ACIDOSE TUBULAIRE RNALE HRDITAIRE

par

F.E. KARET*

RLE DU REIN DANS LE MAINTIEN DE LQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

Le pH des liquides de lorganisme est habituellement maintenu dans un intervalle trs troit, ce qui est important pour lactivit optimale dun grand nombre de fonctions biochimiques et mtaboliques essentielles. Le rein joue un rle dterminant dans cet quilibre, dans les circonstances normales, par sa capacit adapter la rcupration des bicarbonates et l'excrtion nette dacides dans une large gamme. Chez ladulte, le rein normalement filtre et rabsorbe environ 4 500 mmol/j de bicarbonate, surtout dans le tube contourn proximal, par lintermdiaire dun cotransport sodium-bicarbonate. Cependant le maintien de lquilibre acido-basique ncessite, en plus dune fonction tubulaire proximale intacte et dune production adquate dammoniaque, la scrtion nette denviron 1 mmol/kg/j de H+ produit comme rsidu acide non volatile du catabolisme normal. Bien que dautres voies soient impliques, cette scrtion nette dacide passe surtout par lintermdiaire des cellules polarises alpha-intercalaires du nphron distal dans un processus coupl la rcupration de quelque 100 mmol de bicarbonates [1]. Dans ces cellules, la scrtion luminale dions H+ survient par lintermdiaire de pompes protons requrant de lnergie, localises la membrane apicale des cellules [2], et elle est lie au transport basolatral de bicarbonates en change avec du chlore par lintermdiaire dun changeur chlore-bicarbonate AE1 [3] (fig. 1).

* Departments of Nephrology and Medical Genetics, Wellcome Trust Centre for the Study of Molecular Mechanisms in Disease, Cambridge Institute for Medical Research, Room 4.2, Wellcome Trust/ MRC Building, Addenbrookes Hospital, Cambridge, CB2 2XY, Royaume-Uni.
FLAMMARION MDECINE-SCIENCES

ACTUALITS NPHROLOGIQUES 2000

(www.medecine-flammarion.com)

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Cellule tubulaire proximale

Cellule -intercalaire du canal collecteur

sang

lumire

lumire

sang

FIG. 1. Produits des gnes dont les dfauts produisent une acidose tubulaire rnale primitive. Au centre, se trouve le schma dun nphron. gauche, les mutations de NBC1, codant pour le cotransporteur Na+-HCO3 sont lorigine de lATR proximale autosomique rcessive. Lanhydrase carbonique 2 (CA2) dont les dfauts conduisent lATR de type 3 avec ostoptrose, est exprime la fois dans les segments proximaux et distaux du nphron. droite, AE1 est le gne responsable de lATR distale autosomique dominante alors que les mutations avec perte de fonction dATP6B1, codant pour la sousunit B1 de la pompe apicale protons, sont trouves dans lATR distale rcessive avec surdit. Dautres pompes, transporteurs et canaux lis la membrane sont galement prsents.

POMPES APICALES PROTONS

Deux pompes apicales diffrentes protons ont t dcrites. La premire, une H+-ATPase, est un membre de la famille des (V-) ATPases vacuolaires [4]. Les V-ATPases ont une structure complexe faite dau moins 10 sous-units diffrentes (fig. 2) et ces pompes ont une remarquable conservation au cours de lvolution. Par exemple, les protines de la sous-unit B humaine ont 49 p. 100 didentit en acides amins avec la sous-unit B de la V-ATPase dArchaebactries [5]. Parmi les V-ATPases, la molcule a 2 domaines, V1 et V0. Le domaine V1 est intracellulaire ou intravacuolaire, et comprend un htrohexamre de 3 sous-units A et de 3 sous-units B, avec beaucoup dautres sous-units. Ce domaine catalyse lhydrolyse de lATP, fournissant lnergie ncessaire au transport actif de protons travers le domaine membranaire V0. La structure en de multiples sous-units est analogue celle de la F-ATP synthase de la membrane interne mitochondriale et il existe galement une forte analogie entre les familles des V- et des F-ATPases. LATP synthase inverse le processus de transport ionique, utilisant le mouvement passif dH+ travers la membrane interne mitochondriale pour entraner la synthse dATP [6]. Les V-ATPases sont exprimes de faon ubiquitaire dans les vacuoles intracellulaires, et aussi la membrane cellulaire des sites ncessitant un contrle particulier du pH, comme le nphron, les ostoclastes de los et les tissus gnitaux et salivaires, au moins chez le rat [7-10]. De tous les composants des V-ATPases des mammifres, seule la sous-unit B a 2 isoformes distinctes, B1 et B2 spcifiques de certains tissus, codes par diffrents gnes [5, 11]. Ces isoformes ont une distribution dexpression diffrente. Alors que lisoforme B2 est largement distribue lintrieur des vacuoles intracellulaires et est aussi trouve la priphrie festonne des ostoclastes, lexpression de lisoforme B1 chez

