MANUAL PARA EMPLEO DE HEMODERIVADOS

Comisin Clnica de Transfusin

Oviedo, 2008

INDICE DE MATERIAS
Composicin de la Comisin Clnica de Hemoterapia . . . 7 Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I. Conceptos Generales 1.- De dnde procede la sangre? . . . . . . . . . . . . 2.- Qu son los Concentrados de Hemates (C.H.), hemates pobres en leucocitos; hemates libres de leucocitos; hemates lavados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.- Componentes plasmticos: plasma fresco congelado (P .F.C.); Crioprecipitado; Plasma Sobrenadante de Crioprecipitado . . . . . . . . . . . 4.- Concentrados plaquetarios (C.P . . . . . . . . . . . .) 5.- Componentes sanguneos irradiados . . . . . . . . 6.- Consentimientos informados . . . . . . . . . . . . . . Cules son los impresos para la solicitud de hemoderivados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il. Empleo de hemates homlogos Transfusin de hemates cundo? . . . . . . . . . . . Criterios de Indicacin y Exclusin . . . . . . . . . . . Circuito Transfusional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Documento Consentimiento para transfusin . . . Documento de Negacin consentimiento a transfusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 19 20 22 24 13

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INDICACIONES TRANSFUSION DE HEMATIES: 1.- Anemia aguda hemorrgica . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.- Anemia crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
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3.- Prevencin de Ciruga Programada . . . . . . . . . 27 4.- Hemates Lavados; Hemates Congelados; Hemates pobres en leucocitos; Hemates Irradiados; Hemates Citomegalovirus negativos . . . . . . . . 29 lll. Autotransfusin en ciruga programada 1.- Variedad de predepsito . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.- Indicaciones y exclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . 3.- Criterios generales para entrar en el Programa de Autotransfusin . . . . . . . . . . . . . . 4.- Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.- Indicaciones de Eritropoyetina como alternativa a a Transfusin Sangunea . . . . . . . IV. Transfusin de plaquetas - Indicaciones, transfusin teraputica . . . . . . . . . . 41 - Transfusin profilctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 - Tipos de concentrados plaquetarios . . . . . . . . . . 42 V. Transfusin de plasma fresco congelado - Indicaciones de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 - Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Vl. Hemovigilancia - Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Responsables del sistema de Hemovigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Declaraciones obligatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Documentos homologados . . . . . . . . . . . . . . . . . - Libro de la Red de Hemovigilancia . . . . . . . . . . .
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VIl. Complicaciones postransfusionales inmediatas - Reaccin hemoltica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaccin febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Reacciones alrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Distrs respiratorio no cardiognico . . . . . . . . . . - Contaminacin bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Insuficiencia cardaca congestiva . . . . . . . . . . . . . - Sobrecarga de citrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Sobrecarga de potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Hemlisis de origen tcnico . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tromboflebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Embolias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VlIl. Efectos adversos tardos de las transfusiones - Inmunolgicos: Hemlisis retardada; enfermedad de injerto contra husped; Prpura postransfusional; aloinmunizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 - No inmunolgicos: Infecciones; Sobrecarga de hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 lX. Transfusin de hemoderivados en pediatra - Sangre total; clculo de la volemia; concentrado de hematies; dosis . . . . . . . . . . . . . - Indicaciones en recin nacidos y prematuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Concentrados de hamates pobres en leucocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Transfusin de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Plasma fresco congelado y crioprecipitados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Hemoderivados irradiados . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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X. Indicaciones del trasplante autlogo con clulas hematopoyticas de sangre perifrica (TASP) en adultos y nios - Fundamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 - Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 - Protocolo de entrada en el trasplante . . . . . . . . . 71 XI. Extraccin progenitores hematopoyticos sangre perifrica en pacientes peditricos - Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 - Trasplante Autlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 - Trasplante Alognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

COMPOSICION DE LA COMISION DE HEMOTERAPIA

PRESIDENTE: Dra. Pilar Rodrguez Vicente
Jefe de la Seccin de Hematologa-Hemoterapia.

SECRETARIO: Dr. Jos Mara Garca Gala

Mdico Adjunto de Hematologa.

VOCALES: Dr. Lino Vzquez Velasco

Jefe de Ciruga General.

Dr. Emilio Esteban Gonzlez

Mdico Adjunto de oncologa-mdica.

Da. Sonia Martnez Alvedro

Enfermera de Hemoterapia.

Dra. Carmen Moro Bayn

Jefe de la Seccin de Pediatra.

Da. Delfina Burn Reguera

Supervisora Servicio Transfusin.

Dr. Fernando San Romn Snchez

Jefe de Seccin del Centro Comunitario de Transfusin.

Dr. Francisco J. Regadera Sejas

Jefe del Servicio de Urologa.

Da. M. Luisa Gonzlez Martnez

DUE Servicio Transfusional.

Dra. Violeta Fernndez Garca

Jefe de Seccin de Anestesia. 7

AGRADECIMIENTOS
Esta Comisin Clnica de Transfusin Sangunea agradece a los profesionales mdicos que formaron parte del anterior Comit de Transfusin, su colaboracin en la realizacin de las ediciones anteriores del Manual para el Empleo de Hemoderivados.

EDITORIAL
La medicina transfusional forma parte de las especialidades en continua evolucin en relacin con los tratamientos agresivos quimioterpicos, trasplantes de Mdula Osea, Hgado, Rin y de Clulas Progenitoras de Sangre Perifrica, con los que un gran nmero de pacientes alcanza una elevada supervivencia. Ello ha supuesto la modificacin y adaptacin de la ltima edicin del Manual de Empleo de Hemoderivados, en un intento de integrar de forma coherente los aspectos heterogneos que constituyen la moderna hemoterapia. Es muy necesario el conocimiento por parte de los mdicos, de las indicaciones del Programa de Autotransfusin en Ciruga programada, de Hemoderivados desleucocitados, Irradiados, tanto en pacientes adultos como peditricos, as como las dosis a utilizar de los diferentes componentes sanguneos. El Comit Hospitalario de Transfusin, que fue creado en junio de 1989, contina asumiendo una de sus principales funciones como es la de informar y divulgar a todos los sanitarios que prescriben hemoterapia, sus indicaciones, beneficios y riesgos derivados de su aplicacin.

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I. CONCEPTOS GENERALES
DE DONDE PROCEDE LA SANGRE? La sangre proviene de donantes, en principio sanos, edad comprendida entre 18 a 65 aos, que han superado los criterios de exclusin, sin recibir ninguna remuneracin por su donacin. A cada unidad donada se le realizan pruebas analticas como concentracin de hemoglobina, grupo sanguneo y Rh, anticuerpos irregulares, pruebas de Les, deteccin del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B, antgeno y anticuerpos de la hepatitis C, as como de virus de la inmunodeficiencia humana VIH-1 y VIH-2. Si existe alguna alteracin, se le comunica al donante. Todos los registros de los resultados se deben de tener archivados por un periodo de cinco aos, y si se refiere a resultados relacionados con pruebas de infectividad, indefinidamente.

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Habitualmente se extraen 450 c.c. que se mezclan con un anticoagulante conservante para su mantenimiento a 4 grados, durante 35 42 das dependiendo si se trata de CPD-A o SAG-Manitol, respectivamente. El intervalo entre dos donaciones ser superior a dos meses, salvo en la donacin autloga y en la de afresis de plaquetas que son de 5 a 15 das, respectivamente. El uso de SANGRE TOTAL en el momento actual, ha quedado relegado a casos muy excepcionales. La moderna HEMOTERAPIA es selectiva y de cada unidad donada mediante centrifugacin, se pueden obtener los componentes sanguneos referidos a continuacin. CONCENTRADO DE HEMATIES Este producto se obtiene cuando a una unidad de sangre total se le retira el plasma antes de los 35 42 das de su caducidad. La capacidad aproximada es de 300 c.c. y un hematrocrito alrededor del 65%. Hemates pobres en leucocitos Los Leucocitos que contaminan a los hemates ocasionan efectos indeseables como reacciones postransfusionales e inmunomodulacin. Pueden ser retirados por mtodos de centrifugacin o filtracin. Es un preparado que contiene como mnimo el 80% de los hemates y menos del 20% de leucocitos de la unidad original. Hemates libres de leucocitos Cuando se logra reducir el nmero de leucocitos a menos del 2%, manteniendo el 80% de los hemates originales, se habla de hemates libres de leucocitos.
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Desde abril del 2002 es obligado el uso de hemates desleucocitados. Concentrado de hamates lavados Son los hemates que quedan despus de lavar una unidad de sangre con una solucin compatible; contienen el 80% de los hemates y menos de 0,5 grs. de protenas de la unidad original. Concentrado de hemates congelados Son hemates que han sido congelados y almacenados de forma ininterrumpida a temperaturas ptimas en presencia de un crioprotector que generalmente se retira antes de su transfusin. Contiene el 80% de los hemates originales y menos de 200 mgs% de hemoglobina en la solucin sobrenadante. COMPONENTES PLASMATICOS Plasma fresco congelado Es el separado de la sangre de un donante por centrifugacin o afresis y congelado a menos de 30 grados. Contiene factor Vlll (0,7 Ul/ml.) y una contaminacin de plaquetas < 40x109 /l as como de hemoglobina final inferior a 0.05 g/dl. Crioprecipitado Es la porcin insoluble en fro del plasma, que se elabora a partir del Plasma Fresco Congelado. Contendr 80 Ul de factor Vlll coagulante; adems fibringeno y factor Xlll. Se conserva un ao a -30C y tiene un volumen de 10-20 c.c. Plasma sobrenadante de crioprecipitado Se trata de la fraccin lquida sobrenadante, obtenida despus de retirar el crioprecipitado del plasma fresco con15

