149

9. Urazy czaszkowo-mzgowe
9.1. Budowa orodkowego ukadu nerwowego
Ukad nerwowy czowieka skada si z wyspecjalizowanych komrek zwanych komrkami nerwowymi. S one wzgldnie due i zaopatrzone w liczne wypustki. Tkanka nerwowa jest szczeglnie wraliwa na zmiany cinienia i niedobr tlenu. W skad orodkowego ukadu nerwowego wchodz mzgowie i rdze krgowy, ktre peni nadrzdn rol kontrolujc i sterujc bodcami czuciowymi i ruchowymi. Jama czaszki i kana krgowy chroni obie struktury przed dziaaniem rodowiska zewntrznego. Dodatkowo mzgowie i rdze s otoczone trzema oponami mzgowymi. Opona twarda jest zronita z wewntrzn powierzchni koci czaszki, w rodku ley opona pajcza (pajczynwka), ktra czy si delikatnymi mostkami z opon mikk pokrywajc tkank mzgow. Przestrze pomidzy opon mikk a pajczynwk wypenia pyn mzgowo-rdzeniowy, ktry jest wytwarzany w splotach naczyniwkowych komr mzgu. Chroni on mzgowie przed urazami mechanicznymi i cieplnymi oraz peni rol odywcz. Na powierzchni mzgowia znajduj si naczynia doprowadzajce do niego krew. Mzgowie jest podzielone na pi czci, ktre reguluj rne czynnoci ciaa. S to: mzg, mdek, midzymzgowie, rdmzgowie i rdze przeduony. Mzg jest przede wszystkim gwnym odbiorc informacji i orodkiem sterowania wszystkimi reakcjami organizmu. Komrki kory mzgu s odpowiedzialne za aktywno umysow, psychiczn i ruchow organizmu oraz odbir wszelkich bodcw czuciowych. Midzymzgowie jest stacj przekanikow, w ktrej informacje niesione przez wkna czuciowe z narzdw zmysw skrnych i z narzdw wewntrznych zostaj przekierowane dalej do mzgu. Midzymzgowie nie tylko przekazuje, ale rwnie ltruje otrzymane informacje. W jego dolnej czci ley podwzgrze, w nim za orodki odpowiedzialne za reKomrki nerwowe Orodkowy ukad nerwowy

Mzgowie

150

Urazy czaszkowo-mzgowe

Odruchy obronne

gulowanie rodowiska wewntrznego organizmu, a take za przyjmowanie wody i pokarmu, wydalanie oraz regulacj temperatury ciaa. rdmzgowie jest szczeglnie wane dla przewodzenia informacji regulujcych prac drg wzrokowych. Zadaniem mdku jest utrzymanie rwnowagi organizmu i pynnoci ruchw. Rdze przeduony czy si bezporednio z rdzeniem krgowym. Zawiera on wane orodki regulujce odruchy, szczeglnie odruchy obronne (kaszel, kichanie, zamknicie powiek itd.). W rdzeniu przeduonym ley orodek oddechowy sterujcy aktywnoci i ruchami oddechowymi. Midzymzgowie, rdmzgowie i rdze przeduony tworz razem struktur zwan pniem mzgu.

9.2. Epidemiologia i rodzaje urazw

Wedug statystyk rocznie w Niemczech ma miejsce okoo 150 200 tys. urazw czaszkowo-mzgowych, z ktrych 40 tys. stanowi urazy cikie. Zakada si, e u 10 tys. poszkodowanych ma miejsce pourazowe krwawienie wewntrzczaszkowe. Urazy czaszkowo-mzgowe s najczstsz przyczyn zgonw pacjentw urazowych. 7075% cikich urazw gowy powstaje na skutek wypadkw komunikacyjnych. U 70% miertelnych oar urazw przyczyn zgonu jest uraz czaszkowo-mzgowy. Uraz czaszkowo-mzgowy powstaje w wyniku dziaania na czaszk krtkotrwaego urazu mechanicznego. Przecitny uraz cinieniowy moe spowodowa uszkodzenia ostre lub tpe, w nastpstwie ktrych powstaj otwarte (posiadajce ran) lub zamknite uszkodzenia czaszkowo-mzgowe. Odpowiednio do mechanizmu urazu uszkodzenie mzgu moe mie rny charakter: wyrnia si wstrznienie, stuczenie, otwarte urazy czaszkowo-mzgowe i zamanie koci podstawy czaszki. Mog one wystpowa jako pojedyncze izolowane urazy lub w rnych dowolnych kombinacjach. Wzajemne nakadanie si objaww niesie za sob ryzyko przeoczenia urazu i zagroenie dla bezpieczestwa pacjenta (tabela 9.1).

