Luz

La luz aplicada al organismo con fines teraputicos constituye la luminoterapia. El tratamiento de las enfermedades por la energa radiante es conocido desde que existe el hombre. El hombre primitivo busc la accin fortificante y el efecto del calor de la radiacin solar. Muchos pueblos antiguos (egipcios, griegos, filisteos, israelitas y germanos), erigieron templos, adoraron al dios sol, reuniendo en una sola deidad al sol y a la curacin. Los griegos dieron al dios sol, curador de los ciegos, el nombre de Helios; de all el nombre de Helioterapia dado al tratamiento por los rayos solares. Tenan lugares especiales para tomar baos de sol, conociendo ya algunos principios de la tcnica de la Helioterapia, por ejemplo proteger la cabeza y evitar tomar los rayos que eran interceptados por las nubes en el verano. En algunas ocasiones se buscaba la accin teraputica de los rayos solares en enfermedades eruptivas (varicela). Thomas Fienus, en el siglo XVI, reporta beneficios en el tratamiento de tumoraciones en el labio por medio de la concentracin de rayos solares a travs de una lente. Isaac Newton, en el siglo XVII, descubre la descomposicin de la luz en los colores espectrales. Un siglo despus del descubrimiento de: Newton se empiezan a conocer por los fsicos de la poca las propiedades qumicas de la luz (Scheele, 1777) y la naturaleza de ella, sealando la hiptesis de la propagacin de la energa de la luz en forma de ondas (Huygens, 1678), y estableciendo el hecho de que la luz viaja a una velocidad fija (Romer, 1675). Al mismo tiempo que se conocan la fsica y la qumica de la luz, se observaba que existan enfermedades propias de sitios hmedos y bajos, y que poda hacerse el tratamiento de ciertas enfermedades de la piel (escrofulodermas) y del raquitismo, por la exposici6n de tales enfermos a los rayos solares, y que las ostras que haban estado expuestas largo tiempo ala acci6n de los rayos solares, tambin curaban ese padecimiento. En 1896, Niels Ryberg Finsen estableci en Copenhague el Instituto de la Luz, y dio con sto gran auge ala luminoterapia. Fue el primero en usar la heljoterapia para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Usando la lmpara de arco de carbn, descubierta por l, trat con gran xito el lupus vulgar. Augusto Rollier, en 1903, introdujo el sistema de Helioterapia que se usa hasta la fecha. La luz es un conjunto de perturbaciones electromagnticas que se propagan en forma de vibraciones transversales, a travs de los espacios interestelares y de los cuerpos transparentes. NATURALEZA DE LA LUZ. Hay dos teoras que tratan de explicarla: la teora de la emisin y la teora ondulatoria. La teora de la emisin fue sustentada por Pitgoras, el que afirmaba que todo cuerpo luminoso es un centro emisor de pequeas partculas, que son lanzadas a grandes velocidades, las cuales llegan a estimular la retina del ojo. La teora ondulatoria considera que son vibraciones que se propagan a travs del espacio y de los cuerpos transparentes, y aun dentro del vaco ms absoluto. En la actualidad se ha comprobado que la luz, .en determinadas circunstancias, hace el efecto de proyectiles arrojados a gran velocidad, y as es como ahora se trata de hacer una combinacin de la teora ondulatoria y de la teora de la emisin; sin embargo,

para explicar los fenmenos generales de ptica, hay que considerar que la luz se propaga como un movimiento ondulatorio. ORIGEN DE LA LUZ. Segn Bohr Rotherford, de acuerdo con la constitucin del tomo (ver Teora Electrnica de la Materia) , se pens originalmente que los electrones, en su movimiento alrededor del ncleo, emitan continuamente radiaciones, pero segn la teora del quantum de Planck, se considera que cuando un electrn est en su rbita, posee una determinada cantidad de energa, y si debido a alguna excitacin exterior un electrn pasa a otra rbita, origina perturbaciones electromagntica y convierte a su propio tomo en un centro emisor de radiaciones calorficas o luminosas. PROPAGACIN DE LA LUZ. La propagacin de la luz en un medio homogneo se efecta en lnea recta. En determinadas condiciones puede sufrir una desviacin ms o menos grande, como por ejemplo cuando las ondas pasan rozando un objeto a travs de una pequea abertura, o como lo demostr Einstein, cuando pasan cerca de un campo gravitacional suficientemente amplio. La propagacin de la luz no es instantnea, sino que tiene una vlocidad que depende del medio refringente en que se propague; as, en el aire se considera que la velocidad de la luz es de 300,000 Km por segundo, y en el agua es de 225,000 Km por segundo. Cuerpos transparentes y cuerpos opacos. El aire, el agua y el vidrio, son cuerpos transparente, que dejan pasar la luz. Los cuerpos opacos son aquellos que detienen las ondas luminosas, y los cuerpos translcidos son aquellos que aunque no detienen las ondas luminosas, les producen tales cambios que slo permiten percibir a travs de estos cuerpos la existencia de fuentes luminosas, sin que pueda definirse la forma de los cuerpos.

Fig. 1. Ley del cuadrado de la distancia... Considrense dos pantallas A y B colocadas respectivaroente al y 2 metros que se someten alternativamente a la iluminacin de una fuente F. Si la intensidad de la radiacin en B es de I, en A esa intensidad ser de cuatro I, ya que si bien la intensidad perImanece constante en la fuente generadora, en cambio la superficie de A Es cuatro veces menor que la de B, como se ve en el esquema correspondiente.

Los rayos son absorbidos por todas la sustancias en cierto grado, y de esta absorcin resultan fenmenos qumicos y biolgicos tales como la fluorescencia, la fosforescencia, el efecto fotoelctrico y la qumica. LEYES DE LA ILUMINACIN. Estas leyes son de suma importancia para la aplicacin teraputica de las radiaciones, y as tenemos:

1 Ley de Kepler o del cuadrado de la distancia. Esta ley dice: "La intensidad de la radiacin producida por una fuente dada, es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia al foco". (Fig. 1). 2 Ley de Lambert o del coseno. Esta ley considera que "La intensidad de la radiacion que llega a una superficie, es proporcional al coseno del ngulo fomulado por dicha superficie y la direccion de la radiacion". (Fig. 2). REFLEXIN. Se llama reflexin al fenmeno que se presenta cuando un tren de ondas encuentra una superficie que no puede pasar, por lo que estas ondas son rechazadas, propagndose en sentido contrario y cambiando por consiguiente la forma de la onda y el sentido de la misma, es decir, la direccin y el sentido de los rayos. Cuando dicha superficie es pulida, la reflexin es regular; cuando es spera, hay una reflexin irregular o difusin hacia el medio de incidencia. Solamente es refractado sino tambin dispersado, descomponindose la luz en siete colores, flotando una banda que se denomina "espectro de la luz blanca". Esto colores son en orden de mayor a menor desviacin, respecto a la direccion

Fig. 2. Ley de Lambert o del coseno. Si se coloca una superficie perpendicularmente a la radiacin, recibir el mximo de intensidad ( l 00% ) .Si la radiacin llega oblicuamente ser en menor porcentaje, como seala la figura; algunos de los rayos pasarn rasando dicha Superficie y por consiguiente no la tocarn.

Leyes de la reflexin. 1. ley: El rayo incidente, I, a normal y el rayo reflejado, estn en el mismo plano. 2. ley: El ngulo de reflexin es igual al ngulo de incidencia (Fig. 3). REFRACCIN. Se llama refraccin ala desviacin que sufre una radiacin al pasar de un medio a otro de distinta refringencia (Fig. 4). DISPERSIN. Si un rayo de luz blanca pasa a travs de un prisma de cristal, no luz blanca no es una radiacion simple, sino compuesta por estas siete clases de radiaciones de color, que al pasar por el prisma cada una de ellas se separa por tener diferente ndice de refraccion. El rojo es el que menos se desva y es por lo tanto el menos refringente; el violeta es el que ms se desva y es por lo tanto el ms refringente (Fig. 5). El ojo humano no tiene un receptor especial para cada color en particular, sino que existen tres receptores fundamentales para percibir el rojo, el verde y el violeta: todos los otros v sus distintos matices

FIG. 3. Leyes de la reflexin: el rayo inciden- te (I) la normal (N) y el rayo reflejado (R) estn en el mismo plano. El ngulo de reflexin (r) es igual al ngulo de incidencia (i).

Resultan de la percepcin combinada en distintas proporciones de estas tres fundasmentales. Estos tres colores son debidos a la diferente frecuencia de vibracin de la radiacin que llega alojo. Si la retina recibe 400 billones de vibraciones por segundo, se percibe la sensacin de rojo; si recibe 800 billones de vibraciones por segundo, se percibe la sensacin de violeta. El color blanco resulta de la percepcin simultnea de los tres colores fundamentales, y el negro es la falta de percepcin de todos, por lo que no es correcto decir que el negro es un color, sino que es la ausencia o carencia de radiaciones. Ms all de la parte del espectro que afecta la retina, existen rayos invisibles. Ms all del rojo existen radiaciones con propiedades trmicas, llamadas infrarrojas, y dado que no son percibidas por la vista, para estudiar sus propiedades se dispersan mediante prismas de sal gema, y se observan los rayos dispersados mediante termmetros especiales. Despus que el violeta existen tambin radiaciones invisibles que tienen propiedades qumicas o actnicas; son los llamados rayos ultravioleta. El estudio de estos rayos se hace mediante ciertas placas foto- grficas que son muy sensibles a ellos, y se Impresionan.

Enseguida de las infrarrojas, hay una amplia extensin de radiaciones llamadas "ondas hertzianas", que son empleadas en radio y transmisin inalmbrica. Ms all de los ultravioleta estn los rayos roentgen,

Fig. 4. Esquema de la refraccin de la luz; 8, ngulo de incidencia; 8', ngulo de refraccin. n v n'. Medios de distinta refreRencia.

Los rayos gamma, rayos csmicos, y otras. En esta forma se constituye el espectro del milmetro, y es la unidad generalmente electromagntico, cuyas diversas ondas de te aceptada para medir todas las ondas, energa se representan grficamente en desde los rayos csmicos hasta los rayos forma ascendente segn su longitud de onda (Fig. 6). De acuerdo con la hiptesis de las ondulaciones, la luz es la propagacin de la

energia en forma de onda. Se llama longitud de onda a la distancia que existe entre crestas de dos ondas. Puesto que la velocidad de la luz es constante y la frecuencia y vibraciones uniformes, las distancias entre dos ondas adyacentes seran identicas. Unidades de medida de longitud de onda: El metro es la unidad que sirve especialmente calor, de all su nombre de para medir las ondas largas producidas por ejemplo por un generador de alta frecuencia. La micra es la milsima parte un milmetro (millonsima parte del metro) y se utiliza para medir ondas extremadamente largas como las infrarrojas. La micra es la milesima parte de la micra (millonesima del metro) y es la unidad de medida de las ondas visibles. El angstrom (A) es la dcima parte de la milimicra o diezmillonsima parte del milimetro y es la unidad generalmente aceptada para medir todas las ondas desde los rayos cosmicos hasta los rayos infrarrojos. La diferencia esencial entre las distintas radiaciones mencionadas estriba en la longitud de onda. Asi en la luminoterapia las ultravioleta son las radiaciones mas cortas y las infrarrojas las mas largas. Las radiaciones utilizadas en fototerapia segn la longitud de onda estan comprendidas alrededor de 2,000 y 40,000 unidades anstrong. Las diferentes longitudes de onda producen distintos efectos en los tejidos; los rayos infrarrojos producen especialmente calor, de alli su nombre fototermicos, mientas que los raos ultravioleta producen positivamente una accion quimica en el organismo y por lo tanto se le llama rayos fotoquimicos o actinicos. Los rayos visibles en cambio se inclinan a las dos formas; del rojo al violeta la accion quimica aumenta y el calor disminuye y viceversa del violeta al rojo el calor aumenta y la accion quimica disminuye.

RAYOS INFRAROJOS
Los rayos infrarrojos, como ya se dijo, se encuentran fuera del espectro visible; errneamente se ha aceptado el prefijo "infra", ya que los citados rayos no se encuentran abajo de los rojos; ms bien debera utilizarse el mismo prefijo "ultra" que para los que se hallan ms all de los violeta.

FIG. 7. Diatintos tipos de fuentes luminosas y no luminosas de rayos infrarrojo..

Los rayos infrarrojos comprenden la longitud de onda entre 7,600 unidades angstrom y 150,000. Se han dividido en dos grupos, los de onda larga y los de onda extralarga. La onda larga compren de de 7,600 a 15,000 y la onda extra larga de 15,000 a 150,000; sin embargo, hay tan pocas ondas de 150,000 que se admite en teraputica nicamente hasta 40,000 angstrom.

Fuentes artificiales Generalmente son conductores metlicos que se calientan por el paso de la corriente elctrica. Para temperaturas medias, son alambres de tungsteno o de carbn sostenidos en materiales no conductores. Para altas temperaturas se usan filamentos de tungsteno o de carbh en una bombilla de cristal al vaco. Las fuentes artificiales de los rayos infrarrojos pueden dividirse en luminosas y no luminosas. Las luminosas son aquellas cuyo filamento ha sido calentado en tal forma que produce luz, y las no luminosas aquellas en las que el filamento simplemente llega al rojo vivo, emitiendo slo una pequea cantidad de luz roja. (Fig. 7).

Fig. 8...Horno" o puente elctrico de rayos infrarrojos. .

Las lmparas de filamento incandescente son las principales fuentes de ra- diacin de calor. El filamento es de carbn o tungsteno encerrado en un tubo de gases y montado en el centro de un reflector. El wataje vara de 150 a 1,500 watts, sin que sto tenga relacin con la penetracin. Varios tubos incandescentes de 25 a 50 watts con una cubierta semicircular comn, se designan como "hornos elctricos o puentes" (Fig. 8) la temperatura de estos hornos nunca excede de 38 C. Entre otras fuentes de calor luminoso, tenemos los arcos de carbn que producen un 8000 de rayos infrarrojos, 15% de visibles, y una cantidad variable de ultravioleta Los llamados generadores de calor no luminosos, consisten fundamentalmente en un alambre de resistencia enrollado en un material no conductor (porcelana) y montado

en el centro de un reflector parablico. Este reflector, cncavo, concentra los rayos de calor en la superficie por tratarse (Fig. 9) . Gabinete de luz. El gabinete o "bao de luz" consiste en un cajn de metal en donde hay un nmero determinado de lmparas incandescentes, colocadas en tal forma que la radiacin sea inuforme en la superficie total del paciente, a excepcion de la cabeza, que queda fuera del dicho gabinete. Parece ser que las radiaciones de calor luminosa son ms penetrantes que las no lumninosas; de alli que cuando se desee una mayor penetracin, sean empleadas ms bien las fuentes de calor luminoso. Efectos fisiolgicos El estudio de los efectos fisiolgicos producidos por los agentes fsicos con un fin teraputico, debe considerarse de primordial importancia, y debe tratarse de establecer leyes que posterionnente se utilicen con un fin teraputico. El estudio de los efectos fisiolgicos de los agentes fsicos ha sido hecho en seres humanos, tanto en estado de salud como en el de enfermedad; el conocimiento de ellos es indispensble para el mdico, para las distintas indicaciones y contraindicaciones. Seguramente que el estudio de los efectos fisiolgicos de los distintos agentes fsicos, ha hecho que la Terapia Fsica entre en el terreno cientfico de la Medicina. Dentro de la misma Fisiologa se ha estudiado perfectamente al ser humano en su medio ambiente ( luz, calor, electricidad, etctera) y sus reacciones ante l y la manera de aprovechar el medio ambiente para conservar o mejorar la salud. Hemos dicho que el efecto fsico principal de los rayos infrarrojos es el calor. De all que los efectos fisiolgicos dependan fundamentalmente de la absorcin termognica del organismo, ya sea local o general. La accin termal dirigida directamente al aumento externo, tendr accin fundamental sobre las estructuras superficiales, de acuerdo con el sitio, extension de la radiacin.

Fig. 9. Lmpara de rayos infrarrojos, en re- flector parablico (no luminosa).

Desde el punto de vista teraputico, la terapia por infrarrojos puede considerarse como una forma de termoterapia por conveccion tiene efectos locales sobre la piel. El efecto termal sobre la piel, o sea el aumento de la temperatura, depender de la absorcin de la radiacin y del poder que la piel tenga para defenderse del calor, lo que est directamente en relaci6n con la circulacin capilar superficial, pudiendo llegarse hasta producir quemaduras cuando sta es deficiente. Otro efecto sobre la piel es la pigmegtacin, la cual es en menor grado que la producida por la radiacin ultravioleta, y pasajera. Previa aparicin de la pigmentacin

se presenta eritema, el gue generalmente es de tipo moteado y desaparece rpidamente. El eritema es debido a la dilatacin de los capilares de la capa crnea de la piel. Existe la observacin clnica de disminucion del dolor cuando se aplican los rayos infrarrojos, y hasta se ha dicho que la explicacin de sto estriba en la desensibilizacion de los nervios sensitivos superficiales por disminucin de la conductibilidad nerviosa. Efectos generales a) Efectos sobre la circulacin y respiracin. Uno de los efectos ms importantes del calor es el aumento de la corriente sangunea; aplicaciones moderadas producen una simple dilatacin, y aplicaciones muy intensas pueden producir estasis capilar con considerable exudacin y congestin venosa. En la respiracin hay una hiperventilacin. b) Efectos sobre el equilibrio cido bsico. La hiperventilacin provocada por el aumento de temperatura trae como consecuencia una alteracin del equilibrio cido bsico. Hay una disminucin del CO2 libre ( que se elimina por la respiracin) , sin disminucin proporcional del CO fijo; el pH est por lo tanto elevado, ya que sto depende de que la proporcin 20 al que normalmente existe entre CO2 combinado y CO2 libre, se conserve, lo cual no sucede as por la prdida del CO2 libre. La compensacin se produce por retencin de metabolitos cidos y por dis- minucin de acidez urinaria. Algunas veces a este estado se le da el nombre de alcalosidad gaseosa ya que su causa est en la eliminacin gaseosa del CO2. c) Descenso transitorio de la presin sangunea, lo que est directamente en relacin con la dilatacin capilar existente. d) Aumento del nmero de pulsaciones, .en relacin con el aumento de temperatura. e) Efectos sobre el metabolismo. El efecto del aumento de la temperatura producido por los rayos infrarroios sobre la cifra metablica, consiste en aumentaI sta dos o tres veces por cada 10 C de aumento, teniendo especialmente influencia sobre la piel y los msculos. f) Aumento de la diuresis y de la eliminacin de sales (amonio, cido rico, creatinina, fosfatos y sulfatos), que se eliminan por medio del sudor. Eliminacin del bixido de carbono por la orina, sudor y pulmones. g) Prdida transitoria de peso, debida a la prdida de lquidos. h) Posible efecto estimulante sobre el crecimiento (algunas ratas expuestas a los rayos infrarrojos crecen ms y muestran mayor supervivencia que las que no han sido expuestas a dichos rayos). Tcnica de aplicacin El paciente debe estar colocado en un lugar cmodo y en posicin de relajacin. La lmpara debe estar directamente sobre la parte por tratarse, a una distancia aproximada de 50 a 60 cm, pero siempre hay que tomar en cuenta la sensibilidad del paciente, la intensidad de la radiacin y el tipo de reflector (Fig. 10). En el caso de los puentes elctricos, la distancia puede variar ligeramente si tiene patas de extensin. En el caso de los gabinetes de luz, el paciente est colocado en un banco extensible, para que pueda sacar la cabeza fuera del cajn metlico. El tiempo de exposicin vara segn el objeto que se persiga. En las lmparas y puentes no es conveniente exceder los tratamientos, cuando las distancias son cortas, de ms de 30 minutos. La dosis depender de la condicin patolgica y del efecto deseado. En condiciones traumticas subagudas. si se desea una influencia inmediata sobre el dolor, la fuente podr colocarse a corta distancia y el tien:tpo de los productos de reaccion traumtico entonces ser de menos de 10 minutos. En inflamatoria, y

como consecuencia, disminuye otras ocasiones, en las que se desee una nocion del dolor en las reas irritadas accion trmica constante, como por ejemplo inflamadas, en los enfermos en estado de shock, Hay cierta ventaja en utilizar la radiacin, puede colocarse una lmpara a una distancia de 1 6 2 metros por varias horas.

Fig. 10 Aplicaci6n de rayos infrarrojos a los miembros inferiores

En los nios en estado de shock hemos usado una lmpara de alumbrado en su reflector, por varias horas, a la distancia relativamente corta de 50 a 70 cm; han que considerar que las lmparas incandescentes de alumbrado tienen so1o una pequea cantidad de infrarrojos. Indicaciones Tanto las fuentes luminosas como la no luminosas producen hiperemia marca la relajacin de los tejidos, reabsorcin De los productos de reaccion traumatoco inflamatoria y como consecuencia disminucin del dolor en las areas irritadas e inflamadas. Hay ciertas ventajas en utilzar la radiaciuon infrarrojo como termoterapia sobre otros mtodos de calor, por ejemplo, el conductivo (compresas calientes, botellas de agua caliente, ladrillos, etc.) y e calor por conversin (diatermia) por su simplicidad y seguridad; sus indicaciones son mayores. Las principales indicaciones de la radiacion infrarroja local son las siguientes: Indicado para contrarestar estas enfermedades: 1 Condiciones traumticas subaguda! siempre que sean accesibles al calor exter no: contusiones steoarticulares y musculares, sinovitis, tenosinovitis traumtica luxaciones y fracturas. 2 Diferentes formas de artritis reumatismo, neuritis y neuralgias. 3 Algunas condiciones agudas o sub agudas de las membranas mucosas: cori- za, conjuntivitis, sinusitis, otitis media, bronquitis y algunas otras afecciones cata- rrales de las mucosas. 4 Padecimientos perifricos arteriales con perturbaciones circulatorias: tromboangeitis obliterante, tromboflebitis, endarteritis obliterante, enfermedad de Raynaud. Su aplicacin debe ser cuidadosamente meditada, puesto que en algunas condiciones es fcil provocar quemaduras, dado que la circulacin, que favorece la disipacin del calor, en estos casos est disminuda. 5 Infecciones de la piel: foliculitis (infeccin en el folculo), forunculosis, y algunos abscesos en los que disminuye el dolor. Su aplicacin favorece la absorcin de los productos inflamatorios y se estimula a las defensas naturales a combatir la infeccin. Antiguamente era usada la radiacin infrarroja cuando se deseaba conservar alta

tempe- ratura en los apsitos antispticos; en la actualidad, con el uso de los antibiticos por aplicacin local, su objeto se ha dirigido a favorecer la absorcin del antibitico. En algunas ocasiones en que son utilizadas las compresas hmedas calientes, principalmente para mitigar el dolor, la aplicacin de infrarrojos mantendr un calor constante. 6 Como preliminar de otra medida teraputica: en las sesiones de masaje es til la aplicacin previa de esta forma de tenhoterapia, principalmente para mfluil en la circulacin y buscar la relajacin de los tejidos. Usualmente puede ser utiliza.da antes de los ejercicios teraputicos. Como medida muy util la hemos utilizado previamente al estiramiento muscular; este procedimiento es de gran utilidad en el caso de las contracturas musculares que se presentan en las secuelas de poliomielitis; en la electroterapia se usa para mejo- rar la conductibilidad de la piel, provo- cada por la hiperemia. Tambin puede ser utilizada previamente a la aplicacin de radiacin ultravioleta. El calentamiento suave y sistemtico sobre todas las superficies cutnras por los rayos infrarrojos, tiene accin sobre el metabolismo, la circulacin y el dolor; de ah el empleo de dichas radiaciones como coadyuvante til en las artropatas y condiciones reumticas; Igualmente es usado en la polineuritis txica mltiple, y en raras ocasiones como un derivativo de la hipertensin. Contraindicaciones y precauciones 1 Las enfermedades febriles pueden agravarse por el aumento de calor y por la hiperemia activa superficial. 2 La radiacin infrarroja debe usarse con gran cuidado sobre la piel sensible, las cicatrices y las regiones anestesiadas, ya que pueden ocurrir quemaduras serias. 3 A los nios o individuos muy jvenes o muy viejos s les deben aplicar dosis pequeas, o inclusive hacerse pruebas previas para encontrar la sensibilidad a este estmulo termal; posteriormente a esta prueba se ir aumentando la dosis hasta encontrar el objeto deseado. Es necesario recordar que una exposicin excesiva o largamente contirTl1ada, puede producir profunda depresin, anemia, y a un colapso circulatorio.

Rayos ultravioleta Los rayos ultravioleta, al igual que los infrarrojos, son radiaciones invisibles. Se encuentran fuera del espectro visible y estn comprendidas entre las longitudes de onda de 4,000 a 1,800 unidades angstrom. Se dividen en rayos ultravioleta de onda corta (2,900 a 4,000), y de onda ultracorta (1,800 a 2,900 unidades angs- trom). Son considerados como rayos actnicos por su accin qumica; tambin se les ha llamado radiaciones fotoqumicas. Segn su longitud de onda, la radiacin ultravioleta puede tener dos efectos principales: accin estimulante y accin letal. La primera es causada por radiaciones de longitud de onda mayores de 2,900 unidades angstrom, y los efectos letales son producidos por aquellas radiaciones menores de 2,900 unidades angstrom. Desde un punto de vista teraputico, la radiacin ultravioleta produce efectos qumicos y biolgicos. El efecto qumico o fotoqumico es el que produce la dermatitis y la actividad o transformacin de sustancias en la piel y posiblemente de la sangre. El efecto biolgico tendr accir principalmente sobre el metabolismo, crecimiento y circulacin. Fuentes artificiales

Las fuentes artificiales son una necesidad en los pases en que la situacin geogrfica y las condiciones atmosfricas no son propicias para dejr recibir la accin benfica del sol. Mientras ms largo y ms crudo es el invierno, menor cantidad de radiacion ultravioleta es provechada por el hombre. Es por sto que en los Estados Unidos y en los pases nrdicos se ha producido una variedad enorme de fuentes artificiales de rayos ultravioleta. En Mxico, esta situaci6n no prevalece, ya que prcticamente estamos expuestos a los rayos solares durante todas las estaciones del ao. Sin embargo, para obte- ner regularidad y condiciones constantes de radiacin ultravioleta, es necesario el uso de fuentes artificiales. Esto especialmente es cierto si se necesita obtener una reaccion inmediata. Las fuentes artificiales pueden tener algunos inconvenientes, puesto que la intensidad de la diferente longitud de onda vara considerablemente segn los reflectoes, aplicadores, corriente y voltaje. An ms, un mismo generador puede emitir diferentes clases de radiaci6n cuando se cambian las condiciones elctricas. Un gran nmero de los llamados generadores de ultravioleta no producen ms que una pequea cantidad de estos rayos, y la mayor parte son infrarrojos o son visibles. Es frecuente que los fabricantes, con su propaganda, introduzcan entre los mdicos dichos generadores; de ah la necesidad de que el mdico se percate de que la lmpara que se vende, efectivamente produce rayos ultravioleta. Para juzgar de la efectividad de los generadores de rayos ultravioleta, puede utilizarse la prueba clnica sencilla de la reaccin eritematosa. La intensfdad de los rayos ultravioleta debe ser tal que produzca un mnimo eritema, aunque perceptible, que aparece a las 24 horas. El Consejo de Medicina Fsica de Estados U nidos de Norte Amrica ha indicado que la dosis eritematosa debe ser producida a una distancia mnima de 60 cm del borde del reflctor a la superficie por tratar. Hay dos clases de generadores principales de rayos ultravioleta: los de carbn y los de mercurio. Lmpara de arco de carbn Su construccin es la siguiente: dos barras de carbn o electrodos son adaptadas a un reflector, de tal manera que sus extremos, libres estn opuestos y conectados por el otro extremo a una resistencia adecuada de una fuente elctrica de corriente directa o alterna. Cuando la corriente se conecta, se establece un circuito elctrico al ponerse en contacto los extremos libres, ponindose los carbones al rojo incandescente. Entonces los carbones se separan por medio de un mecanismo especial que puede ser un resorte o un mecanismo motor. De cualquier manera, la corriente sigue fluyendo aun cuando los electrodos hayan sido separados, y la corriente que pasa entre la separacin de los dos extremos libres de los carbones es la que recibe el nombre de arco. Las lmparas pueden estar equipadas con varios pares de electrodos o carbones montados sobre reflectores especiales, para cuando se desea hacer la radiacin de un espacio mayor o de varias personas. El arco de carbn aporta radiaciones que se parecen ms a la radiacin solar (porque produce rayos visibles, rayos infrarrojos y rayos ultravio1eta); la diferencia con el sol es que la emisin ultravioleta es de rayos ms cortos, las radiaciones luminosas menos intensas, y la emisin infrarroja ms intensa cuando vienen de la lmpra, Las primeras lmparas de arco de carbn que se fabricaron tenan el inconveniente de que chisporroteaban, produciendo humo y cenizas. En el nuevo tipo, la ventilacin evita estos inconvenientes. En la actualidad no se utiliza este tipo de lmparas. Lmparas de mercurio Existen dos tipos de arcos de vapor de mercurio: las lmparas calientes de cuarzo, y las lmparas fras de cuarzo.

El mercurio es un metal flido que cuando se vaporiza por un calor intenso en un recipiente de cuarzo, emite un espectro rico en rayos ultravioleta. La longitud de onda vara de acuerdo con la construccin del generador. Los primeros arcos de mercurio que se hicieron consistan en un generador en que se vaporizaba el mercurio por medio de un arco elctrico entre dos electrodos, que consuman gran cantidad de corriente ya temperaturas relativamente altas, constituyendo lmpras calientes de cuarzo, de las cuales existen dos tipos: las enfriadas por aire y las enfriadas por agua. Las enfriadas por aire generalmente son utilizadas para la radiacin general y son aplicadas a distancia considerable. Un mecanismo especial hace que circule aire suficiente para que no se calienten demasiado. La lmpara caliente de cuarzo enfriada por agua aplicacin local; en esta lmpara, el est rodeado de tubos de circulos de agua con entrada y salida, y una ventana que permite pasar la ultravioleta (Fig. 11), en tanto los rayos calorficos son retenidos, la aplicacin directamente de la lmpara sobre las distintas estructuras del organismo. Adems, pueden adaptarse de cuarzo para introducirlos en las naturales. Las lmparas fras de cuarzo son llamadas as porque el amperaje y la presin tubo de incandescencia son bajos, y el tubo permanece fro. En los generadores fros de cuarzo hay un transformador que lleva la corriente acerca de 2,500 voltios. La emision espectral de las lmparas fras de, queda en su 95% en la banda de angstrom, teniendo suficiente poder de penetracin. Vienen en modelos: para irradiacin general (figura 12) y para irradiacin local, con sus aditamentos para introducirse en cavidades. Las lmparas de induccin son aquella. En las que el tubo de cuarzo, que contie una pequea cantidad de mercurio, es alimentado por una corriente de alta frecuencia producida en una bobina fuera del tubo de cuarzo. En este tipo de lmparas no existen electrodos propiamente, y el potencial de 500 voltios de la bobina de induccin pone el vapor contenido en el tubo en completa luminiscencia. La emision de radiacin es la misma que la que Se observa en las lmparas de mercurio caliente. Existen dos formas, 1a de aplicacin general, y la de aplicacin local u orificial. Frecuentemente, los aparalos de diatermia vienen equipados con circuitos anexos de este tipo de lmparas.

