PRACA PRZEGLDOWA

UWARUNKOWANIA I PREWENCJA ZACHOWA SUICYDALNYCH

Agnieszka Gmitrowicz
Klinika Zaburze Afektywnych i Psychiatrii Modzieowej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w odzi

Uwarunkowania zachowa samobjczych modziey

Risk factors of suicidial behaviours of adolescents

Adres do korespondencji: dr hab. Agnieszka Gmitrowicz Klinika Zaburze Afektywnych i Psychiatrii Modzieowej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w odzi ul. Czechosowacka 8/10 92216 d tel. (042) 675 73 43, faks: (042) 675 74 03 e-mail: agnes@csk.umed.lodz.pl

Streszczenie
Samobjstwo stanowi jedn z gwnych przyczyn zgonw wrd osb w wieku rozwojowym. Monitorowanie przyczyn zachowa samobjczych u modziey jest podstaw opracowywania programw zapobiegania samobjstwom. Na podstawie przegldu pimiennictwa mona wyodrbni nastpujce czynniki ryzyka samobjstwa: demograficzne, spoeczno-ekonomiczne, psychologiczne, chorobowe i biologiczne. Wrd strategii profilaktycznych gwn pozycj zajmuj wczesne rozpoznawanie i leczenie zaburze psychicznych u modziey, poniewa stwierdza si je u okoo 90% modziey podejmujcej prby samobjcze. sowa kluczowe: czynniki ryzyka, zachowania samobjcze, modzie

Abstract
Suicide is one of the most common causes of death among people in developmental age. The basis of development of suicide prevention programs is monitoring of suicide causes in youth. According to the literature, there are following risk factors of suicide: demographic, socioeconomic, psychological, assoSuicydologia Tom 1, nr 1, 7176 Copyright 2005 Polskie Towarzystwo Suicydologiczne ISSN 18953786 www.suicydologia.viamedica.pl

ciated with diseases, and biological. Among prophylactic strategies, one of the most important is early diagnosing and treating psychiatric disorders in youth, as there are founded in 90% of young people attempting to commit suicide. key words: risk factors, suicidal behaviours, adolescents

Informacje oglne i definicje

Samobjstwo traktuje si od dawna jako zagadnienie interdyscyplinarne, ktrym zajmuj si nie tylko lekarze, ale te psycholodzy, socjolodzy, filozofowie, kryminolodzy, twrcy, kulturoznawcy [1]. Problem samobjstw u modziey zajmuje odrbn pozycj w literaturze suicydologicznej [2]. Wynika to midzy innymi ze specyfiki okresu dojrzewania intensywnych przemian biologicznych oraz psychologicznych i spoecznych; w tym postaw buntu, negacji, poszukiwania sensu ycia, separacji od rodziny [35]. Okoo 20% modziey przejawia zaburzenia psychiczne, przy czym do 15. roku ycia s to gwnie zaburzenia lkowe i zaburzenia zachowania,

natomiast okoo 18. roku ycia epizody duej depresji (1217%), fobia spoeczna (11%), uzalenienie od alkoholu (10%) [6]. Samobjstwa s gwn przyczyn zgonw wrd modziey [79]. W 1989 roku w kilkunastu krajach Europy zapocztkowano wieloorodkowe badania pod patronatem wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) dotyczce zachowa samobjczych WHO/Euro Multicentre Study on Suicidal Behaviour [9]. Badaniami objto regiony zamieszkae przez ponad 5 milionw osb. W czasie bada zdefiniowano podstawowe pojcia. Samobjstwo jest to przemylane, zamierzone dziaanie zagraajce yciu (jednostki), podjte samodzielnie, ktrego nastpstwem jest mier.

