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Avaliao dos servios hospitalares de emergncia do programa QualiSUS Evaluation of emergency services of the hospitals from the QualiSUS program

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Gisele Oliveira ODwyer 1 Sergio Pacheco de Oliveira 1 Marismary Horsth de Seta 1

Departamento Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. Av. Leopoldo Bulhes 1480, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. odwyer@ensp.fiocruz.br

Abstract The aid lent by the emergency services is the object of this paper, which aims to assess the emergency service of the QualiSUS program. The study is descriptive with the application of a questionnaire to the responsible of the emergency services in eight hospitals. The emergency services were always overcrowded, and the causes pointed were the low resolutivity of basic attention and the precariousness of the hospital network. Contributing to this there is the primary care decreased resolutivity and the precariousness of the hospital network. Six hospitals do not manage the emergency service. The entrance system is not organized and only three hospitals work with risk classification. All of them refer difficulties with internal and external services. The hardest pathologies to refer to other services are the chronicles, neurological and social. The professionals do not have specific qualification and the precariousness job contracts do not contribute neither for the professionals fixation nor for his qualification. Clinical protocols are used by one service. It was noticed the influence of the QualiSUS in the hospitals. The failure of the health services network interferes with the emergency patients profile. The investment of the QualiSUS cannot be restrained to the hospital. Emergency should be more integrated to the system and hospital. The qualification of human resources is indispensable as well as the beds regulation. Key words Emergency, Evaluation, Hospital quality

Resumo A assistncia prestada nos servios hospitalares de emergncia o objeto deste artigo, que pretende avaliar as emergncias do programa QualiSUS. O estudo descritivo, com aplicao de questionrio aos responsveis pela emergncia de oito hospitais. A superlotao das emergncias constante e as causas apontadas so a baixa resolutividade da ateno bsica e a precariedade da rede hospitalar. Seis hospitais no gerenciam a superlotao. A porta de entrada no organizada e apenas trs hospitais fazem classificao de risco. Foram verificadas dificuldades de relacionamento internas e externas, demonstrando um isolamento da emergncia em relao rede e ao prprio hospital. As patologias difceis de encaminhar para o sistema so as crnicas, neurolgicas e sociais. Em relao s equipes, a precariedade dos vnculos dificulta a fixao do profissional e sua qualificao Os profissionais no tm capacitao especfica e s um servio utiliza protocolos. Constatou-se pouca influncia do QualiSUS nos hospitais. A falncia da rede interfere com a superlotao e com o perfil do paciente atendido. O investimento QualiSUS no pode restringir-se ao hospital. A emergncia deve estar mais integrada ao sistema e ao hospital. A capacitao de recursos humanos imprescindvel, assim como a regulao de leitos. Palavras-chave Emergncia, Avaliao, Qualidade hospitalar

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Introduo
Para contextualizar a situao dos servios de emergncia no pas, preciso falar do acesso a esses servios. indiscutvel o avano do setor sade no Brasil, em termos de ampliao da cobertura e nveis de atendimento. Em um trabalho recente sobre as redes de ateno hospitalar1, demonstrouse que a ateno hospitalar bsica est disponvel em praticamente todo o territrio nacional e poucos so os municpios desconectados. Entretanto, persiste a desigualdade regional no acesso, que ainda mais marcada em relao aos servios mais complexos, como a cirurgia cardaca, por exemplo. Acesso aqui est sendo entendido como o grau de ajuste entre as necessidades dos usurios e a oferta de servios de sade1. A rede hospitalar do Brasil demonstra que 80% dos hospitais tm convnio com o SUS (Sistema nico de Sade), alcanando 91,2% no sul2. Proporcionalmente, existem mais hospitais no sudeste (33%) e nordeste (30%). A classificao dos hospitais em relao ao nmero de leitos revela que, de forma geral, 50% dos hospitais tm menos de quarenta leitos. A regio sudeste concentra o maior nmero de hospitais, com mais de quinhentos leitos. Em relao ao tipo de oferta de servio de sade, a rede pblica composta principalmente por unidades de ateno bsica (95%) e servios de emergncia (65%). J a rede privada composta por ateno especializada (74%) e ateno hospitalar (79%). Consequentemente, existe uma maior utilizao de servios de baixa complexidade e de emergncia pela populao com menor renda, sugerindo menor acesso ateno adequada2. Essa falta de acesso ateno ambulatorial especializada e ateno hospitalar com certeza impacta o atendimento de emergncia, que passa a ser a principal forma de acesso para especialidades e tecnologias mdicas, transformando a emergncia em depsito dos problemas no resolvidos. Durante as ltimas dcadas, houve um aumento constante na utilizao pelo pblico dos servios hospitalares de emergncia. So utilizados indevidamente no nosso meio, pois cerca de 65% dos pacientes atendidos poderiam ter sido atendidos em ambulatrios. Desses, 36% no daro seguimento ambulatorial patologia que motivou a procura ao servio de emergncia3. O grande acmulo de doentes nos servios de emergncia ocorre tanto no setor pblico como no privado, tanto no Brasil como no exterior, em pases em desenvolvimento ou em grandes potncias. Atualmente, no nosso pas, os servios de emergncia funcionam acima de sua capacidade mxima, com taxa

