TEMA 10

ENFOQUE CLNICO DE LA ARTROSIS EN ATENCIN PRIMARIA

Docente Responsable: Mara Eugenia lvarez Cornejo Duracin del Tema: Desde el 3 de enero al 16 de enero

1.- Definicin, patogenia, clasificacin y factores de riesgo Definicin y concepto La artrosis u osteoartritis (OA) se define como un sndrome que afecta a las articulaciones diartrodiales. Compromete el cartlago articular, hueso subcondral y tejido periarticular. Origina dolor, deformidad e incapacidad articular de lento desarrollo. (1) Epidemiologa La OA es el trastorno articular ms comn a nivel mundial, en Chile es el reumatismo ms frecuente (2).Afecta aproximadamente a 30 millones de personas en USA y a 59 millones de personas en Japn y Europa en conjunto (3) Principal causa de consulta por patologa articular en atencin primaria (4). Estudios de costo en USA y Canad tienen gran impacto sobre la economa (5,6), en Chile se desconocen estos datos. Ms del 80% de los mayores de 75 aos tienen OA radiolgica (7), y 10-20 % tiene alguna discapacidad (8,9). La OA es causa del 80 % de todos los reemplazos de rodilla y cadera en USA. (8) TEMA 10

ENFOQUE CLNICO DE LA ARTROSIS EN ATENCIN PRIMARIA

Docente Responsable: Mara Eugenia lvarez Cornejo Duracin del Tema: Desde el 3 de enero al 16 de enero

1.- Definicin, patogenia, clasificacin y factores de riesgo Definicin y concepto La artrosis u osteoartritis (OA) se define como un sndrome que afecta a las articulaciones diartrodiales. Compromete el cartlago articular, hueso subcondral y tejido periarticular. Origina dolor, deformidad e incapacidad articular de lento desarrollo. (1) Epidemiologa La OA es el trastorno articular ms comn a nivel mundial, en Chile es el reumatismo ms frecuente (2).Afecta aproximadamente a 30 millones de personas en USA y a 59 millones de personas en Japn y Europa en conjunto (3) Principal causa de consulta

por patologa articular en atencin primaria (4). Estudios de costo en USA y Canad tienen gran impacto sobre la economa (5,6), en Chile se desconocen estos datos. Ms del 80% de los mayores de 75 aos tienen OA radiolgica (7), y 10-20 % tiene alguna discapacidad (8,9). La OA es causa del 80 % de todos los reemplazos de rodilla y cadera en USA. (8) PATOGENIA El cartlago articular es el sitio inicial de los cambios en la OA
(10).

(fig. 2) Artrosis: cartilago, fisuras y fibrilacin

Segn sea la agresin inicial, y factores de riesgo asociados, se evoca una respuesta inflamatoria e inmunopatogenica intensa (11). Los mediadores inflamatorios (IL1, TNF alfa, metaloproteinasas (MMPs) de la matriz, prostaglandinas) y condrocitos estn aumentados en el cartlago daado, degradando e intentando reparar, con un material que resulta cualitativamente defectuoso. Aumenta la produccin de oxido ntrico y ocurre la apoptosis del cndrocito. El factor de crecimiento de insulina y el factor transformante beta estimulan la sntesis de matriz del cartlago (12,13). La inflamacin comienza en el cartlago, membrana sinovial y hueso subcondral. El hueso subcondral responde proliferando en los mrgenes de la articulacin e interviene en la formacin de un neocartlago en las zonas de abrasin, con esclerosis y formacin de quistes subcondrales.

El dao microscpico acumulativo da como resultado remodelacin sea, aumento de la rigidez y aumento del desgaste del cartlago suprayacente (14,15) CLASIFICACION: Primaria y secundaria Primaria: No hay una condicin inflamatoria o metablica demostrable. Es la ms frecuente. (tabla1) Clasificacion de la artrosis I. Idiopatica o primaria A. Localizada 1. Manos: nodulos de Heberden y Bouchard (nodal), artritis erosiva interfalangica (no-nodal), carpometacarpiana. 2. Pie: hallux valgus, hallux rigidus. 3. Rodilla

a. Compartimiento medial b. Compartimiento lateral c. Compartimiento patelofemoral (condromalacia)

4. Cadera a. Excentrica (superior) b. Concentrica (axial, medial) c. Difusa (coxae senilis)

5. Columna (particularmente cervical y lumbar) a. Apofisiaria b. Intervertebral (disco) c. espondilosis (osteofitos) d. Ligamentos (hiperostosis,enfermedad de Forestier, o DISH)

6. Otros sitios: hombro, temporomandibular, sacroiliaca, tobillo, mueca, acromioclavicular. B. Generalizada: incluye 3 o ms areas anotadas abajo 1. Pequeas (perifericas) y columna 2. Grandes (central) y columna 3. Mixtas (perifericas y central) y columna Secundaria: Asociada a condiciones que daan el cartlago, por procesos mecnicos, inflamatorios o metablicos. (tabla 2) Clasificacion de la artrosis II. Idiopatica o primaria II. Secundaria A. Post-traumatica B. Congenita o enfermedad del desarrollo

1. Localizada a.Enfermedad de cadera: Legg-Calv-Perthes, displasia de caderas. b. Factores mecanicos y locales: obesidad (?), acortamiento de una extremidad, deformidad valgus/varus, sindrome de hiperlaxitud, escoliosis, osteonecrosis sea.

2. Generalizada

a. Displasias seas: displasia epifisiaria b. Enfermedades metabolicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatia, enfermedad de Ehlers-Danlos, enfermedad de paget del hueso C. Enfermedad por deposito de calcio

1. Enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio 2. Artropatia por apatita 3. Artropatia destructiva (hombro,rodilla

Artropata diabetica. Metatarsofalngicos 2 a 5 afectados adems del primero en forma bilateral Los cambios destructivos en la radiografa exceden considerablemente los observados en la artrosis primaria. Tambin es comn la afeccin del antepi FACTORES DE RIESGO DE OA Se han asociado diversos factores de riesgo en OA. (tabla3) Artrosis: Factores de riesgo Edad: 80% de las personas de ms de 70 aos tiene artrosis Sexo femenino Obesidad Herencia Trauma Disfuncin neuromuscular Trastornos metablicos (tabla 4). FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE LA OA EDAD SEXO FEMENINO SOBREPESO Y OBESIDAD SEDENTARISMO (tabla 5). FACTORES DE RIESGO PARA LA PROGRESIN DE LA ARTROSIS ndice de masa corporal