Flo. 11. Fuente de rayos u1travioleta de cuarzo caliente, enfriada por agua para aplicacin local.

Las lmparas de arco de mercurio de baja presion estn constitudas por un recipiente de cuarzo en donde el mercuric se vaporiza a travs de un filamento df tungsteno calentado con un bajo voltaje. El recipiente o bulbo, adems de ser de

cuarzo puede ser de corex D. Hay tambin para aplicacin local y general, como en el caso de las anteriores. La emisin de la lmpara es alrededor de 2,537 unidade! angstrom; se ha comprobado que esta longitud de onda es letal para los grmenes grampositivos y gramnegativos, cuando se aplica por 30 segundos. Podramos mencionar otro grupo nume- roso de lmparas generadoras de rayos ultravioleta, pero dado que nicamente pueden ser una variante de las ya citadas, no haremos mencidn de ellas. De cualquier manera, entre el gran nmero de generadores de rayos ultravioleta que existe en el comercio, tendra que elegirse el de tipo ms conveniente para el efecto que se desee. Desde un punto de vista estricto, la eleccin debera hacerse segn la longitud de onda conveniente para cada condicin patolgica. Esto es difcil de llevarse a cabo, y en la prctica puede aceptarse cualquier generador de ultravioleta que sea capaz de producir eritema. Un punto importante de tomarse en cuenta es saber si al mismo tiempo que la radiacin ultravioleta, el generador emite rayos infrarrojos que podran ser benficos en condiciones reumticas y en tuberculosis de las articulaciones y de las glndulas. Por otro lado, un exceso de radiacin infrarroja no es deseable en condiciones como la tuberculosis intestinal o pulmonar, y el raquitismo. Efectos fisiolgicos La estructura a la que directamente es aplicada la radiacin ultravioleta es la piel; a partir de aqu, la energa radiante ejerce influencia sobre lodo el organismo. La piel no debe considerarse simplemente como una capa protectora, sino como un rgano que posee funciones circulatorias, excretoras y nutritivas. a) Efectos locales. Se presenta eritema mediato, que aparece 24 a 48 horas despus de la exposicin; este eritema no est en relacin al efecto termal como en los rayos infrarrojos, puesto que los rayos ultravioleta no lo tienen, sino que es la accin fotoqumica obrando sobre las sustancias vasodilatadoras la que lo provoca. Hay un mejoramiento del tono y la elasticidad de la piel, as como un aumento secretorio y del poder protector de la misma,

FIG. 1 Fuente de rayos ultravioleta de cuarzo frio, para irradiacin general.

La pigmentacin producida por la radiacin ultravioleta es debida a la dispersin del pigmento obscuro llamado melanina, que se encuentra en las capas basales de la epideffilis, y que cuando no est en dispersin se encuentra rodeando al ncleo de las clulas de Malpighi, La radiacin ultravioleta es capaz de producir la dispersin de estos granos, apareciendo entonces la pigmentacin morena de la piel, Ha habido

controversias en relacin al papel de la pigmentacin en los efectos fisiolgicos de la radiacin ultravioleta. Para unos, es una ayuda para la accin de los rayos ultravioleta, ya que la melanina en dispersin cambia la longitud de onda de la luz ultravioleta, permitiend que la energa sea transmitida a las capas ms profundas, Se ha observado en la clnica que los pacientes que se pigmentan fcilmente reciben ms beneficio por la radiacin ultravioleta. Otros piensan, por lo contrario, que la melanina tiene la propiedad de absorber todos los rayos excepto los infrarrojos, y que en consecuencia es una defensa contra la excesiva radiacin ultravioleta, Se observa en la prctica que los individuos pigmentados sufren menos de quemaduras por la radiacin tffilica solar. Para otros, la melanina en la piel no protege al organismo humano de los rayos ultravioleta, ya que estos rayos son absorbidos prcticamente todos antes de que alcancen las capas basales epidrmicas, en las cuales est situada la melanina, La melanina, sin embargo, acta como proteccin contra una cantidad excesiva de radiacin visible o infrarroja, La radiacin ultravioleta provoca un posible aumento del contenido de oxigeno activo en los lpidos de la piel, lo cua puede tener una accin bactericida. En los ojos, los efectos aparecen 8 a l8 horas despus de la exposicin; la visin no esta afectada, pero hay dificultad pasajera a la acomodain y dolor situado profundamente, que puede durar largo tiempo. Se ha dicho que la radiacin ultravioleta ejerce grandes efectos teraputicos en las enfermedades inflarnatorias, ulcerativas y degenerativas de la crnea., y sto se ha basado en la muerte de microorganismos patgenos de las capas superficiales. Las clulas superficiales del epitelio de la crnea son destrudas, Hay accin vascular alrededor de la crnea, que produce afluencia de sangre con materias bactericidas, regeneracin del epitelio destrudo y absorcin de las protenas de las clulas desintegradas, provocando accin inmunolgica. b) Efectos generales. 1) Aumento real del nmero de eritrocitos cuando la cifra es baja; una cifra normal de glbulos rojos no sufre aumento de consideracin por la exposicin a los rayos ultravioleta. 2) La exposicin a los rayos ultravioleta produce leucocitosis. 3) Aumento del poder bactericida de la sangre y aumento de la resistencia a las infecciones, al parecer en relacin con la reaccion leu- coctica y con el aumento de seroglobulinas. 4) Descenso transitorio de la presin sangunea (6 mm la sistlica y 8 mm la diastlica); en personas hipertensas la baja es ms marcada (17 m m la sistlica y 7 m m la diastlica) .Las causas del descenso de presin son: hiperemia cutnea, disminucin de la viscosidad de la sangre, produccin en la piel de, sustaritias depresoras que van al torrente sanguneo, y produccin de hipotna del simptico. Sobre los msculos, se ha observado que la radiacin ultravioleta mejora su tono, principalmente de los no ejercitados. Se ha reportado aumento del metabolismo de las protenas y de la eliminacin del nitrgeno, seguido de una retenci6n compensatoria despus de irradiacion con una lmpara de cuarzo de mercurio, en seres humanos. Tambin hubo eliminacin aumentada de cloruros, sulfatos y fosfatos. En diabticos, la exposicin a los rayos ultravioleta disminuye la glucosa sangunea en cantidad semejante a la producida por 3 a 4 unidades de insulina, por probable aumento de la oxidacin. Una accin importante de la radiacion ultravioleta es la que ejerce en el metabolismo del calcio y del fsforo; activa los esteroles del cuerpo para formar la vitamina D. La vitamina D estimula la absorcin del calcio y fsforo del tracto intestinal, y de este modo hay un aumento de la eficiencia metablica, facilitando la fijacin del calcio en las clulas seas. La radiacin ultravioleta tiene accin bactericida sobre los bacilos de Koch y Eberth, el colibacilo, etc., y sobre los virus como el de la poliomielitis. Tiene tambin accin destructora sobre las toxinas. EI efecto bactericida es diferente segn las longitudes de onda, siendo la longitud ms eficaz la

comprendida entre 2,660 y 2,400 U. A. Los rayos ultravioleta de menos de 2,400 unidades angstrom, no tienen accin bactericida. Vara tambin segn el microorganismo de que se trata. Casi todas las bacterias pueden ser muertas o atenuadas por los rayos ultravioleta, pero vara la rapidez de la accin. Los grmenes que viven en el organismo animal son los ms rpidamente afectados; los que viven libres en la naturaleza se adaptan ms fcilmente a la luz solar y se hacen relativamente resistentes a la irradiacin. La radiacin solar directa ejerce una accin destructora poderosa sobre csi todas las bacterias. Una dbil dosis de ultravioleta no afecta la tensin del CQ2. Una dosis moderada causa un aumento en la tension del CQ2 y relativa alcalosis, y una dosis fuerte produce disminucion en la tension del CQ2 y acidosis. Despus de la irradiaci6n ultravioleta hay generalmente un aumento en la tensin del CQ2, debido a un aumento en el contenido de base en la sangre que regresa de las regiones cutneas, una disminucion en los productos cidos del metabolismo, y una alteracion en el estado coloidal de las protenas sanguneas, que resulta en una disociacin mayor de compuestos proteicos alcalinos. Tcnica de aplicacin Cuando se hace la aplicacin general, el cuerpo del paciente deber estar desnudo; por lo mismo, el local debe ser ca- liente y bien ventilado. Los ojos se cubrirn con anteojos obscuros ya los pacientes muy sensibles podr cubrrseles la cara y los genitales con un lienzo. El paciente podr estar en decbito dorsal o parado, segn la colocacin de la lmpara (Fig. 13). El paciente experimentar slo una ligera tibieza cuando se usa la lmpara de arco de mercurio, y un calor relativamente intenso cuando se usa la de arco de carbn. Un gran nmero de factores pueden intervenir en la dosificacin, en la prctica es necesario usar de la prueba eritemtica individual, que consiste en que la cara anterior del antebrazo se cubre con un pao o papel de lino, en donde hay varias aberturas circulares, cada una con un dimetro de 1 cm (Fig. 14-A) .La lmpara se coloca directamente a una distancia determinada (60 a 90 cm), y se empieza a tomar el tiem-

Fig. 13 Irradiacin general de rayos ultravioleta.

po, por ejemplo de 1 a 5 minutos, cubriendo cada minuto uno de estos orificios, de tal manera que la exposicin sea gradualmente mayor en los respectivos orificios. A las 24 horas o antes, aparece el eritema en uno o va- rios de los orificios. El rea ms plida podr considerarse como preeritemtica, siempre que sta haya cambiado de coloracin en relacin con la piel normal. (Fig. 14-B). Aunque no existe una distancia "standard", se aconseja que sea de 60 a 90 cm, con un tiempo de exposicin ya calculado previamente por la dosis preeritemtica. En los tratamientos subsecuentes no debe cambiarse la distancia, sino que gradualmente se

aumentar el tic.mpo de medio en medio minuto, o de minuto en minuto. Si sto provoca fuerte eritema, podr disminuirse el tiempo a la siguiente vez, y continuarse en esta forma sin llegar nunca a una fuerte dosis eritemtica. Siempre debe pensarse en una dosis individual. Si se llega a tiempos prolongados, podr disminuirse la distancia de la lmpara 5 10 cm en cada exposicin, teniendo en cuenta las leyes de la iluminacin. Todas las dosis y distancias estn sujetas a la susceptibilidad individual, edad y condicin tratada. Las dosis "standard" no deben usarse. Otro mtodo de exposicin general que puede ser aconsejado, es el llamado fraccional, que consiste en irradiar al pacien- te en un segmento distinto del cuerpo cada vez, de tal manera que una misma parte no reciba radiacin hasta despus de un tiempo determinado. Los segmentos podrn ser superiores o inferiores, dorsales o ventrales. Es de aconsejarse no repetir nunca una dosis eritematosa, sino hasta' que esta reaccin haya desaparecido. Los tratamientos pueden darse diariarnente o cada tercer da. El nmero de tratamientos vara con la condicin patolgica; por ejemplo, en casos de tuberculosis podra darse por vanas semanas. Para la irradiacin local con las lmparas usuales habr que cubrir lo que no se desee radiar. Es necesario que el rea por radiarse est completamente limpia de costras, clulas muertas, grasa, etc. La dosis puede variar segn la condicin patolgica. Las reas con supuracin o con lesiones antiguas se tratarn con dosis intensas. Las membranas mucosas normales toleran cerca de dos veces la dosis de la piel, y la mucosa nasal tolera varias veces ms. Indicaciones En un gran nmero de padecimientos ha sido recomendada la radiacin ultravioleta: sin embargo. la valoracin clnica ha demostrado su poca o nula eficacia en muchos de ellos. Actualmente su indicacin se ha reducido a un corto nmero de padecimientos.

Flo. 14. Prueba eritemtica. A Irradiacin del antebrazo con rayos ultravioleta y exposicih progresiva de cada uno de los orificios. B Lectura de la reaccin eritemtica, 24 horas despus.

El advenimiento de los antibiticos y su aplicacin muy prolfera en ilgunas enfermedades de la piel, practicamente ha hecho desaparecer la indicacion de la radiacion ultravioleta en estos padecimientos. A. RADIACIN GENERAL Trastornos metablicos. Ya se menciono la importancia que la radicion ultravioleta puede tener en el metabolismo del calcio; ste se encuentra en su mayor parte en el esqueleto (98%), y representa el 2% del peso total del cuerpo. Igualmente tiene

influencia sobre el metabolismo del fsforo. En los dos casos, por la accin que tiene en la fonnacin de la vitamina D, indispensable para el metabolismo el fsforo y calcio. a) Raquitismo. Es debido a la insuficiencia de vitamina D. El raquitismo se caracteriza por una disminucin del fsforo inorgnico del plasma, mientras que el calcio est nonnal o poco descendido; no se produce calcificacin del hueso en sus zonas de osificacin y se incurva fcilmente. Hay una disminucin de la absorcin intestinal del fsforo. La formacin de vitamina D eleva los fosfatos del intestinal movilizndolo al hueso. b) Tetania o ejpasmofilia. La tetania infantil por deficiencia metablica del produce una hiperexcitabilidad I: que puede producir en los estados convulsivos generalizados que no son frecuentes en el adulto. Las condiciones hipertnicas de los msculos dan actitudes caractersticas en las manos y en los pies. Las manos se encuentran flexionadas sobre la mueca y los dedos flexionados en las articulaciones metacarpofalngicas, pero extendidos en las interfalngicas. El pulgar est en oposicin. Todo sto ha constitudo la llamada ma- no de toclogo". Los muslos y las piernas estn extendidos, y las manos Y los pies en flexin. Los msculos de la glotis pueden entrar en espasmo; si existe espasmo larngeo intenso, la glotis se cierra y se presenta cianosis y asfixia; precisamente a estas formas de espasmo se les ha dado ('1 nombre de espasmofilia. Un dato interesante en relacin con algunos estados dc tetania latente, es el que los padres relacionan con berrinches" en los nios; la emocin y el esfuerzo son capaces de desencadenar un estado espasmoflico en una tetania latente. Las pruebas ms caractersticas para descubrir una tetania latente son: 1 El signo de Chvostek, que consiste en que la percusin del nervio facial produce la contraccin o espasmo los msculos faciales. 2 El signo de Trousseau, que consiste en que cuando se impide la circulacin del brazo, la mano puede tomar la actitud de la "mano de toclogo)'. 3 El signo de Erb, que s~ala una hi- perexcitabilidad de los msculos a la corriente directa (2 miliamperios para producir contraccin). La produccin de la tetanla es debida ala baja concentracin de calcio ionizado en el plasma y en los lquidos extracelulares del organismo, ms que ala baja del calcio total. c) Osteomalacia. Es una enfermedad de los adultos; su patogenia es igual a la del raquitismo. Es un defecto de osifica- cin que se presenta principalmente en 105 adultos, y de stos especialinente en las mujeres; algunos estados, como el embarazo y la lactancia, la favorecen. Hay una disminucin del calcio por debajo de lo normal, lo que trae como consecuencia una flexibilidad que produce deformidad y fracturas de los huesos. Estos tres padecrnientos metablico pueden ser tratados por la radiacin ultravioleta. Ya mencionamos la accin de la radiacin ultravioleta sobre los ergosteroles de la piel para convertirlos en vitamina D, que es la que tiene influencia en la absorcin del calcio y fsforo que se encuentra en el tracto intestinal. En Mxico estos tres padecimientos son raros en su forma aguda; generalmente los casos que llegan a observarse son formas crnicas o latentes. Esto se debe en gran parte a que prcticamente estamos expuestos a la radiacin solar durante todos los meses del ao. Sin embargo, hemos tenido oportunidad de observar, en los nios especialmente, que estas deficiencias del metabolismo del calcio estn en relacin con el abandono de ellos en viviendas no asoleadas (stanos) .El tratamiento de estos trastornos metablicos ser la administracion inmediata de dosis suficientes de vitamina D y calcio, segn la condicin. Este tratamiento es transitorio, debindose

insistir en la radiacin ultravioleta continuada para que no se presente la recada o se pase a la forma crnica. Tuberculosis. Tanto la helioterapia como la radiacin ultravioleta artificial han sido recomendadas como tiles en el tratamiento de la tuberculosis llamada quirrgica (huesos, articulaciones, ganglios linfticos, intestino y aparato gnito urinario). a) Tuberculosis peritoneal. La tuberculosis peritoneal o la entrica da una mortalidad alta, y su tratamiento quirrgico ha estado basado en la experiencia de que la simple abertura del vientre ha llegado a curar algunos enfermos. La exposicin de estos enfermos a la radiacin ultravioleta es de mayor eficacia cuando se hace laparotoma que cuando simplemente se hace abertura. En estos casos han sido recomendadas las lmparas de arco de mercurio, a causa de que los rayos de calor pueden interferir los efectos de los rayos ultravioleta, y estas lmparas prcticamente no los tienen. b) Tuberculosis steoarticular. Adems de las medidas higinicas, dietticas y rriedicamentosas, la radiacin ultravioleta, ya sea en su forma artificial o de hlioterapia, es de valor. Cuando se usa la inmovilizacin para producir una slida anquilosis en el tratamiento de la tuberculosis sea y articular, sto coloca al enfer- mo por meses en aparatos de yeso, y sin oportunidad de que reciba la acci6n benfica natural del sol. Por eso es de recomendarse la aplicacin artificial o natural de rayos ultrayioleta. c) Tuberculosis pulmonar. Los antibiticos estn cambiando notablemente la teraputica de la tuberculosis; de cualquier manera, un mtodo adyuvante al tratamiento, inclusive asociado a los antibioticos, puede ser la radiacion ultravioleta, procurando evitar el uso de lmparas que produzcan a la vez rayos infrarrojos que podran favorecer la produccion de fenmenos congestivos. Las lmparas indicadas son las de arco de mercurio. Los hospitales o pabellones de tuberculosos deben tener amplios solares en los cuales los enfermos puedan recibir la accion benfica de los rayos solares, o simplemente dichos pabellones deben ser de amplios ventanales abiertos, por donde puedan pasar los rayos o su reflexion, ya que sto puede ser suficiente. Otras indicaciones. Algunas indicaciones generales de la aplicacion de la radiacin ultravioleta son: la anemia secundana, padecimientos cronicos no toxicos que dan debilidad general y, en la convalecencia de todas las enfermedades.

B. RADIACIN LOCAL Precisamente en el tralamiento de algunas enferme.dades de la piel como el Iupus, fue donde se empezo a usar la luminoterapia. Finsen trat el lupus con el arco de carbn, y en la actualidad son tratados estos pacientes con la aplicacion alternativa local y general de rayos ultravioleta. Por sus efectos bactericidas, la radiacion local ha sido empleada en algunas infecciones superficiales, utilizndose generadores que produzcan radiaciones de longitud de onda de 2,500 angstrom o menos. La aplicacion en las dermatosis debe hacerse con sumo cuidado, ya que es posible activar algunos procesos inflamatorios dnnicos si no se usan precisamente generadores de accion bactericida. En algunas condiciones de lceras varias cosas, quemaduras y fstulas, ha sido empleada la radiacion ultravioleta mezclada a radiacin tennal, buscando una accin estimulante de la regeneracion celular. En algunos casos se obtienen buenos resultados en sndromes dolorosos por neuritis, lumbago o fibrositis, en gran parte debido a un efecto revulsivo.

En algunas condiciones inflamatorias de la piel y de las mucosas, como las furunculosis, foliculitis, algunas conjuntivitis, etc, los rayos ultravioleta pueden utilizarse con buenos resultados usando tcnicas especiales y asociados a otros procedimientos. En cuanto a las infecciones dentales, no se ha comprobado que tengan ninguna utilidad definitiva. C. ESTERILIZACIN DEL AIRE La destruccin de microorganismos existentes en el aire y culpables principalmente de algunas enfermedades infectoconta giosas y respiratorias, puede hacerse con radiaciones ultravioleta relativamente cortas. Hemos ya referido la posibilidad que existe de destruir inclusive ls virus, por la exposicion a la radiacion ultravioleta durante unos minutos. La aplicaci6n prctica de sto es su utilizacin en las salas de operaciones y en las salas de lactantes, en donde es frecuente observar las infecciones por contagio, tales como la escarlatina, tosferina, gripe, etc. D. RADIACIN DE LA LECHE Y OTROS ALIMENTOS El descubrimiento de Steembook, de la Universidad de Wisconsin, de que los alimentos, especialmente la leche, podran hacerse agentes antirraquticos con la exposicin a los rayos ultravioleta (longitud de onda muy corta), ha hecho que en los Estados Unidos de Norte Amrica la leche sea irradiada como profilaxis del raquitismo. Comercialmente sto ha tenido un gran xito, y el consumo de leche irradiada asciende a un milln y cuarto de litros diariamente. Contraindicaciones y peligros En las formas de tuberculosis pulmonar activas y progresivas, en las que puede haber un aumento de la fiebre por la aplicacin de los rayos ultravioleta, as como en la tuberculosis de las glndulas suprarrenales, stos estn contraindicados por el aumento de la fiebre, prdida de peso y baja de la presin arterial. En todos los pacientes que sufren de caquexia o inanicin de cualquier causa, en las nefritis y miocarditis, est absolutamente contraindicada la aplicacin de radiacin ultravioleta. En los pacientes con hipertiroidismo produce excesivo prurito de la piel y aumento de la irritabilidad. Algunas formas de dermatitis o dermatosis pueden ser exacerbadas por la radiacin ultravioleta, as como las condiciones alrgicas de la piel. U na exposicin excesiva a la radiacin ultravioleta puede producir inaceivacin del ergosterol. U na sobredosis tambin puede ocasionar dennatitis, cefalea, nuseas y aun la muerte. La fotosensibilizacin consiste en que algunas drogas, cuando estn presentes en el organismo, tienen la propiedad fotocataltica, consistente en producir una re- accin mayor que la normal a los rayos ultravioleta, producindose dermatitis severas. Entre estas drogas tenemos la quinina, el azul de metileno, meloquina, tripaflavina, eosina; algunos metales pesados como el bismuto, mercurio, oro y plata; las sustancias producidas por glndulas de secrecin interna, como la insulina, tiroxina y pituitrina. Estas sustancias, adems de producir un aumento de la reaccin a los rayos ultravioleta, adquieren ellas mismas marcado aumento de su accin cuando se expone el individuo a dicha radiacin. Newman y Sharlit han sealado que las sulfamidas pueden ser agentes fotosensibilizantes; sin embargo, Eidinow, en experiencias inuitro y clnicas, seala que la radiacin general y local puede usarse sin peligro en combinacin con sulfodrogas.

De cualquier manera, es necesario saber que ciertas sustancias pueden ser fotocatalticas, y en el caso de encontrarse en duda, es preferible usar dosis submnimas de prueba, en tiempo e intensidad. La fadiacin roentgen no sensibiliza la piel a 10 rayos ultravioleta, ni viceversa.

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HELIOTERAPIA La helioterapia es el tratamiento por la radiacin solar. Este trmino no debe aplicarse al tratamiento por rayos derivado de fuentes artificiales. La helioterapia, como hemos dicho, es una de las teraputicas ms antiguas, pero hasta hace 50 aos se le coloc sobre bases cientficas. Bernhard public en 1902 los resultados de sus curaciones en las heridas indolentes en la tuberculosis de la piel, por medio de los rayos solares. Rollier, en Suiza, en 1903, estudi el tratamiento de la tuberculosis quirrgica y seal la tcnica de aplicacin utilizada hasta la actualidad. Estos investigadores desarrollaron sus experimentos en los Alpes. Entonces se pensaba que la aplicacin deba ser hecha en las montaas. La helioterapia puede ser practicada tanto en los lugares altos como en los bajos; es necesario nicamente una cantidad suficiente de rayos solares y una atmosfera limpia. Teniendo en Mxico condiciones propicias de clima, es conveniente conocer los principios fundamentales del tratamiento por los rayos solares. De acuerdo con Laurens, son seis las causas principales de variacion de la intensidad de la radiacin solar en la superficie terrestre: a) Variaciones en la cantidad de energa radiada del sol. b) Variaciones en la distancia de la tierra al sol (estaciones), ya que en verano se obtienen radiaciones de longitud de onda de 2,900 angstrom, en tanto que en invicmo no pueden obtenerse rayos de Iongitud de onda menor de 3,150 angstrom, c) Cantidad de vapor de agua en la atmosfera, ya que el vapor de agua absorbe los rayos infrafrojos y obstaculiza el pasc de los ultravioleta. d) Polvo y bruma en la atm6sfera, que impiden el paso de los rayos ultravioleta. e) Oblicuidad de los rayos solares ( hora del da) j la intensidad de los rayos solares ultravioleta es mayor al medio da, t) Altura sobre el nivel del mar; son preferibles las regiones montaosas por la pureza del aire; los lugares altos tienen mayor cantidad de rayos ultravioleta ) menor de infrarrojos; en lo! lugares bajos, una gran cantidad de ultravioleta es absorbida por el vapor de agua de la atmosfera, y an ms por el humo y el polvo de las ciudades. Hay ms cantidad de rayos ultravioleta en la reflexion de la nieve que de la tierra. La arena refleja tambin gran canti- dad de rayos ultravioleta. Es un hecho de observaci6n comn que los alpinisw sufren de un fuerte eritema en sus largas caminatas por la nieve; en la misma fonna lo sufren los exploradores en el desierto En los dos casos, la proteccion de los ojos es importante. Los efectos fisiologicos de los rayos solares no deben atribuirse a determinados rayos en particular (ultravioleta, infrarrojos o visibles), ya que todos tienen significacin. Algun estudio ha sealado que cerca del 60% de la energia del sol corresponde a los rayos infrarrojos y el resto 40% a los visibles y ultravioleta; esto varia fundamentalmente con las condiciones geogrficas antes mencionadas.

Fig. 15 Esquema del mtodo Rollier de helioterapia

Tcnica de aplicacin Como hemos dicho, la helioterapia puede ser aplicada en cualquier lugar; sin embargo, generalmente se acepta que es especialmente til en las montaas) pero sto no es indispensable; basta una cantidad suficiente de rayos solares y una atmsfera clara. La aeroterapia) junto con la helioterapia) es de utilidad especialmente al principio de la aplicacin de la ltima) para acostumbrar al paciente a exponer su cuerpo al aire) sin ropas, antes que al aire y al sol. El metodo de radiacin progresiva es el ms conveniente para practicar la helioterapia. El esquema de rollier es el mas simple y conveniente; consiste en dividir el cuerpo en cinco partes de abajo arriba: pies, tobillos; piernas;torax;muslos y manos; caderas, antebrazos; el segundo dia 5 minutos las piernas y 10 minutos los pies y tobillos, y as sucesivamente, aumentando 5 millutos a las partes expuestas el da anterior, y dando slo 5 minutos a la nueva. Al quinto da se dar una exposicion total del cuerpo en su cara anterior, en tal forma que al torax le correspondern 5 minutos ya los pies y tobillos 25 minutos. Al sexto da deber empezarse por la cara posterior, en la misma forma que se hizo con la anterior, aumentando la ex- posicin de 5 en 5 minutos hasta que todo el cuerpo la reciba. Despus puede alternarse la cara ventral con la dorsal. Siguiendo este sistema, puede llegarse a 2 horas de exposicion en el verano y 3 en el invierno (Fig. 15).

Calor
La aplicacin del calor y del fro comc medios teraputicos es lo que constituyf la Termoterapia. Neymann menciona que hace tres mi aos fue descrita una accin benfica de los baos calientes en Grecia; la ciudad griega de Cybares fue famosa por esto baos. En igual fonna los judos, egipcios y chinos, utilizaban los baos calientes eI 1 el tratamiento de las infecciones agudas y crnicas. En Montpellier, en 1872, se utilizaron en los cuartos calentados para el tratamiento de la sfilis. A. Rosemblun, de Odesa, fue el primero que report el tratamiento de las enfennedades por la fiebre artificial, haciendo experimentacin sobre paciente con psicopatas. Ms tarde fue popularizado el tratamiento de la fiebre artificial por malaria, para el tratamiento de la sifiIis.

Es interesante tambin mencionar tambien mencionar que en Mexico en tiempo de los aztecas se usaba un tipo de bao de temazcalli, el cual en algunios casos tenia la forma de un horno, cuya entrada era suficiente para que un hombre cupiera de rodillas. en la parte opuesta de la entrada haba una hornilla dc piedra o ladrillo abierta hacia la parte exterior y con Un agujero en la parte superior para dar salida al humo. La comunicacion entre la hornilla y el bao era de piedra porosa (tetzontli). El dimetro del bario era aproximadamente de 2.40 m de largo por 1.40 m de alto; el piso convex y ms alto

que la superficie del suelo. Este tipo de temazcaUi era el de construcci6n m comn, pero existan otros, consistentes simplemente en una pieza bien cubierta, Dentro del temazcalli exista un petate para que el enfermo se recostara, un jarro de agua y hojas de maz, pudiendo haber espacio suficiente para dos personas, el enfermo y un ayudante. Antes de introducir al paciente al bao, se prenda la hornilla y se esperaba hasta que las piedras de tetzontli estuvieran calientes al rojo. El paciente entraba desnudo y se recostaba en el petate, hechando agua en la piedra encendida; si el enfermo no estaba en condiciones de hacerlo personalmente, otra persona entraba con l y era la que hechaba el agua a las piedras. Con las hierbas mojadas en el agua del jarro que ya haba calentado, haca movimientos in tentando remover el vapor de agua, y gol- peaba con las mismas ligeramente el cuerpo del enfenno, especialmente en la parte enferna o dolorida. En estas condiciones, el enfenno sudaba profusa o suavemente, segn el efecto deseado. Posterionnente se dejaba salir el vapor por una pequea puerta y el enfenno se vesta o, si se encontraba muy enfenno, era pasado a una habitacin contigua. El temazcalli fue usado comnmente por algunos indgenas despus del parto, o en los que haban sido heridos o picados por algn animal venenoso. Se deca que adems era un remedic eficaz para eliminar los humores extraos al organismo. En general fue usado para conservar la salud. Es todava empleado (en algunas poblaciones. (Fig. 16).

