NOWOTWORY GERMINALNE JAJNIKA

Tabela 1 Klasyfikacja histologiczna WHO guzw germinalnych jajnika I. Pierwotne guzy germinalne III. Monodermalne potworniaki oraz guzy somatyczne zwizane z potworniakami dwu i trjfazowymi Grupa nowotworw tarczycy o Struma ovarii o agodny o zoliwy

Rozrodczak Guz pcherzyka tkowego o wielopcherzykowy o wariant gruczoowy o wariant hepatoidalny

Rak zarodkowy Polyembryoma Kosmwczak Mieszany guz germinalny II . Dufazowe i trjfazowe potworniaki Potworniak niedojrzay Potworniak dojrzay o Lity o Cystytyczny o Potworniaki przypominajce znieksztacony pd (homunculus-czowieczek)

Rakowiak Grupa nowotworw neuroektodermalnych Grupa rakw Grupa nowotworw melanocytowych Grupa misakw Grupa nowotworw ojowych Grupa nowotworw typu przysadkowego Grupa nowotworw siatkwki Inne

Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organisation classification of tumors. Pathology and genetics of of tumors of the brest and female organs. Lyon, France :IARC Press 2003. [ ]

Rak kosmwki
Pierwotny rak kosmwki wystpujcy w jajniku jest rzadkim nowotworem germinalnym rnicujcym si w kierunku trofoblastu. W czystej postaci wystpuje niezmiernie rzadko, stanowi <0.6% wszystkich zoliwych nowotworw jajnika , czciej z domieszk innych nowotworw germinalnych w postaci mieszanego guza germinalnego. [oliva]. W utkaniu nowotworu znajduj sie komrki cytotrofoblastu, syncytiotrofoblastu oraz kosmki [travasolli, Lv]. Histopatologiczne utkanie raka kosmwki zwizanego z ci i pierwotnego jajnika jest identyczne. Nad tej podstawie nie mona przeprowadzi diagnostyki rnicowej, ktra wydaje sie niezbdna wobec znacznie gorszego rokowania w pierwotnym raku kosmwki rozwijajcym sie w jajniku. Niezbdne do tego celu s badania molekularne DNA identyfikujce genetyczne pochodzenie guza [travasoli]. Pierwotny rak kosmwki w jajniku rozwija si przede wszystkim przed 20 rokiem ycia. Analiza opisanych w pimiennictwie anglojzycznym 34 przypadkw przeprowadzona przez Kong i wsp. [] w 2009 wykazaa e rednia wieku kosmwczka jajnika w chwili rozpoznania wynosia 14 lat ( 1-39 r). Opisywane s jednak pojedycze przypadki stwierdzane w okresie pomenopauzalnym [Park]. Gwne dolegliwoci zgaszne przez pacjentki to silny bl brzucha, powikszenie obwodu brzucha , krwawienie z drg rodnych. Czasami moe przebiega bezobjawowo. U dziewczynek przed menarche w zwizku z produkcj duych iloci gonadotropiny kosmwkowej wystpuj objawy rzekomego przedwczesnego pokwitania. U pacjentek w okresie rozrodczym rozpoznanie raka kosmwki moe by nieco opnione ze wzgledu na to i objawy mylone s z powikaniami ciowymi takimi jak cia pozamaciczna czy poronienie. Podwyszone wartoci gonadotropiny kosmwkowej w tym wypadku te nie przesdzaj o rozpozananiu w przeciwiestwie do okresu przed menarche i postmenopauzalnego gdzie maj ogromn warto diagnostyczn. Guz z reguy osiga do due rozmiary od 7 do 25 cm, jest torbielowaty , kruchy z polami martwicy, czsto dochodzi do jego pknicia i krwawienia do jamy otrzewnowej [ Kong, Lv]. Naboniak kosmwkowy stosunkowo szybko daje przerzuty drog naczy krwionosnych do puc, wtroby, mzgu, koci oraz innych narzdw co przesdza o powanym rokowaniu. Leczenie uzalenione jest oczywicie od wieku pacjentki momencie rozpoznania. U dzieci i modych kobiet , ktre planuj zajcie w ci opisywane s oszczdzjce operacje w niskich stopniach zaawansowania ale z penym stagingiem chirurgicznym . U kobiet w wieku okoomenopauzalnym , pomenopauzalnym lub modych , ktre zakoczyy rozrd a

