O DEPRESJI

DLA LEKARZY PIERWSZEGO KONTAKTU

Dr n. med. Dariusz Wasilewski
Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie
Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym. Dotyczy to zarówno populacji ogólnej jak i
osób zgłaszających się do psychiatrów lub lekarzy ogólnych. Roczna chorobowość w populacji osób
dorosłych wynosi 6-12%, wśród osób w wieku podeszłym jest wyższa i sięga 15%. Najbardziej
obciążoną grupą są pacjenci szpitali i pensjonariusze domów opieki społecznej - 25-50% z nich
doznaje depresyjnych zaburzeń nastroju. Niewątpliwie problem ten wyraźnie narasta w ciągu ostatnich
kilkunastu lat. Po 50 roku życia depresja stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i
mężczyzn. Z danych przedstawionych przez Światową Organizację Zdrowia wynika, że w chwili
obecnej depresja stanowi czwarty najpoważniejszy problem zdrowotny na świecie. Kobiety chorują 2-3
razy częściej niż mężczyźni.
Zauważane obecnie wyższe wskaźniki rozpowszechnienia depresji w porównaniu z danymi sprzed lat
to wynik poszerzenia kryteriów diagnostycznych, większej wykrywalności stanów depresyjnych ale
również rzeczywistego wzrostu zachorowań. Ten ostatni jest spowodowany między innymi
wydłużeniem średniego okresu życia populacji, większego rozpowszechnienia środowiskowych
czynników patogennych (przemiany ustrojowe, migracje ludności, brak poczucia bezpieczeństwa,
osamotnienie) oraz wzrostem ilości związków chemicznych mających działanie depresjogenne (w tym
niektórych leków).
Rosnące rozpowszechnienie chorób afektywnych i w efekcie szkodliwe następstwa tego faktu
sprawiają, że wzrasta zainteresowanie tymi chorobami zarówno w kontekście medycznym jak i
społecznym.
Podstawowym problemem jest śmiertelność związana z depresyjnymi zaburzeniami nastroju.
Statystyki dowodzą, że przyczyną zgonu u około 25% pacjentów z depresją jest samobójstwo.
Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa winna być zatem wśród lekarzy tak oczywista jak umiejętność
reanimacji. Ta wiedza bowiem często decyduje o losach chorego na depresję.
Kolejnym problemem są atypowe, poronne formy depresji maskowane wieloma objawami
somatycznymi czy psychopatologicznymi. Nieprawidłowo zdiagnozowane depresje maskowane
prowadzą do poważnych następstw zdrowotnych, również jatrogennych, między innymi do
uzależnienia od alkoholu, leków przeciwbólowych i uspokajająco-nasennych. Narażają chorego na
szereg zbędnych, często kosztownych badań dodatkowych.
Ogromne znaczenie ma wpływ choroby na funkcjonowanie rodzinne, zawodowe i społeczne. Depresja
w znacznym stopniu ogranicza wydolność jednostki w życiu codziennym. Doprowadza do kryzysów
małżeńskich, zaburza kontakty z innymi osobami, sprawia, że zmniejsza się wydajność zawodowa,
pojawia się absencja w pracy, bezrobocie. Osoby z depresją częściej korzystają z zasiłków
chorobowych, rent, osiągają niższy status materialny i społeczny. Zaburzenia funkcjonowania chorego
stają się silnym źródłem stresu dla rodziny i bliskich. Czasem bliscy mogą oskarżać się o
przyczynienie się do powstania choroby. Często nie są w stanie przezwyciężyć trudności związanych
z mniejszym zaangażowaniem chorego w wykonywanie obowiązków domowych, wychowywanie
dzieci, utrzymywanie rodziny. Depresja występująca u kobiet po porodzie może mieć ujemny wpływ na
rozwój intelektualny dziecka. Dzieci matek depresyjnych mają trudności w nawiązywaniu kontaktów
interpersonalnych w wieku dorosłym. Depresja jest jedną z głównych przyczyn zaginięć. Zdarza się
(na szczęście bardzo rzadko), że depresja może doprowadzić do zabójstwa - w depresjach z
urojeniami pacjenci mogą próbować uwolnić ukochaną osobę od świata, widzianego jako skrajnie
okrutny i zły.
W końcu depresja ma szereg powiązań z chorobami somatycznymi. Może być konsekwencją wielu z
nich: chorób układu krążenia, wydzielania wewnętrznego, chorób infekcyjnych, przewodu
pokarmowego, nowotworów. Może również pogarszać ich przebieg, sprawiać duże trudności
diagnostyczne, maskować poprzez typowe skargi somatyczne chorych depresyjnych. Nie należy
również lekceważyć niekorzystnego wpływu farmakoterapii, zwłaszcza jeśli chodzi o leki trójcykliczne
mające szereg objawów niepożądanych i interakcji.
Depresja jawi się zatem jako problem interdyscyplinarny, w którego rozwiązaniu oprócz lekarzy
psychiatrów powinni brać udział lekarze innych specjalności, a także przedstawiciele dyscyplin
pozamedycznych.
Szczególna rola przypada lekarzom pierwszego kontaktu, jako że większość pacjentów pojawia się
najpierw u nich. Statystycznie rzecz ujmując, osoby z depresją trafiają do lekarzy rodzinnych nawet
częściej niż pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Stanowią 10-20% pacjentów zgłaszających się do
różnych instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Jedynie u 25% z nich zaburzenia depresyjne są
rozpoznawane. Jeszcze mniejszy odsetek uzyskuje skuteczną pomoc.
