Avances en Dermatologa Peditrica 3 Enfermedades parasitarias cutneas

Carlos Gonzlez Herrada

e denomina zooparasitosis cutneas a aquellas dermatosis producidas por parsitos animales: artrpodos, helmintos y protozoos. Estudiaremos las ms frecuentes en nuestro medio 3-1.

Sarna humana
de predominio nocturno que con frecuencia es familiar.

Es una dermatosis pruriginosa producida por Sarcoptes scabiei var humanus, caracterizada por prurito

Se transmite por contacto ntimo de piel a piel, no siendo rara la transmisin sexual y de la madre al hijo. Al parecer la mayora de las personas infectadas alojan alrededor de 10-12 parsitos hembra.

Clnica
Las lesiones de la sarna son bilaterales. Se localizan con ms frecuencia en las zonas preferidas por los parsitos, tales como los pliegues interdigitales, cara anterior de las muecas, pliegues de los codos, cara anterior de las axilas (signo de la bocamanga), pene en los varones y areola mamaria en las mujeres, y, con menor frecuencia, en otras zonas como la porcin inferior de las nalgas y alrededor del ombligo 3-2 y 3-3. En los adultos suelen afectarse las zonas muy ricas en glndulas sebceas, tales como el cuero cabelludo, la cara y la porcin superior de la espalda. Consisten en lesiones eccematosas vesiculosas o eritematosas, erosiones por rascado, surcos acarinos que son patognomnicos y ocasionalmente ppulas o ndulos persistentes. Con frecuencia se sobreinfectan por estafilococos y estreptococos, apareciendo lesiones de imptigo y foliculitis. Los surcos acarinos estn producidos por la hembra fecundada. Asientan inmediatamente por debajo de la capa crnea, excepto su extremo ciego, que est en contacto con el estrato espinoso, y suelen encontrarse en las zonas de predileccin de la sarna. Consisten en una lnea corta, de alrededor de 1 cm, en forma de S, de aspecto sucio, que en su extremo cerrado presenta una pequea elevacin, la eminencia acarina, que es el sitio de reposo del parsito 3-4. Se ven mejor si se tien con tinta china o si se pincelan con una sustancia fluorescente (tetraciclina, fluorescena) y se miran con luz de Wood 3-5. En ocasiones, son muy difciles de encontrar, sobre todo en personas de higiene cuidadosa.

3-1 Clasificacin de las enfermedades parasitarias 1.- Artrpodos: a) Arcnidos: - Sarna humana - Picadura de garrapata b) Insectos: - Pediculosis capitis - Picadura de pulga - Picadura de mosquito 2.- Protozoos: - Leishmaniasis cutnea aguda o botn de oriente

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3-2

3-3

3-5
3-2 Lesiones de tipo eccematoso en una nia con sarna 3-3 Lesiones en manos y genitales en un paciente con sarna 3-4 Surcos acarinos en mueca y regin tenar

3-4

3-5 Surcos acarinos teidos con tinta china

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Las ppulas persistentes son ppulas eritematosas o parduzcas que se ven en el 20-30% de los pacientes, producen intenso prurito y persisten varios meses despus del tratamiento de la sarna. Su nmero es variable y se localizan preferentemente en pene, escroto, abdomen, cara anterior de las axilas y codos 36. Parecen representar una reaccin de hipersensibilidad a restos de parsitos.

