INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

I. INFORMACIN GENERAL Nombre del trabajador: Cargo: Proyecto / Oficina: Instalacin/Sitio donde ocurrio el evento: C.C. No. Experiencia en el Cargo: Tiempo de vinculacin en la empresa: Aos Aos

PGMS-004-01

Edad: Meses Meses

Aos

Fecha y Hora del Evento:

Da

Mes

Ao

Hr

Min

am

/ pm

Informado por:

Cargo:

Reporte del Accidente a la ARP: Fecha y Hora del Reporte a la ARP

Da Mes Ao Hr Min am / pm

Reportado a la ARP por:

Cargo:

II. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Descripcin de la actividad que realizaba el trabajador:

Por que y para que realizaba la actividad?

Qu pas y cmo sucedi?

Con quin se encontraba el trabajador al ocurrir el evento?

Que elementos de proteccin personal tena el trabajador al ocurrir el accidente?

Riesgo asociado: Alturas

Ergonmico Locativo

Orden pblico Otros:

Pblico - Vial

Mecnico

Biolgico

Elctrico

Agente causante del evento (Incluir caractersticas y especificaciones):

Consecuencias: En el Trabajador:

En el Medio Ambiente:

En la propiedad o Equipos:

En otros - Daos a terceros

Se Anexa: Entrevistas Fotografas Diagramas Documentos revisados 1 de 14

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Videos III. DESCRIPCION DE LA LESION Y TRATAMIENTO: Tipo de atencin brindada: Primeros Auxilios Remisin Centro de Atencin Hospitalizacin Ampliar: Otras pruebas

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Severidad de la lesin en el trabajador: Incapacidad temporal Incapacidad Permanente Parcial Tipo de lesin: Invalidez Parte Cuerpo Lesionada: Nmero das Muerte

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IV. ANALISIS Y CONCLUSIONES DEL ACCIDENTE: Para el anlisis se recomienda consultar el listado de Causas inmediatas y Causas bsicas presentado en los anexos 2 y 3 de PGMS-004 Por que ocurri el accidente? Por que? Por que? Por que?

CONCLUSIONES: CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BSICAS

FALTA CONTROL EN:

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El riesgo se encuentra identificado en el Panorama de Factores de Riesgos
SI No

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V. ACCIONES A TOMAR PARA EVITAR SU OCURRENCIA: (Especificar con una "x" para cada accin propuesta, donde se realiza en: la fuente, el medio o en el trabajador) Correctivos inmediatos:
Fuente Trabajador Medio

Correctivo

Responsables

Fecha

1. 2. 3. Acciones Correctivas:
Fuente Trabajador Medio

Acciones Correctivas

Responsables

Fecha

4. 5. 6. Disposicin de los elementos de proteccin personal (EPP) comprometidos en el accidente: EPP Disposicin Responsable Fecha

Seguimiento a las acciones propuestas Qu se hizo 1. 2. 3. 4. 5. VI. LECCION APRENDIDA (Frase Recordatoria) Responsables Fecha

VII. INFORMACION RELATIVA A LA INVESTIGACIN

Da Mes Ao Hr Min Hr Min

Fecha de la Investigacin Lugar donde se realiz la investigacin (incluir direccin):

Hora de la Investigacin

Desde

Hasta

Investigado por: Participantes Jefe Inmediato Responsable PSO COPASO / Vigia Ocupacional

Nombre

Cargo

No. Cdula

Firma

Firma del Profesional en Salud Ocupacional (Para accidentes mortales o graves):

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Firma del Representante Legal (Para accidentes mortales o graves):

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ENTREVISTA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES (ACCIDENTADO)

ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA DEL AT:

FECHA:
1.

NOMBRE ENTREVISTADO:

CARGO:

Qu actividades estaba realizando al ocurrir el hecho?

2.

Qu otras actividades tena asignadas para ese da?

3.

Cunto tiempo de experiencia tiene en el desarrollo de actividades similares a las ocurridas al momento del accidente?

