Historia Clnica

Ficha de Identificacin Fecha: 30 de agosto de 2010. Nombre: J.J.M. Edad: 28 aos Sexo: Femenino Domicilio: av. Santa rsula # 230 Col. Real del Sol Estado civil: Unin libre Religin: Ninguna Nacionalidad: Mexicana Raza: Mestizo Grupo RH: 0 positivo Escolaridad: 2do. Ao de secundaria Ocupacin: N/A. ( ama de casa) Tipo de interrogatorio: Directo Historia clnica realizada por: Leslie Gonzlez Morales.

Antecedentes Heredo-familiares Abuelos paternos: desconoce cualquier dato. Abuelos maternos: desconoce cualquier dato. Padre: desconoce datos. Madre: viva de 72 aos, con DM tipo 2 , HTA desde hace aos diagnosticadas, con nefropata diabtica. Hermanos: 6 hermanos, todos aparentemente sanos. Cnyuge: Vivo de 26 aos, aparentemente sano. Hijos: 2 hijos, 1 mujer de 10 aos y 1 hombre, que padecen de alergias .

Antecedentes Personales No Patolgicos: Paciente nacida en Mexicali, B.C. , donde actualmente reside en la colonia real del sol ,vive con su cnyuge y 2 de sus hijos, en casa rentada desde hace 3 meses, de 1 piso, hecha de block , tienen bao dentro de casa estilo ingls, tienen 2 recmaras, sala-comedor y cocina. Cuentan con todos los servicios pblicos. Fauna nociva positiva: grillos. Tienen 4 mascotas: 1 tortuga, 1 perro, 1 gato y un 1 hmster, 2 de ellos viven dentro de casa. Hacinamiento negativo. Su alimentacin es de 3 comidas al da, siendo como desayuno por lo
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regular huevos acompaados de embutidos, los alimentos los acompaa con agua (mayor de 2 litros diarios) o refresco ( aproximadamente 600 ml ).Consume carne 3/7, pollo 1/7, mariscos y pescado en raras ocasiones. Cuenta con todas las vacunas. Drogas negadas. Alcoholismo negado, lo dej hace cuatro aos, pero lo empez a consumir a los 22 aos, lo haca los fines de semana, por lo regular 4 botes. .Fuma desde hace 6 aos , aproximadamente 1 o 2 cigarrillos diarios. El aseo personal es diario, con cambio de ropa interior respectivamente, su aseo bucal es 2 veces al da. Es sedentaria. Antes de dedicarse plenamente al hogar, era operadora en una maquila, lo dej hace 1 ao y medio. Antecedentes Personales Patolgicos: El paciente refiere sarampin y varicela durante la niez. En los antecedentes quirrgicos, hace 2 aos de le realiza colecistectoma, durando hospitalizada 1 mes y 15 das complicndose con pancreatitis. Ha sido hospitalizada alrededor de 4 veces por los mltiples partos, y ha asistido ms de 2 veces a Cruz Roja por presentar dolor en epigastrio. Al igual hace 6 aos le realizan salpingoclasia, sin ninguna complicacin. Tambin ha referido gastritis y colitis, pero nunca le han hecho pruebas diagnsticas. Utiliza omeprazol cuando sientes las molestias. Alergia al tramadol. AGO: Menarca a los 13 aos, con ciclos irregulares con intervalos de amenorrea alrededor de 6 meses, cuando tiene su menstruacin le dura alrededor de 3 das, con flujo moderado. Actualmente tiene ya 2 meses sin periodo menstrual. IVSA :16 aos , con 4 parejas sexuales . Ha utilizado mtodos anticonceptivos orales, pero los dej por referir que no le cayeron bien, tambin utiliz inyecciones intradrmicas por algunos aos. 4 gestas , 4 partos , uno de los cuales no saba que estaba embarazada, porque aun tena su perodo, ste nace prematuro de 7 meses, el cual vive un solo da, muere por problemas respiratorios. Otro hijo muere a los 4 meses por malformaciones congnitas.