Formas especiales
Existen una serie de formas especiales: Sarna en personas con higiene adecuada, que es difcil de diagnosticar, ya que las lesiones son escasas y no suelen verse fcilmente los surcos acarinos. Sarna incgnita por tratamiento con corticoides tpicos o sistmicos, que presenta signos y sntomas atpicos que enmascaran la enfermedad. Sarna nodular, en la que predominan las ppulas persistentes. Sarna hiperqueratsica, noruega o costrosa, que se ve en pacientes inmunodeprimidos. Se caracteriza por eritema generalizado y la aparicin de lesiones hiperqueratsicas psoriasiformes en las zonas de eleccin de la sarna, sobre todo manos y pies, existiendo distrofia ungueal. Suele cursar con prurito escaso pero es en extremo contagiosa, debido a la gran cantidad de caros presentes, provocando epidemias de sarna tpica en el entorno de los pacientes. Sarna en neonatos y nios de corta edad. En los neonatos y nios de corta edad la sarna se diagnostica con frecuencia mal debido al bajo ndice de sospecha, la presencia de alteraciones eccematosas extensas y el tratamiento inapropiado. Se confunde con dermatitis atpica, urticaria papulosa o piodermitis. Suele

3-6 Ppulas persistentes localizadas en axilas (Cortesa del Dr. Lzaro Ochata)

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presentarse como una erupcin pruriginosa generalizada que con frecuencia afecta a la cara, el cuero cabelludo, el cuello, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las lesiones ms frecuentes son ppulas, vesiculopstulas y ndulos, lesiones de eccema e impetiginizacin secundaria. Los surcos acarinos 3-7 y 3-8 son difciles de identificar, pero es frecuente el prurito familiar, ya que los nios son abrazados y transportados por los adultos infectados. En ocasiones aparecen vesculas y ampollas (sarna ampollosa), que a veces tambin se observan en los ancianos, donde se confunden con penfigoide ampolloso.

Complicaciones
Entre las complicaciones de la sarna figuran las siguientes: Sobreinfeccin bacteriana, apareciendo imptigo u otras piodermitis. Glomerulonefritis aguda si las lesiones estn colonizadas por estreptococos nefritognicos. Es ms frecuente en pases tropicales. Eccema extenso, sobre todo en pacientes atpicos, que puede persistir despus de la remisin de la sarna.

Diagnstico
Debe sospecharse el diagnstico de sarna en todos aquellos casos de prurito familiar de predominio nocturno. Se confirma al encontrar surcos acarinos o demostrar la presencia de caros, sus huevos o deyecciones fecales por raspado de las lesiones y examen al microscopio ptico tras colocar la muestra en un porta con una gota de aceite mineral 3-9. Esta tcnica es especialmente til en los lactantes y nios de corta edad.

Diagnstico diferencial
La sarna puede confundirse con cualquier dermatosis pruriginosa, pero con las que con ms frecuencia se confunde es con:

3-8
3-7 Surcos acarinos en la planta del pie de un neonato

3-7

3-8 Surcos acarinos en la piel del abdomen de un neonato.

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Dermatitis atpica Prrigo Urticaria papulosa o estrfulo Piodermitis Picaduras de insectos Pediculosis corporis Dermatitis herpetiforme Sarnas animales

Tratamiento
Medidas generales
Deben realizarlo todos los convivientes al mismo tiempo, incluso los asintomticos. Antes de la administracin del medicamento se recomienda un bao o ducha con agua tibia. El medicamento se aplica al acostarse, en capa fina, comenzando detrs de las orejas y extendindolo de forma minuciosa por todo el cuerpo con especial atencin a las zonas de eleccin de la sarna. En los nios pequeos debe aplicarse tambin en cuero cabelludo, cara y plantas de los pies. Se mantiene de 8 a 12 horas. A la maana siguiente, ducha, aplicacin de crema hidratante, cambio de las ropas de cama y personales y lavado con agua caliente o limpieza en seco; si no, se puede guardar en una bolsa de plstico que se cierra hermticamente, durante 10 das. Debe avisarse de que el prurito puede persistir unos das tras la realizacin del tratamiento debido a una reaccin de hipersensibilidad al caro que cede con lentitud o a irritacin por los medicamentos utilizados. Algunos autores, para ms seguridad, aconsejan repetir el tratamiento al cabo de 8 das, pero no ms veces. Para mitigar el prurito pueden administrarse antihistamnicos por va oral y, si hay sobreinfeccin bacteriana, antibiticos.