nowotwr jest bardziej zaawansowany rozway naley leczenie operacyjne radykalne [kong]. W kadym przypadku po operacji pacjentki powinny otrzymya chemioterapi [kong, park,Lv]. Jak do tej pory nie udao sie okreli jednoznacznych wytycznych dotyczcych rodzaju stosowanej chemioterapii. Wydaje sie jednak na podstawie dostpnego pimiennictwa, e chemioterapia w oparciu tylko o methotrexat jest w przypadku tego nowotworu niewystarczajca. Schematy powinny by wielolekowe BEP, EMA/CO, POMBACE lub MAC [kong, Lv]. Monitorowanie poziomu gonadotropiny kosmwkowej w surowicy krwi powinno si odbywa w nastpujcy sposb: o w czasie trwania chemioterapii co tydzie a do jej zakoczenia, a nastpnie o co 2 tygodnie prze 3 miesice o co miesic przez kolejne 3 miesice o co 2 miesice przez kolejne 6 misicy [park]. Czas trwania leczenia uzaleniony jest od zachowania bhCG. Przy wzrocie naley zmieni chemioterapi, jeeli doszo do normalizacji stenia leczenie prowadzi si jeszcze przez kolejne 2 kursy [park].

Polyembryoma
Jest to wyjtkowo rzadki zoliwy rodzaj guza germinalnego jajnika.

Histopatologicznie moe by zbudowany z rnych nowotworowych komrek germinalnych, jednak ze wzgldu na unikalne formy histopatologiczne nie jest klasyfikowany jako guz germinalny mieszany lecz jako osobny nowotwr. Guz skada si z charakterystycznych licznych cia zarodkopodobnych rozproszonych w luzowym zrbie. Domieszka innych elemetw (np. komrki hepatoidalne, syncytiotrofoblast) nie powinna przekracza 10%. Uwaa si, e histopatologicznie stanowi pomost pomidzy bardzo prymitywnymi i zrnicowanymi formami germinalnych guzw jajnika. Rozpoznawany jest przede wszystkim w okresie przedpokwitaniowym, chocia opisywane sa w pimiennictwie przypadki czystych postaci polyembryoma u kobiet w okresie okoomenopauzalnym [Chapman]. Ma zdolnoci do wydzielania alfa-fetoproteiny przez komrki pcherzyka tkowego bdcego elemetem cia zarodopodobnych jak rwnie

gonadotopiny kosmwkowej, co moe powodowa u dziewczynek objawy rzekomego przedwczesnego pokwitania. Uwaa si, e jest to nowotwr o powanym rokowaniu i ze stosunkowo sab odpowiedzi na chemioterapi. Maa ilo opisanych przypadkw polyembryoma nie pozwalana na sformuowanie wytycznych dotyczcych postpowania. [pim z Pediatric and adolescent gynecol ; ULBRIHT 2005, Chapman, Jondle]

Struma ovarii
Jest to monodermalna posta potworniaka jajnika zawierajca elementy tkanek tarczycy . Tkanki tarczycowe spotyka si w okoo 5-15% wszystkich potworniakw ale rozponanie struma ovarii mona postawi jeeli stanowi ona wicej ni 50% utkania guza. Jest rzadkim guzem jajnika w wikszoci przypadkw agodnym, rozpoznawanym midzy 2 a 7 dekad ycia, postaci agodne najczciej w 3-4 dekadzie a zoliwe w 5-6. Bardzo rzadko mona go spotka przed pokwitaniem i tylko kilka przypadkw na wiecie opisano u nastolatek. Stanowi ok 1% wszystkich guzw jajnika i ok 3 % wszystkich potworniakw. Elementy zoliwe spotyka si w nawet w 15% zmian [Yoo, Kunstmann0] W wikszoci przypadkw zmiany typu struma ovarii o charakterze agodnym nie wywouj adnych objaww klinicznych (42%) i s stwierdzane przypadkowo w czasie rutynowego badania ginekologicznego lub badania ultrasonograficznego. Moliwe obserwowane objawy to ble podbrzusza (ok. 20%), badane palpacyjnie zmiany guzowate w podbrzuszu (ok. 25%) , krawawienia z drg rodnych (ok . 9%), objawy zwizane z podwyszonym poziomem hormonw tarczycowych [Yoo]. W badaniach dodatkowych w niewielkim odsetku przypadkw wystpuje podwyszony poziom CA 125. W badaniach obrazowych brak chrakterystycznych cech dla tego guza mogcych uatwi rozpoznanie przedoperacyjne. Leczenie wycznie operacyjne, wieku. Forma zoliwa struma ovarii diagnozowana jest gwnie w okresie oszczdzajce u pacjentek w modym

