Aviso de Accidente o Enfermedad

Accidentes Personales/Vida

En esta solicitud ponemos a tu disposicin nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos personales.

6) Mdico que lo atiende Relacin de documentos presentados (marque con una X)

Informe mdico Recetas y otros documentos mdicos Certificado No. Contratante Nombre Apellido Materno Apellido PaternoPliza No. Aviso del reclamante Facturas y recibos (ver relacin de gastos presentados) Este cuestionario se contesta y entrega a: ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V., en relacin con una reclamacin Otros documentos Estudios No. interior Calle No. exterior derivada del contrato de seguro de mi compaa: Especifique Especifique

1. Datos del Asegurado titular Colonia

Apellido Paterno Estado Telfono Apellido Materno C.P. CURP o R.F.C.

Delegacin o Municipio Nombre Edad

Telfono

7) Otros mdicos que ha consultado durante el padecimiento motivo de esta reclamacin Relacin de gastos presentados
Celular Apellido PaternoNo. de factura 1 2. Datos del Asegurado afectado 2 Calle 3 Apellido Paterno 4 5 Colonia Edad 6 7 3. Direccin del afectado

E-mail Concepto (hospital, honorarios mdicos, medicamentos, etc.) Nombre Apellido Materno No. exterior Apellido Materno Delegacin o Municipio Parentesco con el Asegurado Nombre

Monto $ $ No. interior $ $ $ $

$ Estado Telfono C.P. 8 $ 9 $ interior No. Calle No. exterior Aviso de Privacidad de Alico 10 $ 11 $ Delegacin o Municipio Colonia I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. Alico Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. (en lo sucesivo Alico) se encuentra ubicada en Boulevard Manuel vila Camacho No. 32, piso 19, Colonia Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Mxico, D.F. II. FINALIDADES. Los 12 $ datos personales que recabamos o lleguemos a recabar directamente de ti, a travs de otras fuentes permitidas por Celularo los que se generen de la la ley Estado Telfono C.P. 13 $ relacin que lleguemos a establecer, los utilizamos, en la medida que sean necesarios, para analizar los riesgos o circunstancias al celebrar convenios contigo; cumplir obligaciones derivadas de cualquier relacin jurdica que establezcamos; evaluar la calidad del servicio; as como promocionar productos 14 $ E-mail o servicios financieros. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales como datos de identidad y contacto (ejemplo: nombre y domicilio), datos 15 $ patrimoniales o financieros, y datos sensibles (ejemplo: estado de salud). III. MEDIOS PARA EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y reclamacin oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado. Para conocer los requisitos y plazos puedes Tipo de Total de gastos presentados $ visitar nuestro sitio de internet www.alicomexico.com.mx, o contactar a nuestro departamento de proteccin de datos en la direccin arriba citada. IV. OPCIONES Y MEDIOS PARA LIMITAR EL USO O DIVULGACIN DE TUS DATOS PERSONALES. Si deseas dejar de recibir publicidad de nuestros productos o Pago directo Inicial Complementaria servicios puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad el cual encontrars en el vnculo de polticas de privacidad en nuestro sitio de En caso de tramitar ciruga V. TRANSFERENCIA DE DATOS. Podremos internet www.alicomexico.com.mx.programada, indicar lo siguiente: transferirsiniestro a terceros nacionales o extranjeros nicamente para N de tus datos Reembolso Programacin de ciruga cumplir las finalidades previstas en este aviso de privacidad. VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Para conocer cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad puedes ingresar a nuestro sitio de internet www.alicomexico.com.mx. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en los artculos 15 y 16 de Hospital la Ley Federal de ocurri el accidentePersonales en Posesin de los Particulares y dems legislacin aplicable. 1) Fecha en que Proteccin de Datos o inici la enfermedad Ao Mes Da Mdico tratante El afectado (o su representante) autoriza a ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V., para recabar informacin de cualquier Institucin 2) Antecedentes o enfermedad: o Fecha de evento programado enfermedad o lesin que hayamos sufrido como: historia clnica, consultas, prescripciones o tratamientos incluyendo mdico en relacin con alguna Mes radiografas y copias de expedientes ocurri? hospital o mdicos. RECUERDE Da DEBE ANEXAR LOS ORIGINALES DE LOS COMPROBANTES DE LOS GASTOS. QUE 3) Si es accidente, Cmo y dnde del Ao Este documento no ser vlido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Exclusivo Aseguradora Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aqu proporcionados o los que Alico llegue a recabar, as como para la transferencia de datos de conformidad con este aviso de privacidad. Manifiesto que le el aviso de privacidad previamente a dar mis datos personales, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus trminos. Sello de acuse y observaciones mesa de control
Diagnstico(s) definitivo(s): Fechado en el da de de

4) Si estuvo hospitalizado, escriba el nombre del hospital 5) Tiene el afectado algn otro seguro contra accidentes o enfermedades? Si No

