TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN PACIENTE EMBARAZADA. Dr.

Jaime Vzquez Torres Anestesilogo adscrito al Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS. INTRODUCCIN. En Mxico, la enfermedad traumtica es un problema de Salud Pblica por encontrarse dentro de las primeras causas de mortalidad general ocupando el tercer lugar; as como ser la causa de incapacidades severas y secuelas invalidantes permanentes. El trauma se presenta con patrones de alta y mediana energa, como enfermedad de dificultad diagnstica, manejo integral complejo y atencin multidisciplinaria de alto costo econmico. La mortalidad debido al traumatismo tiene una distribucin trimodal. El primer pico se observa entre los primeros minutos del accidente correspondiendo al 50% de los casos y generalmente se produce como consecuencia de laceraciones de grandes vasos, lesiones a rganos vitales y TCE severo. El segundo pico ocurre dentro de las primeras horas del incidente representando el 30% de los casos, en ste, la muerte puede presentarse a consecuencia de hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax o lesiones asociadas con grandes prdidas sanguneas, es aqu donde se aplican los cuidados de asistencia del perodo de oro. Por ltimo, el tercer pico se observa en los siguientes das o semanas, en el 20% de los casos debido a sepsis y fallo multiorgnico. El trauma ocurre en aproximadamente EL 6% AL 7% de las pacientes embarazadas, que cada da estn ms expuestas a sufrir una lesin craneoenceflica por las diferentes necesidades y el estilo de vida en el que se desenvuelve la mujer en edad productiva y frtil. El traumatismo craneoenceflico (TCE) severo es una de las principales causas de muerte en la paciente con politrauma. El manejo de la paciente embarazada con TCE es particularmente difcil, en virtud de que el embarazo presenta importantes cambios fisiolgicos que pueden confundir y complicar las repercusiones del trauma durante la evaluacin, reanimacin y tratamiento definitivo. El (la) Anestesilogo (a) se ve obligado (a) a brindar una atencin anestsica perioperatoria de calidad basada en el estrecho conocimiento anatmico y de fisiopatologa aplicados a la conduccin anestsica a fin de disminuir la morbilidad perioperatoria tanto de la madre como del producto del embarazo. GENERALIDADES El traumatismo craneoenceflico es causa de muerte en la paciente afectada por trauma. La prdida fetal ocurre por trauma mayor (61%), por trauma menor en 27% de los casos y por trauma placentario en el 12% . De acuerdo al mecanismo de lesin, el TCE en la paciente embarazada se presenta por lesiones en : vehculo automotor (64%), cadas (21%), agresin o violencia social 10% y Concomitantemente con quemaduras en 5%. Las lesiones que involucran TCE pueden presentarse en cualquier etapa de desarrollo fetal y la repercusin final estar determinada de la evolucin y manejo inicial que se proporcione a la paciente.