pomenopauzalnym, z reguy s to zmiany jednostronne zlokalizowane w wikszoci w jajniku lewym i rozpoznanie rzadko stawiane jest w okresie przedoperacyjnym. W 6% mog wystpowa obustronnie. Objawy podobnie jak w formie agodnej polegaj na wystpowaniu dolegliwoci blowych podbrzusza, objaww hypertoksykozy , ktra w formie zoliwej wie si z bardzo zym rokowaniem i duym prawdopodobiestwem obecnoci przerzutw (>80%). Ponadto w czsci przypadkw obserwuje si objawy rzekomego Zespou Meigsa z wysikiem opucnowym i wodobrzuszem. W badaniach CT, USG, NMR stwierdza si

niecharakterystyczne heterogenne guzy jajnika. Nowotwr szerzy si drog limfatyczn do regionalnych wzch chonnych, krwionon ( przerzuty w kociach , pucu, wtrobie i mzgu) , bezporednio do jamy otrzewnowej i sieci wikszej w postaci nowotworowych implantw okrelanych mianem peritoneal strumosis. Leczenie jest kontrowersyjne. U kobiet w okresie pomenopauzalnym zaleca si usunicie macicy z przydatkami , sieci wiksz, limfadenektomi. W nastpnym etapie po rozpoznaniu histopatologicznym cz autorw usunicie tarczycy oraz leczenie jodem radioaktywnym. Po operacji ginekologicznej i operacji tarczycy dalsze postpowanie przypomina follow up prowadzony w zrnicowanym raku tarczycy. W badaniach kontrolnych pacjentka musi mie wykonywane cykliczne oznaczenia tyreoglobuliny ( wartoci powinny by nieoznaczalne). Powinna te przyjmowa levotyroksyn celem maksymalnej supresji TSH. Postpowanie operacyjne oszczdzajce moe by rozwaone tylko u modych kobiet z niskim stopniem zaawansowania IA , brakiem obecnoci potworniaka w druginm jajniku, brakiem uszkodzonej torebki guza. Zaleca si jednak radyklne operacje nawet u modszych kobiet po zakoczeniu rozrodu. Zoliwa posta struma ovarii biologicznie jest bardzo agresywna i tylko w peni kompletne i optymalne leczenie pozwala uzyska pen remisj. Monitorowanie zalecane jest do koca ycia. [ Reed, Colomo]

Rakowiak
Nowotwory o typie rakowiaka wystpuj najczciej w przewodzie pokarmowym oraz w pucach. W jajniku rakowiak moe mie charakter pierwotny lub przerzutowy. Rakowiaki pierwotne jajnika stanowi mniej ni 0.1% wszystkich zoliwych guzw spotykanych w eskiej gonadzie, wystepuj zazwyczaj jednostronnie w przeciwiestwie do guzw przerzutowych. Pierwotne rakowiaki jajnika powstaj zazwyczaj z nabonka przewodu pokarmowego lub nabonka ukadu oddechowego, ktre s elementami dojrzaego potworniaka. 1/3 pacjentek ma objawy typowe dla zespou rakowiaka ( uderzenia gorca, biegunka, szmery nad sercem, nadcinienie ) [Soga, Djurovic]. Makroskopowo s to niewielkie twarde guzki koloru brzowego lub tego, max. do 5 cm. W moczu stwierdza si podwyszone wartoci kwasu 5-hydroxyindolooctowego (5-HIAA) a w surowicy krwi serotoniny. Rokowanie uzalenione jest zarwno od stopnia klinicznego zaawansowania jak i typu histopatologicznego rakowiaka. Guzy typu strumal carcinoid lub beleczkowe rozpoznawane s gwnie w stopniu I i maj bardzo pomylny przebieg kliniczny, 5-letnie

przeycia wynosz 95%. Rakowiaki luzowe , podobne histologicznie do wystpujcych w wyrostku robaczkowym s bardziej zoliwe i w momencie rozponania czsto stwierdza si III stopie zaawansowania wg FIGO z przerzutami w wzach chonnych i rozsiewem otrzewnowym. Naley pamita , e obustronne rakowiaki , bez obecnoci struktur typu teratoma i utrzymywanie sie objaww zespou rakowiaka po leczeniu operacyjnym przemawiaj za przerzutowym charakterem guza [Travasoli]. Opisane przypadki nawrotw bedcych przyczyn zgonu , mimio pierwotnego sklasyfikowania rakowiaka jako IA zmuszaj do poszukiwania czynnikw prognostycznych determinujcych przebieg kliniczny. Wydaje si, e okrelenie aktywnoci proliferacyjnej ma bardzo istotne znaczenie podobnie jak ocena immunoekspresji topoizomerazy II oraz Ki-67 [kurabayashi]. Bardzo wysoka aktywno proliferacyjna na rakowiak Ki-67 i atypowy oraz II bardzo s silne barwienie czynnikami immunohistochemiczne topoizomeraz zymi

