidade do Riacho Grande do idia das condies scioeconmicas das pessoas que ali vivem. A estratgia Sude da Famlia tem como espinha-dorsal na regio o acompanhamento dos casos de hipertenso e diabetes.
Nosso maior incentivo para continuar nesse trabalho, apesar de todas as diculdades e carncia local, a prpria populao. Temos muitos pacientes de 70, 80 anos ou mais, que nunca foram sequer a um mdico em toda vida. E oferecer a essas pessoas, nessa etapa da vida, o mnimo possvel de conforto e sade extremamente graticante. Antnio Xax Filho, mdico
61 Toda minha gravidez foi acompanhada de perto pela equipe aqui da Unidade, desde todos os pr-natais, eles estavam comigo no parto e agora me orientam sobre as vacinas do meu beb, que est com tima sade Jaqueline de Mendona, usuria
contraceptivos. Jaqueline de Mendona, que cou grvida aos 16 anos, por enquanto no planeja ter outro lho; aps conversar com a equipe da Unidade sobre planejamento familiar, Jaqueline chegou concluso de que, agora que j me, importante se estruturar e estabilizar a vida com o marido, emocional e nanceiramente, para ento aumentar a famlia. Toda minha gravidez foi acompanhada de perto pela equipe aqui da Unidade, desde todos os pr-natais, eles estavam comigo no parto e agora me orientam sobre as vacinas do meu beb, que est com tima sade. Como tenho sentido alguns efeitos colaterais com o uso de anticoncepcionais, hoje vim conversar com o mdico sobre outras opes de mtodos contraceptivos que eu posso ter acesso, relata Jaqueline. Resolutividade Maria Jos de Carvalho, coordenadora dos ACS do municpio, est frente de um corpo de mais de 440 agentes, distribudos em 63 ESF, entre urbanos e rurais, cursa Especializao em Sade da Famlia, se aprimorando ainda mais nesse modelo de ateno. Para ela, o diferencial da Ateno Bsica/Sade da Famlia poder dividir responsabilidades com algum, voc no trabalha sozinho, no seu consultrio. Temos sempre algum em quem nos apoiar, seja o ACS, seja a enfermeira, o mdico etc. ter outro
Na foto, a enfermeira Niedja Digenes: o trabalho que desenvolvemos prima por buscar toda uma mudana de estilo de vida em todos os aspectos sociais e no s a cura das doenas. Buscamos promover a sade, ao lado da coordenadora dos ACS, Maria Jos Carvalho: A estratgia Sade da Famlia permite estreitar o vnculo do usurio com a equipe, a partir do momento que damos conta da demanda, com um trabalho bem executado, cresce a conana na estratgia e ela se fortalece na comunidade. Jaqueline, me aos 17 anos, que entendeu a importncia do planejamento familiar, diz que, sempre que pode, conversa com suas amigas sobre as diculdades de ser adolescente grvida. Ao seu lado, o ACS Francisco Lindonjonhson e a enfermeira Adriana Penha.
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prossional para dividir questionamentos e buscar solues conjuntas. Mudando conceitos e valorizando a auto-estima Segundo a odontloga, Suayde Leite, era comum as pessoas atendidas na Unidade procurarem resolver seus problemas odontolgicos com a extrao dos dentes. Quando comeou a atuar na ESF, h cerca de dois anos, ela notou que os pacientes temiam o tratamento por acharem dolorido ou dispendioso. Suayde acredita, ainda, que as pessoas mais simples atendidas, acham que no tm direito a um tratamento completo que tratar dos dentes algo para poucos. A odontloga procura fazer com essas pessoas todo um trabalho educativo e de conscientizao. A mudana de pensamento e atitude difcil, coloca Suayde, mas o resultado obtido expressivo, notamos a reduo do nmero de extraes e o aumento de procedimentos de restaurao e tratamentos diversos. A qualidade da sade bucal interfere diretamente na qualidade de vida dessas pessoas atendidas aqui, e elas tm entendido isso, conclui satisfeita Suayde. Desde que comeou a trabalhar na unidade, a odontloga vem realizando a aplicao de um questionrio no qual procura conhecer seus pacientes e entender suas principais queixas com
relao sade bucal. Hoje, graas a este questionrio, ela tem pronturios de todas as pessoas da comunidade, o que lhe ajuda quando precisa tratar de algum ou mesmo estabelecer, por
rea de moradia, faixa etria, condies scioeconmicas e outros cruzamentos de dados, onde esto os principais problemas e elaborar mtodos de combate e preveno.