Padecimiento Actual: Inicia el martes 17 de agosto, con dolor en epimesogastrio, de tipo opresivo, de predominio nocturno, con una intensidad de 4/ 5, sin irradiacin, el cual inici despus de ingesta de alimentos irritantes como salsa, el dolor mejoraba al estar en posicin engatillada y al moverse dola. Se acompa de nauseas y vmito de contenido alimenticio. ste de quit por si solo y regresa 4 das despus con las mismas caractersticas, despus de la ingesta de alimentos grasosos e irritantes. De nuevo desaparece sin la ingesta de medicamentos, al da siguiente regrese el mismo dolor , pero ahora se irradia a espalda, tambin hay vmito de contenido alimenticio y fiebre no cuantificada, por lo cual acude a mdico particular, el cual le receta paracetamol, butilhioscina, pero el cuadro no mejora, por lo cual acude a urgencias del hospital general. Presenta ictericia en esclera y tegumentos de +++/++++.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Sistema gastrointestinal: Pirosis y erectos episdicos relacionados con ingesta de alimentos irritantes y grasosos. Exploracin fsica SV al ingreso : FC : 76 X FR: 20 X TA: 97/53 mmHg T: 36 SV actuales: FC: 68 X FR: 22 X TA: 130/70 mmHg T: 37 Habitus exterior: Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, alerta, cooperadora, integra de partes, orientada en persona, tiempo y espacio, sin fascies caractersticas, en posicin antlgica con ictericia en piel y tegumentos de +++/++++ , marcha no valorada. Cabeza : Crneo normocfalo sin endo ni exostosis, cabello bien implantado, abundante, cejas y pestaas presentes simtricas , ojos simtricos, , esclerticas con tinte ictrico , pupilas isocricas normoreflectivas, fondo de ojo no valorado. Narinas permeables, sin desviacin de tabique, cavidad bucal con piezas dentales completas, mucosa oral subhidratada +/+++pero con buena coloracin., con perforacin en tercio exterior de lengua desde hace 1 ao y medio, pabellones auriculares simtricos bien implantados.

Cuello: Cilndrico simtrico, pulsos carotideos presentes, trquea mvil, no se palpa tiroides, sin hallazgo de masas ganglionares,. Trax :Movimientos respiratorias normales,, clavculas integras y simtricas, sin puntos dolorosos, ni masas ganglionares en axila ni supraclaviculares. Campos pulmonares bien ventilados, sin ningn hallazgo patolgico. Ruidos cardacos rtmicos y de buena intensidad.

Abdomen: es globoso a expensas de panculo adiposo, con 3 cicatrices en el cuadrante superior derecho, la mayor mide alrededor de 12 centmetros, las 2 restantes son hipertrficas, una de 7 cm , la cual es dolorosa a la palpacin y la otra de 5 cm, son secundarias a colecistectoma. Hay peristalsis presente de 5 por minuto, mate a la percusin generalizada, dolorosa a la palpacin profunda, con signo de rebote positivo , acentuado en cuadrante superior izquierdo. Genitales: vello pbico de distribucin ginecoide. Tacto vaginal no valorado. Extremidades inferiores y superiores: integras, simtricas, sin edema, con buena tono, sensibilidad conservada

Tacto rectal: esfnter anal de buen tono, a la salida del guante explorador no presentaba restos de sangre.
Exmenes de laboratorio y gabinete

Biometra hemtica Leucocitos 5.010mm Neutrfilos 59.6% Linfocitos 27.6% Monocitos 9.8% Eosinfilos 2.6% Basfilos 0.4% Eritrocitos 3.8 mill/ml Hemoglobina 11.4 g/dL Hematocrito 32.6 % MCV 94 MCH 31.4 Plaquetas 238 mm3 Qumica sangunea Glucosa 87 mg/dL Urea 10.70 mg/dL BUN 5 mg/dL Creatinina 0.8 mg/dL Colesterol 211mg%

Electrolitos sricos Na 149 mEq/l K 3.7 mEq/l Cl 104 mEq/l Mg1.7 mg/ml P 3ml /dL Tiempos de coagulacin Tiempo de protrombina 16.5 s Tiempo de tromboplastina 26.4s

Pruebas de funcin heptica TGO 568 U/l TGP 523 U/l

Protenas totales 6 g/dL

Albumina 3.2 mg/dL Bilirrubina total 2.6 mg/dL Bilirrubina Directa 1.3 Bilirrubina indirecta 1.3 Fosfatasa alcalina: 200 U/l Amilasa 99

Ecografa 26 de agosto Considerarse como colelitiasis, como primera posibilidad diagnstica - Se observa dilatacin de la va biliar intra y extraheptica - Coldoco francamente dilatado en toda su extensin. - A nivel de la porcin intrapancretica del coldoco se observa imagen hiperecogenica con sombra acstica posterior. La imagen mide de 5 x 8 mm en dimetros mximos. Corroborarse con laboratorio pancreatitis secundaria - Cabeza de pncreas con dimetro ap de 35 mm - Zona de hipodensidad focal No colecciones peripancreticas No lquido en cavidad peritoneal. Se sugiere realizar CPRE y esfinterectoma.