Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra

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MALOCLUSIN CLASE II DIVISIN 1; ETIOPATOGENIA, CARACTERISTICAS CLINICAS Y ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO CON UN CONFIGURADOR REVERSO SOSTENIDO II (CRS II)
Revisin de literatura y reporte de caso Mnica Ortiz. Odontlogo U.G.M.A. Profesor Instructor de la Ctedra de Ortodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho. Vctor Lugo. Odontlogo U.G.M.A. (Ejercicio Privado). RECONOCIMIENTO: Agradecemos a la Dra. Magdalena Mata de Henning, al Dr. Oscar Quirs y al Dr. Carlos Ramrez por el apoyo brindado para la realizacin de este trabajo. RESUMEN Una de las maloclusiones ms difciles de corregir y que causan mayor desarmonia facial generando un impacto psicolgico negativo en los pacientes Clase II Divisin 1, caracterizada por una relacin molar clase II, aumento del resalte incisal y la proinclinacin de los incisivos superiores; pudiendo estar asociada con mordidas abiertas o profundas. Anteriormente la rehabilitacin de un paciente con anomalas de este tipo, requeran de un tratamiento donde los cambios en su fisonoma orofacial no eran percibidos hasta transcurridos varios meses utilizando aparatologas tanto fijas como removibles para obtener los resultados deseados, debido a esto surgi el Configurador Reverso Sostenido (CRS II), el cual logra corregir distoclusiones y expandir los maxilares con tan solo un cambio de postura que debe mantenerse por 45 das, lo que garantiza que no haya recidiva.. Es por esto que el propsito de este articulo es definir las maloclusiones Clase II Divisin 1 explicar sus caractersticas clnicas y alternativa de tratamiento con CRS II, se presenta un caso de maloclusin clase II divisin 1 en un paciente masculino de 11 aos de edad, respirador bucal, hbitos: succin digital, deglucin atpica, biotipo longilineo, tipo ceflico: dolicocfalo, leptoprosopo, simetra facial frontal: normal, forma de perfil: convexo, relacin del 1/3 inferior: aumentado, denticin: permanente, tratado con CRS II obtenindose como resultado final cambio de una relacin clase II a clase I y adelantamiento de mandbula por medio del cambio de postura. PALABRAS CLAVE. Maloclusiones, Protrusiones, CRS, cambio de postura, distoclusiones, recidiva. ABSTRACT One of the more difficult of correcting malocclusions and cause of bigger facial disharmony, generating a negative psychological impact in the patients Class II Division 1, characterized by a relationship molar class II, increase of the one it stands out incisal and the pro inclination of the incisive superiors; being able to be associated with open or deep bites. Previously the rehabilitation of a patient with anomalies of this type, required a treatment where the changes in their oral facial physiognomy were not perceived until having lapsed several months using apparatus, so much fixed as removable, to obtain the wanted results, due to this arise the sustained reverse configuration (CRS II), which is able to correct distoclusions and expand the maxillary with only a posture change that should stay for 45 days, what guarantees no relapse.. The purpose of this report is to define the malocclusions Class II Division 1 to explain its clinical characteristics and treatment alternative with CRS II, a case of malocclusion class II division 1 are presented a 11 year-old masculine patient, buccal breather, digital suction, atypical deglutition habits, long face biotype, cephalic type: dolicocphalic, leptoprosopia, frontal facial symmetry: normal, profile form: convex, relationship of the increased inferior 1/3, permanent teething, with CRS II treatment being obtained end change of a relationship class II to class I and jaw advancement by posture change. KEY WORDS. Malocclusions, protrusions, CRS, posture change, distoclusions, relapse.

INTRODUCCIN Las exigencias estticas en el mundo actual son motivo de preocupacin de los individuos. La sonrisa es la puerta de entrada a las relaciones humanas por esta razn se le esta dando mucha importancia al cuidado de los dientes en especial a su alineacin en el arco dentario. La oclusin hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto, tanto en cntrica como en protrusin o movimientos laterales.(1). La oclusin comprende no slo la relacin y la interdigitacin de los dientes, sino tambin las relaciones de stos con los tejidos blandos y duros que los rodean. La oclusin normal es aquel contacto en ausencia de patologas en un sistema biolgico y fisiolgico, que tiene la capacidad de que el aparato masticatorio se adapte a pequeas desviaciones dentro de un lmite de tolerancia. (2, 3, 4). La oclusin ideal Es aquella oclusin optima deseable que cumple los requisitos estticos, fisiolgicos y anatmicos para llenar