Fsica
Se define el calor como la energia cintica de las molculas. Es la energa que hace que los cuerpos se dilaten, que los slidos se fundan y que los lquidos se evaporen, lo cual est tambin en relacin con el estado de movimiento de las molculas. Las molculas en movimiento de un cuerpo aumentan su poder calorfico en relacin con la velocidad molecular, y viceversa. Dilatacin por el calor. Tanto los cuerpos slidos como los lquidos y gases, al elevar su temperatura sufren un aumento de volumen que recibe el nombre de dilataci6n. Por el contrario, cuando su temperatura disminuye, el volumen se reduce o se contrae. La dilatacin de los cuerpos depende del aumento de la temperatura y del Ilamado coeficiente de dilatacin, que es caracterstico de cada cuerpo. Se entiende por coeficiente de dilataci6n de una sus- tancia, al aumento cbico o lineal que sufre por cada grado Celsius que aumente su temperatura. Existen tablas de los coeficientes de dilatacin de los diferentes materiales, que sirven para calcular la dilatacin que sufrir un cuerpo cuando se eleva su temperatura, y que es caracterstica del mismo. La dilatacin de los diferentes cuerpos se debe a que al aumentar la temperatura se apartan las molculas unas de otras. Cambios de estado fsico y calor. Los cambios de temperatura pueden producir la fusin de los slidos, la evaporacin de los lquidos o la condensacin de los vapores. Cuando un cuerpo slido aumenta su temperatura, llega un momento en que la fuerza de atraccin de las molculas entre s disminuye, y el cuerpo comienza a trans- formarse en lquido. A este fenmeno se le llama fusin, ya la temperatura ala cual sucede, punto de fusin. Por el con- trario, cuando desciende la temperatura de un lquido aumenta la fuerza de atraccin de las molculas entre s y el lquido se transforma en slido. El fenmeno se llama solidificacin, ya la temperatura a que se produce dicho fenmeno, punto de solidificacin. Se lIanla evaporacin al paso del estado lquido al gaseoso, lo cual se realiza al aumentar la temperatura de los distintos lquidos. Es debida al aumento de la energa cintica de las molculas, las cuales al vencer la tensin superficial salen por la superficie libre del lquido y dan lugar a la formacin de vapor. Por otro lado se llama ebullicin a la evaporacin en el seno mismo del lquido. Estos fenmenos estn adems en estrecha relacin con la presion a que se sometan los liquidos. Asi por ejemplo, un lquido en el vacio puede evaporarse instantneamente, a lo cual se le llama vaporizacion.

La transmisin del calor por radiacin, a diferencia de las anteriores, no requiere de la intervencin de un medio material para que la energa calrica pase de un lugar a otro, ya que inclusive se propaga en el vaco como en el caso del calor que viene del sol y que atraviesa los espacios interestelares que estn desprovistos de materia. La transmisin del calor por radiacin se hace en forma de ondas electromagnticas anlogas a las de la luz, teniendo la misma velocidad que stas, y siguiendo sus mismos fenmenos y leyes. Todos los cuerpos estn radiando continuamente energa calorfica, por lo tanto los cuerpos no emiten fro y slo estando a la temperatura del 0 absoluto no emiten calor. Produccin del calor. Como se dijo, el calor es una forma de energa y por lo tanto puede obtenerse artificialmente por la transformacin de otras formas de energa y de acuerdo con la teora de Lavoisier. As tenemos que tanto la energa mecnica como la elctrica y la qumica, pueden transformarse en calor. Escalas termomtricas. Los termmetros son aparatos que nos sirven para comparar en forma convencional la temperatura de unos cuerpos con respecto a los otros, ya que no se trata de una verdadera medicin, pues las temperaturas obtenidas por los termmetros no van en proporcin con la energa cintica media de las molculas. Existen dos tipos principales de termmetros: 19 Aquellos en los que se utiliza la propiedad que tienen los cuerpos de dilatarse con el aumento de temperatura, y 29 Aquellos en que se utiliza la propiedad que tienen los gases de aumentar su presin al elevar su temperatura, tenien- do un volumen constante.

En la prctica, el temlmetro ms usado es el de mercurio, debido al gran nmero de ventajas que presenta, tales como: dilatacin constante, punto de ebullicin a 360 C, punto de congelacin a -400 C, calor especfico pequeo; por lo tanto es muy sensible, no moja el vidrio, es buen conduntor del calor, su color es fcilmente distinguible en ei vidrio en que est contenido, y su costo es muy bajo. El termometro de mercurio consiste en un tubo capilar de cristal con un bulbo lleno de mercurio en una de sus extremidades. Al aumentar la temperatura en dicho bulbo, el mercurio se dilata, avanzando sobre el tubo capilar. Como puntos de partida para la graduacin de un temlmetro se toman la temperatura del hielo fundente y la de] agua en ebullicin a 760 m m de mercurio de presin atmosfrica. A partir de estos puntos, arbitrariamente se han utilizado diferentes escalas, siendo las ms usuales la de Celsius y la de Fahrenheit. La de Celsius se divide en 100 partes, la de Fahrenheit en 180. As, la temperatura del hielo fundente es de 0 C y de 32 F, y la del agua en ebullicin de 100' C y de 212F. (Fig. 17), de modo que una di- visin Fahrenheit corresponde a 100/180 de divisin centgrada, o sea que 1 F es igual a 4/9 de grado C. De lo anterior se desprenden las fmlulas que se utilizan para obtener la conversin de temperaturas de una escala a otra. Para obtener la temperatura en grados, a partir de grados C, se utiliza la si- guiente fmlula: F = 5/9 fC + 32 Para convertir grados F en C, se aplica la siguiente fmlula: C = 5/9 (F-32)

Flo. 17. Grfica compara tiva de escalas tcrmomtrj c:\s Celsiu~ y Fahrenheit.

La aplicacin local del calor es ampliamente usada en Medicina. El calor puede ser aplicado localmente por tres mtodos principales:

conduccin, radiacin y conversin. El calor por conducci6n es el que se aplica al cuerpo por continuidad o por contacto directo (ejemplo: una compresa caliente) .El calor por radiacin es el que se aplica a distancia por una fuente exterior, como una lmpara de rayosinfrarrojos. El calor por conversin es el que sc desarrolla en los tejidos, a causa de la resistencia que stos oponen al paso de una corriente de alta frecuencia.

El calor por radiacin se estudia en Luminoterapia, y el calor por conversin en Electroterapia. Calor por conduccin. Principalmente existen cinco mtodos de produccin del calor por conduccin, que son: 1 Por calentamiento del aire. 2 Por reacciones qumicas. 3 POI" cojines con resistencias elctricas. 4 Por uso de slidos y semislidos calentados. 5 Por calentamiento del agua. 1 Calentamiento local del aire. Con este fin se usan los sopletes de aire caliente, que proyectan el calor directamente alrededor de la parte que se desea calentar. Pueden usarse tambin cajas de asbesto donde circule aire seco y caliente. Estas cajas se adaptan generalmente a las extremidades (pie, mano, etc.). El calor circulante se usa en varios aparatos con aplicadores especiales de goma, a tra- vs de los cuales circula el aire caliente. La forma del aplicador puede variar con el lugar que se desee calentar. 2 Reacciones qumicas. Se han utllizado cojines especiales en donde existen mezclas qumicas como las siguientes: Acetato de sodio 90.5% Glicerina 3 % Sulfato de sodio anhidro 4.5% Cristales de sulfato de sodio 2 0/0 Estos aplicadores se han empleado en algunos padecimientos oculares. La produccin de calor dura varias horas. 3 Resistencias elctricas. Las resistencias elctricas protegidas con material aislante, que se regulan con un restato, se usan en forma de cojines, mangas o sbanas, usadas en algunas ocasiones en el choque quirurgico o en enfermedades circulatorias. Tienen el peligro de producir corto circuito, y con ello quemaduras. 4 S6lidos y semisolidos calentados. La produccin del calor por solidos y semislidos se obtiene por los mtodos caseros del ladrillo y la bolsa de arena, calientes.

Flo. 18. Bao de parafina que funciona con una resistencia elctrica y control automtico de temperatura, para mantener constantemente licuada la parafina para su aplicaci6n.

El lodo caliente se usa con frecuencia, haciendo alarde de que puede tener cierta accin radiactiva, de lo que no se tiene ninguna comprobacin. Es ms bien til por el calor mismo, sin que tenga ventajas sobre otros mtodos ms simples, co- mo el de la parafina. El mtodo de la parafina es sencillo y limpio; retiene la temperatura aun despus de varias horas de su aplicacin. La facilidad conque puede ser aplicada en una casa ha favorecido su generalizacin, especialmente para el tratamiento de las artritis, cuando se recomiendan aplicaciones de calor asociadas al tratamiento general. La parafina empleada pata estos casos debe ser de buena calidad, no tener productos custicos o nocivos para la piel, y con un punto de fusin alredecior de 50 a 70C, para que su solidificaci6n se efecte rpidamente; adems, no debe ser de naturaleza quebradiza. La parafina puede ser esterilizada despus de su uso, ponindola a hervir en agua alrededor de diez minutos, para reutilizarla un gran nmero de veces mientras se encuentre en buenas condiciones. Existen tres mtodos principales Ipara la apliacin de la parafina: bao de parafina, compresas y vendajes, y embroca- ciones.

Flo. 19-A. Aplicacin dc un g~~nte de para- fina con el m~todo del "bao de Maria' .Inmersin de la mano en la parafina licuada varias veces, hasta la formacin de un guante.

FIO. 19-B. Desprendimiento del guante de pa- rafina, 20 minutos a una hora despus de su aplicacin.

Bao de parafina. Los baos de parafina son utilizados para las aplicaciones en las extremidades superiores o inferiores, y la aplicacin queda en forma de guante o de bota.

Pueden utilizarse recipientes especialmente fabricados (Fig. 18) o bien un simple recipiente de tipo bao de Mara (Fig. 19). La temperatura de la parafina para realizar la inmersin debe ser alrededor de 54 C, y la temperatura deber registrarse a base de termmetros. Una forma prctica para determinar el momento oportuno de realizar la inmersin, es la aparicin de una pelcula de solidificacin en la superficie. Cuando se trata de regiones con vello, conviene aplicar aceite antes de hacer la inmersin, o bien hacer el rasurado de las mismas. Se hace la inmersin varias veces (alrededor de seis) con objeto de formar un guante o una bota con varias capas, que pueden dejarse por un tiempo ms o menos largo, de 20 minutos a 1 hora. Compresas y vendajes de parafina. Las formas de compresas y vendajes pueden ser tambin convnientemente aplicadas por los pacientes en sus casas. La forma de vendaje es especialmente utilizada sobre las articulaciones, cuando se requiere adems del calor una cierta inmovilizacin. Se utiliza tela de gasa en los vendajes y compresas, siendo tambin necesaria una brocha. En esta forma se hace primero una embrocacin en el lugar por tratarse, luego se aplica una cama de gasa, y encima de sta una nueva embrocacin de parafina hasta tener varias capas (Fig. 20), alrededor de 12. En el caso del vendaje, ste puede dejarse hasta por 24 horas, para favorecer la inmovilizacin. Embrocacin de parafina. Se hace aplicando la parafina por medio de brocha, en varias capas, directamente sobre la piel (Fig. 21). Las apljcaciones de parafina estn contraindicadas especialmente en los casos de hipersensibilidad a la misma, en casos de heridas y lceras, y seguirn en genral las contraindicacines de los rayos infrarrojos.
5 Caltfntamiento del agua. La produccin de calor usando indirectamente el agua caliente, se obtiene usando bolsas o botellas que la contengan. En el Captulo de Hidroterapia, trataremos del uso directo del agua caliente. El aparato de Elliott, en donde circula agua caliente con distintos aplicadores, fue utilizado en Ginecologa. En la actualidad, con el advenimiento de los antibiticos, su uso ha quedado muy restringido. Compresas hmedas calientes. El uso de las compresas hmedas calientes cobr auge con el llamado tratamiento Kenny para la parlisis infantil, quien afirmaba que "aliviando el espasmo muscular y el dolor se preservaba al sistema neuromuscular, con el objeto primordial de producir la relajacin de las fibras musculares, a fin de restaurar los msculos afectados a su longitud, suavidad, elasticidad y receptividad al estmulo, normales", Sin embargo, las compresas hmedas calientes no tienen ningn efecto sobre el desarrollo mismo de la enfermedad, sino que su accin es de tipo sintomtico, mejorando la circulacin y el dolor.

Tipos de compresas. La forma original de las compresas, recomendada por Kenny, es la triangular o rectangular, cubriendo la parte muscular y dejando libres las articulaciones (Fig. 22) .Otro tipo de compresas son las que cubren segmentos completos como los miembros inferiores, la espalda y los miembros superiores. Tcnica de aplicaci6n. Para las compresas generalmente se utiliza un material que tenga de 60 a 100% de lana, pudindose emplear los cobertores usados de lana que existen en todas las casas. Se recomienda este material porque conserva mejor el calor y porque no se adhiere a la piel. Sobre esta primera capa de lana hmeda que va en contacto directo con la piel, se utiliza una capa de tela impermeable, tal como el hule o telas plsticas, y por ltimo una tercera capa de lana seca. Estas dos ltimas capas conservan ms el calor y evitan humedecer la cama del enfermo.

Flo. 21 Embrocacin de parafina en la regin lumbal

Flo. 22 Compresas calient~s tipo ..K~nny.' al mi~mbro inferiol

.Flo. 23. Aparato de compresas hmedas ca- lientes, de tipo hospitalario. Est dotado de una resistencia elctrica para su calentamiento, un restato para el control de la temperatura un sistema de centrfuga para el secado de las compresas.

El calentamiento de las compresas pue- .realizarse hirvindolas en recipientes adecuados, o bien utilizando vaporeras o especialmente construdos, sobre todo para los hospitales (Fig. 23). Una vez calentada la compresa por cualquiera los medios anteriores, es indispensable exprimirla perfectamente so pena de producir quemaduras. Para realizar esta puede tomarse la compresa por medio de una pinza, colocarla entre un lienzo o toalla seca, y exprimirse manualmente, retorcindola, hasta asegurarse de que no escurren gotas de agua. Pueden utilizarse otros medios, como los rodillos exprimidores de las lavadoras. Para su aplicacin es indispensable que estn lo ms calientes que sea posible para lo cual es necesario que el equipo de calentamiento est a un lado del en. fermo, y que las maniobras se realicer rpidamente. La compresa hmeda se coloca perfectamente extendida sobre la parte por tratarse, y se cubre con las ca pas secas de hule y de lana. Es conveniente tomar en cuenta todos los cuidados y contraindicaciones sealados en Termoterapia. La duracin de la aplicacin de 1a compresa se ha dicho que es de utilidad que sea hasta de 1 a 2 horas, atribuyn. I dole al enfriamiento progresivo un reforzamiento ala accin vasomotora, ya quc su enfriamiento se produce al cabo de 10 a 15 minutos. Cuando se desea una accin sostenida del calor, pueden cambiarse las compresas cada 10 a 15 minutos. Durante el perodo inicial de la enfermedad y cuando se aplican cada hora, e1 tratamiento puede realizarse hasta durante 12 horas al da. Cuando su aplicacin se hace ms frecuente, el tratamiento durar de 1 a 3 horas hasta conseguir el alivio. Es importante la retribucin de lquido y electrolitos al enfermo, especialmente cuando se hace un tratamiento intensivo con compresas. Respecto a los efectos fisiolgicO;s del calor por conduccin, son los mismos quc hemos dicho en cuanto a los rayos infrarojos, a excepcin de que el calor con r ductivo es ms superficial a causa de su menor penetracin. El lmite de tempe- un aumento general de la temperatura ratura para la aplicacin del calor local del organismo; no est indicado su uso es de 38 a 40oC, siempre que no se pase en los enfermos,febriles. de una hora; la mucosa vaginal tolera Sus indicaciones y contraindicacione.l temperaturas de 45C. La aplicacin 10- son las mismas que' hemos sealado para cal de calor siempre tiende a provocar los rayos infrarrojos.

HIPERTERMIA GENERAL O FIEBRE ARTIFICIAL

La fiebre artificial por los medios fsicos lleg a su auge hace cuatro dcadas, cuando se publicaron ms de 500 artculos acerca de la importancia de este mtodo de tratamiento en un gran n mero de enfermedades. Despus del advenimiento de los antibiticos ha llegado en la actualidad a estar en desuso a pesar de que su aplicacin est basada en que la hipertermia es una reaccin fisiolgica defensiva contra la enfermedad y precisamente en los casos en que el organis- m no reacciona en esa forma, podr suplirse provocando una fiebre artificial. Existen tres mtodos para producir hiperpirexia: biolgico, qumico y fsico. De los medios fsicos tenemos: 1El de calor externo, y 2 El de calor por conversin. Calor externo o conductivo: a) bao de agua caliente, b) cobijas elctricas, c) gabinete de calor. Calor por conversin: a) diatermia de onda larga.

b) diatermia de onda corta. El que fue ms utilizado para producir hiperpirexia fue la diatermia de onda corta por el mtodo del cable de induccin electromagntica, pero adems de utilizar el campo induccin electromagnetlca se empleaba un gabinete en donde circulaba aire caliente humedecido dejando descubierta la cabeza. Los efectos fisiolgicos pueden resumirse en: I) Cambios en el pulso, respiracin y presin sangunea, en relacin directa con la elevacin de temperatura. 2) Fenmenos de concentracin de los elementos de la sangre, debidos a prdida de fluidos (fenmenos de hemoconcentracin). 3) Cambios en la composicin de los elementos qumicos o biolgicos debidos ala accin misma de la hiperpirexia, 4) Efecto bactericida. Fue el que ms entusiasm, ya que se poda aceptar una aplicacin racional clnica en un gran nmero de enfermedades infecciosas rea- lizando el sueo de Erlich, la "terapia magna esterilizante". Las conclusiones a que se lleg fue de que ms que accin bactericida se trataba de cambios inmunolgicos debidos al aumento de leucocitos y del metabolismo en general. ReacCl'(Jnes y complicaCl.ones de fa hiperpepirexia; I) inquietud 2) postracin por el calor 3) quemaduras 4) herpes labial 5) convulsiones de tipo alcalsico 6) colapso vasomotor 7) hiperpirexia incontrolable La mortalidad por fiebre artificial generalmente es debida a la hiperpirexia incontrolble acompaada, acompaada de colapso circulatorio,anoxemia, anoxia, de los tejidos y finalmente cambios hemorrgicos sobre los mismos especialmente sobre el nervioso. Su indicacion siempre estuvo asociada a otras formas terapeuticas tales como quimioterapia o bioterapia en aplicaciones tales como paralisis general progresiva, tabes dorsal, artritis gomococcica y otras artritis infecciosas, esclerosis multiple, asma y corea de sydenham.

HIPOTERMIA
El uso del fro como agente teraputico no tiene la vasta aplicacin del calor. Ha recibido el nombre de Crioterapia. Al igual que el calor, la aplicacin del fro puede dividirse en local y general. La aplicacin general del fro no tiene desde el punto de vista teraputico la amplitud de aplicaciones que tiene la local. Su experimentacin, por ejemplo en los tumores malignos, no lleg a demostrar la utilidad que se esperaba. La aplicacin local s ha tenido una vasta utilizacin teraputica, desde hace muchos aos. Las fuentes de producci6n del fro son: la aplicacin directa del hielo, del agua fra, o los mtodos qumicos a base de CO2. Adems, existen unidades de refrigeracin que cubren todo el cuerpo. Efectos fisiolgicos La respuesta principal del organismo ante el fro, est en relacin con el sistema neurovegetativo, el que produce las reacciones en el sistema vascular, hacindose ostensible la vasoconstriccin y la piloereccin. Los efectos fisiolgicos del fro son los siguientes: I. Si se hace la inmersin de una extremidad (antebrazo) en agua fra disminuye el volumen de sangre circulante, con los siguientes fen6menos agregados: a) Se presenta vasoconstriccin de todos los vasos sanguneos (con fro intenso puede haber dilatacin). La vasoconstriccin es ms acentuada en las membranas mucosas. b) La fagocitosis y el proceso de inmunidad se retardan. c) La actividad metablica local y el volumen local de sangre disminuyen. d) La aplicacin del fro en una extremidad puede causar vasoconstriccin a distancia, aun de la extremidad opuesta. 2. Si la aplicacin del fro se hace di- rectamente en el abdomen, puede presentarse un aumento temporal del peristaltismo que es seguido de una disminucin de ste. 3. Sobre el aparato respiratorio, el enfriamiento produce un aumento de la frecuencia respiratoria, seguida de su disminucin. 4. El enfriamiento severo produce aceleracin de los movimientos voluntarios y reflejos; despus, el fenmeno es inverso. Tcnica de aplicacin local La aplicacin de la bolsa de hielo, de las compresas fras, etc., es de conocimiento general. Cuando se aplica el fro localmente, es necesario observar frecuentemente la regin. La aplicacin directa del hielo no es de recomendarse, si no se protege la regin con un material impermeable para impedir que la humedad produzca maceracin de la piel. El fro excesivo puede causar dao a los tejidos. Como regla general, siempre debe ser tolerado por los pacientes. BOLSA DE HIELO. La bolsa de hielo en la cabeza se utiliza para controlar la temperatura durante los padecimientos febriles. Para esto es necesario el siguiente material: 1) Bolsa de hule con tapn de cierre hermtico. 2) Hielo picado o agua helada. 3) Pao de tela no aislante.

Tcnica. Una vez llenada la bolsa con hielo picado o agua helada, se cierra perfectamente, vigilando que no haya salida de agua por ningn lado. Se envuelve en un lienzo o pao de tela no aislante y se aplica directamente sobre la cabeza del enfermo, dejndose all a permanencia. Uno de los inconvenientes que presenta es la falta de adaptacin de la bolsa a la cabeza del paciente, por la continua movilidad de ste en los estados de inquietud o excitacin. La temperatura deber ser controlada peridicamente hasta que permanezca por debajo de 38 C por lo menos, pudiendo repetirse la operacin cuantas veces se crea conveniente. ENEMA FRO. Otro de los recursos teraputicos de gran importancia para controlar la hipertermia en casos de emergencia, es el enema fro. Para que sea efectivo, el enema tiene que ser repetido frecuentemente, procurando una irrigacin continua del colon. Para este fin se usa una sonda rectal introducida en el recto 10 20 cm., ya travs de ella se hacen pasar lentamente cantidades variables de 80 a 100 c.c. de agua helada, que se procura aspirar unos minutos ms tarde, para repetir la maniobra cada 5 10 minutos hasta reducir la fiebre.

Fig. 27 Material para la aplicacin de sbanas fras.

Tcnica de aplicacin general Las envolturas con sbanas fras, cuando se desea producir un descenso de la temperatura, han sido usadas frecuentemente en los padecimientos febriles. Es de recomendarse que la humedad sea la mnima, para evitar la maceracin de piel. Una vez que se quita la sbana debe secarse al enfermo. El tiempo de aplicaci6n de la sbana fra es variable y est en relacin con el control de la temperatura del enfermo, que debe tomarse cada 5 10 minutos, suspendindose la aplicacin de la sbana antes de que la temperatura llegue a cifras normales. La tcnica utilizada en el Hospital Infantil es la siguiente: Material. 1) Vasija o recipiente para agua; 2) sbana para cama; o mesa clnica; 3) tela ahulada; 4) sbana, cuyo tamao variar de acuerdo con el tamao del nio (Fig. 27). Tcnica. Se coloca agua en la vasija a 30 6 35 C; se arregla la cama donde se va a acostar al enfermo colocado: 1 Sbana seca; 2 tela ahulada; 3 sbana 1nojada y exprimida, extendida y libre en sus bordes.

FIG. 28. Primer tiempo de la aplicaci6n de las sabanas fras; se envuelve el miembro superior y el miembro inferior del mismo lado con los extremos correspondientes de la sbana.

,... " Fig. 29. Segundo tiempo de la aplicacin de las sbanas fras: con .el extremo libre de la sbana se cubre la cara ventral del cuerpo, hasta los miembros ya cubiertos.

Se coloca al paciente encima de la sbana hmeda, desprovisto totalmente de ropa a excepcin de los pies y en decbito dorsal, dejando la cabeza fuera de la sbana. Se extiende uno de los brazos, envolvindolo con el extremo superior correspondiente de la sbana; igual maniobra se -lleva a cabo con el miembro inferior del mismo lado, tomando el borde inferior de la sbana (Fig. 28) .Los miembros superior e inferior opuestos se colocan en posicin normal. Inmediatamente se pasa el borde que aun queda libre de la sbana, procurando adosarlo lo ms ntimamente posible ala cara ventral del cuerpo, llevndolo hasta el lado opuesto y comprendiendo, adems, los miembros que previamente haban sido sujetados (Fig. 29). Por ltimo, se coloca al enfermo en decbito lateral para poder pasar el borde libre de la sbana a la cara dorsal del cuerpo. Una vez terminada esta maniobra, se vuelve al paciente a su posicin inicial, dejando as al nio el tiempo que sea necesario. Indicaciones de la aplicacin general Ya se ha mencionado que un medio de emergencia para combatir la hipertermia, es el uso de las sbanas fras, del enema fro y de la bolsa de hielo en la cabeza. Por lo tanto, las indicaciones -especialmente en Pediatra-" estn en relacin con las causas ms frecuentes de hipertermia. Estas indicaciones son 1 .Fiebres por procesos infecciosos (sepsis del recin nacido, fiebre tifoidea, neumona, etc.). 2. Fiebres quirrgicas, que pueden producirse despus de una operacin extensa, asptica, y que aparentemente se debe a las sustancias txicas liberadas por los tejidos lesionados. 3. Fiebre neurognica, ocasionada por lesiones de los centros nerviosos, especialmente en la vecindad del tercer ventrculo, de la cpsula interna, del bulbo o de la porcin ms superior de la mdula espinal. 4. Fiebre por deshidratacin, debida a la reduccin del agua de la sangre poca utilidad en el tratamiento de los (anhidremia); es el caso ms frecuente procesos de los rganos abdominales. Cuente de fiebre en el recin nacido. 5. Fiebre producida por drogas y otras sustancias qumicas. Indicaciones de la aplicacin local 1. Siempre que se requiera a vasoconstriccin de sangre y (contusiones, esguinces con extravasacin de sangre y linfa en tejidos). 2. inflamaciones agudas dolorosas (anestesia vasoconstriccin)

3.
4.

En el caso de las inflamaciones intraabdominales, se han hecho estudios aplicando el hielo en el abdomen; nunca se ha observado un descanso efectivo en los rganos intraperitoneales, por lo que se cree de poca unidad en el tratamiento de los procesos de los rganos abdominales. para aumentar la resistencia de las personas hipersensibles al fri (expedicionarios, soldados, etc.).

Prueba presora del fri para la tensin arterial. 1 Sujeto acostado durante 15 minutos. 2 Se toma la presin arterial en un brazo, mientras el otro brazo se sumerge en agua helada a 4C durante 60 segundos. 3 Se quita la mano del agua helada y se toman lecturas cada 2 minutos hasta que la presin regrese a su nivel inicial. En los individuos normales, la presin sistlica se eleva a 8.8 mm, y la diastlica 7.93. En la hipertensin, la sistlica se eleva hasta 34.5 y la diastlica 23.2. esta prueba se ha usado para el diagnostico precoz de hipertensin esencial (Hines y Brown).

Electricidad
La electricidad aplicada al organismo con fines teraputicos constituye la Electroterapia. El origen de la Electroterapia se .remonta a los principios de esta era, cuando un hombre en la playa pis un pez torpedo ( electrificado), y se encontr as "libre" de la gota; despus de esto y durante mucho tiempo, se continu usando el shock por torpedo para el tratamiento de diversos dolores. Sin embargo, no fue sino hasta 1750 cuando Misschenbrock; el primero, infiri que los shocks del torpedo eran de origen elctrico. La palabra "electricidad" fue aplicada en 1600 por William Gilbert, un ingls, al poder atrayente que poda ser producido por la friccin de vidrio, cera, sulfuro y otras muchas sustancias adems del mbar; la deriv del nombre griego de esta ltima sustancia. Gilbert estable-

ci tambin las diferencias entre magnetismo y electricidad. Los primeros usos de la electricidad, que fueron casi enteramente con propsitos teraputicos, estn basados en los experimentos de este gran mdico, aun cuando nunca la us en el tratamiento de enfermedades. Benjamn Franklin demostr el origen elctrico de la luz en 1749. Fue l quien introdujo los trminos "positivo" y "negativo." Jean Louis Jallabert fue el que primero produjo contracciones musculares por medio de la chispa elctrica, y se sabe que beneficio a varios pacientes que tenan parlisis, por medio del tratamiento elctrico. La electrofisiologa se inicia con Galvani y sus experimentos en la rana, en 1786. En 1831, Miguel Faraday descljbri6 la induccin electromagntica, cuyo principio es usado extensamente en casi todas las grandes plantas de fuerza del mundo, y las corrientes fardicas o inducida, se usan todava en tratamiento mdico. Duchenne (1806-1875) us6 mdicamente la corriente fardica; descubri6 que conectando esponjas hmedas colocadas en la piel, a alambres que vinieran de fa mquina fardica, poda producir contracciones musculares variando la fuerza de la corriente. Ms tarde, Robert Remack (18.l5-185) demostr los "puntos de eleccin" para la estimulacin de los msculos, los puntos motores descritos por l fueron determinados tan correctamente que hasta la fecha se usan. Julius Althouse en 1879 public el primer trabajo sistemtico en Londres sobre electrolisis, que abre la histologa del uso de la electricidad para propsitos quirrgicos. En 1896, D'Arsonval demuestra el hecho de que las corrientes de alta frecuencia podan ser usadas para la congelacin de las protenas; fue el que introdujo las corrientes de alta frecuencia a la teraputica mdica. En 1907. Cari Franz Nagelschmidt recomendaba el uso de la corriente de alta frecuencia en el tratamiento de las enfermedades de las articulaciones. Richard Ritter Von Zeirek haba observado en 1905 que la corriente de alta frecuencia produca calentamiento de los tejidos (termo penetracin). El uso de corrientes de alta frecuencia para propsitos quirrgicos fue inaugurado por Eugene Louis Doyen, que en 1907 descubri un mtodo para destruir el cncer accesible por electrocoagulacin, desde entonces la electrociruga, ha alcanzado gran auge.