Z kolei 50-60% chorych z depresją nie korzysta w ogóle z pomocy opieki zdrowotnej.
DEPRESJA - rozpoznawanie, przyczyny
Często słychać pytanie: jak odróżnić "chandrę" czy też "dołek" od depresji jako choroby. Granica
między zwykłym przygnębieniem a depresją nie jest ostra. Niemniej jednak zwrócenie uwagi na
szereg cech może pomóc w procesie diagnostycznym. Istotne są: obraz kliniczny i nasilenie zaburzeń
(w depresji może być znaczne), czas trwania zaburzeń ("chandra" jest stanem krótkotrwałym -
godziny, czasem dni, depresja - powyżej dwóch tygodni), funkcjonowanie (depresja powoduje znaczną
dezorganizację życia jednostki), skuteczność farmakoterapii (w depresji leczenie przynosi ulgę, w
"chandrze" nie ma znaczenia).
Przyczyny depresji są złożone. Ogólnie można je podzielić na trzy grupy:
Przyczyny endogenne (pierwotne zaburzenia depresyjne)
zaburzenia afektywne dwubiegunowe (choroba afektywna dwubiegunowa, psychoza maniakalno-
depresyjna)
zaburzenia afektywne nawracające (choroba afektywna jednobiegunowa, depresja nawracająca)
zaburzenia afektywne utrzymujące się przewlekle (dystymia, cyklotymia)
zaburzenia schizoafektywne
Przyczyny somatyczne (organiczne)
depresje w chorobach somatycznych
depresje w chorobach organicznych mózgu
depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień
Przyczyny psychologiczne
depresje reaktywne (związane z urazami emocjonalnymi, zawodowymi
depresje w reakcji żałoby
depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych
depresje w przebiegu zaburzeń adaptacyjnych (związane z adaptacją do istotnych zmian
życiowych)
Granice między tymi kategoriami są płynne. U niektórych chorób mogą współistnieć dwie lub nawet
trzy grupy czynników przyczynowych. Istnieje zatem potrzeba całościowego podejścia w procesie
diagnostyczno-leczniczym, uwzględniającego złożoność mechanizmów powstawania stanów
depresyjnych u człowieka. Zawężanie spojrzenia do jednego czynnika sprawczego jest z gruntu
szkodliwe, może mieć wpływ na małą skuteczność leczenia.
Jednym z bardzo ważnych kryteriów oceny depresji jest nasilenie objawów chorobowych. Ma to
istotne znaczenie przy wyborze specjalisty, metody i miejsca leczenia. Innymi słowy, czy może to być
lekarz ogólny, czy musi być psychiatra, czy można leczyć w poradni, czy trzeba skierować do szpitala
oraz czy wystarczy psychoterapia, lek przeciwdepresyjny, czy trzeba się wspomagać "ciężką artylerią"
(neuroleptyki, elektrowstrząsy). Według klasyfikacji ICD-10 epizody depresyjne dzielą się na:
łagodne (podstawowe objawy depresji o niewielkim nasileniu)
umiarkowane (podstawowe objawy depresji o nasileniu średnim, zniechęcenie do życia, wyraźne
obniżenie funkcjonowania społecznego i zawodowego)
ciężkie bez objawów psychotycznych (dominuje przygnębienie, znaczne spowolnienie
psychoruchowe, niekiedy lęk, częste myśli i tendencje samobójcze, niezdolność do funkcjonowania
społecznego i zawodowego)
ciężkie z objawami psychotycznymi (jak wyżej oraz urojenia grzeszności, winy i kary,
hipochondryczne, omamy słuchowe, zahamowanie ruchowe aż do osłupienia).
OBRAZ KLINICZNY DEPRESJI
Depresja typowa (cechy i objawy endogennego zespołu depresyjnego)
Stany depresyjne występujące w przebiegu chorób afektywnych nazywane są depresjami
endogennymi. Ich odpowiednikiem w ICD-10 jest epizod depresyjny. W psychiatrii amerykańskiej
używa się pojęcia duża depresja (major depression). Objawy występujące w depresji endogennej
można podzielić na dwie grupy - osiowe (pierwotne) oraz niespecyficzne (wtórne). Te pierwsze dają
typowy obraz depresji typu endogennego, drugie mogą występować w innych zaburzeniach
depresyjnych.
Do objawów osiowych należą:
obniżenie nastroju (smutek, przygnębienie, przykre przeżywanie ogółu wydarzeń, niemożność
przeżywania radości - anhedonia)
obniżenie napędu psychoruchowego (spowolnienie myślenia, tempa wypowiedzi, poczucie
obniżonej sprawności intelektu i pamięci, spowolnienie ruchowe® zahamowanie, utrata energii, siły,
poczucie ciągłego zmęczenia; u części chorych zamiast zahamowania występuje niepokój ruchowy)
zaburzenia rytmu okołodobowego (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany a czasem senność
w ciągu dnia, wahania samopoczucia - "rano gorzej, wieczorem lepiej")
 lęk (poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie, niepokój manipulacyjny, podniecenie
ruchowe; często lokalizowany przez chorych w okolicy przedsercowej)
Często depresji endogennej towarzyszą objawy somatyczne - bóle głowy, karku, wysychanie w jamie
ustnej, zaparcia, brak apetytu, ubytek masy ciała.