Das que estuvo internado

Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico, D.F. Tel: 5249 3100. www.alicomexico.com.mx ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. y MetLife Mxico, S.A. son subsidiarias de MetLife, Inc. cuya marca registrada para todas sus compaas en Mxico es MetLife ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. y MetLife Mxico, S.A. son subsidiarias de MetLife, Inc. cuya marca registrada para todas sus compaas en Mxico es MetLife ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. y MetLife Mxico, S.A. son subsidiarias de MetLife, Inc. cuya marca registrada para todas sus compaas en Mxico es MetLife VV-2-050 VER. 2

En caso afirmativo, Firma delcompaa? afectado en qu Asegurado Firma del Asegurado titular La clusula del aviso de privacidad se encuentra registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CGEN-S0058-0149-2011 Aut.C.N.B.S. OF de Chapultepec, C.P. 11000, ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, fecha 13 de julio del 2011. de fecha 11 de julio de 2011 y CGEN-S0058-0161-2011 de S.A. de C.V. Blvd. Manuel vila Camacho No 32, Piso 19, Col. LomasNo. 39032 Exp. 730(S-10) 1 del 9-IV-1976

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Apellido Paterno Estado Telfono Apellido Materno C.P. CURP o R.F.C.

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7) Otros mdicos que ha consultado durante el padecimiento motivo de esta reclamacin Relacin de gastos presentados
Celular Apellido PaternoNo. de factura 1 2. Datos del Asegurado afectado 2 Calle 3 Apellido Paterno 4 5 Colonia Edad 6 7 3. Direccin del afectado

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Monto $ $ No. interior $ $ $ $

$ Estado Telfono C.P. 8 $ 9 $ interior No. Calle No. exterior Aviso de Privacidad de Alico 10 $ 11 $ Delegacin o Municipio Colonia I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. Alico Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. (en lo sucesivo Alico) se encuentra ubicada en Boulevard Manuel vila Camacho No. 32, piso 19, Colonia Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Mxico, D.F. II. FINALIDADES. Los 12 $ datos personales que recabamos o lleguemos a recabar directamente de ti, a travs de otras fuentes permitidas por Celularo los que se generen de la la ley Estado Telfono C.P. 13 $ relacin que lleguemos a establecer, los utilizamos, en la medida que sean necesarios, para analizar los riesgos o circunstancias al celebrar convenios contigo; cumplir obligaciones derivadas de cualquier relacin jurdica que establezcamos; evaluar la calidad del servicio; as como promocionar productos 14 $ E-mail o servicios financieros. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales como datos de identidad y contacto (ejemplo: nombre y domicilio), datos 15 $ patrimoniales o financieros, y datos sensibles (ejemplo: estado de salud). III. MEDIOS PARA EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y reclamacin oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado. Para conocer los requisitos y plazos puedes Tipo de Total de gastos presentados $ visitar nuestro sitio de internet www.alicomexico.com.mx, o contactar a nuestro departamento de proteccin de datos en la direccin arriba citada. IV. OPCIONES Y MEDIOS PARA LIMITAR EL USO O DIVULGACIN DE TUS DATOS PERSONALES. Si deseas dejar de recibir publicidad de nuestros productos o Pago directo Inicial Complementaria servicios puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad el cual encontrars en el vnculo de polticas de privacidad en nuestro sitio de En caso de tramitar ciruga V. TRANSFERENCIA DE DATOS. Podremos internet www.alicomexico.com.mx.programada, indicar lo siguiente: transferirsiniestro a terceros nacionales o extranjeros nicamente para N de tus datos Reembolso Programacin de ciruga cumplir las finalidades previstas en este aviso de privacidad. VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Para conocer cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad puedes ingresar a nuestro sitio de internet www.alicomexico.com.mx. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en los artculos 15 y 16 de Hospital la Ley Federal de ocurri el accidentePersonales en Posesin de los Particulares y dems legislacin aplicable. 1) Fecha en que Proteccin de Datos o inici la enfermedad Ao Mes Da Mdico tratante El afectado (o su representante) autoriza a ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V., para recabar informacin de cualquier Institucin 2) Antecedentes o enfermedad: o Fecha de evento programado enfermedad o lesin que hayamos sufrido como: historia clnica, consultas, prescripciones o tratamientos incluyendo mdico en relacin con alguna Mes radiografas y copias de expedientes ocurri? hospital o mdicos. RECUERDE Da DEBE ANEXAR LOS ORIGINALES DE LOS COMPROBANTES DE LOS GASTOS. QUE 3) Si es accidente, Cmo y dnde del Ao Este documento no ser vlido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Exclusivo Aseguradora Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aqu proporcionados o los que Alico llegue a recabar, as como para la transferencia de datos de conformidad con este aviso de privacidad. Manifiesto que le el aviso de privacidad previamente a dar mis datos personales, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus trminos. Sello de acuse y observaciones mesa de control
Diagnstico(s) definitivo(s): Fechado en el da de de

4) Si estuvo hospitalizado, escriba el nombre del hospital 5) Tiene el afectado algn otro seguro contra accidentes o enfermedades? Si No