de ocupao de leitos acima de 100%, com nmero insuficiente de profissionais, com profissionais sem treinamento ou reciclagem, com excesso de demanda, com demanda inadequada, com verba insuficiente, com gerenciamento precrio de recursos, sem leitos de retaguarda e sem planejamento efetivo. Aumenta-se a dificuldade quando coexiste dficit de estrutura e de organizao da rede assistencial. A emergncia precisa de uma estrutura que propicie maior segurana ao profissional, uma retaguarda de especialistas, leitos de CTI, centro cirrgico e de recuperao. O atendimento de emergncia deve ser contextualizado ao modelo assistencial de sade. Em geral, esses servios no esto amparados por um sistema integrado de informaes da rede ambulatorial e os registros produzidos nos pronto atendimentos no esto disponveis para a continuidade da assistncia4. Alm da constatao da pouca conexo entre o atendimento prestado na emergncia e o atendimento possvel na rede, existe uma dificuldade de absoro pelo prprio hospital do atendimento gerado na emergncia, principalmente da urgncia clnica. Conclui-se que as questes centrais para a avaliao da emergncia so a resolutividade e a integralidade. A atuao deve ser conjunta a um sistema de regulao com referncia e contra-referncia, voltada ao atendimento ambulatorial e triagem intra-hospitalar e que proporcione locais de seguimento aps o atendimento emergencial. Para um sistema de emergncia ser organizado, necessrio5: existncia de plano previamente estabelecido envolvendo os hospitais de determinada rea; definio de rea geogrfica de responsabilidade de cada hospital; categorizao dos diversos hospitais segundo sua complexidade, havendo em cada rea um hospital de referncia para os demais; sistema de resgate e transporte de pacientes a partir do local da ocorrncia, com pessoal treinado para decidir in loco o tipo de hospital a que deve ser encaminhada a vtima, em funo de escala de gravidade de quadro clnico; sistema de comunicao por rdio entre as equipes de resgate e as unidades hospitalares; equipes multiprofissionais e multidisciplinares presentes 24horas/dia nos hospitais de referncia e existncia de uma autoridade mdica controladora, disponvel nas 24 horas do dia, com responsabilidade de chefia sobre o sistema. O padro de utilizao de servios de sade de um determinado grupo populacional principalmente explicado por seu perfil de necessidade em sade6. A literatura vem referindo que as preferncias e escolhas dos usurios influenciam na utilizao dos servios tanto quanto a forma como a