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las necesidades de salud, funcionalismo y bienestar, donde los rganos dentarios ocupan una posicin articular correcta con sus vecinos y antagonistas. La mayora de los pacientes no cumplen con ninguno de estos tipos de oclusin sino que presentan alguna malposicin de los dientes superiores e inferiores que interfiere en la mxima eficiencia de los movimientos excursivos de los maxilares durante la masticacin. (5,6). La visin actual de la maloclusin, la define como una disposicin de los dientes que crea un problema funcional y esttico para el individuo, referido por el mal alineamiento y/o protrusin; con un efecto psicolgico perjudicial. (5,6). Las maloclusiones son de origen multifactorial, en la mayora de los casos, no hay una sola causa etiolgica, sino que hay muchas interactuando entre s, y sobreponindose unas sobre otras. Sin embargo, se pueden definir dos componentes principales en su etiologa, que son la predisposicin gentica, y los factores exgenos o ambientales, que incluye todos los elementos capaces de condicionar una maloclusin durante el desarrollo craneofacial. Es importante que el clnico, estudie estos fenmenos multifactoriales, de manera de poder neutralizarlos, logrando as el xito del tratamiento y evitando posteriores recidivas. (2,4,5,6). La clasificacin ms utilizada para las maloclusiones, es la que present Edward H. Angle en 1899, desarrollada antes de la invencin de la cefalometra y del conocimiento detallado del crecimiento del esqueleto craneofacial. 1. En ortodoncia, se han propuesto un gran nmero de clasificaciones, pero ninguna ha reemplazado al sistema de Angle, ya que ste mtodo es considerado y conocido universalmente. l estudi las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basndose en la posicin de los primeros molares permanentes y describi las diferentes maloclusiones denominadas CLASES. (7,8). La Clase I de Angle es considerada como la oclusin ideal, consiste en que la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco bucal de los primeros molares inferiores permanentes. La Clase II de Angle se presenta cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por adelante del surco bucal de los primeros molares inferiores. Y la Clase III de Angle, es cuando la cspide mesiovestibular ocluye por detrs del surco bucal del molar inferior. (8). La Clase II tambin llamada distoclusin u oclusin posnormal, es una generalizacin desafortunada que agrupa maloclusiones de morfologas ampliamente variables, que a menudo tienen una solo rasgo comn, su relacin molar anormal.(2). La distoclusin, Clase II (Segn Angle), es la maloclusin en la que hay una relacin distal del maxilar inferior respecto al superior. La nomenclatura de la clasificacin de Angle enfatiza la ubicacin distal de la mandbula respecto al maxilar superior en la clase II, pero en muchos casos el maxilar superior es progntico, una morfologa crneo facial muy diferente, pero que produce una relacin molar similar y, por eso, la misma clasificacin.(2). Se ubica exclusivamente en una relacin sagital de los primeros molares permanentes, no valora otros planos de espacio (vertical y transversal), ni considera diferentes circunstancias etiopatognicas, sino que se limita a clasificar la relacin antero posterior anmala de los dientes maxilares con respecto a los mandibulares tomando como referencia a los primeros molares permanentes. La Clase II o distoclusin puede ser resultado una mandbula retrgnata, de un maxilar prognata o una combinacin de ambas.(1,5). Dentro de las Clase II se distinguen dos tipos: divisin 1 y divisin 2, en funcin de la relacin incisiva.(2). La Clase II divisin 1 se caracteriza por el aumento del resalte y la proinclinacin de los incisivos superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil retrogntico y el resalte excesivo, exigen que los msculos faciales y la lengua se adapten a patrones anormales de contraccin. Tpicamente hay un msculo mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar el sello labial, con un labio superior hipotnico y el inferior hipertnico. La postura habitual en los casos ms severos es con los incisivos superiores descansando sobre el labio inferior. (2,3). En la Clase II divisin 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos superiores inclinada hacia lingual. Se caracteriza por profundidad anormal de la mordida, labioversin de los incisivos laterales superiores y funcin labial ms normal; el esqueleto facial, no es tan retrogntico como en la Clase II divisin 1. La divisin 1 y la divisin 2 tienen un rasgo en comn: el molar inferior est en distal de la posicin que le correspondera ocupar para una normal interrelacin oclusal.(1). La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la poblacin tiene una oclusin que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algn grado de maloclusin. La Clase II Divisin 1 es la desarmona dentoesqueltica ms frecuente en la poblacin de raza blanca y que en mayor porcentaje llega a la consulta, en bsqueda de tratamiento. (9). En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiolgicos. Al respecto D'Escrivan de Saturno encontr que el 77% de la poblacin escolar del rea metropolitana presentaba algn tipo de maloclusin. De esta poblacin, el 57,5% poda ser clasificada como Clase I; el 12,3% eran Clase II Divisin 1; el 3,6% constituan Clase II Divisin 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase III. (10). LA ETIOPATOGENIA DE LA CLASE II DIVISIN 1 puede deberse a una displasia sea bsica, o un movimiento hacia delante del arco dentario y los procesos alveolares superiores, o a una combinacin de factores esquelticos o dentarios.