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Catalyse de lATP

V1

Transport dH+

V0

B1 : rein (surface apicale des cellules -intercalaires), placenta, poumon B2 : vacuoles intracellulaires diffuses, ostoclastes

FIG. 2. Schma de la H+-ATPase humaine. La tte catalytique (V1) est compose de 3 sous-units A et de 3 sous-units B. Lhydrolyse de lATP fournit lnergie pour pomper les protons au travers de la tige et du domaine transmembranaire (V0). La plupart des tudes dimmunolocalisation ont utilis des anticorps contre la sous-unit ubiquitaire 31 kDa E. ct de la sous-unit B, il ny a pas dautres isoformes connues, spcifiques de certains tissus. ? = nombre inconnu de sous-units additionnelles.

lhomme a t rcemment dtecte seulement dans le rein (mais aussi, des taux plus faibles, dans le poumon et dans le placenta) o elle a t localise avec une densit maximale la surface apicale des cellules -intercalaires du canal collecteur [7, 8]. Une seconde pompe apicale protons est lATPase de type P o les protons et les ions K+ sont changs travers la membrane cellulaire. Cette pompe est de structure beaucoup plus simple, compose probablement de seulement 2 sous-units (A et B) codes par des gnes localiss respectivement sur les chromosomes 19 et 13 [12]. On na pas dcrit disoforme pour ces sous-units et la contribution relative de cette pompe dans le rein humain reste tablir.

RCUPRATION BASO-LATRALE DES BICARBONATES

La protine AE1 exprime la membrane baso-latrale (antrieurement dcrite sous le nom de Bande-3), responsable de la rcupration des bicarbonates dans le canal collecteur, est une protine de membrane de 911 acides amins [13]. On pense que cette protine a 12 14 rgions transmembranaires, entre les rsidus 404 et 882, travers lesquels survient lchange danions [14]. Un transcrit plus long dAE1 est aussi prsent dans les globules rouges o il contribue la structure

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du cytosquelette par lintermdiaire dinteractions de lextrmit N-terminale avec lankirine et la protine 4,2 [15]. On a identifi une grande varit de mutations dans ces domaines dinteraction, mutations lorigine de la sphrocytose hrditaire, de lelliptocytose et de lovalocytose dans le sud-est de lAsie [15, 16].

ACIDOSES TUBULAIRES RNALES (ATR)

La rgulation rnale de lquilibre acido-basique peut tre perturbe de nombreuses faons. Les 2 dfauts principaux sont soit lincapacit scrter des ions H+ dans le nphron distal (conduisant lacidose tubulaire distale ou de type 1 et aussi lacidose de type 4), soit du fait dune perte proximale de bicarbonates (conduisant lATR proximale ou de type 2) [17].

ATR proximale de type 2

En gnral, lATR proximale survient comme consquence secondaire dune dysfonction cellulaire, comme au cours du syndrome de Fanconi (MIM#134600). Cependant dans une population rcente, ont t tudies 2 familles dans lesquelles les descendants atteints de parents normaux ont une ATR proximale associe un glaucome, des cataractes et une kratopathie en bande (MIM#604278), et les auteurs ont identifi des mutations avec perte de fonction touchant le gne SLCA4 qui code pour un cotransporteur sodium-bicarbonate prsent dans le rein [18]. De faon intressante, lendothlium cornen transporte normalement Na+ et HCO3du stroma cornen lhumeur aqueuse, probablement par lintermdiaire de SLCA4 qui joue probablement un rle dans la prservation de la transparence cornenne.