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rede est estruturada. A disponibilidade, o tipo, a quantidade de servios e recursos (financeiros, humanos, tecnolgicos), a localizao geogrfica, a cultura mdica local, a ideologia do prestador, entre outros, so aspectos da oferta que influenciam o padro de consumo de servios de sade. Por outro lado, as escolhas individuais tambm so cruciais, embora nem todas as necessidades se convertam em demandas e nem todas as demandas sejam atendidas. Inversamente, por produo de oferta, existe o uso de servios no relacionado com as necessidades7. Essa realidade pode ser entendida como universal. Um estudo, realizado na Jordnia com 2.841 pacientes, classificou como atendimento de urgncia e emergncia apenas 9% do total, apesar de no haver na regio estudada deficincia da rede bsica8. Na Sucia, a proporo de atendimentos inapropriados na emergncia variou de 30% a 50%, apesar da expanso da ateno bsica9. J em Hong Kong10, a utilizao dos servios de emergncia reflete problemas na ateno bsica. No se pode esquecer que no existe concordncia na definio de emergncia entre os estudos, podendo comprometer a estimativa da magnitude do problema. O problema que pode ser apontado, por esses e outros estudos, que pacientes com problemas cuja soluo pertinente ateno bsica frequentam os servios de emergncia em vrios pases11-18. Mesmo no havendo relao linear entre a utilizao da emergncia e a falncia da rede bsica, pode-se concluir que, sem uma reviso ampla do sistema de sade, a emergncia continuar a ser usada inapropriadamente pelos pacientes como alternativa para o atendimento primrio. Essa constatao deve ser vista com cuidado para o paciente no ser rotulado como inapropriado ao servio que ele busca e sofrer a frustrao de ter seu atendimento negado como eventualmente tem sido sugerido pela literatura19. Restries de acesso20 tm sido propostas, mas so inaceitveis na realidade do Brasil, um pas com tanta desigualdade social. Uma soluo mais compatvel com um atendimento humanizado e coerente com a integralidade poderia se dar atravs da referncia para ateno bsica ofertada na porta da sada de forma efetiva, aps o atendimento (consultas e exames agendados, referncias prximas s residncias dos pacientes, com endereos e telefones, por exemplo). A situao da assistncia s urgncias bastante complexa, tendo em vista os diversos fatores envolvidos: a necessidade de assistncia para os casos de violncia e acidentes nos grandes centros urbanos; a difuso dos servios de pronto atendi-

mento; o processo de transferncia da gesto do sistema pblico de sade para os municpios; os interesses dos prestadores; as expectativas de assistncia por parte da populao. Independente da dificuldade de abordar uma questo to complexa, a principal justificativa para o investimento nos servios de emergncia que so altamente rentveis em termos de benefcios sociais, isto , a reduo da morbimortalidade. A prestao de servios em melhores patamares de qualidade uma preocupao explicitada na poltica de sade do atual governo federal e tem sido objeto de reflexo e investimento dos profissionais, gestores e grupos de avaliadores, principalmente nas dcadas de oitenta e noventa. Para a avaliao da qualidade dos servios, a opinio dos usurios imprescindvel. A partir da pesquisa Sade na Opinio dos Brasileiros, realizada em 2002 por solicitao do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS), foram diagnosticadas as principais causas de descontentamento da populao com os servios de sade. Muitas das queixas diziam respeito aos servios de emergncia (baixa capacidade instalada, pouco acolhimento, entre outras). O resultado da pesquisa serviu de parmetro para a elaborao do QualiSUS (Portal da Sade www.saude.gov.br - Projeto BRA 98/006 edital 22/04), um conjunto de mudanas que visa proporcionar maior conforto para o usurio, atendimento de acordo com o grau de risco, ateno mais efetiva pelos profissionais de sade e menor tempo de permanncia no hospital. Alm de uma reforma mais estrutural dos hospitais, criado um grupo de humanizao do atendimento e h uma reorganizao da oferta de leitos com priorizao para a emergncia, relevante porta de entrada para o sistema hospitalar. Na sua concepo terica, o QualiSUS composto por trs componentes: (1) qualificao, ampliao, readequao e otimizao da oferta de servios de sade; (2) humanizao, fortalecimento e qualificao da gesto e do controle social na sade; (3) fortalecimento da capacidade de produo de insumos estratgicos, desenvolvimento tecnolgico e do complexo produtivo na sade. Outra importante conquista para viabilizar as mudanas propostas pelo QualiSUS a implantao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU/192), que um atendimento pr-hospitalar, que permite a organizao no acesso emergncia e a racionalizao da utilizao da rede pblica. A implementao do QualiSUS comeou no Estado do Rio de Janeiro, j atende a todas as regies do pas e pretende abranger todas as capitais dos estados brasileiros.

