Artyku pogldowy/Review article

Kardiologia Polska 2011; 69, 5: 493498 ISSN 00229032

Amiodaron afunkcja tarczycy

Amiodarone and thyroid function
Katarzyna Siuda1, 2*, Zofia Kolesiska1, 3*, Marek Niedziela1
1Klinika Endokrynologii iReumatologii Dziecicej, II Katedra Pediatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Pozna 2Student Pediatrics Society 3Studenckie Koo Endokrynologii Dziecicej

WSTP Amiodaron to lek powszechnie stosowany wkardiologii. Mimo wielu dziaa niepodanych jego skuteczno wniemiarowociach rnego pochodzenia, take wmigotaniu komr, gwarantuje powszechno zastosowania [1, 2]. Obecnie, uwzgldniajc wprowadzenie na rynek nowego odpowiednika dronedaronu, dyskusje na temat objaww ubocznych, ktre zdaj si niekiedy przewysza podane efekty terapeutyczne, nabieraj nowego znaczenia. Usunicie atomu jodu zczsteczki dronedaronu zdecydowanie zmniejszyo czsto powika ze strony tarczycy jednych znajczciej obserwowanych objaww ubocznych farmakoterapii [3]. Wobec wielu artykuw naukowych opisujcych powikania po terapii amiodaronem na uwag zasuguje niemale brak informacji na temat tej terapii udzieci. Prawidowy stan hormonalny tarczycy nie tylko gwarantuje prawidowy rozwj umysowy, dojrzewania, ale rwnie zapewnia osignicie prognozowanego wzrostu. Amiodaron to lek antyarytmiczny zgrupy III wedug podziau Vaughana-Williamsa, cho wykazuje on rwnie dziaanie typowe dla pozostaych grup lekw przeciwarytmicznych [4, 5]. Czsteczka amiodaronu, jako pochodna benzofuranu, strukturalnie przypomina tyroksyn itrijodotyronin. Lek ten jest stosowany nie tylko wzaburzeniach rytmu przedsionkowo-komorowego, ale rwnie wniewydolnoci serca czy wostrych zespoach wiecowych, cho to ostatnie dziaanie jest podwaane [68]. Charakterystyczne jest to, e jod stanowi a 37% masy czsteczkowej. Kadego dnia dejodynacji ulega ok. 10% leku. Przyjmujc, e rednia dawka amiodaronu wynosi 200300 mg/d., uzyskujemy a 721 mg jodu dziennie. Skoro dobowe zapotrzebowanie na jod wynosi ok. 150200 g, to zpowyszych do-

niesie jednoznaczne wynika, e upacjenta leczonego amiodaronem prg ten jest wielokrotnie (50100-krotnie) przekroczony [6, 7]. Amiodaron jest lekiem lipofilnym, oduej objtoci dystrybucji (wspczynnik dystrybucji wynosi 66 l/kg) [5], co bezporednio przyczynia si do jego kumulacji worganizmie (w pucach, wtrobie, tkance tuszczowej, miniach szkieletowych, miniu sercowym, tarczycy). Wzwizku ztym pocztek dziaania leku wystpuje zopnieniem obserwuje si go po okresie od 2 dni do 3 tygodni, gdy jest podawany p.o., podczas gdy okres biologicznego ptrwania leku jest dugi iwynosi ok. 40 dni [7, 9]. Amiodaron jest metabolizowany wwtrobie do aktywnego desetyloamiodaronu (DEA), ktrego okres ptrwania jest duszy od amiodaronu (57 dni) [3, 6]. Powysze zjawiska tumacz moliwo pojawienia si objaww lub ich utrzymywania mimo zaprzestania poday leku. Lek ten cechuje dua skuteczno, aponadto wykazuje on mniejsze dziaanie proarytmogenne wporwnaniu zinnymi lekami ztej grupy. Ztego wanie powodu, mimo wielu dziaa niepodanych, jest chtnie stosowany przez kardiologw. Jednym znajczstszych powika terapii amiodaronem s zaburzenia funkcji gruczou tarczowego od subklinicznych zmian wsteniach poszczeglnych hormonw do jawnych klinicznie zaburze przebiegajcych zarwno pod postaci nadczynnoci, jak iniedoczynnoci tarczycy. Dziaania niepodane iich czsto wystpowania przedstawiono wtabeli 1 [6].