ATR mixte de type 3

Lostoptrose (MIM#259730), maladie autosomique rcessive saccompagne habituellement dune ATR qui a la fois les caractristiques dune acidose tubulaire proximale et distale. Le gne responsable, codant pour lanhydrase carbonique de type 2, est prsente dans les 2 segments du nphron.

ATR distale
Ce type dacidose peut survenir de faon secondaire, par exemple dans le contexte de la toxicit de certains mdicaments ou dun hypoaldostronisme (type 4). linverse de lATR proximale, il y a beaucoup de publications dATR distale de type 1 primitive et hrditaire. Cela a fourni des outils physiologiques utiles puisque pour lucider la dysfonction en termes molculaires, nous pouvons utiliser le modle de la maladie spontane humaine pour comprendre mieux la rgulation physiologique. Cest pourquoi lacidose tubulaire distale primitive sest rvle tre un champ fertile dexplorations pour cette approche.

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ACIDOSE TUBULAIRE RNALE DISTALE PRIMITIVE

Lacidose tubulaire distale rnale primitive a t dcrite pour la premire fois par Lightwood et Butler et leurs collaborateurs dans les annes 1930 [19, 20] et elle est caractrise sur le plan biochimique par lincapacit du rein produire une urine acide de faon approprie en prsence dune acidose mtabolique systmique ou aprs une charge acide (par exemple par du chlorure dammonium). Il en rsulte une acidose mtabolique hyperchlormique de gravit variable. LATR distale est presque toujours accompagne dune nphrocalcinose et/ou dune lithiase rnale. Le dpt anormal de calcium peut tre attribu en grande partie lhypocitraturie trouve dans lATR distale mais les mcanismes exacts pour le dpt et les sites prcis de ce dpt restent mystrieux. Les autres anomalies biochimiques de lacidose tubulaire distale primitive sont lhypokalimie et les taux normaux de calcium et de phosphore dans le srum bien quune ostomalacie ou un rachitisme puisse survenir chez les malades non traits. Une transmission hrditaire, autosomique dominante ou autosomique rcessive a t rapporte dans lATR distale primitive (MIM#179800, 267300, 602722). Le spectre de gravit clinique est trs large, allant dune acidose discrte compense, sans symptme ou de la dcouverte fortuite dune calcification ou dun calcul de lappareil urinaire dune part, jusqu des manifestations majeures chez des nourrissons, avec acidose svre, croissance altre et nphrocalcinose prcoce conduisant ventuellement linsuffisance rnale. En gnral, bien que cela ne soit pas constant, les patients avec une ATR dominante ont un phnotype plus bnin que ceux qui ont une maladie autosomique rcessive. De plus, une fraction importante des malades avec une ATR distale rcessive, mais non ceux avec une forme dominante, ont une surdit bilatrale de perception progressive et irrversible (SNHL) [21]. Lapport simple dalcalins (sous forme de citrate ou de bicarbonate pour voie orale) est suffisant pour supprimer la plupart des anomalies mtaboliques et la maladie osseuse associe. Cependant bien que ce traitement prvienne les dpts calciques ultrieurs, il ne semble pas capable soit damliorer, soit de prvenir la progression de latteinte auditive. Lors de premires descriptions, on avait pens que lATR distale tait due une rtrodiffusion des protons normalement scrts travers lpithlium tubulaire anormalement permable. Dans les 5 dcennies qui ont suivi, il a t bien tabli que la scrtion acide elle-mme est anormale, du fait dune incapacit dun segment du canal collecteur scrter des ions hydrogne [22]. Cependant on ignorait si cela tait un phnomne primitif ou secondaire au niveau molculaire et jusqu la priode rcente, la physiopathologie molculaire restait inconnue.

ACIDOSE TUBULAIRE DISTALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE

Beaucoup dauteurs ont fait lhypothse que le mcanisme sous-jacent dans lATR distale tait probablement un dfaut de fonction de la pompe apicale protons, soit de la H+-ATPase, soit de la H+/K+-ATPase [23]. Cependant 2 publications de cas avec la fois une acidose tubulaire distale et une ovalocytose ou une elliptocytose ont conduit considrer AE1 comme un gne candidat pour