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Alm da pesquisa de opinio realizada, existem outras justificativas para o investimento nos servios de emergncia. Um recente estudo nacional sobre cargas de doenas21 constatou que 10% dos anos de vida perdidos devem-se a causas externas, que requerem atendimento nas unidades de emergncia. Alm do investimento do Ministrio da Sade na ateno hospitalar, grande empenho foi concentrado na reorganizao da ateno bsica, atravs da estratgia Sade da Famlia. Espera-se que a ateno bsica se transforme na principal porta de entrada do sistema de sade e que garanta acesso universal sade bsica para a populao brasileira. A melhora no acesso ao sistema e o aumento da resolutividade da assistncia pretendido pelo Programa Sade da Famlia (PSF) deve amenizar a busca de atendimento na emergncia, especialmente por problemas de alcance da ateno bsica. Finalmente, a Vigilncia Sanitria assume o compromisso de inspeo anual de 100% dos estabelecimentos hospitalares que tenham servio de emergncia, comprometendo-se com o monitoramento da qualidade desses servios. Esse compromisso foi firmado e pactuado no documento Termo de Ajuste e Metas da Vigilncia Sanitria, em 2003. A complexidade do monitoramento da qualidade de um servio ainda maior quando se trata de servios de emergncia, visto que seu adequado funcionamento depende da disponibilidade de recursos humanos, fsicos, tcnicos e tecnolgicos diversificados, nem sempre sob sua responsabilidade direta. E, ainda, as bases de dados existentes, no caso especfico dos servios de emergncia, no possibilitam o seu adequado monitoramento e at mesmo os indicadores de uso corrente lhes so apenas parcialmente aplicveis.

Material e mtodos
Este estudo foi financiado e atendeu a uma demanda proposta pelo Convnio ENSP/ANVISA de Cooperao Tcnica, Pesquisa e Comunicao em Vigilncia Sanitria. Trata-se de estudo de caso, com metodologia descritiva e realizao de entrevista com atores importantes dos servios de emergncia: o chefe da emergncia; o chefe da enfermagem da emergncia e o chefe mdico de planto Foram avaliados oito hospitais pblicos de quatro estados brasileiros. No Estado do Rio de Janeiro, foram avaliados os cinco hospitais includos no programa QualiSUS. Nos outros estados (Rio Grande do Sul, Pernambuco e Sergipe), foram avaliados um hospital de cada capital inclu-

do no programa QualiSUS at julho de 2005. O critrio de escolha baseou-se na importncia do hospital para a rede local de servios de sade. As visitas foram agendadas pela direo do hospital. Para a construo do instrumento de avaliao, foram revisados: a legislao sanitria; os instrumentos de avaliao do Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS); os roteiros de inspeo da Vigilncia Sanitria e o Manual Brasileiro de Acreditao. A partir destes instrumentos, foi construdo um questionrio que foi submetido a um painel de especialistas para validao. O painel aconteceu no dia 11 de novembro de 2005 e contou com a participao de oito mdicos com reconhecida experincia de trabalho em emergncias hospitalares. A indicao desses profissionais foi feita pelos componentes da direo da Rede Brasileira de Cooperao em Emergncia (RBCE), que integra vrios profissionais envolvidos com a questo e que tradicionalmente cooperam com o Ministrio da Sade na discusso e at na formulao de polticas na rea. Participaram dois profissionais do municpio de Niteri; trs do Rio de Janeiro; um de Campinas; um de Porto Alegre e um de Juiz de Fora. O questionrio est dividido em cinco partes. A primeira refere-se s caractersticas da clientela. So avaliados a abrangncia geogrfica de origem da clientela, a lotao da emergncia e seus determinantes, a estratgia de gerncia para a superlotao e se existe regulao de leitos. A segunda parte do questionrio trata dos recursos tecnolgicos e humanos da emergncia. analisada a pertinncia de recursos para a misso pretendida pelo servio. Na terceira parte do questionrio, so descritos a porta de entrada, o relacionamento com os servios internos e externos ao hospital que interferem com a emergncia, o tipo de doena ou condio clnica que o sistema tem mais dificuldade de absorver e como avaliado e registrado o paciente internado na emergncia. A quarta parte do questionrio trata de resultados, como taxa de ocupao de leitos hospitalares, tempo de permanncia na emergncia e tempo de espera para atendimento. E, finalmente, o ltimo bloco trata da avaliao do servio sob o ponto de vista do entrevistado. Relatrios especficos, com informaes individuais de cada hospital participante da pesquisa, foram encaminhados direo dos oito hospitais com o intuito de dar uma resposta aos hospitais estudados. O estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/ Fundao Oswaldo Cruz (CAAE 0130.0.031.000-05) e aprovado no dia 14/09/2005.