Mala alineacin tibio-femoral Lesiones tipo edematosas de la mdula sea Degeneracin o extrusin del menisco (tabla 6). FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE SINTOMAS O DISCAPACIDAD ANSIEDAD DEPRESION DEBILIDAD MUSCULAR (sedentarismo)

EDAD: Factor de riesgo no modificable ms importante. La prevalencia segn la edad en menores de 45 aos es 2%, a los 45-64 aos es 30% y mayor de 65 aos es de 68% -80% (16). (fig. 6). Prevalencia de la artrosis relacionada con la edad: Cambios en la radiografa Hombres FACTORES DE RIESGO DE OA Se han asociado diversos factores de riesgo en OA. (tabla3) Artrosis: Factores de riesgo Edad: 80% de las personas de ms de 70 aos tiene artrosis Sexo femenino Obesidad Herencia Trauma Disfuncin neuromuscular Trastornos metablicos (tabla 4). FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE LA OA EDAD SEXO FEMENINO SOBREPESO Y OBESIDAD SEDENTARISMO (tabla 5).

FACTORES DE RIESGO PARA LA PROGRESIN DE LA ARTROSIS ndice de masa corporal Mala alineacin tibio-femoral Lesiones tipo edematosas de la mdula sea Degeneracin o extrusin del menisco (tabla 6). FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE SINTOMAS O DISCAPACIDAD ANSIEDAD DEPRESION DEBILIDAD MUSCULAR (sedentarismo)

EDAD: Factor de riesgo no modificable ms importante. La prevalencia segn la edad en menores de 45 aos es 2%, a los 45-64 aos es 30% y mayor de 65 aos es de 68% -80% (16). TRAUMATISMOS: Factores de riesgo potencialmente modificables. Traumatismos repetitivos de la articulacin (17), insuficiencia del ligamento cruzado anterior o lesiones del menisco (18), alineamiento articular alterado (fig.7, 8) (19). Hay artrosis que dependen de sobrecargas previas; que en la poblacin general no son frecuentes (20). (tabla7) Articulacion comprometida Tobillos, pies, rodillas Rodillas Manos Tobillos y pies Hombro y codo Rodilla (comp. patelofemoral) Columna y rodillas Deporte Football Football americano Box Ballet Baseball Ciclismo Lucha libre

FACTOR GENETICO y SEXO: Factor de riesgo no modificable. La artrosis de las interfalngicas dstales de las manos muestra una tendencia familiar muy pronunciada y es heredada de manera autosmica dominante en la mujer y recesiva en el hombre. Por otra parte, las mujeres tienden a tener artrosis clnicamente ms sintomtica que los varones (21). OBESIDAD: Factor de riesgo modificable de OA de rodillas y caderas. Con un IMC en el quintil mximo tienen riesgo 6 a 8 veces mayor de OA rodillas y en cadera 2 a 5 veces ms. Los obesos que disminuyen peso 5 kg, las probabilidades de OA disminuyen 50% y se evitara el 24% de las prtesis de rodilla (22).

TEMA 10

ENFOQUE CLNICO DE LA ARTROSIS EN ATENCIN PRIMARIA

Docente Responsable: Mara Eugenia lvarez Cornejo Duracin del Tema: Desde el 3 de enero al 16 de enero

2.- FORMAS CLNICAS DE ARTROSIS Y DIAGNSTICO Artrosis generalizada primaria Tiene un fuerte componente gentico; se presenta tpicamente en mujeres alrededor de la menopausia. Afecta las articulaciones IFD e IFP, trapecio-metacarpiana (TMC), rodillas, articulaciones interapofisiarias cervicales, lumbares y, a veces, la primera metatarsofalngica (MTF) del pie. Despus de un comienzo ms inflamatorio que los dems tipos de artrosis, los sntomas remiten paulatinamente en la mayora de los casos y aparecen deformidades de los dedos con poca repercusin funcional. A largo plazo, slo una pequea proporcin de estos pacientes requiere tratamiento mdico permanente o ciruga. A veces se produce anquilosis interfalngica. Aunque de etiologa desconocida, existen datos que sugieren la influencia de factores hormonales e inmunolgicos en su patogenia. (23)

La artrosis normalmente afecta a una cantidad variable de articulaciones en lugares caractersticos, como muestra la figura. Puede haber excepciones, pero stas deben llevar a considerar las causas secundarias de la artrosis. Artrosis nodal

Artrosis de manos, caracterizada por formacin de osteofitos en articulaciones IFDs (ndulos de Heberden) y proximales (Bouchard). Es frecuente la flexin y desviacin lateral de las falanges dstales. Estos ndulos se desarrollan lentamente durante meses o aos (24). ( TEMA 10

ENFOQUE CLNICO DE LA ARTROSIS EN ATENCIN PRIMARIA

Docente Responsable: Mara Eugenia lvarez Cornejo Duracin del Tema: Desde el 3 de enero al 16 de enero

2.- FORMAS CLNICAS DE ARTROSIS Y DIAGNSTICO Artrosis generalizada primaria

Tiene un fuerte componente gentico; se presenta tpicamente en mujeres alrededor de la menopausia. Afecta las articulaciones IFD e IFP, trapecio-metacarpiana (TMC), rodillas, articulaciones interapofisiarias cervicales, lumbares y, a veces, la primera metatarsofalngica (MTF) del pie. Despus de un comienzo ms inflamatorio que los dems tipos de artrosis, los sntomas remiten paulatinamente en la mayora de los casos y aparecen deformidades de los dedos con poca repercusin funcional. A largo plazo, slo una pequea proporcin de estos pacientes requiere tratamiento mdico permanente o ciruga. A veces se produce anquilosis interfalngica. Aunque de etiologa desconocida, existen datos que sugieren la influencia de factores hormonales e inmunolgicos en su patogenia. (23) (fig.9) Distribucin de la artrosis generalizada primaria

La artrosis normalmente afecta a una cantidad variable de articulaciones en lugares caractersticos, como muestra la figura. Puede haber excepciones, pero stas deben llevar a considerar las causas secundarias de la artrosis.

