Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: uma Anlise das Conferncias Nacionais de Sade1
FRANCINI LUBE GUIZARDI2 ROSENI PINHEIRO3 RUBEN ARAUJO DE MATTOS4 ANA DBORA SANTANA5 GUSTAVO DA MATTA 6 MRCIA CONSTNCIA PINTO ADERNE GOMES7

RESUMO Pautadas pelo princpio de participao da comunidade no Sistema nico de Sade (SUS), as Conferncias Nacionais de Sade constituem espaos pblicos de deliberao coletiva sobre as diretrizes que devem guiar a estruturao e conduo do SUS. Tendo em vista que o referido princpio significado e construdo na prtica cotidiana e institucional dos atores implicados, saber como a participao tem-se afirmado nessa instncia e quais sentidos tm emergido desse processo social fundamental para que se compreenda tanto sua presena j concreta, como sua capacidade de intervir no SUS. O objetivo deste artigo analisar, atravs de relatrios recentes, as Conferncias Nacionais de Sade e a trajetria dos argumentos relativos ao princpio constitucional de participao da comunidade no sistema. Optamos pela anlise retrica dos relatrios da VIII, IX, X e XI Conferncias, procurando identificar as questes que se colocaram acerca da participao social, desde a instituio do SUS, suas grandes continuidades e os principais deslocamentos argumentativos existentes. Palavras-chave: Participao social; Conferncias Nacionais de Sade; controle social.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

15

Francini Lube Guizardi et al.

1. Introduo As Conferncias de Sade ocupam no SUS, desde a promulgao da Lei n. 8.080, de 1990, juntamente com os Conselhos de Sade, a condio de instncia formal de exerccio do princpio de participao da comunidade. Sendo uma de suas principais caractersticas, esse espao institucional tem como perspectiva a definio de diretrizes para as polticas de sade, atravs da participao dos diferentes atores e segmentos implicados no processo. Nessa acepo, as Conferncias de Sade surgem como instncias nas quais (pelo menos potencialmente) se abre espao para que a participao social ocorra na formulao de polticas. Enquanto os conselhos de sade tm a funo de formular estratgias e controlar a execuo das polticas, as conferncias surgem como uma das arenas nas quais a participao social se antecipa formulao de polticas, pois se volta para desenhar os princpios, diretrizes e pressupostos que devem orientar todo o processo de formulao de polticas de sade no perodo seguinte. As conferncias so, desse modo, espao pblico de deliberao coletiva sobre as diretrizes que devem guiar a estruturao e conduo do SUS, sendo que nelas o princpio da participao da comunidade assume explicitamente um carter decisrio acerca da configurao do sistema. No obstante sua importncia, h ainda questes a serem respondidas, sobre o significado das conferncias na formulao de polticas, sobretudo aps a criao do SUS. O princpio de participao da comunidade (que confere legitimidade a esse espao), apesar de sua centralidade constitucional na organizao do SUS, no se encontra conceitualmente definido na Carta Magna, sendo, portanto, significado na prtica cotidiana e institucional dos atores que constroem o sistema de sade. Em face de sua caracterstica construo no processo social, ser discutida neste artigo a forma como os temas pertinentes participao social se apresentam na trajetria das conferncias, uma vez que supomos que estes expressem e conduzam (na medida em que objetivam definir diretrizes para as polticas) a materializao desse princpio. A relevncia da discusso reside fundamentalmente no fato de que tais contedos sinalizam para a concretizao, nesses 16 anos de SUS, de um dos pilares de sua estruturao institucional e do projeto poltico que o fundamenta: a democratizao das polticas de sade. Essa perspectiva se expressa particularmente na Constituio de 1988, atravs do referido princpio

16

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

de participao da comunidade no sistema. Veremos de que forma essa temtica est presente no relatrio das conferncias, quais sentidos emergem dela, quais os principais assuntos sobre ela abordados, as questes que se colocaram a seu respeito desde a instituio do SUS, suas grandes continuidades e os principais deslocamentos argumentativos existentes. Pretendemos, com isso, produzir visibilidade para os sentidos e prticas construdos nessa recente experincia de ampla participao popular na definio e conduo de polticas pblicas no Brasil. Essa experincia representa uma bifurcao histrica relevante, em vista de nossa tradicional cultura poltica autoritria. Dessa forma, o objetivo deste trabalho mapear os discursos e argumentos sobre a participao da comunidade, resultantes do processo social das Conferncias Nacionais de Sade. Esse propsito nos levou a investigar a VIII Conferncia Nacional de Sade, que, apesar de ser anterior ao marco da instituio do SUS, foi escolhida pela peculiaridade de sua influncia no desenho do sistema. Analisamos tambm as trs conferncias posteriores Constituio de 1988 - a IX, a X e a XI Conferncias Nacionais de Sade. O objeto de nosso estudo foi o texto do relatrio de cada conferncia pesquisada. Ressaltamos nossa opo pela apresentao dos resultados da pesquisa de carter emprico-documental, em detrimento da reviso da escassa literatura analtica sobre o tema. A nfase no relatrio final decorre da sua importncia como mediador entre a conferncia e o cotidiano da formulao de polticas. Uma conferncia, em que pese toda a fase de debates prvios, culmina no encontro de seus participantes. Neste, os participantes discutem propostas diversas, examinam diferentes leituras, negociam e disputam entre si posies e, por fim, aprovam certas anlises e propostas de diretrizes para as polticas de sade (e, talvez, certas propostas de polticas de sade). As propostas aprovadas (uma vez que no necessariamente consensuais) representam as posies majoritrias nesse encontro episdico. Sendo assim, absolutamente esperado que alguns dos defensores de posies distintas das aprovadas construam estratgias voltadas a atenuar o impacto das resolues da conferncia no cotidiano da formulao de polticas, estratgias que podem incluir, por exemplo, as tentativas de reinterpretar ou de simplesmente ignorar aquelas resolues. esperado tambm que os defensores das teses aprovadas sigam defendendo-as no cotidiano do processo poltico, o que freqentemente envolver estratgias como evocar sistematicamente aquelas deliberaes do plenrio.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

17

Francini Lube Guizardi et al.

