CARTA RECLAMACIN PARA LA INDEMNIZACIN DE COBERTURA DE FALLECIMIENTO

Seguros Banamex, S.A. de C.V. Integrante del Grupo Financiero Banamex, con domicilio en Av. Venustiano Carranza nmero 63, Centro Histrico de la ciudad de Mxico, C.P. 06000 D.F., le avisa que sus datos personales, an los sensibles, referidos por usted en esta solicitud con motivo de los servicios financieros prestados por esta Institucin, se tratarn para identificacin, operacin, administracin, prospectacin, Mercadotecnia y otros fines anlogos, pudindose transferirlos a sus subsidiarias, a empresas Integrantes del Grupo Financiero Banamex, y Terceros, Nacionales o Extranjeros.
SERVICIO SISC S26 FALLECIMIENTO VALIJA 1000 (GRIS CON ROJO) DE CMP CON EL PRODUCTO 1029 FOLIO SISC FECHA DE ENVO DE DOCTOS. A CMP

INFORMACIN PROPORCIONADA POR EL RECLAMANTE

Seguros Banamex, S.A. de C.V.

Atn Departamento de Siniestros Venustiano Carranza No. 63 1er. Piso B Col. Centro Histrico, C.P. 06000 Mxico, D.F. Por este conducto solicito la indemnizacin del Seguro conforme a la siguiente informacin. DATOS DEL SEGURO DE VIDA NMERO DE PLIZA INICIAL

TIPO DE RECLAMACIN RECONSIDERACIN

NMERO DE CERTIFICADO DATOS DEL ASEGURADO SINIESTRADO

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO

NO. DE CLIENTE DEL ASEGURADO

DOCUMENTACIN / DESCRIPCIN COBERTURA

Documentacin Indispensable.

Fallecimiento

Acta de nacimiento del Asegurado en original. Acta de Defuncin del Asegurado en original. Informe Mdico de causas de fallecimiento en original. En caso de violencia: Actuaciones completas del Ministerio Pblico (Averiguacin Previa incluyendo Levantamiento e identificiacin del cadver, Resultados de los exmenes toxicolgicos y alcoholemia, Resultado de la Necropsia, en caso de Accidente automovilstico, parte de Trnsito en original. Formato Declaracin del Beneficiario SV-004 con nmero de cuenta y sucursal. En caso de Beneficiarios menores de edad, documento legal de un mayor que acredite la tutora de los menores en original as como la copia de su identificacin. En caso de Fallecimiento de algn beneficiario, original del Acta de Defuncin. Copia de la Identificacin Oficial del Asegurado (Credencial para Votar o Pasaporte). Copia de la Identificacin Oficial de los Beneficiarios (Credencial para Votar o Pasaporte, en caso de menores de edad Acta de Nacimiento). Copia de la Cartula de la Pliza y Condiciones Generales y/o Certificado.
DATOS DEL RECLAMANTE NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO RELACIN CON EL ASEGURADO PADRE MADRE HIJO (A) ESPOSO (A) COLONIA C.P. POBLACIN ESTADO OTRA (ESPECIFIQUE) ________________________________________ NO. DE CLIENTE DEL RECLAMANTE

DOMICILIO PARA LOCALIZACIN (CALLE Y NMERO)

CORREO ELECTRNICO TELFONOS CON CLAVE LADA CASA

TRABAJO

CELULAR

Autorizo a los mdicos que atendieron al finado, para que proporcionen al personal designado por Seguros Banamex, S.A. de C.V., todos los informes referentes a su salud, para lo cual relevo a dichos mdicos en relacin a su secreto profesional de toda responsabilidad derivada de la informacin otorgada. Asimismo autorizo a las Aseguradoras donde hubiera estado suscrito y a los Hospitales, Clnicas y Sanatorios donde fue atendido a proporcionar todos los informes relativos a la salud del finado.
Le recordamos que sus datos personales estn protegidos por la Ley Federal de Datos Personales en Posesin de Particulares y que el AVISO DE PRIVACIDAD se encuentra disponible en la pgina de Internet de Seguros Banamex. www.segurosbanamex.com
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL RECLAMANTE

Doy mi consentimiento para la utilizacin de mis datos personales

PARA SER LLENADO POR EL EJECUTIVO DE SERVICIO A CLIENTES BANAMEX FECHA Y FIRMA DE RECEPCIN PARA SER LLENADO POR SEGUROS BANAMEX FECHA DE RECEPCIN

SV-025

07-2011

Banco Nacional de Mxico, S.A., Integrante del Grupo Financiero Banamex