No questionrio aplicado pela odontloga Suayde Leite, perguntas do tipo: Voc tem escova de dente? Faz uso de pasta de dente? Quais voc acha que so seus problemas de sade bucal? Que atendimento procura?. Entre outras questes, o questionrio possibilitou Suayde estabelecer a necessidade de aquisio e distribuio de materiais na Unidade Bsica de Sade. De acordo com a odontloga, graas ao trabalho realizado pela equipe, hoje as pessoas esto mais conscientes da importncia da manuteno da sade bucal e o reexo dela na sade de todo o organismo, impedindo, por exemplo, a perda ssea na face, numa extrao evitvel.
A mudana de pensamento e atitude difcil, mas o resultado obtido expressivo. Notamos a reduo do nmero de extraes e o aumento de procedimentos de restaurao e tratamentos diversos. A qualidade da sade bucal interfere diretamente na qualidade de vidas dessas pessoas atendidas aqui, e elas tm entendido isso. Suayde Leite, dentista
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Lagoa do Mato Outra comunidade de Mossor atendida pela AB/SF da Lagoa do Mato, onde ca o mdico Jos Fernandes. Com uma estrutura fsica maior, essa UBS conta com duas ESF e tem cadastrada uma populao de cerca de 10 mil pessoas. A unidade est preparada para receber atendimentos de urgncia e emergncia e, alm das instalaes fsicas, todos os prossionais so qualicados, cada um dentro do seu campo de atuao, para dar conta dessa demanda espontnea. Para a mdica Janina Marinho Bezerra de O. Brasil, h dois anos na Unidade e h quatro na estratgia Sade da Famlia, a tendncia que com o tempo essa prpria demanda diminua, pois em muitos casos os atendimentos de urgncia e emergncia so conseqncia de agravos que j vm sem algum acompanhamento e cita o exemplo das anemias, procuramos ir s casas das famlias e, sempre que observamos uma criana que apresenta caractersticas de anemia/subnutrio, alertamos os pais e
A Unidade da Lagoa do Mato conta com instalaes com o mnimo necessrio a pequenos procedimentos de urgncia e emergncia, como exreces, suturas, drenagens de abscessos e pequenos cortes, por exemplo.
responsveis para que sejam tomadas providncias, antes que o caso se complique e seja necessrio traz-los Unidade. Com o trabalho preventivo intenso, feito pela ESF e, sobretudo, com o apoio dos ACS, em casos como o citado, a tendncia que cada vez mais as pessoas entendam a necessidade de seguir as orientaes mdicas. Janina atende a todas as crianas observando os procedimentos do Programa de Crescimento e Desenvolvimento (CD). Segundo ela, um dos princpios do
Programa a educao e com a correta informao e cuidados passados aos pais, desde 2006 no registra casos de pneumonia, por exemplo. Dentre os cursos de especializao realizados pela mdica esto Introduo Sade da Famlia, Hansenase, Tuberculose, Amamentao, entre outros. Outro ponto positivo da Unidade que aqui eu consigo dar andamento s minhas investigaes, o que importante para se descobrir e trabalhar na causa dos problemas e propor solues comunidade como um todo.
A mdica Janina e a auxilar de enfermagem, Paula Symone F. Alves, atendem a um usurio portador de agravo mental, encaminhado pelo Centro de Apoio Psicosocial (CAPS). Para Paula, a relao com os pacientes boa e ela arma que trabalhando na estratgia Sade da Famlia, mais que prestar atendimento populao, ela vem aprendendo muito e que, a cada dia, ca mais fcil entender e atender pessoas que precisam de uma ateno diferenciada.
A unidade est preparada para receber atendimentos de urgncia e emergncia e, alm de contarem com boas instalaes fsicas, todos os prossionais so qualicados, cada um dentro do seu campo de atuao, para dar conta dessa demanda espontnea.