Nessa luta poltica cotidiana, os relatrios finais das conferncias so de fundamental importncia. Eles tm sido sempre redigidos aps a conferncia, a partir do conjunto de deliberaes aprovadas em plenrio, e so o documento chave tanto para difundir para o conjunto da sociedade as deliberaes da conferncia, como para os que no cotidiano da formulao de poltica evocam as decises e os debates nela ocorridos. H vrios modos de examinar os relatrios finais. Um deles, muito afeito tradio das anlises polticas, procura apreender por detrs do texto as marcas dos embates travados no seu processo de elaborao, das preferncias ideolgicas dos que lograram ter suas teses aceitas pelo plenrio (e por que no dos interesses dos diversos atores participantes?). Esse tipo de leitura busca ultrapassar o texto, para ver numa suposta profundidade as caractersticas do processo poltico em curso. Sem entrar em qualquer reflexo crtica a essa postura, no a adotaremos pelo simples fato de estarmos menos interessados nessa fase preliminar no jogo de interesses que subjaz as Conferncias de Sade, e mais na sua possibilidade de impactar as polticas de sade. Nesse sentido, e pelas razes indicadas anteriormente, voltamos nossa ateno para a prpria superfcie do texto dos relatrios das conferncias, vendo-os como um repertrio de enunciados oferecidos aos diversos atores sociais que se engajam na formulao de polticas, sobretudo aos que o fazem na perspectiva de defender os valores que subjazem aquelas deliberaes da conferncia e, acima de tudo, os valores que subjazem perspectiva de participao social que as prprias conferncias expressam. Ao tomarmos os relatrios como repertrios de argumentos oferecidos aos atores sociais que participam do processo poltico, estamos nos aproximando do que poderia ser denominado de estudo da retrica dos relatrios dessas conferncias. Seguimos aqui uma perspectiva anloga adotada por Hirschman (1992) no seu livro A retrica da intransigncia - trata-se sobretudo de recolher empiricamente argumentos presentes em certos discursos, comparando-os ao longo do tempo. No caso do presente trabalho, trata-se de reconhecer as continuidades e as mudanas nos argumentos ou teses expressas em sucessivas conferncias. Dessa forma, o intuito do estudo foi identificar a trajetria dos distintos temas e argumentos relacionados ao princpio da participao da comunidade,

18

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

presentes nos relatrios das conferncias estudadas. Saber de que maneira a participao tem-se afirmado nessa instncia, quais sentidos e significados tm emergido desse processo socia, fundamental para que se compreenda tanto sua presena j concreta, como sua capacidade de intervir no SUS. Comecemos, ento, discutindo o modo como essa temtica se encontra presente no relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade. 2. A VIII Conferncia Nacional de Sade: a radicalidade da concepo e do projeto de participao na democratizao das polticas de sade A VIII CNS, realizada em 1986, peculiar no sentido de que nela se coloca, num amplo processo de discusso social, o projeto institucional do Sistema nico de Sade, forjado na Constituio de 1988. Marco histrico da luta pela democratizao das polticas e pela afirmao do direito sade, podemos perceber nessa conferncia a existncia de uma concepo de participao marcada por contornos bastante especficos. Em seu relatrio, o tema da participao apresentado como uma das condies de garantia do direito sade, sendo compreendido como controle do processo de formulao, gesto e avaliao das polticas sociais e econmicas pela populao (Brasil, 1986, p. 4). Note-se que o controle abrange desde a formulao concretizao (gesto e avaliao) das polticas sociais e econmicas, no sendo dito tratarse especificamente do controle sobre as polticas de sade. Deste modo, o direito sade apresentado como dependente do controle das polticas estatais. Isso demonstra uma concepo ampliada de poltica de sade, na qual esta no restrita s questes setoriais e abarca em suas implicaes a interveno do Estado na sociedade, sua concretizao como polticas pblicas. Assim, a sade reafirmada como um conceito amplo e o direito sade enfatizado como conquista social, cujo pleno exerccio implica garantir, entre outros pontos, a participao da populao na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade (Brasil, 1986, p. 5 - grifo nosso). Podemos observar que a participao da populao apresentada como sendo mais ampla do que o controle, na medida em que envolve todo o processo, a partir da formulao da interveno no campo. Abrange, com isso, desde seu interior trajetria da poltica pblica, revelando-se como uma participao na constituio dessa poltica. Ou seja, com essa concepo de participao, a populao adquire condio de sujeito da poltica de sade, agente que a

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

19

Francini Lube Guizardi et al.

determina. O controle apresentado como um de seus aspectos: ela vai da organizao ao controle, passando pela gesto, no apenas das aes (o que poderia ser lido como diretrizes programticas), mas tambm dos servios de sade, nos quais o direito e a poltica pblica a ele relativa ganham materialidade (Brasil, 1986). Essa concepo de participao coloca a populao como protagonista do projeto de construo social do direito sade, de tal modo que o relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade afirma que, para assegurar esse direito a toda populao brasileira, ou seja, o direito universal sade, considera-se imprescindvel estimular a participao da populao organizada nos ncleos decisrios (Brasil, 1986, p. 8). Exemplificando essa afirmao, a anlise de conjuntura realizada no relatrio sobre a situao da sade no Brasil apresentada como decorrente, entre outros aspectos, da debilidade da organizao da sociedade civil. Esta diretamente associada escassa participao popular no processo de formulao e controle das polticas e servios de sade (Brasil, 1986, p. 6). Em suma, como referncia central sua concretizao, a participao exige a organizao e o acesso s decises, como forma de garantir o controle social sobre as aes do Estado (Brasil, 1986, p. 8). O controle social emerge, ento, como efeito da participao, na medida em que esta se caracteriza pela organizao e pelo acesso s decises. A condio de agente da participao, ou seja, de sujeito da ao, de quem age para a afirmao e construo do direito sade, pode ser tambm exemplificada na necessidade, apresentada no relatrio, de se intensificar a mobilizao popular, com a finalidade de garantir na Constituinte o carter prioritrio sade (Brasil, 1986, p. 8). Ao relacionar a garantia do direito sade na Constituinte com a mobilizao e organizao popular, o relatrio indica novamente sua importncia na conquista social do direito sade, demonstrando ser a mobilizao estratgia importante de participao. Assinala ainda uma perspectiva em que a participao direta sobressai s formas representativas de interveno (Brasil, 1986, p. 8). A apreenso da participao da populao que assim vai sendo delimitada justifica sua definio como um dos princpios que devem reger o novo Sistema Nacional de Sade. Apesar dos exemplos de indicao de aes e da clareza do lugar da participao no projeto de construo do sistema de sade, o relatrio no estabelece de modo consistente a operacionalizao das noes apresentadas. Dentre as poucas determinaes, definida a constituio de um novo Conselho