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Resultados
Os oito chefes das emergncias so profissionais experientes e que conhecem bem o servio. Dos profissionais de enfermagem, apenas um era inexperiente e contratado por cooperativa. Foram entrevistados mais quatro chefes de planto e quatro mdicos plantonistas, com tempo de experincia em emergncia varivel. As indicaes dos entrevistados foram feitas pela direo que eventualmente determinou que outros mdicos, que no os chefes de planto, deveriam responder ao questionrio, reafirmando o seu conhecimento do servio. Caractersticas da clientela A primeira constatao foi de que os hospitais convivem com uma superlotao constante. A principal causa apontada foi a abrangncia geogrfica dos atendimentos. Contribuem para a superlotao o precrio funcionamento do sistema de sade de forma geral, e especialmente a baixa resolutividade da ateno bsica. Dois hospitais atriburam a superlotao s dificuldades internas ao hospital. No primeiro, os pacientes renais crnicos so internados na emergncia e ficam no servio aguardando vaga para entrar no programa de dilise. No outro hospital, foi citada a pouca resolutividade da abordagem do paciente pelo nmero e qualidade tcnica dos recursos humanos. Interessante foi a credibilidade em relao ao servio ter sido apontada como importante enquanto geradora de demanda em trs hospitais. A maioria (seis) no tem mecanismos definidos de gerenciamento dessa superlotao, sendo que dois desses fecham as portas eventualmente como estratgia de reprimir a demanda. Uma forma apontada de gerenciar a superlotao foi a criao de uma equipe de evolucionistas e o gerenciamento da utilizao do leito hospitalar atravs da regulao de leitos. A regulao de leitos no funciona na prtica. Dois hospitais (fora do municpio do Rio de Janeiro) tm seus leitos disponveis para a regulao. Estrutura e pessoal Metade dos entrevistados avalia que a infraestrutura adequada para o atendimento que presta em termos de densidade tecnolgica e suficiente para o atendimento imediato. Entretanto, os recursos so escassos em relao demanda. Em relao ao recurso humano, para dois hospitais, os postos de trabalho estavam completos para as necessidades do servio. A coexistncia de diversos vnculos de trabalho era uma realidade nas emer-

gncias estudadas. Existiam funcionrios pblicos dos nveis federal, estadual e municipal, profissionais contratados pelo ministrio por tempo limitado e at profissionais contratados pela sociedade de mdicos local. O nmero de profissionais variou muito, inclusive por planto no mesmo hospital, e faltavam especialidades. Dois hospitais trabalhavam com equipes mistas, com profissionais diaristas e plantonistas. Os outros contavam apenas com plantonistas. Em um hospital, as jornadas de trabalho eram acatadas de forma diferenciada por categoria e especialidade. Foi referido um caso em que os plantonistas da emergncia, alm da sobrecarga do trabalho do servio, eram responsveis pelo atendimento das intercorrncias das outras clnicas do hospital. Em duas unidades, existiam profissionais com capacitao especfica em emergncia. Um nico hospital utilizava protocolos na prtica diria e outro tinha protocolos disponveis que eram pouco utilizados. Um hospital fez referncia baixa qualidade tcnica dos seus profissionais. No havia poltica de educao permanente em sete hospitais. Fluxo de trabalho A porta de entrada era a primeira questo apresentada sobre o fluxo de trabalho. Trs hospitais trabalhavam, na porta de entrada, com classificao de risco implementada pelo QualiSUS. Um aspecto importante a ser avaliado em relao ao fluxo de trabalho foi a forma de relacionamento da emergncia com o restante do hospital e com os servios externos ao hospital. As dificuldades externas estavam mais presentes. Todos referiram dificuldades, principalmente com SAMU, bombeiros e clnicas de apoio. Imaginava-se que, internamente, as dificuldades entre os servios seriam menores, ou pelo menos mais fceis de gerenciar. Segundo os entrevistados, eram menores que as externas, mas igualmente difceis de superar. A clnica mdica foi o servio que criou mais dificuldades para a emergncia. Apenas dois hospitais negaram dificuldade interna de relacionamento com as outras clnicas. Outra questo era identificar quais eram as situaes clnicas mais difceis de resolver e encaminhar dentro do sistema de sade. Muitas doenas eram difceis de encaminhar para o sistema. Merecem nota as patologias clnicas, em especial pacientes crnicos, neurolgicos, idosos e sociais. Todos os entrevistados referiram que a maior dificuldade de internao para a clnica mdica. Os hospitais tratavam de forma diferenciada o paciente que fica internado na emergncia. Em dois hospitais, ocorre co-responsabilizao