AMIODARON APOWIKANIA TARCZYCOWE Wedug najnowszych publikacji czsto powika ze strony tarczycy moe siga nawet 20% [9]. Wpyw amiodaronu na tarczyc odbywa si poprzez kilka mechanizmw, ktrych

Adres do korespondencji: prof. UM, dr hab. n. med. Marek Niedziela, Klinika Endokrynologii iReumatologii Dziecicej, II Katedra Pediatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, ul. Szpitalna 27/33, 60572 Pozna, tel: +48 61 849 14 81, tel/faks: +48 61 848 02 91, e-mail: mniedzie@ump.edu.pl *Wkad autorw wprzygotowanie niniejszego opracowania by jednakowy. Copyright Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

www.kardiologiapolska.pl

494

Katarzyna Siuda et al.

Tabela 1. Czsto powika po leczeniu amiodaronem [1, 6] Odkadanie si mikrozogw wrogwce Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (jadowstrt, nudnoci) Nadwraliwo skry na promienie soneczne izmiana zabarwienia skry Objawy neurologiczne (ataksja, drenie, neuropatia obwodowa) Zaburzenia parametrw funkcji wtroby (rzadko toksyczne zapalenie wtroby) Dysfunkcja gruczou tarczowego Dysfunkcja puc, rdmiszowe zapalenie puc Zapalenie najdrzy Zaburzenia kardiologiczne (blok serca, bradykardia zatokowa) Ginekomastia 100% 80% 5575% 48% 25% 1418% 1013% 11% 23% Wyjtkowo

dziaania niejednokrotnie si nakadaj, co skutkuje szerokim spektrum wrcz przeciwstawnych obrazw klinicznych.

Tabela 2. Wartoci referencyjne dla stenia hormonw tarczycy iTSH uosb wstanie eutyreozy nieleczonych iprzewlekle leczonych amiodaronem [10] Hormon TSH [mU/l] T4 [nmol/l] fT4 [pmol/l] T3 [nmol/l] fT3 [pmol/l] 1122 1,33,0 3,05,6 Nieleczeni 0,354,3 71166 1224,7 1,02,3 2,55,1 Leczeni

Zahamowanie konwersji T4 do T3, rT3 do T2 oraz wzrost TSH Cho zdecydowana wikszo pacjentw leczonych amiodaronem pozostaje wstanie klinicznej eutyreozy, to jednak lek ten wpywa na rwnowag hormonaln osi podwzgrze przysadkatarczyca, prowadzc do subklinicznych zmian wsteniach poszczeglnych hormonw. Dzieje si tak, poniewa amiodaron wraz ze swoim metabolitem hamuj dziaanie obwodowego enzymu 5-dejodazy typu 1. Enzym ten, znajdujcy si gwnie wwtrobie, jest odpowiedzialny za odczenie atomu jodu zzewntrznego piercienia czsteczki T4 iprzeksztacenie jej wT3 oraz za analogiczn przemian T3 do T2. Dlatego upacjentw leczonych amiodaronem dochodzi do wzrostu T4 do grnej granicy normy, spadku T3 do dolnej granicy normy oraz zwikszenia stenia rT3, ktre sukcesywnie powstaje znagromadzonej tyroksyny [6, 7]. Efekt ten mona zaobserwowa ju po 2 tygodniach od wczenia amiodaronu [1]. Zkolei na poziomie przysadki amiodaron moe blokowa 5-dejodaz typu 2, ktra jest odpowiedzialna za przeksztacenie T4 do T3. Wzwizku ze zmniejszeniem stenia T3 stenie TSH zwykle ronie [6, 7], ale czasem dochodzi do spadku TSH. Obnienie stenia TSH prawdopodobnie wynika ztego, e amiodaron iDEA naladuj hormony tarczycy ina zasadzie ujemnego sprzenia zwrotnego blokuj wydzielanie TSH. Stenia hormonw tarczycy pozostaj wnormie lub s wrcz obnione. Podobne wahania wzakresie ste TSH obserwuje si jednak przy wyszych dziennych dawkach amiodaronu ni te zwyczajowo zapisywane pacjentom [6]. W zwizku zpowyszymi zmianami na rnych poziomach osi podwzgrzeprzysadkatarczyca wprowadzono nowe wartoci referencyjne, ktre zestawiono ztradycyjnymi normami dla osb nieleczonych amiodaronem (tab. 2) [10]. Naley podkreli, e wobec powyszych faktw parametrem najlepiej odzwierciedlajcym stan rwnowagi hormonalnej tarczycy jest stenie wolnej frakcji trijodotyroniny.