Fsica
Materia. Es todo aquello que ocupa un lugar en el espacio y tiene peso, la que est compuesta de 92 elementos slidos, lquidos y gaseosos. Aunque aparentemente la materia es continua, desde la antigedad se observ la divisibilidad de la misma, lo que condujo a los filsofos a admitir que la materia no es continua sino que est caracterizada por una estructura formada por partculas infinitamente pequeas y separadas por espacios relativamente vastos. Sin embargo, esta divisibilidad no es infinita, ya que ms all de ciertos lmites perdera sus atributos de materia. As pues, "la molcula es la partcula ms pequea de un cuerpo que puede existir al estado libre, conservando ntegramente todas las propiedades del cuerpo del que se separ". Teora atmica. La molcula no constituye la ltima unidad de la materia, ya que puede ser dividida a su vez en tomos. John Dalton, a principios del siglo XIX, formul su teora atmica que dice: "la materia est compuesta de partculas discretas llamadas tomos, que no pueden ser subdivididos". Esta hiptesis, a pesar de su gran trascendencia, es sin embargo errnea en parte, y actualmente no se considera al tomo como una partcula sola e indivisible. Despus de estudiar una gran variedad de fenmenos, tales como la radiactividad, la descarga elctrica en los gases enrarecidos, rayos X, etc., se lleg a la conclusin de que a pesar d que el tomo es tan pequeo, es sin embargo una aglomeracin de corpsculos cargados ron electricidad positiva y negativa, y como el tomo es elctricamente neutro, el nmero de cargas positivas debe ser igual al de cargas negativas. Teora electrnica. En 1911, E. Rutherford, de Cambridge, Inglaterra, comenz a elaborar la teora del tomo nuclear cuyo desarrollo fue continuado por Niels Bohr en 1913. Segn esta teora, los tomos estn formados por un ncleo central cargado de electricidad positiva, alrededor del cual gravita cierto nmero de electrones, es decir, corpsculos de masa despreciable (en relacin a la del ncleo) y cargados de electricidad negativa. Aunque el ncleo central sea sumamente pequeo en relacin con el volumen total del tomo, en l se, halla concentrada prcticamente la masa total el tomo, ya que la masa de los electrones insignificante. Esta circunstancia hace que dentro del ncleo de los tomos, la materia est enormemente considerada actualmente se considera que el ncleo del tomo esta constituido por corpsculos con carga elctrica positiva llamados protones, y por partculas sin carga elctrica y de masa ligeramente mayor que la del protn, llamados neutrones (Fig. 30). Los protones son las porciones ms pequeas de electricidad positiva libre que se conocen. Por lo que se refiere a la carga elctrica del electrn, por muy diversos mtodos experimentales se ha encontrado que es la mnima cantidad de electricidad negativa que se puede obtener aislada. Como ya se dijo, los electrones gravitan alrededor del ncleo en diferentes; rbitas. El nmero de estos electrones satlites es igual al nmero de protones contenidos en el ncleo y no pasa de 92, que es el nmero de orden del elemento de mayor peso atmico conocido en la naturaleza.

. Las propiedades qumicas y la mayora de las propiedades fsicas de un tomo, parecen estar determinadas por el nmero y la configuracin de los electrones satlites. Hay dos clases de electrones: los que forman la corona externa cuyo nmero vara de 1 a 8, y los que forman las capas internas. Los electrones que constituyen la envoltura externa comunican a los tomos sus propiedades qumicas, mientras que del ncleo dependen las propiedades radiactivas. ',Si el nmero de electrones de la envoltura externa es igual a 8, el elemento est desprovisto de afinidad qumica, es nulivalente. Si el nmero es inferior a 8, pueden ocurrir dos cosas: o bien hay tendencia a que ese tomo sea completado hasta 8 electrones, o bien tiende a completar la capa exterior de otros tomos La mayor parte de los elementos tienen menos de 8 electrones en su envoltura externa. Las combinaciones atmicas son las uniones entre tomos, de igualo diferente naturaleza, al penetrar los electrones de la capa exterior de un tomo en la envoltura de otro, para completar en ste la configuracin estable. , En resumen, el comportamiento del tomo est determinado completamente por la estructura de sus cortezas exteriores; el ncleo s610 interviene por su carga, porque determina el nmero de electrones que hay en sus rbitas exteriores. Ya se dijo que el tomo est formado por tres partculas fundamentales: electrones, protones y neutrones. Adems, hay materia no constituida en tomos, sino que se produce de pronto bajo el efecto de diversas circunstancias y que desaparece rpidamente, son los positrones, neutrinos y mesones positivos y negativos. Todas estas partculas tienen masa, pero no estn formando tomos. El equilibrio entre electrones y protones no muestra propiedades elctricas, pero si la estructura elctrica se perturba por una fuerza externa tal como el calor, la friccin, la accin qumica, etc., los electrones de unos tomos son lanzados hacia fuera y tendern a completar a otros tomos. Por lo tanto en unos tomos habr prdida de electrones, mientras que en otros habr un aumento. As, un cuerpo cargado negativamente es aquel que tiene exceso de electrones, en tanto que uno cargado positivamente tiene un dficit de electrones. En general, cuando se habla de que se mueven cargas elctricas, se entiende que son los electrones los que se mueven y no los protones, los que slo lo hacen en determinados casos. Electroesttica La electroesttica estudia la electricidad en reposo. Su estudio es indispensable para comprender la corriente elctrica. El doctor Gilbert a fines del siglo XVI estudi los fenmenos de electroesttica, haciendo la observacin de que la propiedad de electrizar un cuerpo por frotamiento no es exclusiva del mbar, sino de todos los cuerpos slidos. La ley elemental de electrofsica para todas las consideraciones elctricas dice: "cuerpos cargados con la misma electricidad se repelen, los de cargas de iguales atraen". Conductor es todo cuerpo que conduce rpidamente la electricidad que cuando se carga lo hace con toda extensin y cuando se descarga lo, hace completamente. Aislador es aquel cuerpo que no conduce una carga elctrica. Sin embargo, la mayora de los cuerpos conducen la electricidad bajo ciertas circunstancias: corrientes de alto voltaje; por lo tanto, un aislador puede sufrir el paso de electrones en un momento dado. Hay cuerpos que son ms conductores que otros, y cuerpos que son ms aisladores que otros. Conductores. Los metales son los mejores conductores. Mientras mayor sea el nmero de electrones en cualquier sustancia, mayor ser su conductibilidad. Sustancias conductoras de electricidad son tambin buenas conductoras del calor. Las soluciones acuosas de cidos, sales) bases, son buenas conductoras y se conocen como electrolitos. El carbn, el grafito y la madera mojada, pueden ser tambin conductores. Se llama conductores parciales a aquellos que resisten el paso de la electricidad, pero que bajo ciertas condiciones pueden ser conductores, sometidos a una influencia poderosa: alto voltaje. Entre los conductores parciales tenemos: madera seca, papel, agua potable, aire hmedo, etc.; el agua destila9a es un conductor muy dbil a causa de sus pocas molculas disociadas. Los tejidos del cuerpo humano son buenos conductores a causa de sus componentes salinos, pero las capas crneas superficiales de la piel sirven como ligeros aisladores; humedeciendo la superficie de la piel podemos vencer esta propiedad aisladora. Aisladores. Entre los slidos tenemos la mica, goma endurecida, vidrio, porcelana y seda. Entre los lquidos, aceites, parafinas y agua destilada. El aire seco es un buen aislador. Condensadores. Se llama condensador al conjunto formado por dos conductores, separados por un dielctrico. Consisten fundamentalmente en dos superficies de metal de cargas opuestas y separadas por una sustancia dielctrica como vidrio, mica, aire, etc." en la que se pueden almacenar (o condensar) cargas elctricas, a causa de la atraccin recproca a travs del dielctrico, que evita la repulsin. Este dispositivo se usa con objeto de admitir una gran carga sin aumentar mucho el potencial. Los dos metales o conductores se llaman armaduras; una de ellas tiene carga positiva y la otra negativa.

Una sustancia dielctrica (no elctrica) es la que opone una gran resistencia al paso de la electricidad por conduccin, pero en la que la fuerza elctrica puede actuar por induccin. Un condensador puede compararse a un gran tanque que almacena agua; as, el condensador almacena gran cantidad de electricidad. Si las placas positivas y negativas del condensador se conectan, la corriente se descarga. La botella de Leyden es el ms simple y conocido condensador y consiste en una botella de cuello ancho., de vidrio, cubierta en sus dos terceras partes, tanto por dentro como por fuera, por una capa de estao; una barra de metal se introduce por un tapn aislante. La parte inferior de la barra est conectada al interior de la botella por medio de una cadena de latn, y en la parte superior y exterior termina en una esferita destinada a hacer contacto con el colector de una mquina elctrica. Para cargar este condensador, se comunica a tierra por la armadura exterior, y la esferita con uno de los colectores de una mquina elctrica. Una vez cargada la botella se puede descargar conectando las dos armaduras, la exterior y la de la esferita. Existen adems otros tipos de condensadores como los mltiples y los variables (Fig. 31). Fenmenos fundamentales de electroesttica. Teniendo como base la teora electrnica de la constitucin de la materia, se pueden explicar fcilmente los fenmenos fundamentales de electroesttica. El fenmeno de electrizacin por frotamiento puede explicarse en la siguiente forma: los tomos o grupos de tomos de fin cuerpo, ejercen una fuerza de atraccin sobre sus propios electrones y sobre los electrones que tienen cerca. Esta fuerza o afinidad es distinta en las diferentes sustancias. Como consecuencia, cuando dos cuerpos se ponen en contacto, el cuerpo que ejerce mayor fuerza sobre los electrones, toma algunos del cuerpo que ejerce menor fuerza, dando como resultado que el cuerpo que gana electrones manifieste una electrizacin negativa, y que el que pierde quede cargado positivamente. El objeto del frotamiento es poner en contacto ms ntimo los cuerpos, por lo que el fenmeno debiera llamarse electrizacin por contacto en lugar de electrizacin por frotamiento. El fenmeno de la induccin electroesttica se explica en la forma siguiente: cuando se acerca aun metal una carga positiva, los electrones del metal son atrados y se acumulan en el extremo cercano a ella, por lo que manifiesta una carga negativa. En el extremo opuesto, los tomos quedan desprovistos temporalmente de electrones, por lo que se manifiesta una electrizacin positiva. Si el cuerpo inducido se pone en contacto con la tierra, el cuerpo inductor atrae unos electrones de ella. Estos electrones permanecern en el cuerpo induciendo aun despus de alejar el inductor, por lo que el cuerpo inducido queda finalmente con un exceso de electrones, y por lo tanto con una carga negativa. Cargas estticas. Cuando se establece una diferencia de potencial creciente entre dos conductores separados por un dielctrico, llega un momento en que se produce una descarga elctrica. El rayo consiste en una descarga elctrica entre las nubes y la tierra, o bien entre dos nubes con diferente potencial. Este fenmeno puede explicarse de la siguiente manera: las nubes estn formadas por una multitud de gotitas de agua de las nubes superiores se desprenden las ms grandes de esas gotitas, que ya sea al ir cayendo o por las corrientes que, aguantan el aire, se fraccionan y se desprenden de sus electrones, los cuales son, llevados hacia arriba por el aire que asciende. Las nubes inferiores estn formadas por partculas de agua ms grandes y cargadas positivamente por faltarles electrones. De esta manera, se forma un campo elctrico de enorme tensin, y cuando ,la diferencia de potencial llega a ser de una magnitud considerando a veces cientos de millones de volts ) , las cargas se precipitan y se produce el rayo. Mquinas electroestticas. Se llaman mquinas electroesteticas, a los aparatos destinados a producir cargas elctricas en reposo, a diferencia de las mquinas dinamoelctricas que genera corriente elctrica. La maquina esttica es un generador de rayos en miniatura, que en su forma primitiva consiste en dos discos concntricos, del mismo dimetro y separados un poco uno del otro, y que giran alrededor de su centro, en sentidos opuestos. Cuando se les da vuelta a gran velocidad, tiene lugar una separacin de cargas elctricas. Las cargas positivas y negativas de los discos se conducen a dos terminales metlicas, y cuando la diferencia de potencial entre estas dos terminales es suficientemente grande, se produce una des- carga en forma de chispa. La electrodinmica estudia la electricidad en movimiento. Corriente elctrica. La corriente elctrica es el paso de electrones libres a travs de un conductor. Para mantener o establecer la corriente elctrica, es necesario disponer de una fuente de energa que genera una carga elctrica, y que haya adems un circuito elctrico que se mantiene por la diferencia de potencial, yendo del ms alto al ms bajo. La potencia elctrica se debe a que un cuerpo est sobrecargado o descargado de electricidad, es decir, potencial es un trmino que denota el estado de electrificacin de un cuerpo comparado con otro. La diferencia de potencial que se crea artificialmente entre dos sustancias, es la que produce la corriente elctrica que fluye de un cuerpo de alto potencial aun cuerpo de bajo potencial, ya la que se llama fuerza electromotriz. Cuando se establece una diferencia de potencial, hay una acumulacin de electrones en el polo negativo del generador elctrico; esto trae como consecuencia que los electrones vecinos sean repelidos, y que stos repelan a su vez a los siguientes.

CORRIENTE

FIG. 32 Esquema comparativo de la corriente alterna y directa. CORRIENTE ALTERNA

En esta forma se propaga la conmocin de un extremo a otro del conductor y en forma casi instantnea. Su velocidad de propagacin es igual a la de la luz o sea de cerca de 300,000 Km. por segundo. Esto no quiere decir que los electrones pasen con sa velocidad de un extremo a otro del conductor, simplemente se trata de la transmisin de un fen6meno anlogo al de una onda. Se llama circuito elctrico al paso de la corriente de la fuente generadora a travs de un conductor, y su regreso nueva- mente a la fuente. Mientras la corriente fluye se dice que el circuito est cerrado; si hay una interrupcin o rompimiento, se dice que el circuito est abierto y la corriente cesa de fluir. En la prctica, son los switchs o interruptores los que cierran o abren el circuito. Existen dos formas de corriente que se emplean comnmente: corriente directa y corriente alterna. La corriente directa es aquella en que los electrones tienen una misma direccin continua y sin cambiar; en cambio, en la corriente alterna, la direccin de los electrones cambia peridicamente. La presin o voltaje de la corriente alterna se representa por una doble curva, la mitad abajo y la mitad arriba de una lnea neutral (Fig. 32); a cada parte de la curva se le llama alternancia dos alternancias sucesivas constituyen un ciclo; el tiempo empleado para completar un ciclo se llama periodo, y el nmero de ciclos que se suceden en un segundo se llama frecuencia de la corriente. La frecuencia de la corriente en Mxico principalmente es de 50 ciclos y 110 alternancias por segundo. Unidades elctricas. Par a entender mejor la corriente elctrica, se ha hecho su comparacin a una corriente de agua a travs de una tubera, en la siguiente forma: a) Agua: Electricidad. b) Presin o fuerza. Voltaje o potencial.

c) d)
e) f) g)

Volumen de la corriente por segundo Amperaje. Bomba : Generador o dnamo. Tubo: Alambres o conductores. Circuito de agua: Circuito elctrico. Vlvulas: Switchs (interceptor). Vlvula abierta (agua que corre): Interruptor cerrado (corriente que pasa). Vlvula cerrada (agua que no corre): Interruptor abierto ( corriente que no pasa).

h) i)

Tubos que faltan: Corto circuito. Unidad de fuerza. Para que el agua corra es necesario que se ejerza una presin que la haga moverse, o bien que exista una diferencia de nivel. Similar- mente, para que se produzca una corriente de electrones, es necesario que exista una diferencia de potencial que constituye la presin, y la cual est en proporcin directa con la diferencia de potencial; es decir, a mayor diferencia de potencial mayor fuerza o presin. la unidad de fuerza, tensin o presin electromotriz, es el volt o voltio, que representa la fuerza electromotriz o empuje necesario para que pase una corriente de un amperio, una resistencia de un ohm. El voltaje en la vida industrial es de 110 a 220 voltios. La transmisin de alto voltaje es alrededor de 2,000 a 20,000 voltios, y puede llegar a millones en el caso de las nubes tormentosas. Unidad de intensidad o volumen por segundo. El volumen de agua que pasa a travs de un tubo se expresa en litros. En la electricidad, la unidad de intensidad o volumen es el amper o amperio, que representa la cantidad de electricidad que pasa en un segundo y que puede llegar a miles. En la electricidad mdica puede utilizarse el miliamperio, que es la milsima parte del amperio.

Se llama coulomb a la cantidad de electricidad que pasa por un conductor en un segundo, cuando la intensidad de la corriente es de un amper. I coulomb es igual al amper por segundo. Unidad de resistencia. El paso de corriente de agua en un tubo, es retarda- do por la friccin. Por ejemplo, un tubo largo y delgado ofrece mayor resistencia al paso de agua que un tubo corto y grueso. En el caso de la electricidad, la unidad de resistencia es el ohm u ohmio, y representa la oposicin que ofrecen los conductores elctricos al paso de la corriente por lo tanto, los factores que determinan la resistencia son: el material, la longitud, el dimetro y la temperatura de los conductores (alambres, etc). El ohm equivale a la resistencia de una columna de mercurio de una altura de 106 centmetros y de 1 milmetro cuadrado de espesor, y a una temperatura de 0 C. Ley de Ohm. La ley de Ohm dice: "En un circuito elctrico, la cantidad de corriente (amperaje) est en relacin di- recta ala fuerza electromotriz (voltaje) e inversamente proporcional a la resistencia, lo cual se expresa en la siguiente forma: Resistencia = amperaje Voltaje

Esta ley nos permite, conociendo dos factores, calcular el otro por medio de las siguientes ecuaciones: Amperaje = voltaje Resistencia Voltaje = resistencia X amperaje En Medicina es de gran importancia el conocimiento de esta ley, ya que nos indica la manera de aumentar la cantidad de corriente, es decir, aumentando el voltaje o disminuyendo la resistencia del circuito. En la prctica, para disminuir la resistencia se humedece la piel del enfermo, o tambin se toma en cuenta el tamao de los electrodos; mientras ms grandes sean stos, pasar mayor cantidad de corriente porque hay menos resistencia. Unidad de poder. Al pasar una corriente de agua de un nivel ms alto a otro ms bajo, sta desarrolla cierta cantidad de trabajo y la cantidad de trabajo que se realiza en la unidad de tiempo da el poder de dicha corriente. Similarmente, el trabajo que realizan .las cargas elctricas al moverse de un punto de alto potencial a otro de bajo potencial y en la unidad de tiempo, es el poder de la corriente, que se expresa en watt o vatio. El poder de una corriente continua uniforme se obtiene multiplicando la intensidad de la corriente por la diferencia de potencial, o sea el amperaje por el voltaje, P = I X V, en donde P es la potencia, I la intensidad y V el voltaje. Conociendo dos de estos factores podemos encontrar e] otro por medio de las siguientes ecuaciones:

Watts = Volts X Amperios Watts Amperios = Watts Volts Volts = watts Amperios Unidad de capacidad. La capacidad es la relacin que existe entre la carga y el potencial. La unidad de capacidad en el sistema prctico recibe el nombre de tarad o taradio, el cual es igual a la capacidad que tiene un conductor cuando al recibir una carga de un coulomb adquiere un potencial de un volt, lo cual se expresa algebraicamente en la siguiente forma:

Farad = Coulomb
Volt Aplicaciones de la ley de Ohm. Todo circuito elctrico puede ser de tres clases: circuito en serie, circuito en paralelo y circuito en serie, circuito en paralelo y circuito en serie y paralelo. El circuito en serie es aquel en el que la corriente fluye continuamente en una sola direccin o camino, y tiene el mismo valor en cualquier punto del circuito. El circuito en paralelo es cuando entre dos puntos del circuito, la corriente sigue dos o ms caminos y por lo tanto la corriente se divide en cada uno de ellos para despus volverse a unir y regresar nuevamente a la fuente de energa. Circuito mixto o circuito en serie y paralelo es aquel en el que entre dos puntos del circuito hay dos o ms caminos, y en cada uno de ellos hay un circuito en serie (Fig. 33).

FIG.

33. Circuito en serie, paralelo y mixto.

Su aplicacin prctica en los aparatos electromdicos es su utilizacin para disminuir la intensidad de la corriente segn resistencias variables. Efectos de la corriente elctrica. La corriente elctrica tiene tres efectos principales: efecto terminal, efecto qumico y efecto magntico. 1) Efecto termal. Toda corriente elctrica desarrolla calor en todas las partes del circuito. 2) Efecto magntico. Cada parte del circuito es capaz de afectar una aguja magntica. 3) Efecto qumico. Bajo ciertas condiciones, se puede producir un efecto qumico, principalmente con la corriente directa. efectos termales. a)todas las corrientes elctricas producen aumento d la temperatura en un conductor. b) El calor producido en diferentes conductores es directamente" proporcional a la resistencia de cada conductor c)La cantidad de calor es directamente proporcional a la duracin del paso de la corriente. , d)La cantidad de calor es directamente proporcional al cuadrado de la intensidad de la corriente.

En resumen, el efecto calric6 es directamente proporcional a seccin de la corriente. Los efectos termales de la corriente elctrica se aprovechan en la vida industrial en forma de calor, alumbrado, etc. Efectos magnticos: se llama magnetismo a la propiedad que tienen ciertas sustancias sobre otros cuerpos; estas acciones pueden ser fuerzas de atraccin o repulsin. El magneto es la sustancia capaz de atraer de acuerdo con su tamao, pequeas partculas de fierro y acero. La primera sustancia a la que conocieron efectos magnticos fue oxido de hierro, denominada magnetita. Existen otras sustancias que pueden adquirir propiedades magnticas, tales como el nquel, cobalto y cromo, que son sustancias dbilmente magnticas, pero el hierro y el acero son las que tienen mayores propiedades magnticas. El espacio que rodea al magneto y en el cual se hacen sentir las fuerzas se llaman campo magntico. La corriente elctrica tiene tambin propiedades magnticas y el espacio que la rodea forma el campo electromagntico. Un electro magneto es una bobina elctrica que se encuentra alrededor de una barra de fierro dulce. Cuando la corriente elctrica fluye por el alambre, la barra adquiere las propiedades de un magneto. Precisamente el galvanmetro, que es un instrumento sensitivo para la medida de la corriente directa, est basado en el principio anterior. La desviacin de la aguja vara de acuerdo con la fuerza de la corriente, lo cual es un principio de electromagnetismo. Efectos qumicos. El paso de la corriente elctrica a travs de una solucin electroltica produce una descomposicin que consiste fundamentalmente en dos partes: 1 Distribucin de los iones, y 2 Formacin de nuevos compuestos en el electrodo de atraccin. Con la ley fundamental de electro fsica se explica cmo una corriente directa, aplicada a una solucin electroltica, produce la descomposicin electroqumica. Por ejemplo, en una solucin de cloruro de sodio se hace la disociacin en iones cloro negativos y sodio positivos. Los positivos reciben el nombre de cationes y los negativos aniones. La distribucin de los iones hace segun su carga elctrica; los aniones van al anodo o polo positivo, y los cationes al ctodo o polo negativo. En estos electrodos, el ion Cl al llegar al polo positivo pierde su carga y se combina con el agua para formar HCI. El ion Na+ al dirigirse hacia el polo negativo y chocar con el mismo, pierde su carga, se combina con el agua y forma NaOH. Efectos de la corriente elctrica sobre el organismo. El organismo humano puede considerarse como una so1ucion electroltica, puesto que en todos los tejidos existen soluciones de sales, y como toda solucin electroltica es buen conductor de electricidad. La piel, sin embargo, opone cierta resistencia por sus clulas corneas. Para disminuir esta resistencia, en la prctica se usa el calentamiento y la humedificacin de la piel. La corriente elctrica aplicada al organismo produce: 1 Efectos primarios o fsicos 2 Efectos secundarios o biolgicos . Efectos primarios. Pueden ser qumicos o termales: a) Efectos qumicos o ionicos. Son producidos principalmente por la corriente directa. Al igual que en cualquier so- lucin electroltica, primeramente se producir la disociacin de iones, que se transportarn luego hasta los polos correspondientes. Pero tambin es posible que se produzca la transportacin de molculas no disociadas y de coloides, debido a la absorcin de estas partculas por los iones es elctrico; esto constituye la llamada electroforesis. El paso de contenido lquido puede tambin producirse a travs de una membrana con una carga elctrica, a lo que se llama electroosmosis. Estos fenmenos qumicos estn en relacin con el paso de la corriente elctrica a

travs del organismo, y reciben el nombre de fen6menos electroquinticos, que a su vez pueden producir procesos secundarios qumicos y coloidales, o cataforesir. Las corrientes de baja frecuencia no presentan los mismos fenmenos que la corriente directa, por el cambio constante de la direccin de la corriente; pero existe la hiptesis de que son capaces de producir concentracin de iones de suficiente intensidad en un punto definido, punto motor, y este estmulo qumico produce la contraccin muscular. En el caso de las corrientes de alta frecuencia. no existe la concentracin inica, porque la oscilacin es extremadamente rpida y la duracin de cada impulso aislado es muy inferior al tiempo efectivo de la concentracin inica. b) Efectos terma/es. As como a travs de un conductor, la corriente elctrica produce calor, en el organismo produce este mismo efecto el paso de la corriente elctrica, que se hace ms evidente con las corrientes de alta frecuencia. Las corrientes de baja frecuencia y aun la corriente directa, producen en el organismo un efecto termal muy inferior a las de alta frecuencia. Puede hablarse tambin de un tercer efecto destructivo, que en ocasiones es propiamente qumico, como en el caso de la electrolisis por corriente directa; o termal, como el producido por las corrientes de alta frecuencia. Efectos secundaros fisiolgicos. Los efectos fisiolgicos sern tratados al hablar de cada una de las corrientes en los captulos siguientes, pero en resumen pueden agruparse en: 1 Accin sobre el sistema vasomotor. 2 Accin sobre el sistema neuromuscular 3 Accin sobre el metabolismo local y general.

Corriente directa
La corriente directa, unidireccional, constante, ininterrumpida o galvnica, fue descubierta en 1789 por Galvani, por lo que recibe ese ltimo nombre. Es directa y unidireccional, porque en el loS electrones fluyen en un solo sentido, y constante e tfninterrumpida porque la corriente de electrones no cesa de fluir . Generadores de corriente galvnica. Se llama generador a la fuente de electrici- dad capaz de conservar constantemente una diferencia de potencial o que sea capaz de suministrar energa que pueda COnservar el movimiento de las cargas elctricas. El ms rudimentario de los generadores es el llamado elemento galvnico, el cual consiste en una solucin electroltica en la que se introducen dos metales diferentes, por ejemplo cobre y cinc, en una solucion de acidoo sulfrico. Por medio del electroscopio se demuestra que existe una carga elctrica diierente en las placas. La placa de cinc manifiesta una lectrizacion negativa y por lo tanto es el polo negativo; la de cobre una electrizacin pcsitiva y por lo mismo es el polo positivo. Si se ponen en contacto las dos placas metlicas por medio de un conductor, se produce una corriente elctrica. Volta, con la experiencia de Galvani, descubrio que al poner en contacto dos metales diferentes, se produca una corriente

elctrica, y as construy el primer generador de corriente galvnica, que es la llamada pila de Volta, la cual en s es un generador qumico. Posteriormente se han ideado otros mtodos de generaci6n de corriente elctrica, utilizando no solo la energa qunca sino la termal y la mecnica; as tenemos la pila seca, los acumuladores, etc. Pila seca. Consiste en un recipiente de cinc que sirve como electrodo negativo y con una barra de carbn en el centro, que hace las veces de electrodo positivo. Entre esta barra y el recipiente de cinc hay una masa formada de cloruro de amonio, cloruro de cinc, bioxido de manganeso y carbn granulado, combinado con agua para formar una pasta. La parte superior de la pila est impermeabilizada, para que no haga contacto, con una capa de lacre. El voltaje es de 1.5 voltios, con 1.5 de amperaje y 1,000 ohms de resistencia. Bateras. La batera elctrica no es ms que varias celdas hmedas en serie. La celda hmeda es el elemento galvnico que ya se mencion, y en la que es nece- sario recordar quc los metales tienen un diferente potencial elctrico caracterstico de cada material; as por ejemplo, la serie, en relacin con el potencial, es la si- guiente: plata. mercurio, cobre, plomo, estao, nquel, hierro, cinc, aluminio y carbn. Mientras ms se aparten los metales de esta serie, se obtendr mayor diferencia de potencial. En la celda hmeda, los electrones fluyen de una manera opuesta a como lo hacen en el circuito elctrico, es decir, en la celda, los electrones pasan del ctodo al nodo, y en la corriente en s misma o en el circuito, del nodo al ctodo. Acumuladores. Son bateras reversibles que le cargan con energa elctrica, despus de gastada sta. El metal usado es el plomo y el electrolito es el cido sulfrico. En general, los aparatos elec- tromdicos de corriente galvnica usan el circuito alterno directo comercial, transformando la corriente por medio de tubos al vaco y filtrndola para obtener una corriente similar a la de una batera. Tubos al vaco. Los grandes adelantos modernos de la electricidad y la electrnica han sido posibles gracias al descubrimiento de los llamados tubos al vaco, en los cuales estn basados la mayora de los aparatos actuales como la radio, la televisin, la clula fotoelctrica, los osciloscopios, etc. Los tubos al vaco estn fundados en el principio conocido desde hace cien aos, y que consiste en que cuando un metal es calentado a la incandescencia, el aire inmediato que lo rodea se hace conductor de electricidad. Esta conductividad es debida ala emisin de electrones libres por el metal calentado, siendo este fenmeno similar al de la evaporacin de agua o emisin de vapor, el cual es .lanzado por la agitacin de las molculas de agua que vencen as la tensin superficial.

Similarmente, los electrones libres en cualquier metal estn constantemente en movimiento a cualquier temperatura, pero la temperaturas atmosfricas ordinarias, estos electrones no tienen la suficiente energa para atravesar la superficie del material; es necesario que alguna energa externa sea proporcionada al material para que se efecte la emisin. Cuando este abastecimiento es en forma de energa calrica, el fenomeno se llama emisin termoionica; cuando esta energa est en forma de luz, se llama fotoemirin. El descubrimiento original de Edison fue el de que un filamento calentado ala incandescencia desprenda electrones libres, y que poda ser atrado por una placa fra cuando ambos estaban colocados en un tubo al vaco. Posteriormente, Fleming descubri6 que si la placa era cargada positivamente con respecto al filamento, una proporcin mucho mayor de electrones era atrada hacia la placa; pero si la placa se cargaba negativamente con respecto al filamento, la corriente de electrones cesaba. Esto representa una acci6n de vlvula, ya que solamente pasar corriente en una sola direcci6n. Como resultado de sus descubrimientos, Fleming patento en 1904 el tubo de dos electrodos (filamento y placa) o diodo que se llego a conocer como vlvula Fleming, y el cual es utilizado uni- versalmente para obtener una corriente continua a partir de una alterna (Fig. 34) .

FIG. 34. Esquema del tubo diodo con su filamento y placa. En A se observa un cierto nme- ro de electrones que fluyen del filamento a la placa. En B aumenta el flujo de electrones al hacerse ms positiva la placa.

Flo. 35. Miliamperimetro de aparato electromedico tipo galvanmetro de bobina mvil e imn fijo.

Medidores de corriente galvnica. En la corriente elctrica directa, especialmente en los aparatos electromdicos, el principalmente medidor es aquel que mide la intensidad de la corriente. Dado que nicamente se introducen milsimas de amperio al organismo, los medidores de los aparatos electromdicos son los llamados miliampermetros.

Flo. 36. Restato o potenci6metro de un apa- rato electromdico. En la figura superior se demuestran tos contactos y les que permiten incluir en el circuito una mayor o menor resistencia y aumentar o disminuir el amperaje. La figura inferior muestra la cara antenor del dispositivo.