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No estou aqui s para ajudar a salvar vidas, estou aqui porque eu quero que as pessoas vivam, mas vivam bem, com sade, dignidade e conforto.
Lindinolha Costa Morais, ACS
Educao como alicerce da sade O bom de trabalharmos com educao na sade quando vemos o resultado. Isso nos motiva e h tambm o fato de voc interferir diretamente na vida dessas pessoas, que necessitam tanto de cuidados. Por isso eu acredito na Ateno Bsica/ Sade da Famlia, coloca Adriana Maria Alves, enfermeira da Unidade. Adriana, sempre que possvel, participa de cursos de atualizaes, por achar
imprescindvel que o profissional recicle seus conhecimentos; dentre as atualizaes de que participou destaca a capacitao em tuberculose, em vacinao, o curso de preenchimento dos formulrios do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB), e do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). O ltimo curso de atualizao feito pela enfermeira foi o de Preveno e Capacitao em Hansenase. Aps
uma semana de aula, ela repassa todo o conhecimento adquirido aos ACS da ESF, como temos uma rea endmica de hansenase, eu preciso que o ACS tenha um olhar diferenciado sobre essa questo, que nos ajude a diagnosticar e a no deixar o paciente chegar incapacidade. Para a ACS Lindinolha Costa Morais, h sete anos na Unidade, cada paciente que recebe alta ou retorna saudvel unidade como se estivesse recebendo um prmio. Para ela, o trabalho do ACS vai alm da ateno sade, preciso que eles atuem tambm conversando com o usurio e tentando ajudar a minimizar e resolver os problemas das pessoas com conversa, pacincia e interesse verdadeiro pelo bem-estar do paciente. Lindinolha resume com a experincia adquirida no dia-a-dia do seu trabalho o objetivo da estratgia Sade da Famlia, no estou aqui s para ajudar a salvar vidas, estou aqui porque eu quero que as pessoas vivam, mas vivam bem, com sade, dignidade e conforto.
A enfermeira Adriana Maria Alves e as agentes comunitrias de sade da UBS/SF Lagoa do Mato: multiplicao do conhecimento. Aps uma semana no curso de capacitao sobre hansenase, Adriana se torna multiplicadora do que aprendeu.
O bom de trabalharmos com educao na sade quando vemos o resultado. Isso nos motiva e h tambm o fato de voc interferir diretamente na vida dessas pessoas, que necessitam tanto de cuidados. Por isso eu acredito na Ateno Bsica e na Sade da Famlia Adriana Maria Alves, enfermeira
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Mossor uma cidade bastante urbanizada. Enquanto mais de 60 ACS trabalham nas zonas rurais, outros cerca de 380 atuam todos os dias na zona urbana da cidade, que conta com 63 Equipes de Sade da Famlia, atendendo 85% da populao de 200 mil habitantes. O crescimento e a industrializao recente da cidade j despertaram a preocupao da Secretaria Municipal de Sade que trabalha para reforar a Ateno Bsica e a estratgia Sade da Famlia na cidade a m de acompanhar o seu crescimento.
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Artigo
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Quando a gesto e as equipes pactuam metas conjuntas
Olga Pan Mena Teresa Martnez Ruiz Consrcio Hospitalar da Catalunha
De qualquer modo, o que um incontestvel valor agregado que a medio e comparao das coisas, seja com resultados prvios ou com objetivos futuros, permitam que o sistema de sade seja transparente e preste contas sociedade de seus xitos e fracassos.