Artrosis nodal Artrosis de manos, caracterizada por formacin de osteofitos en articulaciones IFDs (ndulos de Heberden) y proximales (Bouchard). Es frecuente la flexin y desviacin lateral de las falanges dstales. Estos ndulos se desarrollan lentamente durante meses o aos (24). (fig. 10) Artrosis, ndulos de Heberden y Bouchard

Artrosis erosiva Artrosis en la que existen signos inflamatorios y aparecen erosiones radiolgicas en las articulaciones interfalngicas y en las TMC de ambas manos, con rpida progresin de las lesiones en 1-2 aos, para luego progresar ms lentamente. La mano dominante suele ser la ms afectada. Compromete primariamente las IFPs e IFDs, los episodios de dolor inflamatorio se asocian eventualmente con deformidad y anquilosis articular. Despus de un perodo variable de aos con reagudizaciones intermitentes, las articulaciones se vuelven asintomticas (24).

DIAGNOSTICO DE ARTROSIS. Se recomienda usar los criterios de clasificacin elaborados por el American College of Rheumatology (ACR), desarrollados para trabajos de investigacin, y que han demostrado utilidad en la prctica clnica. (25, 26,27) (tabla 8)

Criterios diagnosticos de artrosis de manos Dolor, rigidez de las manos, + 3 de los siguientes criterios: 1.-Aumento de volumen seo de 2 o + de las 10 articulaciones. 2 y 3 articulacion interfalangica proximal (IFP), o 2 o 3 articulacin interfalngica distal (IFD) y la 1a articulacion carpometacarpiana (CMC) de ambas manos. 2. Aumento de volumen seo de 2 o + articulaciones interfalangicas distales (IFD) 3. Menos de 3 articulaciones metacarpofalangicas (MCF) inflamadas. 4. Deformacin de a lo menos una de las articulaciones enumeradas en el punto 1 ACR Sensibilidad 92% y especificidad 98% (tabla 9) Criterio de clasificacin de la artrosis de rodilla (ACR) Clnico y laboratorio Clnico y radiolgico Clnico Dolor rodilla + al menos 3 de 6: Edad > 50 Rigidez < 30 min. Crepitos Agrandamiento seo Dolor seo a la palpacin No hay sensacin de calor a la palpacin

Dolor rodilla+ al menos 5 Dolor rodilla + al de 8: menos 1 de 3: Edad > 50 Rigidez < 30 min. Crepitos Agrandamiento seo Dolor seo a la palpacin No hay sensacin de calor a la palpacin VHS< 40mm/hr FR< 1:40 SF:OA S 92% E 75% S 91% E 86% Edad > 50 Rigidez < 30 min. Crepitos + osteofitos

S 95%

E 69%

(tabla 10) Criterio clasificacin clnica (historia, examen fsico, laboratorio) y radiologa para artrosis de cadera DOLOR CADERA Y AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: VHS< 20 mm/hr. Osteofitos acetabular o femoral en la radiografa Estrechamiento del espacio articular (superior, axial y / o medial) en la

radiografa S 89% E 91%

Estos criterios se han elaborado en la actualidad solo para artrosis de manos, rodillas y caderas. El diagnstico se basa en el cuadro clnico (historia y examen fsico). (tabla 11) Artrosis: Sntomas y signos El dolor se relaciona con el uso El dolor empeora durante el da Inestabilidad articular Agrandamiento seo

Rigidez matinal mnima (<20 min) y despus Movimiento restringido de inactividad (gelificacin) Se reduce el rango de movimiento Crepitacin Hinchazn y/o inestabilidad variable Las imgenes y exmenes de laboratorio son complementarios y evaluados de acuerdo al cuadro clnico del paciente. CUADRO CLNICO Habitualmente los pacientes tienen ms de 50 aos, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones ms afectadas son rodillas (41%), caderas (19%), columna vertebral, IFD (ms raramente las proximales) de los dedos, TMC (30%) y la primera MTF. Es infrecuente en hombros, muecas, tobillos, codos y otras articulaciones (pensar en causas secundarias). Los sntomas locales son: dolor, rigidez al inicio de movimientos, crujidos, aumento de volumen, limitacin de la movilidad y prdida de funcin. El aumento de volumen de algunas articulaciones artrsicas puede deberse a los osteofitos y al engrosamiento de la cpsula, o a derrame sinovial (rodilla) (28). En algunos casos la articulacin puede presentar signos inflamatorios, que son la expresin clnica de una sinovitis reactiva por fragmentos de cartlago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales de hidroxiapatita o de pirofosfato de calcio. TEMA 10

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Docente Responsable: Mara Eugenia lvarez Cornejo Duracin del Tema: Desde el 3 de enero al 16 de enero

2.- FORMAS CLNICAS DE ARTROSIS Y DIAGNSTICO Artrosis generalizada primaria Tiene un fuerte componente gentico; se presenta tpicamente en mujeres alrededor de la menopausia. Afecta las articulaciones IFD e IFP, trapecio-metacarpiana (TMC), rodillas, articulaciones interapofisiarias cervicales, lumbares y, a veces, la primera metatarsofalngica (MTF) del pie. Despus de un comienzo ms inflamatorio que los dems tipos de artrosis, los sntomas remiten paulatinamente en la mayora de los casos y aparecen deformidades de los dedos con poca repercusin funcional. A largo plazo, slo una pequea proporcin de estos pacientes requiere tratamiento mdico permanente o ciruga. A veces se produce anquilosis interfalngica. Aunque de etiologa desconocida, existen datos que sugieren la influencia de factores hormonales e inmunolgicos en su patogenia. (23) (fig.9) Distribucin de la artrosis generalizada primaria

La artrosis normalmente afecta a una cantidad variable de articulaciones en lugares caractersticos, como muestra la figura. Puede haber excepciones, pero stas deben llevar a considerar las causas secundarias de la artrosis. Artrosis nodal

Artrosis de manos, caracterizada por formacin de osteofitos en articulaciones IFDs (ndulos de Heberden) y proximales (Bouchard). Es frecuente la flexin y desviacin lateral de las falanges dstales. Estos ndulos se desarrollan lentamente durante meses o aos (24). (fig. 10) Artrosis, ndulos de Heberden y Bouchard

Artrosis erosiva Artrosis en la que existen signos inflamatorios y aparecen erosiones radiolgicas en las articulaciones interfalngicas y en las TMC de ambas manos, con rpida progresin de las lesiones en 1-2 aos, para luego progresar ms lentamente. La mano dominante suele ser la ms afectada. Compromete primariamente las IFPs e IFDs, los episodios de dolor inflamatorio se asocian eventualmente con deformidad y anquilosis articular. Despus de un perodo variable de aos con reagudizaciones intermitentes, las articulaciones se vuelven asintomticas (24). (fig.12) Articulaciones interfalngicas dstales y proximales