gelado. No contiene factor Vlll. Se conserva un ao a -30C. tiene un volumen entre 200 a 300 c.c. CONCENTRADO PLAQUETARIO Es una suspensin de plaquetas en plasma obtenida mediante centrifugacin de sangre recin extrada. Contiene una cantidad de plaquetas superior a 0,5x1011 mmc. Se mantiene 5 das entre 22-24 grados en agitacin continua. Concentrado plaquetario de Afresis Es una suspensin de plaquetas en plasma obtenida a partir de un solo donante mediante un procedimiento automtico. Contiene una cantidad de plaquetas superior a 3x1011 mmc. Se conserva durante cinco das a temperatura entre 22 a 24 grados y en agitacin continua.

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COMPONENTES SANGUINEOS IRRADIADOS La irradiacin de los componentes sanguneos tiene por objeto inactivar los lingocitos, hacindolos incapaces para su multiplicacin. Con ello se realiza profilaxis de la Enfermedad de Injerto contra Husped Postransfusional. La dosis de irradiacin es de 2.500-3.000 rads (25 GY); estos productos no tienen en s ningn riesgo. Los hemates se mantienen conservados hasta el da 28, las plaquetas cinco das. CONSENTIMIENTOS INFORMADOS Los donantes del Programa de Autotransfusin, Tromboafresis, Progenitores Hematopoyticos de Sangre Perifrica y Plasmafresis, deben de firmar su consentimiento, para la donacin, una vez que hayan comprendido los beneficios y riesgos de los mismos. Asimismo los receptores de transfusin, deben de ser informados por su mdico clnico y dar su consentimiento para ser transfundidos. IMPRESOS DE SOLICITUD PARA COMPONENTES SANGUINEOS Cada componente sanguneo deber de solicitarse en su impreso correspondiente: HEMATIES: Anagrama ROJO PLASMA/FRESCO: Anagrama AMARILLO PLAQUETAS: Anagrama AZUL PROGENITORES HEMATOPOYTICOS SP: Modelo 911-A. Modelo 910-A. Modelo 912-A. Modelo DP1.048

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El Servicio Transfusional no aceptar ningn impreso que no vaya perfectamente cubierto con la filiacin, historia clnica del paciente, localizacin, edad, diagnstico, historia de transfusiones o modo de uso (Normal, Urgente, Sin pruebas cruzadas, ciruga programada), etc. Es necesario que todas las Solicitudes de Sangre en previsin de hemoterapia para Ciruga programada, estn en el Banco de Sangre correspondiente antes de las 12 h. del da anterior a la intervencin quirrgica, para proceder a su preparacin. Banco (I) del H. Covadonga, para la ciruga del H. de Silicosis, H. Covadonga, H. de Rehabilitacin y ciruga materno-infantil. Banco (Il) del H. General, para la ciruga del Hospital General. Extraccin de Muestras para pruebas pretransfusionales: Sern realizadas por el propio personal del Servicio Transfusional. Se exceptan: 1. Servicio de urgencias. 2. Servicios de U.V.I. 3. Servicios de Reanimacin. 4. Servicio de Neonatologa. 5. Instituto Nacional de Silicosis. La enfermera que extrae una muestra, deber poner su identificacin en el tubo, adems de los datos del paciente.

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II. EMPLEO DE HEMATIES HOMOLOGOS

Transfusin de hemates CUANDO debemos transfundir hemates? Como norma un volumen intravascular adecuado junto con una cifra de HB = > 7 grs/dl garantizan la capacidad transportadora de oxgeno para asegurar la funcin cardiopulmonar. El factor ms importante para determinar la necesidad de transfusin es la situacin clnica del paciente y no los resultados de laboratorio. Una anemia asintomtica, slo excepcionalmente, debe de ser transfundida. Los signos de hipoxia tisular (fatiga, disnea, somnolencia, palpitaciones, cefalea, agitacin, nerviosismo, angor, claudicacin intermitente) y/o hipovolemia (PVC <3 cm., TA sistlica < 90 mm Hg. pulso > 100/min., hipotensin ortosttica con cambio de TA sistlica > 30 mm Hg y pulso > 20/min.sed, piel fra) son los que deben ser prioritariamente valorados. Sern criterios de indicacin: 1. La presencia de signos y sntomas de descenso marcado de la oxigenacin tisular. 2. La no existencia de terapias especficas de la anemia. 3. La refractariedad al tratamiento especfico. 4. La situacin clnica de paciente que requiera reposicin inmediata de la masa eritrocitaria. La transfusin no debe de ser utilizada: 1. Como expansor del volumen plasmtico. 2. Como sustituto de la teraputica especfica de la anemia.
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3. Para mejorar la cicatrizacin. 4. Para mejorar el tono vital del paciente. CIRCUITO TRANSFUSIONAL Definicin: Comprende todos los procesos llevados a cabo, una vez tomada la decisin de transfundir a un paciente, hasta completar el acto transfusional. Pasos a seguir: Registro de peticin de transfusin que se realizar en el Servicio Transfusional (ST). Slo se aceptarn las solicitudes que estn correctamente cumplimentadas, con etiqueta de identificacin del enfermo, componente sanguneo, unidades solicitadas, diagnstico, razn de la transfusin, valores hematolgicos, plan de uso, fecha de la solicitud e identificacin y firma del mdico peticionario. Emisin de ficha transfusional. Extraccin de muestra de sangre del paciente para la realizacin de pruebas pretransfusionales, en la que constar la identidad del paciente y de la persona extractora. As enfermeras del ST, exceptuando el Servicio de Urgencias, UVIS, neonatologa y enfermeras de quirfanos. Realizacin de Grupo Hemtico, Grupo Srico, Anticuerpos irregulares y Pruebas cruzadas. Se etiquetan las unidades reservadas para el paciente. Antes de que se transfunda una bolsa reservada, se observa que su aspecto no presenta alteraciones. A continuacin, se anota en la peticin de transfusin su nmero, fecha y hora de salida del ST.
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 Se retira un segmento para la comprobacin del Grupo Hemtico y Rh, y otro para depsito durante siete das y as nos permitir realizar estudios ante una reaccin transfusional. Obtencin del impreso de transfusin (hoja rosa), anotando fecha, hora de salida del Banco de Sangre y firma. En la cabecera del paciente se confirman nombre y apellidos del receptor con los de la etiqueta del componente sanguneo y de la hoja de transfusin. Se extrae una muestra de sangre del paciente para confirmar el grupo hemtico; si es en quirfano, se solicitar la muestra al anestesista. La enfermera del ST firmar la comprobacin del grupo. Observar al paciente unos dos minutos al inicio de la transfusin. Firmar en la hoja de transfusin fecha y hora de comienzo, la enfermera de planta anotar fecha y hora de finalizacin. Devolver antes de 24 horas, al ST, la copia de la hoja rosa y la bolsa residual. Si durante la transfusin se produce algn incidente o reaccin, se suspende de inmediato y se avisa al mdico de planta y al ST. Se anotan en la hoja de transfusin los datos para su registro y se cumplimenta el impreso n. 1 de Hemovigilancia. En recin nacidos, hasta los 4 meses, se pueden obviar los Anticuepos irregulares y Pruebas cruzadas.
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Documento de Consentimiento Transfusin