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Adems suele estar relacionado con factores extrnsecos por ejemplo: hbitos como la succin digital o de chupn, la interposicin del labio inferior, con succin o no de este el cual es un freno patolgico para el desarrollo de la arcada mandibular y un estmulo para el prognatismo maxilar, la persistencia de la deglucin infantil contribuye a que se produzca la distoclusin. Existe tambin otra causa como es el hbito respiratorio que influye por la repercusin de la boca entre abierta en el funcionamiento estomatogntico.(2). La mayora de las maloclusiones sagitales responden a una discrepancia en el crecimiento de las estructuras que soportan los arcos dentarios: el complejo nasomaxilar y la mandbula. Durante el desarrollo la cara emerge de la parte inferior del crneo a travs de un largo proceso que se inicia prenatalmente y acaba en la adolescencia. Este crecimiento se realiza a travs de la aposicin sea en los cndilos mandibulares y en el circuito sutural que une el complejo nasomaxilar con el crneo siguiendo una trayectoria hacia delante y abajo, sus superficies externas son remodeladas hasta alcanzar el tamao, morfologa y posicin topogrfica de la cara adulta.(2). Harris y Kowalski han comprobado mediante estudios cefalomtricos el potencial hereditario de la Clase II Divisin 1. Junto esta indudable influencia gentica multitud de trabajos han contribuidos a destacar la importancia del medio ambiente en la etiopatogenia de las distoclusiones. Existen dos posiciones e hiptesis opuestas para explicar el mecanismo crecimiento del maxilar superior: Hiptesis de Scott. El cartlago nasal es el principal centro de crecimiento capaz de producir fuerzas expansivas por medio de la actividad proliferativa, tanto aposicional como intersticial. Hiptesis de la Matriz Funcional. En la cual Melvin Moss sugiere que el Cartlago Nasal y todo el conjunto de sutura que rodea el maxilar inferior son centros de crecimiento compensatorio. (2). Dentro de estas hiptesis, queda implcito un aspecto fundamental para la interpretacin etiopatognica de las clase II su diagnstico y tratamiento. La condrognesis septal o la actividad sutural estaran intrnsicamente regulada mientras que en la hiptesis contraria quedara bajo control ambiental y extrnseco. Para unos el desplazamiento maxilar estara controlado genticamente mientras que para otros la influencia funcional seria decisiva.(2). CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PACIENTE CLASE II DIVISIN 1 Tipo de perfil: Las Clases II Divisin 1 dentarias no alteran el perfil y solo las de origen esquelticas pueden afectar, el prognatismo maxilar, ms o menos dominante, junto al retrognatismo mandibular relativo imponen una tendencia a la convexidad facial. Sobre sale mas dentro del tercio inferior facial el labio superior que el inferior. Para analizar el perfil se hace una inspeccin facial en la que sirve de gua el plano esttico (Plano E de Ricketts), que va desde el punto ms prominente de la raz al punto ms anterior del mentn blando. En distoclusiones el labio superior esta mas cerca del plano E que el inferior. La boca prominente y la protrusin dentaria impiden el sellado labial por lo que es frecuente que el paciente mantenga su boca entreabierta estando en oclusin habitual. (1,2,3). Patrn facial. En la exploracin directa es necesario analizar las proporciones de la cara y el patrn morfogentico del paciente. El ndice facial se mide en proyeccin facial en el plano superciliar (unin de las lneas de las cejas) y el punto gnatin (punto mas inferior del mentn blando) la distancia vertical entre ambos representa la altura facial. La anchura corresponde a la mxima distancia bicigomtica. La proporcin entre altura y anchura determina el que la cara pueda calificarse de ancha, media o larga. Si la cara es predominantemente larga o corta el crecimiento seguir manteniendo el mismo patrn morfolgico. En las distoclusiones por las razones expuestas al considerar la etiopatogenia, el patrn braquiceflico es favorable por la tendencia de la mandbula a crecer hacia delante potenciando la correccin de la Clase II. La dolicocefalia ser desfavorable por la post-rotacin de la snfisis y la tendencia a la mordida abierta. (2,4). La base craneana: La longitud aumentada en la parte anterior de la base craneana contribuye a la protrusin de la parte media de la cara, mientras que el alargamiento de la parte posterior tendera a ubicar la articulacin temporomandibular ms retrusivamente. Forma del arco. En la Clase II el arco superior probablemente sea angosto, elongado y no guarde armona con la forma del arco mandibular.(1). Tiene por caracterstica una forma de arcada maxilar cilndrica.(11). Patrn neuromuscular: Las posiciones de los labios impuestas por el esqueleto facial, pueden causar una mayor labioversin de los incisivos superiores y/o inclinacin lingual de los inferiores. En otros casos, los incisivos superiores e inferiores estn inclinados fuera de sus bases. Como los labios y la lengua deben efectuar un sellado anterior durante la deglucin y la produccin de ciertos fonemas, sus esfuerzos para hacerlo en presencia de una displasia esqueltica con frecuencia agravan las relaciones incisales. Una retraccin mandibular funcional es un rasgo comn de la Clase II en las denticiones primarias y mixtas. Otro factor neuromuscular comn que puede acompaar el estado de Clase II son la respiracin bucal y los hbitos parafuncionales de la lengua.(2). ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO CON UN CRS II El diagnstico debe basarse no solo en las observaciones clnicas y la anamnesis realizada a travs de una adecuada historia clnica, sino adems en los datos obtenidos de las radiografas panormicas, ceflica lateral y periapical; en los modelos de

