Stomatologia Jastrzbscy

Luba, dnia

lek. stom. Mateusz Jastrzbski

chirurg.dentysta@gmail.com,
Tel.608082932

WIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG OPERACYJNY

...................................................................................
imi i nazwisko pacjenta

Upowaniam i wybieram lek. stom. Mateusza Jastrzbskiego, jako mojego lekarza oraz przez niego
wybranych asystentw (zesp operacyjny) do przeprowadzenia u mnie planowanego zabiegu:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..................................................................................
Zostaem/am poinformowany/a o wskazaniach do zabiegu, a take o tym, e jego niewykonanie
moe by przyczyn pogorszenia si stanu mojego uzbienia, tkanek mikkich i twardych w jamie
ustnej oraz by przyczyn dolegliwoci i wywoywa stany zapalne.
Zostaem/am poinformowany/a o moliwych powikaniach, w tym o blu zapalnym,
przejciowej trudnoci w otwieraniu ust a tym samym trudnoci w przyjmowaniu pokarmw, ktre
mog wystpi po zabiegu i utrzymywa si od kilku dni do kilku tygodni. Powikania te mog
wymaga podawania lekw przepisanych przez lekarza a take kolejnych wizyt w gabinecie.
Ze wzgldu na budow anatomiczn czaszki przy usuwaniu zbw grnych istnieje moliwo
otwarcia zatoki szczkowej, co wymaga odrbnego postpowania chirurgicznego. Zdarz si, e
pomimo waciwego postpowania mog w takim przypadku wystpi powikania w postaci
zapalenia zatoki szczkowej.
Duo rzadziej wystpuj powikania w postaci zaburze czucia w operowanej okolicy, w przypadku
zbw dolnych w postaci zaburzenia czucia w zakresie wargi dolnej, jzyka i zbw dolnych; w
przypadku zbw grnych w postaci zaburzenia czucia w zakresie wargi grnej, policzka i zbw
grnych. Zaburzenia te mog mie charakter przejciowy lub stay. W przypadku zbw dolnych
moe wystpi zamanie lub zwichnicie uchwy, a w przypadku zbw grnych wyrostka
zbodoowego i/lub guza szczki.
Ponadto podczas usuwania kadego zba istnieje moliwo uszkodzenia zba ssiedniego,
zwaszcza przy rozlegych wypenieniach lub zniszczeniu korony procesem prchnicowym. Moe
rwnie doj do niezamierzonego zwichnicia lub usunicia zba ssiedniego oraz uszkodzenia
tkanek mikkich, jak rwnie do odcementowania staych prac protetycznych (korony, mosty etc.)
Lekarz umoliwi mi zadawanie pyta, na ktre otrzymaem/am zrozumia odpowied.
Potwierdzam, e miaem/am moliwo przeczytania i penego zrozumienia terminologii oraz
wyjanie w udzielonej powyej zgodzie.
Potwierdzam, e poinformowano mnie o ewentualnych skutkach nieprzestrzegania zalece
lekarskich po wykonanym zabiegu chirurgicznym w tym o wzmoonej higienie jamy ustnej i
okresowej kontroli w gabinecie lekarskim.

.............................................................
data i podpis pacjenta

Jeeli pacjent jest niepenoletni lub niezdolny do podpisania:

Wiek
pacjenta
.....
lub
dlaczego
nie
jest
podpisu.............................................................................................................

........................................................
(ojciec)

zdolny

.........................................................
(matka)

do

........................................................
(opiekun)

.........................................................
(inne osoby z rodziny)