Miliampermetro: El principio de este medidor est basado en el galvanmetro, aparato que se funda en la accin de las corrientes sobre los imanes, y del que existen dos tipos: los llamados galvanmetros de imn mvil y campo fijo, y los galvanmetros de bobina o campo mvil e imn fijo. En los primeros, la aguja se mueve pr la accin de la corriente sobre el imn; en los segundos, la bobina se mueve por la reaccin. El principio del imn mvil y campo fijo, consiste en que una aguja imanada se mueve bajo la accin del campo magntico de una corriente que pasa por una bobina fija. Estos galvanmetros tienen gran sensibilidad, con la desventaja por lo tanto de que puede haber desviaciones de la aguja cuando hay proximidad de otros campos magnticos. Es por sto que en la prctica generalmente son usados como patrones de otros galvanmetros o ampermetros. El galvanometro de bobina mvil e imn fijo, est basado en que si el imn est fijo y el conductor por donde pasa la corriente tiene libertad para moverse, di- cho conductor se mover en sentido contrario a aquel en que se movera el imn (Fig. 35) . Voltmetro: El voltmetro, medidor de voltaje o presi6n, es un hmetro, sensitivo, el cual tiene resistencias de miles de ohms colocadas en serie. La corriente que fluye en esta.s resistencias es extremadamente pequea, y est en funcion del vol- taje. Con una escala previamente calibrada en volts, puede hacerse la lectura de la presion de la corriente que pasa por dicho ohmetro. Reostato: Para regular la intensidad de la corriente son utilizados los restato o potencimetros, que son resistencias colocadas en el circuito que va al paciente. Estas resistencias pueden ser de distintas aleaciones metlicas (Fig. 36) . Aparatos electromdicos de corriente directa. Como todos los aparatos, son alimentados por la corriente comercial a travs de un cable de alimentaci6n. Constan de un tubo al vaco para transformar la corriente alterna en directa. (tubo rectificador) ; un miliampermetro que puede tener una doble escala con baja y alta cantidad de miliamnerios respectivamente ; un reostato o potenciometro; un switch de encendido V un switch de polaridad. Este ltimo nos indica cul es el polo positivo V neg;ativo de los respectivos bornes terminales del aoarato. En algunas ocasiones estos aparatos de corriente directa presentan un mecanismo para dar corriente interrunpida galvnica (Fig. 37) .

Flo. 37. Aparato de corriente directa en el que puede verse: miliamper{metro, switch de polaridad, de encendido, bornes tenninales y re6stato.

Efectos primarios de la corriente directa El efecto trmico es mnimo, no as el efecto inico o qumico que es el caracterstico de esta corriente, y que ya ha sido mencionado anteriormente. Efectos fisiolgicos. a) Acci6n sobre el sistema vasomotor. Antiguamente se deca que el polo positivo de la corriente directa produca vasoconstriccin, y el polo negativo vasodilatacin. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que ambos pOlos producen vasodlatacion en diferentes grados y persistencia. As por ejemplo, se ha hablado de tres perodos:

1 ) Perodo primario, en el que la hiperemia puede durar varias horas. 2) Periodo latente, en el que la hiperemia desaparece, y 3) Perodo tardo, en el que nueva- mente aparece la hiperemia y puede durar varias horas. Para demostrar lo anterior, se colocan dos electrodos opuestos en una articulacin, se saturan con una soluci6n salina y se hace pasar una corriente de 6 a 10 miliamperios. El paciente exprimenta primeramente una sensacion de cosquilleo y ms tarde de calor. Despus de 20 minutos se observar en el polo positivo un enrojecimiento marcado y circunscrito, en el negativo marcado y difuso, que despus de 24 horas persiste en el polo negativo. De sto se concluye que no hay ninguna accin vasoconstrictora, y que la vasodilatacin se presenta en ambos polos, persistiendo ms en el negativo. b) Accin sobre el sistema neuromuscular. En cuanto al sistema nervioso, empricamente se dijo que la corriente directa tena accin sedativa en cuanto al polo positivo, y accin estimulante en cuanto al polo negativo, Sin embargo, las experiencias han demostrado que tanto el polo positivo como el negativo tienen una accin irritante, y si bien es cierto que en algunos casos, especialmente el polo negativo, tiempo despus de haberse aplicado produce disminucin del dolor, sto puede atribuirse ms bien a la accin vasodilatadora y probablemente a la reaccin alcalina, que al llamado efecto sedotivo de la misma corriente. Todo msculo normal, al estmulo de una corriente directa, responde con una contraccin muscular que est directamente en relacin con el polo aplicado y con el cierre y apertura del circuito, constituyendo esto la llamada frmula polar, de la cual hablaremos en el captulo de Electrodiagnstico. c) Acci6n sobre el metabolismo local y general. Su accin sobre el metabolismo est en relacin con la extensin de los fenmenos vasomotores provocados, es de- cir, la hiperemia producida trae como consecuencia un mayor cambio de los fenomenos fsicos, qumicos y biolgicos, pero tambin el paso de la corriente directa a travs del organismo produce un aumento de calor en los tejidos V sto aumenta el nmero de caloras, lo que acelera a su vez el proceso metabolico local y general.
Formas

de aplicacin

La corriente directa puede ser aplicada teraputicarnente en cuatro formas: 1 Galvanismo mdico. 2 Transferencia de iones. 3 Electrolisis, y 4 Estimulacin neuromuscular y electrodiagnstico. Galvanismn mdico. La aplicacin de la corriente directa al organismo a travs simplemente de electrodos o en forma de bao, ha recibido el nombre de galvanismo mdico, a diferen- cia del galvanismo quirrgico o electrolisis. Los cambios fisiolgicos producidos por el galvanismo mdico son sobre el sistema vasomotor y el metabolismo, variando segn la superficie de aplicacin, pudiendo llegar inclusive a ser total, como en el caso del bao galvnico. La hiperemia provocada apresura la resolucin de los fenmenos inflamatorios, disminuyendo la presin de los lugares congestionados, y as influye sobre el dolor al mismo tiempo que mejora la nutricin de los tejidos y el proceso fagocitario. De lo anterior se deducen sus indicaciones : Indicaciones. 1 Inflamaciones subagudas, tanto traumticas como infecciosas, contusiones, esguinces, procesos reumti- cos, miositis, fibrositis, celulitis, etc. 2 Artritis crnicas u otras condiciones reumticas. 3 Neuralgias y neuritis. 4 Perturbaciones crnicas de la circulacin.

5 Padecimientos psiquitricos en que se requiera como base un estmulo del metabolismo: neurastenia, manacos depresivos, etc.

(bao galvnico). 6. Paresias o parlisis flccidas. Tcnica general. Su tcnica de aplicaci6n difiere en cuanto a la introduccin de la corriente galvnica al orgallismo, ya sea a travs de electrodos o de una SOlucn electroltica. a) Con aplicacin de electrodos. Los electrodos son placas de metal cubiertas de un material absorbente humedecido (guata, fieitro, algodn, etc.) , para que de esta manera la placa metlica no est en contacto directo con la piel y para disminuir la resistencia de la misma, as como para protegerla y mantener un contacto ms ntimo; al mismo tiempo el material absorbente podr hacer la absorcin de los compuestos metlicos y .custicos del mismo metal. Los electrodos, siempre que van a ser aplicados, deben ser examinados, reem- plazndolos cuando no cumplan los requisitos anteriores; podrn ser tambin esterilizados, o bien utilizar una capa extra de algodn o guata para cada enfermo, por razones de higiene. Los electrodos deben ser de forma y tamao segn la regin donde van a ser aplicados, y el objeto perseguido. Pueden ser del mismo tamao cuando se deseen efectos guale! en las regiones de aplicacin. Cuando se desean efectos diferentes, el electrodo ms pequeo tendr la polaridad predominante; a este electrodo se le llama activo. El galvanismo aplicado con electrodo es principalmente utilizado cuando se trata de regiones ms o menos pequeas, y po- dr usarse, como solucin para humedecer la cubierta absorbente o cojn, el agua corriente o bien la solucin de cloruro de sodio. El galvanismo por electrodos difiere de la transferencia de iones en que nicamente se busca la accin de la corriente galvnica por s misma, y en caxnblo, en la transferencia de ion es se introduce una sustancia qumica. Dosis y duracin. Con electrodos de tamao medio se pueden usar de lOa 20 miliamperios. El trmino medio de aplicacin es de 20 a 30 minutos, pudiendo aplicarse diariamente o cada tercer da segn la condicin por tratarse y los efectOs que se deseen. Cuando loS electrodos son aplicados en la superficie del crneo, por ejemplo dos electrodos de cuatro pulgadas de largo por dos y media de ancho, colocando uno en la frente y otro en la parte posterior del cuello, se le da el nombre de galvanismo cerebral. Pueden colocarse tambin los electrodos en las regiones temporales, lo que puede llegar a producir vrtigo. La cantidad de miliamperios debe ser pequea, y siempre principiando con 1 a 2 miliamperios. En nuestra apreciacin no hemos encontrado resultados satisfactorios con el llamado galvanismo cerebral. b) Bao galv4nico. Q.uando la corriente galvnica para al organismo a travs de una solucin de cloruro de sodio, recibe el nombre de bao galvnico o hidroelctrico, el cual puede emplearse en bao completo o bao parcial. Ambos difieren de la aplicacin directa de electrodos en su mayor contacto con la piel por medio del agua. El uso de cloruro de sodio es simplemente para aumentar la conductibilidad del agua. Tambin se utiliza la corriente, sinusoidal o la galvanica interrumpida, cuando se desea un efecto de contraccion muscular. Bao galvnico completo. Se administra en una tina de madera o porcelanizada. En ella son introducidos dos electrodos qu pueden ser simples placas de metal y que estn conectados a una fuente de corriente galvnica. Los electrodos estarn dispuestos en tal forma que no hagan contacto con el paciente pueden estar protegidas estas placas electrodos por un material aislante (baquelita) en sus bordes y la superficie, pero al mismo tiempo debe tener orificios para hacer contacto con el agua. Esto no es necesario cuando los electrodos quedan lejos del paciente (Fig. 38) . La temperatura del agua ser de 36 a 38 C y en cantidad suficiente para cubrir al paciente; la intensidad de la corriente puede ser de 50 a 100 miliamperios, con una duraci6n de 10 a 20 minut-os, y deber graduarse por la tolerancia del naciente. En ocasiones es DOsible introducir hasta cerca de 200 milia paciente dentro del bao no d ningn objeto del suelo, y al c rriente deber hacerse lentE gunas ocasiones pueden utiliza pos de sales, por ejemplo las aromaticas

Flo. 38. Tina para bao galv'nico completo.

Bao galvnico local: puede darse en una extremidad o ms, inclu! cuatro extremidad.es, en cuyo realizarn cuatro recipientes, para los miembros superiores hasta cOMo y los inferiores hasta las rodillas. En el bao galvnico local misma fuente galvnica, en do cuito est en serie, llegando a piente por un par de electrodos

Indicaciones. En general es laci6n con los efectos fisiologicos. El bao compfeto se hace para producir una estimulacion muscular generalizada en condiciones de parlisis flcida extensa; en condiciones artrticas; en ciertos qsos de astenia. La aplicacin local es principalmente utilizada cuando existen perturbaciones vasculares de insuficiencia, paresLesias de origen vasomotor y estados neurlgicos.

Flo. 39.

Bao galvnico parcial para extremidades.

2. transferencia de iones. Se llama transferencia de iones ala introduccin de iones o el cambio de iones dentro de los tejidos, con propsitos teraputicos, por medio de la corriente directa; ha recibido tambin el nombre de ionizacin, iontoforesis, electroforesis o ionizacin mdica. Ya se ha dicho que la ionizacin se refiere a la disociacin de cualquier sustancia slida, lquida o gaseosa, en sus componentes inicos. La corriente galvnica causa una disociacin y una emirrraci6n definida los iones con carga positiva son atrados al polo negativo, y los de carga negativa al polo positivo. Hay que recordar la ley fundamental de electrofsica: "cargas opuestas se atraen y cargas iguales se repelen". Los iones con una carga positiva, metales zinc, cobre, etc. ) y alcaloides, pueden ser introducidos al organismo desde el polo positivo, y el yodo, clorol etc. y los radicales cidos son introducidos al organismo desde el polo negativo. Fueron las experiencias de Leduc las que demostraron la introduccin de medicamentos en forma inica al organismo ; utilizando un conejo introdujo dos sustancias de efectos distintos. Un electrodo humedecido en una solucin de estricnina, conectado al polo positivo, se cOloc en el costado de un conejo. En el lado opuesto se coloc el electrodo que corresponda al polo negativo. Se coloco cianuro de potasio.. El primer conejo muri con convulsiones por intoxicacin de
cianuro de potasio y el segundo muri sin convulsiones, por intoxicacin por cianuro de potasio. Si los dos electrones se cambian, es decir si el polo positivo se pone el cianuro y el negativo la estrictina, ninguno de los dos conejos muere. Este fue el principio para introducir sustancias en el organismo por medio de la corriente electrica, y es lo que ha recibido el nombre de transferencia de iones.

Flo. 40 Transferencia de iones con Mecholyl, en caso de insuficiencia circulatoria arterial

Tcnica general de aplicacin. La introduccin de ciertas drogas cargadas elctricamente, tiene por objeto la aplicacin local del medicamento, y es necesario seguir ciertas reglas en su aplicacin. Se utilizar un generador de corriente galvnica, cuya corriente sea filtrada para obtener una corriente lo mas indireccinal posible y en donde sea conocida la polaridad en sus terminales. el medidior de generador debe ser revisado para tener una escala correcta.Se utilizarn electrodos de distinto ta- el cianuro y en el negativo la estricnina, mao; el electrodo ms pequeo es el ninguno de los dos conejos muere. Este activo y ser por el que se aplicar la sus fue el principio para introducir sustantancia, utilizndose de la 2 miliampecias en el organismo por medio de la corios por cada 3 centmetros cuadrados de rriente directa, y es lo que ha recibido superficie del electrodo. los electrodos activos pueden ser de material absorbente como el algodn, la guata o el papel de asbesto, y la forma del electrodo variar segn la regin de aplicacin. El electrodo dispersivo, de mayor tamao (hasta de 20 30 cm) ,consiste generalmente en un electrodo acojinado, ya fabricado comercialmente. Este electrodo puede ser colocado en la regin opuesta y cercana, siendo preferible colpcarlo cerca de la regin y sobre superficies regulares (Fig. 40) .

Preparacin de la solucin. La solucin de las drogas debe ser qumicamente pura y en general muy diluda, utilizndose comnmente del 1 por 100 al 1 2 por 1,000.
La profundidad de penetracin y su concentracin est limitada por dos factores principales que son : 1 Por la velocidad de los lones. 2 Por la circulacin. La velocidad de loS iones puede limitarse porque al penetrar la piel pierden su carga elctrica y forman precipitados ; adems, no todos los ion es tienen la mis- ma velocidad. La circulacin constituye otro de los factores limitantes de la penetracin de los iones, en vista de que stos pasan a la circulacin general y por lo tanto impiden una mayor penetracin. Aplicacin de sustancias segn el polo. Prueba de polaridad. La corriente directa se aplica en Medicina de acuerdo con su polaridad, por lo que es necesario saber la carga del polo terminal. Para sto se realizan las siguientes pruebas: 1) En una solucin de cloruro de s0dio se introducen las dos terminales del aparato, se hace pasar la corriente y se ven aparecer rpidamente burbujas en una terminal, ste es el polo negativo y las burbujas son de gas hidrgeno. En el otro polo aparecen tambin burbujas pero ms lentamente, y es el polo positivo; las burbujas de 02.

La separacin entre las dos terminales no debe ser de ms de dos pulgadas. 2) Otro mtodo para determinar la polaridad es usando un papel secante con una solucin alcohlica de fenolftalena. Al poner las dos terminales sobre el papel y hacer fluir la corriente, una de ellas se pone roja, es el polo positivo, el cual da reaccin alcalina y con la fenolftalena da color rojo, mientras que el polo negativo, cuya reaccin es cida, no da ningn color. Sustancias que se introducen por el polo negativo. Cloruro de sodio. El ion utilizado es el CI, usndose en una solucin saturada al 1 %. La cantidad de miliam- perios es de 5 a 20. Una vez efectuada la disociacin, los iones Cl- son liberados, en tanto que los iones Na+ forman en el lu- gar de aplicacin NaOH. Este tiene una accin custica que se agrega a la propia accin del polo negativo; es por sto que se ha utilizado en el tratamiento de las cicatrices, ayudando a disminuir su fibrosis; generalmente se asocia a otro trata- miento mecnico, tal como el estiramiento, el masaje y el ejercicio. Se aplica du- rante 20 30 minutos diariamente o cada tercer da. Yoduro de potasio o de sodio. El ion utilizado es el yodo, en solucin al 1 2%. Al liberarse el ion yodo se deposita en los tejidos superficiales y profundos. El miliamperaje es de 5 a 10 miliamperios con una duracin de 20 a 30 minutos. Ha sido recomendado en la esclerodermia, en la contractura de Dupuytren, en la parlisis facial perifrica y en la gota hipertrfica, ya sea diariamente o caga tercer da. Salicilato de sodio. La solucin es al 1% y el ion utilizado es el salicilato. Se aplica con un miliamperaje de 2 a 20 miliamperios y una duracin de 30 a 45 minutos, ya sea diariamente o cada tercer da. Se ha recomendado en las condiciones reumticas
en que el salicilato est indicado. Sustancias que se introducen por el polo positivo. Cobre ,1 cinc. La utilizacin de los metales pesados como sulfato de cobre al 1% y sulfato o cloruro de cinc al 1 2%, tiene por objeto la disociacin de los iones cobre y cinc, que producen un precipilado proteico insoluble, teniendo la particularidad de ser ms penetrantes que otras sustancias. Es por este que han sido utilizados en aquellas infecciones fungosas de la piel, ya que su accin es antisptica; asimismo, se han utilizado para hestimular lceras crnicas indolentes. En Ginecologa, antes de los antibiticos, fue muy utilizado el cobre en su aplicacin de transferencia de ion es. El cinc es utilizado en Otologa en casos de otitis media crnica, y tambin en algunas infecciones crnicas del ojo. En la actualidad puede utilizarse esta forma de tratamiento especialmente cuando los antibiticos no hayan dado resultado en las formas crnicas. Sustancias vasodilatadoras. Seguramente uno de los mejores resultados de la transferencia de ion es es el uso de sustancias vasodilatadoras. Principalmente han sido utilizadas dos: la histamina, en forma de fosfato cido de histamina, y el mecholyl en forma de acetilbetametilcolina. Su aplicacin debe hacerse diariamente o cada tercer da, segn los resultados obtenidos. Histamina. Se emplea en solucin al 1 por 1,000. El ion utilizado es la hista- mina, emplendose una corriente con una intensidad de 5 a 20 miliamperios y durante un tiempo de 10 a 30 minutos. Su efecto es la accin vasodilatadora sobre las arteriolas y caplares

produciendoal mismo tiempo un aumento de la permeabilidad de las paredes de los vasos. Esta accin sobre la circulacin perifrica puede producir fenmenos generales como taquicardia, disnea, sensacin de opresin precordial, etc. Su accin vasodilatadora sobre el sistema vascular perifrico es de utilidad en los fenmenos dolorosos, ya que reduce o contrarresta el espasmo de los mismos vasos que acompaan al nervio; de ah que est indicada en afecciones traumticas en las que, existe vasoconstriccin, en las inflamaciones de los nervios, y en las artritis. Su aplicacin debe realizarse diariamente o cada tercer da.

Mecholyl. Se emplea en una solucin del1 al 5 por 1,000. Osbome lo recomien- da al 1 %. El ion utilizado es el MechoIyl, aplicndose con una corriente de 5 a 20 miliamperios de intensidad, durante 20 30 minutos. Su efecto es contrario a la atropina, considerndose una sustancia vasodilatadora que produce una hiperemia local. Produce sobre la piel una ereccin de los folculos pilosos y dilatacin de las arte- riolas que llegan a aumentar el ndice oscilomtrico. La accin vasodilatadora puede continuar por varias horas (6 a 8), al igual que el aumento de la temperatura local. Efectos generales. Tambin pueden ser observados, tales como aumento de pulso, disminucin de la presin arterial, sudoracin, salivacin. Cuando los fenmenos generales son exagerados puede aplicarse atropina. Est indicado en las enfermedades vasculares perifrica, en donde el espasmo constituye el factor dominante, tales como en la enfermedad de Raynaud, tromboflebitis, endarteritis obliterante, escaras varicosas, donde existe siempre un factor espasmdico concomitante. Especialmente hemos tenido experiencia, con buenos resultados, en las parlisis faciales perifricas, en donde el factor vasoespasmdico juega principal importancia. y en donde adems de la iontoforesis con Mecholyl, utilizamos otros procedimiento lsioterpico como la reeducacin muscular y la electroterapia. Asi mismo podemos utilizarl en las condicio- nes traumticas inflamatorias periarticulares y en las condiciones dolorosas de hombro y espalda (bursitis subdeltoidea y fenmenos radiculares que siguen a las. condiciones traumticas o posturales de columna vertebral ). Calcio. Se emplea en una swucin del 1% al 1 por 1,000. El ion utilizado es el calcio, aplicndose con un miliamperaje de dos a cuatro mA durante 30 minutos. En la llamada iontoforesis transcerebral de Bourguignon para las lesiones cerebrales, especialmente para las hemiplejias antiguas por accidente vascular, se aplica un electrodo activo, que es el positivo, sobre el ojo con el prpado ocludo, y otro electrodo dispersivo o negativo en la nuca. Segn Bourguignon, debe aplicarse diariamente durante los siete primeros das y posteriormente cada tercer da durante tres semanas. Se hace descansar un mes y volver a hacer la aplicaci6n con las mismas caractersticas anteriores. Por ltimo, hacer su aplicacin nuevamente a los 3 meses. Dada la personalidad de este investigador, se transcri- be este mtodo preconizado y utilizado por l. Como recomendacin personal creo que si se utiliza este mtodo, debe combinarse con otras medidas fimoterpicas. La "accion del calcio es vasodilatadora. Cocana. El ion utilizado es la cocana, y la solucin empleada es al 1%. La intensidad de la corriente debe ser de un miliarnperio por cada 3 centmetros cuadrados durante l.0 20 minutos. Tambin se utiliza la nupercana al 1% en solucin alcohlica. La frecuencia est en relaci6n con la accin analgsica o anes- tsica. Se ha recomendado en los casos de neuralgias o artralgias. Precauciones al aplicar la corriente directa. El aparato de corriente directa utilizando debe tener probados sus medidores y su polaridad. Siempre debe uno cerciorarse antes de principiar el tratamiento, de que el switch no est conectado y de que el restato o potencimetro se encuentre en O. Los electrodos empleados debern estar en buenas condiciones, especialmente aquellos de cojn, desechando los que presenten precipitados. Para conservar estos electrodos es conveniente hacer siempre su limpieza con agua sim- ple y realizar su secado al aire libre, pero sin exponerlos al sol. El electrodo activo, como ya se dijo, podr ser de algodn absorbente, asbesto o guata, y se procurar que su superficie de aplicacin est perfectamente uniforme, especialmente cuando se utiliza algodn, y ser necesario excluir el de mala calidad. La impregnacin de la solucin deber ser asi mismo uniforme. La parte metlica del electrodo siempre estar perfectamente cubierta, teniendo especial cuidado con los "clips" o "caimanes" para que nunca estn en contacto directo con el paciente. El contacto del electrodo con el paciente debe ser uniforme y casi perfecto.las quemaduras y las sensaciones molestas son producidas por un mal contacto. La intensidad de la corriente ya ha mencionado. sin embargo siempre se cons ultar al paciente sobre la sensacin motesta
precursora de la quemadura, y en ratndose de nios siempre ser necesa- .io conocer la reaccin del paciente, y los Jrimeros tratamientos sern de prueba. La superficie de aplicacin del paciente debe tambien revisarse teniendo especial cuidado donde exitan furnculos o excreciones, las cuales sern cubiertas con tela adhesiva.

Electrolisis en el tratamien de la hipertricosis.

Galvanismo Quirrgico o electrolisis. La corriente directa, por sus efectos custicos, es capaz de destruir los tejidos, lo cual se usa con fines teraputicos y recibe el nombre de electrolisis. Equipo: Se requiere para efectuar la e!ectrolisis un generador de corriente directa, un electrodo activo de aguja de platino, conectado a un mango interruptor que facilite, con la rapidez que se requiera, la aplicacin e interrupcin de la corriente. Puede tambin utilizarse un switch de pie. El electrodo dispersivo est formado por un cojn de 10 por 12 centmetros como mnimo. Se requiere una buena iluminacin, y en el tratamiento de la hipertricosis es til usar anteojos de aumento para facilitar la entrada de la aguja en el folculo piloso. El electrodo activo ser conectado al polo negativo, y el dispersivo al positivo. Tcnica de aplicacin. Utilizando el electrodo de aguja cuando se trate de destruir pequeas tumoraciones ste se in sertar en la base

de la tumoraci6n, emplendose inicialmente una corriente de 2 miliamperios, que puede aumentarse hasta 10 o un poco ms, hasta que aparezca una decoloraci6n blancogriscea en la superficie de contacto de la aguja. Se saca sta y se inserta en ngulos rectos en relaci6n con la primera inserci6n, hasta que la parte por tratarse aparezca totalmente decolorada. Ms tarde, esta licuefaccion del tejido se seca y se separa espontneamente del resto del tejido no tratado, generalmente unos das dspus del tratamiento. La cicatriz posterior es poco aparente. Cuando se utiliza la electrolisis en el tratamiento de la hipertricosis, es conveniente que las agujas sean de plata, oro o irido-platino. El objeto de este tipo de agujas es que son flexibles y resistentes. El electrodo dispersivo puede ser colocado sobre una extremidad o en la region crvicodorsal. Se har la limpieza de la re. gi6n en que exista la hipertricosis con un algodn humedecido en alcohol, estando el paciente en decbito dorsal lo ms comodamente posible (Fig. 41) . Se introduce la aguja tratando de seguir la direccion del pelo hasta llegar al folculo piloso, que se encuentra a una profundidad de alrededor de medio cen- tmetro. Cuando se ha seguido la direcci6n del pelo, la aguja penetra con suma facilidad y al llegar al folculo se percibe una ligera resistencia. Al llegar a este pun- to se hace pasar la corriente, que debe ser de medio aun miliamperio, con una duraci6n de 1 a 3 segundos. Se extrae la aguja y cuando se ha hecho bien la destrucci6n del folculo piloso, se extrae el pelo fcilmente por medio de unas pinzas, observndose el bulbo piloso en la base del pelo. La siguiente vellosidad no debe ser extrada inmediatamente al folculo lisado, sino a una distancia aproximada de 1 cm. Los tratamientos deben durar alrededor de media a una hora, y duran- te este tiempo pueden extra el de 30 a 60 vellosidades. El siguiente tratamiento, especialmente si se hace al da siguiente, deber ser sobre una regi6n lejana a la primeramente tratada, y una misma regi6n debe tratarse cuando menos una semana despus, cuando la reacci6n inflamatoria ha desaparecido. Se puede aplicar una loci6n de calamina y zinc para las reacciones inflamatorias producidas por la electrolisis. Cerca del 10 al 20% de los vellos puede volver a crecer cuando los folculos no fueron totalmente destrudos. Tambin ha sido recomendado para el tratamiento de las hemorroides, para lc cual se utiliza una .aguja larga de acero especialmente construda y conectada al polo negativo. Dicha aguja es insertada sobre el eje de la hemorroide, teniendo cuidado de no traspasarla. Se emplea una corriente de 10 a 15 miliamperios duran- te varios minutos, con lo cual aparecer una coloracion caracterstica, rojo obscura o negruzca. No es necesaria la aneste- sia local, y el tratamiento no debe producir dolor o sensacion de quemadura. Se ha reportado que no hay hemorragia y que la recurrencia es rara. Acupuntura galvnica. Se ha llamando acupuntura galvica cuando el galvanismo quirrgico se-.utiliza para tratar el dolor. En los casos de neuritis cr6nicas rebeldes o neuralgias, puede utilizarse este procedimiento, para lo cual es necesario hacer primeramente la localizacion del punto doloroso, que puede serhecha por medio de la corriente fardica o sinosidal; se marca lo ms exactamente posible el punto preciso del dolor y se hace la anestesia de la regin con novocana en aquellos casos en que el dolor es severo. Si puede evitarse la anestesia, es preferible. Como en el caso de la electrolisis se utiliza una aguja con su mango interruptor, que es el electrodo activo, y se introduce buscando el punto doloroso con la extremrdad de la aguja. Inmediatamente se hace pasar una corriente de 5 miliamperios con una duracIn de 5 minutos. El efecto buscado es llegar a la terminacin nerviosa y hacer su destruccin.

Estimulaci6n neuromuscular. .La corriente galvnica puede producir estirnu- lacin en los nervios y msculos cuando es aplicada al organismo en forma interrumpida, lo cual se tratar en el captulo de las corrientes de baja frecuencia.

Las corrientes de baja frecuencia corresponden a aquellas en las cuales el numero de ciclos es de menos de 10,000 por segundo, considerando tambin que el voltaje es bajo y est cambiando constantcmente, as como Su intensidad que cs de unos pocos miliamperios. Dentro de estc tipo de corrientes con- siderarcmos la corriente fardica, la modulada alterna, la corriente cuadrada y las llamadas exponenciales. Fsica Faraday descubrio en 1832 una nueva forma de producir corriente elctrica, que es la que en la actualidad proporciona la mayor cantidad de energ1a elctrica para la industria, el hogar, etc. Su descubrimiento fundamental fue que si un conductor que forme parte de un circuito cerrado se mueve hacia un campo magntico, en tal forma que corte perpcndicularmente las lneas de fuerza, una corriente fluir en el conductor. Asimis- mo sealo que si un conductor en un segundo circuito cerrado se acerca al primer conductor, y si la corriente en cste ultimo est variando, una corriente fluir en el seglmdo conductor. Este efecto es conocido como induccion y a las corrientes as generadas se les da el nombre de inducida. Una corriente es inducida en un conductor si hay un movimiento relativo entre el conductor y el campo magntico ; la direccin de la corriente depende de la direccin del movimiento relativo entre el conductor y el campo, y su fuerza depende de: 1 La intcnsidad del campo; 2 dc la cantidad de lneas de fuerza quc se cortan; y 3 del nmero de vueltas del conductor. Corriente alterna: La corriente alterna es una corriente inducida a diferencia de la corriente directa su direccin cambia constantemente, ascendiendo del O al mximo en una direccin, decrece, a O y cambia de direcci6n para asccnder al mximo cn la direccion opuesta y dccrccer a O nuevamcnte. Como ya sc ha dicho anteriormente, este proceso completo es llamado ciclo, y medio ciclo es una alternancia. Generaci6n de la corriente alterna. Una mquina que genera corriente alterna es llamada alternador o generador de corriente alterna Dicho mecanismo se muestra en forma bsica cn la fgura 42, y consiste en dos magnetos permanentes (M) cuyos polo estn uno frente al otro, y estn hecho de tal manera que tengan un radio comn. Entre estos dos polos, norte y sur existe n campo magnetico.