DIAGNOSTICO DE ARTROSIS. Se recomienda usar los criterios de clasificacin elaborados por el American College of Rheumatology (ACR), desarrollados para trabajos de investigacin, y que han demostrado utilidad en la prctica clnica. (25, 26,27) (tabla 8) Criterios diagnosticos de artrosis de manos Dolor, rigidez de las manos, + 3 de los siguientes criterios: 1.-Aumento de volumen seo de 2 o + de las 10 articulaciones. 2 y 3 articulacion interfalangica proximal (IFP), o 2 o 3 articulacin interfalngica distal (IFD) y la 1a articulacion carpometacarpiana (CMC) de ambas manos. 2. Aumento de volumen seo de 2 o + articulaciones interfalangicas distales (IFD) 3. Menos de 3 articulaciones metacarpofalangicas (MCF) inflamadas. 4. Deformacin de a lo menos una de las articulaciones enumeradas en el punto 1 ACR Sensibilidad 92% y especificidad 98% (tabla 9) Criterio de clasificacin de la artrosis de rodilla (ACR) Clnico y laboratorio Clnico y radiolgico Clnico Dolor rodilla + al menos 3 de 6: Edad > 50 Rigidez < 30 min. Crepitos Agrandamiento seo Dolor seo a la palpacin No hay sensacin de calor a la palpacin

Dolor rodilla+ al menos 5 Dolor rodilla + al de 8: menos 1 de 3: Edad > 50 Rigidez < 30 min. Crepitos Agrandamiento seo Dolor seo a la palpacin No hay sensacin de calor a la palpacin Edad > 50 Rigidez < 30 min. Crepitos + osteofitos

VHS< 40mm/hr FR< 1:40 SF:OA S 92% E 75% S 91% E 86% S 95% E 69%

(tabla 10) Criterio clasificacin clnica (historia, examen fsico, laboratorio) y radiologa para artrosis de cadera DOLOR CADERA Y AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: VHS< 20 mm/hr. Osteofitos acetabular o femoral en la radiografa Estrechamiento del espacio articular (superior, axial y / o medial) en la radiografa S 89% E 91%

Estos criterios se han elaborado en la actualidad solo para artrosis de manos, rodillas y caderas. El diagnstico se basa en el cuadro clnico (historia y examen fsico). (tabla 11) Artrosis: Sntomas y signos El dolor se relaciona con el uso El dolor empeora durante el da Inestabilidad articular Agrandamiento seo

Rigidez matinal mnima (<20 min) y despus Movimiento restringido de inactividad (gelificacin) Se reduce el rango de movimiento Crepitacin Hinchazn y/o inestabilidad variable Las imgenes y exmenes de laboratorio son complementarios y evaluados de acuerdo al cuadro clnico del paciente. CUADRO CLNICO Habitualmente los pacientes tienen ms de 50 aos, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones ms afectadas son rodillas (41%), caderas (19%), columna vertebral, IFD (ms raramente las proximales) de los dedos, TMC (30%) y la primera MTF. Es infrecuente en hombros, muecas, tobillos, codos y otras articulaciones (pensar en causas secundarias). Los sntomas locales son: dolor, rigidez al inicio de movimientos, crujidos, aumento de volumen, limitacin de la movilidad y prdida de funcin.

(fig.13)

No hay compromiso sistmico. Aunque puede ser poliarticular, en general la artrosis es oligoarticular. El comienzo del dolor es tpicamente insidioso, suele ser la primera y principal manifestacin. Es un dolor mecnico, crnico que empeora con la movilizacin y la actividad, y mejora con el reposo. Inicialmente puede mejorar despus de un tiempo de ejercicio (dolor de puesta en marcha), pero ms tarde el dolor aumenta cuanto ms se utiliza la articulacin afectada. El dolor puede ser nocturno y en reposo en las artrosis avanzadas, sobre todo en la coxartrosis. La rigidez dura unos minutos, menos de media hora, y aparece tras un perodo de inactividad para remitir rpidamente con el ejercicio. Los crujidos al mover las articulaciones traducen, cuando son finos, la prdida de la regularidad de la superficie del cartlago artrsico, rugoso. Movilizando y palpando la articulacin es posible medir la amplitud de los movimientos y localizar las reas de mayor dolor. (fig.14)

El aumento de volumen de algunas articulaciones artrsicas puede deberse a los osteofitos y al engrosamiento de la cpsula, o a derrame sinovial (rodilla) (28). En algunos casos la articulacin puede presentar signos inflamatorios, que son la expresin clnica de una sinovitis reactiva por fragmentos de cartlago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales de hidroxiapatita o de pirofosfato de calcio. (fig.15)

Exmenes de laboratorio: generales, son todos normales, pero su realizacin es necesaria en ciertos casos para el diagnstico etiolgico o diferencial. (tabla 12) Artrosis anlisis de laboratorio No hay anlisis especifico No hay anormalidades de laboratorio VHS y FR Liquido sinovial Telopeptido C terminal del colgeno tipo II (CTX -II) en orina ( investigacin, productos de degradacin del cartlago)

El lquido sinovial artrsico es de tipo no inflamatorio (28). (tabla 13) Estudio del lquido articular examen vol. (ml) color claridad viscocidad leucocitos PMN % cultivo Glucosa LS/sangre normal <4 claro transparente alta <200 <25 neg = tipo I >4 xanto translucente alta <2000 <25 neg = tipo II >4 xanto translucente baja >2000 >50 neg < tipo III >4 blanco opaco variable >20000 >85 a/v pos <<

En la OA primaria el estudio radiolgico es til para: Diagnstico Diagnstico diferencial Clasificacin Evaluar la magnitud del compromiso articular Seguimiento y anlisis de la evolucin de la enfermedad

Las caractersticas radiolgicas se basan principalmente en la Clasificacin de KellgrenLawrence (29, 30, 31) Estrechamiento del espacio articular Osteofitos marginales Quistes subcondrales Esclerosis sea Mala alineacin ESTO CONFIRMA EL DIAGNSTICO (tabla14 Definicin radiolgica clsica de la artrosis escala de KELLGREN-LAWRENCE (K-L) El grado de K-L se determina tpicamente comparando la radiografa con un atlas radiogrfico de artrosis cuyas caractersticas se califican en una escala de 5 puntos (0-4). Los osteofitos marginales son la caracterstica radiogrfica ms comn. El estrechamiento del espacio de la articulacin, la esclerosis subcondral y los quistes indican OA de moderada a severa magnitud. Los hallazgos normales en las radiografas no descartan la presencia de artrosis