Żaden z wymienionych wyżej objawów sam w sobie nie stanowi o rozpoznaniu endogennego zespołu
depresyjnego i może występować w innych zaburzeniach psychicznych czy też chorobach
somatycznych. Może też być powikłaniem leczenia farmakologicznego. Pojawienie się przynajmniej
trzech cech nadaje depresji endogennej charakterystyczny obraz i upoważnia do jej rozpoznania.
Oprócz objawów pierwotnych w depresji może pojawić się szereg symptomów nieswoistych. Dotyczą
one specyficznych zaburzeń myślenia oraz zaburzeń aktywności złożonej.
Sposób myślenia pacjenta w depresji można określić "światopoglądem depresyjnym". Chorzy "czarno"
widzą swoją przyszłość, depresyjnie oceniają własną osobowość, możliwości (niska samoocena), nie
dostrzegają szans wyleczenia, odczuwają poczucie winy i małej wartości, zniechęcenie do życia. Stąd
już tylko krok do wypowiadania sądów o charakterze urojeniowym - urojenia grzeszności, winy i kary,
hipochondryczne, nihilistyczne, urojenia klęski, katastroficzne. Myśli chorych mogą mieć charakter
natrętny. Utrata zainteresowań światem zewnętrznym, poczucie niesprawności intelektualnej i
fizycznej prowadzi do osłabienia kontaktów z innymi ludźmi. Chorzy unikają spotkań towarzyskich,
wizyty znajomych lub rodziny sprawiają im dużo problemów. Niektórzy, mimo znacznego nawet
nasilenia objawów, próbują wywiązywać się z obowiązków zawodowych i domowych. Przychodzi im to
z ogromnym trudem, wiele wysiłku wymaga "trzymanie fasonu", żeby koledzy i przełożeni w pracy nie
zorientowali się, że coś jest nie tak. Chorzy w pracy zajmują się głównie zajęciami rutynowymi,
podjęcie jakiejkolwiek inicjatywy wydaję się im niemożliwe. Z kolei część chorych już przy pierwszych
objawach choroby rezygnuje z pracy, wycofuje się z jakiejkolwiek aktywności.
Przebieg depresji endogennej jest zwykle indywidualny, zróżnicowany. Czasem, zwłaszcza w
zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, objawy pojawiają się nagle, narastają w ciągu kilku dni i
w podobny sposób mogą ustępować. Znacznie częściej jednak pojawiają się stopniowo w ciągu
kilkunastu dni, a nawet tygodni. Stopniowo też ustępują.
Depresja maskowana
Czasem rozpoznanie depresji nastręcza znacznych trudności, gdyż objawy choroby są maskowane
dolegliwościami fizycznymi bądź psychopatologicznymi. Konsekwencją trudności diagnostycznych
mogą być błędy w terapii. Pacjenci zwykle uzyskują pomoc tylko objawową, wielu z nich uzależnia się
od leków. Do najczęstszych "masek" depresji należą:
zaburzenia snu
zaburzenia lękowe
natręctwa
zmęczenie
bóle głowy
inne dolegliwości bólowe (m.in. nerw trójdzielny, nerw kulszowy)
świąd skóry
przewlekłe dolegliwości żołądkowo-jelitowe
kołatania serca
zespół dławicy piersiowej
nadużywanie alkoholu i/lub leków
Należy oczywiście sprawdzić wszystkie możliwe przyczyny występowania tych objawów lecz w
różnicowaniu nie można pominąć depresji.
Depresja w przebiegu chorób somatycznych i stosowania leków
W dużej części przypadków depresja może współwystępować ze schorzeniem organicznym
zwłaszcza o przebiegu chronicznym. Może też być wynikiem przyjmowanych leków. Im cięższy
przebieg choroby podstawowej tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia depresji. Wielu lekarzy
uznaje wystąpienie objawów depresji za uzasadnione zważywszy ciężkość stanu somatycznego.
Niemniej jednak nie u wszystkich pacjentów przewlekle chorych depresja występuje. Jedne z
najczęściej występujących objawów - zmęczenie, ból czy chudnięcie często przypisywane są chorobie
somatycznej. A mogą być objawami depresji i błędne ich odczytanie spowoduje nieskuteczność
terapii. Z drugiej strony objawy te mogą występować w chorobie nowotworowej i wówczas diagnostyka
depresji powinna się opierać o inne symptomy - poczucie bezsensu życia, anhedonia, poczucie winy.
Zaburzenia nastroju są zjawiskiem częstym u osób z organicznym uszkodzeniem OUN. Wystąpienie
depresji nie musi wiązać się jedynie ze zmianami w mózgu. Bardzo często jest związane z czynnikami
psychologicznymi, niesprawnością intelektualną i ruchową, narastającym inwalidztwem. Obraz
kliniczny depresji u osób z organicznym uszkodzeniem OUN wykazuje duże zróżnicowanie. Może to
być przewlekłe, niezbyt nasilone przygnębienie, nieznaczny lęk, hipochondria, bezsenność lub
depresja z podnieceniem, urojeniami, silnym niepokojem.
Ponieważ w chorobach somatycznych chory zwykle jest leczony farmakologicznie należy pamiętać, że
są leki, które mają działanie depresjogenne. Niezwykle istotne są też interakcje między nimi. Początek
depresji może łączyć się z rozpoczęciem leczenia lub nadużywaniem leku. Bywa tak, że ze względów
klinicznych odstawienie leku, zastąpienie go czy nawet zmniejszenie dawki jest niemożliwe. Wówczas
są wskazania do leczenia przeciwdepresyjnego.
