FACTORES HUMANOS DE AVIACION

EDISON DUEAS CAMILO PINEDA ANDRES CORTAZAR

PARA EL INSTRUCTOR: CERQUERA CLARA

CURSO TLA1FM

MATERIA: FACTORES HUMANOS

BOGOTA D.C 3 MAYO DE 2011

ERRORES DE MANTENIMIENTO En la actividad aeronutica, el factor humano tiene un rol decisivo en la generacin de los incidentes y accidentes de aviacin. Se estima que todos los accidentes en la industria de la aviacin son causados, en un 20% por la maquinaria, (mala manufactura de una parte o pieza de un equipo), y en un 80% por factores humanos. Como expresa ClifStroud, Editor de la prestigiosa revista AviationMaintenance en su edicin de febrero de 1997: "Uno de los tpicos ms candentes de discusin en el mbito de mantenimiento, en este preciso momento, es el factor humano". "El comn denominador en todos los incidentes y accidentes, es el ser humano -la parte falible del proceso de toma de decisiones". "Y toda la atencin que por aos haba estado focalizada sobre los Pilotos y como ellos tomaban las decisiones, est finalmente empezando a desplazarse hacia los Tcnicos; y era hora". Esto mismo es ratificado, por John Goglia, un Tcnico de Mantenimiento de Aeronaves -ex USAir-, reconocido experto internacional, y actualmente designado Presidente del Comit Directivo de la NationalTransportation Safety Board (NTSB) de USA, en el mismo nmero de la mencionada revista: "Los Pilotos tienen 25 aos o ms de ventaja en investigacin sobre factores humanos. Me han dicho que para los tripulantes comenz en 1940. Y aqu estamos en Mantenimiento, en los '90s, y recin comenzamos". Por su parte John F. Gorsuch, Editor Asociado de AviationMaintenance, opina: "Los componentes de las aeronaves y los mtodos de trabajo, han mejorado constantemente por la experiencia y la nueva tecnologa; pero el factor de error humano se ha incrementado significativamente. Mediante fuertes esfuerzos cooperativos, estas reas de problemas estn siendo rpidamente identificadas y tratadas de solucionar a travs de la investigacin. La NTSB, trabajando conjuntamente con las aerolneas y los sindicatos, est progresando en la causa de los factores humanos en el mbito de Mantenimiento. Los resultados han sido buenos." Los factores humanos ms comunes que contribuyen a que se produzcan errores son los siguientes: falta de comunicacin interna entre los mismos integrantes del grupo tcnico; desidia; falta de capacitacin; stress; distraccin; mal desarrollo del trabajo en equipo; fatiga por excesiva cantidad de horas de trabajo; y por ltimo, falta de conciencia por parte de las empresas y del personal, sobre la variedad de factores humanos que inciden en la calidad del trabajo de mantenimiento, y que a su vez afectan la seguridad en vuelo. Por eso es indispensable, un entrenamiento apropiado para el personal tcnico aeronutico en factores humanos. Sobre esa serie de errores -tambin conocida como cadena de eventos-, cuya existencia previa es la que posibilita que un accidente areo suceda. Segn el testimonio del Editor ClifStroud:

"Qu es lo mejor respecto del entrenamiento en factores humanos? Que ello realmente funciona. No solamente funciona para generar un ms productivo y saludable lugar de trabajo, adems ahorra dinero". "Continental Airlines inform que ahorr 22 millones de dlares en un ao, dando entrenamiento en factores humanos a su fuerza de trabajo". "La compaa se benefici mediante un incremento de la productividad, mejoramiento en la calidad del trabajo, reduccin de costos, mejoras en la moral e incremento en la rentabilidad". Tambin lo afirma John Goglia: "En cada particular programa (de capacitacin) sobre factores humanos, que ha ido ms all de la primera base, ha habido un excepcional incremento de la productividad. Yo conozco un transportador que ha ahorrado 115 millones de dlares en un ao". Ese transportados es USAir, el cual afirm haber ahorrado en 1996, 115 millones de dlares en el Departamento de Mantenimiento, gracias al esfuerzo de trabajo cooperativo sobre factores humanos, realizado juntamente con el Sindicato de Mecnicos de Mantenimiento Aeronutico. El entusiasmo respecto del xito de esta nueva estrategia aplicada en Mantenimiento, es compartido por JoeKania, Director de Control de Calidad de USAir, y Presidente de la Air TransportAssociation, "estamos seguros que los resultados de los esfuerzos de USAir en el campo de los factores humanos en mantenimiento, equipararn a los de nuestro muy exitoso programa de administracin de recursos humanos de la tripulacin. Alrededor de tres aos atrs, comenzamos las discusiones con el Departamento de Mantenimiento Tenemos un Comit de Direccin compuesto de tres personas: un representante de la FAA; un representante del Sindicato de la Asociacin Internacional de Mecnicos de Mantenimiento Aeronutico (IAM); y yo." Ya en 1992, la empresa Boeing, conjuntamente con la FAA, buscando eliminar los errores en el rea de mantenimiento, cre un programa de asistencia para las decisiones errneas en este rea, llamado MEDA (Maintenance Error DecisionAid). Segn la Boeing, las estimaciones de la industria indican que la seguridad en vuelo se ve afectada por los errores de mantenimiento en un rango que va del 6% al 19%. Un dato puntual y preciso sobre el tema lo brinda un estudio sobre motores de aviacin realizado por General Electric, dicha investigacin demostr, que el 50% de la demoras por motores, estaban relacionadas con Mantenimiento. El MEDA, que consta de siete ideas directrices tiene un objetivo explcito que es el de aumentar el nivel de seguridad en la aviacin mundial, mejorando la seguridad de Mantenimiento, dentro de las organizaciones encargadas del mismo. De adoptarse este mtodo, no solo se favorecera el mejoramiento de los estndares de calidad de las tareas tcnicas, sino que adems, contribuira a mejorar los ndices de rentabilidad empresaria, con lo que se desmienten las opiniones en contrario que sustentan la mayora de los empresarios y ejecutivos.

MAINTENANCE ERROR DECISION AID (MEDA)

PRIMERA IDEA: Que ninguna aerolnea puede tener una operacin de mantenimiento segura si no existe una comunicacin efectiva. Esto debe ser a todos los niveles dentro de la organizacin. Es tambin esencial que la aerolnea se comunique con la comunidad exterior en asuntos de seguridad en la aviacin. SEGUNDA IDEA: Que el Tcnico Aeronutico es ms importante para el xito de la operacin de mantenimiento de lo que generalmente se reconoce. La personalidad y las necesidades del Tcnico deben ser compartidas para lograr una mejora real en la seguridad. TERCERA IDEA: Que la seguridad es responsabilidad de todos. Se analiza el papel de cada persona en la organizacin tpica de mantenimiento. Se resalta la responsabilidad de cada persona por la seguridad, mostrando tanto los efectos positivos como negativos que cada persona puede tener sobre la seguridad en la organizacin. CUARTA IDEA: Que no se operan aerolneas en un medio ambiente esttico. Al cambiar las condiciones o al cambiar los especficos operacionales, debemos analizar continuamente el programa de seguridad y mantenerlo al da con las realidades de nuestro mundo. Se incluyen las obligaciones legales y morales de la aerolnea con respecto a la seguridad. QUINTA IDEA: Que el error de mantenimiento tiene un significativo efecto en la seguridad. Hay datos respecto al impacto del error de mantenimiento en el promedio de paradas de motor en vuelo en las aerolneas a nivel mundial. Se demuestra que los accidentes debidos a errores de mantenimiento son consistentes a travs del tiempo, mientras que los accidentes debido al diseo han declinado constantemente. Esto en parte es debido al hecho de que es muy difcil mejorar el rendimiento humano y parcialmente debido al hecho de que no se ha puesto mucha atencin a mejorar la seguridad de mantenimiento comparado con la seguridad de las tripulaciones y la seguridad de diseo. SEXTA IDEA: Que el error de mantenimiento puede y debe ser controlado. Se discuten los accidentes que han tenido error de mantenimiento como un factor contribuyente. Se precisan los casos para determinar el impacto que el Tcnico y el sistema de mantenimiento tuvieron en estos accidentes y como podran hacerse mejoras en el sistema de mantenimiento para prevenir eventos similares en el futuro. SEPTIMA IDEA: Que debe seguirse un mtodo, el cual llamamos Mtodo de Mejora de Sistema, para examinar el error de mantenimiento. Este mtodo es realmente una disciplina. El mismo asegura que el incidente reciba un anlisis completo y que los investigadores lleguen a la raz del problema, no slo al sntoma en la superficie. LA SITUACION EN NUESTRO PAIS A continuacin enumeramos los problemas ms importantes a los que se enfrentan los Tcnicos Aeronuticos Argentinos, para desempear