(tabla15) Estudios por imgenes Radiografa de (K-L) en artrosis de rodilla y RNM Radiografa bilateral en flexin fija vista anteroposterior. Evaluar grado de mal alineacin vara tibio femoral RNM anlisis cuantitativo de los cambios en el volumen del cartlago(normalizado con respecto al rea de la superficie del hueso subcondral) en la regin medial de la rodilla La RNM (resonancia nuclear magnetica) tiene mayor sensibilidad para diagnostico precoz y evaluar progresin (32,33), pero en la gran mayora de los casos no es necesaria su realizacin en la prctica clnica diaria. En la Rx. de artrosis avanzada es comn ver subluxaciones, grandes deformidades y una importante remodelacin sea y lesiones periarticulares. Se ha de tener en cuenta que ms del 40% de los que tienen signos radiolgicos de artrosis no tienen sntomas. La radiografa muestra cambios severos Ocurre ms comnmente en la mano Puede causar una prdida significativa de la funcin (fig.18) La radiografa muestra osteofitos, esclerosis subcondral y la prdida total del espacio articular Los pacientes a menudo presentan un dolor profundo en la ingle que se irradia al muslo medio Artritis Reumatoide (AR) La artrosis en pacientes de edad media, o en ancianos suele ser confundida con AR cuando compromete las articulaciones de las manos, pero, entre otras diferencias, el diferente patrn clnico de compromiso articular conduce al diagnstico correcto. (24) (tabla 16) Diferencias entre Artritis Reumatoide y Artrosis Condicin Articulaciones primariamente afectadas Ndulos Heberden Caractersticas articulares Rigidez matinal Artritis Reumatoide Metacarpofalngicas e interfalngicas proximales Ausentes Blandas, calientes y dolorosas Larga duracin (horas) Artrosis Interfalngicas distales y CMC pulgares Frecuentemente presentes Duras, consistencia sea Corta (minutos)

Laboratorio

FR positivo, VHS y PCR elevadas

FR negativo, VHS y PCR normales

-Artritis Sptica monoarticular, es de mucha utilidad el cultivo del lquido sinovial.

(24)

Hiperostosis difusa esqueltica idioptica (DISH) o enfermedad de Forestier. Enfermedad del aparato locomotor que consiste en una osificacin proliferativa del periostio, los ligamentos y los tendones, con afeccin predominante del esqueleto axial. Habitualmente es slo un hallazgo radiolgico, pero puede producir anquilosis y desestabilizacin vertebral, compresiones medulares o viscerales as como trastornos en las articulaciones perifricas de naturaleza mecnica. (35) Enfermedad por depsito de cristales de Pirofosfato de calcio (CPPD) En ocasiones es bastante difcil de diferenciar, an con evidencias de cristales en el lquido sinovial, ayuda la presentacin de dolor agudo (seudogota),la distribucin del compromiso articular, las articulaciones ms afectadas en la CPPD son: rodillas, seguidas por muecas, MCFs, hombros, codos y columna. El examen aislado de una articulacin individual puede ser idntico de lacondrocalcinosis Rx. de rodilla AP, que muestra calcificacin del cartilago en el espacio articular tibiofemoral (flechas) artrosis con CPPD. (34)

EVALUACIN DE LOS PACIENTES Para el manejo y seguimiento es til contar con mtodos que permitan cuantificar el dolor y la evaluacin funcional de los pacientes (36). (tabla 17) Evaluacion funcional de la ARA Clase I: Sin limitacion funcional, realiza vida normal Clase II: Limitado para actividades sociales o recreacionales, pero realiza actividades de la vida diaria Clase III: Limitado para actividades sociales, recreacionales y laborales, pero sin dificultad en las tareas de autocuidado Clase IV: Limitado en todas sus actividades. Dependiente. Evaluacin manejo y seguimiento de Artrosis Signos y sntomas clnicos de la artrosis Se puede usar la escala de Likert de 5 puntos, o escala visual analoga(VAS) de 100 mm Cuestionario WOMAC (VAS de 0-100 mm) Subescala de dolor

Subescala de rigidez Subescala de funcin fsica

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO, FARMACOLOGICO Y CIRUGA TRATAMIENTO Se han propuesto guas realizadas por la American College of Rheumatology (ACR) y European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de la Artrosis (37,38). (tabla 19) ACR Y EULAR NO FARMACOLOGICO Educacin del paciente Apoyo social personalizado Disminuir de peso Ejercicios aerbicos Fortalecimiento muscular Aumentar rango de mov. Caminatas Aparatos de ayuda FARMACOLOGICO Paracetamol AINES Corticoides intrarticular AINES tpicos Hialuronato intraarticular FARMACOLOGICO Capsaicina tpica Inhibidores COX 2 AINES + drogas gastroprotecto Analgsicos CIRUGIA Irrigacin tidal, debridamiento artroscopico, Guas para tratamiento osteotoma artrosis Guas para tratamiento artrosis FARMACOLOGICO Glucosamina/ Condroitin ACR NO FARMACOLOGICO Taping patelar Terapia ocupacional EULAR NO FARMACOLOGICO

CIRUGIA Artroplasta

Objetivos del tratamiento Alivio del dolor Mantener el rango articular Evitar la progresin de la enfermedad y sus secuelas Estos objetivos pueden lograrse con: 1.-Terapias no farmacolgicas 2.- Terapias farmacolgicas 3.- Ciruga Siempre tener en cuenta que el tratamiento es individualizado y que la eleccin depende de varios factores a tener en cuenta en el momento de prescribirlo Edad. Comorbilidad. Severidad de la Artrosis. Preferencia individual. Costo. 1.-TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS (tabla 20) Tratamiento de la artrosis Confirme el diagnstico de artrosis basndose en la historia del paciente y los exmenes fsicos y radiogrficos Reduzca el dolor para aumentar la funcin Prescriba ejercicio progresivo para Aumentar la funcin Aumentar la resistencia y la fortaleza Reducir el riesgo de cadas

Educacin del paciente: curso de autoayuda Prdida de peso Tratamiento con calor/fro EDUCACIN Y PREVENCIN TEMA 10