71

SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1

Myli samobjcze (MS) to fantazje i przemylenia na temat samobjstwa, a take yczenia i impulsy do jego podjcia. Prby samobjcze (PS) to dziaania podjte bez tragicznego zakoczenia ycia, w ktrym jednostka rozwaa: albo zapocztkowanie nietypowego zachowania, bez udziau osb drugich, mogcego doprowadzi do samouszkodzenia, albo przyjcie substancji w dawce wikszej ni terapeutyczna (ewentualnie terapeutycznej), w celu osignicia zmiany aktualnej sytuacji poprzez samo podjcie czynu lub oczekiwane skutki fizyczne, na przykad dziaania przyjtej substancji. Proces samobjczy jest to narastanie zagroenia: od powanych MS do PS, ewentualnie dokonanego samobjstwa; ma swj pocztek, okrelony czas trwania, rozwj mogcy prowadzi do mierci. Niektrzy badacze zajmujcy si suicydologi uwaaj, e przedstawione zjawiska samobjcze (MS, PS, samobjstwa dokonane) powinno si opisywa niezalenie, poniewa nie ma midzy nimi powiza. Natomiast inni uznaj powizania midzy nimi i traktuj je jako proces samobjczy (od MS do samobjstwa) o zrnicowanej intensywnoci u okrelonych osb [10, 11]. Najlepiej opisuje ten proces model strespodatno, ktry zosta zaadaptowany i zobrazowany przez Wasserman [9]. W procesie tym wane miejsce zajmuj komunikaty (sowne i pozawerbalne) informujce o zamiarach samobjczych oraz kolejne PS. Termin zachowania samobjcze (ZS) z reguy definiuje si jako obecno MS i/lub PS i w tym znaczeniu jest uywany w niniejszej pracy.

kowych 1519 lat i 2024 wikszy ni 1 (wzrasta z wiekiem i w grnym przedziale wiekowym wynosi 36). Niezalenie od grupy wiekowej, liczebno dziewczt po PS jest okoo 23 razy wiksza ni chopcw. Z przegldu pimiennictwa [12] wynika, e wystpowanie PS (roczne i w cigu ycia) wrd uczniw szk podstawowych i rednich stwierdzono u 1,320%, natomiast MS w szerokich granicach u 359% badanych. Okoo 1040% modocianych osb, ktre podjy pierwsz PS, ponawia j w cigu najbliszego roku. Odrbne badania dotycz osb chorych psychicznie [6]. U modocianych pacjentw psychiatrycznych PS s czstsze ni w populacjach nieleczonych 1560%. Tak duy rozrzut wynikw jest spowodowany midzy innymi uywaniem rnych narzdzi badawczych, wczaniem do bada rnych grup wiekowych, uwarunkowaniami geopolitycznymi oraz brakiem rejestrw centralnych [13]. W Polsce tylko zamachy samobjcze s odnotowywane przez policj. Wedug danych Zespou Prasowego Komendy Gwnej Policji w 2000 roku byo 449 zamachw samobjczych wrd osb w wieku 1520 lat (349 u chopcw), w tym zakoczonych zgonem 349 (294 u chopcw). Stanowi to 8% zamachw we wszystkich grupach wiekowych (n = 5621), z czego 6% odnosi si do chopcw. Wskanik samobjstw w Polsce pod koniec lat 90. XX wieku ksztatowa si na poziomie 14/100 000 (dane z II i III Konferencji Suicydologicznej, d 1998 oraz 2001) [14].

Uwarunkowania zachowa samobjczych

Na wystpowanie zachowa samobjczych (ZS) u modziey wpywa wiele czynnikw. Mona je pogrupowa nastpujco: demograficzne (pe, wiek, rasa, miejsce zamieszkania); spoeczno-ekonomiczne (sytuacja rodzinna, szkolna, w grupie rwieniczej); psychologiczne (cechy osobowoci, postawy, poziom funkcjonowania, sposoby radzenia sobie, obecno stresorw); chorobowe, w tym somatyczne i psychiatryczne (obecno okrelonych zaburze psychicznych i chorb); biologiczne (neurochemiczne i genetyczne). Na podstawie przegldu pimiennictwa wyoniono te czynniki, ktrych zwizek z zachowaniami samobjczymi zosta najlepiej udokumentowany. Wielu autorw okrela je jako czynniki ryzyka, predyktory czy markery ZS [9, 12] (tab. 1). W badaniach polskich [16] wykazano, e prby samobjcze najczciej podejmuj dzieci z rodzin robotniczych, bez kwalifikacji. Ponadto samobjstwa stwierdzano kilkakrotnie czciej w rodzinach dysfunkcjonalnych (tab. 2). Wrd czynnikw psychologicznych, ktre maj najsilniejszy zwizek z zachowaniami samobjczymi (ZS),