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Artigo: Quando a gesto e as equipes pactuam metas conjuntas
Bases do sistema de sade catalo A Catalunha uma comunidade autnoma (CCAA) da Espanha, com aproximadamente 7.134.69 habitantes (IDESCAT, 31 de dezembro de 2006). Assim como no caso das demais comunidades autnomas espanholas, ao Governo Catalo foram transferidas as competncias em matria de sade, o que o torna responsvel pela proteo e restabelecimento da sade dos catalos, com atuao sobre os servios assistenciais sanitrios (hospitais, Ateno Bsica e scio-sanitria) e sobre o conjunto de servios de sade pblica, estes ltimos de forma compartilhada com os municpios. Para fazer frente aos gastos de sade, a Catalunha recebe recursos do governo espanhol, de acordo com ndices per capita e com uma srie de parmetros, como o envelhecimento da populao, a complexidade dos servios e a pesquisa, dentre outros. A esses recursos, somam-se os procedentes dos impostos prprios que a Comunidade Autnoma arrecada. O sistema de sade catalo, apesar de ter as mesmas obrigaes perante aos cidados que as demais comunidades autnomas, est organizado de forma diferente, com base no que foi chamado de separao de funes. Os sistemas baseados na separao de funes contam com rgos diferentes para realizar as funes de financiamento, planejamento, garantia, compra e prestao de servios. Na Catalunha, as duas primeiras funes so realizadas pela Conselleria de Salut (Ministrio de Sade catalo). A garantia e a compra de servios so competncia do Servio Catalo de Sade (SCS), entidade pblica do Governo. A prestao de servios, a gesto de hospitais, de centros de ateno bsica e scio-sanitrios (cuidados de convalescena e internao prolongada) so oferecidos por diferentes rgos, alguns de carter pblico (Instituto Catalo de Sade, consrcios entre o governo catalo e os municpios ou empresas pblicas) e outros de carter privado (fundaes, entidades religiosas e outras entidades de propriedade privada).
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Na Catalunha, a prestao de servios planicada, sem concorrncia, portanto, entre os diferentes prestadores. Conclui-se, assim, que no o mercado que administra o funcionamento do sistema, mas sim os contratos que o Servio Catalo de Sade estabelece com cada prestador. Em geral, o risco que os prestadores percebem decorrente dos incentivos presentes no contrato e na qualidade dos servios prestados, de acordo com os requisitos contratuais. A falta de cumprimento do contrato pode gerar sanes e at a substituio de um prestador por outro. Em geral, est previsto em todos os contratos que o prestador receba uma quantia mensal para os servios que presta, sobre a qual se aplica uma deduo (5% no caso da Ateno Bsica), que ser paga no m do ano, em funo da consecuo dos objetivos previstos no contrato. Instrumentos essenciais da compra de servios de sade Esse modelo organizacional exige que tanto o comprador como o prestador desenvolvam sistemas apropriados para cumprir suas funes. No caso dos compradores, devem PLANO DE SADE DA CATALUNHA OBJETIVOS DE SADE E DE DIMINUIO DE RISCO PARA 2010 De hoje a 2010, deve ser reduzido em at 28% o hbito do tabagismo entre a populao de 15 anos e mais. De hoje a 2010, deve ser incrementado em 50% o nmero de pessoas hipertensas que esto sob controle (<140 mm-Hg). De hoje a 2010, deve ser reduzida em 10% a mortalidade por gripe, doena infecciosa aguda do aparelho respiratrio e pneumonia, entre a populao 60 anos.
desenvolver sistemas de contratao que reitam a poltica sanitria prevista e explicitada no Plano de Sade e no Plano de Servios. O Plano de Sade constitui planejamento que se renova a cada trs anos, no qual esto identicados os principais problemas de sade e ateno populao. So priorizadas as intervenes e denidas metas a serem alcanadas nos trs anos seguintes. O Plano de Servios representa exerccio semelhante, mas onde estaro denidos os objetivos em termos de infra-estrutura e tecnologia sanitria a serem implantadas. Esses objetivos esto detalhados por territrio e estabelecem indicadores de xito. O Servio Catalo de Sade tem por misso incorporar aos contratos de cada prestador os objetivos e correspondentes indicadores de xito, a serem alcanados a cada ano, em termos de produtividade, qualidade e sade, vinculados ao que est previsto nos planos de sade e de servios, estabelecendo-se progresso no xito ao alcance da entidade prestadora. No quadro 1 esto descritos alguns exemplos de sade e sua traduo para um contrato:
CONTRATO DE COMPRA DE ATENO BSICA 2007
Conseguir um mnimo de 40% de pacientes fumantes que deixaram de fumar. Conseguir 50% como percentual mnimo de pacientes atendidos com controle aceitvel da presso arterial. Conseguir um mnimo de 55% de populao de 60 anos ou mais vacinada contra a gripe. Conseguir um mnimo de 50% de populao de 60 anos ou mais vacinada contra a doena pneumoccica.