ENFOQUE CLNICO DE LA ARTROSIS EN ATENCIN PRIMARIA

Docente Responsable: Mara Eugenia lvarez Cornejo

Duracin del Tema: Desde el 3 de enero al 16 de enero

3.- TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO, FARMACOLOGICO Y CIRUGA TRATAMIENTO Se han propuesto guas realizadas por la American College of Rheumatology (ACR) y European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de la Artrosis (37,38). (tabla 19) ACR Y EULAR NO FARMACOLOGICO Educacin del paciente Apoyo social personalizado Disminuir de peso Ejercicios aerbicos Fortalecimiento muscular Aumentar rango de mov. Caminatas Aparatos de ayuda FARMACOLOGICO Paracetamol AINES Corticoides intrarticular AINES tpicos Hialuronato intraarticular FARMACOLOGICO Capsaicina tpica Inhibidores COX 2 AINES + drogas gastroprotecto Analgsicos CIRUGIA Irrigacin tidal, debridamiento artroscopico, Guas para tratamiento osteotoma artrosis Guas para tratamiento artrosis Objetivos del tratamiento Alivio del dolor FARMACOLOGICO Glucosamina/ Condroitin ACR NO FARMACOLOGICO Taping patelar Terapia ocupacional EULAR NO FARMACOLOGICO

CIRUGIA Artroplasta

Mantener el rango articular Evitar la progresin de la enfermedad y sus secuelas Estos objetivos pueden lograrse con: 1.-Terapias no farmacolgicas 2.- Terapias farmacolgicas 3.- Ciruga

Siempre tener en cuenta que el tratamiento es individualizado y que la eleccin depende de varios factores a tener en cuenta en el momento de prescribirlo Edad. Comorbilidad. Severidad de la Artrosis. Preferencia individual. Costo. 1.-TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS (tabla 20) Tratamiento de la artrosis Confirme el diagnstico de artrosis basndose en la historia del paciente y los exmenes fsicos y radiogrficos Reduzca el dolor para aumentar la funcin Prescriba ejercicio progresivo para Aumentar la funcin Aumentar la resistencia y la fortaleza Reducir el riesgo de cadas

Educacin del paciente: curso de autoayuda Prdida de peso Tratamiento con calor/fro EDUCACIN Y PREVENCIN Es importante educar al paciente sobre su enfermedad y la evolucin como en toda enfermedad crnica, reafirmndole que no lo conducir a la invalidez inexorablemente. El dolor, la rigidez y la limitacin funcional ocasionados por la artrosis son tratables. Un meta anlisis mostr que la educacin mejora la sintomatologa en un 20-30% similar al uso de AINES (39) Dentro de los logros de la educacin destaca: mejorar hbitos de vida (ocupacin, actividades deportivas), prevenir factores de riesgo, con nfasis en los modificables y mayor adhesin a los tratamientos. Hay estudios de automanejo que han

mostrado efectividad.

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Se conocen mal los factores de riesgo que influyen en la percepcin del dolor y la incapacidad. Siempre tener presente dentro de su tratamiento las expectativas del paciente, ansiedad y/o depresin, si su dolor es articular versus periarticular, la presencia de sinovitis (derrame articular), problemas de alineacin articular. Condiciones locales y generales del msculo. La debilidad muscular es de particular importancia en la OA de rodillas, donde se ha demostrado que la mala condicin del cuadriceps se asocia a mayor riesgo. Se previene manteniendo una adecuada actividad fsica. La sobrecarga de una articulacin artrsica es desaconsejable, pero el paciente debe mantenerse activo, dentro de sus posibilidades. Se debe proteger las articulaciones comprometidas de carga excesiva (disminuir la obesidad, modificar actividades no apropiadas, correccin de diferencia de longitud de las piernas, uso de un bastn en las artrosis de los miembros inferiores.). Mantener la estabilidad y el rango articular. (41)

FISIOTERAPIA Terapia con fro: indicacin controvertida, muestra efecto analgsico a corto plazo
(42)

Calor superficial: usado con frecuencia en OA especialmente de manos, pero no hay estudios controlados acerca de su efectividad y su indicacin TENS: (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation). Seria efectivo en aliviar el dolor y mejorar la rigidez de las articulaciones con OA (43). Acupuntura: Estudios demuestran beneficio sintomtico sobre el dolor y la funcin articular de rodilla (44,45) KINESITERAPIA Los objetivos del ejercicio son: Mantener rangos articulares, flexibilizacin corporal, fortalecimiento muscular, tolerancia al esfuerzo, estimulacin cognitiva y ayudas tcnicas en caso necesario (46). Ejercicios aerbicos aconsejados: Son muy tiles los ejercicios de movilizacin articular en descarga (en agua), nadar, caminar; es mejor hacer varios paseos cortos que uno muy largo. (tabla 21). Programa de ejercicios de reacondicionamiento para la artrosis Ejercicios de movimiento continuo de bajo impacto durante 15 a 30

minutos 3 veces por semana Caminatas: aumentan la resistencia, la velocidad, el equilibrio y la seguridad Programas de ejercicios acuticosapoyo de grupo Bicicleta fija con tensin mnima o sin tensin Cinta para caminar, con elevacin mnima o sin elevacin
(47).

Se evitarn la inmovilizacin prolongada, las escaleras y correr

Ejercicios de fuerza: especialmente en artrosis de rodilla, por la debilidad del cuadriceps, los ejercicios mejoran en un 35% la fuerza muscular y el dolor. Retrasan la necesidad de prtesis de rodilla (48). En general los ejercicios se prefieren que sean isomtricos de aumento fuerza muscular, aerbicos de bajo impacto y que aumenten el rango articular. (49) Ejercicios de fortalecimiento para la artrosis Reducen el dolor y aumentan la funcin Entrenamiento fsico en lugar de terapia pasiva Programa general para el fortalecimiento de los msculos Precalentamiento con ejercicios de estiramiento de rango de movimiento Paso 1: Levante la parte del cuerpo contra la gravedad, comience con 6 a 10 repeticiones Paso 2: Aumente progresivamente la resistencia con pesas libres o bandas elsticas Enfrese con estiramiento de rango de movimiento

Rogind, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:14211427. Jette, et al. Am J Public Health. 1999;89:6672. El ejercicio debe mantenerse en forma continua o si no se pierde rpidamente su beneficio. (50,51) Uso de bastones o muletas, son medidas para alterar las fuerzas biomecnicas en las articulaciones afectadas. 2.-TERAPIAS FARMACOLGICAS Los medicamentos son un adyuvante al tratamiento (tabla 23)
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Tratamiento farmacolgico de la artrosis Analgsicos AINES Agentes tpicos Agentes intraarticulares Terapias no convencionales ANALGSICOS Los analgsicos a dosis completas son preferibles a los AINES. Estos ltimos no necesariamente tienen mayor efectividad y tienen mayores efectos colaterales; particularmente en ancianos (53). Debe intentarse su uso principalmente en pacientes con un componente inflamatorio mnimo de su OA. Cuando no sea suficiente el Paracetamol como analgsico, se utilizarn antiinflamatorios no esteroidales (AINE), a dosis generalmente inferiores a las empleadas en la AR. (tabla 24) Terapia con analgsicos Primera lneaAcetaminofeno Alivio del dolor comparable con el producido por los AINES, menor toxicidad Cuidado con la toxicidad del uso de varios productos que contengan acetaminofeno