Para planear el manejo anestsico se deben tener en cuenta los cambios fisiolgicos del embarazo que pudieran tener mayor repercusin, dependiendo de la etapa de desarrollo fetal, sobre la evaluacin integral , reanimacin , manejo inicial y tratamiento definitivo.. Cambios fisiolgicos: Cardiovasculares. Se presentan incrementos en la frecuencia cardaca en un 15%, el volumen sanguneo circulante aumenta 35%. Volumen plasmtico aumenta 50%, la masa eritrocitaria un 18% y el gasto cardaco se eleva hasta en un 40%. Cursando adems con compresin aortocava desde las 20 semanas. Renal. Se presenta incremento en la funcin de filtracin y absorcin hasta de un 50%. Pulmonar . Hay cambios importantes en el aumento del volumen de ventilacin con una marcada disminucin de la elasticidad. Hay edema de la mucosa de la va area y un incremento de la ventilacin-minuto en el primer trimestre. Los cambios en la fisiologa por el trauma son: aumento en el retorno venoso, disminucin de la perfusin uterina, afectacin en la autorregulacin vascular, disminucin en perfusin placentaria, se eleva la fuga capilar al 3er espacio, pueden presentarse datos de disminucin en perfusin renal as como incremento en el agua pulmonar y disminucin en la elasticidad pulmonar. Ahora bien, la dualidad fisiopatolgica del Embarazo + Trauma puede agravar las condiciones clnicas de la paciente afectada obligndonos a inferir las posibles y reales repercusiones que pudieran interferir con nuestro manejo, tales repercusiones son: reconocimiento de un estado de choque tardo, mayor cantidad de lquidos de reposicin, la posicin en supino obligada durante la evaluacin-reanimacin inicial que provoca disminucin del gasto cardaco hasta 30%, posibilidad latente de contusin miocrdica, cadas importantes en PCO2 (300 mm Hg) y disminucin de capacidad Buffer, necesidad de ministrar O2 suplementario. Por las afectaciones de articulaciones plvicas se puede presentar hematoma retropritoneal y algo que siempre debe tenerse en cuenta durante toda la atencin perioperatoria, el riesgo de aspiracin pulmonar por considerarse estmago lleno y retencionista. La entidad gestacional anemia fisiolgica, mayor posibilidad de eventos de trombosis, desequilibrio metablico agravado por el stress y el trauma. Debe extremarse la precaucin de considerar que el TCE generalmente no se presenta como lesin aislada, puede concurrir con trauma abdominal y torcico cerrado y o penetrante as como posibilidad de lesiones musculoesquelticas en extremidades o columna. Flujo sanguneo uterino (FSU). En el embarazo a trmino, el FSU es de aproximadamente 10% del flujo sanguneo materno total. La cantidad de FSU se determina: FSU = (PAU PVU) / RVU. PAU es presin arterial uterina; PVU presin venosa uterina y RVU, resistencias vasculares uterinas. Las alteraciones en cualquiera de stos parmetros podran influir en el FSU y, por lo tanto en la liberacin del oxgeno y nutrientes al feto. Factores que afectan presin arterial uterina: hipovolemia, bloqueo simptico, compresin aortocava, sobredosis anestsica, sobredosis de vasodilatadores, excesiva ventilacin con presin positiva. Factores que afectan presin venosa uterina: compresin de la vena cava, contraccin uterina, hipertona uterina sobre estimulacin con oxitocina, estimulacin alfaadrenrgica.