Depresja może mieć znaczny wpływ na przebieg chorób somatycznych, wyniki leczenia, rokowanie
czy też proces rekonwalescencji. Depresja u chorych oddziałów somatycznych jest bardzo często
niezauważana i co za tym idzie nie rozpoznawana i nie leczona. Dotyczy to około 75% chorych z
depresją.
Poniżej przedstawiono somatyczne przyczyny depresji oraz wykaz leków, przy stosowaniu których
może wystąpić depresja.
SOMATYCZNE PRZYCZYNY DEPRESJI
Choroby narządów miąższowych (niewydolność wątroby, niewydolność nerek)
Choroby układowe (RZS, toczeń rumieniowaty układowy)
Infekcje (gruźlica, kiła, AIDS, grypa, WZW, mononukleoza)
Niedobory witamin (tiamina, cyjanokobalamina, kwas foliowy)
Nowotwory
Przeszczepy narządów
Zaburzenia hormonalne i inne zaburzenia przemiany materii (nad- i niedoczynność tarczycy, nad- i
niedoczynność przytarczyc, zespół Cushinga, choroba Addisona, niewydolność przedniego płata
przysadki, cukrzyca, porfiria, okres przekwitania, okres okołoporodowy, okres przedmiesiączkowy)
Zatrucia (tal, ołów)
PRZYCZYNY DEPRESJI ZE STRONY OUN
Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe (choroba Alzheimera, pląsawica Huntingtona, choroba Wilsona,
choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane)
Guzy mózgu
Choroby naczyniowe (miażdżyca naczyń mózgowych, nadciśnienie tętnicze, udar)
Padaczka
Stany pourazowe
LEKI I ŚRODKI, PRZY STOSOWANIU KTÓRYCH MOŻE POJAWIĆ SIĘ DEPRESJA
Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna)
Neuroleptyki (haloperydol, chloropromazyna, flufenazyna)
Steroidy
Hormonalne środki antykoncepcyjne
Antagoniści kanału wapniowego (werapamil, nifedypina)
Leki dopaminergiczne (L-dopa, bromokryptyna)
Pochodne benzodiazepiny
Leki przeciwhistaminowe (cimetydyna)
Leki przeciwgruźlicze (izoniazyd, etionamid)
Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna)
Depresje reaktywne
Zwykle przyczyną depresji jest uchwytny uraz psychiczny, bezpośrednio poprzedzający objawy
choroby. Może to być katastrofa, klęska żywiołowa, kradzież, bankructwo. Może być rozwód, zawód
emocjonalny (na przykład zawód miłosny), utrata pracy, pozycji zawodowej lub społecznej, przejście
na rentę, emeryturę, utrata wolności. Ogólnie rzecz biorąc reakcja depresyjna wiąże się z utratą
istotnych dla jednostki wartości materialnych bądź duchowych. Czasem przyczyny są mniej oczywiste
i pozornie mniejsze urazy (nawet niezrozumiałe dla otoczenia) mogą wyzwolić depresję, ponieważ
znaczenie każdego urazu jest osobniczo zindywidualizowane. Przebieg choroby zwykle jest zależny
od utrzymywania się przyczyny, a treść przeżyć chorego nawiązuje zazwyczaj do treści urazu.
Zaburzenia często ustępują po przeminięciu sytuacji traumatyzującej. Początek wystąpienia objawów
może wiązać się z kilku- lub kilkunastodniowym okresem latencji, rzadziej kilkutygodniowym. Objawy
są różnorodne i obejmują: nastrój depresyjny, lęk, zamartwianie się, poczucie bezradności. Ekspresja
smutku może być nieco teatralna, "na pokaz". Częstym zjawiskiem jest płacz, rozpacz. Chory może
przejawiać skłonność do dysforii przejawiającej się rozdrażnieniem, konfliktami z otoczeniem,
zachowaniami gwałtownymi. Zamiast poczucia winy pojawia się użalanie się nad sobą, swoim losem.
Chorzy mogą mieć pretensje do innych, obwiniać za nieszczęścia, które ich spotkały.
Szczególną postacią depresji reaktywnej jest reakcja żałoby po utracie osoby najbliższej. Można
wyróżnić kilka jej faz. Początkowo pojawia się stan odrętwienia, niedopuszczania do siebie myśli, że
bliska osoba odeszła na zawsze. Potem pojawia się żal, rozpacz, czasem gniew. Ostatnia faza jest
typową reakcją depresyjną z uczuciem przygnębienia, apatią, lękiem, ciągłym skupianiem się na
osobie zmarłej. Częste są zaburzenia snu i dolegliwości somatyczne. Depresja może trwać bardzo
długo (miesiące, nawet lata). Ciężki przebieg choroby obserwuje się zwłaszcza po nagłym,
niespodziewanym zgonie osoby bliskiej. Często prowadzi to do dużej dezorganizacji życia i
inwalidyzacji osoby opuszczonej. Mogą pojawiać się postawy roszczeniowe w stosunku do osób
stykających się ze zmarłym bezpośrednio przed śmiercią (lekarze, pielęgniarki). Podobne stany
depresyjne mogą pojawiać się u rodzin osób zaginionych.