Dane epidemiologiczne
Wedug danych WHO (lata 19761998) [9] kadego roku w Europie z powodu samobjstwa umiera 150 tys. ludzi, w tym 10% to osoby poniej 24. roku ycia. W populacji chopcw samobjstwa stanowi drug przyczyn zgonw (po wypadkach), a w populacji dziewczt czwart. W Szwecji samobjstwa s na pierwszym miejscu przyczyn zgonw zarwno wrd dziewczt, jak i chopcw. Wskanik samobjstw w przedziale wieku 514 lat pozostaje na staym poziomie przez ostatnie trzy dekady; dla dziewczt wynosi 0,3/100 000, dla chopcw 1,4/100 000. W Stanach Zjednoczonych w okresie 30 lat (do koca lat 80. XX wieku) wskanik samobjstw modziey wzrs 3-krotnie, gwnie z powodu wikszej dostpnoci broni palnej i substancji psychoaktywnych, natomiast w latach 90. mia tendencj spadkow (w 1997 roku dla osb w wieku 1519 lat wynosi 9,5/100 000) [1]. Prawie we wszystkich krajach Europy i w Stanach Zjednoczonych stosunek wskanika samobjstw dla chopcw do wskanika samobjstw dla dziewczt w grupie wiekowej 1014 lat jest mniejszy od 1, a w grupach wie-

72

Agnieszka Gmitrowicz, Uwarunkowania zachowa samobjczych modziey

Tabela 1. Zestawienie czynnikw spoeczno-demograficznych zachowa samobjczych u modziey [1417] Table 1. Socio-demographic risk factors in adolescences with suicidal behaviors [1417]
Rodzaj Wiek i pe Rasa Miejsce zamieszkania Patologia rodziny Niepowodzenia szkolne Trudne sytuacje yciowe Przestpczo Sezonowo Opis Wskanik samobjstw w zalenoci od pci zmienia si z wiekiem (poniej 13. r. jest wyszy u dziewczt, po 17. r. kilkakrotnie wyszy u chopcw, MS i PS s istotnie czstsze u dziewczt Gwnie biaa Przewaaj dzieci imigrantw, w duych miastach Wystpowanie depresji u rodzicw, PS, naduywanie przez nich substancji psychoaktywnych Powtarzanie klas, poczucie niesprawiedliwego oceniania przez nauczycieli mier rodzica lub kogo bliskiego, doznawanie przemocy, separacja, samotno PS 9-krotnie czstsze u modocianych przestpcw wita, poniedziaek, koniec roku szkolnego, wiosna

Tabela 2. Zestawienie czynnikw psychologicznych zachowa samobjczych u modziey [1720] Table 2. Psychologic risk factors in adolescences with suicidal behaviours [1720]
Rodzaj Cechy osobowoci Postawy Funkcjonowanie Obecno stresorw przed wystpieniem MS i PS Opis Agresywno, impulsywno, poczucie beznadziejnoci Izolacja, wycofanie, tendencja do ucieczek, siganie po alkohol i leki, samouszkodzenia, zaburzony obraz samego siebie Niski poziom oglnego funkcjonowania, zaburzenia komunikacji, nieumiejtno rozwizywania problemw Utrata kogo lub czego, odrzucenie, naduycie seksualne, samobjcza mier bliskiej osoby, rozpad rodziny, ograniczanie wolnoci

