HEMORRAGIA OBSTETRICA

DEFINICION Se define como Hemorragia obsttrica grave a la prdida sangunea de origen obsttrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: 1) Prdida del 25% de la volemia 2) Cada del hematocrito >10 puntos 3) Presencia de cambios hemodinmicos 4) Perdida de volumen > 150 mls/min Se define como Hemorragia posparto a la prdida sangunea durante el embarazo o puerperio superior a los 500 mls en el posparto 1000 mls en el posoperatorio de cesrea, proveniente de genitales internos o externos; hacia la cavidad abdominal o al exterior. EPIDEMIOLOGIA OMS reporta 536000 muertes maternas al ao de las cuales 140 000 son por hemorragia obsttrica (25%). El 50% de stas muertes se presentan en las primeras 24 horas posparto. Las muertes maternas por esta causa es previsible hasta en el 80% de los casos. En Mxico la hemorragia obsttrica es la segunda causa de muerte materna (Tasa del 2008, 14.3 por 100 000 nacidos vivos). La atona uterina contina siendo la primer causa de hemorragia obsttrica. La hemorragia obsttrica genera adems secuelas como: 1) Sndrome de distress respiratorio 2) Coagulopata 3) Choque hipovolmico 4) Prdida de la fertilidad

OBJETIVOS 1) Unificar criterios para el manejo de la hemorragia obsttrica en el primer nivel de atencin y en los hospitales del Sistema nacional de salud. 2) Colaborar con los objetivos del Desarrollo del milenio para reducir la razn de mortalidad materna (RMM) en tres cuartas partes entre 1990 2005.

HISTORIA CLINICA Antecedentes hereditarios y personales patolgicos: 1) Cardiopatas congnitas y adquiridas 2) Hipertensin arterial sistmica 3) Diabetes mellitus 4) Trastornos de la coagulacin 5) Ingesta de anticoagulantes 6) Padecimientos del sistema inmune 7) Obesidad

Antecedentes obsttricos 1) Productos con malformaciones 2) Embarazo mltiple 3) Prdida gestacional recurrente 4) Diabetes gestacional 5) Preeclampsia Eclampsia 6) Restriccin del crecimiento intrauterino 7) Placenta previa 8) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 9) Cesrea previa 10) Cirugas uterina previas 11) Perforaciones o lesiones uterinas previas 12) Parto distsico 13) Hemorragia posparto 14) bito 15) Muerte neonatal FACTORES DE RIESGO Toda paciente obsttrica debe ser vigilada. No olvidar que el 50% de las pacientes con hemorragia no presentan factores de riesgo identificables. 1) Obesidad 2) Miomatosis uterina 3) Cirugas uterina previas 4) Anemia/desnutricin 5) Antecedente de hemorragia en embarazo previo 6) Edad menor de 16 aos mayor de 35 aos 7) Trastornos hipertensivos del embarazo 8) Sobredistensin uterina (Macrosomia, embarazo mltiple, polihidramnios) 9) Corioamnioitis 10) Trabajo de parto prolongado 11) Perodo expulsivo prolongado 12) Aplicacin de frceps 13) Episiotoma medio lateral 14) Uso de uteroinhibidores (Sulfato de magnesio) 15) Uterotnicos (Uso excesivo de oxitocina) 16) Induccin de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol ESTUDIOS DE LABORATORIO 1) Biometra hemtica 2) Qumica sangunea 3) Exmen general de orina 4) Grupo y Rh 5) VIH y VDRL 6) Prueba inmunolgica de embarazo 7) Fraccin de hormona gonadotropina corinica ( 8) Exudado vaginal 9) Pruebas de madures pulmonar fetal 10)Pruebas de coagulacin completas 11)Pruebas de compatibilidad

HGC)

ESTUDIOS DE GABINETE 1) Ultrasonido 2) Registro cardiotocogrfico 3) Amniocentesis

HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 1) Sndrome de Aborto 2) Embarazo ectpico 3) Enfermedad trofoblstica gestacional HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 1) Placenta previa 2) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 3) Ruptura uterina HEMORRAGIA PUERPERAL 1) Causa uterina a. Atona uterina b. Inversin uterina c. Retencin placentaria y de restos placentarios d. Acretismo placentario 2) Desgarros o laceraciones del tracto genital COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA 1) Choque hipovolmico 2) Coagulacin intravascular diseminada (CID) 1) CHOQUE HIPOVOLEMICO DEFINICION Es el Sndrome que resulta de una inadecuada perfusin tisular por una cada aguda del volumen circulante y el gasto cardaco, resultando en un flujo sanguneo insuficiente para mantener las demandas celulares, metablicas y nutricionales. PREVENCION a) Identificar en el periodo prenatal y durante la gestacin a pacientes con riesgo de presentar hemorragia obsttrica. b) Diagnosticar oportunamente la falta de progresin del trabajo de parto, las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal o de distocias de contraccin. c) Atencin del parto por personal calificado siguiendo los lineamientos establecidos, manejo del alumbramiento activo y vigilancia estricta del puerperio.

d) Capacitar continuamente al personal mdico en las actualidades en el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones. e) Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y derivados, as como de medicamentos especficos en caso de presentarse una hemorragia obsttrica. f) Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento de la hemorragia obsttrica enfocados a un tratamiento ordenado como es la reanimacin, evaluacin, alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.