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lATR distale [24] bien que ltude de ces familles nait pas apport la preuve de la cosgrgation de ces 2 anomalies et nait pas comport danalyse de mutation. Rcemment lexploration de lATR dominante par 3 groupes a conduit identifier 10 familles dans lesquelles les sujets atteints sont htrozygotes pour des mutations dAE1 [25-27]. Cela reprsentait la premire preuve molculaire que le transport dun danion plus que celui dun cation tait fonctionnellement dficient dans une ATR distale dominante. De faon frappante, une modification dune seule base modifie le mme rsidu, Arg589, chez 8 de ces 10 familles, dmontrant limportance de ce rsidu dans les processus dacification normale. Arg589 sige la frontire intracellulaire du sixime domaine transmembranaire de la protine, proximit de Lys590 ; ce dernier rsidu est la cible dun inhibiteur spcifique dAE1, le phnyl-isothiocyanate [28]. Ces rsidus basiques sont conservs dans toutes les isoformes de lchangeur danions connu chez les vertbrs et on considre quelles forment une partie du site de liaison intracellulaire des anions [29]. On doit cependant noter que lexpression htrologue in vitro de ces mutations dans des ovocytes de Xenopus ne semble pas produire une perte significative de fonction, suggrant que lhaploinsuffisance simple ne peut pas expliquer le phnotype ATR distale. En outre, les mutations dAE1 sont lorigine de maladies dominantes touchant la morphologie des globules rouges, la sphrocytose hrditaire et lovalocytose. Dans celles-ci, plus de 20 mutations dAE1 ont t dcrites, y compris des mutations qui produisent une terminaison trs prcoce (codon 81) ou un dcalage du cadre de lecture (codon 170) [30], mutations qui probablement conduisent une absence ou une lgre modification de la protine code. Ces mutations nont pas t jusqu prsent associes une acidose tubulaire distale classique. En outre, la survenue de diverses mutations touchant Arg589 dans diffrentes familles, aussi bien quune mutation de novo [27], indique que la grande prvalence de ces mutations nest pas attribuable une mutation fondatrice partage par toutes ces familles. Il reste tablir si l'effet apparemment dominant ngatif des mutations dAE1 dans lATR distale dominante est due une erreur dadressage de la protine mute, loin de la localisation habituelle basolatrale, ou modifie dune faon ou dune autre linteraction dAE1 avec dautres composants intracellulaires.

ACIDOSE TUBULAIRE DISTALE AUTOSOMIQUE RCESSIVE

Il y a de nombreux gnes candidats pour lATR distale rcessive, parmi lesquels a) des gnes pour toutes les sous-units des transporteurs de protons ; b) des gnes dont les produits sont ncessaires au trafic des pompes protons vers la membrane apicale des cellules alpha-intercalaires, sans modifier les lments de la pompe elle-mme ; c) des gnes codant pour des molcules ncessaires la gnration des protons, labsorption du bicarbonate, au recyclage du chlore ou au maintien du gradient lectrochimique travers les membranes apicales et basolatrales. Malheureusement beaucoup de ces candidats potentiels restent encore non identifis, non caractriss, ou jusqu prsent, non localiss sur les chromosomes humains. Enfin des gnes connus pourraient avoir des isoformes nouvelles dans le rein, jusqu prsent non identifies. Alors que tous les types dATR distale primitive sont rares, la maladie rcessive (comme dautres maladies hrites selon le mode rcessif) est rencontre plus

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frquemment dans certaines rgions du monde o la consanguinit parentale est prvalente. Le recrutement de familles o les enfants atteints sont le fruit dune union consanguine de parents non atteints nous a donc permis dexplorer plus facilement les causes gntiques de lATR distale, en utilisant la technique dhomozygosity mapping [31]. Cette technique utilise la probabilit quun individu atteint qui est le fruit dune union consanguine, va hriter de copies identiques dun gne mut partir dun anctre commun, transmis par les lignes paternelles et maternelles (fig. 3). Du fait du petit nombre de mioses le ou les sparant de lanctre fondateur, il est aussi probable quun tel sujet aura une homozygotie dautres locus polymorphes encadrant le gne mut. Des tudes gnotypiques recherchant des rgions dhomozygotie dans la descendance offrent donc un outil attractif et puissant puisque lanalyse de liaison dun seul sujet atteint n dune union entre cousins contribue un lod score potentiel maximal de 1,2 pour un locus li compltement informatif. Cest pourquoi, en tudiant les causes gntiques des ATR distales rcessives, nous avons tout dabord test limplication ventuelle dAE1 ( la fois par analyse de liaison et par recherche directe de mutation). Ensuite une approche plus gnrale