najczciej wymienia si: impulsywno i poczucie beznadziejnoci, a take obecno stresorw. Liczne badania potwierdzaj silny zwizek pomidzy ZS modziey a wystpowaniem zaburze psychicznych. Mona wyodrbni dwa kierunki tych bada: pierwszy dotyczy wystpowania rnych zaburze psychicznych u modziey po dokonanych lub usiowanych samobjstwach (PS), drugi wystpowania ZS u modocianych pacjentw leczonych ju z powodu okrelonych zaburze psychicznych. W zakresie pierwszego kierunku bada wykazano, e u okoo 5098% modocianych osb z ZS [21] wystpuj rne zaburzenia psychiczne, wrd ktrych dominuj: zaburzenia depresyjne (gwnie u dziewczt), naduywanie substancji psychoaktywnych (gwnie u chopcw) oraz zaburzenia zachowania. Okoo 5060% przebadanej modziey po PS miao wicej ni jedn diagnoz psychiatryczn. Czsto drug diagnoz (towarzyszc) byo rozpoznanie uywania substancji psychoaktywnych oraz zaburze osobowoci, kodowanych w klasyfikacji DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition)

na osi drugiej. Wspwystpowanie zaburze psychicznych zwiksza ryzyko ZS. U modziey po PS czstym rodzajem zaburze depresyjnych s zaburzenia adaptacyjne (tab. 3). Drugi kierunek bada, dotyczcych wystpowania ZS u modocianych pacjentw leczonych z powodu okrelonych zaburze psychicznych, wykaza, e szczegl-

Tabela 3. Zestawienie czstoci zaburze psychicznych u modziey z zachowaniami samobjczymi[2124] Table 3. The frequency of mental disorders in adolescences with suicidal behaviors [2124]
Diagnoza psychiatryczna Zaburzenia depresyjne Zaburzenia zachowania/osobowoci Naduywanie substancji psychoaktywnych Zaburzenia lkowe Schizofrenia % 6080 5080 3563 2030 37

73

SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1

nie rozpoznanie schizofrenii i/lub depresji znaczco podnosi ryzyko zachowa samobjczych [2225]. Czsto ZS wrd pacjentw psychiatrycznych okrela si w do szerokich granicach 1880%. Zachowania samobjcze u modziey leczonej psychiatrycznie s istotnie statystycznie czstsze ni u modziey nieleczonej. Metaanaliza przeprowadzona przez Harrisa i Barraclougha [22] wykazaa, e u pacjentw psychiatrycznych w okresie rozwojowym ryzyko mierci z powodu samobjstwa jest 5-krotnie wysze ni w populacji oglnej (tab. 4). Samobjstwo jest najczstszym bezporednim powodem mierci u chorych na schizofreni. Czsto wystpuj u nich towarzyszce zaburzenia depresyjne. Ahrens i wsp. [26] stwierdzili, e u pacjentw ze schizofreni i depresj, niezalenie od diagnozy, wystpuje zesp okrelonych objaww (uczucie beznadziejnoci, ruminacje, spoeczne wycofanie i brak aktywnoci), ktry nazwali zespoem suicydalnym. Zaburzenia osobowoci u pacjentw psychiatrycznych czsto wspwystpuj z innymi zaburzeniami (uywaniem substancji, zaburzeniami nastroju), przez co s rzadziej rozpoznawane. W pimiennictwie odrbnie analizowane s przypadki wielokrotnych PS (WPS) u modziey. Wrd pacjentw psychiatrycznych po powanych WPS stwierdzono prawie tak samo wysoki wskanik wystpowania zaburze afektywnych, zachowa antyspoecznych i samobjczych jak w grupie modocianych ofiar samobjstw. Wedug Gisperta i wsp. [15] znaczca liczba adolescentw leczonych z powodu powanych prb samobjczych ponawia te prby. U osb po wielokrotnych prbach samobjczych stwierdza si w wywiadzie wicej niepowodze szkolnych, przewlekych sytuacji stresowych oraz wyszy poziom wrogoci i dysforii ni wrd badanych po pierwszej PS. Aalst i wsp. [27] wykazali zwizek WPS: z modym wiekiem wystpienia pierwszej PS, z samobjstwami w rodzinie oraz z rozpoznaniem schizofrenii i przebywaniem poza domem.