CLASIFICACION CLASE I II III IV PORCENTAJE DE PERDIDAS DEL VOLUMEN CIRCULANTE Menos del 10 % 10 al 20 % 20 al 40 % Ms del 40 %

DIAGNOSTICO SIGNO CLINICO Estado mental Aspecto general Presin arterial Respiracin Diuresis TEMPRANOS Alerta, ansiosa Normal, afebril Normal o levemente elevada Taquipnea leve 30 60 mls/hora INTERMEDIOS Confundida Plida y fra Hipotensin Taquipnea <30 mls/hora IRREVERSIBLE Extremadamente desorientada Ciantica y fra Hipotensin intensa Disnea, cianosis Anuria

SE DEBE ESTABLECER LA CAUSA OBSTETRICA DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION LA REANIMACION Y TRATAMIENTO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO REQUIEREN LA EVALUACION SIMULTANEA DE LA CAUSA DEL CHOQUE Y LA RESTITUCION DEL VOLUMEN CIRCULANTE. No todas las pacientes requieren un monitoreo invasivo de la presin venosa central o presin de enclavamiento pulmonar, ya que el uso de estos catteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso debern hacerse junto con el anestesilogo o medico especialista en urgencias.

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDO Y SANGRE (A.T.L.S.) CLASE I Prdida de sangre (mls) Prdida de sangre (%VS) Frecuencia cardiaca Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Gasto urinario Estado mental Reemplazo (Regla 3:1) Hasta 750 Hasta 15% <100 Normal Normal o aumentada 14 20 CLASE II 750 1500 15 30 % >100 Normal Disminuida 20 30 CLASE III 1550 2000 30 40% >120 Disminuida Disminuida 30 40 5 15 Ansiosa y confundida Cristaloide y sangre CLASE IV >2000 >40% >140 Disminuida Disminuida >35 Mnimo Confundida y letrgica Cristaloide y sangre

>30 20 30 Ligeramente Moderadamente ansiosa ansiosa Cristaloide Cristaloide

RESPUESTA A LA RESUCITACION CON LIQUIDOS Respuesta rpida Signos vitales Regresa a la normalidad Mnima (10 20 %) Baja Normal Clasificar y cruzar Respuesta transitoria Mejora transitoria: Recurrencia Presin arterial Frecuencia cardiaca Moderada y continua (20 40 %) Alta Disminuida Tipo especfica Sin respuesta Permanecen anormales Severa (Mayor de 40 %) Alta Disminuida Sangre de emergencia Muy probable

Prdida de sangre Necesidad de ms cristaloides Necesidad de ms sangre Preparacin de la sangre Necesidad de una intervencin quirrgica

Posible

Probable

OBJETIVOS TERAPEUTICOS INMEDIATOS Y MEDIATOS 1) Instituir el principio ABC de acuerdo a lineamientos de ACLS 2) Restaurar y mantener una adecuada perfusin tisular: a. Dos accesos vasculares adecuados (punzocat 14 16) b. Acceso vascular central c. Infundir tres veces el volumen perdido (Regla de 3:1). Se recomienda un bolo inicial tan rpido como sea posible, habitualmente de uno a dos litros. d. Iniciar con soluciones cristaloides (Preferentemente solucin salina) e. Alternar con coloides, hidroxietilalmidn de 500 a 1000 mls, no se recomienda mas de 20 mls/Kg/da. f. No se debe emplear en esta fase de restauracin de lquidos la transfusin de concentrados globulares g. Administrar la cantidad necesaria de sangre y derivados. Si no hay sangre del tipo especfico disponible en pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo O. Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos Rh negativos, especialmente en mujeres en edad reproductiva. La sangre de eleccin es del grupo O pruebas cruzadas en solucin salina que se pueden realizar en diez minutos en la mayora de los bancos de sangre. h. Administrar lquidos guiados por PVC de 3 4 cmH20 o PCWP menor a 18 mmHg. i. Tambin se puede guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que contina la prdida sangunea. j. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 mls/hora y un hematocrito de al menos 25% (27 33%), asi como conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mmHg. k. El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y se usar solo en caso de hemorragia severa y sin feto viable. b) Corregir el estado cido bsico y los trastornos de la coagulacin c) Identificacin de la causa e intensidad de la hemorragia a. Traslado del paciente a quirfano en tanto se continua la reanimacin. b. En atona e hipotona uterina dar masaje uterino firme o compresin bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contraccin. c. En caso de no responder al tratamiento mecnico y farmacolgico, pasar el paciente a quirfano para realizar la ligadura de vasos como medida conservadora del tero en pacientes sin hijos vivos. d. En caso de controlarse la hemorragia proceder ha realizar preferentemente la histerectoma total.