Medicamentos tpicos
Crema de permetrina al 5%. La permetrina es un piretroide sinttico que constituye el medicamento de eleccin para la sarna ya que es un excelente escabicida, se absorbe muy poco, se metaboliza rpidamente, tiene escasa toxicidad y no se ha asociado con resistencias. Es segura en lactantes a partir de dos meses

3-9 Examen directo del raspado de las lesiones: caro y deyecciones

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de edad y, aunque se ha utilizado sin problemas por debajo de estas edades, algunos autores recomiendan evitarla o aplicarla bajo estricto control mdico. En cuanto al embarazo, aunque no es teratognica en ratones, ratas y conejos, se recomienda evitarla, sobre todo en el primer trimestre, o utilizarla slo en caso estrictamente necesario, si bien para otros autores es el escabicida de eleccin en embarazadas y mujeres lactantes. En alrededor del 5-10% de los pacientes puede producir exacerbacin del prurito despus de su aplicacin o sensacin de ardor o pinchazos. En raras ocasiones el formaldehdo utilizado como conservante produce eccema alrgico de contacto. Lindane al 1%. Es fcil de usar y tan eficaz como la permetrina, pero se absorbe alrededor del 10% de todo el producto aplicado y es neurotxico. No debe utilizarse en lactantes, nios pequeos, embarazadas, en mujeres que amamantan ni en personas con trastornos convulsivos o u otras enfermedades neurolgicas. Se han descrito casos de resistencia del parsito, pero no se han documentado adecuadamente. Azufre precipitado al 6% en vaselina. Se aplica por las noches durante tres das seguidos y se lava minuciosamente 24 horas despus de la ltima aplicacin. Tiene olor desagradable, es adherente y mancha, pero es seguro y eficaz para el tratamiento de la sarna. Muchos autores lo recomiendan en embarazadas, lactantes menores de tres meses y en mujeres que amamantan. Benzoato de bencilo al 20-25% en emulsin. No suele utilizarse hoy da. Crotamiton en crema aplicado dos veces al da durante dos das consecutivos. Es eficaz, pero al parecer menos que la permetrina. Tiene efectos antipruriginosos, pero puede sensibilizar.

Ivermectina
Es un antiparasitario muy utilizado en veterinaria y de eleccin en el tratamiento de la oncocercosis humana. Se muestra eficaz en el tratamiento de la sarna administrado en dosis nica oral de 200 g/kg, pero an no se ha aprobado su utilizacin para esta indicacin.

Picaduras de garrapatas
que maduren sus huevos. Viven en el campo escondidas entre el pasto y los matorrales, en los graneros y en los establos, desde donde atacan a los mamferos, aves, reptiles y ocasionalmente al hombre. Al picar quedan adheridas a la piel durante varios das (10-12) succionando sangre, desprendindose espontneamente cuando estn completamente ingurgitadas. Trasmiten numerosas enfermedades como, por ejemplo, la fiebre botonosa del Mediterrneo, la tularemia o la enfermedad de Lyme. Las picaduras, por lo general, asientan en el cuero cabelludo, nuca y orejas o zonas cubiertas por los vestidos como las axilas, ingles o genitales. Son indoloras y por ello las garrapatas tardan varios das en detectarse. A veces, tras la picadura aparece fiebre y malestar general, es la pirexia pospicadura de garrapata; otras veces aparecen parlisis flccidas reversibles ms frecuentes en los nios por picaduras en la nuca o cuello.

Las garrapatas estn adaptadas a succionar sangre que necesitan para efectuar sus mudas y para

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En el lugar de la picadura pueden aparecer diferentes lesiones: Placas eritematosas infiltradas acompaadas a veces de adenopata regional que remiten espontneamente al cabo de 1-2 semanas de desprenderse el parsito. Escaras necrticas 3-10. Granulomas postpicadura. Ppulas o ndulos rojizos con necrosis central en ocasiones. Linfocitomas cutis. Ndulos con histologa que recuerda a un linfoma, y que persisten meses o aos. Alopecia postpicadura. Placas alopcicas redondeadas en el cuero cabelludo que recuerdan a las de la alopecia areata. Eritema crnico migrans. Constituye la fase temprana de la enfermedad de Lyme cuando la infeccin est an localizada. Se caracteriza por la aparicin de una placa eritematosa anular de lmite externo neto, de color rojo intenso e interno ms difuminado, que es debida a la difusin de la espiroqueta por la piel.