idneamente su funcin profesional. El personal tcnico se ve presionado durante su jornada laboral por distintas razones, las cuales son, programaciones horarias de los vuelos sumamente rgidas y ajustadas; instigacin en muchas oportunidades para trabajar sin el uso de Manuales de Mantenimiento (cuando es sabido que stos, conjuntamente con las Reglamentaciones DNAR y FAR**, fueron escritas sobre la base de experiencias anteriores de errores y accidentes); insuficiente cantidad de personal tcnico en relacin a la demanda de trabajo (una de las causas ms importantes de demoras en los vuelos de las empresas nacionales). En este ltimo tema, lamentablemente las reglamentaciones aeronuticas nacionales (DNAR) son poco claras, y dejan a criterio de las empresas, la consideracin de la cantidad de personal adecuado para cumplir con el mantenimiento y el despacho de las aeronaves. Esta deficiente organizacin del trabajo genera un alto nivel de tensin en el personal tcnico involucrado, al exigrsele -con todas las falencias enumeradas- que tome, ajustndose a los procedimientos operativos adecuados, la decisin profesional ms acertada. y un alto ndice de agotamiento fsico por la necesidad de doble empleo, a causa de los bajos salarios. Para comenzar a corregir estas anormalidades, la Asociacin del Personal Tcnico Aeronutico se encuentra elaborando una propuesta sobre la base del programa MEDA, a los efectos de ser presentada en todas las empresas aerocomerciales y organismos de control de seguridad area nacionales, para su puesta en prctica en nuestro pas. Poniendo en evidencia que compartimos las mismas necesidades, preocupaciones y voluntad de superacin, que otras asociaciones sindicales aeronuticas del mundo desarrollado, por ejemplo la International TransportWorkers y la mencionada IAM, quienes segn John Goglia, estn impulsando iniciativas similares, y urgiendo a sus empresas para que se comprometan, en el tema de los factores humanos en Mantenimiento, a los efectos de eliminar los errores que se producen por dichas causas. Con nuestro proyecto, se confa que podrn reducirse significativamente las fallas cometidas en las tareas de mantenimiento y reparacin, y cumplir con la obligacin tica que todo profesional aeronutico tiene, para denunciar ante las autoridades oficiales responsables, las irregularidades que ocurran en el Area de Mantenimiento de una empresa, y estn afectando la seguridad en vuelo. Este tipo de denuncias es de vital importancia para elevar el nivel de seguridad en las aerolneas. Precisamente, la estadstica sobre accidentes revela, que los errores humanos en mantenimiento, son un factor que ha contribudo a la cadena de eventos en un 12%, en relacin a los ms importantes accidentes de aviacin. Por lo tanto, si nosotros podemos romper dicha cadena en Mantenimiento, el accidente muy posiblemente no ocurrira. Lo que se pretende eliminar es, tanto la deficiencia en la realizacin de tareas tcnicas, como, la aplicacin "de facto" por parte de las empresas de la obediencia debida. Se apunta directamente a atacar lo que James Reason, Profesor de Psicologa de la Universidad de Manchester, en su clebre libro Human Error (adoptado por la OACI; IATA; NTSB; entre muchsimos otros

organismos de supervisin de la aeronutica civil), identifica como causa de un accidente: las fallas del sistema -todo el conjunto de decisiones adoptadas y de procedimientos ejecutados- Rechazando la teora del error individual aislado. Con el fin de analizar los problemas surgidos en la seguridad aerocomercial, luego de las tragedias ocurridas en 1996, fue creada en Estados Unidos la Comisin de Seguridad Aeronutica -tambin llamada Comisin Gore por estar presidida por el Vicepresidente de los EEUU-. Esta Comisin, conformada por acadmicos, polticos, funcionarios pblicos, y ex oficiales militares, con el propsito de reducir antes del ao 2005 en un 80% los accidentes areos, estableci entre sus principales recomendaciones las siguientes: Recomendacin 4ta. Enfasis sobre el tema de los factores humanos y capacitacin en investigacin sobre seguridad aeronutica. . Desgraciadamente, en nuestro pas an no existen los recursos jurdicos o institucionales, que le den al Tcnico Aeronutico la proteccin necesaria, para cumplir con la obligacin moral que su profesin y el MEDA le exigiran. De esta forma, las empresas areas an pueden utilizar en forma coercitiva su mayor poder en la relacin contractual, para impedir que denuncias sobre las anormalidades tcnicas se efectivicen, dentro y fuera del marco empresario. Como bien afirma ClifStroud: "El beneficio final de toda esta toma de conciencia sobre los factores humanos y su entrenamiento debera ser obvio: el mejoramiento de la seguridad para todos nosotros, quienes confiamos en los Tcnicos de mantenimiento, Pilotos y aeronaves, para transportarnos seguros hacia donde vamos".