PARACETAMOL: Igual de efectivo a dosis de 4 gramos/dia, versus ibuprofeno en dosis de 2400 mgrs/dia. (54) (fig. 24). Ibuprofeno vs. acetaminofeno para la osteoartritis de rodillaComparacin de beneficios

* P<.05 Bradley, et al. N Engl J Med. 1991;325:8791. Tiene toxicidad heptica; en dosis teraputica solo cuando esta asociado al consumo de alcohol. Puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal con el uso de aspirina. ANALGESICOS OPIODES: Se recomienda su uso solo a corto plazo y en aquellos pacientes con dolor moderado a severo que no ceden al uso de AINES o hay contraindicacin para su uso. Combinacin codena y paracetamol tiene mejor poder analgsico que paracetamol solo para el alivio del dolor de artrosis de cadera pero un 30% tiene efectos colaterales como: nuseas, mareos, vmitos o constipacin, etc.
(55,56)

Tramadol: agonista opiode sinttico de accin central y adems inhibe captacin de noradrenalina y serotonina (57). Eficacia comparable a ibuprofeno en pacientes con artrosis de rodilla y cadera. La tolerancia y dependencia a largo plazo son raras. Su eficacia y perfil de eventos adversos similar a paracetamol/codena. Los efectos colaterales pueden reducirse si se inicia a dosis baja y se aumenta en forma gradual (limita su uso para dolor agudo). (tabla 25) Analgsicos opioides en la artrosis (cont.) Tramadol Afecta las vas opioides y de serotonina No ulcerognico Puede agregarse a AINES, acetaminofeno Efectos colaterales: nuseas, vmitos, disminuye el umbral de las convulsiones, erupcin cutnea, constipacin, sueo, mareos Medical Letter. 1999;41:1112.

Existe actualmente una combinacin de paracetamol/tramadol para uso en dolor agudo de OA rodilla o cadera que demostr mayor eficacia que placebo, pero mayor ndice de efectos adversos (58). Tambin se usa junto con AINES. ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES) Eficacia en el manejo de la artrosis. Se usa cuando el paracetamol no es capaz de controlar los sntomas o cuando hay un componente inflamatorio significativo (59,60). No hay evidencia de mayor eficacia de un AINE con respecto a otro en el manejo de la artrosis, por lo tanto la eleccin tiene que ver con seguridad, frecuencia de la dosificacin y costo (61,62). Sin embargo se describe un factor de idiosincrasia que hace que algunos pacientes respondan mejor a un AINE que a otro. El uso de AINES a largo plazo, en algunos casos tendra algn efecto ominoso sobre el cartlago. (Tabla 26)

AINES Use AINES no selectivos a menos que el paciente corra un alto riesgo de gastropata inducida por AINES Use inhibidores del COX-2 en pacientes de alto riesgo Si no responde a uno puede responder a otro Dosis ms bajas pueden ser eficaces Los AINEs no retardan el progreso de la enfermedad La gastroproteccin aumenta el costo Efectos colaterales: gastrointestinales, renales, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, edema Los efectos antiplaquetas pueden ser peligrosos

Pacientes de riesgo para usar AINES Riesgo de hemorragia digestiva en: Paciente mayor de 65 aos, antecedente de hemorragia digestiva o enfermedad ulcerosa, uso concomitante de corticoides, uso de Anticoagulantes, tabaco y alcohol. La asociacin de omeprazol a un AINE tradicional es eficaz para disminuir el riesgo digestivo en pacientes de alto riesgo, hay que seleccionar a los que realmente lo necesitan por su costo efectividad.

Los AINES pueden producir aumento de la presin arterial en hipertensos o descompensar una insuficiencia cardiaca, por su efecto retenedor de sodio, de lo que no estn exentos los inhibidores de la CoX-2 (63). Se requiere entre 2- 4 semanas para evaluar la eficacia de un AINE en la dosis minima efectiva, despus de ese plazo si no hay respuesta, deber cambiarse por otro. Inhibidores COX 2 especficos (Coxibs): Tienen igual eficacia que los AINES tradicionales, con mejor perfil de seguridad gastrointestinal, por lo que tienen su mxima indicacin en pacientes con riesgo de eventos gastrointestinales (estudio CLASS y VIGOR) (64, 65). No tienen efecto sobre la agregacin plaquetaria o tiempo de sangra, por lo que deben usarse con aspirina en pacientes que tienen indicacin de esta. (tabla 27)

Inhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2) Alivio de dolor equivalente al producido por los AINES ms antiguos Menos toxicidad gastrointestinal No tienen efecto sobre el tiempo de hemorragia o agregacin de plaquetas Efectos colaterales: renales, edema No ofrece cardioproteccin Costo similar al de AINES genricos ms inhibidor de bomba de protones o misoprostol Medical Letter. 1999;41:1112 Estudios con un Coxib (Rofecoxib) mostraron una frecuencia de infarto de miocardio mayor, por lo que se retiro del mercado (66). Esta complicacin parece ser secundaria a la molcula rofecoxib y no a un efecto de clase (Coxib) No se deben usar asociaciones de AINES ya que no mejora la eficacia y tiene claro riesgo de aumento de los efectos secundarios (67) (lcera, hemorragia, perforacin) AGENTES TOPICOS: alternativa para aquellos pacientes que no pueden recibir AINES en forma sistmica. AINES tpicos: Tienen eficacia menor a la va oral, y de ms corta duracin. Tienen menor toxicidad renal y gastrointestinal (68). Capsaicina crema: promueve la liberacin de sustancia P, lo que lleva a la deplecin de ella despus de uso prolongado. Se aplica 4 veces al da, comienza a actuar despus de 14 a 28 das, el efecto mximo se obtiene despus de cuatro a seis semanas de aplicacin continua. Trabajos en rodilla y manos han tenido resultados tiles para el alivio del dolo. (69)