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estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular. (1,2,4,5). Las oportunidades de tratamiento ortodntico surgen durante todas las etapas de crecimiento y desarrollo bucal. Esta dentro del mejor de los intereses hacia el nio lograr un estado de normalidad de las estructuras neuromusculares esquelticas y dentales.(12). El Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), es un aparato de ortopedia funcional que configura un nuevo engranaje sensorial, por medio de la accin de su arco reverso el cual retruye el maxilar superior, aplicando una fuerza sostenida. Representa una alternativa de tratamiento en Clase II Divisin 1. El CRS II usar en denticin permanente y en denticin mixta considerando que estn presentes los 4 incisivos centrales y los primeros molares permanentes.(13).

CRS II con encofrado de acrlico Partes del CRS II. Arco vestibular reverso, Tubos telescpicos vestibulares, Tornillo de expansin, Topes vestibulares, Elsticas de 5/8 o , Encofrado de acrlico, Arcos guas o ansas guas se realiza en alambre 0.8. (13). Activacin del CRS II. Al instalar el CRS II es necesario realizar un cambio de postura; adelantando la mandbula hasta un mximo de 5 mm, esto se obtiene por medio de un encofrado de acrlico hasta lograr el contacto incisivo; sin ejercer presin excesiva sobre la musculatura masticatoria y la ATM. Mecanismo de Accin del CRS II. (13). Una vez activado el aparato, este cambio de postura es el que va a producir la energa necesaria para realizar los cambios a nivel de toda la musculatura masticatoria trayendo como consecuencia que el paciente se habitu a una nueva posicin de la mandbula pasando de una maloclusin clase II a una relacin clase I. Se le debe dar una vuelta al tornillo una vez al da durante la fase de tratamiento para producir la expansin rpida y uniforme de los maxilares que se encuentran comprimidos, dndole a la arcada una mejor forma para la alineacin de la denticin. El arco reverso y las ligas maxilares por medio de una accin de fuerza sostenida retruyen el proceso maxilar anterior, producen la remodelacin orofacial del paciente, devuelven la armona y equilibrio en solo 45 das, sin recidivar. (13). CASO CLNICO Paciente de 11 aos de edad, procedente de El tigre Edo. Anzotegui. Que presenta respiracin: bucal, hbitos: succin del dedo, deglucin atpica. Biotipo longilineo, tipo ceflico: dolicocfalo, paciente leptoprosopo, simetra facial frontal: normal. Forma de perfil: convexo. Relacin del 1/3 inferior: aumentado. Denticin: permanente.