Najczstsze przyczyny zgonu

Tabela 9.1. Urazy czaszkowo-mzgowe Stuczenie mzgu dusza utrata przytomnoci zaburzenia oddechowe drgawki poraenia cikie zaburzenia wiadomoci, nierwno renic zaburzenia oddechowe drgawki poraenia utrata przytomnoci utrata przytomnoci ewentualnie zaburzenia oddechowe podbiegnicia krwawe wok oczu podkrwawienie lub pynotok z nosa, uszu i jamy ustnej rana pourazowa gowy ewentualnie krwawienie utrata przytomnoci Krwawienie rdmzgowe Zamanie koci podstawy czaszki Otwarte urazy czaszkowo-mzgowe

Wstrznienie mzgu

Przyczyny

ostre lub tpe urazy czaszki

Objawy

krtkotrwaa utrata przytomnoci; nastpnie: nudnoci wymioty zaburzenia pamici zawroty gowy ble gowy

Zagroenia

krwawienie rdm- krwawienie rdmzakaenie wewntrz- zakaenie opon zgowe i kolejna utra- zgowe i kolejna utraczaszkowe mzgowych i mta przytomnoci ta przytomnoci zgu utrata przytomnoci, zachynicie, zaburzenia oddechowe, zatrzymanie oddechu

Epidemiologia i rodzaje urazw

Postpowanie ocena wiadomoci, kontrola oddechu pacjenci nieprzytomni z zachowanym oddechem: pozycja boczna bezpieczna pacjenci przytomni: uniesienie grnej poowy ciaa pacjenci z zatrzymaniem krenia i oddechu: resuscytacja regularna kontrola funkcji yciowych moliwie szybkie wezwanie zespou ratunkowego utrzyma pacjenta w nie wyciera ani nie sterylny opatrunek pozycji lecej zakada opatrunnieuciskajcy rany kw na krwawice miejsca

151

152

Urazy czaszkowo-mzgowe

9.2.1. Zamknite urazy czaszkowo-mzgowe

Zamknite urazy czaszkowo-mzgowe wystpuj o wiele czciej od urazw otwartych. Te ostatnie charakteryzuj si tym, e nie dochodzi w ich wyniku do bezporedniego kontaktu mzgu ze rodowiskiem zewntrznym, jednak fala urazu przeniesiona na tkanki mikkie i koci czaszki moe wywoa powstanie si tarcia i fali cinieniowej w obrbie tkanki mzgowej. Konsekwencj opisanych zdarze jest wstrznienie mzgu. Podczas wstrznienia mzgu zostaje zaburzona aktywno komrek mzgowych. Czas trwania zaburze ma znaczenie rokownicze dla nastpstw tego urazu. Uszkodzona tkanka mzgowa wykazuje tendencje obrzkowe. Obrzk zmienia aktywno komrek mzgowych. Opisane zaburzenia aktywnoci komrek nerwowych s w wikszoci przypadkw cakowicie odwracalne. Osoba udzielajca pierwszej pomocy musi si upewni, e urazowi gowy nie towarzysz inne urazy, gdy mzg nieprzytomnego pacjenta jest bardzo wraliwy na niedotlenienie. Wstrznienie mzgu Odpowiednio silny tpy uraz gowy powoduje najpierw cakowit utrat wiadomoci i jest to podstawowy objaw wstrznienia mzgu. Nastpuje utrata napicia mini, odruchw obronnych oraz reakcji na bodce zewntrzne. Pacjent nie reaguje rwnie na gos. Powrt penej wiadomoci poprzedza stadium ograniczonej wiadomoci. Nastpnie pacjent uskara si na bl i zawroty gowy, nudnoci, a nawet wymioty. S to objawy wywoane obrzkiem komrek mzgowych w odpowiedzi na mechaniczny uraz tkanki mzgowej. Dla wstrznienia mzgu charakterystycznym objawem jest take tzw. luka pamiciowa niepami wsteczna (niepami okresu bezporednio poprzedzajcego uraz). Jeeli utrata wiadomoci po urazie bya krtkotrwaa lub pacjent nie straci wiadomoci, niepami wsteczna pozwala rozpozna wstrznienie mzgu. Wspwystpowanie objaww wstrzsu wiadczy o krwotoku wewntrznym towarzyszcym urazowi gowy (najczciej do jamy brzusznej).