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Documento de Negativa a Transfusin

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INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE HEMATIES 1. Anemia aguda hemorrgica Es preciso estimar la prdida sangunea: 1. Prdida inferior al 15% (750 ml. en un varn de 70 Kg.) se traduce por una frecuencia cardaca inferior a 100 I/min. una TA normal, una frecuencia respiratoria de 14-20 min. y un grado moderado de ansiedad. 2. Prdida entre el 15 y el 30% (750-1.500 ml.): pulso > 100/min., TA sistlica < 100 mm Hg, frecuencia respiratoria entre 20-30 y ansiedad manifiesta. 3. Prdida superior al 30% (superior a 1.500 ml.): pulso > 120/min. TA sistlica disminuida, frecuencia respiratoria > 30/min., ansiedad extrema, confusin o letargo. En el primer caso, bastar con reposicin con cristaloides (se recomienda la proporcin 3/1 sobre el volumen perdido). En el 2. probablemente bastar reposicin con cristaloides, pero debe de valorarse la transfusin. En el 3. es inexcusable la transfusin. QU debemos transfundir? Idealmente sangre total. Pero, en puridad, sta no existe como producto teraputico: son precisas al menos 24 horas desde el momento de la extraccin de sangre al donante hasta su disponibilidad. Este tiempo supone la prdida de los granulocitos y las plaquetas (que forman agregados irreversibles) y la degradacin total o parcial de los factores de la coagulacin (especialmente V, Vll y Vlll). Es ms eficaz utilizar CH + PFC + concentrados plaquetarios. La CANTIDAD y la FRECUENCIA vendrn dictadas por las prdidas calculadas y la evolucin clnica.
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2. Anemia crnica Considerar teraputica transfusional solamente si no existe tratamiento especfico o ste fracasa. Pautas de prescripcin segn cifras de hemoglobina (Hb):

QU debemos transfundir? Como norma, concentrado de hemates. CUANTO debemos transfundir? Se determinarn en cada caso considerando que: 1. Una unidad de hemates eleva la Hb en 1 g/dl y el Hto en un 3%, en un adulto de 70 Kg. 2. La transfusin de una sola unidad estar excepcionalmente indicada.
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Con que FRECUENCIA debemos transfundir? La dictar la evolucin de la anemia. Debemos saber qu: 1. En ausencia de hemorragia activa o hemlisis inmune (por alo o autoanticuerpos) o no (hiperesplenismo) el 70-90% de los hemates transfundidos circulan 24 horas despus de la transfusin. 2. stos son destruidos de forma lineal, con una vida media de 50-60 das. 3. La transfusin inhibe parcialmente la eritropoyesis. 3. Ciruga programada Se acepta que: 1. La cifra preoperatoria de hemoglobina debe de ser => 10gldl, salvo excepciones. Cifras inferiores no contraindican la intervencin. 2. Prdidas inferiores a 1.000 ml. durante la intervencin no justifican, en s mismas, transfusin: un paciente transfundido durante la intervencin con Hb final => 11 grs/dl, se considera sobre transfundido. 3. No est justificada la transfusin postoperatoria para alcanzar valores normales de Hb. 4. Deben ser reservadas las siguientes unidades de concentrados de hamates segn la intervencin programada (orientativo). Adems del concentrado de hemates y la sangre total otros COMPONENTES ERITROCITARIOS estn indicados en diversas situaciones clnicas:
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4. Hemates lavados Indicacin absoluta: Pacientes con reacciones alrgicas graves por anticuerpos frente a protenas plasmticas. Otras indicaciones: Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. Hemates congelados Las mismas indicaciones que los lavados y, principalmente, pacientes con anticuerpos frente a antgenos de muy alta frecuencia: la congelacin permite seleccin de fenotipos especiales entre unidades conservadas durante aos. Hemates pobres en leucocitos En esta Autonoma todos los componentes sanguneos estn desleucocitados desde el ao 2002. Hemates irradiados Indicaciones establecidas: 1. Receptores de TMO, alognico o autlogo de medula sea o Sangre Perifrica. 2. Pacientes inmunocomprometidos. 3. Transfusin intrauterina. 4. Transfusin de familiares en primer grado. 5. Inmunodeficiencias congnitas severas. 6. Recin nacidos prematuros (peso inferior a 1.500 grs.) 7. Pacientes con diagnstico Linfoma Hodgkin. 8. Pacientes que estn recibiendo Fludarabina como tratamiento.
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Indicaciones relativas o en discusin: 1. Otras hemopatas malignas (especialmente leucosis agudas linfoblstica). 2. Anemia aplstica recibiendo terapia inmunosupresora. 3. Receptores de rganos slidos. No indicacin en: 1. Recin nacidos a trmino 2. SIDA.

Hemates CMV negativos Indicaciones: 1. Receptores de rganos slidos CMV. 2. Receptores de TMO. CMV. En otras indicaciones (todas aquellas situaciones que suponen inmonodepresin) suelen utilizarse como alternativa hemates desleucocitados. Dado que todos los componentes sanguneos estn desleucocitados, esta norma es menos exigente.

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lll. AUTOTRANSFUSION EN CIRUGIA PROGRAMADA

VARIEDAD DE PREDEPOSITO Definicin Se define la autotransfusin como la extraccin de sangre o componentes sanguneos a un donante-paciente en das previos a la intervencin, conservndola en nevera a 4 hasta su posterior utilizacin en el proceso quirrgico. Puede ser de dos clases: 1.- Donacin sangre total. 2.- Donacin automtica mediante Eritro afresis y Hemodilucin.

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Eritroafresis con hemodilucin preoperatoria Mediante la hemodilucin normovolmica automtica, se reduce la concentracin eritrocitaria sangunea sin disminuir el volumen sanguneo. Su extraccin puede ser manual o mecnica y puede realizarse el da previo a la ciruga. Se aconseja 72 h. como mnimo. Se pueden obtener hasta 4 unidades de concentrados de hemates en bolsas de plstico conteniendo anticoagulante-conservante SAG_Manitol, lo que permite ser almacenadas temporalmente hasta 42 das. El volumen equivalente es sustituido en el donante mediante soluciones coloides o cristaloides. Este proceso determina un descenso del hematocrito del 20 al 30%, as como una disminucin de la viscosidad sangunea y una mejora de la circulacin en las arteriolas, capilares y sistema venoso, incrementndose el retorno venoso y el rendimiento cardiaco. Por este motivo es por lo que se prefieren ciruga prosttica y traumatolgica por emplearse como profilaxis de trombosis postquirrgicas al reducir la viscosidad sangunea. La prctica de la hemodilucin en ciruga se basa en el trabajo publicado por Messmer y cols., en el que se demuestra que la liberacin de oxgeno a los tejidos es mxima durante la hemodilucin, cuando el hematocrito es de 0,30. Tanto la eritoafresis como la donacin de sangre total de depsito autlogo preoperatorio, son tcnicas igualmente efectivas en reducir las necesidades de sangre alognica.
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Ventajas 1.- PARA EL DONANTE-PACIENTE * Elimina el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. * Elimina el riesgo de inmunizacin frente a antgenos de los componentes de la sangre. * Elimina los riesgos de reacciones himolticas febriles o alrgicas debido a anticuerpos. * Elimina el riesgo de reacciones de injerto contrahuesped. * Estimula la eritropoyesis por las repetidas sangras. * Protege contra la enfermedad tromboemblica al reducir la viscosidad sangunea. * Ausencia de inmunomodulacin (Reduccin de la respuesta inmunitaria frente a infecciones y tumores). * Reduccin de la cantidad de sangre homloga utilizada por un paciente en una intervencin dada. * Proporciona tranquilidad al donante paciente. 2.- PARA EL BANCO DE SANGRE * Facilita la disponibilidad de sangre en aquellos pacientes que no es fcil localizarla. * Evita reducir los depsitos del B. de S. * Aumento de la base de donantes. * La mayora de los Testigos de Jehov acepta la Autotransfusin. INDICACIONES En todo tipo de Ciruga programada en la que se prevea la transfusin durante la intervencin quirrgica: * Traumatologa. * Urologa.
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* Ginecologa. * Ciruga de Maxilo-facial. * Otorrinolaringologa. * Vascular. * Plstica. EXCLUSIONES * Pacientes con estado fsico precario, debilitamiento o desnutricin. * Pacientes con inestabilidad mental, intoxicacin por alcohol, epilepsia. * Antecedentes de enfermedad coronaria, angina de pecho e hipertensin, arritmia cardaca grave. * Antecedentes de procesos neoplsicos avanzados o recidivantes. * Anemia. * Malas vas que dificulten la flebotoma. * Hepatopatas severas. * Positividad de algn marcador serolgico de enfermedad transmisible (Sfilis, hepatitis B, C y SIDA). * Enfermedad cerebrovascular reciente. * Infeccin aguda. CRITERIOS GENERALES PARA ENTRAR EN EL PROGRAMA 1.- Se realizar por prescripcin mdica de consulta de preanestesia, mediante IMPRESO DE SOLICITUD con el anagrama VERDE. 2.- Al paciente se le enviar al Servicio de Transfusin en donde realizar una ficha de filiacin personal y de historia patolgica:
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3.- Firmar el impreso del CONSENTIMIENTO una vez que haya sido informado del protocolo de la donacin, sus riesgos y beneficios. 4.- Edad ideal entre 16-65 aos; sin embargo , puede ser extensible a otras edades. 5.- Tensin arterial entre 50-100 mnima y 100-200 mn Hg; pulso 70 min. 6.- Hemoglobina => 12 gms/dl y 14 g/dl si se trata de proceso de Eritroafresis. 7.- El intervalo de extracciones de sangre total ser d e 5-7 das; la ltima donacin se realizar 72 horas antes de la intervencin. 8.- El volumen de cada extraccin nunca ser mayor del 13% del volumen sanguneo terico del donante-paciente, si no se repone simultneamente la volemia. El peso ser superior a 60 Kg. en el proceso de Eritroafresis. 9.- A cada donacin se realizarn las pruebas analticas siguientes: - Hb; grupo sanguneo; Rh; anticuerpos irregulares eritrocitarios; deteccin de agentes infecciosos (Les, hepatitis B, hepatitis C y HIV 1+2). 10.- Ante cualquier anomala detectada, se debe de confirmar con una nueva muestra. Se notificar el hallazgo al donante. A efectos de exclusin, se reflejar esta circunstancia en el registro del Servicio Transfusional. 11.- La conservacin de las unidades de sangre se debe de realizar en un lugar de la nevera diferente a las unidades homlogas.
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12.- Las unidades de sangre no utilizadas para transfusin autloga no deben ser empleadas para transfusin homloga aunque cumplan todos los requisitos de una donacin normal. 13.- La identificacin de cada unidad de sangre deber de incluir en una etiqueta los datos de: - Filiacin, sexo, fecha de nacimiento, resultados analticos, fecha de extraccin y caducidad, as como el anagrama verde que identifica la extraccin autloga y para uso autlogo. REGISTRO En el ST se llevar un registro de los donantes con todos los datos de filiacin, cantidades donadas, anlisis, examen mdico, destino de las unidades, reacciones