Flo. 42. Esquema de un generador de corrien- te alterna. M, magnetos permanentes; G, con- ductor; R, anillos colectores; E, escobillas; x.y- ri.rcuito externo

Si un conductor de la fonna de C se coloca en tal forma que pueda girar libremente entre los polos, y si las termina les opuestas de dicho conductor C son llevadas a los anillos colectores R, los cuales estn en contacto con las escobillas B, fluir una corriente alterna cuando el conductor est rotando, ya que se cortarn lneas de fuerza, originndose en esta fonna fuerzas electromotrices inducidas. Esta corriente fluye a travs de los anillos y escobillas hacia el circuito externo xY. Como ya se dijo, la magnitud de la fuerza electromotriz inducida es proporcion al nmero de lneas de fuerza cortadas. Por lo tanto, cuando el conductor se encuentra paralelo a las lneas de fuerza (00) no corta ninguna, y la fuerza electromotriz inducida es nula; a medida que gira, corta cada vez mayor nmero de lneas de fuerza hasta alcanzar el mximo cuando se encuentra perpendicular a stas (900) .A partir de esta posici6n disminuye el nmero de lneas de fuerza cortadas, y por lo tanto el voltaje decrece hasta hacerse nulo cuando el conductor es paralelo nuevamente a las lneas de fuerza 180. Luego Cambia de sentido la corriente y vuelve a aumentar el voltaje inducido hasta llegar al mximo en direccin opuesta (2700), para disminuir nuevamente hasta anularse ( 360) . Finalmente, puesto que en la segunda mitad de la vuelta la fuerza electromotriz inducida es de sentido contrario al que tena en la primera mitad, se deduce que si el voltaje de la primera mitad es positivo, el segundo es negativo. Por otro lado, y de acuerdo con la ley de Ohm, la intensi- dad variar en la misma forma que el voltaje.

Carrete de Ruhmkorff. Otro mtodo para generar corrientes inducidas es por medio del carrete de Ruhmkorff, el cual consiste en un circuito primdrio formado por unas cuantas vueltas de espira de alambre grueso y poca resistencia, y que van enrolladas alrededor de un haz de varillas de hierro dulce, para aumentar el nmero de lneas de fuerza en el interior de la bobina. Alrededor del carrete primario est el secundario, el cual est formado por un gran nmero de vueltas de espiral de alambre delgado y forradas de material aislante. En los extremos del secundario se pone un dispositivo destinado a permitir las descargas en el aire y que consiste en dos esferas metlicas cuya distancia se puede variar. Frente a las varillas de hierro dulce hay un dispositivo interruptor que funciona con un mecanismo de resorte. Hay adems un condensador en relacin con el circuito primario (Fig. 43) . El funcionamiento es el siguiente: al pasar la corriente por el circuito primaro, el ncleo de hierro se imana atrayendo el martillo interruptor al vencer la fuerza del resorte. En este momento se abre el circuito y tiende a saltar una chispa en el punto entre el martillo y la plac atrada por el imn. El condensador evita que salte la chispa, almacenando las cargas elctricas. Una vez que se ha abierto el circuito se desimana el ncleo y el re- sorte vuelve a jalar el martillo para cerrar el circuito. La desmagnetizaci6n del ncleo se hace rpidamente porque el condensador se descarga por el primario, y as devuelve las cargas que haba almacenado. Esta desmagnetizaci6n produce un cambio rpido en el nmero de lneas de fuerza y por consiguiente induce en el circuito secundario una corriente de voltaje elevado aunque de baja intensidad. Este voltaje es capaz de romper el dielctrico que existe entre las dos esferas, o sea el intervalo de aire, saltando una descarga o chispa, la cual puede graduarse para que apenas salte una descarga con el mximo potencial; esta descarga solo se producir al abrirse el circuito y por lo tanto ser unidireccional, o sea que una de las esferas manifestar constantemente carga positiva y la otra negativa. El mximo voltaje se produce al abrirse el crcuito primario, ya que el nmero de lneas de fuera la aumenta grandemente; en cambio, al cerrarse el circuito el nmero de lneas de fuerza es muy lentc).
El proceso anterior se repite por medio del martillo interruptor o martillo de Wagner. Se ha mencionado el carrete de Ruhm- korff como un dato histrico de importancia, pero en la actualidad, tanto los estimuladores en fisiologa como los apa- ratos usados en el tratamiento, utilizan los tubos al vaco para producir corrientes parecidas a la fardica, en los cuales podran darse hasta cientos de impulsos por segundo, con varias intensidades y ajustables a distintos perodos. Asimismo son generadas las otras corrientes, llamadas de baja frecuencia. . En este captulo de corrientes de baja frecuencia se considerar tambin a las corrientes galvnicas interrumpidas y lenta sinusoidal, por su aplicacin en la electroestimulacin. En cuanto a la corriente galunica interrumpida, es generada por los medios ya mencionados, pero en donde se hace la interrupcin de la corriente, ya sea en forma manual por medio de un electrodo interruptor, o por medio de un switch automtico que por superficies o puntos de contacto en un disco rotatorio va produciendo las interrupciones de la corriente, con frecuencias hasta de 30 ms interrupciones por minuto. La corriente lenta sinosidal deriva de una corriente galvnica, la cual por me- dio de una resistencia variable da una corriente en forma de onda surgiente. Por otro mecanismo puede cambiarse la polaridad en cada onda sinusoidal, por lo que se tendr alternativamente una onda surgiente hacia el polo positivo y otra hacia el polo negativo. Este tipo de corri.cnte es llamada lenta sinusoidal, a diferencia de la rpida sinusoidal que provicne de una fuente de corriente alterna.

Aparatos electromdicos. En el tablero se encuentran reguladores del tiempo, intensidad y frecuencia dei estmulo, habiendo independencia entre los controles, por ejemplo el cambio de duracin no afecta la frecuencia ni el voltaje (Fig. 44).

Flo. 44. Aparato de corriente de baja fre- cuencia.

Efectos fisiolgicos

El paso de la corriente continua galvnica, en condiciones normales, no produce contraccin muscular. Sin embargo cuando la intensidad es varias veces mayor que el umbral, se puede producir una contraccin tetnica que es el llamado ttanos galvnico. En condiciones normales y con cantidad umbral de excitante, se produce contraccin muscular al abrirse y cerrarse el circuito, en tanto que al paso de la corriente no se observa contraccin aparente, y Slo con una observacin cuidadosa se ver una contraccin limitada a las cercanas del lugar de excitacin, pero que no se propaga al resto del msculo. El cierre del circuito produce contraccin brusca, y la apertura una nueva contraccin de menor intensidad. Esto constituye parte de la llamada frmula polar que se estudiar en el Captulo de Electrodiagnstico y que se puede representar por

C.C.C.>C.A.C., lo cual significa que la contraccin catdica de cierre es mayor que la contraccion anodica de cierre. Adems del efecto motor se tiene el efecto sensitivo, que con bajas intensidades da la sensacion de cosquilleo, pero con mayores da sensacion de quemadura y dolor. Como consecuencia del efecto mismo de la contraccin muscular, debe considerarse como efecto fisiolgico la activacin de la circulacin y por ende del metabolismo muscular. La corriente sinusoidal se diferencia, en cuanto a sus efectos fisiolgicos, en que produce una contracci6n tetnica durante el paso de la corriente. Esta contraccin es de mxima tensin cuando la misma corriente sinusoida llega a su mxima intensidad sobre la lnea isoelctrica, siendo asi mismo mayor la tensin cuando el estmulo es del polo negativo. Es por esto que ge ha dicho quc la corriente lenta sinusoidal simula la contraccin muscular voluntaria. Los efectos de las corrientes de baja frecuencia sobre la circulacin, son menores que los producidos por la corriente directa, sinusoidal o galvnica. En cuanto a los efectos sensitivos, la corriente fardica es mnos dolorosa que la corriente sinusoidal o galvnica. En las otras corrientes de baja frecuencia utilizadas en la actualidad, el dolor va siendo menor a medida que la frecuencia es mayor; as por ejemplo, con corriente de 2,000 a 3,000 ciclos por segundo, el dolor es mnimo.

En cuanto a la contraccin muscular, la corriente fardica y las de baja frecuencia ( 100 ciclos por segundo para arriba) , producen una contraccin tetnica que pudiramos considerar de tipo del ttanos completo, y a medida que disminuyen los ciclos por segundo se obtiene el ttanos incompleto. Si la frecuencia del estmulo es mnima, pueden observarse contracciones con perodos de relajacin entre un estmulo y otro. La electroestimulaci6n en la atrofia muscular. La electroestimulacin en las condiciones paralticas ha sido preconizada desde hace mucho tiempo por la escue- la francesa principalmente. Sus efectos sobre la atrofia muscular han suscitado mltiples discusiones nacidas por los hallazgos contradictorios de los efectos de la electroestimulacin expcrimental. As tenemos que investigadores como Langley y K ato; Gutmann y Guttmann; Fischer, Mines, Thbmson y Lazere, Eccles, Soland, De Lury y Munter; Wexhr macher, Kosman, Osbome e Ivy; y Kos- man, Wood y Osbome, encontraron que la electroestimulacin neuromuscular produca un retardo de la atrofia muscular y aceleracin del retorno del volumen de los msculos despus de la lesi6n de los nervios perifricos. Por otro lado, Martmann y Blatz; Chor, Cleveled, Davenport, Dolkart y Beard ; Molander, Stemitz, Asher y Domes, y Kerr, concluyen que la electroestimulacin no tiene efecto sobre la prdida de peso de los msculos denervados. Sin embargo, las condiciones en que fueron hechos los estudios experimentales por estos investigadores, difieren mucho de un caso a otro; as, se utilizaron tanto animales de sangre fra como de sangre sangre caliente, y entre estos ltimos fueron empleadas varias especies como conejos, ratas, perros, monos y hombres. Se utilizaron tmbin diferentes fonnas de corriente, de tcnicas de aplicaci6n, as como de duraci6n y frecuencia de los tratamientO unos inmovilizaron las extremidades y otros las dejaron moverse libremente, segn su criterio. Es obvio por lo tanto que, habindose variado tantos factores en los dlfercntes estudios, los resultados fueran diferentes y aun contradictorios. Sin embargo, gracias a estudios recientes hechos con toda minuciosidad, pueden establecerse los efectos de la electroestimulacin sobre la atrofia muscular. De el punto de vista histolgico, los msculos denervados estimulados muestran menor porcentaje de ncleos por rea, menor nmero de fibras musculares por rea, y mayor dimetro en relacin con los msculos denervados no estimulados. Desde el punto de vista macrosc6pico, los musculos estimulados tienen una apariencia ms cerca de lo nonnal, son ms rojos, ms grandes y ms pesados. Por otro lado, desde el punto de vista fsicoqumico se ha encontrado que en los msculos denervados, pero tratados con electroestimulacin, las constantes de glicgeno, creatina, fosfocreatina, miosina, protena, colgeno yagua, se encuentran ms cerca de lo nonnal, comparativamente con las cifras halladas en los msculos denervados no electroestimulados. En cuanto a los estudios sobre la fuerza muscular y el estmulo elctrico en msculos denervados, se encontr que los msculos estimulados desarrollaban mayor fuerza que los no estimulados.

Tcnica de aplicacin Para efectuar la estimulacin neuromuscular es indispensable el conocimiento de la anatoma neuromuscular. Todo msculo tiene un punto de mayor xcita- bilidad (punto motor muscular), que corresponde al luKar en donde el nervio motor penetra al msculo y que generalmente es la parte ms voluminosa y central del mismo. En cuanto al propio nervio, ste ser ms excitable en loS lugares en que es ms superficial en relacin con la piel.
Erb hizo el estudio de los puntos motores, y en la actualidad los diagramas sealados por l son los que se utilizan (Ver electrodiagnstico) . Cuando existe un msculo degenerado o denervado (reaccin de degeneracin), el punto motor se desplaza hacia el tendn del msculo,

por lo cual al excitar dichos msculos debe buscarse su lugar de mayor excitabilidad, el cual puede encontrarse en direccin de su tendn. Para' producir una contraccin muscular es necesario utilizar una determinada cantidad de corriente, que est en relacin con el estado normal o patolgico del sistema neuromuscular, En msculos en que no existe lesin de neurona motora perifrica, se requiere una cantidad de corriente que vara entre 5 y 10 miliamperios, cuando se usa el polo negativo como electrodo activo. Cuando hay lesin de neurona motora perifrica, es necesario utilizar mayor cantidad de miliamperios y se estudiar previamente la frmula polar, para ver si es necesario utilizar el polo negativo o el polo positivo. Cuando se usa la corriente lenta sinusoidal, en caso de msculos degenerados o denel'.ados, se tendr que comprobar la existencia de contraccin por medio de la palpacin cuando no es visible. La estimulacin puede hacerse: a) individual b) en grupo muscular, a) Estimulacin individual. La estimulacin individual puede efectuarse por el mtodo monopolar o por el mtodo bipolar. Cuando se utiliza el mtodo monopolar la estimulacn se hace en el punto motor usando un electrodo pequeo de alrededor de 1 a 3 centmetros de dimetro, y un electrodo dispersivo de 10 a 15 cm. El electrodo activo se coloca en el punto motor y el dispersivo en una regin lejana, que puede ser la cervical, la lumbar, o la extremidad distal. La intensidad de la corriente debe ser la que cause la menor molestia, pero al nsmo tiempo que produzca contraccin visible o palpable. La medicin de la corriente puede hacerse, con fine$ prcticos, por medio de un miliampermetro que nos indicar la cantidad de corriente que pasa al paciente. El nmero de estimulaciones vara en cada caso, pero en general deber evitarse la fatiga, que prcticamente ser cuando el msculo responda menos vigorosamente con la misma intensidad de la corriente utilizada originalmente. Nunca es conve- niente aumentar la intensidad del estmulo cuando se desea la contraccin individual, porque de esta manera se contraern a su vez los msculos cercanos, ya que en general no es fcil estimular estrictamente un msculo nico sino que siempre se observa, en mayor o menor grado, contraccin de los msculos adyacentes (Fig. 45).

Flo. 45. Estimulaci6n elctrica neuromuscular del msculo cuadrceps, con la tcnica monopolar.

Flo. 46. Estimulaci6n elctrica neuromuscular del msculo tibial anterior, con la tcnica bipolar.

Estimulaci6n biPolar. Cuando se desea obtener ia contraccin individual lo ms estrictamente posible, se utiliza el mtodo llamado bipolar, que consiste en usar dos electrodos activos, que son colocados en los extremos del vientre muscular, y este mtodo es precisamente utilizado cuando solamente unos cuantos msculos estn afectados, como en el caso de las secuelas de poliomielitis, en que uno o varios msculos de un grupo muscular se encuentran paralizados (Fig. 46) . b) Estimulaci6n en grupo. Difiere de las anteriores en que se aplican dos electrodos de igual medida en los extremos opuestos de una extremidad; por ejemplo, cuando se desee estimular los msculos de la extremidad inferior, se aplica un electrodo en la planta del pie y otro en la regi6n gltea (Fig. 47). Los cuidados de la aplicacin de electrodos son los mismos que se han mencionado anterionnente. Es conveniente antes de la aplicaci6n, producir una cierta hiperemia de la regin, lo cual puede lograrse por la aplicaci6n de rayos infrarrojos. El llamado bao cardico consiste en Que en un recipiente que contenga un electrolito se introduce el pie afectado, y para que la superficie de ste no est en contacto directo con la superficie de metal, se coloca un cojn de material absorbente del tamao del pie y que quede precisamente entre el fondo del recipiente y la planta del pie. Un electrodo pequeo de disco es colocado en el nervio tibial anterior o en el msculo. Se hace pasar la corriente de voltaje mnimo para que produzca la contracci6n en supinaci6n del pie, y las contracciones entr .15 y 20 por minuto, procurando no producir fatlga. La estimulaci6n del frnico consiste en usar dos electrodos, uno de dimetro lre- dedor de 1 cm, y otro dispersivo grande de 10 cm por lado, sobre la regi6n dorsal hacia la 4, 6, 5 costilla. El electrodo activo se colocar entre el haz estemal y el haz clavicular, o bien en la intersecci6n de dos lneas, una de las cuales baja per- pendicularmente del ngulo del maxilar y la otra es una horizontal proyectada del borde superior del cartlago tiroides. El voltaje debe ser mnimo, para que produz- ca un mo".imiento visible de la funci6n del diafragma y que consiste en una ampliaci6n del t6rax, y observndose una de. presi6n de la pared anterior del abdomen.

FIO. 47. Eltimulaci6n elctrica neuromuICular en grupo, del miembro inferior derecho.

Indicaciones La estimulacin elctrica neuromuscular est indicada en tres principales condiciones: 1 Atrofia muscular por desuso. 2 Paresia o parlisis flcida, y Pacilisis por lesin de neurona motora central. La estimulacin elctrica neuromuscular interviene directamente en el metabolismo muscular, preservando as la funcin neuromuscular; previene la fibrosis y las adherencias musculares, mantiene el tono y la nutricin del msculo. Sin embargo, ha habido una controversia en relacin con los ejercicios activos, aceptndose indudablemente que el ejercicio volitivo es mejor que cualquier otra clase de ejercicio artificial muscular. Esto es especialmente cierto cuando la contraccin muscular voluntaria existe aunque sea en dficit (paresia) , pero no as cuando hay una parlisis o cuando se tiene una falta de cooperacin por parte del paciente ( nios ) , para efectuar el acto de la contraccin muscular. Por otro lado, se ha dicho que la estimulacin elctrica en el caso de msculos degenerados o denervados produce fatiga muscular, y aunque es cierto que en algunas ocasiones puede producirse dicha fatiga, sto no tiene ninguna importancia, considerando que el tiempo de estimulacin es mnimo (segundos o minutos) en comparacin con el tiempo de reposo obligado (horas) que tendra un msculo paralizado. En cuanto a la influencia sobre la regeneracin, la estimulacin elctrica desde el punto de vista fisiolgico no podr tener influencia alguna, sino indirectamente conservando las propiedades fisiolgicas ( contractilidad, circulacin, etc. ) del msculo degenerado o denervado. En estas condiciones se ha obseIVado que los msculos tratados por electroestimulacin conserVan mejor SU peso y SU volumen en comparacin con los no tratados, y que cuando se efecta el proceso de reinerVacin, dichos msculos estarn en mejores condiciones para desempear su funcin contrctil. Atrofia muscular por desuso. Las condiciones de atrofia secundaria por distintos padecimientos articulares o periarticulares, seos, vasculares o por simple confinamiento prolongado en la cama, pueden ser mejoradas por la corriente lenta sinusoidal, especialmente cuando no se ha tenido resultado con el ejercicio activo, lo cual es frecuente

cuando el enfermo evita el movimiento activo, por dolor o por temor, o cuando hay falta de cooperacin nios especialmente). El uso de la corriente galvnica propiamente dicha no es necesario en estos casos, por ser ms molesta para el paciente. Paresia o parlisis flccida. Las paresias o parlisis por lesin de neurona motora perifrica son varias segn el sitio de lesin, pudiendo ser los cuernos anteriores de la mdula, las raices, los plexos y los troncos nerviosos. Dichas condiciones pueden ser el resultado de causas infecciosas, traumticas, txicas y degenerativas. Consideraremos la principal representante de lesin de neurona motora perifrica por infeccin, que es la poliomielitis anterior aguda. El tratamiento de electroestimulacin de la parlisis postpolimielitica hace aos, fue la base del tratamiento ( escuela francesa ) .Sin embargo, en los ltimos aos la escuela americana la ha considerado de menor valor, y su empleo en la actualidad, para ellos, ha sido nnima. Las razones que aducen son las sientes: 1 Que el ejercicio activo es mejor que el ejercicio producido artificialmente. Sin embargo en los msculos paralizados o muy par ticos no es posible obtener contracci6n volitiva y si es cierto que la movilizaci6n pasiva es de utilidad, desde el punto de vista fisiol6gico no se obtiene el acto mismo de la contracci6n, es decir, acortamiento de las fibras musculares, tan vigorosamente como lo produce e1 estmulo elctrico que asemeja a la misma contracci6n muscular. 2 El hecho de que exista parlisis segmentaria, es decir, parlisis de un msculo o ms dentro de un grupo muscular. Al efectuarse la electroestimulacin, la difusi6n del estmulo producir la contracci6n de los msculos menos degenerados o denervados o de los normales, y ste sera el segundo punto en contra de la electroestimulaci6n. Sin embargo, en parte sto puede ser solucionado utilizando el mtodo bipolar, o bien hacer la estimulaci6n nicamente en aquellos msculos grandes, por ejemplo los antigravitatorios, que para el miembro inferior seran glteo mayor, cuadrceps, s61eo y gemelos. Por otra parte son los que con mayor frecuencia se paralizan, y dada su importancia son en los que ms debe insistirse en su recuperacion. 3 La fatiga muscular se ha aducido en contra de la estimulaci6n en la polio- mielitis; sin embargo, con una aplicaci6I1 adecuada siempre puede evitarse dicha fatiga, y aun si sta llegara a producirse s610 ser temporalmente, y en cambio el acto mismo de la contracci6n muscular se habr conseguido. 4 Otro punto es la sensaci6n molesta que produce la estimulaci6n electromuscular. No obstante, los nuevos aparatos electr6nico de corriente sinusoidal frecuencia de ms de 200 ciclos por se- gundo, pueden producir una tensin mxima del msculo con un mnimo de intensidad de la corriente y tambin con una nnima molestia o dolor. Nuestra experiencia sobre la electroestimulacin en las secuelas paralticas poliomielticas, es de que nunca substituye sta a la reeducacin muscular cuando existe una contraccin volitiva aun nnima, pero que desde el momento en que no exista dicha contraccin volitiva, puede y debe usarse la electroestimulacin como un acto que asemeja la funcin contrctil y que puede ser precursora de la contraccin volitiva. En cuanto a otros padecimientos de neurona motora perifrica ( races, plexos y nervios) , la estimulacin est perfectamente indicada, pero siempre que sea posible debe asociarse ala reeducacin muscular. Lesin de neurona motora central. En cuanto a la parlisis espstica o lesin de neurona motora central, la utilizacin de la corriente galvnica o sinusoidal puede ser aplicada especialmente a los msculos antagnicos a los espsticos, observndose segn la experiencia y los estudios de la inervacin recproca hechos por Sherrington, que al producir la estimulacin muscular de un grupo, se produce la relajacin del antagnico. Esto puede aplicarse en aquellos casos de hemiplejia en que la reeducacin muscular est francamente impedida por la misma espasticidad. Asi por ejemplo, si existe espasticidad de los flexores de la mueca y de los dedos, la estimulaci6n se har sobre los cxtensores de los mismos, consiguindose en primer lugar la relajacin, para poder despus intervenir con la propia reeducaci6n muscrnar En estos debe utilizarSe especialmente la corriente sinusoidal o la fardica. Otras indicaciones. En algunas condiciones vasculares perifricas ha sido utilizada la corriente sinusoidal, produciendo contracciones intennitentes que en esta forma favoreceran la circulacin perifrica. Tambin ha sido utilizada la corriente sinusoidal para estimular el peristaltismo en algunos casos de constipacin, sin que directamente el estmulo elctrico intraduzca la contraccin de las vsceras intestinales, sino a travs de la contracci6n de los msculos abdominales, cuya presi6n sobre las vsceras producir este aumento del peristaltismo. La electroestimulaci6n tambin es utilizada en aquellas condiciones en que se requiera un ejercicio artificial en msculos nonnales, como por ejemplo el llamado bao fardico en los casos de pie plano pronado, y en donde se produce una supinaci6n por contracci6n tetnica predominando sobre, los pronadores. La corriente fardica, as como las de baja frecuencia, ha sido utilizada para la estimulacin del frnico en el caso de hipo rebelde. Tambin ha sido utilizada para la resucitacin de los recin nacidos asfixiados, y ltimamente se ha preconizado para el caso de parlisis por polio en su ataque al centro respiratorio. I Cuidados al aplicar las corrientes de baja frecuencia Deben seguirse todas las reglas antes citadas en cuanto a electrodos y tcnica de aplicacin, para evitar quemaduras y desconfianza del paciente a la estimulacin elctrica. En ocasiones se ha observado en que por descuido se ha aplicado una co- rriente de intensidad mxima por no tener cuidado de colocar el potencimetro en cero antes de empezar el tratamiento. Esto hace que el paciente que ha recibido una descarga fuerte rehuya en el futuro el tratamiento, por temor a que se repita este grave descuido.

Se ha mencionado tambin el peligro de aplicar la corriente sinusoidal o galv- nica interrumpida cerca de la regin precordial, lo cual pudiese producir fibrilacin auricular .

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Corrientes de alta frecuencia
Nikola Tesla y Jacqurs Arsene d' Arsonval descubrieron que las corrientes alternas de ms de 10,000 ciclos por segundo, no producan reacciones sensitivas y motoras, pero que a su paso a travs del organismo producan un aumento moderado de calor. s se demostr que corrientes alternas de 10,000 ciclos por segundo para arriba, a su paso por el organismo se transforman en enega calrica por la resistencia que los tejidos mismos oponen al paso de la corriente elctrica. La produccin de este calor en los tejidos hizo pensar en sus posibilidades teraputicas, y as los mdicos austracos v alemanes iniciaron un nuevo mtodo teraputico de calor penetrante, al que llamaron "termopenetracin". En 1907 Nagelschmidt le dio el nombre de 'transtermia", el que posteriormente fue cambiado por el de "diatermia". Por lo tanto, "la diatermia consiste en el uso de las corrientes de alta frecuencia con el propsito de producir calor profundo en los tejidos del organismo, con fines teraputlcoS . Las corrientes de alta frecu.encia sern, por lo tanto, aquellas de ms de 10,000 ciclos por segundo, pero desde el punto de vista de su aplicacin teraputica, slo son usadas las de ms de 100,000 ciclos por segundo. CLASIFICACION DE LAS CORRIENTES DE ALTA FRECUENCIA SEGUN SU LONGITUD DE ONDA

El cuadro anterior indica la regin que abarcan las tres clases principales de diatermia dentro del espectro electromagntico. Sin embargo, la Comisin Federal de Comunicaciones de los Estados Unidos de Norte Amrica ha sealado bandas precisas en cuanto a frecuencia y longitud de onda, con objeto de regular la interferencia con la radiocomunicacin. Esta limitacin para mantener una frecuencia dada en los aparatos de diatermia, intenta hacerse internacional. . Las bandas permitidas por la F.0.0. de los Estados Unidos son las siguientes:
TIPOS DE DIATERMINA FRECUENCIA EN LOS MEGACICLOS LONGITUD DE ONDA

onda corta onda corta onda corta onda ultracorta

13.66 27.32 40.98 2,450.

22.0 m 11.0 m 7.3 m 12.2. cm.

Onda ultracorta

Adems han sido aprobadas las siguientes frecuencias: 915, 5,850, 10,600 y 18,000 negaciclos. Las corrientes de alta frecuencia son utilizadas con fines teraputicos en dos fonnas: diatermia mdica y diatermia quirrgica o electrociruga. Diatennia mdica. En la diatermia mdica son utilizadas especiahnente la onda corta y ultracorta, ya que los aparatos de diat'ennia de onda larga son actualmente utilizados sobre todo en electrociruga, pues su utilizacin como diatermia mdica ha sido abandonada por las desventajas de su aplicacin, como lo son los electrodos aplicados directamente sobre la piel, que con frecuencia producan quemaduras y habiendo sido desplazada por los mtodos de diatennia de onda corta y microondas. Nos referiremos ala diatermia de onda larga cuando hablemos de su apli- cacin quirrgica en el Captulo de Electrociruga.

Diatennia de onda corta Generacin. En la diatermia de onda corta es necesario hacer cambios en la corriente alterna comercial para modificar su voltaje y su frecuencia, requirindose tres circuitos principales: 1 circuito de abastecimiento de poder; 2 circuito oscilatorio; y 3 circuito del paciente. 1. Circuito de abastecimiento de poder . Requiere una fuente de corriente alterna de bajo voltaje para alimentar los filamentos de los tubos oscilatorios, y otra fuente de corriente directa de alto VOltaje, que va a las placas de los tubos al vaco. La primera se obtiene por medio de un transfonnador y la segunda por medio de un rectificadoc y un transformador que eleva el voltaje. 2. Circuito oscilatorio. Las oscilaciones de alta frecuencia son producidas por medio de los llamados tubos triodos, los cuales constan de tres elementos: filamento, placa y rejilla. Esta ltima es un elemento nuevo agregado al tubo diodo original, con el objeto dc controlar con mayor precisin el paso de electrones del filamento a la placa. La habilidad de un tubo al vaco para controlar la fuerza de la corriente, le pennite funcionar como un oscilador cuando se coloca en un circuito adecuado. Los aparatos comerciales de diatennia, en general tienendo tubos al vaco del tipo triodo, donde los filamentos de dichos tubos aportan un alto voltaje que va hacia las placas y que el tercer elemento o rejilla controla, para dar as una corriente de alto voltaje con oscilaciones variables (hasta varios millones de ciclos por segundo), segn la magnitud de la corriente aplicada a la rejilla (Fig. 48) . 3. Circuito del paciente. Se dice que es de inductancia y capacidad, siendo la inductancia la propiedad que tiene un circuito de oponerse a cualquier cambio en la intensidad de la corriente que pasa por l. La inductancia est dada por una bobina fija v un condensador variable, y sirve para dar al paciente un circuito en resonancia con la frecuencia del oscilador. Si el condensador se entona, se puede dar el mximo de transmisin de energa inductiva, del oscilador al paciente. La capacidad est determinada por el circuito del paciente propiamente dicho es decir, el grosor de las partes por tratarse, sus constantes dielctricas y la medida y distancia de los electrodos. Por lo tanto, debe haber una resonancia entre el circuito del paciente y el circuito del generador. Esta entonacin es anloga a la resonancia musical del entonador de acero, que responde nicamente si alcanza su verdadero tono. Medidores de alta frecuencia. Los aparatos de diatermia de onda corta poseen medidores especiales de corriente de alta frecuencia. Estos medidores son de dos tipos principales:

1 El termocoplo, que consiste en dos metales diferentes que estn unidos y que al calentarse por medio de una corriente de alta frecuencia, se produce una diferencia de potencial, lo que hace que fluya una corriente directa, proporcional al calor desarrollado por la corrierite de alta frecuencia. Uno de los extremos del termocoplo va conectado aun medidor de corriente directa. En esta forma puede leerse en el medidor la cantidad de nliamperios de alta frecuencia desarrollada en el circuito. Un medidor ms sencillo que el anterior, consiste en un alambre que al calentarse sufre una expansi6n en proporcin a la fuerza de la corriente, y el cual, conectado a un indicador, produce la deflexin de una aguja.
Aparatos de diatennia de onda corta. Los aparatos de diiatermina de onda corta costan en general de: 1 Un switch principal para el encendido del aparato. 2 Puede existir otro switch de emergencia para ser manejado por el paciente. 3 Switch de encendido y apagado rpido, de tipo pedal, por ejemplo para la ciruga elctrica. 4 Un control de poder. 5 Un control de entonacin. 6 Dos focos pilotos que indican el encendido, de la placa y del filamento de los tubos al vacio. 7 Dos medidores, miliampermetro y voltmetro, y 8 Salidas para electrodos, que podrn ser para el cable o tambor de induccin, para los electrodos de cojn o de otro tipo de condensador, y los

de ciruga elctrica (Fig. 49).

Existen dos tipos de electrodos, segn que el mtodo de administracin utilice el campo electrosttico o el campo electromagntico.