Bezporedni wpyw nadmiaru jodu Mechanizm obronny organizmu efekt Wolffa-Chaikoffa iprzeciwny mechanizm ucieczki efektu Wolffa-Chaikoffa tzw. escape phenomenon. Niedoczynno tarczycy wywoana amiodaronem (AIH, amiodarone induced hypothyroidism) jest spowodowana zahamowaniem utleniania jodkw zpowodu nadmiernego nagromadzenia jodu wtarczycy. Zjawisko to stanowice niejako mechanizm obronny jest znane pod nazw efektu Wolffa-Chaikoffa. Uzdrowych osb mechanizm ten ustpuje po ok. 48 godzinach, natomiast uosb predysponowanych do zaburze autoimmunologicznych czciej dochodzi do przetrwania powyszego stanu irozwoju niedoczynnoci tarczycy ze wzrostem TSH [3, 6]. Efekt Jod-Basedow. Ten mechanizm ley upodoa nadczynnoci tarczycy wywoanej amiodaronem typu 1 (AIT 1, amiodarone-induced thyrotoxicosis type 1). Nadmiar jodu oddziaujcy na rozwijajce si wole guzkowe czy utajon chorob Gravesa-Basedowa powoduje rozwj tyreotoksykozy. Autonomiczna tkanka gruczou tarczowego, ktra wymyka si spod kontroli osi podwzgrzeprzysadkatarczyca, nie potrafi dostosowa si do nadmiaru jodu, zachowujc wychwyt jodu zsurowicy oraz wzmoon syntez tyroksyny itrijodotyroniny [6, 7]. Efekt cytotoksyczny Amiodaron wraz ze swoim metabolitem wywieraj cytotoksyczny wpyw na komrki tarczycy. Natomiast DEA wykazuje si

www.kardiologiapolska.pl

Amiodaron afunkcja tarczycy

495

wiksz cytotoksycznoci wporwnaniu zsamym amiodaronem. Ze wzgldu na to, e liza komrek tarczycy nie zawsze zachodzi przy uyciu rwnych iloci jodu, wydaje si, i jod wycznie potguje ich cytotoksyczne dziaanie [6, 7]. Klinicznie efekt ten mona obserwowa wAIT typu 2, wktrym dochodzi do destrukcji gruczou tarczowego, stanu zapalnego iwyrzutu ju zsyntetyzowanych hormonw tarczycy do krwiobiegu.