Das que estuvo internado

Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico, D.F. Tel: 5249 3100. www.alicomexico.com.mx ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. y MetLife Mxico, S.A. son subsidiarias de MetLife, Inc. cuya marca registrada para todas sus compaas en Mxico es MetLife ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. y MetLife Mxico, S.A. son subsidiarias de MetLife, Inc. cuya marca registrada para todas sus compaas en Mxico es MetLife ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. y MetLife Mxico, S.A. son subsidiarias de MetLife, Inc. cuya marca registrada para todas sus compaas en Mxico es MetLife VV-2-050 VER. 2

En caso afirmativo, Firma delcompaa? afectado en qu Asegurado Firma del Asegurado titular La clusula del aviso de privacidad se encuentra registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CGEN-S0058-0149-2011 Aut.C.N.B.S. OF de Chapultepec, C.P. 11000, ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, fecha 13 de julio del 2011. de fecha 11 de julio de 2011 y CGEN-S0058-0161-2011 de S.A. de C.V. Blvd. Manuel vila Camacho No 32, Piso 19, Col. LomasNo. 39032 Exp. 730(S-10) 1 del 9-IV-1976

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Telfono

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Celular Apellido PaternoNo. de factura 1 2. Datos del Asegurado afectado 2 Calle 3 Apellido Paterno 4 5 Colonia Edad 6 7 3. Direccin del afectado

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Monto $ $ No. interior $ $ $ $

$ Estado Telfono C.P. 8 $ 9 $ interior No. Calle No. exterior Aviso de Privacidad de Alico 10 $ 11 $ Delegacin o Municipio Colonia I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. Alico Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V. (en lo sucesivo Alico) se encuentra ubicada en Boulevard Manuel vila Camacho No. 32, piso 19, Colonia Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Mxico, D.F. II. FINALIDADES. Los 12 $ datos personales que recabamos o lleguemos a recabar directamente de ti, a travs de otras fuentes permitidas por Celularo los que se generen de la la ley Estado Telfono C.P. 13 $ relacin que lleguemos a establecer, los utilizamos, en la medida que sean necesarios, para analizar los riesgos o circunstancias al celebrar convenios contigo; cumplir obligaciones derivadas de cualquier relacin jurdica que establezcamos; evaluar la calidad del servicio; as como promocionar productos 14 $ E-mail o servicios financieros. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales como datos de identidad y contacto (ejemplo: nombre y domicilio), datos 15 $ patrimoniales o financieros, y datos sensibles (ejemplo: estado de salud). III. MEDIOS PARA EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y reclamacin oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado. Para conocer los requisitos y plazos puedes Tipo de Total de gastos presentados $ visitar nuestro sitio de internet www.alicomexico.com.mx, o contactar a nuestro departamento de proteccin de datos en la direccin arriba citada. IV. OPCIONES Y MEDIOS PARA LIMITAR EL USO O DIVULGACIN DE TUS DATOS PERSONALES. Si deseas dejar de recibir publicidad de nuestros productos o Pago directo Inicial Complementaria servicios puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad el cual encontrars en el vnculo de polticas de privacidad en nuestro sitio de En caso de tramitar ciruga V. TRANSFERENCIA DE DATOS. Podremos internet www.alicomexico.com.mx.programada, indicar lo siguiente: transferirsiniestro a terceros nacionales o extranjeros nicamente para N de tus datos Reembolso Programacin de ciruga cumplir las finalidades previstas en este aviso de privacidad. VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Para conocer cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad puedes ingresar a nuestro sitio de internet www.alicomexico.com.mx. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en los artculos 15 y 16 de Hospital la Ley Federal de ocurri el accidentePersonales en Posesin de los Particulares y dems legislacin aplicable. 1) Fecha en que Proteccin de Datos o inici la enfermedad Ao Mes Da Mdico tratante El afectado (o su representante) autoriza a ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, S.A. de C.V., para recabar informacin de cualquier Institucin 2) Antecedentes o enfermedad: o Fecha de evento programado enfermedad o lesin que hayamos sufrido como: historia clnica, consultas, prescripciones o tratamientos incluyendo mdico en relacin con alguna Mes radiografas y copias de expedientes ocurri? hospital o mdicos. RECUERDE Da DEBE ANEXAR LOS ORIGINALES DE LOS COMPROBANTES DE LOS GASTOS. QUE 3) Si es accidente, Cmo y dnde del Ao Este documento no ser vlido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

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4) Si estuvo hospitalizado, escriba el nombre del hospital 5) Tiene el afectado algn otro seguro contra accidentes o enfermedades? Si No

Das que estuvo internado

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En caso afirmativo, Firma delcompaa? afectado en qu Asegurado Firma del Asegurado titular La clusula del aviso de privacidad se encuentra registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CGEN-S0058-0149-2011 Aut.C.N.B.S. OF de Chapultepec, C.P. 11000, ALICO Mxico Compaa de Seguros de Vida, fecha 13 de julio del 2011. de fecha 11 de julio de 2011 y CGEN-S0058-0161-2011 de S.A. de C.V. Blvd. Manuel vila Camacho No 32, Piso 19, Col. LomasNo. 39032 Exp. 730(S-10) 1 del 9-IV-1976