Factores que afectan Resistencia vascular uterina: catecolaminas endgenas (dolor no tratado, estmulo nociceptivo en laringoscopa o en incisin cutnea), preeclampsia, hipertensin arterial crnica, vasoconstrictores exgenos. FISIOPATOLOGA Los tres elementos que se daan en el traumatismo craneal son: las neuronas, la neurogla y los vasos sanguneos. La causa puede ser primaria o secundaria. Lesin primaria.- Tiene una relacin de causa-efecto, ocurre en el momento del dao por efecto biomecnico. Las neuronas que se destruyen de manera total; si la lesin ocurre en el axn, ste tiende a autorrepararse (zona de penumbra). La lesin axonal puede llevar a la regeneracin celular o a la cromatolisis o muerte celular. La lesin sobre la neuroglia lleva al edema por aumentos sbitos del potasio o los neurotransmisores. La principal repercusin del traumatismo es la afectacin a la barrera hematoenceflica. En el momento del traumatismo ocurre desgarro de mltiples fibras axonales en sustancia blanca cerebral y algunas veces en el tallo enceflico. Lesin Secundaria.- El metabolismo cerebral se basa en la oxidacin de la glucosa. Al faltar el oxgeno, el cerebro dispone de un mecanismo anaerobio para obtener energa, mecanismo que resulta txico. Hay factores bien establecidos que inician el dao secundario que incluyen: reduccin del flujo sanguneo postraumtico, hipoxia y excesiva liberacin de aminocidos excitatorios, mecanismos todos que pueden provocar el desarrollo de acidosis cerebral principalmente debida a falla en el metabolismo energtico oxidativo. La acidosis tisular se ha asociado a la formacin de edema intracelular, concentraciones elevadas de Ca ++, inactivacin enzimtica, deterioro mitocondrial y formacin de radicales libres. Se ha reportado que la acidosis tisular ocurre durante las primeras horas despus del trauma craneoenceflico y que los trastornos en la homeostasis cido base son mas pronunciados en pacientes que permanecen en estado vegetativo debido al deterioro en la micro y macrocirculacin, concentraciones elevadas de lactato probablemente causadas por incremento en la actividad glioltica. La elevacin en pCO2 tisular cerebral puede ser indicativo de isquemia cerebral crtica. Se ha descrito que el vasoespasmo cerebral postraumtico es similar al subsecuente de la hemorragia subaracnoidea aneurismtica. La lesin secundaria puede ocurrir en minutos a horas dando como resultado final, isquemia cerebral, edema, hemorragia, hipertensin intracraneal y herniacin; circunstancias que actuando en crculo vicioso conlleva a hipoxia, hipercarbia, hipotensin arterial, anemia, coagulopata y autodestruccin (apoptosis) del tejido cerebral. Edema cerebral.- Las causas principales de la presentacin del edema postlesin son: aumento en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, aumento en la liberacin de aminocidos excitatorios (glutamato), aumento en la permeabilidad celular a Na+ y Ca++ e hipoxia, por falla energtica celular y falla de bomba Na+/K+, incremento en la osmolaridad, bloqueo de drenaje de LCR, secuestro intracelular de metabolitos, obstruccin y dilatacin arterial. Fases del TCE severo. Hipoperfusin.- Inmediata, con disminucin del FSC hasta 20 ml/100 gr/ min. Hipotensin arterial.

Hiperperfusin,- De las primeras 24 horas al cuarto da.- Aumento del FSC a 50 ml/100gr/min, hipertensin intracraneal. Vasoespasmo (quinto da).- Disminucin del FSC. Segn la gravedad del trauma, lesiones concomitantes al TCE, etapa de desarrollo fetal en que encuentre y las condiciones generales de la paciente previas a la lesin, sta se manifestar con: hipernetabolismo, hipercatabolismo, hiperglicemia, disminucin en la funcin inmunolgica, alteracin en la permeabilidad vascular y alteracin gastrointestinal. Objetivos del manejo anestsico. Seguridad materna.- Identificar adecuadamente los cambios fisolgicos del embarazo, cambios fisiopatolgicos del TCE y repercusin del evento traumtico sobre las funciones orgnicas. Proteccin cerebral.- Garantizar no hacer mas dao neurolgico. Bienestar fetal.- Optimizar el manejo anestsico procurando incrementar la viabilidad del producto. Dependiendo de la etapa de desarrollo fetal evitar teratgenos y evitar modificaciones homeostticas durante la atencin perioperatoria. Favorecer la continuidad del embarazo.- Tratar de disminuir la incidencia de parto prematuro y aborto. EVALUACIN PREANESTESICA. La realizacin de una adecuada valoracin preoperatoria nos orientar a la correcta eleccin de frmacos, procedimientos , tcnicas anestsicas y calidad de lquidos coadyuvantes. Se presentan algunas consideraciones tiles en sta fase. . Establecer un diagnstico integral de TCE y lesiones concurrentes. . Obtener datos precisos mediante Historia Clnica enfatizando en las condiciones y circunstancias del evento traumtico (/ en caso de VAM, la colocacin o no de cinturn de seguridad). . Evaluacin fetal ( FCF, edad, USG, Doppler). . Presencia de hemorragia transvaginal. . Exposicin a drogas, alcohol o frmacos. . Aplicacin de protocolos ABCs (ATLS, ACLS, PHTLS). . Evaluacin de funcin neurolgica acuciosa y sistematizada. . Siempre alerta y preparado a iniciar el procedimiento anestsico probablemente en algunos casos sin terminar la valoracin preanestsica. . Considerar lesin de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario y como tal, adaptar manejo con alineacin axial . . Evaluacin y manejo de las condiciones de va area y posibilidad de dificultades en su acceso. . En lo posible, recabar datos de laboratorio actualizados as como enterarse y documentar en expediente resultados de Rx. . Determinar estado fsico ASA, complementando con Trauma Score, Clasificacin de TCE y Clasificacin en tero gestante. . Individualizar la conduccin anestsica perioperatoria. . Contar con interconsulta y presencia en quirfano de Mdico Ginecoobstetra y Pediatra.