Marqueur A Marqueur B Gne Marqueur C Marqueur D Marqueur E

Lod score maximal 1,2

FIG. 3. Principe de la mthode dhomozygosity mapping. On assume que les descendants atteints (en noir) de parents vecteurs non atteints et troitement apparents, ici des cousins germains, ont hrit de copies identiques dun allle mut causant la maladie (M), par transmission partir dun anctre commun, situ seulement quelques gnrations auparavant (en gris). Le petit nombre de mioses sparant le membre fondateur du patient a comme consquence la prsence de marqueurs polymorphes flanquant identiques (allles numrots de A E). Le segment dhomozygotie du fait de la transmission verticale est encadr. Si de tels marqueurs sont totalement informatifs, un individu atteint unique, comme cela est montr, peut contribuer une lod score de 1,2 dans des tudes de liaison. Grce la coexistence de rgions dhomozygotie parmi les familles, on peut donc esprer localiser des gnes causant les maladies. W = ltat sauvage ou normal.

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de liaison, employant lhomozygosity mapping a t utilise pour rechercher des segments du gnome o lhomozygotie tait partage par une proportion significative de ces familles.

AE1 COMME GNE CANDIDAT

Nous avions initialement explor le rle potentiel dAE1 dans lATR distale rcessive en tudiant des marqueurs polymorphes situs de part et dautre de ce gne sur le chromosome 17q [27]. Dans lanalyse de liaison, faite dans 17 familles rcessives, nous avons cependant trouv un lod score maximal de seulement 15,5 la localisation d'AE1. En outre, ltude de tous les 16 exons codant pour lisoforme rnale, par SSCP (single-strand conformation polymorphism) na pas pu identifier de mutations. Ces observations ont rendu improbable lhypothse selon laquelle AE1 tait le gne en cause dans une proportion significative de familles avec ATR distale rcessive. Plus rcemment, quelques familles issues de Thalande avec la fois une anmie hmolytique et une acidose rnale tubulaire ont t dcrites, avec une perte de fonction dAE1 qui se manifeste dans le transport anionique in vitro chez le Xenopus, mais non dans les globules rouges [32, 33]. Jusqu prsent cependant, cette combinaison phnotypique semble tre confine la Thalande.

ANALYSE DE LIAISON PORTANT SUR TOUT LE GNOME : ATP6B1 COMME GNE CANDIDAT
Nous avons donc entrepris une recherche sur tout le gnome pour localiser un gne ou des gnes de lATR distale rcessive. Une premire tude portant sur une cohorte de familles surtout consanguines a rvl, avec des modles dhtrognit des locus, une vidence suggrant une liaison un segment du chromosome 2p dun sous-groupe de familles [34]. Bien quaucun gne candidat srieux ne fut connu pour siger dans lintervalle identifi, un candidat potentiel, le gne codant pour la sous-unit B1 de la H+-ATPase (symbole du gne ATP6B1) avait t localis auparavant au chromosome 2, mais sur lautre bras du chromosome (MIM#192132). Ce gne tait d'un lintrt tout particulier parce quil code pour lisoforme B1 dont nous avons parl plus haut et qui est trouve avec une densit maximale la surface apicale des cellules scrtant les ions H+ dans le nphron distal : cest lisoforme associe la pompe scrtant des protons dans le rein. La dtermination dfinitive de la localisation dATP6B1 par radiation hybrid mapping a dmontr que sa localisation concidait en fait avec lintervalle maximum de probabilit de lATR distale. Le clonage et la caractrisation de lorganisation introns-exons du locus humain a montr que la protine est code par 14 exons. Par la suite, la recherche de mutations dans ce gne a rvl une grande varit de mutations dans 19 des 62 familles tudies (10 rcessives et 9 sporadiques). En rsum, les 15 mutations diffrentes introduisent des codons de terminaison prmature, reprsentent des mutations du cadre de lecture, des mutations de sites dpissage et des substitutions faux sens non conserves. La plupart de