20

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

Nacional de Sade, composto por representantes dos ministrios da rea social (perceba-se que, mais uma vez, no se fala estritamente da sade quando h meno s polticas pblicas), dos governos estaduais e municipais e das entidades civis de carter nacional, como partidos polticos, centrais sindicais e movimentos populares. interessante observar nessa composio a ausncia da representao de prestadores de servios, aspecto que sinaliza a compreenso do Conselho Nacional de Sade como espao de interlocuo do Estado com a sociedade civil, aqui diretamente atrelada noo de popular e organizao poltica de seus interesses. Isso pode ser corroborado tambm na constatao de que os profissionais de sade no se fazem presentes no conselho por meio de sua insero institucional, mas atravs de sua organizao desde fora do sistema de sade, em sindicatos, partidos polticos ou movimentos sociais. O objetivo central desse conselho orientar o desenvolvimento e avaliar o desempenho do Sistema nico de Sade, sendo sua atribuio definir polticas, oramento e aes. possvel perceber nessas determinaes o carter constitutivo conferido participao e sua prevalncia na organizao desse novo Conselho Nacional de Sade. Alm dele, devero ser formados conselhos de sade em nveis local, municipal, regional e estadual (Brasil, 1986, p. 18), o que indica preocupao com a descentralizao da participao, com sua aproximao a todos os nveis em que h prtica decisria e a concretizao do sistema de sade. Reforando a leitura realizada, sobre os propsitos da descentralizao da participao, o relatrio expe como objetivos desses conselhos a participao plena da sociedade no planejamento, execuo e fiscalizao dos programas de sade (Brasil, 1986, p. 17 - grifo nosso). Tal aspecto particularmente explicitado na indicao de que dever ser garantida a eleio das direes de unidades do sistema de sade pelos trabalhadores desses locais e pela comunidade atendida (Brasil, 1986, p. 18). Tambm quanto questo oramentria, a participao colocada como estratgia de definio e de concretizao de polticas, atravs da indicao de que os fundos de sade, nos diferentes nveis, sero geridos conjuntamente com a participao colegiada de rgos pblicos e da sociedade organizada (Brasil, 1986, p. 19). Esse aspecto pode ser observado no somente no que tange s polticas de sade, mas tambm no que remete s polticas previdencirias, mesmo porque a concepo de poltica pblica que embasa o relatrio no se pauta na delimitao estrita a partir dos setores de interveno. Nesse sentido, defende-se a diretriz de desvinculao oramentria da sade

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

21

Francini Lube Guizardi et al.

em relao previdncia social, sendo dada nfase administrao dos recursos da previdncia pelos trabalhadores, atravs da determinao de que o oramento da Previdncia deve ser administrado pelos trabalhadores e utilizado somente para a concesso de benefcios e aposentadorias igualitrias para trabalhadores rurais e urbanos (Brasil, 1986, p. 20). 3. IX Conferncia Nacional de Sade: da participao ao controle social Em 1992 foi realizada a IX Conferncia Nacional de Sade, marcada por um cenrio de intensos obstculos concretizao do SUS, que podem ser especialmente representados pelo prprio adiamento (por dois anos) de sua realizao, bem como pela constante e grave crise no financiamento do sistema (Levcovitz, 1997). Esse contexto acentuado no relatrio, cujo ponto de partida a demanda do cumprimento e efetivao da lei e a luta poltica pela reverso da tendncia neoliberal no mbito das polticas pblicas. Nele podemos claramente perceber que o projeto de participao que marcou a VIII CNS ganha diferentes contornos, sendo possvel observar seu redirecionamento atravs de uma particular e distinta apreenso do tema. Trata-se, especificamente, da tendncia de restrio da participao ao controle social (termo que passa a prevalecer, nomeando a temtica), movimento que tende a situ-la externamente no processo de constituio da poltica, apesar do fato de o controle social ser apresentado como um componente intrnseco da democratizao da sociedade e do exerccio da cidadania. Essa afirmao pode ser atestada na sutil troca de preposies que ocorre na definio do termo. Deixa-se de utilizar a noo de controle social como uma das dimenses da participao, na medida em que esta supe e requer um controle do processo, que passa a ser definido como prtica de controle social sobre (e, portanto, desde fora) polticas e atividades envolvidas com a Seguridade Social (Brasil, 1992, p. 33 - grifo nosso). Pensadas como exterioridade ao processo poltico, vinculao entre produo da poltica e interveno estatal, a autonomia e independncia frente ao Estado se convertem em objetivos centrais, condio de exerccio do controle marcado pela noo de fiscalizao. Dessa forma, compreende-se por que a concretizao do controle social associada manuteno dos foros independentes e autnomos dos movimentos populares, numa argumentao marcada pelo receio de seu atrelamento ou dependncia em relao ao Estado.

22

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

Esse argumento seguido e explicado, no relatrio, pela afirmao de que o controle social no deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder da populao em modificar planos e polticas, no s no campo da sade (Brasil, 1992, p. 33 - grifo nosso). Mesmo que a interveno permanea como objetivo de atuao dos conselhos, destaca-se nesse trecho a atenuao do poder gestor da participao, ou melhor, do controle social, que no mais tem por objetivo a determinao do processo desde a formulao das polticas sua fiscalizao e acompanhamento, mas o poder de modificar planos e polticas intervir, portanto, em algo j apresentado ou definido. Apesar do objetivo de no-contaminao pelo mbito estatal, permanece como valor diretivo ao controle social a finalidade transformadora a ele associado. Nos argumentos que se voltam para esse sentido, no h citao do termo controle social, mas da palavra participao, definida como uma prtica voltada para a transformao da estrutura social (Brasil, 1992, p. 33). So citados como sujeitos dessa participao, qualificada como de inegvel importncia (j que com sentido e finalidades transformadores), sindicatos, partidos e demais organizaes populares na luta por essas transformaes (Brasil, 1992, p. 33 grifo nosso). H dois pontos a serem aqui analisados: 1) a participao, enquanto fazer transformador, entendida como prtica de organizaes populares; 2) h uma definio implcita do que sejam organizaes populares, na qual esto includos partidos e sindicatos, e no so citadas as organizaes de prestadores. Essas questes evidenciam que, se o controle social formalmente pertinente a todos os setores implicados, a participao parte de um pressuposto de legitimidade quanto aos interesses que a motivam. Distino em funo da qual a interveno de outros segmentos que no aqueles abrangidos por essa definio de organizao popular se revela desautorizada. Desenha-se, assim, uma sutil contradio nas definies implcitas de participao e controle social. Se por um lado o controle social ligado ao fortalecimento das instncias pblicas como foros legtimos de articulao e resoluo dos conflitos de interesse que permeiam as relaes entre Estado e a Sociedade (Brasil, 1992, p. 33) - noo que converge com o objetivo de pactuao de interesses por outro, o controle social acaba por se chocar com a referida concepo assimtrica de representao democrtica que delineia a noo de participao, a partir da qual emergem setores marcados pelo condicionamento da legitimidade de seus interesses. interessante destacar

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

23

Francini Lube Guizardi et al.

que, posteriormente, a prerrogativa da pactuao, ainda que marcada por essa contradio, foi dissociada da prtica do controle social, tornando-se funo das comisses intergestores. Isso resultou numa transformao dos conflitos relativos formulao e organizao do SUS em conflitos internos ao Poder Executivo. Sobressai no relatrio a constante preocupao com a existncia meramente formal dos conselhos, ponto que est presente em grande parte do texto. Quanto a isso, o relatrio afirma especificamente que no que diz respeito aos conselhos de sade, tem-se observado o no-cumprimento efetivo da Lei Orgnica de Sade (Brasil, 1992, p. 33). Essa avaliao subjaz muitas das deliberaes tomadas, voltadas (conforme alguns trechos) para a constituio dos conselhos segundo a lei. So explicitadas as diferentes formas observadas de desrespeito lei referida:
(...) indicao de representantes dos usurios pelo Poder Executivo, transformao do Secretrio de Sade em presidente nato do Conselho; no implantao dos Conselhos, ou ento sua criao sem lhes atribuir carter deliberativo; depsito dos recursos alocados aos fundos em contas correntes de denominao indicada pela prefeitura; ausncia de divulgao das aes realizadas pelos conselhos; desvinculao dos conselhos das Conferncias de Sade; desrespeito ao princpio da paridade entre usurios e demais segmentos (Brasil, 1992, p. 33).