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entre as diversas clnicas e a emergncia pelo conjunto de pacientes internados na emergncia. Em trs, a emergncia a nica responsvel pelos seus doentes, sendo que um deles tem uma equipe de diaristas para evoluir esses pacientes. Nos trs hospitais restantes, apenas alguns servios cirrgicos assumiam a responsabilidade pelos doentes localizados na emergncia. A co-responsabilidade entre emergncia e clnicas foi bem vista pelo conjunto de profissionais entrevistados. A ltima questo referente ao fluxo tratou do registro do paciente dentro da emergncia. Esperase que seja aberta Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) aps 24 horas de internao, para caracterizar a necessidade de internao e para fins de pagamento pelo atendimento. Trs hospitais traba-

lhavam dessa forma. Dois outros preferiam abrir AIH assim que a necessidade de internao fosse feita, independente do tempo de permanncia do paciente. Em um dos trs restantes, com critrios pouco definidos de emisso de AIH, no dia da visita, foi visto um paciente com boletim de atendimento h trinta dias. Um nico hospital classifica e monitora o tempo de permanncia na emergncia. Os principais dados so apresentados no Quadro 1, permitindo uma visualizao dos resultados por hospital. Indicadores de desempenho Como era de se esperar, as emergncias tm taxa de ocupao maior que 100% e a taxa de ocupao dos hospitais de 100%. Em trs hospitais,

Quadro 1. Principais achados por hospital. Condio investigada Hospital 1 Estratgias de gerenciamento da superlotao Leitos disponveis para regulao Poltica de educao permanente Estrutura e recursos suficientes Postos de trabalho completos Profissionais com capacitao especfica Utilizao de protocolos Classificao de risco na porta de entrada Dificuldade de relacionamento interno Co-responsabilidade entre as diversas clnicas Monitoramento do tempo na emergncia Registro em AIH aps 24 horas de permanncia Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Inexistente Hospital 5 Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8

Leitos Equipes de Inexistente disponveis mdicos para diaristas regulao Sim No Sim

Inexistente Inexistente Inexistente Inexistente

No Inexistente Sim No No No Sim Sim

No

No

No

No

Inexistente Inexistente Presente No Sim No Sim Sim Sim Sim No No No No No Sim No Sim No Sim Sim

Inexistente Inexistente Inexistente Inexistente Sim No No No No Sim Sim Sim No No No No No No Sim No No Sim No No No No No Sim

Inexistente Sim

Inexistente

S com os servios cirrgicos No No

S com os servios cirrgicos No No

Sim

Inexistente S com os servios cirrgicos No Sim No No

Sim Sim

No No

No Sim

No No

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os pacientes so internados sentados nos bancos e, em um, eventualmente at no cho. Em um hospital, a taxa de ocupao era de aproximadamente 90%, apontando para uma ociosidade do leito apesar da demanda por internao da emergncia. O tempo de espera para o atendimento do paciente variou muito entre os hospitais (de vinte minutos at quatro horas), assim como o tempo de permanncia de internao na emergncia (de um dia at trs meses). A agilidade para atender os pacientes mais graves foi registrada em todos os hospitais. Duas emergncias conseguem manter um tempo de permanncia pequeno (entre um e sete dias), provavelmente porque esses hospitais no tm internao eletiva. Opinio dos entrevistados e condies de trabalho Esta parte do questionrio utilizou principalmente os critrios presentes no PNASS. A inteno foi indicar se algum critrio se diferenciou positivamente ou negativamente na avaliao do grupo (Figura 1). A agilidade do atendimento, o acolhimento e a humanizao foram considerados insatisfatrios ou muito ruins por 60% dos entrevistados, indicando que as aes referentes ao respeito condio de usurio do paciente ainda so vistas de forma negativa pelos profissionais. A expectativa e a confiana no servio foram consideradas muito boas ou satisfatrias por 75% dos entrevistados.