La ventaja de estas formulaciones es su baja probabilidad de efectos secundarios (ocasionalmente irritacin de la piel) (Tabla 28) Agentes tpicos para analgesia en la artrosis Topicos con AINES Tpicos con capsaicina Uso evaluado apropiadamente por la evidencia selos a diario durante 2 semanas como minimo para lograr algn beneficio Resultados deficientes si no se siguen las instrucciones al pie de la letra Evite el contacto con los ojos TERAPIA INTRAARTICULAR (Tabla 29) Artrosis: Terapia intraarticular Inyecciones de Esteroides intraarticulares hialuronato* Buen alivio del dolor Alivio sintomtico Se utilizan ms a menudo en las Mejora de la funcin rodillas, hasta cada 3 meses Con inyecciones frecuentes, riesgo de infeccin, empeoramiento de la Costosas diabetes o insuficiencia cardiaca congestiva Se requieren varias inyecciones No hay evidencia de beneficio a largo plazo Uso limitado a las rodillas * Altman, et al. J Rheumatol. 1998;25:2203. CORTICOIDES INTRAARTICULARES

Las inyecciones intraarticulares de corticoides estn indicadas nicamente en los brotes agudos de la enfermedad (sinovitis de rodilla y de la primera CMC), siempre que no se apliquen ms de 1 o 2 al ao en una articulacin (70,71). Hay estudios que sugieren que daan el cartlago. Los corticoides por va sistmica no tienen indicacin en la OA. SULFATO de GLICOSAMINOGLICANOS(SG) (viscosuplementacin) Pacientes con OA patelofemoral: infiltraciones de polisulfato de glucosaminoglicano. Hay inhibicin de reacciones enzimticas degenerativas en el cartlago. Este compuesto tiene afinidad por la matriz del cartlago y puede tener efecto protector sobre cartlago daado, inhibiendo enzimas catablicas y estimulando el metabolismo de los condrocitos y clulas sinoviales. En un estudio se comparo SG ms tratamiento conservador (inclua ejercicios musculares) y placebo a 6 semanas, se colocaron 5 infiltraciones (una semanal). A los 6 meses ambos tratamientos tuvieron la misma mejora, indicando que la recuperacin del cuadriceps es crucial para los pacientes y que los SG no parecen ser un adyuvante importante. (72). MODULACION DE LOS CONSTITUYENTES DEL CARTILAGO Se ha recomendado tratar de modular los constituyentes del cartlago articular en algunos casos (73, 74) (Tabla 30) Artrosis: Terapias no convencionales Glucosaminoglucanos polisulfatadosnutricuticos Glucosamina +/- condroitinsulfato: beneficio sintomtico, no tiene efectos colaterales serios. Diacereina

Pacientes con OA patelofemoral: infiltraciones de polisulfato de glucosaminoglicano -Pacientes con OA no especifica: glucosamina, condroitin sulfato y diacereina. SULFATO DE GLUCOSAMINA En modelos animales se sugiere que puede retardar la destruccin de cartlago. Se postula que estimula al cartlago para sintetizar glicosaminoglicanos y proteoglicanos, e inhibicin de enzimas proteoliticas. (75,76,) Existira una modesta disminucin de los sntomas. Podra evitar perdida de cartlago en la artrosis establecida. Habra un efecto protector articular. Estudios a 3 aos con glucosamina 1500 mgs demuestran menor disminucin del espacio articular en el grupo tratado versus placebo (77).

Las controversias es que estas diferencias podran ser atribuidas por cambios en el dolor o la postura de la toma de la Rx. (78). Otro estudio a 3 aos revelo que en el grupo no tratado hubo disminucin en el espacio articular de rodilla y sin cambios significativos en el grupo tratado (79). En anlisis posterior tendria un efecto modesto en cuanto a alivio del dolor de rodilla en OA moderada a severa. (80) CONDROITIN SULFATO Compuesto de unidades repetidas de sulfato de glucosamina y acido glucuronico. Es el glicosamino glicano predominante en el cartlago articular (81) En trminos de beneficio del dolor mejor respuesta que placebo. El efecto sobre el dolor a 6 meses a dosis 1200- 800mgs/da es igual y el efecto condroprotector a 1 y 2 aos plazo tambin. (82). Eventos adversos igual que placebo. Eficacia igual que glucosamina. (83) Faltan trabajos a largo plazo antes de hacer recomendaciones (84), sin embargo parecen tener beneficio en pacientes con artrosis. DIACEREINA Es metabolizada a rhein, un agente con propiedades analgsicas y antiinflamatorias. En condrocitos cultivados el rhein estimula la sntesis de prostanglandina E2 mientras inhibe la produccin de IL1 beta. En trabajos doble ciego randomizados con placebo, ha demostrado eficacia para alivio del dolor y rigidez (85). Sin embargo dosis ms altas, se asocian con incidencia de diarrea y dolor abdominal, que limitan la utilidad del frmaco. La diacereina puede enlentecer la progresin Rx de la artrosis de cadera y rodilla en estudios a 3 aos con placebo (86). El estrechamiento del espacio articular fue menor en el grupo tratado. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS Cuando el paciente debe ser referido a ciruga?, no esta claramente definido, pero si el dolor no se controla, particularmente si es nocturno, o hay un compromiso funcional severo debe considerarse la ciruga. (87) (Tabla 31) Terapia quirrgica para la artrosis Artroscopa Puede revelar anormalidades localizadas y no sospechadas

Produce un lavado total Costosa, posibles complicaciones

Osteotoma: puede demorar la necesidad del reemplazo total de rodilla en 2 a 3 aos Reemplazo total de la articulacin: cuando el dolor es severo y la funcin est significativamente limitada Rodilla: Lavado y debridamiento artroscopico actualmente controversial no demuestra ser mejor que ciruga en seguimientos a 24 meses (88,89). Osteotoma (rodilla y cadera): La osteotoma aporta alivio inmediato del dolor, posiblemente disminuyendo la presin intrasea, con beneficios a largo plazo alterando las fuerzas mecnicas. Recomendada en personas menores de 60 aos, especialmente en personas con estilo de vida activo. (90) Las osteotomas siguen teniendo sus indicaciones, especialmente para corregir ejes (genu valgo y genu varo). Cadera: el tratamiento quirrgico es la artroplastia. Existe consenso que produce alivio de los sntomas en artrosis avanzada y mejora la perdida de funcin, los trabajos que avalan su uso no son controlados contra placebo. Considerar la edad del paciente antes de indicar prtesis dada la duracin de estas, no ms de 20 aos (91).