Dados esses obstculos, o relatrio centrado no estabelecimento de condies de viabilidade para os Conselhos de Sade, condies que permitam sua independncia e autonomia frente ao Poder Executivo. Esse objetivo se converte em diretriz de fortalecimento do controle social, a partir da qual so definidas propostas de carter operacional, com determinaes especficas em relao aos Conselhos de Sade (Brasil, 1992, p. 34). Essas indicaes convergem para a garantia do dispositivo da representao, no qual os conselhos se baseiam como instncia pblica de confrontao de interesses. Nessa direo, procuram reafirm-los e mant-los como instncia exterior e independente do Estado. Alguns pontos adicionais procuram garantir a efetividade da representao nos conselhos, voltando-se especificamente para as formas de insero na atividade de conselheiro. O relatrio fala particularmente da representao dos usurios, apresentando algumas recomendaes relativas principalmente definio do que e do que

24

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

no pertinente a essa representao. Os contedos relativos ao tema expressam clara preocupao com a presena desse segmento nos conselhos, no sentido de que ela no seja incorporada e anulada pelos demais. Essas indicaes revelam a busca em assegurar objetivos implcitos atrelados aos conselhos: sua funo deliberativa, de acompanhamento das polticas e fiscalizao da gesto pblica, de produo de transparncia, de concretizao do arcabouo jurdico-institucional do SUS desenhado legalmente, bem como de interlocuo entre o sistema de sade e a sociedade de um modo geral. Percebe-se, com isso, que a temtica do funcionamento dos conselhos prevaleceu na discusso sobre o controle social. Em grande parte, esse aspecto se explica pela avaliao de que o arcabouo jurdico-institucional do SUS no havia sido implementado conforme sua definio constitucional. Frente a essa conjuntura, os Conselhos de Sade surgiram como referncia de garantia de concretizao do SUS, desde que corretamente constitudos. Da o grande investimento em determinaes sobre seu funcionamento, composio, atribuies, infra-estrutura etc. As decises dos Conselhos de Sade municipais, estaduais e nacional so evocadas freqentemente como mecanismos de garantia de coerncia da implementao do SUS com o projeto que o embasa, de forma a no se perder de vista o objetivo final do SUS, da melhoria das condies de sade da populao (Brasil, 1992, p. 16). Isso ocorre, por exemplo, no tocante ao processo de extino do INAMPS (Brasil, 1992, p. 16); organizao da nova estrutura do gestor nacional (p. 17); instituio da Carteira Nacional de Sade (p. 18); e s Comisses Municipais e Estaduais de Reforma Psiquitrica (p. 19). As deliberaes sobre o repasse de recursos do SUS foram, em sua maioria, associadas ao tema do controle social, sendo caracteristicamente mais especficas, indicando mecanismos e critrios de atuao. Esses aspectos reforam a compreenso do controle social como estratgia fundamental na garantia da implantao do SUS conforme o seu projeto constitucional. No que concerne ao tema, contudo, houve certa particularidade: a interveno requerida dos diferentes conselhos concentra um carter deliberativo no observado nos demais campos analisados, divergindo da concepo de externalidade e independncia do controle social na constituio de polticas. Sendo assim, por exemplo, estabelecida como responsabilidade do Conselho Nacional de Sade (CNS) a definio do montante global de recursos federais e os percentuais destinados a cada uma das esferas de governo. Com essa deliberao, o CNS

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

25

Francini Lube Guizardi et al.

concentra acentuado poder decisrio, apenas restrito frente indicao de respeito s atribuies legais estabelecidas e a transferncia progressiva de responsabilidade aos governos estaduais e municipais (Brasil, 1992, p. 26). Ou seja: o exerccio das atribuies conferidas no se deve chocar com o arcabouo jurdico-institucional do SUS e com a diretriz de descentralizao. Alm dos aspectos j mencionados, encontramos tambm outra diferenciao frente ao texto da VIII Conferncia Nacional de Sade. Se neste as polticas de sade so apresentadas amplamente em sua vinculao com as polticas econmicas e sociais, no relatrio da IX CNS tal referncia no encontrada, sendo substituda pela nfase dada insero da Sade no conjunto das polticas de Seguridade Social. A questo do controle social colocada claramente no mbito da Seguridade Social, e no diretamente da Sade, ao mesmo passo em que deixa de ser remetida s demais polticas pblicas. 4. X Conferncia Nacional de Sade: o enrijecimento normativo do controle social Uma primeira aproximao permite observar como o relatrio da X CNS, realizada em 1996, se destaca dos demais j em sua forma. Nele no encontramos uma anlise da implantao do SUS, ou uma apresentao conceitual dos termos que o compem, particularmente o controle social. Tal caracterstica nos far recorrer repetidamente ao texto como forma de exemplificar as noes que o embasam. Isto porque, excetuando a carta de apresentao, o relatrio essencialmente propositivo, sendo, contudo, possvel perceber, atravs dos contedos apresentados, os posicionamentos e avaliaes que os fundamentam. Mesmo no havendo uma definio de controle social, de seus objetivos e valores, podemos observar a consolidao e o enrijecimento normativo da direo tomada sobre o tema na IX CNS. Alm disso, constata-se que a referncia insero das polticas de sade na Seguridade Social esvaziada do conjunto das proposies, sendo encontrada apenas no tpico especfico que trata do tema: sade, cidadania e polticas pblicas. Nele, a sade enfatizada como direito universal de cidadania, a partir da reafirmao de resolues das conferncias anteriores e do texto constitucional, num uso discursivo que parece se restringir a uma reverberao esvaziada de posicionamentos histricos do movimento sanitrio. A nica exceo percebida quanto ausncia da Seguridade Social