Efekt podobny do niedoczynnoci tarczycy na poziomie tkanek Amiodaron na poziomie tkanek moe wywoa stan podobny do obserwowanego wniedoczynnoci tarczycy. Spowodowane jest to m.in. zmniejszeniem liczby receptorw beta-adrenergicznych iobnieniem oddziaywania T3 na te receptory. Powyszy efekt nie jest obserwowany wniedoczynnoci tarczycy, dlatego hormony tarczycy zdaj si niejako poredniczy midzy amiodaronem areceptorami beta-adrenergicznymi. Dlatego te odstawienie amiodaronu zpowodu nadczynnoci tarczycy wywoanej tym lekiem moe pogorszy stan kliniczny pacjenta iwywoa tzw. heart thyrotoxicosis poprzez zniesienie blokowania receptorw beta-adrenergicznych wsercu [3, 6, 7]. Efekt immunologiczny Wpyw jodu na procesy autoimmunologiczne wtarczycy pozostaje do sporn kwesti. Jednak wg wikszoci autorw amiodaron nie indukuje produkcji przeciwcia uosb, uktrych ich nie stwierdzano przed wczeniem leczenia. Natomiast upacjentw zdodatnim mianem przeciwcia przed rozpoczciem terapii oraz utych, ktrzy s genetycznie predysponowani do wystpienia chorb autoimmunologicznych, czciej dochodzi do ujawnienia si schorze autoimmuno-

logicznych [6]. Ryzyko rozwoju AIH dla kobiety zdodatnim mianem przeciwcia przed leczeniem jest ponad 10-krotnie wysze ni dla mczyzny bez stwierdzonych przeciwcia [3]. Ten patomechanizm tumaczy rozwj niedoczynnoci tarczycy wywoanej amiodaronem, wktrej dochodzi do produkcji przeciwcia anty-TPO i/lub anty-Tg uosb zrodzinnym wystpowaniem przewlekego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Jod niejako zaostrza ukryt, subkliniczn autoimmunogenno tarczycy [7].

AIT ORAZ AIH U pacjentw leczonych amiodaronem moe si rozwin zarwno nadczynno gruczou tarczowego (AIT), jak ijego niedoczynno (AIH). Zauwaono, e te przeciwstawne obrazy kliniczne zale m.in. od poday jodu na obszarze, wktrym przebywa pacjent. Osoby zregionw bogatych wjod czciej zapadaj na niedoczynno tarczycy. Natomiast ci, ktrzy pochodz zobszarw oniskiej poday jodu, czciej choruj zpowodu AIT. Wie si to ztym, e zbyt maa poda jodu generuje tworzenie si autonomicznej tkanki wobrbie tarczycy, awic predysponuje do rozwoju wola guzowatego czy choroby Gravesa-Basedowa [6, 7]. Ponadto zaobserwowano, e AIT wystpuje 3-krotnie czciej umczyzn, natomiast AIH 1,5-krotnie czciej ukobiet [6]. AIT TYPY, OBRAZ KLINICZNY, DIAGNOSTYKA, LECZENIE Wyrnia si dwa typy AIT (tab. 3). Pierwszy znich (AIT 1) wie si ze wzmoon syntez hormonw wzwizku znadmiern poda jodu iwystpuje czciej upacjentw zwczeniejsz dysfunkcj tego gruczou (choroba Gravesa-Basedowa, guzek autonomiczny, wole guzowate lub miszowe) [6].

Tabela 3. Cechy pozwalajce zrnicowa typy AIT [3, 9] AIT 1 Istniejca choroba tarczycy Poda jodu Stenie IL-6 iCRP Przeciwciaa przeciwtarczycowe (TRAb) Ultrasonografia Doppler przepyw naczyniowy Jodochwytno MIBI Patogeneza Leczenie Ryzyko nastpczej niedoczynnoci Leczenie istniejcej choroby tarczycy Spontaniczna remisja Tak Niedostateczna W normie Dodatnie, Wole rozlane lub guzkowe Wzmoony Najczciej prawidowa Wzmoony wychwyt Nadczynno zwizana z poda jodu Tionamidy, nadchloran potasu Wtpliwe Tak Nie wystpuje AIT 2 Nie Dostateczna Podwyszone Ujemne Obraz prawidowy lub may i hipoechogeniczny gruczo Prawidowy Obniona, niemal brak Brak wychwytu wtarczycy Nadczynno efektem destrukcji gruczou Glikokortykosteroidy Moliwe Nie Moliwa

AIT nadczynno gruczou tarczowego wywoana amiodaronem; IL-6 interleukina 6; CRP biako C-reaktywne; TRAb przeciwciaa przeciwko receptorowi TSH

www.kardiologiapolska.pl

496

Katarzyna Siuda et al.