Uraz tpy

Wstrznienie mzgu

Krtka utrata wiadomoci

Ble gowy, nudnoci

Zaburzenia pamici

Epidemiologia i rodzaje urazw

153

Kade wstrznienie lub stuczenie mzgu niesie za sob niebezpieczestwo wystpienia czterech gronych powika: Krwawienie rdczaszkowe Sia urazu, ktra wywouje wstrznienie lub stuczenie mzgu, moe rwnie spowodowa uszkodzenie naczy krwiononych. Uraz najczciej dotyczy naczy powierzchownych mzgu, biegncych na powierzchni kory, midzy tkank mzgow a komi czaszki. Poniewa tkanka mzgowa jest zamknita w kostnej puszce (czaszce), wynaczyniona krew, ktra nie ma adnych moliwoci odpywu, spowoduje powstanie efektu masy. Mzg moe przez pewien czas za pomoc mechanizmw kompensacyjnych, takich jak przemieszczenie czci pynu mzgowo-rdzeniowego do kanau krgowego, wyrwna efekt masy wywoany nagromadzon w czaszce krwi, s to jednak bardzo ograniczone moliwoci, ktre szybko si wyczerpuj. Odpowiednio do siy krwawienia do jamy czaszki powstaje ucisk na istot bia mzgu. Taki wzrost cinienia wewntrzczaszkowego nazywa si nadcinieniem wewntrzczaszkowym (rycina 9.1).

Niebezpieczestwa

Uszkodzenie naczy

Cinienie wewntrzczaszkowe

1. 2. 3. 4.

Krwawienie. Mzg. Mdek. Podstawa czaszki. 5. Pie mzgu. Rycina 9.1. Nadcinienie wewntrzczaszkowe spowodowane krwawieniem rdczaszkowym.

154

Urazy czaszkowo-mzgowe

Objawy wzmoonego cinienia wewntrzczaszkowego mog si utrzymywa stosunkowo dugo po przebytym urazie. W takim przypadku poszkodowany ma krtkotrwa utrat przytomnoci bezporednio po urazie, po ktrej odzyskuje przytomno (faza przejanienia), a nastpnie ponownie j traci, jeeli cigle podkrwawia z naczy krwiononych w mzgu, co powoduje systematyczny, powolny wzrost cinienia wewntrzczaszkowego. Utrata przytomnoci Nadcinienie wewntrzczaszkowe powoduje ucisk na rne orodki wewntrzmzgowe oraz przesunicie wkien nerwowych czcych te orodki. Prowadzi to najpierw do czciowych zaburze wiadomoci, a nastpnie do jej cakowitej utraty. Zachynicie W nastpstwie utraty wiadomoci zostaj zniesione odruchy obronne organizmu i napicie miniowe. Moe to spowodowa niedrono drg oddechowych wywoan przemieszczeniem si nasady jzyka lub przemieszczeniem si treci pokarmowej do drg oddechowych. U pacjentw z urazem czaszkowo-mzgowym ryzyko zachynicia jest szczeglnie wysokie, gdy uraz i obrzk mzgu wywouj nudnoci i wymioty. Inn przyczyn wymiotw mog by towarzyszce urazom i obrzkom mzgu uszkodzenia twarzoczaszki oraz spowodowane nimi krwawienia zewntrzne, a take krwawienia do jamy ustnej i garda. U nieprzytomnego, nieodpowiednio uoonego pacjenta (nie w pozycji bocznej bezpiecznej) krew moe rwnie spywa do drg oddechowych i spowodowa ich niedrono. Zatrzymanie oddechu Zachynicie u pacjenta pozbawionego odruchw obronnych powoduje niedrono drg oddechowych, a nastpnie (z powodu braku odruchu odkrztuszania) zatrzymanie oddechu. Przyczyn zatrzymania oddechu moe by uszkodzenie centralne, tzn. bezporednie uszkodzenie orodka oddechowego w rdzeniu przeduonym spowodowane urazem tej okolicy mzgu lub uszkodzenie orodka oddechowego w nastpstwie wzrostu cinienia wewntrzczaszkowego i ucisku na struktury