4.

Lo acompaaba alguien al momento del accidente?

5.

Considera usted que le asignaron todos los elementos de proteccin personal requeridos y adecuados para la labor? Si Qu elementos de proteccin us para realizar la labor?

No

6.

Cules herramientas y equipos utiliz para la labor?

En qu estado se encontraban las herramientas y equipos que utiliz para la labor?

7.

Qu riesgos identific antes de realizar la labor?

Qu medidas tom para prevenir dichos riesgos?

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8.

En el momento del accidente se presentaba alguna de las siguientes situaciones? SI Se senta enfermo. Se senta cansado. Estaba preocupado (por el trabajo). Estaba preocupado (por problemas personales). Haba tomado un medicamento. Tena afn. Otro: NO

9. Consider que las condiciones eran seguras para realizar la labor? Si Explique:

No

Si la respuesta es negativa, por qu decidi hacer la labor en esas condiciones?

10. Qu le haban explicado sobre los riesgos en su labor y como actuar para prevenirlos?

11. Por qu cree usted que se present este accidente?

12. Despus de este accidente, qu aspectos considera usted que debe mejorar la empresa?

13. Despus de este accidente, qu aspectos considera usted que debe mejorar usted o sus compaeros de trabajo?

1-Aug-11

Para todos los efectos, hago constar que la informacin suministrada es totalmente cierta y corresponde a la realidad de los hechos.

FIRMA C.C. ____________________________________

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ENTREVISTA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES (TESTIGO)

ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA DEL AT:

FECHA:
ACCIDENTE OCURRIDO A: 1.

NOMBRE ENTREVISTADO:

CARGO:
FECHA:

Qu actividades estaba realizando el accidentado al ocurrir el hecho?

2.

Qu tarea estaba desarrollando Usted ese da?

3.

Cunto tiempo de experiencia tiene en el desarrollo de actividades similares a las ocurridas al momento del accidente?

4.

Realizaba Usted alguna labor de apoyo a la que ejecutaba el accidentado? Si En que consista dicha labor?

No

5.

Qu elementos de proteccin usaba el accidentado para realizar la labor, al momento del accidente?

6.

Cules herramientas y equipos estaba utilizando el accidentado para la labor?

En qu estado se encontraban dichas herramientas y equipos?

7.

Qu riesgos identific antes de realizar la labor?

Qu medidas tom para prevenir dichos riesgos?

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8.

En el momento del accidente, el accidentado evidenciaba alguna de las siguientes situaciones? SI Se senta enfermo. Se senta cansado. Estaba preocupado (por el trabajo). Estaba preocupado (por problemas personales). Haba tomado un medicamento. Tena afn. Otro: NO

9. Consider que las condiciones eran seguras para realizar la labor? Si Explique:

No

Si la respuesta es negativa, por qu no intervino para que no se realizara en esas condiciones?

10. Qu le haban explicado sobre los riesgos en su labor y como actuar para prevenirlos?

11. Por qu cree usted que se presento este accidente?

12. Despus de este accidente, qu aspectos considera usted que debe mejorar la empresa?

13. Despus de este accidente, qu aspectos considera usted que debe mejorar usted o sus compaeros de trabajo?

1-Aug-11

Para todos los efectos, hago constar que la informacin suministrada es totalmente cierta y corresponde a la realidad de los hechos.

FIRMA C.C. ____________________________________

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ENTREVISTA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES (JEFE / SUPERVISOR)

ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA DEL AT:

FECHA:
ACCIDENTE OCURRIDO A:

NOMBRE ENTREVISTADO:

CARGO: FECHA:

1.

Qu actividades estaba realizando el trabajador al ocurrir el hecho?

2.

Qu otras actividades se le haban asignado para ese da?

3. El trabajador cuenta con los conocimientos y la experiencia requerida para realizar la labor que se encontraba haciendo al momento de ocurrir el accidente? Si No Si la respuesta es negativa, por qu se le asign la labor?