Depresja a lęk
Objawy depresji i lęku często mogą ze sobą współistnieć. Może to mieć związek z występowaniem
lęku jako objawu w stanach depresyjnych, wówczas depresja i lęk są przejawem jednej choroby; może
też być wynikiem nakładania się dwóch różnych zaburzeń - depresyjnych i lękowych. Należy zatem
odróżniać łączne występowanie dwóch różnych objawów od łącznego zachorowania (comorbidity) na
dwie różne choroby. W międzynarodowych klasyfikacjach takie objawy jak: niepokój, męczliwość,
drażliwość, bezsenność, trudności w koncentracji, dolegliwości somatyczne są umieszczone zarówno
wśród kryteriów diagnostycznych zaburzeń lękowych (nerwicowych) jak i chorób afektywnych. Z
badań WHO wynika, że zaburzenia lękowe (fobia społeczna, agorafobia, lęk napadowy i uogólniony,
natręctwa) u większości chorych (59%) poprzedzają zaburzenia afektywne, u 26% epizod lękowy i
afektywny pojawiają się w tym samym roku, a u jedynie 15% pacjentów zaburzenia afektywne
poprzedzają zaburzenia lękowe. Z tych samych badań wynika również, że częstość
współwystępowania zaburzeń lękowych i afektywnych jest wyższa niż występowanie tych zaburzeń
osobno. Stany depresyjne pojawiające się w przebiegu zaburzeń lękowych często nazywa się
depresją nerwicową. Charakteryzuje się ona przewlekłością przebiegu oraz niezbyt nasilonymi
objawami depresyjnymi. Depresja częściej ujawnia się w wypowiedziach pacjentów niż w ich
wyglądzie i zachowaniu. Samopoczucie chorych zwykle jest zmienne, zależne od bieżących
wydarzeń. Przebieg ma charakter falujący, może w istotny sposób zaburzać funkcjonowanie pacjenta
w środowisku. Pacjenci poszukują pomocy, często zmieniają lekarzy leczących. Współistnieją objawy
nerwicowe, częste są skargi hipochondryczne.
Dystymia
Dystymia w dużym stopniu pokrywa się z pojęciem depresja nerwicowa, chociaż nie można postawić
między tymi kategoriami znaku równości. Dystymia jest utrwalonym zaburzeniem nastroju
wykazującym zmienne nasilenie, ale zwykle nie osiąga (lub niezmiernie rzadko) nasilenia
uprawniającego do rozpoznania epizodu depresyjnego według ICD-10. Objawy utrzymują się przez
wiele lat, niekiedy przez większą część życia, są przyczyną złego samopoczucia i ogólnej
niesprawności. Pacjenci miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednakże
większość czasu czują się przygnębieni, zmęczeni, zmuszają się do wysiłku, nie odczuwają
zadowolenia. Są zniechęceni, miewają zaburzenia snu, zwykle są jednak w stanie podołać
codziennym obowiązkom Obraz kliniczny przypomina zatem opisy depresji nerwicowej. Początek
objawów pojawia się najczęściej w młodości. Poniżej przedstawiono typowe objawy dystymii według
ICD-10 (warunkiem rozpoznania jest co najmniej dwuletni okres utrzymywania się objawów).
zmniejszenie energii lub aktywności
bezsenność
mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania
trudności w koncentracji
płaczliwość
utrata zainteresowania i radości z seksu oraz innych czynności sprawiających przyjemność
poczucie bezradności lub zmartwienia
dostrzegalne trudności w radzeniu sobie z codziennymi obowiązkami
pesymizm wobec przyszłości lub rozpamiętywanie przeszłości
wycofanie społeczne
zmniejszona rozmowność
Depresje wieku podeszłego
Depresja, obok otępienia, jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w wieku podeszłym (powyżej
65 roku życia). Depresja u ludzi starszych, w porównaniu z młodymi, cechuje się bardziej
zróżnicowaną i zwykle złożoną etiologią, specyfiką obrazu klinicznego oraz zmienną reakcją na
leczenie. Ponieważ symptomatologia depresji wieku podeszłego często jest nietypowa, pacjenci i ich
rodziny nie zawsze zdają sobie sprawę z istnienia choroby, a lekarze ogólni traktują objawy jako wynik
chorób somatycznych bądź część naturalnego procesu starzenia. Znacznym utrudnieniem w
diagnostyce jest częste współwystępowanie licznych chorób oraz kumulowanie się czynników
psychologicznych i społecznych (utrata pracy, przejście na rentę/emeryturę, śmierć partnera,
osamotnienie), obecność zaburzeń poznawczych czy też działania jatrogenne (leki depresjogenne,
polipragmazja). Przebieg depresji wieku podeszłego zazwyczaj jest przewlekły. Wiele objawów
charakterystycznych dla depresji typowej pojawia się również u osób starszych, aczkolwiek często
obserwuje się odmienność obrazu klinicznego. U części chorych przeważają takie objawy jak utrata
energii, apatia, wycofywanie z kontaktów społecznych, niezdolność odczuwania radości, bezsenność,
dolegliwości bólowe. Taki stan określany czasem "zespołem wiecznego nieszczęścia" może
przypominać otępienie. Zdarza się oczywiście, że oba te stany współistnieją, depresja znacznie
wówczas nasila zaburzenia pamięci i otępienie sprawia wrażenie głębszego niż jest w istocie. U
innych chorych w obrazie klinicznym dominuje lęk, silny niepokój psychoruchowy, znaczna ekspresja
emocjonalna (płacz, zawodzenie, rozpacz, wołanie o pomoc), skargi hipochondryczne (świąd,
pieczenie, bóle, "rozrywanie" narządów) mogą osiągać poziom urojeń (nieuleczalna choroba, rozpad
całego ciała). Występują urojenia klęski materialnej i ruiny, niektórzy chorzy sądzą, że czeka ich i
rodzinę śmierć głodowa. Pojawiają się urojenia grzeszności, winy i kary, pacjenci oskarżają się o
popełnienie przestępstw lub grzechów, oczekują z trwogą na aresztowanie, wyrok, uważają, że
zasługują na pokutę, przejawiają tendencje samobójcze. Rokowanie w depresji wieku podeszłego jest
niepewne, wprawdzie u znacznej części pacjentów leczenie przynosi dobry efekt, jednak często się
również obserwuje przewlekłe utrzymywanie się poronnych zaburzeń nastroju. U niektórych osób
leczenie przeciwdepresyjne nie przynosi skutku, zaburzenia depresyjne utrzymują się stale. W
leczeniu farmakologicznym należy uwzględnić różnice w farmakodynamice i farmakokinetyce
związane z procesem starzenia (dawki leków psychotropowych powinny być o połowę niższe, niż u
osób młodych). Zawsze obowiązuje złota zasada geriatrii: "start low and go slow".