Niedrono drg oddechowych

Epidemiologia i rodzaje urazw

155

mzgu w wyniku krwawienia wewntrzczaszkowego. Wzrost cinienia wewntrzczaszkowego powyej pewnej granicznej wartoci powoduje wzajemne przesunicie struktur mzgu wzgldem siebie. W nastpstwie tych przemieszcze moe w kocu doj do zepchnicia dolnych partii mdku do otworu wielkiego w koci potylicznej (wklinowania) i ucisku na pooony tam rdze. Orodek oddechowy jest umiejscowiony wanie na granicy mzgu i rdzenia. Jeeli do zatrzymania oddechu dochodzi w wyniku wzrostu cinienia wewntrzczaszkowego i ucisku, mwi si o zatrzymaniu oddechu pochodzenia centralnego. Sposoby postpowania Pierwszym i najwaniejszym celem pomocy udzielanej oerze urazu czaszkowo-mzgowego jest zapobieganie dalszemu uszkodzeniu mzgu wynikajcemu z niedotlenienia i wzrostu cinienia wewntrzczaszkowego. U pacjentw nieprzytomnych mog wystpowa zaburzenia oddechowe, dlatego najpierw naley skontrolowa oddech poszkodowanego. Jeeli pacjent ma zachowany spontaniczny, wydolny oddech, naley go uoy w pozycji bocznej bezpiecznej, by w ten sposb zapewni mu drono drg oddechowych. Jeeli za ma on gony oddech z towarzyszcymi rnymi odgosami dodatkowymi, takimi jak rzenie lub chrapanie, moe to sugerowa obecno przeszkody mechanicznej w drogach oddechowych, ktr ratownik powinien usun poprzez zmian uoenia gowy, wysunicie uchwy do przodu lub oczyszczenie jamy ustnej poszkodowanego. Kontrol oddechu i ttna naley powtarza regularnie co kilka minut. Jest to konieczne, by nie przeoczy odroczonego w czasie zatrzymania oddechu i wstrzsu. Zatrzymanie oddechu wymaga wdroenia sztucznego oddychania i natychmiastowego wezwania zespou ratunkowego, ktry musi zosta powiadomiony, e wezwanie dotyczy nieprzytomnej oary urazu czaszkowo-mzgowego. Nawet jeeli pacjent odzyska wiadomo i bdzie si czu wzgldnie dobrze, powinien on pozosta w pozycji lecej i ograniczy do minimum aktywno ruchow. Naley pamita o cay czas istniejcym zagroeniu wystpienia czterech gwnych, wczeniej omwionych, powika (wzrost cinienia wewntrzczaszkowe-