Tratamiento
Si cuando el paciente acude a la consulta la garrapata permanece an adherida a la piel, deber extraerse pero de manera que su aparato chupador no se quiebre y quede en la herida, ya que entonces provoca granulomas de cuerpo extrao muy persistentes. Para desprenderlas se ha recomendado la traccin lenta y continua sobre la garrapata con un movimiento de torsin, el asfixiarla con vaselina o la aplicacin de sustancias txicas tales como cloroformo, gasolina, ter o bencina. Si el aparato chupador quedase en la herida, debe extirparse quirrgicamente. La prevencin se realiza mediante la utilizacin de repelentes adecuados, siendo el ms eficaz la dietiltoluamida, pudindose utilizar en nios pequeos permetrina o extractos de eucalipto, que tienen escasa toxicidad y examinando la piel tras una probable exposicin con objeto de eliminar las garrapatas antes que se incrusten en la piel o trasmitan una enfermedad. El uso de tetraciclinas profilcticas tras la eliminacin de las garrapatas es controvertido, pensando muchos autores que no es necesario.

3-10 Fiebre botonosa: escara necrtica y exantema

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Pediculosis capitis
st producida por Pediculus humanus capitis 3-11. Afecta a personas de todos los niveles sociales y es ms frecuente en los nios en edad escolar, sobre todo en las nias. Se transmite por contacto entre las cabezas y por la utilizacin compartida de peines, cepillos, gorros y toallas.

Clnica
Ocasiona prurito capilar insoportable en relacin con hipersensibilidad a un antgeno de la saliva, y lesiones por rascado, imptigo y foliculitis por sobreinfeccin secundaria, que son ms frecuentes en las nuca aunque a veces se extienden a las zonas retroauriculares y a veces a la frente. Suele haber adenopata dolorosa occipital y retroauricular. El cabello pierde el brillo y se reseca, y en los casos ms graves se aglutina por las costras y las secreciones formando una masa maloliente denominada plica polaca.

Diagnstico
Debe sospecharse ante aquellos casos de prurito del cuero cabelludo con inflamacin leve en la zona de la nuca 3-12, ante toda piodermitis inexplicable del cuero cabelludo, y ante la presencia de adenopatas inflamatorias occipitales y retroauriculares. Se confirma demostrando la presencia de liendres viables que se encuentran adheridas fuertemente a los pelos muy cerca del cuero cabelludo y viendo insectos maduros que no siempre se encuentran, ya que hay pocos (menos de 10/persona).

3-12 3-11
3-11 Pediculus capitis 3-12 Inflamacin leve de la nuca

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Si no se encuentran liendres en el primer cm del pelo y no se ven piojos no hace falta realizar tratamiento, ya que stas son cubiertas residuales de una infeccin anterior. Los diagnsticos diferenciales se plantean frente a moldes peripilares de queratina o sustancias exgenas y escamas seborreicas que no se adhieren con fuerza al pelo.