Quadro 1
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Artigo: Quando a gesto e as equipes pactuam metas conjuntas.
O contrato dene os objetivos, o respectivo sistema de pagamento e os correspondentes incentivos e sanes. Estabelece, ainda, a metodologia de avaliao, os sistemas de informao mnimos de que deve dispor a entidade prestadora e os sistemas de scalizao e controle de qualidade. Um dos resultados imediatos desse sistema o desenvolvimento de uma cultura de avaliao que, de forma progressiva, faz com que as decises sejam tomadas cada vez mais com base em dados objetivos, no em instituies ou sistemas dos diferentes agentes. O contrato tambm estabelece as regras do jogo entre prestadores. Exemplo a transferncia para a Ateno Bsica dos fundos para a compra dos servios de radiologia e laboratrio. Est claro que essa transferncia, que faz da Ateno Bsica um comprador parcial de servios de sade, pretende estimular entre os prestadores de exames de laboratrio e radiologia uma melhora na qualidade e rapidez dos servios prestados AB, alm de uma concorrncia pelos recursos que possam chegar a prestar a partir da Ateno Bsica. Promove, ainda, o aumento da capacidade da Ateno Bsica para a resoluo de casos, mediante aumento do seu ndice diagnstico. Instrumentos chaves da prestao de servios Nesses sistemas, os gestores de servios de sade tm por objetivo aumentar a efetividade de seus servios e a ecincia tcnica. Para tanto, so desenvolvidos instrumentos diversos que fazem com que os prossionais alinhem seus interesses com os da entidade prestadora, o que, por sua vez, garante que as previses de sade do planicador possam ser conrmadas, na medida em que um de seus principais objetivos o de cumprir com a exigncia do contrato. Os prestadores utilizam como instrumentos de gesto, entre outros, os sistemas de informao, as polticas sobre os recursos humanos (seleo, retribuio, incentivo etc), a gesto clnica e a incorporao de tecnologias diversas. Tm
71 O resultado de tudo isso a potencializao de uma cultura de avaliao do trabalho cotidiano, que se mantm na nfase em incentivos, no em sanes, e onde se prioriza a juno de esforos de empregados e Direo em busca de objetivo comum, que no outro, alis, se o sistema est bem orientado, do que contribuir melhoria da sade, por meio do incremento da qualidade dos cuidados e servios de sade, a partir do melhor uso dos recursos pblicos.
um papel chave no desenvolvimento desses sistemas aquilo que na Catalunha chamamos de Direo Participativa por Objetivos (DPO), tambm conhecida em outras reas como Direo por Resultados ou Compromissos de Gesto. Trata-se de estabelecer acordos e pactos entre a Direo das entidades prestadoras e cada um dos servios (nos hospitais) e/ou centros de Ateno Bsica e seus prossionais. A Direo por Objetivos essencialmente um acordo entre a direo e os prossionais, para estabelecer a melhor forma de alcanar os objetivos que deve cumprir a entidade, entre eles os derivados do cumprimento do contrato com o comprador. Como lgico, esse acordo tambm incorpora outros objetivos prprios da entidade, que muitas vezes tm a ver com a sustentabilidade da mesma ou com o desenvolvimento de valores prprios contidos na misso do centro ou com alguma proposta de melhora da qualidade ou de excelncia do centro. De qualquer maneira, incorporam, no mnimo, aquilo que o contrato exige. As DPOs exigem que nesses acordos seja denido o que ser realizado por cada parte (direo e prossionais) para atingir o objetivo. Devem ser estabelecidos indicadores de xito e prevista a monitorizaao a ser realizada, para garantir que, durante o ano, se caminhe na direo certa. Esse aspecto essencial, na medida em que as reunies seguintes entre a Direo e os prossionais para avaliar avanos ou diculdades faam com que os acordos sejam verdadeiros compromissos, onde as partes prestem contas mutuamente. Os sistemas de DPO que no propiciam essas reunies costumam fracassar com o tempo, na medida em que desaparece um de seus maiores incentivos: a certeza do monitoramento (Efeito Hartworne). Tambm relevante que esses sistemas de DPO acarretam o desenvolvimento de sistemas de incentivos ao prossional. Nesse sentido, a transferncia aos prossionais de um sistema retribuitivo, onde sejam estabelecidos salrios com um componente xo e outro varivel, favorece que o risco da entidade seja compartilhado, e que os prossionais, especial-