26

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

nas proposies gerais da conferncia sobre as polticas de sade se refere garantia de recursos, em relao ao que proposto: Os governos Federal, Estaduais e Municipais e os Conselhos de Sade e de Assistncia Social devem assegurar que as verbas arrecadadas para a Seguridade Social no sejam desviadas para outros fins (Brasil, 1996, p. 40). As proposies situam-se claramente nas fronteiras do setor sade, extrapolando-as apenas como articulaes intersetoriais, pensadas em relao ao tema do controle social como uma estratgia de aprofundamento do controle social, para democratizao do SUS. De modo geral, a grande e marcante caracterstica do relatrio o movimento em direo a uma intensa normatizao das instncias de controle social, mormente os Conselhos de Sade. Trata-se da recorrente referncia sua insero institucional no SUS, que chega a aproximar-se de uma especificao tcnica, em que se procura estipular ponto a ponto todas as questes que devem ser apresentadas e aprovadas pelos conselhos, sendo freqente a meno a datas e prazos estipulados. Esse aspecto faz com que a temtica do controle social esteja presente em todo o relatrio, sendo associada a grande parte das proposies apresentadas. Destaca-se que, embora haja constante meno sua atuao, os conselhos so evocados basicamente como instncias de acompanhamento e fiscalizao, no sentido de que sua interveno no exposta como um mecanismo de constituio das polticas que por ele devem passar. Essa anlise poderia chocar-se com a forma recorrente com que o termo deliberao utilizado para caracterizar a atuao dos conselhos. Apesar de sua estreita vinculao com o sentido de prtica decisria, o modo como empregado no texto do relatrio demonstra o desgaste desse significado, aproximando essa palavra aos sentidos prximos dos verbos: aprovar, referendar, legitimar. Isto porque, usualmente sua meno precedida da exposio do que deve ser deliberado, cuja responsabilidade de apresentao quase sempre incumbida ao gestor.
Os Conselhos de Sade tm poder deliberativo sobre a aplicao dos recursos destinados rea da sade. Devem aprovar a proposta oramentria anual e aprovar e acompanhar a execuo oramentria (Brasil, 1996, p. 49 - grifos nossos).

H determinaes que reforam o dever de cumprimento das

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

27

Francini Lube Guizardi et al.

deliberaes dos conselhos. Isto no garante, contudo, sua insero no ncleo decisrio das polticas, como requisitado e defendido na VIII CNS. Percebe-se que, apesar das afirmaes sobre o carter deliberativo dos conselhos, a produo da poltica de sade tende a ser centralizada no Poder Executivo, uma vez que a ele cabe a proposio e apresentao aos conselhos, cuja funo seria a aprovao ou deliberao das propostas assim colocadas. O lugar de protagonista conferido a esse ator institucional se torna especialmente claro quando se destaca o fato de ele ser evocado como referncia de garantia do controle social, particularmente dos Conselhos de Sade. Afirma-se, por exemplo, que o carter deliberativo e fiscalizador pretendido para os conselhos deve ser assegurado pelo gestor.
Os gestores do SUS devem garantir o cumprimento das seguintes regras na composio dos Conselhos da Sade: a proporcionalidade de: 50% de usurios, 25% de trabalhadores de sade e 25% de gestores e prestadores (Brasil, 1996, p. 113).

A posio que os conselhos ocupam em relao s polticas de sade no relatrio consolida a tendncia iniciada na IX CNS, mantendo o controle social centrado nas alternativas institucionais legalizadas. Permanece e fortalecese, assim, sua concepo como exterioridade ao processo, seja acompanhandoo, seja fiscalizando-o, ou ainda como instncia de sua aprovao-autorizao. Tais significados emergem e se justificam no objetivo expresso de garantir, com o controle social, a transparncia da gesto. Em relao ao tema do trabalho em sade, encontramos uma concepo distinta sobre a participao na definio das polticas pblicas. Nela requisitado um amplo processo de discusso com os setores interessados, como condio para o estabelecimento da Poltica de Recursos Humanos para a Sade. O espao dos Conselhos de Sade surge como lugar de rediscusso e deliberao permanentes, o que lhe atribui outra insero no processo.
O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem implantar uma Poltica de Recursos Humanos para a Sade, atravs de ampla discusso com os setores sociais interessados. Essa poltica deve ser permanentemente rediscutida e deliberada com os Conselhos de Sade, tanto no que se refere ao carter como no modo de implementao, e deve contemplar principalmente (...) (Brasil, 1996, p. 227).

28

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

Sentidos dissonantes atribudos participao sobressaem particularmente na emergncia do tema da gesto participativa, at ento indito nas Conferncias de Sade. O tema caracterizado pelo objetivo de insero da participao dos usurios, tanto no planejamento das aes, como na gesto, tendo como valor orientador a democratizao do processo. Essa concepo indica uma retomada do sentido constitutivo do princpio da participao da comunidade no SUS. Contudo, tal participao pensada como exterior aos conselhos, cabendo-lhes, reiteradamente, o lugar de avaliao e deliberao externas. Apesar da presena dessa outra concepo de participao, prevalece no relatrio a noo de controle social como fiscalizao e acompanhamento da implantao do SUS. Isso notrio nas atribuies dadas aos Conselhos de Sade, sobre o financiamento e acompanhamento da distribuio de recursos e da execuo oramentria. A nfase na fiscalizao e no acompanhamento das polticas, por parte dos Conselhos de Sade, sinaliza a concepo hegemnica de controle social presente no relatrio, na qual ele pensado como referncia externa de garantia da concretizao do SUS, conforme determinaes constitucionais e infraconstitucionais. Tal sentido torna compreensvel o fato de a principal diretriz dos Conselhos de Sade visar autonomia de conselhos e conselheiros de sade, a partir do objetivo de promover seu fortalecimento poltico e a organizao independente dos Conselheiros de Sade (Brasil, 1996, p. 38). Assim como na IX CNS, a composio dos Conselhos de Sade apresentada como condio para garantir sua independncia, o que sugere a persistncia de problemas na organizao e representatividade dos conselhos. Nesse sentido, coloca-se a necessidade de se promover a reestruturao do Conselho Nacional de Sade, e de que os conselhos em geral normatizem o processo de escolha e designao dos representantes que os compem (Brasil, 1996, p. 37). Alm desses pontos, indicado que os regimentos internos dos Conselhos de Sade sejam revisados e aprovados pelas respectivas Conferncias de Sade, talvez numa tentativa de garantir sua democratizao e a transparncia de sua dinmica, o que pode ser associado a uma provvel concentrao de poder nos atores institucionais vinculados ao Executivo (Brasil, 1996, p. 37). Tambm podemos utilizar essa hiptese para explicar a afirmao de que os Conselhos de Sade devem ter seu presidente eleito entre os seus membros

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

29

Francini Lube Guizardi et al.