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ces mutations altrent probablement la structure ou suppriment la production de la protine de la sous-unit B1 normale. Les mutations cosgrgent avec lATR distale dans chaque famille et les sujets atteints de toutes les familles sauf une ont des mutations homozygotes. Aucune des mutations identifies na t trouve parmi 36 individus sains, non apparents, confirmant la spcificit de ces mutations pour lacidose tubulaire distale. Ces rsultats dmontrent quavec une perte de fonction dATP6B1, et du mme coup du fait de labsence de la pompe protons normale dans le tube distal, le pH systmique normal ne peut pas tre maintenu avec un rgime normal. Bien que les 2 ATPases, H+ et H/K+ aient t localises la membrane apicale des cellules scrtant des protons, leurs contributions relatives la scrtion dacides nont pas t solidement tablies chez lhomme. Les donnes prsentes indiquent que lH+-ATPase apicale est essentielle la scrtion distale normale dH+ et que sa dysfonction ne peut pas tre compense de faon adquate par dautres systmes.

SURDIT CHEZ LES MALADES AYANT DES MUTATIONS DATP6B1

La prvalence de latteinte auditive tait leve de faon surprenante chez les malades avec des mutations dATP6B1, prsentes chez les individus atteints de 13 sur 15 familles dans lesquelles ces mutations ont t identifies (87 p. 100). Une surdit svre ou profonde (de 70 100 dB) a t documente chez 10 dentre elles. Au contraire, la surdit tait absente chez 29 familles sur 38 avec ATR distale chez lesquelles des mutations dATP6B1 nont pas t trouves (2, 1 d.f. = 17,55 ; p < 3 105). Cette diffrence dans la prvalence de la surdit ntait pas explique par des diffrences dans la gravit de lacidose systmique, lge au diagnostic ou lge lors de ltude audiomtrique dun de ces groupes.

EXPRESSION DATP6B1 DANS LOREILLE INTERNE

La coexistence de la surdit avec lacidose tubulaire distale tait dun intrt particulier cause de la physiologie insolite de loreille interne. Lendolymphe qui baigne les cellules ciliaires de lorgane de Corti a une composition ionique particulire, riche en K+ (150 mM) et pauvre en Na+ (4 mM) [35] ; on pense que cela accrot la sensibilit de ces cellules la mcanotransduction. Le potentiel positif endolymphatique qui en rsulte doit conduire un efflux passif dH+ partir de lendolymphe et de ce fait une alcalinisation. Cependant le pH de lendolymphe est maintenu proche de 7,4 dans la cochle et est mme plus bas dans le sac endolymphatique (pH 6,6), indiquant un processus actif dacidification [36]. On ignore le mcanisme prcis de cette scrtion dH+ et sa signification physiologique. Une explication de lassociation de la mutation ATP6B1 la surdit est que lexpression locale de la H+-ATPase contenant la sous-unit B1 dans loreille interne est ncessaire la fonction cochlaire normale. Nous avons dmontr, par analyse en RT-PCR de lARN messager de cochle humaine ftale et adulte,

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lexpression de lATP6B1. Dautre part, lutilisation danticorps spcifiques vis-vis de lextrmit carboxy-terminale de la protine code a rvl une immunofixation de forte intensit dans la couche des cellules interdentales du limbe spiral (qui forme une partie de lpithlium bordant la scala media et est en contact direct avec lendolymphe) et dans le cellules pithliales du sac endolymphatique, dans les tissus de souris de 5 jours [34]. Des V-ATPases apicales avaient t antrieurement dmontres dans loreille interne du cobaye [37]. Ltude de la localisation de la sous-unit E de la H+ATPase et des changeurs Cl-HCO3 a dmontr une distribution plus tendue de la sous-unit E (refltant le caractre ubiquitaire des V-ATPases). De faon intrigante, les cellules interdentales et du sac endolymphatique ont t les sites principaux de limmunoractivit la fois apicale de la H+-ATPase et basolatrale de lchangeur danions. Ces cellules ont donc la machinerie intracellulaire ncessaire pour la scrtion dacide et elles ressemblent trs troitement aux cellules alphaintercalaires qui scrtent les ions H+ dans le nphron distal. Ces observations sont en faveur de limplication de la sous-unit B1 dans le maintien dune fonction auditive normale, suggrant que la perte de la fonction de la sous-unit B1 dans loreille interne altre lhomostasie endolymphatique du pH, provoquant une alcalinisation de lendolymphe et altrant la fonction des cellules ciliaires. Des tudes antrieures in vitro des cellules ciliaires soutiennent cette hypothse puisque lexposition un environnement alcalin de pH 8,0 ou plus altre la rponse contractile de ces cellules des stimulus mcaniques [38]. Le mcanisme propos de la surdit prdit quune invalidation slective de lexpression de B1 dans loreille interne, comme cela peut tre ralis chez lanimal, devrait rsulter en une surdit, sans avoir deffet sur le pH systmique. Ceci peut galement expliquer lobservation clinique troublante selon laquelle le traitement systmique alcalinisant, alors quil corrige le pH systmique, est sans effet pour prvenir la progression de la surdit chez les malades ayant une acidose tubulaire distale [21]. Linefficacit de traitement sur la physiologique endolymphatique anormale pourrait expliquer cette progression.