Rwnolegle do bada nad biologicznymi uwarunkowaniami schizofrenii, depresji i innych zaburze psychicznych [2830] poszukuje si take biologicznych markerw samobjstw. Analiza pimiennictwa dotyczca biologicznych uwarunkowa samobjstw u modziey pokazuje, e nie ma specyficznych, pojedynczych markerw samobjstw, istniej natomiast rne wzajemne powizania midzy aktywnoci neuroprzekanikw, czynnoci bioelektryczn mzgu, ukadem hormonalnym, odpornociowym, gospodark tuszczow i genotypem a zachowaniami samobjczymi. W badaniach uwzgldniane s take neurochemiczne odrbnoci zwizane z: wiekiem, pci, ras modocianych samobjcw oraz wystpowaniem pojedynczych bd wielokrotnych prb samobjczych, a take z nateniem gwatownoci zachowa samobjczych. Naley przyj, e ZS s zdeterminowane wieloma czynnikami [28], z ktrych najmniej kontrowersji budzi obniona aktywno ukadu serotoninergicznego. Niektrzy autorzy uwaaj, e okrelone zmiany neurochemiczne stwierdzane u modocianych samobjcw naley czy gwnie z pewnymi cechami osobowoci, czyli impulsywnoci, agresywnoci, inni e z diagnoz psychiatryczn [29] oraz ze stresem [28]. Nie budzi jednak kontrowersji zwizek midzy wystpowaniem PS a obecnoci zaburze depresyjnych i sytuacji stresowych, jak rwnie zwizek midzy depresj, stresem a dysfunkcj osi podwzgrze-przysadka-nadnercza. U 5070% chorych z du depresj nie dochodzi do zahamowania sekrecji kortyzolu po podaniu deksametazonu (DST, dexamethazone suppression test), co jest nieprawidowym wynikiem DST (stenie kortyzolu w surowicy > 5 g/dl). Czuo DST w diagnostyce zaburze depresyjnych okresu rozwojowego (z uwzgldnieniem zachowa samobjczych) oceniano na 2287% [30] (tab. 5). Mimo duej liczby bada pytanie o to, ktre czynniki s najbardziej znaczce dla wczesnej diagnostyki zachowa samobjczych u modziey, pozostaje nadal otwarte.

Tabela 4. Zestawienie czstoci zachowa samobjczych u modziey leczonej psychiatrycznie [22, 23] Table 4. Suicidal behaviors frequency in adolescences with mental illnesses [22, 23]
Rodzaj zaburze psychicznych Schizofrenia Zaburzenia depresyjne Zaburzenia lkowe Pograniczne zaburzenia osobowoci Zaburzenia odywiania si Uzalenienie od substancji psychoaktywnych Wskanik samobjstw (%) 2040% (usiowanych) 1015% (dokonanych) Okoo 40% Okoo 40% Okoo 25% Okoo 15% Poniej 5%

74

Agnieszka Gmitrowicz, Uwarunkowania zachowa samobjczych modziey

Tabela 5. Zestawienie czynnikw biologicznych zachowa samobjczych u modziey [31, 32] Table 5. Biological risk factors in adolescences and young adults with suicidal behaviors [31, 32]
Zakres zmian Ukad serotoninergiczny: kwas 5-hydroksyindolooctowy (5HIAA) receptory serotoniny (5HT) monoaminooksydaza (MAO) testy biologiczne maksymalna liczba wiza (Bmaks) Ukad dopaminergiczny: dopamina (DA) kwas homowanilinowy (HVA) Ukad noradrenergiczny; noradrenalina (NA) 3-metoksy, 4-hydroksyfenyloglikol (MHPG) receptory adrenergiczne (a2 ,b) Gospodarka tuszczowa Ukad odpornociowy interleukiny (IL) Ukad hormonalny o podwzgrze-przysadka-nadnercza o podwzgrze-przysadka-tarczyca melatonina Opis Obnione stenie metabolitu serotoniny (5HIAA) w pynie mzgowo-rdzeniowym; osabienie odpowiedzi prolaktyny na fenfluramin; zmniejszona ilo pytkowych receptorw 5HT-2; zwikszona ilo receptorw 5HT-2A w mzgu i pytkach; obnienie pytkowego wychwytu 5HT i pytkowego wizania 3H-imipraminy (Bmaks); obniona aktywno pytkowej MAO Obniona aktywno DA, obnione stenie metabolitu DA HVA w pynie mzgowo-rdzeniowym Wzrost stenia NA (po gwatownych PS); obnienie stenia metabolitu NA MHPG, wzrost Bmaks dla receptorw a2 i b.