prognostycznymi[kurabayashi]. Ze wzgldu na ma liczb przypadkw pierwotnego rakowiaka jajnika opisan w pimiennictwie nie ma konsensusu dotyczcego leczenia i monitorowania. W zwizku z wystpowaniem choroby gwnie w okresie pomenopauzalnym zaleca si radykalne leczenie operacyjne polegajce na usuniciu macicy z przydatkami . Obserwacja po leczeniu operacyjnym powinna polega na wizytach przeprowadzanych co 3-6 miesicy, wykonywaniu oznacze 5-HIAA w moczu , serotoniny w surowicy , CT oraz echokardiografii serca.

1.

Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organisation classification of tumors. Pathology and genetics of of tumors of the brest and female organs. Lyon, France :IARC Press 2003. diagnosis , newly appreciated , and controversial issues. Mod Pathol 2005 ; 18 : 61-79.

2. Ulbriht TM. Germ cell tumors of the gonads : a selective review emphasing problems in differential 3. Oliva E, Abdrada E, Pezzica E, Prat J. Ovarian carcinomas with chorioncarcinoma differentiation .
Cancer 1993: 72 : 2441-2446. 4. 5. 6. 7. Park SH, Park A, Kim JY, Kwon JH, Koh SB. A case of non gestational chorion carcinoma arising in the ovary of postmenopausal women. J Gynecol Oncol 2009 ; 20 : 192-194. Lv L, Yang K, Wu H, Lou J, Peng Z. Pure chorioncarcinoma of the ovary: case report. J Gynecol Oncol 2010 ; 22 : 135-139. Kong B, Tian Y-J, Zhu WW, Qin YJ. A pure nongestational ovarian chorioncarcinoma in a 10 year-old girl: Case report and literature review. J Obstet Gynecol 2009 ; 35 : 574-578. Chapman DC, Grover R, Schwartz PE. Conservative management of an ovarian polyembryoma. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 879-82.

8. Jondle DM, Shahin MS, Sorosky J, Benda JA. Ovarian mixed germ cell tumor with predominance of
polyemryoma : a case report with literature review. In J Gynecol Pathol 2002 ; 21 : 78-81. 9. Kunstmann L, Fenichel P. Struma ovarii , a rare form of ovarian tumor. Gynecol Obstet Fertil 2007 ; 35 : 49-54.

10. Colomo Rodriguez N, Ruiz De Adana Navas MS, Gonzales-Romero S, Gonzales-Molero I, Reguera Iglesias JM. Unusual characterisctic and fatal outcome of malignant struma ovarii . Case report and literature review. Endocrinol Nutr 2011 ; 58 : 377-379. 11. Yoo SC, Chang KH, Chang SJ, Ryu CS, Kim HS. Clinical characteristics of struma ovarii. J Gynecol Oncol 2008 ; 19 : 135-138. 12. Reed N, Millan R, Verheijen R , Castiglione M. Non-epithelial ovarian cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis , treatment and follow up. Ann Oncol 2010 ; Suppl 5 : 31-36. 13. Soga J, Osaka M, Yakuwa Y. Carcinoids of the ovary: An analysis of 329 reported cases. J Exp Clin Cancer Res 2000 ; 19 : 271-280.

14. Kurabayashi T, Minamikawa T, Nishijima S, Tsuneki I, Tamura M, Yanase T, Hashidate H, Shibuya H

, Matoyama T. Primary strumal carcinoid tumor of the ovary with multiple bone and breast metastases. J Obstet Gynecol Res 2011 ; 36 : 567-571. 15. Djurovi M, Damjanovi S, Tati S, Micev M, Cetkovi A, Patakov M, Djuki V, Miljic D, Peki S, Dokni M, Stojanovi M, Vuksanovi A, Popovi V. Primary carcinoid of the ovary. Vojnosanit Pregl 2011; 68 : 274-276.

16. Pappa I, Peros G, Lappas Ch, Vassiliu P, Arkadopoulos N, Smyrnitios V. Management of ovarian
carcinois syndrome. Int J Gynecol Obstet 2011 ; 115 : 205-207.