. En lo posible recabar y documentar consentimiento informado en la modalidad mejor indicada a las condiciones de la paciente. *Clasificacin de TCE de Becker Grado I.-Paciente con prdida transitoria del estado de alerta, alerta, orientado y sin dficit neural. Puede presentar cefalea, nausea y vmito. Grado II.-Disminucin del estado de alerta. Obedece rdenes simples. Alerta con dficit neurolgico circunscrito. Grado III.-Paciente incapaz de seguir orden sencilla Puede usar palabras en forma inapropiada Respuesta motriz vara desde reaccin localizada al dolor hasta postura de descerebracin Grado IV.- No hay evidencia de funcin cerebral (muerte cerebral) *Clasificacin Marshall -TACA.Lesin difusa I.- No lesin B.Lesin difusa II.- cisternas presentes Desplazamiento 0-5mm Lm Lesin no hiperdensa o mixta 725cm3 Fragmentos extraos C.Lesin difusa III.Cisternas comprimidas o ausentes Desplazamiento 0.5mm/ l.m Lesiones no hiperdensas o mixtas +25cm3 D. Lesin difusa IV Desplazamiento >5mml.m Lesiones mixtas +25cm3 E.Masa ocupante drenada F.Masa ocupante no drenada +25cm3 G.Muerte cerebral *Escala de coma de Glasgow Respuesta Abertura ocular Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta Motriz Obedece rdenes Localiza Intenta retiro al dolor Flexin anormal Respuesta extensora Sin respuesta 6 5 4 3 2 1

Puntos 4 3 2 1

Respuesta verbal Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Calificacin mxima: 15

5 4 3 2 1 Calificacin mnima: 3

No se debe pasar por alto la evaluacin USG del abdomen gestante si el tiempo y urgencia lo permite. Escala de trauma en tero gestante I.-Contusin-hematoma II.-Lasceracin profunda en 2o.trimestre, 3er.trimestre Abruptio placentae mayor de 25%,menor del 50% III.- Lasceracin de arteria uterina Profunda mayor de 50% Abruptio placentae mayor del 50% IV.-Ruptura uterina En 2. Trimestre; en 3er.Trimestre Abruptio placentae completa Preparacin preanestsica *Asistencia materno fetal. Posicin en lo posible desplazamiento lateral izquierdo del tero Mantener alineacin axial si no se ha descartado lesin cervical *Monitoreo fetal: Con lo disponible auscultar FCF, Interconsulta, presencia,ginecoobstreta y pediatra *Oxgeno suplementario *Accesos venosos adecuados *Disponibilidad de elementos sanguneos de reposicin *Recabar datos de laboratorio: glicemia, determinacin de gases arteriales, grupo y Rh *Correccin de la coagulopata *Eleccin adecuada, individualizada de frmacos de conduccin anestsica *Eleccin de lquidos de reposicin: que permitan: Optimizar VSC materno Garantizar transporte de oxigeno Asegurar perfusin tero placentaria Prevenir hipoxia fetal y materna Sobrehidratar Estabilizar equilibrio cido base y electroltico Impedir la progresin del edema cerebral Durante el procedimiento anestsico es conveniente considerar el cumplir los requisitos de una proteccin cerebral adecuada; tema hasta la fecha controversial y de debate, sin embargo debemos tener siempre guas que apoyen nuestra atencin perioperatoria