ACIDOSE TUBULAIRE DISTALE RCESSIVE AVEC AUDITION NORMALE

Parmi notre groupe dacidose tubulaire distale rcessive, se trouvent 13 familles dans lesquelles ltude audiomtrique a t rapporte comme normale. lexception de leur tat auditif, ces 13 familles ne semblent pas diffrer soit dans leur prsentation, soit dans la svrit biochimique de leur dfaut mtabolique, de lensemble de la cohorte que nous avons rapporte et qui ont des mutations dATP6B1. Il ny a pas de preuve statistiquement significative pour soutenir une liaison ATP6B1 et nous avons donc poursuivi le criblage de lensemble du gnome. Cette tude de liaison a identifi un nouveau locus dnomm rdRTA2 [39]. Comme ATP6B1, le produit du gne rdRTA2 doit tre impliqu dans la scrtion dacide dans le nphron distal normal. Cependant, linverse dATP6B1, il est probable que rdRTA2 ne joue pas un rle indispensable dans la physiologie de loreille interne.

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LOCALISATION DE rdRTA2
Lanalyse des rsultats du criblage initial de 20 cM dans ce groupe a identifi 7 intervalles avec des lod scores multiples suprieurs 1, sur les chromosomes 5, 6, 7, 8, 16 et 18. Ceci na rein de surprenant dans une telle analyse tant donn la distance entre les marqueurs, la slection dun seuil bas de lod score pour poursuivre linvestigation et la proximit des relations parentales dans ces familles. Dautres marqueurs polymorphes ont t gnotyps dans chacun de ces intervalles, ce qui a conduit rduire les lod scores maximaux moins de 1 chez tous sauf un segment, celui localis sur le chromosome 7q33-34. cet endroit, une localisation plus fine, utilisant des marqueurs trs proches a permis de rvler la localisation rdRTA2, avec un lod score multipoint maximal de 8,84, reprsentant un odds ratio denviron 680 millions sur 1. Environ 70 p. 100 de nos familles sans surdit sont lies ce locus. Comme beaucoup de ces familles dans notre groupe avaient t recrutes en Turquie, nous avons cherch un possible effet fondateur en examinant les gnotypes et les haplotypes originaux dans lintervalle rdRTA2 dans ce groupe. Nanmoins, nous navons pas trouv de preuve pour un dsquilibre de liaison, indiquant soit labsence deffet fondateur, soit un effet fondateur plus ancien qui ne pouvait pas tre dtect laide des marqueurs utiliss.

UNE NOUVELLE HTROGNIT PARMI LES ATR DISTALES RCESSIVES

Des tudes de liaison ATP6B1 et rdRTA2 ont montr quil y a probablement au moins 2 autres gnes dont les dfauts causent une acidose tubulaire distale. Premirement, nous navons pas trouv de mutation dATP6B1 dans 5 familles avec ATR distale et surdit qui taient informatives pour ltude de liaison. Quatre de ces familles avaient galement des lod scores ngatifs pour une liaison 2p13 (respectivement 1,57, 1,53, 0,51 et 0,25) suggrant fortement lexistence dun second gne pour ce phnotype. Deuximement, seulement 77 p. 100 environ de nos familles avec tude audiomtrique normale, sont lies rdRTA2. La liaison rdRTA2 ntait pas apparente dans 4 familles chez lesquelles il ny avait en plus aucune preuve en faveur dune mutation dATP6B1. Cependant le nombre de familles disponibles est faible et pourrait ne pas tre suffisant pour dtecter dautres locus moins dutiliser des marqueurs bien plus nombreux et rapprochs et/ou de disposer de familles supplmentaires.