Tratamiento
Medicamentos tpicos
Permetrina al 1,5%. Se utiliza en forma de champ o locin. El champ se deja actuar durante 5-10 minutos, enjuagndose seguidamente el pelo con agua, y recomendndose una segunda aplicacin al cabo de 7-10 das. Para algunos autores no sera un tratamiento eficaz. La locin se deja actuar durante 8-10 horas, repitiendo el tratamiento a los 10 das. La permetrina tiene parcial efecto ovicida y parece ser igual o ms eficaz que el champ de lindane. Piretrinas sinergizadas. Se aplican en el cuero cabelludo y se dejan actuar durante 10 minutos, lavando seguidamente el pelo con agua caliente y abundante champ y secndolo con una toalla. Tienen escasa toxicidad en los mamferos. A partir de 1994, se han publicado numerosos artculos que documentan fracasos teraputicos con permetrina y piretrinas sinergizadas, no sabindose con certeza si este fenmeno es debido a la aparicin de resistencias o a mala realizacin de la teraputica. Para su solucin se han propuesto diversas modalidades teraputicas, tales como la utilizacin de permetrina al 5% en locin que se deja durante 8-10 horas, repitindose la aplicacin a los 8 das, y que para muchos sera el tratamiento de eleccin en la actualidad, e incluso el vendaje con vaselina. Hay que tener en cuenta que los alrgicos a los crisantemos o a la ambrosa tambin pueden serlo a las piretrinas y que algunos productos comercializados contienen derivados del petrleo entre los excipientes que pueden provocar irritacin ocular. Champ de lindane al 1%. Se deja actuar durante 4-5 minutos y se enjuaga con agua caliente. Deja el cabello enredado, con dificultad para el peinado, y no debe prescribirse ms de una sola dosis debido a su toxicidad potencial. Se han publicado casos de tolerancia de los piojos a este medicamento.

Cotrimoxazol
En cuanto a los medicamentos eficaces por va oral, parece til el cotrimoxazol, a la dosis de 5 ml de suspensin peditrica comercial por cada 8 kg de peso, una vez al da durante 3 das consecutivos, o su equivalente en comprimidos, tratamiento que debe repetirse a los 10 das.

Medidas generales
Muchos autores piensan que es mejor tratar a todos los convivientes. Tras el tratamiento, se enjuaga el pelo con agua con vinagre al 1/1 o se aplica un producto comercial a base de cido actico al 4%, que se deja actuar durante 10 minutos para facilitar el desprendimiento de las liendres y luego se pasa una lendrera.

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Los peines y cepillos para el pelo pueden mantenerse en agua caliente (ms de 65C) durante 10 minutos o en el champ pediculicida durante 1 hora al menos. Las ropas de cama y personales deben lavarse con el programa ms caliente de la lavadora o, si no se puede, limpiarse en seco o cerrarse hermticamente en una bolsa de plstico durante 1 mes. Deben aspirarse meticulosamente los suelos de la vivienda para eliminar pelos con huevos viables que puedan haberse desprendido. No es recomendable la profilaxis con champs, ya que no suele conseguirse y adems los champs acaban irritando el cuero cabelludo.

Picaduras de pulgas
(Pulex irritans) y las de los perros, gatos y gallinas. Viven en los lugares en los que duerme el husped y slo saltan a ste para alimentarse, pudiendo producir ataques especialmente virulentos tras el abandono del lugar por parte de sus huspedes habituales. Son transmisoras de diversas enfermedades, como la peste bubnica o el tifus endmico. Pican preferentemente alrededor de las piernas, en los antebrazos, en las nalgas, en la cara interna de los muslos y alrededor de la cintura. Muchas personas no reaccionan a la picadura, pero en otras aparecen ppulas edematosas centradas por un punto hemorrgico que se disponen en grupos de 3 a 6, bien en lneas, bien en ngulos, producen intenso prurito y duran 8-10 das 3-13. En personas hipersensibles, especialmente en los nios, pueden aparecer ampollas subepidrmicas cupuliformes a tensin que asientan con ms frecuencia en los tobillos y piernas y que tambin pueden ser ocasionadas por otros insectos 3-14. Son causa frecuente de prurigo estrfulo (urticaria papulosa), sobre todo en los nios.