Proteccin cerebral. Requisitos homeostticos: *normoxia PIC, CMRO *Normocarbia Eliminar radicales libres *TAM adecuada Prevenir actividad convulsiva *Hematocrito razonable Inhibir accin simptica *VSC adecuado Disminuir estasis intravascular *Preservar autorregulacin de flujo sanguneo cerebral *Control de presin intracraneal *Prevenir desviacin de Ca++ Se han descrito y reportado mltiples estudios con la utilizacin de varios y diferentes mtodos farmacolgicos y quirrgicos para obtener los objetivos de una preservacin del tejido cerebral con limitacin del dao provocado por la lesin secundaria. *Control de hipertensin intracraneal *Farmacolgico:Uso de manitol y/o furosemida, barbitricos, propofol, Etomidato *Mecnico: Drenaje de hematoma, drenaje de LCR, craniotoma, hiperventilacin (?), posicin de la cabeza 15 a 30(y si hay lesin cervical?), hipotermia controlada, control de lquidos de diferente peso molecular. Para proteccin cerebral, prevencin del agravamiento de la lesin secundaria en el perioperatorio se describen algunos frmacos utilizados y reportados por diferentes autores: *Antagonistas de aminocidos excitatorios *Antagonistas de calcio *Esteroides *Depredadores de radicales libres de oxgeno *Antagonistas opioides *Barbitricos y afines A).Inhibidores de cido araquidnico Indometacina: disminuye PIC y FSC; aumenta metabolismo cerebral por accin sobre inositol trifosfato y calcio intracelular B)Esteroides. En contusin focal se ha utilizado triamcinolonas la dexametrasona estabiliza PIC Con lesin concomitante de raquimedular, la metilprednisolona (30mg/kg/en 15 min, posteriormente 4mg/kg/23 hrs) reporta efectos benficos solo durante las primeras 6-8 hrs post lesin. C)Depredadores de radicales libres de oxgeno *PEG-SOD (Superoxido dismutasa polietilenglicol conjugada) mejora el control de PIC *Lazaroides(21 amino esteroides). Inhiben la peroxidacin lipdica catalizada por hierro.Accin sobre endotelio microvascular D)Antagonistas de canal de calcio *nimodipina.- Aumenta FSC, previene el espasmo vascular, disminuye dao neuronal, disminuye isquemia