(Brasil, 1996, p. 39). Tais temas, assim como a constante reafirmao da relevncia pblica das atividades dos conselheiros e do fato de que no devem ser remuneradas, j se encontravam presentes na IX CNS. A recorrncia desses assuntos faz-nos supor a persistncia de certos problemas no funcionamento dos Conselhos de Sade, problemas que no so aqui enunciados, como o foram no relatrio da conferncia anterior. H um aspecto que merece especial ateno no tema do funcionamento dos conselhos: a proposio de uma Poltica Nacional de Capacitao de Conselheiros, a ser realizada por meio de cursos e programas de educao continuada, sobre contedos considerados indispensveis para a atuao dos mesmos. Alm das atividades de capacitao, so requeridas assessorias permanentes aos Conselhos de Sade. Ambas as demandas indicam a percepo de despreparo ou da falta de conhecimento dos conselheiros, o que facilmente compreensvel, dada a complexificao tcnica do SUS. Supomos, contudo, que essas formulaes no se refiram simplesmente ao carter tcnico dos processos do SUS, mas sua utilizao, por profissionais e gestores, como instrumento de poder e de inviabilizao da interveno dos representantes dos demais segmentos no conselho, especialmente dos usurios. Essa anlise parece ser corroborada pela indicao de que os Gestores do SUS, Prestadores de Servios e Trabalhadores em Sade devem simplificar o linguajar excessivamente tcnico utilizado, para possibilitar melhor compreenso pelos Conselheiros de Sade e Usurios do SUS (Brasil, 1996, p. 36). Outra tendncia pode ser destacada no relatrio, a qual demonstra extrapolar as fronteiras dos conselhos. Trata-se do movimento de normatizao da participao, de extenso acentuada de seus mecanismos e espaos institucionais, numa dinmica talvez inversamente proporcional aos seus efeitos enquanto estratgia de mobilizao. Podemos perceb-la, nos conselhos, pela indicao de criao de diferentes comisses especficas que, todavia, podem ser justificadas pela necessidade de certa especializao para a interveno nas polticas em questo. Tal tendncia emerge mais claramente, porm, na determinao de constituio e implementao de novos mecanismos de participao, como as ouvidorias e servios de disque-denncia vinculados aos conselhos; as comisses ticas multiprofissionais; os conselhos distritais e regionais de sade; entre outros. A quantidade e a diversidade dos mecanismos propostos sugerem a necessidade de problematizao dessa estratgia, de seus efeitos e implicaes

30

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

na concretizao do princpio constitucional de participao da comunidade. Essa discusso deve abarcar os espaos j institucionalizados, que tm encontrado inmeros obstculos sua efetividade, como o demonstram as prprias indicaes do relatrio. 5. XI Conferncia Nacional de Sade: a emergncia de outros projetos de participao O relatrio da XI CNS, realizada em 2000, distingue-se dos demais por suas caractersticas argumentativas, pela extensa anlise conjuntural apresentada e pela articulao e elaborao discursiva das propostas. Nele, as temticas da participao e do controle social ocupam lugar de destaque, podendo-se perceber uma diferenciao frente direo hegemnica que se configurou a partir da IX CNS. Essa direo foi marcada pela reduo da participao ao controle social (externo) sobre o Estado e de sua restrio s instncias institudas pela legislao do SUS. Claro indcio desse aspecto pode ser percebido atravs da associao entre a construo do SUS e um processo de reforma setorial impulsionado por um movimento composto de vrios atores sociais, que, ao longo dessas trs ltimas dcadas, produziu saberes e prticas polticas, discursivas e paradigmticas (Brasil, 2000, p. 13). Em tal afirmao sobressai a relao de protagonismo subentendida entre o movimento social de reforma sanitria e a construo do SUS. No h aqui a restrio do movimento noo de controle social. Ao contrrio, enfatiza-se sua abrangncia, sendo dado destaque aos atores sociais implicados e aos efeitos dessa mobilizao, mencionados e valorizados a partir de seus aspectos constitutivos de saberes e prticas. A participao assume dimenso constitutiva como ao e interveno no campo social, em virtude do que se podem constatar diversos avanos no Sistema nico de Sade. Esse fator leva os participantes da Conferncia a reconhecerem (...) que algumas conquistas importantes foram alcanadas, como resultado das intensas mobilizaes e forte presso poltica exercida sobre a Unio e o Congresso Nacional (Brasil, 2000, p. 39). O trecho relatado marcado pela percepo de que importantes conquistas - especificamente citadas as que se referem formulao das leis sobre a CPMF e a EC 29/2000 so fruto da mobilizao e presso poltica sobre os poderes Executivo e Legislativo nacional. Em outras palavras, so avanos que provm da movimentao social e no dos mecanismos federativos institudos que respondem pelo controle do processo

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

31

Francini Lube Guizardi et al.

decisrio no mbito das polticas pblicas. Em relao ao controle social, especificamente, feita a avaliao de que (...) houve avano significativo no controle social do SUS nos ltimos anos, como fruto de intensas mobilizaes e lutas, o que contribuiu para a melhoria do acesso, da qualidade e da humanizao na ateno sade (Brasil, 2000, p. 48 - grifo nosso). interessante observar que tambm o controle social referido em sua condio de prtica de participao. Tal associao se impe atravs da forma recorrente e enftica, como destacada a mobilizao e as lutas sociais como agentes e instrumentos de transformao e de concretizao do projeto da reforma sanitria. Isto fica claro no fato de o avano relatado - inclusive suas repercusses na organizao da assistncia - ser diretamente apresentado como resultado de mobilizaes e lutas, e no como conquistas constitucionais ou aes institucionais. Nesse sentido, a participao entendida como aspecto central para a efetivao do SUS. Ao contrrio do que ocorre nas duas conferncias anteriores, essa relao no se constri nos argumentos apresentados por meio do acompanhamento e da fiscalizao do processo em curso nos espaos institucionalizados, mas atravs de sua interveno na produo do prprio processo. A noo de participao evocada extrapola os limites e sentidos que vinham delimitando o controle social, sendo assumida como agente de construo e efetivao do SUS. A interveno dos diferentes atores e segmentos implicados entendida como fundamental para a concretizao de suas diretrizes, no sendo evocada em sua vinculao com os espaos dos conselhos e conferncias de sade. Ainda assim, mesmo no sendo pensada em sua insero nesses espaos institucionais, h a compreenso de que essa interveno deve abarcar tanto os aspectos que concernem formulao, como aqueles pertinentes fiscalizao do SUS.
Os processos de descentralizao, democratizao, regionalizao e hierarquizao dos servios de sade demandam aes de uma ampla rede de parcerias constituda de cidados, usurios, gestores, profissionais, instituies, organizaes no-governamentais, conselheiros de sade e todos aqueles que podem intervir na formulao e na fiscalizao do SUS (Brasil, 2000, p. 51).

O lugar conferido participao no , portanto, o lugar do controle social em estrito sentido. Isso pode ser especialmente percebido na ausncia

32

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

de argumentos que apresentem tal reduo, que faam a equivalncia entre a participao e as instncias institudas no arcabouo jurdico do SUS. Isso no significa, contudo, a ausncia da temtica e dos problemas percebidos acerca da atuao nesses espaos. Nesse sentido, encontramos exaustiva avaliao conjuntural, que indica claramente a permanncia de problemas j sinalizados nas conferncias anteriores, e que fala basicamente do no-cumprimento da legislao do SUS no que concerne ao controle social. Os principais aspectos citados foram: o carter no-deliberativo dos conselhos, sua composio noparitria e a falta de respeito s suas decises (Brasil, 2000). Tais avaliaes, contudo, so marcadas por uma leitura divergente da esboada a partir da IX CNS. Como exemplo disso, analisemos a forma como realizada particular diferenciao entre apreciao e deliberao, num uso discursivo que busca enfatizar a existncia de distino entre ambas as aes.
Exigimos que todos os nveis de gesto, federal, estadual e municipal cumpram a legislao e apresentem para apreciao e deliberao dos Conselhos o Plano Anual de Sade, que dever sempre ser discutido amplamente com a sociedade, como o caminho de efetivao do SUS (Brasil, 2000, p. 17 - grifo nosso).