Wklinowanie

Zmniejszenie niedotlenienia

Udronienie drg oddechowych

Lekarz pomocy doranej Uspokojenie, pozycja leca

156

Urazy czaszkowo-mzgowe

go, utrata wiadomoci, zachynicie i zatrzymanie oddechu). Poszkodowany moe wsta dopiero wtedy, gdy pozwoli mu na to lekarz. Jego tuw naley unie pod ktem 30 w stosunku do podoa. Jeeli nasilaj si u niego zaburzenia wiadomoci, zaczyna si on skary na nudnoci lub wymiotowa, powinno si sprawdzi jego uoenie i upewni si, e ley on na boku w pozycji bocznej bezpiecznej. W przypadku gdy oara wypadku jest motocyklist, powstaje pytanie o zdjcie z gowy kasku lub o jego pozostawienie. Decyzja w tej sprawie musi zawsze zosta podjta natychmiast. Jeeli poszkodowany jest nieprzytomny, naley bezdyskusyjnie kask usun. Pacjent powinien zosta pooony w pozycji bocznej bezpiecznej, tak by jego usta znajdoway si w moliwie najniej pooonym punkcie ciaa i w ten sposb zapewniony by bezpieczny, swobodny wypyw wydzieliny krwi oraz wymiocin. Nie jest to moliwe, jeeli pozostawi si na gowie oary kask ochronny. W przypadku gdy nagle pojawiaj si zaburzenia lub wrcz zatrzymanie oddechu, naley zabezpieczy wolny dostp do twarzy poszkodowanego, oczyci jego jam ustn oraz drogi oddechowe i rozpocz sztuczne oddychanie. I w tym wypadku kask nie jest podany, gdy wspczenie uywane kaski znacznie utrudniaj dostp do ust i nosa pacjenta. Kask naley zdejmowa z zachowaniem najwyszej ostronoci (rycina 9.2). Najlepiej jeeli robi to dwie osoby. Podczas gdy pierwsza z nich koncentruje si na unieruchomieniu gowy poszkodowanego, chwytajc go za kark, szyj oraz podbrdek i lekko odchylajc jego gow w kierunku krgw szyjnych, druga ostronie zsuwa z niej kask. Nastpnie poszkodowany powinien zosta uoony w pozycji bocznej bezpiecznej, chyba e wymaga sztucznej wentylacji. Oary urazw czaszkowo-mzgowych powinny si z zasady moliwie jak najmniej porusza (tylko jeeli jest to niezbdnie konieczne), zachowujc przy tym najwysz ostrono, poniewa u okoo 15% poszkodowanych z tego typu urazami wystpuj dodatkowe obraenia w obrbie krgw szyjnych. Dlatego osobie udzielajcej pierwszej pomocy nie wolno w adnym wypadku ustpowa pacjentowi i pozwala mu na samodzieln zmian pozycji i przemieszczanie si, gdy ryzyko uszkodzenia rdzenia krgowego jest bardzo due. Poszkodowa-

Epidemiologia i rodzaje urazw

157

Rycina 9.2. Ostrone zdjcie kasku u nieprzytomnego motocyklisty: a jeden ratownik chwyta podstaw kasku i odciga go, podczas gdy drugi odpina pasek, b po czym chwyta poszkodowanego za kark i pod brod, c podczas zdejmowania kasku pozycja gowy i krgosupa szyjnego jest staa, d po zdjciu kasku pierwszy ratownik stabilizuje i unieruchamia gow pacjenta, chwytajc j na poziomie uszu.

ny powinien lee na boku, mie udronione drogi oddechowe i w razie koniecznoci by sztucznie wentylowany.
Podstawow, obowizujc zasad opieki nad pacjentem z urazem czaszkowo-mzgowym, u ktrego stwierdzono powypadkowe wstrznienie mzgu, zagroonym wystpieniem czterech omwionych wczeniej powika, jest obowizek przeprowadzenia badania lekarskiego nawet wtedy, gdy poszkodowany twierdzi, e czuje si dobrze i nic mu nie dolega. Takie osoby wymagaj z reguy przyjcia do Konieczne jest szpitala na obserwacj pod ktem ewentualnych nastpstw i powika leczenie w szpitalu urazu. Jeeli pacjent ma objawy ciasnoty wewntrzczaszkowej spowodowanej pourazowym krwawieniem do jamy czaszki, moe w trybie pilnym zosta przewieziony na blok operacyjny w celu ewakuacji uciskajcego mzg krwiaka i opanowania ogniska krwawienia.