Esse dado importante porque demonstra credibilidade da equipe no seu trabalho e na misso do servio de emergncia. A ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo) foi considerada insatisfatria ou muito ruim por 91% dos entrevistados. Esse quesito deveria estar melhor avaliado, j que sua adequao no exige grande investimento em estrutura e de fcil soluo a partir do investimento no processo de trabalho. O tamanho da equipe, a distribuio das tarefas, a carga de trabalho e o salrio foram classificados como insatisfatrios ou muito ruins por 66% dos entrevistados. O relacionamento com os chefes imediatos foi considerado muito bom ou satisfatrio por 100% dos entrevistados. O hospital no avalia a satisfao e o desempenho dos trabalhadores de um modo geral. A avaliao da satisfao dos usurios assim como a poltica de humanizao so incipientes.

Concluso
Apesar da constatao de que os profissionais que chefiavam a emergncia eram experientes e conhecem a complexidade envolvida nesse atendimento, a equipe da emergncia no est bem preparada para o trabalho que realiza. A existncia de vrios tipos de vnculos, alguns temporrios, dificulta a fixao do profissional e aumenta a necessidade de investir na qualificao dos mesmos. Provavelmente, os vnculos so justificados por contratos emergenciais, mas precarizam a relao de trabalho, no resolvem a carncia quantitativa de recursos humanos, diminuem o padro qualitativo da equipe e no contribuem para a integrao do corpo clnico da emergncia com o do hospital. A insatisfao com a carga de trabalho e remunerao apontada por muitos relaciona-se com o tamanho e qualificao da equipe, mas tambm com o estresse inerente ao trabalho em emergncia, agravado pelas condies insatisfatrias dos servios e pela presso das condies de sade da populao com as quais esses profissionais lidam. A insatisfao com o trabalho em emergncia vem sido estudada por muitos autores, que demonstram que o profissional se sente desqualificado em funo da remunerao recebida com o nvel de exigncia, a responsabilidade e o esforo empregado em um processo de trabalho sistematicamente atravessado pelas tenses pessoais, organizacionais e sociais22. Outra questo importante referente equipe, apontada pela pesquisa, a ausncia de profissionais de rotina em seis hospitais. Apenas as chefias de enfermagem e as chefias da emergncia, cargos com enfoque em atividades gerenciais e no assistenciais, es-

Insatisfatrias ou muito ruins Muito boas ou satisfatrias 100% 91% 75% 60% 66%

Agilidade do atendimento/ acolhimento/ humanizao

Tamanho Expectativa/ Ambincia Relacionamento da equipe/ confiana com os chefes distribuio no servio imediatos das tarefas/ carga de trabalho/ salrio

Figura 1. Avaliao do servio pelos entrevistados.

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to presentes na rotina da emergncia e consequentemente mais integradas ao hospital. Alm de uma viso mais ampliada do funcionamento do hospital, a equipe de rotina avalia o seguimento do paciente, melhorando a qualidade da assistncia e aumentando o vnculo do paciente com a equipe. Um hospital que no tem diaristas criou a equipe de evolucionistas, o que organiza o trabalho, mas no supera a falta de continuidade na avaliao do paciente que fica mais tempo no servio. O isolamento da emergncia dentro dos hospitais deve ser enfrentado pela direo e pelo corpo clnico do mesmo. Nos hospitais pesquisados, a internao na emergncia cria um segundo hospital, muitas vezes isolado do resto das clnicas, principalmente das no cirrgicas. Esse problema maior nos hospitais que, alm da emergncia, tm outras portas de entrada para pacientes eletivos. A falncia da rede e a grave situao social da populao refletem no perfil do paciente atendido e que no consegue ser encaminhado. As dificuldades so maiores para os pacientes clnicos, crnicos e idosos. Existe uma dificuldade de aceitao, por parte da equipe, desse paciente que visto como produto da falncia da rede e como inapropriado para o atendimento da emergncia. Essa questo deve ser enfrentada por polticas de humanizao, estratgias de sensibilizao e de aceitao da emergncia como porta de entrada possvel e legtima do atual sistema de sade. Deveria-se discutir com a rede como integrar esse tipo de paciente s outras possveis portas de entrada e preparar-se para atend-lo, j que as demandas so geradas por fatores culturais e por deficincia de recursos tecnolgicos e sociais. As emergncias dos municpios que no contam com o auxlio de outras grandes emergncias so menos restritivas demanda de pacientes, mas repetem o discurso dos outros servios avaliados de que a emergncia deve restringir seu atendimento ao paciente mais grave. Corresponder s expectativas da clientela um dos maiores desafios para a organizao da assistncia23. Esse desafio deve ser perseguido por gestores e acolhido pelos profissionais, j que so os atores da prtica. Outros estudos brasileiros sobre os servios de emergncia tm demonstrado a dificuldade de lidar com a demanda excessiva de pacientes no graves. A ausncia de procedimentos de triagem que encaminhem os pacientes para outros servios tambm um motivo de insatisfao com a demora nos picos de atendimento24. As justificativas para a grande demanda foram apontadas. As pessoas recorrem ao servio por razes diversas: problemas de sade, fcil acessibilidade, funcionamento durante 24 horas, impossibilidade de re-