mente aqueles com bons resultados, vejam recompensada a sua dedicao. Cada entidade prestadora costuma desenvolver uma poltica salarial prpria, dentro dos limites que determina o convnio entre os sindicatos e as entidades patronais, o que quer dizer que, apesar de existirem componentes mnimos comuns, podemos encontrar uma heterogeneidade de sistemas de retribuio salarial. Existem, por exemplo, equipes de Ateno Bsica com uma parte xa de salrio e outra varivel, sujeita avaliao que o prprio comprador faz do cumprimento dos objetivos do contrato por parte da equipe. H equipes em que a parte varivel tem duas vertentes, uma vinculada ao contrato com o SCS, outra aos objetivos da prpria entidade prestadora. H equipes onde existe uma parte varivel, sujeita a objetivos de qualidade, outra a resultados econmicos derivados da gesto direta dos prossionais. Existem equipes onde as partes variveis dos salrios s afetam ao pessoal mdico ou de enfermaria, enquanto que, em outras, o pessoal administrativo tambm tem importante parte de sua retribuio em forma de pagamento varivel, sujeito a cumprimento de objetivos. Finalmente, cada entidade prestadora incorpora aqueles incentivos na relao trabalhista com os prossionais que considerem mais adequados obteno dos melhores resultados. O resultado de tudo isso a potencializao de uma cultura de avaliao do trabalho cotidiano, que se mantm na nfase em incentivos, no em sanes, e onde se prioriza a juno de esforos de empregados e direo em busca de objetivo comum, que no outro, alis, se o sistema est bem orientado, do que contribuir melhoria da sade, por meio do incremento da qualidade dos cuidados e servios de sade, a partir do melhor uso dos recursos pblicos. De qualquer modo, o que um incontestvel valor agregado que a medio e comparao das coisas, seja com resultados prvios ou com objetivos futuros, permitam que o sistema de sade seja transparente e preste contas sociedade de seus xitos e fracassos.
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Eventos
Novembro Barbalha-CE I Congresso de Ateno Bsica do Cear e II Encontro da Macrorregional do Cariri em Ateno Bsica 7 a 9 de Novembro Promoo: Secretaria Municipal de Sade de Barbalha Informaes: www.barbalha.ce.gov.br Braslia-DF 13 Conferncia Nacional de Sade 14 a 18 de novembro Promoo: Ministrio da Sade Informaes: www.conselho.saude.gov.br Braslia-DF 7 EXPOEPI - Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas 21 a 23 de novembro Promoo: Secretaria de Vigilncia em Sade Informaes: www.saude.gov.br/svs/expoepi Recife-PE I Congresso IMIP de Sade Integral / IV Congresso IMIP de Sade da Mulher e da Criana 25 a 29 de novembro Promoo: Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira Informaes: www.congressoimip2007.com.br Ribeiro Preto Simpsio de Ateno Primria e Sade da Famlia 31 de novembro a 1 de dezembro Promoo: Centro de Ateno Primria e Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (SP) Dezembro Florianpolis - SC II Congresso Medicina Famlia e Comunidade 6 a 8 de dezembro Promoo: Sociedade Estadual de Medicina de Famlia e Comunidade de Santa Catarina Belo Horizonte - MG Reunio da Rede de Centros de Excelncia em Ateno Bsica das Amricas 11 e 12 de dezembro Promoo: MS/SAS/DAB e Opas Recife PE III Seminrio Internacional de Ateno Primria/Sade da Famlia - Expanso com Qualidade & Valorizao de Resultados 13 a 15 de dezembro Promoo: MS/SAS/DAB, Opas e Secretaria Municipal de Sade de Pernambuco
Participe da Revista Brasileira Sade da Famlia Envie as suas experincias em Sade da Famlia e colabore com os prximos nmeros da revista. O Departamento de Ateno Bsica quer a sua participao! Departamento de Ateno Bsica - DAB Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede, Sala 655 CEP: 70058-900 Braslia/DF Telefones: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3226-4340 E-mail: dab@sade.gov.br

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