Flo. 49. Aparato de diatermia de onda corta.

El mtodo del campo electrosttico utiliza electrodos que estn separados de la superficie de aplicacin por un dielctrico, vidrio, goma o aire, de tal manera que se forme un campo elctrico o electrosttico que estar en relacin con el tamao del electrodo. Una corriente de alta frecuencia de varios millones de oscilaciones por segundo (10 o ms) puede atresar estas sustancias que no son conductoras ( aire, vidrio, goma) , produciendo un aumento de temperatura en tejidos como la piel, el tejido graso y el tejido oseo. Por medio de este mtodo no es necesaria la adaptaci6n perfecta entre el electrodo y la superficie de aplicaci6n, salvndose el problema de las superficies disparejas o con aristas, como suceda con la aplicaci6n de contacto directo de los electrodos de metal. El mtodo de campo electromagntico utiliza como electrodos un cable flexible o un tambor, en donde se encuentra en
espiral el mismo cable. Al pasar por cable la corriente de alta frecuencia, crea un campo electromagntico, de manera que las sustancias que se entran dentro de este campo pueden conducir la corriente de alta frecuencia u sta es de fuerza slilficiente. El calor desarrollado por este mtodo se hace principalmente sobre los tejidos conectivos y altamente vascularizados como los msculos. Este mtodo recibe el nombre de inductotermia. Efectos fisiolgicos de la diatermia. Los efectos fisiolgicos de la diatennia mdica estn directamente en relacin con el calor desarrollado por ella. ( Aplicando la ley de Joule, debe considerarse que el calor producido es directamente proporcional al tiempo de aplicacin, a la resistencia que oponen los tejidos y al cuadrado de la fuerza de la corriente). El calor producido en el organismo por las corrientes de alta frecuencia es principalmente regulado por el sistema vasomotor, que por una parte difunde este aumento de temperatura a todo el orga- nismo, y por otra disminuye el exceso de calor local. Lewis ha sealado que al aplicar calor a los tejidos se libera histamina, que es una sustancia vasodilatadora que tiene influencia principalmente sobre los capilares. Efectos sobre la circulacin. Uno de los principales efectos es sobre la circulacin, y habr que considerar un efecto local y un efecto general. a) Efectos locales. El estmulo trmico producen una vasodilatacin de los vasos superficiales y profundos y como consecuencia de esta hiperemia los procesos metablicos se incrementan Al mismo tiempo, se produce un aumento de las secreciones glandulares locales. b) Efectos generales. Como consecuencia de este efecto local sobre la circulacin se produce una dilatacin generalizada, en la cual interviene la llamada sustancia H, que se encuentra por debajo de la capa crnea y superficial de la papila, Esta sustancia refuerza la vasodilatacin producida por el calor mismo. Como resultado de esta vasodilataci6n generalizada se presenta un aumento de las pulsaciones, disminucin de la presin arterial, aumento de la excrecin total de orina, con mayor eliminacin de urea y productos nitrogenados, Efectos sobre el sistema nervioso, Su j accin seaativasobre el dolor ha sido ampliamente recomendada, La influencia del calor sobre los fenmenos irritativos del sistema nervioso ha sido sealada. en experimentacin, encontrando Mogandovich que hay una disminucin de la conduccin nerViosa, tanto para los nervios motores como sensitivos, desprendindose de este conocimiento la disminucin del dolor y del espasmo o hipertona, Sin que estos trabajos puedan ser del todo aceptados en su mecanismo, en clnica se observa una disminucin de la irritabilidad nerviosa ( dolor y espasmo) . Otros efectos. Desde el conocimiento de la posibilidad de aplicar calor profundo a temperaturas diversas, se discutieron los efectos sobre la misma actividad celular tanto en su posibilidad de inhibicin como de irritabilidad; asimismo, sus efectos sobre los microorganismos y la posibilidad de destrucci6n de las bacterias observndose que en las infecciones localizadas puede haber una mejora, por ejemplo en las artritis gonoccicas. Si bien es cierto que la temperatura que puede producirse por la diaterrnia, tericamente de los microorganismos, fisiolgicamente hay que considerar tambin el proceso fagocitario debido a la hiperemia activa producida por el calor. Indicaciones. La termoterapla por aplcaci6n de las corrientes de alta frecuencia recibe el nombre de conversi6n .produciendo cambios biol6gicos, fsicos 'y quimicos. Sus indicaciones pueden ser muy variables. Las indicaciones de la' diatermia estn I en relaci6n con sus efectos fisiol6gicos, los cuales son debidos al efecto trmico desarrollado por las corrientes de alta frecuencia tant en los tejidos suprficiates como profundos.

1 Condiciones traumticas e inflamatorias, subagudas o cr6nlcas, oseas, articulares, musculares y periarticulaies. Su acci6n es principalmente sobre el dolor la inflamaci6n, acelerando la clrculacl6rt y la reabsorci6n de la inflamaci6n lo cual disminuye el dolor y perinite otras medidas teraputicas, como la movilizaci6n. 2 En las neuritis, neuralgias y mialgias, produce disminucion del dolor por el mecanismo anterior. 3. En inflamaciones del aparato gnitourinario, asociada al tratamiento mdico quirrgico, tales como pielitis, cistitis, nefritis. En algunaS infecciones principalmente de tipo gonoc6Cico y en las cuales los antibioticos no han sido suficientemente efectivos tanto bactriol6gica como nicamente, por ejemplo en la prostatitis, en la epididimitis durante el perldo subagudo O cr6nico. 4 En furuntulOSis el conduto auditivo externo, asociada al tratmiento mdiCo disminuye el dolor y aplicada durante los primeros dias puede evitar la supuracion. Otitis medianosupurada subaguda o cr6nica. asociada o no con mastoiditis, teniendo accin principalmente sobre el dolor. En la otitis media supurada con mastoiditis puede ser de utilidad despus del tratamiento quirrgico, disminuyendo el dolor y favoreciendo la reabsorcin residual supurativa y traumtlca. En la otoesclerosis, sin tener una accin definida, es de aconsejarse porque favorece la cirtulacin. 5 Sinusitis crnica y subaguda. Cuando est indicado el calor en estas condiciones, el mtodo ms til es la diatermia, que favorece la reabsorcin y disminuye el dolor. En otras condiciones del aparato respiratorio como las laringitis y bronquitis crnicas, ha sido indicada asociada al tratamiento mdico. 6 La aplicacin del calor en las enfermedades vasculares perifricas ha sido altamente discutida, especialmente la diatermia, en donde la falta o disminucin de circulacin misma puede evitar que el calor se difunda, producindose as quemaduras; pero por otra parte es bien sa- bido que el factor espasmdico existente en la mayor parte de las enfermedades vasculares perifricas, puede ser disminudo por la aplicacin de la diatermia, acelerando tambin la velocidad de circulacion. Por lo tanto, considerando su utilidad, creemos que solamente debe aplicarse cuando la insuficiencia circulatoria no llega a un grado extremo y el factor vasoespasmdico sea el dominante. En los caos en que exista obliteracin marcada, no se har la aplicacin local directa- mente sino en sus troncos de origen; as por ejemplo en el miembro inferior, si la obliteracin es en el pie o pierna podra hacerse su aplicacin en la regin gltea o sacra, con objeto de producir un reflejo vasodilatador de los pequeos vasos de las extremidades, que pueden hallarse en estado de vasoconstriccin, sin estar ocludos orgnicamente. 7 En las colitis crnicas, su accin sobre el espasmo y el dolor es dc tomarse en consideracin, as como su accin antiflogstica. En las adherencias peritoneales postoperatorias la diatermia ha sido utilizada por los cirujanos, y los enfermos sealan siempre una mejora que puede estar en relacin con su accin antiinflamatoria. 8 Enfermedades de los ojos. conjuntivitis, queratitis, iritis y blefaritis subagudas y crnicas, asociada al tratamiento mdico, buscando su accin antiinflamatoria y antlgica. Otras indicaciones. Ya hemos mencionado que la aplicacin del calor puede realizarse previamente a otros procedimientos tales como la movilizacin, y en especial queremos referirnos al llamado estiramiento muscular, que hemos estado utilizando en el tratamiento de las se- cuelas de poliomielitis, del espasmo o contractura muscular, precursores de deformidades. El estiramiento muscular que puede realizarse con otros medios de calor, tales como las cqmpresas hmedas calientes, los rayos Infrarrojos o el agua caliente, es menos satisfactorio que el realizado con la diatermia, cuyo efecto de termopenetracin produce aumento del calor del propio msculo y sus anexos como las fascias, facilitando as el estiramiento de stas. Por otra parte, en los casos en el que el estiramiento produce dolor, la accin analgsica de la diatermia lo reduce aun grado mnimo. No consideramos que la diatermia tenga influencia sobre el espasmo, mayor que la que pueda tener otro procedimiento de termoterapia, queriendo hacer hincapi en que es slo til en especial para la maniobra mecnica del estiramiento fasciomuscular. Contraindicciones: 1 Infecciones agudas, debido a que la hiperemia activa puede favorecer la diseminacin. 2 Enfermedades hemorragparas, en donde el calor profundo favorezca las hemorragias, como hemofilia, prpura, etc. 3 En el embarazo, cuando tenga que aplicarse cerca del tero o anexos. 4 in los perodos pre y postmenstruales, porque favorece la hemorragia, 5: En edemas profundos en donde hay una disminuci6n de la circulaci6n y por lo tanto una menor difusi6n del calor, al mismo tiempo que el lquido de edema absorbe y conduce mayor cantidad de calor. 6 Zonas de anestesia, cicatrices quirrgicas o padecimientos con trastornos de la sensibilidad al calor. 7 En los tumores malignos o cuando se sospeche que existan, porque probablemente pudiera producir exacerbaci6n y metstasis. 8 En 'las lesiones tuberculosas exudativas en las que se pu- dieran producir hemorragills y diseminacin. 9 En los padecimientos trombosantes venosos, en los que pudiese producirse un desprendimiento del mbolo. Tcnica de aplicacin. En la tcnica de aplicacin consideramos dos mtodos principales: 1 Mtodo del campo electrosttico, y 2 Mtodo del campo electromacntico. Mtodo: del campo electtrostatico o de condensador. Como ya se ha dicho, las las oscilaciones de varios millones por segundo

pueden atravesar las sustancias que no son conductoras; de ah que en este procedimiento puedan utilizarse los electrodos forrados de goma, o existiendo un espacio de aire entre el electrodo y el paciente. Los electrodos forrados de goma pueden ser simples placas metlicas cubiertas de un material aislante, que podrn tener distintas formas segn los fabricantes y la regin a la
cual estn destinados. As por ejemplo, podrn tener la forma de los senos paranasales, de brazaletes, etc; estos electrodos se sostiene en su lugar por un vendaje elstico o bolsas de arena, y generalmente son aplicados en superficies opuestas y es conveniente siempre, por seguridad, aplicar una toalla seca o cualquier otro material absorbente (fieltro) , ya que la acumulacin de sudor produce una concentracin de energa y la posibilidad d(' una quemadura. Cuando as se requiera, Se colocar un electrodo llamado dispersivo en la regin crvicodorsalo o lumbar y otro electrodo local activo, como en el caso de la aplicacin a .los senos paranasales. Los llamados electrodos con espacio de aire, estn formados de un electrodo me- tlico de forma circular habitualmente, y de un material aislante que protege la posibilidad del contacto directo. Se llaman de espacio de aire, porque de existir una distancia entre el electrodo a superficie por tratarse, que en general es de 1/2 al pulgada. Su aplicaci6n se hace en superficies opuestas o en sentido longitudinal, cuando se desea por ejemplo

Flo. 50

. Aplicacin de diatennia con electro- dos de espacio de aire.

abarcar un rea mayor de una extremidad o del tronco. As, en la regin vertebral se podr colocar un electrodo en la porcin dorsal y otro en la lumbar, con una distancia aproximada entre uno y otro de 30 a 50 centmetros (Fig. 50). M todo del campo electromagntico, o inductotermia. En este mtodo se usa un cable forrado de goma, o bien tambores circulares o rectangulares articulados de dos o tres secciones, donde est contenido el cable de induccin, y protegido por el

Flo. 51 A. Aplicacin de diatermia en el hom- bro por medio del cable de induccin.

tambor de material de baquelita, cuya superficie de contacto es ligeramente cncava para ser mejor adaptada a las distintas regiones. Cuando se usa el cable de induccin, se harn figuras de distinto tamao, en espiral, en crculo o elipse, en donde las vueltas de espiral tendrn una distancia entre una y otra de 1/2 a 1 pulgada. Esta espiral ir sobre la regin por tratarse, procurando que los extremos del cable sean de la misma longitud.

Flo. 51 B. Aplicacin de diatermia al brazo por medio del cable de induccin.

Este cable tambin podr ser aplicado enrollado sobre la regin, por ejemplo en las extremidades o cuello. Cuando se aplica el cable, es conveniente utilizar un material absorbente del sudor, que evite el contacto de la parte por tratarse con el cable (Fig. 51 A, B y C) .Los tambores de induccin de forma circlilar son simplemente colocados preferentemente a una distancia de 2 a 4 centmetros, aunque pueden colocarse en contacto directo y sobre cualquier regin del organismo, recordando que las porciones ms cercanas al electrodo son las que tienen mayor concentracin de calor.

Flo. 52 A. Aplicacin de diatermia por me- dio de un tambor de induccin de forma circular.

Cuando se usan los electrodos articulados, se puede salvar en parte esta desventaja, obtenindosc aplicaciones uniformes sobre

la rodilla, codo, hombro, nuca, etc. (Fig.52, Ay E). La aplicacin de la diatermia, tanto por el mtodo del condensador como por el del campo electromagntico, estar en relacin con la forma y extensin de la regin, y aunque indistintamente pueda en la mayora de loS casos utilizarse uno u otro mtodo, conviene recordar que los electrodos de goma pueden ser mejor aplicados en las superficies regulares, en tanto que las superficies irregulares es ms fcil adaptar el cable o los tambores de induccion. En el hospital Infantil siempre hemos preferido el mtodo del tambor de inducci6n, que tiene ms facilidades de aplicaci6n en los nios, ya que la inquietud y la falta de control de la miccin pueden producir quemaduras cuando se utilizan otros mtodos. Dosis y frecuencia. La aplicacin de la diatermina debe ser un procedimiento que no cause dolor ni otra molestia al paciente. La fuerza de la corriente debe estar regulada por la indicaci6ndel mismo enfermo. No existiendo ninguna prueba ni aparato para medir el calor introducido al paciente, ste ser el que informe sobre la sensacin de calor, la cual debe ser ms bien agradable y sobre todo exenta de dolor. El mdico, por lo tanto, debe estar seguro de que el enfermo est en condiciones mentales y fisicas para informar de las sensaciones desagradables. En los nios debe tenerse siempre
cuidado al aplicar la diatermia y es preferible el iniciar siempre los tratamientos con dosis bajas, para tener margen de seguridad. Es preferible aplicar una corriente dbil durnte mayor tiempo que una corriente de mayor fuerza durante menos tiempo. La duraci6n y frecuencia de los tratamientos deben relacionarse con la cordinaci6n patoI6glca y el tejido que se desea calentar. As por ejemplo, los tejidos superficiaies requieren menor tiempo que los profundos. Como dato general, puede decirse:que los tejidos superficiales requieren .20 minutos, en tanto qe los profundos requieren alrededor de 30. Su frecuencia vara con la condici6n patolgica cuando se requiere el efecto fisiol6gico constante, podr efectuarse diariamente o varias veces al da, con intervalos de 3 a 4 horas. Cuando se trata de un padecimiento crnico, el tratamiento podr ser alterno.

FIG. 52 B. Aplicaci6n de diatennia por medio de un tambor de inducci6n triple, articulado.

Cuidados y peligros. 1 Es conveniente que el paciente se encuentre en una posicin cmoda, ya que tiene que so- portar la misma durante todo el tiempo del tratamiento. Se le pedir que se despoje de lOs objetos metlicos, especialmer.te en las zonas de aplicacin. Se comprende que no podr aplicarse en una regin donde el enfermo tenga placas o clavos metlicos, por ejemplo los fracturados a los que se haya hecho un tratamiento de contencin metlica. La parte por tratarse debe ser normal a la sensibilidad del calor. En el caso de heridas o escaras en donde ha habido una lesin nerviosa, es necesario tener precauciones, utilizando inclusive tratamientos de prueba con dosis minimas. Debe pedrsele al enfermo que no toque las partes del aparato ni sus controles. 2 Debe hacerse la revisin cuidadosa de electrodos en donde pueda haber partes descubiertas, y cerciorarse de que el aparato est conectado a tierra. Es con- veniente no aplicar el mximo de tolerancia durante los primeros tratamientos, y no dejar al paciente solo si l no tiene un "switch de paciente" con el que pudiera apagar el aparato en el momento en que lo deseara. Diatermia de microondas Generacin. Los aparatos generadores de microondas constan de dos circuitos: 1 Circuito de abastecimiento de poder, y 2 Circuito oscilatorio. Circuito de abastecimiento de poder. Al igual que las fuentes de poder de los otros tipos de diatermia, se requiere una corriente directa de alto voltaje y filtrada completamente, que va al tubo oscilador y que est proporcionada por un transformador que aumenta el

voltaje, y un circuito rectificador de c.nda completa. Adems se requiere una corriente alterna de bajo voltaje para los filamentos de los tubos rectificadores y del magnetrn oscilador. En tales coridiciones, se requieren dos transfomIadores de bajo voltaje, uno de 2 1/2 volts que va al filamento rectificador, y otro de 6.3 volts para el filamento del tubo magnetrn. Un transformador proporcionar un alto voltaje de 1,500 voltios, que alimenta el circuito rectificador y donde es convertida la corriente en directa pulstil, la cual es aplicada al tubo magnetrn pasando a travs de un circuito filtrador, consistcnte en una bobina y un condensador, para disminuir las variaciones de la corriente y dar as una corriente limpia al nodo del tubo magnetrn. El voltaje aplicado al nodo del tubo magnetrn controla la fuerza de la corriente de salida del mismo. Circuito oscilatorio. Est constitudo por un tubo diodo, cuyos dos elementos, ctodo y nodo, son 165 fundamentales. El ctodo es un cilinqro de nquel cubierto de xidos de bario Y estroncio, situado en la parte central y que tiene la habilidad de proporcionar una gran cantidad de electrones cuando se calienta. El nodo, de forma cilndrica, tiene una serie de orificios en forma de ojo de cerradura, en nmero de 16, idnticos unos a los otros y que oscilan a la misma frecuencia. Los electrones emitidos por el ctodo son atrados por el nodo, y al pasar a travs de los orificios de ste producen una resonancia o vibraci6n que determina una frecuencia, la cual vara segn el tamao de los orificios de dicho nodo. Este fen6- meno es similar al que origina la corriente de aire que pasa a travs del tubo de un silbato que produce las vibraciones sonoras (Fig. 53) .

Aparato: La aplicacin de las microondas difiere a l de la diatermia de onda corta, en cuanto a que el paciente no se encuentra dentro del circuito, sino que ste recibe las microondas por medio de radiacin; por lo tanto, las mismas leyes que gobiernan la propagacin de la luz son aplicadas alas microondas, en las cuales la energa puede ser dirigida, refractada y reflejada, y la cantidad de calor vara con el cuadrado inverso de la distancia. Los aparatos por lo tanto, constan de un cable de fuerza concntrico que transmite las ondas por el conductor central hacia un dispositivo radiador. Este cable concntrico est rodeado de una envoltura que evita la irradiacin en su trayecto. El dispositivo radiador puede compararse a un reflector y realmente es una antena, alrededor de la cual ha sido construida una placa que da la radiacin. Los dispositivos radiadores pueden ser de distintos tipos; los actualmente construdos son de tres tipos principales, que de una energa predeterminada de calor. El poder mximo de salida es de 125 watts. Estos radiadores o reflectores pueden ser de distintas formas y tamaos, lo cual estar en relacin con sus funciones, que varan con la distancia entre el reflector y el paciente, y la forma del reflector, que puede ser semiesfrica o anguIar, dando distintas caractersticas de calor. Los controles del chasis son principlmente un indicador del porcentaje de la fuerza, un control de fuerza, dos switchs, (uno de precalentamiento y otro de poder) dos focos pilotos (uno que indica el precalentamiento y otro el poder) y un reloj marcador dcl tiempo de tratamiento. Para operar el aparato, es necesario primeramente conectar el switch de precalentamiento, con lo cual se ilumina su foco piloto. Terminado este precalentamiento, automticamente se prende el foco piloto de fuerza, con lo cual se conecta el switch de fuerza. El reloj se pondr en el tiempo deseado.

Terminado ste, el aparato automticamente se apaga, quedando prendido el piloto del precalentamiento para el siguiente paciente (Fig. 54). Mtodos de aplicacin. Existen hasta el momento dos mtodos principales de aplicacin: el de contacto directo del aplicador de los autores ingleses, y el de aplicacin a distancia de los norteamefricanos. La principal ventaja del mtodo de contacto es la menor prdida de energa por la radiacin, conveccin y vaPOrizacin que se produce con el mtodo a distancia, habiendo por lo tanto en el mtodo de contacto una absorcin completa de la energa. Otra de las ventajas del mtodo ingls el que las temperaturas de la piel pueden ser registradas; sin embargo, cuando el contacto no es correcto, se registran falsas temperaturas. La principal desventaja del mtodo de contacto es su incomodidad para el paciente, sobre todo cuando se trata de regiones inflamadaS. La decisin final sobre los mtodos de aplicacin se podr hacer cuando la experiencia clnica demuestre cul es el mejOr. Efectos fisiolgicos. Los efectos fisiolgicos son prcticamente los mismos que los de la diatermia de onda corta. Sin embargo en la experimentacin animal la aplicacin de microondas en los ojos produce una opacidad del cristalino. Otras investigaciones sealarn si loS efectos de las microondas son diferentes de los de la diatermia de onda corta. Indicaciones: Hasta el momento, las indicaciones son las mismas de la diatermia de onda corta. Sin embargo, para aplicaciones localizadas de termopenetracin, se est prescribiendo la diatermia de microondas. Contraindicaciones. Son las mismas de la diatermia donde corto, pero la falta de conocimiento de sus efectos fisiolgicos debe restringir su uso. Creemos que no se debe apJicar sobre los ojos y sobre los rganos genitales, mientras n se tenga un conocimiento ms amplio de sus efectos sobre los mismos igualmente sobre tejidos isqumicos y prominencias seas. Tcnica de aplicacin. Dos factores principales intervienen en la tcnica de aplicacin de las microondas, y son: 1 forma del reflector; 2 extensin de la regin por tratarse.

1Reflectores. Existen tres tipos principles: dos de forma semiesfrica con un dimetro de 12 y 18 centmetros, respectivamente, y un tercero de forma angular. Los reflectores sernjesfricos p.roducen un rea circular de calor, cuyo calentamiento mximo es en la periferia. Cuando se trata de superficies irregulares, esta caracterstica sirve para igualar la temperatura, por ejemplo en la aplicacin en el hombro; este reflector semiesfrico estar ms cerca en la parte central del mismo, con lo cual se iguala la intensidad de la periferia, que est ms alejada del reflector. El reflector angular da un rea ovalada de calentamiento produciendo en el centro el mximo calentamiento. 2 Extensin de la region. En relacin con la extensin de la regin, como regla general, la distancia del reflector ser ms corta mientras ms pequea sea la regin por tratar y requerir menos fuerza, ya mayor extensin mayor distancia y mayor fuerza. Hay que recordar que se debe tomar en consideracin la ley del cuadrado de la distancia. Se considera como distancia mnima, 2.5 centmetros para cualquier reflector. El control de fuerza est calculado en Dorcentaie. Para extensiones mnimas de reas por tratarse, se requiere un 15 a 20%, y para extensiones mximas hasta un 100%. El reflector angular con una distancia mnima de 2.5centimetros, puede abarcar una extensin de alrededor de 8 centmetros con 15 a 20% de fuerza. A una distancia mxima de 12.5 centmetros, abarca un rea de 25 centmetros con un 90% a 100% de fuerza. COTh el reflector semiesfrico ms pequeo ya una dis- tancia de 2.5 centmetros, se abarca un rea de 10 centmetros con una fuerza de 30 a 40% . Dosis y frecuencia. Al iguar que la diatermia de onda corta, no se tiene la pOsibilidad de dosificar estrictamente la cantidad de calor necesario para cada paciente o padecimiento, debiendo guiarse nicamente por la indicacin que el paciente pueda dar en relacin con una sensacin desagradable. La experiencia es la que va sealando la dosis ms conveniente para cada caso. Como regla general, puede tomarse la misma frecuencia que en la diatermia de onda corta, pero tomando en consideracin lo sealado en la tcnica de aplicacin, con duracin de 15 a 20 minutos. Cuidado en la aplicacin. Los reflectores deben estar protegidos con sus cubiertas prefabricadas, para evitar el contacto con el paciente. La superficie de aplicacin debe estar bien seca, y no utilizar toallas o fieltros, sino ms bien secar, si es que se produce sudoracin. Aunque se seala que la aplicacin de microondas puede hacerse sobre mesas o sillas de metal, no es recomendable esta aplicacin, porque la radiacin puede reflejarse al tubo magnetr6n y daarse ste. El aparato debe estar conectado a tierra como en el caso de la diatermia de onda corta. Hasta el momento no se debe aplicar sobre cavidades o grandes superficies, ya que no se tiene experiencia al respecto. Se ha dado el nombre de electrociruga ala utiJizaci6n de las corrientes de alta frecuencia con fines quirrgicos. Dentro de este capitulo cabra; tambin el electrocauterio, donde usan alambres calentados por corriente directa o alterna; y donde la destrucci6n"se hace prcipal- mente por calor por conducci6n, as como la electrolisis que ya se ha mencionado. Sin embargo, en la prctica, cuando se habla de Electrociruga se comprede nicamente las corrientes de alta frecuencia. El principio fundamental de la electrociruga es la concentraci6n tensa de la corriente en un electrodo pequeo o activo, y que puede producir la coagulaci6n, desecaci6n o la soluci6n de continuidad de los tejidos. La electrociruga se divide en tres principales mtodos que son: electrodeSeCaci6n, electrocoagulaci y electrosecci6n o corte elctrico. Aparatos. Los aparatos de electrociruga utilizan los osciladores de chispero

Flo. 55. Aparato de chispero para electrocoa- gulaci6n y electrodesecaci6n.

Flo. 56 Aparato de electrocoagulacin. corte elctrico y electrocirugia para

y los tubos al vaco osciladores. Los primeros dan una fina desecacin y alta coagulacin, no dando corte elctrico (Figura 55) ; los segundos dan corte elctri- co y una ligera coagulacin. Los aparatos especiales para electrociruga traen los dos tipos de generadores con objeto de usar los tres mtodos. Los aparatos de diatermia de onda corta y larga tienen sus terminales especiales de Oudin, Tesla y D' Arsonval, correspondientes a ciruga con un switch de pedal para abrir y cerrar el circuito y un control de poder para aumentar la intensidad de la corriente. Los aparatos especiales de electrociruga (Fig. 56) tienen dos parece salidas para onda corta y onda larga, con controles de poder para cada uno de ellos, y con un switch se lector para el tipo de corriente que se desee emplear; dos focos pilotos, uno que indica que el aparato est encendido y otro el paso de la corriente. Electrodos. Los electrodos pueden ser de diferentes formas: un equipo mnimo de electrociruga debe constar de: electrodos de terminacin esfrica de distintos tamaos, generalmente utilizados para la electrocoagulaci6n; agujas de acero o platino de distintos grosores para la electrodesecacin, y cuchillos finos o asas para la electroseccin (Fig. 57) .Puede existir en el mismo electrodo un switch para el cierre o abertura del circuito, pero es ms conveniente el switch de pie que pemlte ms libertad a la mano. La electrodesecacin puede definirse como la deshidratacin y retraccin de los tejidos superficiales por medio de las corrientes de alta frecuencia de onda larga. Efectos. Los estudios histolgicos sealan que las clulas se encuentran retraidas, con los ncleos condensados, y trombosis de los vasos sanguneos. Un punto importante en los cambios histolgicos es que la muerte de las clulas por la desecacin va acompaada de muy pequeo cambio degenerativo, y por lo tanto la fibrosis es mnima y de ah los buenos resultados cosmticos. Dentro de la electrodesecacin, algunos autores comprenden la fulguracin, pero es diferente en la tcnica de aplicacin en que la corriente llega a la superficie por tratarse en forma de chiispa, existiendo una corta distancia entre el electrodo y la superficie, y el calor no penetra ms all de sta. En cambio, en la electrodesecacin, los tejidos son desecados alrededor y con la penetracin que se le da a la aguja. Tcnica de aplicacin. En la electrodesecacin se emplea el mtodo monoterminal, en donde se puede utilizar un electrodo de aguja de acero o de platino de diferente grosor, conectado a la terminal de Oudin o Tesla; dicha aguja se pone en contacto con la parte por tratarse y se hace parar la corriente. El tiempo y la fuerza de la corriente estar de acuerdo con el tamao de la parte por tratarse. Generalmente son suficientes unos cuantos segundos para que aparezca una decoloracin de los tejidos alrededor de la aguja; se cambia entonces sta de direccin, y abarcando otras zonas se repite la misma

FIO. 57. Accesorios para electrociruga. Mangos y electrodos.

operaci6n. Es necesario tener la precauci6n de no producir chispa, lo cual se evita no pasando la corriente antes de estar en contacto con el tejido, ni dar una intensidad de corriente mayor de la necesara, lo cual requiere cierta experiercia. Algunas veces es conveniente utilizar una pequea pinza para desprender la base del tejido tratado, con lo cual podr hacerse una desecaci6n sobre la sunerficie de la base. Sin embargo, sto puede traer defectos en los resultados cosmticos, y es preferible entonces dejar que es- pontneamente se separe el tejido tratado del tejido sano, lo que sucede das despus. En la fulguraci6n, en donde la corriente es introducida por medio de una chispa, debe evitarse tocar tejidos sanos, y dado que no tiene mayorpenetracion, soiamente podr usarse en muy pequeas tumoraciones superficiales. El tiempo de aplicacion ser en el que aparezca decooraci6n o carbonizaci6n en los tejidos. El paciente deber estar cmodo sObre una mesa o silla que no sea de material metlico. La diferencia entre electrodesecacin y fulguracin, es que en la electrodesecacin se produce calor por conversin, en tanto que en la fulguracion es por conduccin, lo cual est dado pOr la chispa. Indicaciones. La electrodesecacin es utilizada para pequeas tumoraciones superficiales como en verrugas pequeas, angiomas, molusco contagioso, nevus pigmentados y algunas dermatosis precancen rosas. En condiciones ginecolgicas como plipos, pequeos quistes, vegetaciones u otros tumores pequeos. Asimismo, es utilizada en algunas lesiones del ojo como pterigiones, queratitis, etc. Otras de sus aplicaciones pueden ser la depilacin, algunos casos de pequeas hemorroides o fisuras del ano. ELECTROCOAGULACIN La electrcoagulacin es la coagulacin de los tejidos por medio de las corrientes de alta frecuencia de onda larga y corta. Efectos. Los tejidos coagulados por las corrientes de alta frecuencia, en los estudios histolgicos sealan una prdida de la configuracin nuclear y del contorno celular, y los tejidos coagulados se fusionan en una masa homognea de apariencia hialina, lo cual es parecido a las quemaduras en donde existe necrosis, siendo sta menos marcada que la producida por el termocauterio, estando por otro lado ms bien delineada. Esta necrosis vara con la resistencia de cada tejido. Los ex. menes microscpicos posteriores sealan una infiltracin celular de fibroblastos y clulas gigantes alrededor de la zona coagulada. Tcnica de aplicacin. Existen dos mtodos para la aplicacin de la electrocoagUlacion: monoterminal y biterminal. En el monotenninal se utiliza un electrodo activo que es propiamente elque efecta la coagulacin y otro dispersivo. El electrodo activo podr ser una aguja o una pequea esfera con su tallo, que van uni- das al mango electrodo. El electrodo dispersivo es una placa de metal que puede estar forrada o no de goma y que puede ser colocada en cualquier parte del organismo con poco tejido muscular, como la regin lumbar. Antes de efectuar la coagulacin en los tejidos humanos, es necesario tener cierta prctica en tejidos muertos, para as darse cuenta del poder de coagulacin en las diferentes estructuras grasas, fibrosas, etc., y as adquirir destreza para dar intensidad de corriente y tiempo conveniente para cada estructura. En general la destruccin est en relacin directa con la fuerza y duracin de la corriente. Tambin debe tomarse en cuenta la medida del electrodo activo. En tratndose de la coagulacin en los tejidos vivos, se tomar en cuenta el tamao y densidad de los mismos, ya sea que se utilice la aguja o la esfera electrodo. Cuando se usa la aguja, .sta se debe introducir primero una pequea profundidad de 1 a 2 centmetros y se hace pasar la corriente por unos cuantos segundos, hasta que aparezca una mancha gris blanquecina alrededor de la misma. En estas condiciones, si se sigue pasando la corriente se produce una combustin visible alrededor de la parte tratada, lo que debe evitarse. Para abarcar la zona por coagularse se insertar la aguja en otras direcciones, hasta completar la extensin por tratarse, pudiendo ser resecada o no segn el tamao de la regin. En general es recomendable hacer la extirpacin en una sola sesi6n. La posibilidad de que se lesionen partes sanas es factible, aun en manos de cirujanos experimentados. El mtodo biterminal utiliza dos electrodos agujas unidos a un mango aislado y separados por una corta distancia. Cada una de estas agujas tiene su propio alambre conductor que va a las terminales del aparato. En esta forma no existe electrodo dispersivo. Para la coagulacin de los tejidos se introduce la doble aguja: y se hace pasar una pequea cantidad de corriente, porque intensidades mayores produciran un arco de chispa que debe evitarse ya que aun podra destruir los electrodos. La coagulacin se efecta entre las dos agujas dcl clectrodo y alredcdor de ellas. Por lo tanto, tiene la ventaja de dar una extensi6n mayor de coagulaci6n y de no usar electrodo dispersivo. Indicaciones. Son las mismas que hemos sefialado para la electrodesecaci6n o electrofulguraci6n, pero siempre ms usada en mayores tumoraciones, y adems en cualquier acto quirrgico donde la hemostasis rpida es necesaria, como en ope- raciones del cerebro, hgado, bazo, riones, tiroides, pulmones, etc., dando grandes facilidades al cirujano en la rapidez de la hemostasis, en el menor empleo de pinzas en el campo, etc. Respecto a los tumores malignos, se dice que es solamente secundario al radio, especialmente en los tumores superficiales.