No trecho destacado em itlico, h indcios de uma concepo processual e mais constitutiva da participao, que aparece atravs do advrbio sempre e da noo de ampla discusso com a sociedade, no formulada como discusso com e nos conselhos e conferncias de sade. Essa hiptese corroborada pelo fato de a anlise apresentada ser direcionada aos problemas ou impedimentos percebidos quanto participao dos conselhos na gesto do SUS. Atente-se para o fato de que cabe aos conselhos participar da gesto, e no apenas acompanhar e fiscalizar o sistema, ainda que essas aes estejam inseridas nessa participao. Essa forma de colocar a questo do controle social demonstra um movimento de afastamento de sua perspectiva enquanto exterioridade, e procura acentuar sua insero no processo de gesto e, portanto, de produo do SUS. Essa apreenso destacada na emergncia da temtica da constituio de sujeitos sociais, diretamente vinculada ao acesso s decises e ao poder de fiscalizao das polticas de sade. Em outras palavras, h uma discusso direcionada constituio dos sujeitos dessa participao. A noo de sujeitos sociais procura resgatar a dimenso participativa (tomar parte da ao) do controle social, atravs da nfase e do esclarecimento da diferenciao entre

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

33

Francini Lube Guizardi et al.

formulao e fiscalizao, como duas aes necessrias.

O debate a respeito da constituio de sujeitos sociais apontou para a necessidade da sua definio com vistas formulao e fiscalizao de polticas de sade, entendendo-se por sujeito social cada cidado individualmente e tambm os agentes sociais institucionais. No caso da sade, so sujeitos sociais os conselheiros de sade e todos aqueles que podem intervir na formulao e na fiscalizao do SUS (Brasil, 2000, p. 50 grifo nosso).

interessante destacar que os conselhos no ocupam, ao longo do relatrio, o lugar de legitimao de aes definidas pelos gestores. Eles j no aparecem como referncia abstrata de garantia da viabilizao das recomendaes propostas ou do projeto constitucional do SUS. No entanto, a relao com o Poder Executivo considerada problemtica, sendo a falta de autonomia dos conselhos em relao aos gestores um dos principais problemas descritos sobre a atuao dessas instncias. Questes pertinentes interferncia da cultura poltica na efetividade dos conselhos tambm foram bastante citadas. Nesse sentido, alm do autoritarismo dos gestores, foram descritos problemas relacionados a prticas clientelistas, existncia de conselhos cartoriais e ausncia de cultura de participao e controle social na sociedade. So tambm citados problemas quanto ao funcionamento dos conselhos: a necessidade de sua democratizao, de regularizao das atividades e de sua composio segundo a lei. Destaca-se a referncia falta de legitimidade de alguns conselhos municipais e as irregularidades na sua composio. A desarticulao dos conselhos com outros conselhos, com a sociedade e com outras instncias implicadas no controle social foi tambm referida como um dos obstculos enfrentados (Brasil, 2000, p. 50). Alm desses fatores, a representatividade dos conselheiros no exerccio de suas funes, assim como nas conferncias anteriores, emergiu como um impedimento efetividade dos conselhos, na medida em que impossibilita a representao de interesses que essa instncia pressupe. Sem que os diferentes interesses se apresentem e se afirmem nesse espao de negociao e pactuao, os conselhos no conseguem garantir a democratizao das polticas, expressar e serem permeveis aos distintos segmentos e setores sociais implicados. So diagnosticados problemas relacionados comunicao com a sociedade, em certa medida intimamente atrelados s limitaes na representatividade dos conselheiros: falta de divulgao, transparncia e informaes sobre os

34

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

conselhos. So problemas que acabam por cercear suas possibilidades de interveno e articulao com a sociedade. Os entraves percebidos nos mecanismos de participao foram diretamente associados a problemas ou falta de capacitao dos agentes sociais. Nesse sentido, foram reportados especificamente conselheiros de sade e os prprios gestores, apontando-se para a falta de informaes quanto aos princpios e legislao do SUS. Essa deficincia foi percebida tanto nos cidados de forma geral, como nas capacitaes dos conselheiros (Brasil, 2000, p. 50). Os principais desafios mencionados foram os problemas relacionados ao controle e fiscalizao das atividades do SUS, principalmente aqueles pertinentes falta de acesso e s dificuldades no uso das informaes, assim como s falhas nos mecanismos de acompanhamento e controle de gastos. Nessas questes h particular susceptibilidade a formas de exerccios de poder que, balizadas pelo saber tcnico-cientfico, desautorizam as falas e posies daqueles que no so legitimados por tais conhecimentos, provocando sua excluso, mesmo nas questes de acompanhamento e fiscalizao. Em vista dos obstculos levantados, os objetivos estabelecidos para os processos de capacitao guiam a construo de uma formao crtica (poltica e ideolgica), ampliando, assim, a conscincia poltica e a participao popular, objetivando torn-los agentes transformadores da sociedade (Brasil, 2000, p. 59). Destaca-se nessa formulao o fato de que, assim como na IX CNS, a transformao da sociedade evocada como valor a ser alcanado com a participao, meta para a qual a capacitao pode fornecer instrumentos de atuao e interveno aos agentes sociais. Ponto importante a ser ressaltado no relatrio a insero das polticas de sade no conjunto das polticas pblicas, definidas como polticas econmicas e sociais. Tal perspectiva se aproxima daquela presente na VIII CNS. realizada anlise da incompatibilidade do projeto do SUS com o modelo econmico vigente, j que os avanos pretendidos so dificultados pelo fato de que a proposta do SUS um sistema construdo com base em princpios de solidariedade social, que assegura a universalidade do acesso e a integralidade da ateno no compatvel com o atual modelo econmico (Brasil, 2000, p. 22). Note-se que as lutas de importantes segmentos da sociedade civil e a reverso de um padro de interveno no mbito econmico so considerados centrais reorientao dessas polticas, sendo tais aes diretamente vinculadas implementao do SUS.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

35

Francini Lube Guizardi et al.