CORRLATIONS GNOTYPE-PHNOTYPE
Ltude des histoires cliniques des malades avec ATR distale mettent en vidence des diffrences entre ceux qui ont une maladie dominante et ceux qui ont une maladie rcessive et ces diffrences peuvent tre utiles lavenir pour dtecter dautres patients. En gnral lge au dbut est beaucoup plus jeune chez les malades rcessifs, le diagnostic tant pos chez le propositus dans la toute premire

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enfance. Lhypokalimie est plus svre et tous les malades rcessifs que nous avons tudis avaient un retard de croissance. Dans notre cohorte, la nphrocalcinose tait une manifestation constante dans ce sous-groupe, mme chez un nouveau-n. linverse, les malades dominants sont souvent identifis un ge plus avanc et bien que prsentant souvent une lithiase rnale [40], ils peuvent parfois ne pas avoir de signe radiologique vident de nphrocalcinose. Mais il existe cependant un spectre de gravit clinique, lintrieur mme des maladies dominantes antrieurement rapportes : par exemple un de nos malades avait un retard de croissance et un rachitisme lorsque le diagnostic a t pos lge de 8 ans. La prsentation clinique dans ladolescence ou lge adulte, ou une croissance normale, en labsence de traitement, suggre fortement une maladie dominante et doit diriger la recherche vers les mutations dAE1 de mme que vers ltude des apparents du premier degr. Labsence dantcdents familiaux ne doit pas faire carter une telle recherche puisque une mutation de novo peut tre trouve [27]. Ceci sapplique galement des enfants plus gs avec retard de croissance et rachitisme dans le contexte dune ATR distale de type 1. La cosgrgation de la surdit avec lacidose tubulaire distale na jamais t rapporte dans les formes dominantes et elle semble bien limite au phnotype rcessif. Il y a galement des variations phnotypiques parmi les malades rcessifs et il est notable cet gard que la maladie rcessive sans surdit a t jusqu prsent beaucoup moins rapporte ; laudition semble prserve chez au moins un tiers des familles que nous avons recrutes. Pour beaucoup dautres familles, les sujets atteints sont actuellement trop jeunes pour tirer des conclusions dfinitives des tudes audiomtriques. Enfin bien que le nombre de familles non lies au locus rdRTA2 soit actuellement trop faible pour tirer des conclusions dfinitives, il est possible quelles puissent se marquer par un dsordre plus svre de llimination rnale du calcium, puisque, en comparaison avec les familles apparemment lies, les propositus des familles non lies, nont pas tendance une perte urinaire plus importante du calcium et les 4 cas avaient eu un rachitisme.

CONCLUSION
Lidentification des dfauts dATP6B1 dans lATR distale rcessive a t la premire implication dun membre de la famille des gnes des V-ATPases en pathologie humaine. tant donn que le caractre ubiquitaire et limportance centrale des F- et V-ATPases dans la physiologie cellulaire normale, on pourrait sattendre ce que seules des mutations des isoformes des sous-units spcifiques de certains tissus puissent conduire un phnotype viable. Llucidation ultrieure de la spcificit tissulaire des autres sous-units de la H+-ATPase sera donc dun grand intrt, la fois dans le contexte de lacidose tubulaire distale et dautres processus pathologiques. Il reste encore beaucoup de recherche effectuer sur la physiopathologie des ATR distales primitives et sur leur relation la physiologie rnale normale et aux autres sites concerns, comme los et loreille. Lidentification de leurs causes gntiques et des tudes fonctionnelles ultrieures seront donc capitales ; les progrs jusqu prsent effectus illustrent lutilit des dsordres rares pour lucider une fonction physiologique normale.

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Remerciements
Lauteur est Senior Clinical Research Fellow of the Wellcome Trust. Elle est reconnaissante aux malades, familles et mdecins pour leur participation aux tudes dcrites ci-dessus ; ses remerciements vont galement Karin Finberg, Anita Farhi, Annabel Smith et Richard Lifton.

Informations sur la base de donnes lectroniques

Online Mendelian Inheritance in Man (MIM) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Omim/

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