Upodoa tego zaburzenia ley tzw. efekt Jod-Basedow, wktrym nadmiar jodu powoduje wzmoon syntez hormonw tarczycy. Dowodem jest zwikszony wychwyt jodu wtecie jodochwytnoci. Wtyreotoksykozie typu 2 (AIT 2) dochodzi do destrukcyjnego zapalenia tarczycy, zniszczenia miszu gruczou iwyrzutu nadmiaru hormonw do krwiobiegu. Porednim wykadnikiem stanu zapalnego jest podwyszone stenie markerw stanu zapalnego: IL-6 czy CRP. Natomiast AIT 2 jest czciej spotykany upacjentw bez wczeniejszej patologii tarczycy. Ten typ obecnie dominuje. Prawdopodobnie jest to zwizane zcoraz czstsz diagnostyk chorb tarczycy przed wczeniem amiodaronu iwysok skutecznoci innych lekw antyarytmicznych [7, 11]. Istnieje rwnie typ mieszany, wktrym wspistniej oba patomechanizmy nadczynnoci tarczycy. W zwizku zodmiennym postpowaniem terapeutycznym iniekiedy powanym stanem klinicznym wynikajcym znasilajcych si objaww kardiologicznych uobcionych pacjentw wielu autorw podkrela istotno rnicowania obu typw, co ma przede wszystkim dalsze skutki wdoborze najodpowiedniejszego leczenia. Waciwy wybr terapii umoliwi najszybszy powrt do eutyreozy [7]. Wliteraturze mona take znale doniesienia, wktrych na sukces terapeutyczny nie wpywa ani typ AIT, ani to, czy leczenie amiodaronem byo kontynuowane, czy te nie [12]. Wtabeli 3 zebrano cechy umoliwiajce identyfikacj typu AIT. Objawy kliniczne AIT s podobne dla wszystkich trzech typw. Typowe objawy kardiologiczne wpostaci tachykardii czy koatania serca mog nie by wyraone wzwizku zdziaaniem antyadrenergicznym amiodaronu na serce. Czsto jednak dochodzi do zaostrzenia choroby podstawowej serca, ktra bya powodem rozpoczcia terapii amiodaronem. Udzieci dochodzi przede wszystkim do spadku masy ciaa mimo zwikszonego apetytu, chwiejnoci emocjonalnej izmniejszenia tolerancji ciepa. Czas od rozpoczcia leczenia amiodaronem do pojawienia si objaww tyreotoksykozy jest rny iwynosi rednio 3 lata. Zpowodu kumulacji tego leku worganizmie objawy tyreotoksykozy mog si ujawni nawet do 2 lat po zaprzestaniu terapii amiodaronem [6]. Dlatego naley podkreli konieczno staej kontroli funkcji gruczou tarczowego podczas leczenia amiodaronem oraz po jego zakoczeniu. Obecnie uwaa si, e najlepszymi testami sucymi do rnicowania obu podtypw s: test jodochwytnoci ibadanie USG metod Dopplera [6, 7]. Natomiast stenie CRP, IL-6 istenie przeciwcia anty-Tg zdaj si odgrywa niewielk rol wpostpowaniu diagnostycznym ze wzgldu na ma specyficzno wprzeciwiestwie do przeciwcia przeciw receptorowi TSH (TRAb). Te ostatnie, znamienne dla choroby Gravesa-Basedowa, stymuluj tyreocyty do nadmiernej syntezy iwydzielania hormonw tarczycy, zwaszcza wsytuacji nadmiernej poday jodu. Najnowsze doniesienia potwierdzaj istotn przydatno scyntygrafii 99m Tc-sestaMIBI. Ba-

danie obejmujce grup 20 pacjentw wykazao wzmoony wychwyt znacznika wAIT 1, brak jego wychwytu wAIT 2 oraz wychwyt przejciowy, ktry utosamiono zform mieszan AIT [11, 13].