*Acta sobre canales de calcio LTN *Limita enzimas neurotxicas: fosfolipasa A, protenas aC Calpain/ guanilato ciclasa Calmodulin Ca++ cinasa. E)Manitol. Provoca reflejo de vasoconstriccin, aumenta velocidad de FSC disminuye viscosidad sangunea, disminuye hematocrito, mejora flujo en microcirculacin, provoca deshidratacin osmtica, capta radicales libres, disminuye edema, provoca disminucin de sodio, tensin arterial, acidosis y aumenta potasio. Si la barrera hematoenceflica est rota provoca efecto paradjico incrementa CMRO2 A dosis de o.25 gr/kg F) Antagonistas NMDA. Se han utilizado y reportado mltiples frmacos en fase preclnica sin reportar resultados satisfactorios.(Eliprodil, CP.101-606 pfizer, selfotel CGS19775, clorhidrato Aptiganel CNS1102, cerestat, dextrophan, Disocilpina MK-801) G)Hiperventilacin. Solo la hiperventilacin moderada que preserve PaCO2 en 30mmHg acompaada de una fraccin inspirada de oxgeno del 100% han reportado resultados positivos. H)Temperatura.-El 30 % de los pacientes con TCE presentan elevaciones y variaciones sensibles a la temperatura. Se ha propuesto que la hipotermia reduce la PIC, aumenta PPC disminuye tasa metablica cerebral y reduce en LCR la concentracin de glutamato e interleucina, dependiendo del tiempo post lesin en el que se aplica. I)Presin arterial media. Los limites en los que realmente se proporciona proteccin cerebral mediante la TAM son de 80mmHG y la PPC en 60mmHg. Recordar que la presin de perfusin cerebral (PPC=PAM-PIC) considerada como normal es de alrededor de 75 a 80mmHg. Por lo que a mayor elevacin de PIC, mayor disminucin de PPC. Considerando la PIC normal, menor de 15mmHg. J)Lquidos. Se ha sugerido en reportes , utilizar lquidos con ligera hiperosmolaridad y ligeramente hiperoncticos para forzar la migracin de lquidos del espacio interstical al intravascular, disminuyendo el edema. El mantenimiento agresivo de PPC para evitar isquemia cerebral queincluye vasopresores y grandes cantidades de lquidos se asocian con complicaciones pulmonares.Por lo que cada caso debe ser tratado de forma especfica bajo protocolo de manejo, ejemplo; tratamiento de afecciones pulmonares, administracin de sangre o componentes sanguneos requeridos, manejo de la fiebre, hemicraniectoma descompresiva, y, lo mas importante, mantener PIC y PPC. Durante la conduccin anestsica tener presentes las recomendaciones de la fundacin para trauma cerebral que indican: 1.-Estndares basadas en la evidencia clnica firme. A.-Evitar hiperventilacin con PaCO2 <25mmHg B.-Esteroides no disminuyen el edema cerebral C.-Anticonvulsivantes profilcticos. No previene epilepsia tarda secundaria

2.-Gua basada en evidencia clnica general y experiencia A.Corregir inmediatamente hipotensin arterial (Tensin sistlica menor de 90mmHg) Hipoxemia PaO2 menor B.Considerar uso de manitol en caso de edema cerebral que no responde a otras terapias C.Considerar barbitricos encada caso de edema.

TCNICA ANETSICA El objetivo principal al elegir los frmacos y agentes a utilizar ser: preservar la oxigenacin ptima de la madre, evitar hipotensin arterial y preservar la viabilidad fetal , as como mantener proteccin del tejido cerebral. Monitoreo: Indispensable en la actualidad integrar a los mtodos de vigilancia transoperatoria habituales como TANI, EKG, SPO2, ETCO2, PA invasiva, determinacin de gases arteriales en sangre, temperatura, mtodos con las ventajas que proporciona la utilizacin de ndice biespectral y estado de entropa electroencefalogrfica as como las nuevas modalidades de medicin no invasiva de PPC mediante monografa Coppler transcraneal que han reportado resultados positivos en el manejo de pacientes con TCE con hipertensin intracraneal moderada. La recuperacin metablica en la paciente embarazada con TCE severo puede ser favorecida mediante el monitoreo y manejo adecuado de PaCO2 tisular cerebral, PHg lactato y PO2 tisular cerebral con sensores y mtodos de cicrodilisis de tejido cerebral.

El monitoreo de PIC se realiza rutinariamente en muchas unidades de cuidados intensivos y se recomienda en pacientes con trauma craneoenceflico severo. El beneficio del monitoreo de PIC se puede basar en la asociacin entre incremento de PIC y pobre evaluacin clnica. La razn primaria de tratar de mantenerla PIC (>20mmHg) es la de mantener una adecuada PPC para prevenir la isquemia cerebral o el infarto cerebral. Sin embargo la PIC es responsable de menos de la mitad de episodios de isquemia cerebral y el infarto cerebral puede ocurrir a pesar de PIC y PPC normal. Adems estudios recientes con tomografas con emisin de positrones demuestran que en algunos pacientes con trauma craneoenceflico severo hay otros mecanismos responsables de la hipoxia celular del cerebro que la simple isquemia relacionada con la perfusin tisular. Algunos autores sugieren que el monitoreo de PO2 tisular es un complemento ideal para el monitoreo de PIC. Los valores de oxgeno cerebral entre 20mmHg y 40 mmHg son considerados como normales, en tanto que reducciones menores de 10 a 15 mmHg se asocia con isquemia.