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durante la donacin si las hubo, y cualquier otro problema transfusional que pudiera presentarse. En todo momento se debe de conocer la trayectoria recorrida desde la donacin hasta su destino. INDICACIONES DE ERITROPOYETINA COMO ALTERNATIVA A LA TRANSFUSION SANGUNEA Introduccin La EPO recombinante aunque inicialmente fue autorizada para el tratamiento de la anemia secundario a la IRC, actualmente sus indicaciones se han ampliado para corregir la anemia o evitar transfusin de sangre alognica en diversas situaciones. Indicaciones a) ANEMIA SECUNDARIA A IRC b) ANEMIA SECUNDARIA A TRATAMIENTO CITOSTATICO - Cuando la cifra de Hb < 10 g/dl - Segn situacin clnica en pacientes con cifra de Hb entre 10-12 g/dl c) ANEMIA SECUNDARIA A NEOPLASIA - Estara indicada en anemia relacionada con la presencia de Mieloma Mltiple, LNH, LLC, Sd. Mieolodisplsicos de bajo riesgo en ausencia de quimioterpico d) ALTERNATIVA A LA TRANSFUSIN ALOGNCIA - Ciruga programada (asociada o no al programa de autotransfusin) e) RECHAZO A TRANSFUSIONES ALOGENICAS POR PROBLEMAS RELIGIOSOS Contraindicaciones a) HTA no controlada
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b) En el caso de utilizacin en ciruga programada no asociada a autotransfusin: Pacientes con cardiopata y/o antecedentes de ACV Dosificacin a) Consideraciones Iniciales Antes del inicio del tratamiento con EPO es preciso corregir posibles dficits de hierro, vitamina B12, cido flico b) Tratamiento Frrico Con la administracin de EPO es necesario realizar aporte de hierro v.o de o I.V - Hierro v.o. (200 mg de hierro elemental) * Tardyferon 1 comp / 8 horas * Ferrodragumet 1 comp / 12 horas * Ferrosanol1 comp / 12 horas - Hierro I.V. * Venofer 11 vial de 5 ml / 2-3 veces por semana c) Dosificacin de EPO - ANEMIA SECUNDARIA A IRC Fase de Correccin * EPOETIN alfa / beta: 20 UI/kg (4.000 U) x 3 veces semana o en dosis nica semanal (10.000 U) * DARBOPOETIN: 0.45g/kg (30 g 1 vez semana) Fase Mantenimiento: * EPOETIN alfa / beta: 50% de la dosis * DARBOPOETIN: 25 % dosis - ANEMIA SECUNDARIA A TRATAMIENTO CITOSTATICO * EPOETIN alfa / beta 150 U/Kg (10.000 U) x 3 veces semana durante 4 semanas hasta Hb > 12 g/dl 450 U/kg (30.000 U / 40.000 U) 1 vez semana * DARBOPOETIN
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150 g / 1 vez a la semana 500 g cada 3 semanas - ANEMIA SECUNDARIA A NEOPLASIA * EPOETIN alfa / beta 150 U/Kg (10.000 U) x 3 veces semana durante 4 semanas hasta Hb > 12 g/dl 450 U/kg (30.000 U / 40.000 U) 1 vez semana * DARBOPOETIN 150 g/ 1 vez a la semana 500 g cada 3 semanas - ALTERNATIVA A TRANSFUSIN ALOGENICA Asociada a autotransfusin predepsito: Ver AUTOTRANSFUSIN EN CIRUGA PROGRAMADA Sin asociarse a autotransfusin predepsito: * EPOETIN alfa / beta 600 UI /kg (30.000 U / 40.000 U) das -21,-14,-7 y 0 300 UI /kg /da /das desde -10 a +4 600 UI /kg (30.000 U / 40.000 U desde -10 a +4 En todo caso suspender si Hb >15 g/dl - RECHAZO A TRANSFUSIONES POR MOTIVOS RELIGIOSOS Ciruga programada: Ver punto 4 Anemia 300 UI/da hasta Hb > 11 g/dl 600 UI /kg (30.000 U / 40.000 U)/ 48 horas hasta Hb > 11 g/dl BIBLIOGRAFIA Rizzo JD at al. Use of Epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the
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American Society oh Hematology. J Clin Oncol 20: 4083-4107. Alberca et al. Documento Sevilla de Consenso sobre alternatives a la trasnfusin de Sangre alognica. Med Clin 2006; 127 (supl 1): 3-20.

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IV. INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE PLAQUETAS

La decisin de transfundir plaquetas a un paciente, depende de sus condiciones clnicas, el origen de la trombocitopenia, el contaje plaquetario y la funcionalidad de las mismas. La existencia de un recuento de plaquetas entre 1015.000 mmc, sin otros factores de consumo ni signos de sangrado evidente, no son suficientes para realizar tratamiento hemoterpico plaquetario. Diferentes estudios han demostrado que con un umbral inferior no existe aumento de cuadros hemorrgicos de manera significativa y sin embargo se reduce la incidencia de sensibilizacin en los pacientes politransfundidos. El empleo de transfusiones de plaquetas puede ser de dos tipos: 1.- Transfusin teraputica: Es la que se realiza a pacientes con signos de sangrado evidente, sin defectos de coagulacin y trombopenia. 2.- Transfusin profilctica: Es la que se realiza cuando el paciente no sangra, pero se intenta evitar el sangrado. Se realiza en los casos siguientes: a) Si el paciente tiene un recuento prximo a 20.000 mmc de plaquetas y signos de consumo como fiebre superior a 37, esplenomegalia, alosensibilizacin plaquetaria, est sometido a tratamiento intensivo quimioterpico, o tratamiento antibitico de amplio espectro como anfotericina y otros, con riesgo de sangrado del paciente.
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b) Pacientes que van a ser sometidos a Ciruga Mayor o exploraciones cruentas, se aconseja ascender la cifra de plaquetas por encima de 50.000 mmc independientemente del recuento. c) En los pacientes con origen inmune de la trombopenia deber de evitarse la transfusin de plaquetas, a no ser que haya un riesgo claro de sangrado. TIPOS DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS 1.- Pool de unidades de donantes voluntarios Se realiza con 5 donaciones de diferentes individuos. 2.- Concentrado plaquetario de afresis: Para limitar la exposicin de los pacientes politrans fundidos a mltiples antgenos leucoplaquetares y virales, se emplean los concentrados plaquetarios de donante nico.