Depresja i samobójstwo
Według szacunkowych danych WHO na świecie rocznie popełnia samobójstwo około 500 tys. osób.
Liczba prób samobójczych jest kilkunastokrotnie wyższa. W Polsce wskaźnik rocznej liczby
samobójstw wynosi około 15/100 tys. ludności i w porównaniu z innymi państwami mieści się w
strefach średnich. W genezie samobójstw główna rola przypada zaburzeniom psychicznym, a
szczególnie depresji. Ale chociaż zdecydowana większość chorych zdradza niechęć do życia,
rozmyśla o śmierci jako ratunku na poczucie beznadziejności, to jednak zaledwie część z nich
decyduje się na samobójczy krok. Zatem przyczyny samobójstwa są bardziej złożone, niż można
sądzić. Na decyzję o pozbawieniu się życia oprócz samej choroby często mają czynniki środowiskowe
oraz problemy życiowe, z którymi chory nie może sobie poradzić. Ocena ryzyka samobójstwa powinna
należeć do kanonu sztuki lekarskiej, niezależnie od specjalności, jaką lekarz się zajmuje. Poniżej
zestawiono czynniki ryzyka samobójstwa w depresjach.
CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTWA
Cechy zespołu depresyjnego
wysoki poziom lęku, podniecenie psychoruchowe
nastrój dysforyczny
poczucie winy
poczucie beznadziejności
niska samoocena
uporczywe zaburzenia snu
dolegliwości bólowe
myśli lub zamiary samobójcze
Cechy demograficzne
wiek > 45 lat
płeć: męska
owdowiały/a, rozwiedziony/a
Sytuacja socjalna
samotność
zła sytuacja materialna
utrata pracy, dóbr materialnych
Dane z wywiadu
próby samobójcze w przeszłości
samobójstwa osób bliskich
Inne
uzależnienia
zaburzenia osobowości, psychozy
przewlekłe choroby somatyczne
przewlekłe dolegliwości bólowe
LECZENIE DEPRESJI
Prawidłowe leczenie sprawia, że depresja ustępuje u większości chorych (ok. 65-80% pacjentów).
Celem leczenia jest usunięcie wszystkich objawów depresji, zarówno psychopatologicznych jak i
fizycznych. Nie wolno skupiać się wyłącznie na tych najbardziej widocznych (często jest to lęk lub
bezsenność) albowiem nie zapewnia to ulgi choremu, może podważać zaufanie do lekarza, grozi
uzależnieniem od leków uspokajająco-nasennych, a nawet podjęciem próby samobójczej. Leczenie
powinno mieć charakter kompleksowy, obejmować zarówno farmakoterapię jak i oddziaływania
psychoterapeutyczne oraz pomoc środowiskową. Większość pacjentów depresyjnych, jak już podano
wcześniej, jest pod opieką lekarzy ogólnych, internistów, neurologów. Mogą oni a nawet powinni
zajmować się pacjentami z depresją (zwłaszcza jej lżejszymi postaciami) pod warunkiem, że są w
stanie prawidłowo zaburzenia depresyjne rozpoznawać i leczyć. O wyborze metody decyduje zwykle
ciężkość obrazu klinicznego. W lżejszych przypadkach mogą wystarczyć spotkania z
psychoterapeutą, w ciężkich najskuteczniejsza jest farmakoterapia, czy nawet elektrowstrząsy,
dopiero po poprawie stanu klinicznego i w trakcie rekonwalescencji powinno się dołączyć
psychoterapię. Ważną kwestią jest ustalenie miejsca leczenia. Większość pacjentów może być
leczona ambulatoryjnie, zwłaszcza z depresją łagodną, typową, z małym ryzykiem samobójstwa,
mających dobre wsparcie wśród bliskich. Chorzy z ciężką depresją, z silnym niepokojem, poczuciem
beznadziejności, z urojeniami, nie widzący wyjścia z sytuacji powinni być leczeni w oddziałach
szpitalnych, bowiem ryzyko samobójstwa jest u nich duże. Do szpitala powinno się też kierować
pacjentów ze współistniejącymi poważnymi chorobami somatycznymi, możliwością wystąpienia
interakcji lekowych, czy też osoby, u których stwierdzono bezwzględne przeciwwskazania do
podawania leków przeciwdepresyjnych. Wskazaniem do hospitalizacji jest także wystąpienie powikłań
leczenia, na przykład zespołu serotoninowego po kuracji inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny
(niepokój, wzrost temperatury, biegunka, dreszcze, drżenie mięśniowe, zaburzenia świadomości) lub
ośrodkowego zespołu antycholinergicznego po lekach trójpierścieniowych przejawiającego się
majaczeniem.