LECZENIE Wielu autorw zgodnie proponuje niezwoczne odstawienie amiodaronu. Niestety oczywiste jest, e zakoczenie terapii amiodaronem nie zawsze prowadzi do ustpienia nadczynnoci tarczycy (dugi czas ptrwania leku ikumulacja worganizmie, zwaszcza wtkance tuszczowej iwolne jego uwalnianie). Zkolei naley pamita, e nage odstawienie leku antyarytmicznego moe wywoa tzw. heart thyrotoxicosis [7]. AIT 1 Pamitajc, e typ ten jest wywoany przez tzw. efekt Jod-Basedow, leczeniem pierwszego rzutu s tyreostatyki tionamidy wwyszych ni zwyczajowo dawkach (np. 4060 mg thiamazolu na dob) ze wzgldu na oporno tarczycy zpowodu kumulacji jodu worganizmie [6, 9]. Gdy leczenie to okazuje si mao skuteczne, zaleca si obecnie doczenie nadchloranu potasu, ktry hamuje transport jodu do tyreocytw, co zapobiega dalszemu gromadzeniu si jodu wgruczole iuwalnianiu zapasw jodu. Proponowana dawka to 1 g/d. Naley pamita, e nadchloran potasu moe spowodowa niedokrwisto aplastyczn, trombocytopeni lub pancytopeni, dlatego konieczne jest monitorowanie obrazu krwi. Wymagany czas terapii to 26 tygodni. Skrcenie tego czasu zwiksza ryzyko nawrotu tyreotoksykozy, ajego wyduenie prawdopodobiestwo pojawienia si objaww ubocznych [7, 9]. Zobserwacji wasnych autorw wynika, e udzieci skuteczna ibezpieczna moe by pocztkowa rednia dawka tyreostatyku (0,5 mg/kg/d.), aeutyreoza moe mie charakter trway. AIT 2 agodna posta destrukcyjnego zapalenia tarczycy (AIT 2) moe ustpowa bez leczenia i/lub bez odstawienia amiodaronu. Wterapii bardziej nasilonych postaci AIT 2 stosuje si glikokortykosteroidy ze wzgldu na ich wielokierunkowe dziaanie: przeciwzapalne, stabilizujce bony komrkowe ihamowanie 5-dejodazy typu 1. Najczciej stosowany jest prednizon wdawce pocztkowej 0,50,7 mg/kg mc./d. (3040mg/d. uosb dorosych). Powysz dawk naley utrzyma przez 2 tygodnie, anastpnie stopniowo j redukowa wokresie 3 miesicy. Mimo szybkiego powrotu wikszoci pacjentw do eutyreozy zbyt szybkie zaprzestanie leczenia moe spowodowa nawrt dolegliwoci [9]. Wtym typie obserwuje si rwnie samoistne remisje. AIT mieszany (AIT 1 iAIT 2) Typ ten, ktry jest kombinacj cech zarwno AIT 1, jak iAIT 2, najlepiej odpowiada na leczenie skojarzone: tyreostatyk

www.kardiologiapolska.pl

Amiodaron afunkcja tarczycy

497

(z nadchloranem potasu lub bez) wpoczeniu zglikokortykosteroidami. Gdy powysze metody leczenia AIT zawodz, wystpuje lekooporno, kolejnym etapem jest terapia radykalna: tyreoidektomia lub leczenie jodem promieniotwrczym. Tyreoidektomi mona rozway wkadym typie nadczynnoci, zwaszcza AIT 2 itypie mieszanym. Przygotowanie do tyreoidektomii, wprzypadku opornoci na leczenie tyreostatykiem bd glikokortykosteroidami, polega na zastosowaniu kwasu jopanowego wdawce 1 g/d. [7, 9]. Pozwala to uzyska normalizacj stenia T3 wcigu 13 tygodni, nie wpywajc na T4. Niektrzy uwaaj, e wprzypadku wysokich ste T3 przed operacj, naleaoby kontynuowa podawanie kwasu jopanowego jeszcze tydzie po operacji, co pozwolioby na uniknicie wzrostu stenia T3 po odstawieniu kwasu jopanowego [9]. Nadal wielu autorw uwaa, e leczenie jodem promieniotwrczym naley ograniczy wycznie do przypadkw, wktrych wykazano prawidowy lub zwikszony wychwyt jodu wtecie jodochwytnoci (AIT 1), po osigniciu wczeniej eutyreozy. Jednak wyniki najnowszych doniesie udowadniaj skuteczno leczenia radiojodem bez wzgldu na wynik testu jodochwytnoci tarczycy [14, 15]. Zastosowanie plazmaferezy wcelu szybkiego wyrwnania tyreotoksykozy opornej na leczenie przed zabiegiem chi-