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Su disponibilidad est limitada al ser un procedimiento automtico que precisa de personal adiestrado para su manejo. Tiene la ventaja de que equivale a 8 unidades de donantes simples. En los pacientes alosensibilizados permite localizar plaquetas compatibles mediante prueba cruzada. La posibilidad de histocompatibilidad es muy difcil sino imposible (1/10.000 habitantes). Valoracin del incremento postransfusional Despus de una hora de la transfusin de plaquetas es importante realizar un recuento y calcular lo que se conoce como INDICE DE INCREMENTO POSTRANSFUSIONAL. En un paciente con 70 Kgs. de peso y superficie corporal de 1.8 mts2, sin factores de consumo, la transfusin de una unidad de plaquetas deber de aumentar el recuento plaquetario en 5-10.000 mmc. En el caso contrario se hablar de refractariedad.

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V. INDICACIONES DEL PLASMA FRESCO CONGELADO

1.- Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada su eficacia: - Prpura Trombtica Trombocitopnica. - Prpura fulminante de recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de las protenas C o S, siempre que no se disponga de los concentrados especficos de dichos factores. - Exanguinotransfusiones en neonatos, para reconstruir el Concentrado de Hemates cuando no se dispone de Sangre Total. 2.- Indicaciones en las que su uso esta condicionado a la existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulacin. - Trasplantes hepticos. - Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, siempre que no se dispongan de los concentrados especficos de dichos factores. - Corregir el dficit de vitamina K en situaciones clnicas que no permiten esperar la respuesta a la administracin endovenosa de la misma (entre 6 y 8 horas), o no responden adecuadamente o sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.). - Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. - Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos. - Coagulacin intravascular Diseminada (CID) aguda.
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- Ciruga Cardaca con Circulacin Extracorprea (CEC), descartados otros motivos como trombopenia y/o insuficiente neutralizacin de la heparina. - Paciente con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. - Reposicin de factores plasmticos de la coagulacin, depleccionados durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio. 3.- Indicacin profilctica, en ausencia de clnica hemorrgica y con pruebas de la coagulacin alteradas, en: - Paciente con dficits congnitos de la coagulacin, ante ciruga, extracciones dentarias, biopsias u otros procedimientos invasivos, siempre que no se dispongan de los concentrados especficos de dichos factores. - Pacientes con anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente, no pudiendo esperar las 6-8 horas de la correccin de la hemostasia con vitamina K. - Pacientes con sensibilizacin a los anestsicos y prolongacin de las fases de apnea por bloqueo despolarizante, para restaurar los niveles de seudocolinesterasa del plasma. I.Documentacin biolgica de la indicacin de PFC: - Ratio TP paciente / TP control > 1.6-1.7. - Ratio TTPA paciente / TTPA control > 1.5. - Fibrinogeno < 1 g/L. - En pacientes con anticoagulacin oral: INR > 1.7. Dosis: Debe monitorizarse cada caso. Como punto de partida es vlido dar 15 mL PFC/Kg/24 horas (23 U PFC/12 horas).
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Il.-

CRIOPRECIPITADO (CRIO) I.- Indicaciones: - Enfermedad de Von-Willebrand. - Hipofibrinogenemia < 1 g/L y hemorragia. - CID aguda clnicamente significativa. - Dficit de factor Xlll. Il.- Dosis: 1 Unidad de CRIO/7-10 Kg de peso/24 horas. SOBRENADANTE DE CRIOPRECIPITADO 1.- Indicaciones Como sustituto del plasma en procedimientos de plasmafresis realizada a enfermos de prpura trombtica trombocitopnica (PTT). 2.- Dosis Volumen/volumen.

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VI. HEMOVIGILANCIA
Definicin La Hemovigilancia o sistema de Hemovigilancia es el conjunto de medidas que, una vez implementadas, permiten detectar, registrar y analizar la informacin relativa a los efectos adversos inesperados de la transfusin y donacin sangunea. El objetivo fundamental que persigue un sistema de Hemovigilancia es aumentar los niveles de calidad y seguridad de la transfusin sangunea en toda la cadena transfusional, teniendo en cuenta todos los efectos adversos que puedan producirse, desde la extraccin hasta la transfusin, pasando por el fraccionamiento y la preparacin de los componentes sanguneos. Decreto 4/2006, de 12 de enero, por el que se establece el sistema de Hemovigilancia del Principado de Asturias. Responsables del Sistema de Hemovigilancia En todos los Centros Hospitalarios de la Comunidad Autnoma del Principado de Asturias donde se realicen transfusiones deber existir un responsable del sistema de Hemovigilancia (HV). Asimismo, habr un responsable en el Centro de Donacin. Un coordinador ser el responsable de toda la Red de HV. Declaraciones Obligatorias Se considera de declaracin obligatoria por parte de los facultativos correspondientes, todo efecto adverso tales como, accidentes, y casi errores, relacionado con la extraccin, estudio, tratamiento, almacenamiento y distribucin de la sangre y de componentes sanguneos, que puede influir en la calidad y seguridad de los mismos, as como las reacciones adversas imputables al proceso de transfusin que, a corto o largo plazo, puedan tener un riesgo vital para los pacientes.
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Documentos Homologados para la comunicacin de los efectos y reacciones adversas de la transfusin de sangre La Consejera competente en materia de Sanidad, a travs del Servicio de Salud del Principado de Asturias, ha remitido a los diferentes centros hospitalarios los documentos homologados para la comunicacin de efectos y reacciones adversas de la transfusin de sangre.

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Libro de la Red de Hemovigilancia en el Principado de Asturias Con objeto de divulgar el sistema de Hemovigilancia, se ha elaborado el libro de la red de Hemovigilancia del Principado de Asturias, que contiene el conjunto de Hospitales pblicos y privados, as como cada uno de sus representantes y coordinador, adems de todas las fichas para la comunicacin de efectos adversos.