Leczenie farmakologiczne
O wyborze leku decyduje obraz kliniczny depresji, obecność schorzeń współistniejących oraz
bezpieczeństwo stosowania leku (objawy niepożądane, toksyczność, możliwe interakcje), a także
wygoda dawkowania i koszt. Większość leków cechuje się zbliżoną skutecznością terapeutyczną.
Wszystkie znane dotychczas leki przeciwdepresyjne działają po pewnym okresie utajenia. Opóźnienie
to związane jest z receptorowymi zmianami adaptacyjnymi i wynosi zazwyczaj 2-4 tygodnie.
Leki przeciwdepresyjne nie są grupą jednolitą, ani pod względem chemicznym, ani mechanizmów
działania. Ich mechanizm działania nie jest dokładnie poznany. Opiera się głównie na wpływie na
układy: serotoninergiczny, noradrenergiczny i dopaminergiczny. Oprócz leków przeciwdepresyjnych w
leczeniu depresji stosuje się również, jako leczenie wspomagające, inne leki - neuroleptyki (w
depresjach psychotycznych, z silnym lękiem, urojeniami, omamami), pochodne benzodiazepiny
(głównie w początkowym okresie leczenia do łagodzenia stanów lęku, niepokoju, zaburzeń snu), leki
normotymiczne (w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, zwłaszcza w zapobieganiu
nawrotom). Leczenie depresji jest procesem długotrwałym, uważa się, że powinno trwać około 6
miesięcy (faza aktywna i leczenie podtrzymujące). Zbyt szybkie odstawienie leku może wiązać się z
nawrotem objawów. W postępowaniu profilaktycznym, po kolejnych nawrotach (w depresjach
nawracających i chorobie dwubiegunowej) okres leczenia należy wydłużyć nawet do kilku lat. Lek
powinien być podawany w odpowiedniej dawce terapeutycznej (w granicach "okna terapeutycznego"),
podawanie niższych dawek mija się z celem - wiąże się z brakiem poprawy i zniechęca pacjenta do
dalszego leczenia. Zbyt wysokie dawki powodują wystąpienie objawów niepożądanych. Po kuracji leki
powinno się odstawiać powoli (nawet w ciągu kilku tygodni), żeby uniknąć objawów odstawiennych
(osłabienie, bóle mięśni, wzmożona potliwość, objawy żołądkowo-jelitowe).
Poniżej przedstawiono różne grupy leków stosowanych w terapii depresji (w nawiasach podano nazwy
preparatów dostępnych w Polsce oraz dawki terapeutyczne).
Leki trójpierścieniowe (TLPD)
imipramina (Imipramin) - 150-200 mg/d,
klomipramina (Anafranil, Hydiphen) - 150-200 mg/d,
amitryptylina (Amitryptylinum) - 150-200 mg/d,
dibenzepina (Noveril) - 240-480 mg/d,
dezypramina (Petylyl) - 100-150 mg/d,
doksepina (Sinequan, Doxepin) - 100-200 mg/d
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
fluoksetyna (Bioxetin, Seronil, Prozac) - 20-80 mg/d,
fluwoksamina (Fevarin) 100-200 mg/d,
citalopram (Cipramil) - 10-60 mg/d,
 sertralina (Zoloft) - 50-200 mg/d,
paroksetyna (Seroxat) - 20-50 mg/d
Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
moklobemid (Aurorix) - 300-600 mg/d
Leki przeciwdepresyjne o innych mechanizmach działania
mianseryna (Lerivon, Mianserin) - 60-120 mg/d,
maprotylina (Ludiomil) - 100-150 mg/d,
tianeptyna (Coaxil) - 25-37,5 mg/d,
wenlafaksyna (Efectin) - 75-225 mg/d,
mirtazapina (Remeron) 30-45 mg/d,
milnacipran (Ixel 50) - 100 mg/d
Neuroleptyki
sulpiryd (Sulpiryd, Eglonyl) - 200-400 mg/d,
perazyna (Pernazinum) 100-300 mg/d,
lewomepromazyna (Tisercin) 50-150 mg/d,
flupentyksol (Fluanxol) 1-3 mg/d,
chloroprotyksen (Chlorprotixen) - 200-400 mg/d
Leki normotymiczne (stabilizujące nastrój)
- leczenie powinno się prowadzić pod kontrolą stężenia leku we krwi
węglan litu (Lithium carbonicum) - 750-2000 mg/d, zakres stężeń 0,8-1,2 mmol/l (profilaktycznie 0,4-
0,6 mmol/l)
karbamazepina (Amizepin, Tegretol) - 600-1000 mg/d, zakres stężeń 8-12 µg/ml (profilaktycznie 4-8
µg/ml)
kwas walproinowy (Depamide, Depakine) - 500-1500 mg/d, zakres stężeń 50-100 µg/ml
Leki anksjolityczne
klorazepat (Tranxene) - 5-30 mg/d
diazepam (Relanium) - 2-20 mg/d
oksazepam (Oxazepam) - 10-120 mg/d
lorazepam (Lorafen) - 0,5-4 mg/d
alprazolam (Xanax, Afobam) - 0,5-6 mg/d
Leki nasenne
zolpidem (Stilnox) - 5-20 mg/d
zopiclon (Imovane) - 3,75-15 mg/d
midazolam (Dormicum) - 15-20 mg/d
Psychoterapia
Psychoterapia w początkowym okresie leczenia ma zwykle działanie wspomagające leczenie
farmakologiczne. W istocie polega wówczas na wspieraniu pacjenta, udzielaniu mu niezbędnych
informacji, wyjaśnianiu czym jest depresja. W miarę zmniejszania objawów, poprawie koncentracji,
znaczenie psychoterapii wzrasta i często jest ona niezbędna w dalszym procesie terapii, a zwłaszcza
w zapobieganiu nawrotom. Metody i techniki psychoterapeutyczne mające zasadnicze znaczenie w
leczeniu depresji wywodzą się z koncepcji poznawczo-behawioralnych. Koncepcje poznawcze
wychodzą z założenia, że osoby chorujące na depresję jeszcze przed zachorowaniem ujawniają
specyficzny sposób myślenia o sobie i otaczającym je świecie, który doprowadza do obniżonej oceny
własnej osobowości, błędnej oceny swoich relacji z ludźmi oraz widzenia swojej przyszłości w
"czarnych barwach". Koncepcja behawioralna zakłada, że depresja jest wynikiem przewagi karania za
różne rodzaje aktywności (nadmiernej krytyki) nad nagradzaniem (pochwałą). Osoby, u których
wystąpiły objawy depresji nie odczuwają zadowolenia ze swoich osiągnięć, mają kłopoty z pozytywną
oceną efektów swojego działania.