e. La ligadura de las arterias hipogstricas en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la tcnica quirrgica. d) Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento a. Revaloracin constante de signos vitales b. Hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulacin cada 4 6 horas c. Perfil bioqumico para descartar desequilibrio hidroelectroltico d. Colocar Sonda Foley y mantener diuresis en 30 60 mls/hra e. Monitoreo fetal en anteparto o intraparto e) Evitar la progresin al dao sistmico a. Se atender a la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta que las funciones hemodinmica, renal y respiratoria sean satisfactorias. b. El tratamiento de la insuficiencia renal implica el control adecuado de lquidos, el gasto urinario, equilibrio hdrico, uremia, hipercalemia y el desequilibrio hidroelectroltico. c. Seguimiento de las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulacin intravascular diseminada. d. En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente administrar antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa.

2) COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA DEFINICION Es un trastorno hematolgico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostticos; caracterizndose por el alto consumo de factores procoagulantes, y una fase compensatoria de fibrinlisis. ETIOLOGIA 1) Accidentes obsttricos 2) Embolia de lquido amnitico 3) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 4) Eclampsia 5) Feto muerto retenido 6) Hemlisis intravascular 7) Reaccin hemoltica intravascular 8) Bacteriemias y viremias 9) Diseminacin de malignidad y leucemias 10) Vasculitis y otros desrdenes vasculares y La activacin de la coagulacin se puede generar a partir de diferentes sustancias o superficies electronegativas.

La coagulopata por consumo puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismo: o Coagulacin intravascular diseminada (CIV) o Trombosis focal o Trombosis intravascular difusa En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin intravascular diseminada.

PREVENCION 1) Control prenatal adecuado y completo 2) Control del embarazo , tratamiento de anemia y control de peso 3) Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo 4) Pacientes con hemorragia en el primer trimestre referir a segundo nivel 5) Diagnosticar a tiempo presencia de bitos 6) Sospechar embolismo de lquido amnitico DIAGNOSTICO Los datos clnicos de CID dependen de la presencia de la presencia de : o Fiebre o Hipotensin arterial o Acidosis o Proteinuria o Hipoxemia DIAGNOSTICO CLINICO Coagulacin intravascular diseminada aguda 1) Petequias 2) Hemorragia de la herida quirrgica 3) Hemorragia por los sitios de venopuncin 4) Hematomas subcutneos 5) Hemorragia en capa 6) Gingivorragia 7) Hematuria Coagulacin intravascular diseminada crnica 1) Hemorragia leve espontnea y trombosis 2) Hemorragia mucocutnea 3) Hemorragia de tubo digestivo 4) Hemorragia transvaginal 5) Hemorragia de vas urinarias DIAGNOSTIO PARACLINICO En la primera fase 1) Tiempo de protrombina (TP) 2) Tiempo de trombina (TT) 3) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 4) Cuenta plaquetaria 5) Frotis de sangre perifrica

En la segunda fase 1) Correccin con mezcla de plasma y fibringieno siempre que se identifique alrgamiento de TP TPT 2) Determinacin de monmeros de fibrina 3) Productos de degradacin de fibringeno y fibrina 4) Productos de fibrina o lticos, la gelacin de etanol es prueba opcional

TABLA DE PUNTUACION DE CID VARIABLE Tiempos de coagulacin (seg.) 0 <10 S 1 2 >10 3 >20

Cuenta de plaquetas >100 000 Correccin con mezclas de plasmas S Fibringeno (mg/dl) Monmero de fibrina Productos lticos Frotis de sangre perifrica >100 Negativos Negativos >2

<100 000 <30 000 No <100 Positivos Positivos <60

2a3

>3

INTERPRETACION DE RESULTADOS DIAGNOSTICO DE CERTEZA DIAGNOSTICO DE PROBABILIDAD DIAGNOSTICO DE SOSPECHA Calificacin de 10 puntos o ms Calificacin de 6 a 9 puntos (Repetir estudios en 12 a 24 hrs) Calificacin de 5 puntos o menos (Repetir estudios en 12 a 24 hrs)

TRATAMIENTO El tratamiento integral de la CID se orientar a: 1) La resolucin de la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinmicos 2) Atencin de la actividad hemorrgica anormal 3) Limitacin del proceso de coagulacin intravascular y En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado 10 a 15 mls por kg cada 8 12 horas. En el Sndrome purprico se administrarn concentrado plaquetarios 4U/m2 de SCT cada 8 12 horas. En la hemorragia activa y en el sndrome purprico se administrar plasma fresco congelado.