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VIl. COMPLICACIONES POSTRANSFUSIONALES INMEDIATAS

I.- Reaccin hemoltica aguda (Documento n. 6) Causas: 1.- Incompatibilidad ABO mayor, provocada por: 1.1 Error en la identificacin paciente-muestra de sangre usada en las pruebas pretransfusionales. 1.2 Uso de muestras equivocadas en el Banco. 1.3 Discrepancias hemtico/sricas ABO no resueltas. 1.4 Error en la identificacin bolsa-paciente antes de transfundir. 2.- Incompatibilidad ABO menor. 3.- Incompatibilidad Jka, JKb. Clnica: Malestar general, agitacin, calor en la vena inyectada, nuseas, cefleas, opresin torcica, DOLOR LUMBAR bilateral, colapso, palidez, frialdad, polipnea, taquicardia, hipotensin, hemoglobinuria y hemoglobinemia. Insuficiencia renal aguda. Coagulopata Instravascular Diseminada. Conducta a seguir: Parar la transfusin. Verificar los datos y grupos ABO del paciente y de la bolsa de sangre. Extraer en el otro brazo 10 ml sangre sin anticoagulante y 5 ml con EDTA evitando la hemlisis mecnica. Mantener la va, sondaje urinario y PVC. Avisar al Banco de Sangre.
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Documentar: Signos biolgicos de hemlisis (Bilirrubina Indirecta, hemoglobinuria, hemoglobinemia, haptoglobina); cultivo de la bolsa. Tratamiento: 1.- Del shock: Sueroterapia, dopamina, bicarbonato 1/6 M. 2.- De la CID: Plaquetas, PFC, Heparina profilctica 2 mg/Kg/da . 3.- De la IRA: Seguril, mantener diuresis > 100 mL/hora. II.- Reaccin Febril (Documento n. 13) Definicin: Aumento de la temperatura >= 1 C, relacionado con la transfusin y en ausencia de otras posibles causas de fiebre, apareciendo entre los 30-60 del inicio. Ocurre en el 1-2% de las transfusiones. Causas: 1.- Inmunizacin antileucoplaquetaria por: leucoaglutininas, anticuerpos anti-HLA citotxicos, anticuerpos antiplaquetarios. 2.- Inmunizacin antieritrocitaria: anti Fya, Fyb, Jka, Jkb. 3.- Anticuerpos antiprotenas plasmticas. Pirogenos en la unidad de sangre. 4.- Citokinas IL-1, Tnf-, IL-6, IL-8 producidas por los linfocitos del donante presentes en la bolsa, de los cuales 75% permanecen viables al 5. da. Recuentos de leucocitos inferiores a 3X106 U de CH o CP previenen la acumulacin de citokinas. Clnica: Malestar, escalofros, tiritonas, cefaleas, nuseas, vmitos, temperatura 38, 39-40 C durante 8-24 horas.
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Diagnstico diferencial: Con contaminacin bacteriana; Distress respiratoria agudo no cardiognico. Conducta: Profilaxis de la inmunizacin y de la EFNH, usando hemoderivados con menos 5X106 leucocitos/U. Tratamiento: Gelocatil 1c, Nolotil 1/2 ampolla, antes de la siguiente transfusin. lll.- Reacciones alrgicas (Documento n. 7) Clnica variable, pudiendo ser: 1.- Reaccin urticariforme, localizada o generalizada, con o sin fiebre. 2.- Reacciones severas: Asma bronquial, Broncoespasmos. Edema de Quincke (glotis), Shock Anafilctico de aparicin brusca en el mismo inicio de la transfusin. Frecuencia: 0.5-3%. Slo los CH desplamatizados no estn implicados en su causa. Causas: 1.- Inmunizacin anti-lgA. En pacientes con dficit de IgA (<0.05 mg/mL, normal 2 mglml), con anti-lgA especficos de clase (anticuerpos anti cadena pesadas alfa) y ttulo > 1:1000, originando un SHOCK ANAFILCTICO. En pacientes con IgA normal, con anticuerpos antilgA especfico de grupo (antidiotipo) con ttulo <= 1:256, produciendo ERITEMA Y URTICARIA en pacientes politransfundidos. 2.- Inmunizaciones por IgE.
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Receptor alrgico recibiendo el alergeno con la U. Sangre de donante alrgico transfundida a paciente con el alergeno (penicilina por ejemplo). 3.- Otras causas. Incompatibilidad a antgenos de las lipoprotenas Lp, Ag. Anticuerpos antileucoplaquetarios especficos, HLA. Tratamiento: De la urticaria: Antihistamnicos tipo Polaramine 1 ampolla IV. Del shock: Adrenalina (0,4 cc disuelto en 100 cc de SSF a pasar en 4 minutos), hidrocortisona (100 mgr l.V). Del asma: aminofilina. Profilaxis: CH desplasmatizados, Premedicacin con Polaramine, Programa de autotransfusin a largo plazo haciendo un stock de CH congelados durante 10 aos. IV- Distress respiratorio no cardiognico (Documento n. 9) Clnica: Inicio durante la primera hora, con escalofros, fiebre, tos seca, disnea, dolor torcico, taquicardia, con signos de edema pulmonar en la Rx de trax. Hay una forma "minor" que aparenta un episodio de EFNH con discreta dificultad respiratoria. Diagnstico diferencial con Insuficiencia Cardaco por sobrecarga de volumen: PVC normal. Causas: Reaccin transfusional entre: 1.- Leucocitos del receptor con anticuerpos anti-HLA del donante. 2.- Leucocitos del donante con anticuerpos anti-HLA del receptor.
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Tratamiento: Parar la transfusin, oxgeno, hidrocortisona 100-200 mg. Si el receptor tiene anticuerpos anti-HLA: usar CH, CP desleucotizados. No usar PFC de donantes multiparas o multitransfundidos (anticuerpos anti-HLA en el donante). CH lavados de estos donantes inmunizados. V- Contaminacin bacteriana (Documento n. 8) Frecuencia: 1:10-20000 transfusiones. Ms frecuentemente shock toxnico que infeccin. Causado por: Endotoxinas de gram negativos (Pseudomonas, Citrobacter, E. coli, Yersinia enterocolitica, Proteus, Providencia Reggeri, etc.); gram positivos. Clnica: 1.- Shock sptico a las 2-3 horas con hipotensin, Ta > = 40-41 C, hemoglobinuria, CID, IRA, diarrea abundante, mialgias generalizada. Shock irreversible a las 12-36 horas. 2.- Bacteriemia sintomtico simulando reaccin febrilno hemoltica, sobre todo tras CP (1:2100 U). Diagnstico diferencial con: otras causas de Hemodialisis Intra Vascular (HIV), con Reaccin Febril no Hemolifica (RFNH). Profilaxis: Despistaje de las bacteriemias en el donante durante la seleccin de los mismos. Estricta asepsia durante las flebotomas, produccin y almacenaje de los hemoderivados.
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Tratamiento: Parar la transfusin. Cultivos a 4, 22, 35-37 C, aerobios y anaerobios. Tincin de Gram. Antibioterapia. Metilprednisolona 30 mg/kg o Desametasona 3 mg/kg. Tratamientos de soporte, shock, IRA, CID, etc. Vl.- Insuficiencia cardaca congestiva Causas: Transfusin en pacientes con Insuficiencia ventricular izquierda, hipertensos, ancianos, recin nacidos, anemias crnicas con hemoglobina < 5 g/100 ml, transfusiones perioperatorias. Clnica: Disnea, opresin torcica, cefaleas, turgencia de yugulares, hepatalgia, edemas perifricos, cianosis, ortopnea, tos. Diagnstico diferencial con distress respiratorio no cardiognico: PVC elevada. Conducta: Parar la transfusin. Enlentecer la transfusin a ritmo < 1 ml/kg/hora. Oxigenoterapia. Seguril. Flebotoma. Vll.- Sobrecarga de citrato Factores de riesgo: Aporte de > 100 mg/dL en transfusin masiva. Pacientes con insuficiencia heptica o renal. Exanguinotransfusin del recin nacido. Clnica: Parestesias peribucales, calambres musculares, Bradicardia, hipotensin arterial. En el ECG: QT alargados, T y P deprimidos.
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Conducta: Profilaxis con gluconato clcico 10 mL al 10% IV. VIII.- Sobrecarga de potasio Causas: Transfusin masiva, Exanguinotransfusin, Ciruga Extracorprea, Hemodilisis, I. renal con hiperpotasemia. Clnica: Inicio a los 30'-60'. Parestesias en extremidades. Arreflexia tendinosa, a veces, parlisis de los miembros. Onda T aumentada. Parada cardaca. Conducta: Usar sangre con menos de 48 horas en recin nacidos y con menos de 7 das en los adultos. IX- Hemolisis de origen tcnico Causas: Mezcla de soluciones hipotnicas: Dextrosa 5%. Agua destilada. Irrigacin vesical prostatectoma. Mecnicas: Sangre congelada. Sangre calentada >= 45 C. Forzar la perfusin, slo o cuando se usan agujas estrechas, filtros desleucotizadores, etc. Clnica: Hemlisis intravascular con hemoglobinuria, pero sin CID ni shock. Diagnstico diferencial: Hemlisis intravascular ABO incompatible, shock sptico. Conducta: Profilaxis del accidente. Parar transfusin, manteniendo va. Sedimento, sondaje urinario, monitorizacin cardiovascular.
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X- Tromboflebitis El riesgo de tromboflebitis sptica aparece cuando se mantiene la va ms de 8 horas. Cuando la aguja/catter se mantiene ms de 48 horas, la incidencia de tromboflebitis es del 50% de los casos. Clnica: Dolor, rubor y calor a lo largo de la vena. XI.- Embolias Emigracin de cogulos de fibrina: Se evita con el uso de filtros de 170 micras de dimetro. Embolia gaseosa: Muy raras desde el uso de bolsas de plstico, causadas por tubos mal purgados o por entrada de aire a los mismos. Clnica: Aparicin instantnea, malestar, angustia, disnea, cianosis, ingurgitacin de yugulares, colapso y sincope (por isquemia cerebral). Muerte frecuente. Conducta: Parar Transfusin. Poner al paciente en decbito izquierdo en posicin de Trendelemburg. Mantener acceso venoso. Oxigenoterapia. Tratamiento del shock y del dolor.