Obnienie cakowitego stenia cholesterolu Wzrost stenia receptorw IL-2 rozpuszczalnych w osoczu (SIL-2R) Brak hamowania kortyzolu po podaniu deksametazonu (N DST); podwyszone (lub obnione) stenie kortyzolu w moczu, osabiona odpowied TSH na TRH; obnione cakowite stenie nocne melatoniny

Badania genetyczne populacyjne i molekularne Czstsze wystpowanie PS u blinit jednojajowych w stosunku do dwujajowych 11,3% vs. 1,8% oraz polimorfizm hydroksylazy tyrozyny najczciej allele LL w chromosomie 11. Czynno bioelektryczna mzgu Chronobiologia Redukcja rnych parametrw potencjaw wywoanych, zaburzenia wzorca snu

Podsumowanie
Samobjstwa s nadal jedn z trzech gwnych przyczyn zgonw wsrd modziey w wikszoci krajw Europy. Rozpoznanie przyczyn zachowa samobjczych u osb w okresie dojrzewania jest podstaw wdraania programw profilaktycznych. Wrd rnych czynnikw ryzyka samobjstwa u modziey najistotniejsze znaczenie maj wspistnienie zaburze psychicznych, przede wszystkim depresyjnych, uywanie substancji psychoaktywnych oraz zaburzenia osobowoci. Wanymi psychologicznymi czynnikami ryzyka s poczucie beznadziejnoci i impulsywno. Cikie wydarzenia losowe, czyli: samobjcza mier osoby bliskiej i inne utraty, istotnie czciej s wpisane w historie ycia ofiar samobjstw. W zakresie biologicznych uwarunkowa zachowa samobjczych modziey najmniej kontrowersji budz dysfunkcje ukadu serotoninergicznego oraz zaburzenia osi podwzgrzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Umiejtno rozwizywania problemw oraz rozpoznawania i kontrolowania wasnych emocji s wanymi czynnikami chronicymi przed samobjstwem.

Pimiennictwo
1. Hoyst B. Samobjstwo przypadek czy konieczno. PWN, Warszawa 1983. 2. Pilecka B. Wybrane problemy samobjstw modziey. Pracownia Wydawnicza Fundacji Masz Szans, Lublin 1995. 3. Gmitrowicz A., Rabe-Jaboska J. Zachowania samobjcze u modziey a zaburzenia psychiczne wskazwki dotyczce postpowania. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Krakw 2000;;145152. 4. Namysowska I. Samobjstwa wrd modziey. Medipress 1998; 3: 26. 5. Rutter M. (red.). Developmental neuropsychiatry. Churchill Livingstone, Edinburgh 1984. 6. Hawton K., van Heeringen K. (red.) The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. John Wiley & Sons, Ltd, Chichester 2000. 7. AACAP (the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) Official Action: practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2001; 40: 24S51S. 8. Hoyst B. (red.). Samobjstwa nieletnich i modocianych. PWN, WarszawaKrakw 1989. 9. Hulten A. Suicidal behaviour in children and adolescents in Sweden and some European countries. Epidemiological and clinical aspects. Karolinska Institutet, Stockholm 2000. 10. Runeson B.S., Beskow J., Waern M. The suicidal process in suicides among young people. Acta Psychiatr. Scand. 1996; 93: 3542. 11. Gmitrowicz A., Szymczak W., Kotlicka-Antczak M., Rabe-Jaboska J. Suicidal ideation and suicide attempt in Polish adolescents: is it a suicidal process or not. Int. J. Adolesc. Med. Health 2003; 15: 113124 .