Todas las pulgas pueden atacar al hombre, pero las que lo hacen con ms frecuencia son la humana

3-13 Picaduras de pulgas

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Tratamiento y prevencin
s fundamental tratar a los animales parasitados y los lugares donde reposan stos, que es donde se encuentran las pulgas, sus huevos y larvas, mediante insecticidas a base de malation o lindane. Las personas expuestas pueden utilizar repelentes, siendo el ms eficaz la dietiltoluamida, cuya aplicacin debe repetirse cada 6-8 horas y que puede producir encefalopata en nios pequeos despus de aplicaciones repetidas en gran cantidad, o la permetrina, que puede emplearse en nios y permanece ms tiempo en las ropas rociadas. Las picaduras se tratan con cremas de corticoides o lociones calmantes a base de calamina y antihistamnicos sistmicos.

Picaduras de mosquitos
os mosquitos pican con ms frecuencia a las personas de raza negra, a los jvenes y a las personas perfumadas. Son atrados por los colores brillantes, por el calor, por el sudor y por una elevada concentracin atmosfrica de dixido de carbono, como ocurre en las reuniones al aire libre en el verano. Pueden transmitir numerosas enfermedades, como la leishmaniasis (Flebotomus), el paludismo (Anopheles), la filariasis (Aedes), la fiebre amarilla (Culex y Aedes), etc. Pican en las zonas descubiertas, produciendo en el lugar de la picadura una ppula edematosa y pruriginosa consecuencia de la accin irritante de su saliva. En ocasiones, desencadenan episodios de urticaria, prurigo estrfulo, reacciones eccematosas, granulomatosas o ampollas, dependiendo de la sensibilidad de la vctima.

3-14 Picaduras ampollosas

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El tratamiento de las lesiones consiste en la aplicacin de cremas de corticoides y antihistamnicos sistmicos. La prevencin se realiza utilizando ropas adecuadas, mosquiteros y repelentes, siendo al perecer muy eficaz la combinacin de dietilbiguanida y piretrinas. En los pases donde el paludismo es endmico, se destaca la eficacia del aceite de azadirachta ndica al 2%.

Botn de oriente
l botn de oriente es una forma de leishmaniasis cutnea aguda localizada, producida en Espaa por L. infantum, endmica de la costa mediterrnea y zona centro, siendo en Catalua, Baleares y Castilla la Mancha donde se diagnostica con ms frecuencia. Su reservorio son los perros, encontrndose en las zonas endmicas en ms del 20% de los animales investigados, y se transmite mediante la picadura de moscas del gnero Phlebotomus (P. papatasi y P. sergenti). Es ms frecuente en nios de ambos sexos. Las lesiones, casi siempre nicas, se localizan en zonas expuestas, sobre todo cara y orejas, y suelen aparecer en otoo y principios de invierno, siguiendo el pico mximo de Phlebotomus en 3-6 meses. En el punto de la picadura aparece una ppula no dolorosa que poco a poco va agrandndose, toma un color rojo lvido y se ulcera, cubrindose de una costra pardo-griscea que al desprenderse deja ver los denominados espigones crneos y se acompaa de adenopata regional 3-15 y 3-16. Si no se trata, remite lentamente en 8-10 meses, dejando una caracterstica cicatriz deprimida y confiriendo inmunidad permanente. El diagnstico se confirma por el hallazgo de los parsitos en la piel, mediante extendidos de los bordes de las lesiones que se tien con Giemsa, encontrndose las leishmanias en el interior de los macrfagos como cuerpos ovalados de color azul plido 3-17, biopsia y estudio histlogico o cultivo en el medio NNN (NovyMac Neal-Nicolle) y, a veces, tcnicas de PCR. El tratamiento preferido para muchos autores es el glucantime intralesional, 0,2-0,5 ml segn el tamao de la lesin, administrado a intervalos semanales. Otros tratamientos son la extirpacin quirrgica, el curetaje, la diatermia, la crioterapia con nitrgeno lquido y la paromomicina tpica.