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VlIl. EFECTOS ADVERSOS TARDIOS DE LAS TRANSFUSIONES

Los efectos adversos tardos de las transfusiones se dividen en 2 grupos: A) Efectos inmunolgicos. B) Efectos no inmunolgicos. A) EFECTOS INMUNOLOGICOS 1.- Hemlisis retardada: Ocurre semanas despus de la transfusin debido a la formacin de aloanticuerpos contra clulas rojas. Existen dos tipos: a) Inmunizacin primaria: Originados por anticuerpos antieritrocitarios que aparecen ex novo 7-10 das despus de la transfusin y que reaccionan con los mismos hemates transfundidos. Clnica de no elevacin de la hemoglobina pese a la transfusin e ictericia. Diagnstico por test directo de antiglobulina y marcadores de hemlisis. b) Respuesta anamnestica: Originada por anticuerpos antieritro citarios previamente existentes en pacientes inmunizados y no detectados. Clnica de reaccin febril con escalofros durante la transfusin, ictericia y coluria a las 24 horas - 8 das. Diagnstico por test directo antiglobulina y marcadores de hemlisis. 2.- Enfermedad injerto contra husped (Documento n. 11) Es una complicacin rara que ocurre seguido de la transfusin a pacientes inmunodeprimidos de for61

ma importante por altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia. Ocurre por los linfocitos inmunocompetentes del donante de la transfusin que reaccionan contra los tejidos "extraos" del husped. Clnica de fiebre y dermopatias (rash cutneo).Puede llegar a ocasionar una afectacin funcional. 3.- Prpura postransfusional: (Documento n. 10) Es un evento raro ocasionado por un aloanticuerpoespecfico de plaquetas (anti-HPA-1a), que no slo ocasiona la destruccin de las plaquetas del donante sino tambin de las propias plaquetas del paciente. Ocurre en pacientes multitransfundidos como mujeres multparas. Clnica de hemorragia cutneo-mucosa con trombopenia. 4.- Aloinmunizacin a: - Hemates. (Documento n. 6) - Plaquetas. - Leucocitos. - Protenas plasmticas. B) EFECTOS NO INMUNOLOGICOS 1.- Infecciones a)Hepatitis vrica: - HCV: la mayora de las hepatitis postransfusionales son debidas a su causa. (Incidencia aproximada 1 cada 3.000 unidades transfundidas). - HBV: ocasionalmente es el responsable (indencia 1/200.000). - HDV: raro. - Hepatitis del virus no A no B no C: incidencia indeterminada.
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b)Infeccin por Citomegalovirus c)Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: originada por el virus HIV (incidencia aproximada 1/200.000 - 1.000.000 de unidades transfundidas). d)Infeccin por protozoos y parsitos. 2.- Sobrecarga de hierro (Hemosiderosis): (Documento n. 14) Ocurre en pacientes que reciben transfusiones en un nmero elevado que ocasiona depsito de hierro en las mitocondrias celulares de rganos vitales. Clnica de pigmentacin de uas, visceromegalias, cirrosis, insuficiencia cardiaca, diabetes, sndrome poliendocrino, etc.

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lX. TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS EN PEDIATRIA

Sangre total Preferible sangre fresca. INDICACIONES: * Exanguinotransfusin. * Anemia aguda hemorrgica con prdida > 20% de la volemia. (Considerar que el shock hipovolmico no es sinnimo de hipotensin y que sta puede ser un fenmeno tardo). - Clculo de la volemia: - Prematuros: 85 cc/Kg. - RN a trmino: 70-80 cc/Kg. - > 1 mes: 75 cc/kg. - > 1 ao: 65-75 cc/kg. Dosis: 20 cc/Kg. En situaciones de emergencia si no se dispone del peso, el clculo de peso en Kg.: Peso (Kg) = edad (aos) x 2+10. Concentrado de Hemates INDICACIONES GENERALES * Anemia hemorrgica (mantenimiento). * Anemia crnica: La indicacin depende ms de la condicin clnica y patolgica del paciente en ese momento (cardiopata, distrs respiratorio, sepsis, etc.) que la cifra de Hb y Hto. Como norma general, no transfundir hasta que la Hb </= 7 gr/dl y haya fracasado el tratamiento especfico de la anemia.
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Preparacin de la ciruga: si Hb < 10 gr/dl.

Indicaciones en RN y prematuros * * Cardiopata sintomtica y Hto < 40%. RN con ventilacin mecnica y/o dependiente de oxgeno. - Hto de 36 a 40% y FiO2 > 40%. - Hto de 31 a 36% y FiO2 > 35% 0 MAP (Presin Media va Area) > 6. - Hto < 31% y FiO2 > 21%.

* RN no dependiente de oxgeno 1a a 2a semana de vida: - Hb < 14 gr/dl y Hto < 40% con sntomas de anemia. - Hb < 12 gr/dl sin sntomas de anemia. A partir de 3a semana de vida: - Hto < 25% y sntomas de anemia. - Hto < 21% sin sntomas. Se recomienda que en el nio que vaya a ser politransfundido, se administren los concentrados de hemates de un nico donantes y en los recin nacidos que el donante sea CMV negativo. Dosis: 10 cc/Kg a pasar en 2-4 horas. Esta cantidad debe elevar la Hb del nio en 2,5-3 gr/dl y el Hto en un 10%. En anemias severas con Hb < 4-5 gr/dl, la correccin rpida puede producir descompensacin cardiovascular.

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Transfundir 3-5 cc/Kg en 3-4 h. Concentrado de plaquetas Indicaciones: * Hemorragia con trombocitopenia o disfuncin plaquetaria. * Profilaxis de hemorragia en trombocitopenia Sl: a) Ciruga y procedimientos invasivos y cifra de plaquetas < 50.000 mm3 o disfuncin plaquetaria. b) Cifra de plaquetas: 10.000 mm3-15.000 mm3. Dosis: 10-15 cc/Kg a pasar en 30 minutos. Esta dosis debe elevar en nios el nmero de plaquetas en 10.000 mm3. Plasma fresco congelado Indicaciones: En general, siempre que existan alteraciones de los factores de la coagulacin con un ndice de TTP y TP > 1.5 con relacin al normal. * Dficits congnitos de los mismos. * C.l.D. * Hepatopatas severas. * Prpura trombtica trombocitopnica. * Reacciones secundarias a tratamientos trombolticos cuando el sangrado persista tras suspender el frmaco y despus de administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis. * Pacientes que reciben una transfusin masiva. * Reposicin de volmenes en los RN con policitemia. * Prpura fulminante del recin nacido por dficit de protena C o S.

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Dosis: 10-15 cc/Kg a pasar en 60-120 minutos. Crioprecipitado Contiene fibringeno, factor Vlll y fibronectina. Indicaciones: * Hemofilia A. * Afibrinogenemia. * Enfermedad del Von Willebrand. Concentrado de factores Vlll y IX Su uso queda restringido a pacientes con el dficit especfico de estos factores: Hemofilia A y B. Hemoderivados irradiados La irradiacin con 2.500 rads antes de la transfusin puede evitar la enfermedad de injerto contra husped en paciente inmunodeprimidos. Indicaciones: * Pacientes sometidos a quimioterapia agresiva. * Trasplantes de mdula sea. * Posiblemente RN muy prematuros. Empleo de Eritropoyetina recombinante humana. Indicaciones: * Insuficiencia renal crnica * Profilaxis y/o tratamiento de la anemia de la prematuridad en < de 34 semanas Dosis: 250 U/Kg. va I.V. o s.c., tres veces semana. Suplementar con sulfato ferroso, 5 mgs/Kg. da, va oral.

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X. INDICACIONES DEL TRASPLANTE CON CLULAS HEMATOPOYTICAS DE SANGRE PERIFRICA (TASP)

Fundamento La Clula troncal hematopoytica tiene capacidad de autorrenovarse y diferenciarse en clulas progenitoras hematopoyticas. Posteriormente se multiplican para dar lugar a las clulas maduras de la sangre. En la actualidad las clulas troncales parecen identificarse con clulas mononucleares de aspecto linfocitario que presentan el antgeno de superficie CD34. El trasplante de Progenitores Hematopoyticos (TPH) es una modalidad teraputica que ha experimentado en los ltimos 5 aos una gran expansin debido principalmente a la simplificacin tecnolgica que ha supuesto la introduccin de la sangre perifrica como fuente de Progenitores. Esta tcnica est especialmente indicada para la recuperacin hematolgica de los pacientes sometidos a terapia mieloablativa, bien como alternativa o como soporte del trasplante de mdula sea. Cuenta con las ventajas respecto del transplante de mdula sea de evitar la contaminacin tumoral celular en los casos en que hay infiltracin de mdula sea as como de poder conseguir un mayor nmero de clulas progenitoras en situaciones de hipocelularidad medular, debido a tratamientos prolongados con quimioterapia y/o radioterapia. Su caracterstica fundamental del RESCATE con clulas Hematopoyticas de Sangre Perifrica est basado en el acortamiento en el tiempo necesario para la recuperacin de todas las lneas hematolgicas que se traduce en una menor toxicidad y estancia hospitalaria.
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Indicaciones: Dentro de los procesos hematolgicos 1.- Mielomas. 2.- Linformas 3- LA.

