FICHA UNICA DE REMISION DE PACIENTES USUARIO

PROGRAMA ESPECIAL VIH-SIDA

Cdigo: HSP- FO- 380A-003

HOSPITALIZACIN
PROGRAMA ESPECIAL VIH
Nombre de la IPS que entrega
Persona que entrega

___________________________________
Cargo:

Versin: 0

Nombre de la IPS que recibe

Persona que recibe
Cargo:

____________
Fecha de entrega __/__/____

DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________ DOCUMENTO: RC TI CC CE ___________________ AFILIACIN: C S V ASEGURADORA_____________
FECHA DE NACIMIENTO ___/___/_____ EDAD: _____ AOS MESES DIAS LUGAR DE NACIMIENTO_________________________________ SEXO: M F
DIRECCIN: ____________________________ BARRIO:____________________________ LOCALIDAD: _____________TELFONO 1:________________ TELFONO 2:___________________
OCUPACIN: _________________________ ESTADO CIVIL: ____________________UNIVERSITARIO POSGRADO OTRO
GRADO DE ESCOLARIDAD: NINGUNO PRIMARIA BACHILLERATO TCNICO
NOMBRE ACUDIENTE:________________________________ TELFONOS ____________________PARENTESCO___________________
MECANISMO DE CONTAGIO: sexual agujas transmisin vertical transfusin accidente ocupacional objetos cortopunzantes desconocido
CONDICION DEL USUARIO (A)
Gestante SI NO edad gestacional ____ semanas
Es hijo (a) de madre con infeccin por el VIH que se encuentra en proceso de estudio?
Orientacin Sexual: homosexual heterosexual bisexual
Consumo psicoactivos
SI NO
Cmo lleg a la prueba presuntiva?
Solicitud del propio paciente Sugerido o solicitado por mdico (por factor de riesgo o cuadro clnico) Tamizacin gestante Tamizacin por TBC
Exposicin ocupacional Abuso sexual Otro No se le ha realizado la prueba presuntiva
Fecha del diagnstico (o del Western Blot)

dd/mm/aaaa

No se tiene porque es un menor en estudio

Antecedentes clnicos

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ESTADIO CLINICO ACTUAL

1
2
3
Indteterminado

___
___
___
___

SITUACION CLINICA ACTUAL

Asintomtico
Sintomtico no relacionado
Sintomtico relacionado

TERAPIA ANTIRETROVIRAL (TAR)

Medicamentos POS
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

Medicamentos NO POS
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

TAR actual

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

Fecha de inicio TAR actual

dd/mm/aaaa

Ultimos laboratorios

CD4
CD3
Carga viral

Experimentado previamente con:

No ha iniciado TAR_______________

dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa

Tiene genotipificacin?

Valor
Valor
Valor
SI

_________ cell
_________
_________ copias/ml
NO

Fecha de realizacin

dd/mm/aaaa

Diligencie este si es un hijo(a) de madre con infeccin de VIH- SIDA en estudio

Primera carga viral
Segunda carga viral
Tercera carga viral
Elisa
Recibe o recibi formula lctea

Diagnstico principal
Diagnstico relacionado 1
Diagnstico relacionado 2
Diagnstico relacionado 3

Si___
Si___
Si___
Si___

No___
No___
No___
No___

dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa

Valor
Valor
Valor
Valor

_________
_________
_________
_________

Si___ No___

DIAGNOSTICO
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ESTE FICHA DEBE ACOMPAARSE DEL FORMATO DE REFERENCIA COMPLETAMENTE DILIGENCIADO

SOLICITUD DE SERVICIOS
SISTEMA INTEGRAL DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

No de solicitud

Fecha de Referencia
No verificacin

Tipo de usuario

Tipo de atencin

1. Ambulatorio

2. En Urgencias

3. Hospitalizado

1. Electiva

2. Electiva prioritaria

3. Urgente

4. Hospitalizacion

Identificacin del paciente

Primer nombre
Edad:

Primer apellido
Aos:

T.D.

Meses

Dias:

Segundo apellido

Direccin residencia:

No identificacin:

C.C
T.I

Cedula Ciudadania

R.C

Registro Civil

MSI

Menor sin identificacin

Sexo

Telefono

Tarjeta Identidad

PA

Pasaporte

ASI

Adulto sin identificacin

M F

Localidad

Persona responsable

(Unicamente para atenciones urgentes)

Nombre y apellido

Direccin residencia

Telefono

Afiliacin SGSSS
Subsidiado

Clasif. Socioec.

Nivel Sisben

Poblacin especial

Contributivo

Particular

No. Ficha

I. Indigena

S. Iva Social

M. Menor en proteccin

Otro regimn:

G. Indigente

D. Desplazado

O. Otros

Entidad administradora:

Solicitud de referencia
Fecha:

Dia:

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO SOLICITADO

Mes:

Ao:
Cdigo servicio solicitado

Hora: AM PM

Edad gestacional (sem)

Atencion Destion Inicial

Atencion Destino
Inicial

Atencin destino
final

Atencin destino final

Anamnesis

Examen fisico

Resultados examenes diagnosticos

Datos de control

Nombre del diagnostico

Cdigo de diagnostico

Tratamiento / complicaciones

Motivo referencia
1. Servicio no ofertado

3. Falta de insumos

5. Falta de camas

7. Emergencia sanitaria

2. Ausencia del profesional

4. Falta de equipos

6. Cese de actividades

8. Otro, cal?

Datos del profesional que referencia

Nombre

Mdico / Odontologo general

Nombre del profesional que acepta la remisin

(para remisiones urgentes /hospitalarias)

Mdico / Odontologo especialista

Firma

Registro

Esta remisin tiene vigencia de 30 dias a partir de la fecha de expedicin

Informacin suministrada por personal autorizado

Diligenciar por el mdico / Odontologo remitente

Diligenciar por funcionario encargado del procedimiento
AC - F009
Version 01-2007