Desse modo, pode-se observar a tentativa de refazer a vinculao entre as polticas de sade e a Seguridade Social, por meio do resgate desse conceito, o que se espera ser feito com a integrao das polticas da rea e com a destinao de recursos de todas as contribuies sociais para a rea da sade. Tal perspectiva demonstra, entretanto, que o resgate do conceito de seguridade social pensado atravs das fronteiras do setor sade, como uma garantia dos recursos necessrios e no como uma forma de integrao na construo do direito que embasa tal conceito. Assim, podemos constatar que o resgate pretendido ocorre com o fortalecimento da diferenciao da sade das demais polticas de seguridade social, contrariando inclusive a diretriz apresentada na VIII CNS, que estabelecia que os recursos deveriam ser desvinculados de contribuies previdencirias, as quais custeariam somente a concesso de benefcios e aposentadorias igualitrias para trabalhadores rurais e urbanos. 6. Consideraes Finais Como foi possvel observar, os temas relativos ao princpio da participao da comunidade apresentaram, ao longo dos relatrios pesquisados, configuraes bem delimitadas, algumas marcadas por importantes deslocamentos de sentidos. No relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade, a participao pensada a partir de sua insero na constituio da poltica de sade, como sujeito de sua determinao e do acompanhamento e fiscalizao de seu respectivo processo, em todos os nveis do sistema. Nesse sentido, o controle social emerge como efeito dessa participao, que tem por objeto no estritamente o setor sade, mas a compreenso desse campo em suas implicaes recprocas com as polticas sociais e econmicas. Ao longo da IX Conferncia Nacional de Sade, nos diferentes pontos abordados sobre o controle social, possvel constatar o redirecionamento do projeto de participao exposto na conferncia anterior. Esse movimento marcado pela tendncia de fechamento desse projeto sobre os espaos legalmente institucionalizados, a partir da noo de controle externo ao processo de constituio das polticas de sade. No se trata, com isso, de garantir ou lutar por uma participao interna, sujeito de ao da concretizao do SUS, mas de garantir o cumprimento das conquistas constitucionais, nas quais o carter constitutivo no afirmado. Cabe a ela, sobretudo, o lugar de exterioridade e de autonomia que garante a eficcia do objetivo de acompanhamento e fiscalizao da implementao do SUS. Isso pode ser observado na presena

36

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

hegemnica dos contedos relativos aos Conselhos de Sade, na tentativa de garantir a independncia e a perspectiva de fiscalizao em seu funcionamento. Apesar da permanncia do carter decisrio dos conselhos na destinao e determinao da gesto dos recursos, nos demais tpicos esse aspecto no observado, prevalecendo a tendncia exposta, ainda que conceitualmente referida ao valor transformador do controle social. Na X Conferncia Nacional de Sade, esse movimento consolidado, reforando a reduo da noo de participao prtica (externa) do controle social. Apesar da emergncia do tema da gesto participativa, das peculiaridades percebidas quanto poltica de recursos humanos, e do grande nmero de novos mecanismos de participao propostos, o relatrio da X CNS marcado pela consolidao do controle social como prtica externa de acompanhamento e fiscalizao do SUS, que lhe confere legitimidade e garante coerncia com o projeto inscrito na Constituio. Em contrapartida, a presena da participao/controle social no relatrio da XI CNS indica uma diferenciao do referencial esboado a partir da IX CNS. No relatrio, a participao comea a se desenhar como prtica decisria, que no equivale existncia dos espaos institucionalizados no arcabouo jurdico-institucional do SUS, embora esteja clara a compreenso de que esse projeto de participao deve fundament-los. Como hiptese explicativa desse movimento, podemos supor a persistncia dos obstculos referidos ao controle social, no obstante sua institucionalizao e expanso quantitativa. Talvez tenha emergido o questionamento, em grande medida propiciado pelas questes trazidas nesse cotidiano institucional, sobre os limites dessa forma de participao, as restries do no-acesso concreto s decises. Provavelmente, as fronteiras impostas ao movimento daqueles que se mobilizam na construo do direito sade - construo incessante de realidades e perspectivas coletivas - tenha forado e provocado o esgaramento da concepo legal de participao/ controle social. Talvez as transformaes que comeam a esboar-se na XI CNS apontem para a organizao de outros projetos de participao, muitos dos quais j ensaiados ou mesmo configurados nas prticas de diferentes atores sociais. necessrio rediscutir os espaos institucionais existentes, principalmente no que tange sua permeabilidade concreta, ao tomar parte da produo do SUS pela comunidade. Embora essas hipteses apenas o processo social e as prximas Conferncias Nacionais de Sade podero responder, talvez o prprio movimento de formul-las seja um passo necessrio efetivao do SUS e do projeto que o fundamenta. Sem essas indagaes, corremos o risco de endossar

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

37

Francini Lube Guizardi et al.

concepes contrrias democratizao das polticas de sade, atualizando, assim, relaes de poder que julgamos combater. Referncias CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Relatrio final. Ministrio da Sade: Braslia, 1986. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 9., 1992, Braslia. Relatrio final: municipalizao o caminho. Ministrio da Sade: Braslia, 1992. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 10., 1996, Braslia. Relatrio final: SUS - construindo um modelo de ateno sade para a qualidade de vida. Ministrio da Sade: Braslia, 1996. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 11., 2000, Braslia. Relatrio final. Braslia, 2000. HIRSCHMAN, A.O. A retrica da intransigncia: perversidade, futilidade, ameaa. So Paulo: Companhia das Letras, 1992. LEVCOVTIZ, E. Transio x consolidao: o dilema estratgico da construo do SUS. 1997. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) - Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1997.

NOTAS
Os resultados aqui apresentados constituem um dos eixos de anlise da pesquisa (Re)Visitando as ltimas Conferncias Nacionais de Sade: um estudo sobre como alguns temas foram tratados nas Conferncias Nacionais de Sade, orientada pelo professor Ruben Araujo de Mattos. Projeto de cunho exploratrio guiado pelo objetivo de analisar as prticas de controle social na formulao de polticas, a pesquisa foi financiada pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), com o apoio do Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Gesto Participativa. Agradecemos, em particular, Dra. Ana Maria Costa, cuja colaborao tornou possvel este estudo.
2 3 4 5 6 7 1

Psicloga, doutoranda em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Professora visitante do Instituto de Medicina Social da UERJ; doutora em Sade Coletiva. Professor adjunto do Instituto de Medicina Social da UERJ; doutor em Sade Coletiva. Mdica, mestranda em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Psiclogo, doutorando em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Mdica, mestranda em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ.

38

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

Participao da Comunidade em Espaos Pblicos de Sade: ...

ABSTRACT Public Participation in Health: an Analysis of the National Health Conferences in Brazil

Based on the principle of community participation in the Unified National Health System (SUS), the National Health Conferences in Brazil have served as public spaces for collective decision-making on the guidelines for the organization and implementation of the SUS. Given that the community participation principle gains meaning and substance in the daily and institutional practices of the various stakeholders, it is crucial to know how popular participation has materialized and the meanings that have emerged from this social process in order to understand both its actual presence and its capacity to impact the construction and consolidation of the National Health System. The article thus draws on the reports of the recent National Health Conferences to analyze the countrys experience with the principle of community participation in the System (as provided by the 1988 Constitution). We performed a discourse analysis of the reports from the 8th, 9th, 10th, and 11th National Conferences, seeking to identify social participation issues since the National Health System was implemented, including both the issues that traversed all four Conferences as well the main argumentative shifts that occurred during the same period.

Key words: Social participation; National Health Conferences; social control.

Recebido em: 16/04/2004. Aprovado em: 03/05/2004.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):15- 39, 2004

39