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3-15

3-16

3-15 Botn de oriente (Cortesa del Dr. Lzaro Ochata) 3-16 Tpicos espigones crneos (Cortesa del Dr. Lzaro Ochata)

3-17

3-17 Leishmanias en el interior de macrfagos (tincin con Giemsa)

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BIBLIOGRAFIA
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Caso clnico 1
Lactante de 5 meses de edad, que es llevada a la consulta por padecer, con una evolucin aproximada de 1 mes, irritabilidad y lesiones cutneas de aspecto eccematoso diseminadas por todo el tegumento (vase figura). Aportan una analtica en la que destaca nicamente la presencia de discreta eosinofilia.

1. En la anamnesis, cul de las siguientes preguntas a los padres sera ms til para ayudarnos a establecer el diagnstico?
A. Preguntar sobre antecedentes familiares de atopia B. Interrogar sobre si previamente a la aparicin de la erupcin se le haba administrado algn medicamento C. Preguntar si tienen prurito D. Preguntar sobre estancia en el campo con la nia E. Interrogarles sobre el tipo de alimentacin Respuesta correcta: C. Ante un lactante con una erupcin generalizada, con ppulas y vesiculopstulas, irritabilidad y eosinofilia en sangre, debemos sospechar en primer lugar sarna, para lo cual es muy til preguntar a los padres si tienen prurito, ya que ellos normalmente tambin estn afectados. Otras posibilidades diagnsticas tales como dermatitis atpica, picaduras de insectos o dermatitis por orugas, habitualmente no cursan con prurito en todos los convivientes. Los alimentos y los medicamentos no producen este tipo de lesiones cutneas.

2. Suponiendo que los padres nos contestasen que ellos tambin padecen prurito, cul de los siguientes exmenes sera ms til para confirmar el diagnstico?
A. Determinacin de la tasa de IgE srica total B. Realizacin de pruebas alrgicas a alimentos C. Realizacin de pruebas alrgicas a medicamentos D. Exploracin meticulosa de la nia y de sus padres, intentando encontrar surcos acarinos E. Todas las anteriores son vlidas Respuesta correcta: D. Los surcos acarinos son patognomnicos. En los neonatos pueden encontrarse en cualquier zona de la superficie corporal incluyendo la cara, el cuero cabelludo o el cuello, si bien son difciles de identificar. En los adultos, en las zonas de eleccin de la sarna. Tienen forma de S, alrededor de 1 cm de

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longitud y aspecto sucio. En caso de dudas, se pueden teir las lesiones sospechosas con tinta china o con fluorescena y mirarlas con luz de Wood; tambin pueden rasparse y examinar el material obtenido al microscopio para demostrar la presencia de caros, sus huevos y deyecciones, lo que constituye un mtodo de diagnstico muy til en los lactantes. La determinacin de los niveles sricos de IgE y las pruebas alrgicas a alimentos o medicamentos no tienen valor en este caso.

3. Si encontrase surcos acarinos, qu tratamiento realizara?

A. Aplicacin a la nia, a sus padres y dems convivientes de permetrina al 5% durante toda la noche B. Aplicacin a la nia de pomada de azufre durante tres das consecutivos y a los padres y dems convivientes de crema de permetrina al 5% durante una noche C. Aplicacin a toda la familia, incluyendo a la nia, de solucin de lindane al 1% D. Aplicacin de benzoato de bencilo a toda la familia durante 3 noches consecutivas E. Ivermectina oral en dosis nica de 200 g/kg Respuesta correcta: A. La crema de permetrina al 5% constituye el tratamiento de eleccin ya que tiene escasa toxicidad, no se ha asociado con resistencias y puede darse sin problemas en lactantes mayores de 2 meses, si bien por debajo de estas edades algunos autores recomiendan evitarla o aplicarla bajo estricto control mdico. Adems, puede darse sin problemas a mujeres lactantes. El azufre al 6% en vaselina se recomienda por algunos autores en lactantes menores de tres meses y, aunque es seguro, es un tratamiento engorroso y desagradable. El lindane al 1% es neurotxico y no debe utilizarse en lactantes ni en mujeres que amamantan, y en cuanto a la Ivermectina oral, no se ha aprobado su utilizacin para tratar la sarna.