correr aos servios ambulatoriais e tambm por se sentirem angustiadas e apreensivas25. O mesmo autor afirma que a utilizao do hospital representa uma vlvula de escape dos servios de sade, prejudicando o atendimento dos casos considerados adequados, uma vez que o excesso de demanda acarreta acmulo de tarefas e consequentemente sobrecarga para toda a equipe de profissionais, contribuindo para o aumento dos custos hospitalares. Por outro lado, o fato tambm aponta para a ineficcia do sistema de sade, incapaz de oferecer a esses indivduos um acesso mais fcil rede de ateno primria, encaminhando-o aos servios de urgncia e emergncia25. Foram feitas poucas referncias espontneas s orientaes e investimentos do QualiSUS e s foi constatada influncia significativa do programa em dois dos oito hospitais visitados. Ficou evidente que a emergncia precisa do apoio da rede de servios assistenciais e que o investimento QualiSUS no pode restringir-se ao hospital. No admissvel a falta de recursos materiais e tecnolgicos em um servio de emergncia, mas para melhorar o atendimento, um investimento deve ser feito nos servios ambulatoriais e nos de investigao diagnstica, cuja assistncia reflete na assistncia hospitalar. Observou-se que as polticas de educao permanente no esto implantadas e que os trabalhadores no so avaliados. As ouvidorias foram citadas, mas no esto presentes em todos os servios avaliados e outras formas de avaliao da satisfao do usurio devem ser implementadas. No municpio do Rio de Janeiro, no est implantada a central mdica de regulao de leitos. Nos municpios onde a regulao est ocorrendo, segundo os entrevistados, h melhor aproveitamento do leito hospitalar e o fluxo de internao mais efetivo. A realidade, nos quatro estados, em termos de estrutura da rede hospitalar, muito diversa, mas a regulao um passo importante na melhor utilizao do leito hospitalar. Os oito hospitais visitados representam as grandes emergncias que receberam ou esto recebendo incentivos federais atravs do QualiSUS. Trabalham com a dicotomia de ter profissionais muito experientes e alguns, no s pouco experientes, como mal integrados ao servio. Trabalham com outra dicotomia que a de receber e atender bem as grandes emergncias e no compreender o papel do seu servio no atendimento ao paciente no emergencial. Esperam, como muitos, que a ateno bsica torne-se a porta de entrada para esses pacientes atravs da criao de vnculos e da resolutividade da mesma, aumentando a credibilidade da populao na assistncia prestada. Para tal, os profissionais da aten-

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o bsica precisam ter recursos diagnsticos e se capacitar para suas funes, que incluem o atendimento s pequenas urgncias. A rede assistencial deve receber incentivos e as centrais de regulao devem disponibilizar as consultas e exames especializados, alm dos leitos hospitalares.

Esta pesquisa ser complementada em uma amostra de 33 emergncias hospitalares representando o Estado do Rio de Janeiro, possibilitando, alm da escuta das experincias dos profissionais, um melhor entendimento do funcionamento da rede assistencial deste estado.

Colaboradores
GO ODwyer trabalhou na concepo terica, realizao da pesquisa de campo e elaborao do texto. SP Oliveira e MH De Seta trabalharam na concepo terica da pesquisa.

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Artigo apresentado em 17/10/2006 Aprovado em 27/03/2007 Verso final apresentada em 10/04/2007