4.

Qu instrucciones le dio al trabajador para la realizacin de las actividades que desarrollaba al momento del accidente?

5. Si

Considera usted que al trabajador se le han suministrado todos los elementos de proteccin personal requeridos y adecuados para la labor? No Qu elementos de proteccin tena al momento de ocurrir el accidente?

En qu fecha se realiz la ltima inspeccin a los elementos de proteccin personal que utilizaba el accidentado para la labor?

6.

Cules herramientas y equipos se le suministraron al trabajador para la labor?

En qu fecha se realiz el ltimo control a las herramientas o equipos que utilizaba el accidentado para la labor?

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7.

Al trabajador se le ha dado induccin y/o capacitacin sobre los peligros y riesgos asociados a la actividad? Si Cules peligros y riesgos se le han dado a conocer?

No

Qu medidas preventivas asociadas a dichos riesgos se le han indicado al trabajador?

8.

El da del accidente, el accidentado evidenciaba alguna de las siguientes situaciones? SI Se senta enfermo. Se senta cansado. Estaba preocupado (por el trabajo). Estaba preocupado (por problemas personales). Haba tomado un medicamento. Tena afn. Otro: NO

9. La labor del accidentado haba sido supervisada o verificada en la semana previa al accidente? Si la respuesta es positiva, cuales no conformidades fueron detectadas?

Si

No

Qu acciones se tomaron respecto a dichas no conformidades?

Si la respuesta es negativa, por qu no se haba realizado supervisin o verificacin?

10. Por qu cree usted que se presento este accidente?

11. Despus de este accidente, qu aspectos considera usted que debe mejorar la empresa?

12. Despus de este accidente, qu aspectos considera usted que debe mejorar usted o sus compaeros de trabajo?

1-Aug-11

Para todos los efectos, hago constar que la informacin suministrada es totalmente cierta y corresponde a la realidad de los hechos.

FIRMA C.C. ____________________________________

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES ILUSTRACIN DEL SITIO DEL ACCIDENTE

ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA:

1-Aug-11

ELABORADO POR: NOMBRE: CARGO: FIRMA:

NOTA: Puede constituir ilustracin: - Mapa o esquema del sitio del accidente. - Croquis del accidente (cuando este es de trnsito) - Fotografas del sitio del accidente. - Otros que se consideren de inters para ilustrar lo ocurrido.

CUADRO DE PRDIDAS
ACCIDENTE OCURRIDO A: FECHA:

TOTAL PERDIDAS
Costo de atencin al accidentado Costo de investigacin del accidente Prdidas de produccin Costos por dao a la propiedad Costo de las acciones (1) TOTAL 0 0 0 0 0

NOTA: A estos costos se suman (para los accidentes con incapacidad): el valor de la seguridad social del total de das de incapacidad, el costo de las prestaciones sociales y salario del primer da de incapacidad. Estos costos se adicionan en el anlisis de ausentismo global de la empresa.

ATENCIN AL ACCIDENTADO Personas que intervinieron

# Horas

Valor hora ($)

TOTAL

Total 0 0 0 0 0 0 0

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE Personas que intervinieron

# Horas

Valor hora ($)

TOTAL

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERDIDAS DE PRODUCCIN Prdida Produccin dejada de hacer en la jornada en que ocurri el accidente. TOTAL

Detalle Valor de la Actividades asignadas dejadas de actividad (precio hacer al cliente)

Valor ($)

COSTO DE LAS ACCIONES Accin

Detalle

Costo

TOTAL

(1) Tener en cuenta: - Para capacitaciones internas: tiempo de la capacitacin, multiplicado por el valor del tiempo de las personas asistentes y de quien la dicta. - Para capacitaciones externas tener en cuenta el costo del capacitador y el valor del tiempo de quienes asisten. - Tiempo invertido en actividades diferentes a capacitacin. - Suministros adicionales a raz de la investigacin.