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Caso clnico 2
Nio de 6 aos de edad que consulta por padecer, con una evolucin aproximada de 2 meses, la lesin que se muestra en la figura adjunta, que se acompaa de adenopata submaxilar. Vive en un pueblo de la provincia de Toledo y con frecuencia acompaa a su padre, que va a pescar al ro Tajo.

1. Ante esta lesin, y con los antecedentes del paciente, cul sera su diagnstico de presuncin?
A. Ectima vulgar B. Picadura de insecto C. Linfocitoma cutis D. Botn de oriente E. Lupus tuberculoso Respuesta correcta: D. Dada la edad del paciente, los frecuentes viajes de pesca al ro Tajo, la localizacin de la lesin el tiempo de evolucin y su morfologa, el diagnstico ms probable es el de botn de oriente, ya que es una enfermedad propia de nios, endmica en Espaa en la zona centro y costa mediterrnea, que se ve con ms frecuencia en personas que frecuentan ros o lagunas, y cuyas lesiones, casi siempre nicas, se localizan en la cara y orejas, aumentan lentamente de tamao y se ulceran, cubrindose por una costra pardo-griscea y acompandose de adenopata regional. El ectima vulgar est producido por estreptococos y comienza por una lesin ampollosa que al romperse deja una lcera redondeada en sacabocados que cura en varias semanas. Las picaduras de insectos suelen ser muy pruriginosas e involucionan espontneamente en unos das o semanas. Los linfocitomas cutis pueden aparecer en el lugar de asiento de picaduras y no se ulceran. El lupus tuberculoso se confunde ms con las formas crnicas de leishmaniasis cutnea propias de adultos que con el botn de oriente.

2. De las pruebas de que se dispone en la actualidad, cul de las siguientes sera ms til para confirmar el diagnstico?
A. Intradermorreaccin con antgeno de leishmania (test de Montenegro) B. Biopsia del borde de la lesin C. Inmunofluorescencia directa mediante anticuerpos monoclonales D. Deteccin de anticuerpos circulantes mediante test de ELISA E. Todas las anteriores

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3 Enfermedades parasitarias cutneas

Respuesta correcta: B. La biopsia debe hacerse del borde indurado de la lesin, nunca del centro ulcerado, ya que esta zona suele estar infectada secundariamente, dificultndose la visualizacin de los parsitos. Las leishmanias se demuestran en el interior de los macrfagos mediante tincin con Giemsa, adems, parte del material obtenido puede cultivarse en medio NNN. La intradermorreaccin con antgeno de leishmania es positiva en el 70% de los casos, pero refleja tanto infeccin pasada como infeccin actual. La inmunofluorescencia directa mediante anticuerpos monoclonales es una tcnica que en la actualidad se encuentra en fase de desarrollo. Aunque los niveles de anticuerpos circulantes pueden estar elevados en las fases tempranas de la infeccin, su deteccin mediante el test ELISA no tiene utilidad diagnstica.

3. Suponiendo que la biopsia cutnea confirmase el diagnstico de botn de oriente, cul sera el tratamiento de eleccin?
A. Extirpacin quirrgica B. Infiltraciones intralesionales con antimoniales pentavalentes (glucantime) C. Crioterapia con nitrgeno lquido D. Aplicacin de paromomicina tpica E. Todas las anteriores Respuesta correcta: E. La extirpacin quirrgica y la crioterapia con nitrgeno lquido buscan destruir la lesin por medios fsicos y eliminar as todas las clulas infectadas. Las inyecciones intralesionales con antimoniales pentavalentes (glucatime) son, para muchos autores, el tratamiento preferido. Se administran 0,2-0,5 ml segn el tamao de la lesin, a intervalos semanales, hasta la curacin de sta. El sulfato de paromomicina al 15% con cloruro de benzatonio al 12% en vaselina aplicada dos veces al da sobre la lesin durante 10 das se ha sealado como eficaz en el 87% de los casos, pero existen pocas publicaciones al respecto.

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