75

SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1

12. Reynolds W.M., Mazza J. Suicide and suicidal behaviors in children and adolescents. W: Reynolds W.M., Johnston H.F. (red.). Handbook of Depression in Children and Adolescents. Plenum Press, New York 1994. 13. Gmitrowicz A. Zachowania samobjcze dzieci i modziey w wietle najnowszych bada midzynarodowych. Psychiatria i Psychologia Kliniczna Dzieci i Modziey 2001; 1: 3744. 14. Gmitrowicz A., Szymczak W., Kropiwnicki P., Rabe-Jaboska J. Gender influence in suicidal behavior of Polish adolescents. European Child and Adolescent Psychiatry 2003; 12 (5): 205213. 15. Gispert M., Davis M.S., Marsh L., Wheeler K. Predictive factors in repeated suicide attempts by adolescents. Hosp. Community Psychiatry 1987; 38 (4): 390393. 16. Gmitrowicz A. Spoeczne i psychiatryczne uwarunkowania zachowa samobjczych u modziey. Postpy Psychiatrii i Neurologii 1999; 4: 457464. 17. Gmitrowicz A., Dubla W. Zachowania samobjcze w reprezentatywnej grupie modziey z terenu odzi. Psychiatria i Psychologia Kliniczna Dzieci i Modziey 2001; 3: 236243. 18. Jarosz M. Samobjstwa. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1997. 19. Berman A.L., Jobes D.A. Adolescent suicide: assessment and intervention. American Psychological Association, D.C., Washington 1992. 20. Plutchik R., van Praag H.M. The measumerent of suicidality, aggressivity and impulsivity. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 1989; 13: S23S34. 21. Shaffer D., Gould M.S., Fisher P. i wsp. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch. Gen. Psychiatry 1996; 53: 339348.

22. Gmitrowicz A., Rabe-Jaboska J. Psychiatryczne uwarunkowania zachowa samobjczych u modziey. Wiadomoci Psychiatryczne 1999; II (2): 185192. 23. Pokorny A.D. Prediction of suicide in psychiatric patients. Arch. Gen. Psychiatry 1983; 40: 249257. 24. Amador X.F., Friedman J.H., Kasapis C., Yale S.A., Flaum M., Gorman J.M. Suicidal behavior in schizophrenia and its relationship to awareness of illness. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 11851188. 25. Knorring A.L. Depression in children and adolescents. Nord. Med. 1996; 111: 271274. 26. Ahrens B., Linden M. Is there a suicidality syndrome independent of specific major psychiatric disorder? Results of split half multiple regression analysis. Acta Psychiatr. Scand. 1996; 94: 7986. 27. Aalst J.A., Shotts S.D., Vitsky J.L. i wsp. Long-term follow-up of unsuccessful violent suicide attempts: risk factors for subsequent attempts. J. Trauma 1992; 33: 457464. 28. Mann J.J. The neurobiology of suicide. Nature Medicine 1998; 1: 2530. 29. Tandon R., Mazzara C., DeQuardo J., i wsp. Dexamethasone suppression test in schizophrenia: relationship to symptomatology, ventricular enlargement, and outcome. Biol. Psychiatry 1991; 29: 953964. 30. Gmitrowicz A., Koodziej-Maciejewska H. Dysfunkcja osi podwzgrzowo-przysadkowo-nadnerczowej u modocianych po prbach samobjczych. Psychiatria Polska 2001; 5: 803818. 31. Gmitrowicz A. Poszukiwania biologicznych markerw samobjstw u modziey. Postpy Psychiatrii i Neurologii 1998; 4: 399410. 32. Golier J.A., Marzuk P.M., Leon A.C., Weiner C., Tardiff K. Low serum cholesterol level and attempted suicide. Am. J. Psychiatry 1995; 152 (3): 419423.

76