rurgicznym jest rwnie moliwe. Jednak wysoki koszt, maa dostpno ikrtkotrway efekt znacznie ograniczaj jej zastosowanie wpraktyce.

AIH Wikszo autorw jest zgodna, e oile AIT stanowi wyzwanie dla klinicystw, to niedoczynno tarczycy wywoana amiodaronem jest powikaniem agodnym. Na obraz kliniczny skadaj si objawy typowe dla pierwotnej niedoczynnoci tarczycy (sucha skra, uczucie zmczenia, spowolnienie umysowe, nietolerancja ciepa). Jednak naley pamita, e cika niedoczynno tarczycy moe pogbi istniejce zaburzenia rytmu, wywoujc np. torsades de pointes (wieloksztatny czstoskurcz komorowy). Diagnostyka opiera si na pomiarze ste hormonw tarczycy wsurowicy. Leczeniem zwyboru jest suplementacja L-tyroksyn. Naley systematycznie dostosowywa zalecan dawk na podstawie stenia TSH ifT4 co 612 tygodni [3]. DRONEDARON ALTERNATYWA Obecnie lekarze stoj przed now alternatyw dla leczenia amiodaronem, ktr jest dronedaron. Wlistopadzie 2009 r. lek ten zosta zarejestrowany wEuropie. Tak jak amiodaron wykazuje dziaanie przeciwarytmiczne wszystkich czterech klas lekw wg podziau Vaughana-Williamsa. Czsteczka

Rycina 1. Schemat postpowania przed wczeniem amiodaronu, wtrakcie leczenia oraz wprzypadku wystpienia choroby tarczycy wywoanej amiodaronem; TSH hormon tyreotropowy; fT3, fT4 hormony tarczycy; anty-TPO przeciwciaa przeciw peroksydazie tarczycowej; antyTG przeciwciaa przeciw tyreoglobulinie; TRAb przeciwciaa przeciw receptowi TSH; AIH niedoczynno gruczou tarczowego wywoana amiodaronem; AIT nadczynno gruczou tarczowego wywoana amiodaronem; AIT 1, AIT 2 nadczynno tarczycy wywoana amiodaronem typu 1 lub typu 2

www.kardiologiapolska.pl

498

Katarzyna Siuda et al.

strukturalnie przypomina amiodaron, natomiast nie zawiera jodu, co pozwala unikn niektrych dziaa niepodanych. Dziki zdecydowanie krtszemu okresowi ptrwania, wporwnaniu zamiodaronem, wynoszcym 2030 godzin wg rnych autorw (T1/2 dla amiodaronu to 40 dni) oraz zmniejszeniu lipofilnoci czsteczki poprzez dodanie grupy sulfonamidowej lek ten nie ulega dugotrwaej kumulacji worganizmie [3, 4, 16]. Zwielu bada klinicznych (m.in. badania ATHENA) wynika, e najczstszymi objawami ubocznymi terapii dronedaronem, wporwnaniu zgrup kontroln zplacebo, s: bradykardia, wyduenie odcinka QT, biegunka, nudnoci, wysypka iwzrost stenia kreatyniny wsurowicy, ktry jednak nie wynika zobnienia wspczynnika przesczania kbuszkowego, aze zmniejszonego wydzielania cewkowego kreatyniny [4, 17]. Natomiast, co istotne, nie zauwaono zwikszenia zaburze ze strony gruczou tarczowego czy puc wporwnaniu zgrup kontroln. Autorzy podkrelaj jednak, e redni czas obserwacji wynosi 21 miesicy, wic okres ten moe by zbyt krtki, aby mogy ujawni si objawy uboczne [4]. Poniewa nie ma danych na temat wpywu leku na organizm dziecka, dronedaron jest zarejestrowany wycznie dla osb powyej 18. r.