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ANTES

Foto de frente

Foto de perfil

Overjet-exagerado

Maxilar con poco desarrollo en sentido transversal

Maxilar inferior apiado y con falta de espacio

Ceflica Lateral y trazado cefalomtrico antes de la colocacin del CRS II

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Radiografa panormica inicial En la radiografa panormica inicial se puede observar como los espacios para premolares son muy pequeos tanto en el maxilar superior como inferior. Tambin se observan las vas areas superiores congestionadas, signo caracterstico de un paciente respirador bucal. El paciente fue tratado con un Configurador Reverso Sostenido II (CRS II), el cual fue activado el mismo da de la instalacin, por medio de un encofrado de acrlico con su respectivo cambio de postura; se le indic al paciente realizar 1/4 de vuelta diario al tornillo expansor de la placa superior, tambin un cambio de ligas de 5/8 inter- diario; durante los 45 das que dura el tratamiento. (9,13).

CRS II en boca sin activar

CRS II activado para cambio de postura

CRS II activado con cambio de postura

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DEPUS

Foto de frente a los 45 das de tratamiento

Perfil mejorado a los 45 das de tratamiento

Resalte Incisal disminuido

Maxilar superior Expandido

Maxilar inferior ensanchado

Vista Frontal al final de tratamiento

Ceflica Lateral y Trazado Cefalomtrico luego de la utilizacin del CRS II.

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En la radiografa panormica final RESULTADOS (13,14) El cambio de postura permite que el paciente ocluya en una posicin mandibular ms avanzada; por acostumbramiento el nio se habita a cerrar la boca en este nuevo patrn de mordida. Esto trae como consecuencia un sobre estiramiento de los msculos que se encontraban totalmente acortados. El adelantamiento mandibular permite llevar al paciente de una relacin molar clase II a una relacin clase I; con lo que se logra mejorar el perfil del paciente. Previo acuerdo, colaboracin del paciente y con el uso del aparato se lograron la interrupcin de los hbitos de: succin digital, deglucin atpica y respiracin bucal. Se logro la progresiva expansin de los maxilares comprimidos por la accin del tornillo. El mismo espaciamiento superior contribuye a lograr un ligero espaciamiento en el maxilar inferior En la radiografa Ceflica lateral final se observa el adelantamiento de la mandbula, la disminucin el overjet, aunque con la persistencia de una mordida profunda que ser corregida posteriormente con la utilizacin de un segundo aparato. El anlisis cefalomtrico utilizado fue el de la UCV, las mayores variaciones se produjeron en los ngulos relacionados con la inclinacin dentaria los cuales presentaron los siguientes valores: Angulo 1-NS: valor inicial = 108, valor final = 103. La disminucin del valor del ngulo es producto de la retroinclinacin del incisivo central superior. Angulo 1-Plmn: valor inicial = 77, valor final = 84. El aumento del valor es resultado de la vestibularizacin del incisivo central inferior En la radiografa panormica final se observa como los espacios para los premolares han aumentado gracias a la expansin dentoalveolar producida en ambos maxilares. Tambin es evidente el aumento del espacio areo superior. DISCUSION El mayor beneficio de utilizar este aparato de Ortopedia Funcional de los Maxilares es la obtencin de los resultados deseados en un menor tiempo de tratamiento en comparacin con la aparatologa removible convencional, y la aparatologa fija, con la que sera muy difcil obtener los mismos resultados.(13). CONCLUSIONES Se pudo conocer a travs de la revisin bibliogrfica realizada, que la maloclusin de Clase II Divisin 1 es una de las ms frecuentes en los pacientes que acuden a consulta odontolgica buscando tratamiento ortodntico, de aqu la importancia de conocer sus caractersticas ms importantes. Existe una alternativa de tratamiento para la Clase II Divisin 1, y es el CRS II; por medio del cual se obtienen expansin de

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los maxilares atrsicos, logrando as la retrusin del proceso maxilar anterior a su vez disminuyendo el exagerado resalte incisal. Con lo cual se mejora el perfil logrando una armona facial y muscular. (1,4, 15).

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