Tras el informe elaborado por un panel de expertos y el Ministerio de Sanidad y Consumo en mayo de 1996, la indicacin de esta tcnica teraputica en tumores slidos ha cambiado y quedado en la siguiente situacin: Indicaciones relativas asistenciales e investigadoras a) Tumores slidos quimiosensibles de adultos b) Adjuvante: * Carcinoma de mama (ms de 4 ganglios). * Sarcomas.
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c) Primera opcin teraputica: * Carcinoma de mama localmente avanzado. * Otros tumores quimiosensibles a dosis convencionales en respuesta completa (ejemplo: Carcinoma de ovario). CRITERIOS DE CURABILIDAD Se acepta que son cuatro: 1.- Existencia de sensibilidad tumoral a la quimioterapia citorreductora inicial. 2.- Existencia de un tratamiento intensivo eficaz cuy toxicidad limitante sea principalmente medular. 3.- Planificacin del procedimiento en fase precoz de la enfermedad, ya que existe menor carga tumoral y no se ha desarrollado resistencia a la quimioterapia. 4.- Obtencin de una muestra suficiente de clulas progenitoras con la menor contaminacin de clulas tumorales. PROTOCOLO DE ENTRADA EN EL TRASPLANTE 1.- Impreso de solicitud. 2.- Consentimiento informado del paciente. 3.- Movilizacin. En situacin de normalidad la sangre perifrica contiene <0.1% de clulas CD34+. Con la MOVILIZACION se incrementan transitoriamente la presencia de unidades formadoras granulocito-macrofgicas (CFU-GM) en la circulacin. Para ello se pueden emplear FSC-G solos o en combinacin con citostticos.
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4.- Obtencin. Mediante procedimientos de citoafresis. Separador celular de flujo continuo COBE-ESPECTRA. Anficoagulacin con 5000 U de heparina sdica al 1% en 500 c.c. de ACD-A. Ratio de anticoagulacin 1:30. El da 4.-5. si la movilizacin se realiz con FSC-G. Pero si se realiz con citostticos, el da de la salida de la aplasia con leucocitos > 1.000 mmc. El n. de citoafresis suele ser suficiente con 1-2 y excepcionalmente 2-3 para obtener un total de 2x106/Kg de CD34 + 2x104 de CFUGM/Kg, y 6-8x108/Kg de clulas mononucleares. Volumen procesado entre 10-15 L (4 volemias). Tiempo de 3-4 h. 5.- Criopreservacin. Congelacin con descenso trmico programado y en nitrgeno lquido. Las tcnicas de seleccin positiva dependen de la etiologa e intentan purificar o eliminar las clulas tumorales residuales mediante mtodos farmacolgicos, fsicos o inmunolgicos. 6.- Infusin. Se realiza entre 24-72 horas despus de la quimioterapia de intensificacin. Previamente se descongelan las clulas en bao mara a 37 en menos de 15 y se reinfunden al paciente va IV. 7.- Recuperacin. Normalmente el tiempo medio para alcanzar cifras > 0,5x109/L de neutrfilos es de 10-15 das y > 20x109/L plaquetas es de 15-20 das.

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XI.EXTRACCION PROGENITORES HEMATOPOYTICOS SANGRE PERIFRICA EN PACIENTES PEDIATRICOS

Indicaciones1

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1.- Trasplante Autlogo 1.1.Protocolo de Entrada 1.1.1.- Impreso de solicitud. 1.1.2.- Consentimiento Informado de padres o tutores legales. Movilizacin 1.2.1.- Empleo de quimioterapia + Factor de Crecimiento Hematopoytico. Comenzar afresis cuando en sangre perifrica existan > 5.000 clulas CD34+/ml. 1.2.2.- Empleo de Factor de Crecimiento Hematopoytico rhG-CSF 10 g/Kg/12 horas subcutneo durante 4 das, comenzar afresis el 5 da. Acceso Vascular Se colocar catter venoso central de doble luz, semirrgido, no tunelizado el da previo a la extraccin. Segn la edad y peso del paciente variar el dimetro y longitud. Una aproximacin podra ser:

1.2.-

1.3.-

Se realizar profilaxis de trombosis con HBPM a dosis ajustada al peso.

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1.4.-

Obtencin Progenitores Hematopoyticos 1.4.1.- Separador celular de flujo continuo COBESP Inicio el 5 da tras la administracin de . rhG-CSF o cundo existan > 5.000 clulas CD34+/ml en el caso de movilizacin con quimioterapia + rhG-CSF. 1.4.2.- Clculo de la volemia de pacientes con < 25 k g : Volemia (cc)= Peso en Kg x 80. 1.4.3.- Anticoagulante: 5.000 Ul de Heparina Na+1% en 500 ml de ACD-A. Ratio de anticoagulacin 1:30. 1.4.4.- En caso de pacientes de < 15 Kg o el volumen extracorpreo sea > 25% de la volemia, realizar cebado del equipo con CH. 1.4.5.- Utilizar calentador en la lnea de retorno. 1.4.6.- Volemias a procesar: 3-4 volemias. 1.4.7.- Realizar tantos procedimientos como sean necesarios para obtener al menos 2x106 clulas CD34+/ Kg receptor.

2.- Trasplante Alognico 2.1.Protocolo de Entrada 2.1.1.- Impreso de solicitud. 2.1.2.- Consentimiento Informado de padres o tutores legales. Movilizacin 2.2.1.- Empleo de Factor de Crecimiento Hematopoytico rhG-CSF 5 glKgl24 horas subcutneo durante 4 das, comenzar afresis al 5 da. Se realizar un seguimiento post-donacin del donante.
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2.2.-

2.3.-

Acceso Vascular Se colocar catter venoso central de doble luz, 7 french de dimetro semirrgido, no tunelizado el da previo a la extraccin. Segn la edad y peso del paciente variar el dimetro y longitud. Una aproximacin podra ser:

Se realizar profilxis de trombosis con HBPM a dosis ajustada al peso. 2.4.Obtencin Progenitores Hematopoyticos 2.4.1.- Separador celular de flujo continuo COBE-SP Inicio el 5 da tras la administracin de G-CSF. 2.4.2.- Clculo de la volemia de pacientes con < 25 kg: Volemia (cc)= Peso en Kg x 80. 2.4.3.- Anticoagulante: 5.000 Ul de Heparina Na+ 1% en 500 ml de ACD-A. Ratio de anticoagulacin 1:30. 2.4.4.- En caso de pacientes de < 15 Kg o el volumen extracorpreo sea > 25% de la volemia, realizar cebado del equipo con albmina (evitar la transfusin de CH).
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2.4.5.- Utilizar calentador en la lnea de retorno. 2.4.6.- Volemias a procesar: 3-4 volemias 2.4.7.- Realizar tantos procedimientos como sean necesarios para obtener al menos 2 x 106 clulas CD34+/ Kg receptor. 2.5.Infusin de Linfocitos de donantes Indicacin: Pacientes en recada de alotrasplante de PHSP . Movilizacin: 5 uc/kgld, cada 12 h, 4 das. Da 5, afresis. Objetivo: Extraccin de CD3+: 1. dosis= 05x108, para infusin directamente. 2, 3, 4 dosis de 1x108, para criopreservar, a demanda del clnico hematlogo.

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BIBLIOGRAFIA
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Pgina 7 20 30 38 33 40 70 72 75

Lnea ltima 22 11 y 12 17 7 1 12 penltima lnea punto 2.2.1

Fe de Erratas Debera decir: ACCIN Sustituir por Adjunto de Anestesia Aadir INS y Hemodilisis Suprimir CMV Venofer sustituir 11 por 1 vial Hemolticas Aadir 2002 Adyuvante Poner superndices a cifra de neutrfilos y plaquetas Dosis de factor es mcg/kg/12 horas