CONDUCCION ANESTESICA Los inductores como Tiopental, Etomidato y propofol son lipoflicos y no ionizados a un pH fisiolgico. La transferencia placentaria es rpida. La mayora de la sangre retorna al

feto desde las venas umbilicales pasando por el hgado fetal donde ocurre el primer paso metablico y la depresin del neonato despus de la dosis de induccin es poco comn. Los relajantes de polarizantes y los no despolarizantes son altamente ionizados a pH fisiolgico. La transferencia placentaria es mnima. Los anestsicos inhalatorios atraviesan libremente la placenta debida a su bajo peso molecular y alta liposolubilidad. Una exposicin prolongada a estos agentes ( induccin del parto) puede producirle depresin al recin nacido. Atropina y escopolamina pasan libremente la placenta. La neostigmina se ioniza mucho y tiene mnima transferencia placentaria. Control de la va area. Es conveniente disminuir el riesgo de regurgitacin y de aspiracin de contenido gstrico ( metroclopramida 10mg y un anti H2 como ranitidina 150mg). La induccin debe ser rpida y control de la va area en secuencia rpida bajo alineacin axial cervical, utilizando el mtodo de acceso de la va area que el (la) anestesilogo(a) tenga mejor habilidad; ya sea mediante laringoscopia habitual, estilete iluminado,Fasttrach, hoja tipo McCoy pero en el que sea extremadamente seguro. Mantenimiento.- En el caso de la craneotomia la diferencia apreciable en la paciente gestante es que la concentracin alveolar mnima (CAM) para los agentes inhalados disminuye durante la gestacin, desde el primer trimestre, en aproximadamente un 30 y 40 % debido a un incremento de las endorfinas circulantes y probablemente al aumento en la concentracin de progesterona de la cual se le conocen efectos sedantes. La emersin. Antes de la extubacin, la paciente deber estar bien despierta y los reflejos de la va area intactos para minimizar el riego de aspiracin. Una paciente despierta pueda permitirnos una valoracin neurolgica precoz. Si previo a la ciruga haba confusin o deterioro neurolgico y en quienes hayan complicaciones transoperatorias(sangrado, edema cerebral) se mantendrn con intubacin endotraqueal hasta que se pueda evaluar su estado neurolgico. Complicaciones en paciente embarazada con TCE. Las mas frecuentes son: *Pulmonares: obstruccin,(edema de va area), broncoaspiracin, atalacsias, alteracin en ventilacin/perfusion *Cardiacas: Gasto cardiaco variable, hipertensin pulmonar, elevacin de enzimas cardiacas, cambios en el segmento ST por hiperactividad simptica. *Hematolgicas: Anormalidades en la coagulacin , estados de hipercoagulabilidad, y fibrinolisis, coagulacin intraocular diseminada, embolizacin del liquido amnitico. *Endocrinas: Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, diabetes inspida. *Infecciosas. *Gastrointestinales: Aumento de acidez en secreciones gstricas, disminucin de motilidad gastrointestinal, obstruccin pilrica *Psicolgicas: Sndrome de estrs post traumtico. *Obsttricas: prdida del producto o anticipacin en la terminacin de la gestacin.

CONCLUSIONES. El TCE se presenta en el 100% de las pacientes con politrauma. El tiempo, en la atencin representa un factor pronostico para disminuir morbo y mortalidad perioperatoria. Durante el manejo anestsico: Se debe limitar lesin secundaria e interrumpir La cascada isquemica La conduccin anestsica debe ser individualizada. Optimizar el manejo para mejorar la calidad de vida del binomio

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