Brak odpowiedniego przygotowania psychoterapeutycznego (chociażby w przypadku lekarzy
rodzinnych, internistów, itp.) nie wyklucza wsparcia terapeutycznego pod warunkiem, że jego
postępowanie będą cechowały określone zasady:
cierpliwość i wyrozumiałość w kontakcie z chorym,
uważne wysłuchanie jego skarg (co nie oznacza akceptacji jego depresyjnych sądów),
rzetelne informowanie o przebiegu leczenia,
zapewnianie o szansach wyleczenia,
przekazywanie rzetelnych wiadomości o chorobie,
omawianie różnych wątpliwości, zwłaszcza przygodnie zasłyszanych opinii,
pomoc w identyfikowaniu objawów nawrotu,
informowanie o możliwościach przeciwdziałania nawrotom.
Inne metody leczenia
Elektrowstrząsy
Elektrowstrząsy pozostają wciąż jedną z najbardziej skutecznych metod leczenia depresji, aczkolwiek
wskazania do tej metody zostały ograniczone. Obejmują głównie ciężkie depresje z bezpośrednim
zagrożeniem życia oraz depresje lekooporne a także depresje, w których są bezwzględne
przeciwwskazania do podawania leków. Zabiegi są wykonywane w krótkotrwałym uśpieniu i
zwiotczeniu głównie w warunkach szpitalnych.
Fototerapia
Jedną z opisywanych form depresji jest depresja związana z jesienno-zimową porą roku, tzw depresja
sezonowa. Nawroty mogą występować co roku jesienią lub zimą. Prawdopodobnie depresja
sezonowa jest szczególnym typem depresji endogennej. Patogeneza tego schorzenia jest wciąż
niejasna. Metodą leczenia tego zaburzenia jest fototerapia - różnego rodzaju zabiegi z użyciem
sztucznego światła. Mechanizm działania fototerapii nie jest dokładnie poznany. Używa się lamp
fluorescencyjnych emitujących światło o natężeniu 2500 luksów na wysokości oczu pacjenta. Zwykle
stosuje się światło białe o widmie przypominającym widmo światła słonecznego. Długość
pojedynczego zabiegu wynosi około 2 godzin. Skuteczność tej metody określa się na 50-70%.
BARIERY TERAPEUTYCZNE
Znane są już skuteczne formy leczenia depresji. Mimo to tylko połowa chorych otrzymuje odpowiednią
pomoc. Część chorych nie szuka porady lekarskiej z powodu nieświadomości choroby. Inni boją się
przylepienia etykietki chorego psychicznie. Czasem pacjent zwraca się do lekarza, ale lekarz nie
rozpoznaje choroby szczególnie, gdy w obrazie dominują dolegliwości somatyczne. Czasem lekarz
traktuje objawy depresji jako adekwatną reakcję na wydarzenia życiowe np. odejście osoby bliskiej i
nie dostrzega w tym choroby. A depresja nie jest normalną odpowiedzią na stres.
Nawet gdy depresja zostanie rozpoznana i lekarz zadecyduje o leczeniu, mogą pojawić się czynniki,
które przyczynią się do niepowodzenia. Proponowany lek może być nieskuteczny, bo usuwa tylko
niektóre symptomy (np. pochodne benzodiazepiny). Dawka leku może być zbyt mała. Zdarza się to
głównie w przypadku leków trójpierścieniowych. Chorzy mogą nie przestrzegać zaleceń z powodu
braku natychmiastowej poprawy, lęku przed uzależnieniem, wystąpienia objawów ubocznych. Czasem
kuracja jest zbyt wcześnie przerywana.
Częstym błędem jest ograniczenie się jedynie do farmakoterapii a leczeniu farmakologicznemu
powinna towarzyszyć odpowiednia psychoterapia. Nie wspiera chorego lekceważenie jego
dolegliwości, zalecanie, żeby "nie histeryzował, wziął się w garść". Nie wspiera też wyniosła postawa,
niejasne wypowiedzi i informacje. Dyskwalifikuje lekarza brak kompetencji i co za tym idzie brak
zaufania ze strony pacjenta.