Pimiennictwo
1. 2. 3. Bednarek-Tupikowska G, Filus A, Kuliczkowska J, Bugajski J. Amiodaron atarczyca. Post Hig Med Dosw, 2004; 58: 216225. Kucharczyk P, Michakiewicz D, Kucharczyk A. Wpyw amiodaronu na czynno tarczycy. Pol Merk Lek, 2006; 21: 86. Cohen-Lehman J, Dahl P, Danzi S, Klein I. Effects of amiodarone therapy on thyroid function. Nat Rev Endocrinol Metab, 2010; 6: 3441. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ et al.; EURIDIS and ADONIS Investigators. Effect of dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med, 2007; 357: 987999. Vassallo P, Trohman RG. Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications. JAMA, 2007; 298: 1312 1322. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev, 2001; 22: 240254. Piga M, Serra A, Boi F, Tanda ML, Martino E, Mariotti S. Amiodarone-induced thyrotoxicosis. Areview. Minerva Endocrinol, 2008; 33: 213228. Pazin-Filho A, de Jesus AMX, Magalhaes PKR et al. How frequently should apatient taking amiodarone be screened for thyroid dysfunction? Brazil J Med Biol Res, 2009; 42: 744749. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 25292535. Newman CM, Price A, Davies D. Amiodarone and the thyroid: apractical guide to the management of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy. Heart, 1998; 79: 121127. Tanda M-L, Bogazzi F, Martino E, Bartalena L. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: something new to refine the initial diagnosis? Eur J Endocrinol, 2008; 159: 359361. Osman F, Franklyn JA, Sheppard MC, Gammage MD. Successful treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Circulation, 2002; 105: 12751277. Piga M, Cocco MC, Serra A, Boi F, Loy M, Mariotti S. The usefulness of 99mTc-sestaMibi thyroid scan in the differential diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Eur J Endocrinol, 2008; 159: 423429. Czarnywojtek A, Czepczynski R, Ruchala M et al. Radioiodine therapy in patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). Neuroendocrinol Lett, 2009; 30: 209214. Iskandar SB, Jordan RM, Peiris AN. Treating amiodarone-induced thyrotoxicosis with radioactive iodine. Tenn Med, 2004; 97: 408410. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M et al.; ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009; 360: 668678. Tschuppert Y, Buclin T, Rothuizen LE et al. Effect of dronedarone on renal function in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol, 2007; 64: 785791.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

PODSUMOWANIE W zwizku zpowszechnoci stosowania amiodaronu iczstoci wystpowania dziaa niepodanych ze strony tarczycy przed rozpoczciem terapii naley oceni stan przedmiotowy (obecno lub brak wola) ifunkcj gruczou (ryc. 1). Na badanie przesiewowe powinno si skada oznaczenie stenia poszczeglnych hormonw (fT3, fT4, TSH), panel przeciwcia (anty-TPO, anty-Tg, TRAb) ibadanie USG tarczycy zocen przepywu naczyniowego. Obecno przeciwcia anty-TPO przed rozpoczciem leczenia amiodaronem zwiksza ryzyko indukcji niedoczynnoci tarczycy [6, 8]. Podobne badania powinny by wykonywane co 6 miesicy podczas leczenia amiodaronem [68]. Wzwizku zmoliwoci pojawienia si nadczynnoci tarczycy, nawet do 2 lat od zaprzestania terapii amiodaronem, naley rozway kontynuacj bada kontrolnych przez ten okres po odstawieniu leku.
Konflikt interesw: nie zgoszono

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

www.kardiologiapolska.pl