CORTE ELCTRICO O ELECTROSECCIN

La electroseccin es el uso de las corrientes de alta frecuencia de onda corta para el corte de los tejidos. En este corte se produce una coagulaci6n de los bordes de la herida, por lo tanto dentro de sus efectos se incluyen los que produce la coagulacin, adems de la propia seccin.
Tcnica de aplicaci6n: Se utiliza un electrodo activo que es una aguja, y que mientras ms delgada es, ocurre menor

coagulacin a lo largo de la lnea de seccin. El electrodo dispersivo es una placa de metal que puede ser colocada en la regin dorsolumbar. Pueden utilizarse electrodos en forma de asa para la toma de biopsias o para la seccin de pequeas tumoraciones. Cuando se practica la seccin, es necesario prender la corriente antes de iniciar el corte, y quitarla antes de que el electrodo sea extrado de los tejidos, siendo necesario no tocar directamente con la punta sino con alguna longitud de la aguja. La lnea de corte es perfecta con electroseccin, cuando se efecta correctamente, lo que es una ventaja sobre el escalpelo. La conizacin es una tcnica especial para la remocin de los tejidos inflamados del cuello de la matriz, siendo el electrodo un alambre de tungsteno en forma de arco, para ser adaptable al hocico de tenca, cortando as la parte de mucosa cervical inflamada. Indicaciones. El corte elctrico, aunque da una lnea de secci6n muy regular, no es empleado habitualmente para el corte de la piel, ya que si produce la hemostasis al seccionar, puede efectuarse una hemorragia secundaria cuando se cae la escara de la coagulaci6n; se emplea ms bien para la extirpacin de tumoraciones, donde se combina con la coagulaci6n propiamente dicha, o en la ya mencionada conizaci6n o en las biopsias. McCarthy ha desarrollado instrumentos con los cuales se puede realizar el corte debajo del agua, con objeto de poder hacer extirpaciones de la prstata sin que la hemorragia les impida ver el campo operatorio. Anestesia en electrociroga. Para la electrodesecacin solamente se necesita anestesia local cuando la parte por extirparse no
requiera un tiempo mayor que unos minutos, pudiendo utilizarse la novocana. Cuando se usa la electrocoagulacin o el corte elctrico, la anestesia ser diferente segn la extensin del tejido por extirparse y el tipo de operacin. As por ejemplo, en las mucosas puede utilizarse la anestesia local por instilacin o embrocacin con cocana y sus derivados. Cuando se requiere anestesia general, siempre se debe tomar en cuenta evitar loS gases inflamables, ya que las chispas pueden producir la explosin de loS mis- mos, inclusive evitndose el uso de la ciruga elctrica- inmediatamente despus de haberse dado antestesia por gases, si no se ha tenido una ventilacin suficiente. Ventajas de la electrociruga. 1 Rpida hemostasis, la facilidad de hacer la hemostasis en pequeos vasos, que no puede hacerse por el mtodo de forcipresin. 2 El choque operatorio es menor, ya que disminuye la hemorragia y la manipu- lacin de los tejidos, y reduce el tiempo operatorio. 3 Permite un campo operatorio libre de pinzas hemostticas. 4 Facilita una mejor cicatrizacin y da mejores resultados cosmticos.

El electrodiagnstico puede ser definido como la utilizacin de las corrientes elctricas en el diagnstico de las condiciones patolgicas del sistema neuromuscular. Se divide en dos partes principales: 1 La electricidad usada como excitante, y 2 El estudio de las corrientes bioelctricas de los tejidos neuromusculares. (Captulo 14: Electromiografa.) La electricidad usada como excitante Bases fisiolgicas. Para averiguar el estado en que se encuentran los tejidos, nervio motor y msculo estriado, se han diseado lo que se llaman pruebas de excitabilidad". El nico 1rmino de esta expresi9n que pide definicin es el de excitabilidad. Para definirlo recurriremos a una observacin experimental considerada clsica: Si a una fibra nerviosa se le hace pasar corriente elctrica a travs de un par de electrodos y se va a buscar si esta corriente es capaz de provocar un impulso nervioso, el cual estamos registrando en forma adecuada, supongamos que le hacemos pasar una intensidad cualquiera y que no vemos respuesta (no vemos un impulso nervioso) ; enseguida interrumpimos el paso de corriente a travs del tejido y aumentamos su intensidad, y la volvemos a hacer pasar a travs de la fibra nerviosa; supongamos que ahora obtenemos respuesta (vemos un impulso nervioso) .Ya sabemos ahora que la primera intensidad empleada, menor que la segunda, no nos provoc respuesta. Enseguida disminuimos la intensidad que s nos provoc respuesta, por una cantidad que consideramos muy pequea, y la volvemos a hacer fluir a travs del nervio, pero ahora no vemos respuesta. Volvemos la intensidad al valor que empleamos la segunda vez, la aplicamos al tejido y volvemos a ver respuesta. Ahora aumentamos ms la intensidad y sin embargo seguimos viendo exactamente la misma respuesta, no importando cuanto mayor sea esta intensidad. Dos hechos importantes se desprenden de esta observacin: 1 Para provocar un impulso nervioso se requiere una intensidad elctrica mnima: intensidad umbral. 2 Una vez alcanzada esta intensidad, la magnitud de la respuesta no depende de la intensidad del estmulo, es decir, la magnitud del impulso nervioso depende de las caractersticas del tejido y no de la magnitud del estmulo empleado. Cuando se aplica un agente externo (estmulo) a un tejido y se obtiene un reaccin de ste (respuesta) con las caractersticas arriba sealadas, se dice que este tejido es capaz de dar respuestas del tipo "todo o nada", por lo que se le

puede clasificar como excitable ( Adrin E.D., 1914). Tanto el impulso nervioso como el muscular son procesos de "gatillo" que se originan cuando el estmulo excede el punto de ignicin de la fibra (B. Katz, 1955). Se dice que un tejido es ms o menos excitable que otro cuando se requiere un menor o mayor estmulo umbral, o sea que un tejido es ms excitable cuando requiere para responder una menor cantidad de estmulo, y viceversa. La excitabilidad se mide con la recproca de la intensidad umbral: Excitabilidad = 1 = 1 Intensidad umbral E Tanto la fibra nerviosa como la fibra muscular son tejidos excitables (Claudio Bernarp, 1854, 1856, 1857), es decir, son capaces de dar respuestas del tipo "todo o nada" (Lucas K., 1909; Eccles, J.C., y Sherrington, C.S:, 1930). El tipo de estmulo ms cmodo que hay para las pruebas de excitabilidad es el elctrico, por la precision con que se pued el medir y sobre todd por la rpida y uniforme reversibilidad de sus efectos. Esto hace que se puedan repetir las observaciones todas las veces que sea necesario. Las corrientes elctricas que se emplean para la estimulacin son de cuatro tipos: la galvnica (a), la rectangular (b), la fardica (c) y la descarga de condensadores ( d) .

T I EmpO Flo. 58. Diagrama de los distintos tipos de corrientes empleadas en la electroestimulacin. Las ordenadas expresan la intensidad de la corriente y .las abscisas el tiempo. A, corriente galvnica; E, pulso cuadrado; G, pulso fardico; D, descarga de condensador. La escala de tiempo de E y D est dentro de los limites de 0.01 milsimos de segundo a 500 milsi- mos de segundo. La duracin de A es mayor de 100 milsimos de segundo. La duracin de G es aproximadamente de 1 milsimo de segundo. La figura 58 muestra grficamente la forma que tienen en el tiempo ( abscisas ) estas corrientes. Las ordenadas muestran, o la diferencia de potencial entre los electrodos, o intensidad que fluye por el tejido. La Inea horizontal punteada en la figura 58 indica que cuando se habla de corriente galvnica no se implica una duracin definida, que es la nica diferencia con los pulsos rectangulares en los que s se precisa la duracin. Estos cuatro tipos de corriente, como cualquier fenmeno, tienen las siguientes caractersticas: magnitud o intensidad, duracin y velocidad de desarrollo. Las corrientes ilustradas en a, b y d, alcanzan bruscamente en un tiempo pequesimo su valor mximo, por lo que se dice que su velocidad de desarrollo es infinita, mientras que en el caso c alcanza su mximo en un tiempo T, por lo que su velocidad de desarrollo es finita. Los tres factores arriba sealados son detenninantes en la efectividad estimuladora de una corriente; mientras mayor sea cada uno de estos factores, mayor es la efectividad estimuladora. La magnitud de los estmulos umbrales que se aplican aun tejido se expresa en tnninos de intensidad, pero como no es el nico factor del que depende la efectividad estimuladora de una corriente, es necesario especificar la velocidad de desarrollo, y al conocer sta, por consiguiente, quedara detenninado el tiempo. En el caso de pulsos rectangulares y descargas de condensador, los nicos factores que habra que especificar son la intensidad y la duraci6n del paso de la corriente a travs del tejido. Consideremos por ahora los casos donde la velocidad de desarrollo no interviene, pulsos rectangulares y descargas de condensadores, pero especficamente pusos rectangulares. Se dijo que un estmulo requera una intensidad mnima para provocar respuesta. Ahora bien, es evidente que podemos tener estmulos de todas las duraciones que queramos, por lo que se puede suponer que para cada duraci6n existe una intensidad mnima. Supongamos que aplicamos aun msculo un pulso rectangular de duraci6n T2 (vase Fig, 59) y que encontramos que la intensidad mni- ma que necesitamos para provocar respues- ta es 12. Ahora, supongamos que aplicamos un estimulo de duracion T1 y en

Duracion de la aplicacion del estimulo al tejido

contramos que la intensidad ( umbral para esa duracin) es I1; enseguida, si se da un pulso de duracin T o se necesitar lo, o si se da 2 T o se necesitar una intensidad que no diferir significadamente de lo, es decir que se llega a una duracin tal que para duraciones mayores que esa, el nico factor determinante es la intensidad, que tiene que ser igual que lo. Al trazar una curva que una los vrtices superiores derechos de cada uno de los rectngulos, se obtendr lo que se llama la curva de intensidad duraci6n para ese tejido. Al valor la se le da el nombre de reobase, y al tiempo nnimo que necesita una corriente del doble de la reobase (2 lo) para estimular, recibe el nombre de cronaxia Tc. Uno de los hechos caractersticos de la cura de intensidad duracin es la exi6tertcia de una intensidad mnima finita ( reobase = In) .la cual excita al Final de un tiempo mximo finito To (B. Katz, 1939; Lapicque, 1909, y Geilde meister, 1913) . Los primeros datos precisos sobre las curvas de intensidad duracin fueron publicados por J.L. Hoorweg ( 1892) , G. Weiss (1901), L. y M. Lapicque (1903), K. Lucas (1906), Geildemeister yO. Weiss ( 1909) . A.V. Hill (1935) encontr que la curva de intensidad-duracin era descrita por la frmula :

I=

1 I 0 1--C-T/K

donde Io es la reobase; I la intensidad mnima para la duracin T; e la constan- te de 105 logaritmos naturales (2.71828); K una constante que depende del tejido ; T la duracin del pulso rectangular. Consideremos ahora los casos donde los estmulos no alcanzan su intensidad mxima instantneamente, sino que lo hacen gradualmente y tomaremos los casos donde la intensidad aumenta en fonna lineal con el tiempo.

Flo. 60. Curva para mostrar la importancia de la velocidad de desarrollo de la corriente. El punteado de 101 ejes implica un valor inde- finido para valores despus del punteado (Fa- bre, 1927). El punto O indica el momento en que se inici el paso de la corriente. >-3, >-2, >-1 y >-O son las distintas inclinaciones de la corriente (vase texto).

Vase la figura 60: supongamos que hacemos pasar por nuestro tejido una corriente al tiempo cero ( cruce de los ejes) que crece con el tiem- po formando un ngulo ) 3 y veremos que necesitamos para producir respuesta prolongar el tiempo' de aplicacin hasta T3 o sea lo mismo hasta alcanzar 13; T3 e 13 representan el tiempo mnimo que fue necesario para obtener respuesta, y la intensidad mnima que fue necesario alcanzar para obtener respuesta con la inclinacin ) 3 Lo mismo se puede decir para 12 y T 2 con una inclinacin de ) 2, igual para ) 1 Obsrvese que entre ms lento es el desarrollo de la corriente, ma- yor es el tiempo que trene que durar la aplicacin y mayor es la intensidad que hay que alcanzar para producir respuesta. Esto no es indefinidamente cierto; se llega a una inclinacin tal que por ms que se prolongue la aplicacin de corriente y por ms alta que sea la intensidad que se alcance, no se obtendr respuesta. En mlestro caso equivale a )..o (Van Kries 1884, Gildemeister 1904, Lucas 1907, 1908, Lapicque 1908, Hill 1936, Solandt 1936) .)..0 recibe el npmbre de la constan- te de acomodacin de.l tejido. Tiene importancia la polaridad del estmulo? S la tiene. Es ms efectivo el ctodo que el nodo, es decir, se necesitan intensidades ms bajas. Esto fue mostrado por Pflger en 1859.

Aplicacin de corriente galvnica a un tejido. Esta corriente para intensidades umbrales, si ambos polos estn colocados sobre el tejido, slo provoca una respuesta que se origina al momento en que se establece el paso de la corriente (cierre) en la regin del ctodo. Para intensidades mayores que el umbral se ori- gina una respuesta al cierre en la regin del ctodo y otra en la regin del nodo al intemImpir la corriente (apertur). Intensidades ms altas provocan ttanos (Pflger, 1859). La explicacin de los complejos efectos de estimulacin por co- rriente galvnica y es bastante obscura, y slo daremos una tabla dada por Rosem blueth ( 1941) que la obtuvo de la siguiente manera: pona un electrodo en un nervio motor y el otro en una placa que haca un contacto difuso con el cuerpo del animal, y registraba las contracci6nes del msculo que inervan el nervio al que haca pasr corriente. El electrodo localizado una vez era el ctodo y otro el nodo.
Intensidad de corriente Ctodo localizado cierre apertura nodo localizado cierre apertura

En la prctica clnica, la frmula polar que posteriormente se describe est de acuerdo con los efectos observados con las tres primeras intensidades del cuadro anterior . Prueba faradogalvnica. La llamada prueba faradogalvnica es la ms antigua que se ha utilizado con fines diagnsticos. As, desde Erb, la investigacin de la llamada reaccin de degeneracin fue utilizada para conocer el estado fisiolgico de la neurona motora perifrica. Poco se ha agregado a la contribucin original de este investigador. La utilidad de esta prue- ha en la prctica clnica de las lesiones de neurona motora inferior sigue siendo base firme en su diagnstico. Esta prueba est basada en los siguientes hechos : a) El msculo inervado es estimula- hle por corriente fardica y por corriente galvnica. b) El msculo denervado es slo estimulable por corriente galvnica. As la prueba es evidente; las fibras musculares que responden tanto a la fardica como a la galvnica son fibras musculares inervadas, y las que responden slo a la galvnica son fibras musculares denervadas.

Hay muchos datos que sirven para apo- yar y explicar esta prueba, y para una informacin mayor vase S. S. Tower, 1939. Leyes de Erb: La excitaci6n neuromusculara travs de la piel y en condiciones nonnales produce contracci6n muscUlar, debido siempre a la excitaci6n de las tenninaciones nerviosas. Las corrintes se difunden a travs de los tejidos, formandose dos nodos y dos ctodos. Al cerrar el circuito se excita con menor intensidad en el ctodo C1 que se halla debajo del electrodo cat6dico, que en el catodo C que se encuentra debajo del electrodo anodico, porque la densidad de la corriente es mayor en C (Fig. 61) la excitaci6n se obtiene con menor intensidad en el anodo A debajo del electrodo anodico por la misma raz6n anterlor, formndose la llamada f6rmula polar que es; C:C.C: > CA:-C:-> A .A.> lo cual nos indica que la contraccion catodica de cierre es mayor que la contracci6n an6dica de cierre, y sta a.su vez mayor que la contracci6n andica de apertura, y sta mayor que la contraccin catdica de apertura.

FIn 61 Esquema de las leyes de Erb.

Tcnica de la prueba faradogalvnica. Para esta prueba se requiere un generador de corriente fardica o sea la bobina de induccin, en donde se conozca la distancia en milimetros entre la bobina primaria y la secundaria, para poder determinar la potencia de la corriente, debiendo estar construda de acuerdo con las especificaciones del Congreso Elctrico Internacional de 1891. El generador de corriente galvnica debe estar dotado de un miliampermetro, con una escala de 20 a 25 miliamperios, y puede tener adems un voltmetro y un cambiador de polos (Fig. 62). Electrodos. El electrodo activo consis- te en un pequeo disco de metal aproxi- madamcnte de 1.5 cm de dimetro y adap- tae,..a un mango interruptor para cerrar v abrir el circuito. El electrodo dispersivo debe"~ser suficientemente grande, alrede- dor de 10 12

cm, rectangular o cuadra- do, para evitar la contraccin muscular.

Aparato de corrientes fardica y galvanizada

Puntos motores. Cada nervio y msculo, a menos que estn cubiertos por otros msculos, poseen un rea que es ms fcilmente excitable y donde se provoca una contraccin con un mnimo de intensidad (punto motor) habiendo puntos motores nerviosos y puntos motores musculares. El punto motor nervioso es aquel en que el tronco nervioso se encuentra ms accesible y cerca del tegumento externo. El punto motor muscular se encuentra generalmente en el lugar en que el nervio motor entra a su msculo y que comnmente corresponde a la parte ventral y central del mismo. Tanto para la electroterapia de estimulaciones, como para el electrodiagnstico, el que ejecuta la prueba debe tener un conocimiento preciso de estos puntos motores. Es por lo tanto necesario que antes de efectuar cualquier prueba de excitabilidad neuromuscular, se tenga un entrenamiento para la localizacin de dichos puntos. Los diagramas pueden ser utilizados, pero hay que recordar que puede haber diferencias de un individuo a otro, y que la situacin por lo tanto no es enteramente igual, por lo que se requiere, ms que diagramas, experiencia ( Figs. 63 A, B, C, D, E, F y G). El cuarto de exploracin debe tener suficiente luz para observar el ms pequeo aviso de contraccin muscular. El operadar debe estar convenicntemente cmodo y tener a su alcance todas las partes del aparato sin tener que cambiar de posicin. El paciente igualmente estar en una posicin c6moda, pudiendo estar sentado para el examen de miembros superiores, y en decbito para el de miembros inferiores; buscando siempre la relajacin. Es convenientc antes de Comenzar la prueba, humedecer y calentar al paciente Con Compresas hmedas calientes, lo que aumenta la conductibilidad y hace menos dolorosa la prueba. Los electrodos deben es- tar humedecidosl para lo cual se podr utilizar la solucin de cloruro de sodio. El procedimiento rutinario de excitacin es el monopolar colocando el electrodo dispersivo en cualquier regin que tenga poco tejido muscular. El electrodo activo debe colocarse directamehte sobre el punto nio- tor y debe tener mango interruptor para cerrar y abrir el circuito.

FIG. 63 A. Puntos motores de la cara.

Para la prueba fardica, los cables de los electrodos dlspersivo y activo pueden colocarse en los postes de salida indifentemente; no importa la diferenciacin entre ctodo y nodo. Cuando se utilzan las bobinas de induccin, debe colocarse el brazo vibrador de tal manera que produzca un fino chisporroteo. La bobina secundaria se coloca a la distancia necesaria para producir contraccin muscular con cl mnimo de intensidad dc la Corriente. Tratandose de lesion de neurona motora periferica, si hay respuesta normal con la corriente faradica podra concluirse que no existe una lesion orgnica y ya no es necesario utilizar la corriente galvnica u otros mtodos de excitabilidad. Para la prueba galvnica, el electrodo activo se colocara en el polo negativo y el electrodo disperso en el polo positivo, moviendo el reostato lo necesario para que con el minimo de corriente se obtenga

una contraccin visible, miliamperios necesarios para La prueba faradogalvanica: las estudiarse desde el punto de vista Reacciones cualitativas. 1 Utilizando la corriente fardica y propiamente dicha, los musculos tetanica por algun tiempo que o mas, lo cual se observa en la

anotndose la cantidad de producirla. respuestas y galvanico deben cualitativo y cuantitativo. Reaccin miotnica de Thomsen. despus de la excitacin permanecen en contraccin puede ser hasta de medio minuto enfermedad de thomsen asi como

en la miotonia artrofica muscular o enfermedad de steiner. Esta misma reaccion se observa con la corriente galvanica, pero sin leer tan aparente como la corriente faradica. La formula polar puede estar cambiada y ser C.C.C=C.A.C.

2 reaccion miastenica de jolly. En la miastenia gravis se presenta la llamada reaccion miaestenica, que consiste en que al excitar el nervio o msculo con la corriente faradica, las contracciones se van haciendo mas debiles con la misma cantidad de estimulo y dejan de representarse despus de una excitacin rapida y continua, en contraste con la reaccion miotonica. Con la corriente galvanica esta reaccion solo pudiera representarse si se utilizan pulsos muy rapidos, lo cual es difcil con un magno interruptor. En la miastenia gravis no hay cambio de la formula polar con la corriente galvanica o indirecta.

Existen tres tipos de reacciones cualitativas no siendo de la importancia de las anteriores, como son:
a) Reaccion neurotonica: que se presenta en la histeria, en la esclerosis lateral amiotrofica y en la paralisis bulbar cronica, y en que consiste en que al excitar los troncos nerviosos se produce una contraccin tetanica que persiste despus de haber cesado el estimulo. Excitando los musculos, las respuestas pueden ser normales a diferencia de la reaccion miotonica ya descrita en que se presentan tanto al estimular nervios como al estimular musculos.

b)

Reaccion miodistonica: que se presenta en la paralisis agitante. Los musculos los responden a la estimulacion faradica con una rapida contraccin despus de que la corriente ha cesado de fluir. La relajacin es lenta y puede ser interrumpida por una serie de contraciones. Cuando se utiliza la corriente galvanica, el msculo no deja de contraerse durante todo el tiempo en que fluye la corriente (tetanos galvanico de cierre catodico). Esta misma reaccion la hemos observado en las masas pseudohipertroficas de las miopatias primitivas.

Reaccion antagonica: en las paralisis por lesion piramidal hemos encontrado con frecuencia una respuesta paradjica que consiste en que al estimular los musculos extensores del pie hay una respuesta de los flexores y visceverse, cuando se estimulan los flexores responden los externsores. Esto es a lo que hemos llamado reaccion antagonica y sin que tenga un valor por si sola significativo, nos parece oportuno sealar este hallazgo, que si no es constante s cs frccuente y puede ser util en clnica.
Reacciones cuantitativas: Las reacciones cuantitativas pueden ser tanto para la corriente fardica como para la corriente galvnica o para las dos, y consisten ('n: a) Aumento de la excitabilidad, o hiperexcitabilidad, en la que una corriente dbil produce una respuesta que no se encuentra comparativamente en un msculo normal. b) Disminucin de la excitabilidad, o hipoexcitabilidad, que es cuando se necesita una corriente ms fuerte para producir una respuesta comparada con la del msculo o nervio normal. c ) Anexcitabilidad, donde no existe respuesta con una coniente mxima tolerable. Hiperexcitabilidad. El aumento de la excitabilidad puede presentarse en las pa- rlisis por lesin piramidal, donde la influencia inhibitoria de la neurona central se ha perdido, pero tambin puede presentarse en las lesiones cientes de neurona motora perifrica tales como neuritis, lesiones traumticas, txicas o compresivas. Es por sto que la excitabilidad por s sola no es de valor diagnstico. En la tetania o espasmofilia existe una hiperexcitabilidad que s tiene un valor diagnstico y que ha recibido el nombre de signo de Erb, en la cual se requiere una cantidad mnima, generalmente abajo de 3 miliamperios para obtener la respuesta. La prueba la hemos hecho generalmente en la cara y en los msculos flexores de los dedos. La hiperexcitabilidad puede tambin encontrarse en la corea de Sydenham, en la esclerosis mltiple y en la 3 mielitis. Hipoexcitabilidad. La disminucin de la excitabilidad se presenta en tres grupos de condiciones principales: I La inactividad muscular prolongada, ya sea por afecciones steoarticulares o por confinamiento prolongado .en la cama. 2 Atrofias musculares primarias tales

como las miopatas pseudohipertrficas o atrficas. 3 Lesiones antiguas de neurona motora central, principalmente en aquellos msculos que han tenido una inactividad prolongada. 4 Lesrones de neurona moto- ra perifrica. Los primeros das, estas lesiones pueden dar hiperexcitabilidad, pero cuando se va estableciendo el perodo degenerativo se encuentra hipoexcitabilidad como estadio inicial de una reaccin de degeneracin. Reacciones cuantitativas y cualitativas: en las lesiones de neurona motora perifrica. Estos cambios son de los ms importantes, ya que las respuestas producidas son de diferente carcter y de distinta fuerza que las que se encuentran en condiciones normales y constituyen la llamada reaccin de degeneracin. Clsicamente se han considerado tres tipos de reacciones: reaccin parcial de degeneracin ( R.D .P .) , reaccin de de generacin total (R.D. T .) y reaccin de degeneracin absoluta ( R.D.A. ). Reaccin de degeneracin parcial. El nervio muestra una hipoexcitabilidad principalmente para la corriente fardica, en tanto que para la corriente galvnica pue- de estar disminuda o aumentada segn el curso de degeneracin o denervacin. En cuanto al msculo, hay hipocxcitabilidad a la corriente fardica e hiperexcitabilidad a la corriente galvnica durante los primeros das; posteriormente, gi se instala la degeneracin, hay hipoexcitabilidad. Los cambios cualitativos se observan con la corriente galvnica y son: 1Reaccin lenta o reaccin de Remark: consiste en que en 'lugar de haber una contracci6n rpida como normal- mente ocurre, se

observa una contracci6n lenta. 2 Reacci6n longitudinal o desplazamiento del punto motor: en lugar de encontrarse ste en la parte central y ventral del msculo, se encuentra desplazado hacia el tend6n. 3 Inversion de la formula polar o reaccion de Erb. Estas dos ltimas reacclones pueden presentarse o no en la reaccion parcial de degeneracion, en tanto que la reaccion lenta siempre debe encontrarse o no podr considerarse reaccion parcial de degeneracion. Reaccion de degeneracion total. La corriente fardica aplicada al nervio no produce ninguna respuesta, y aplicada al msculo, despus de un perodo corto de hiperexcitabilidad no hay respuesta a dicho estmulo. La corriente galvnica aplicada al nervio no produce ninguna respuesta, y aplicada al msculo se necesita mayor fuerza de la corriente para obtenerla. Los cambios cualitativos son los mismos que se sealaron en la reacci6n parcial de degeneraci6n cuando se estimula el msculo con corriente galvnica., es decir, conttatcion "lenta" o "floja", desplazamiento del punto motor e inversion de la frmula polar. En cuanto a esta ltima, debe tenerse presente que hay un cierto nmero de factores que pueden modificarla, como son: tamao de los electrodos, distancia entre ellos, el ngul entre el eje del campo elctrico y el ele- mento excitado, y la magnitud de la respuesta seleccionada, por lo que no podr concedrsele valor si no existen los otros signos ya mencionados. Reacci6n de degeneraci6n absoluta. La reacci6n de degeneraci6n absoluta fue sugerida por Tourell, el que sea1o la falta de respuesta tanto para corriente faradica como para corriente galvanica en nervio y musculo, la que solamente podr juzgarse definitiva cuando se hayan verifi- cado varias pruebas y se encuentre dicha; anexcitabilidad, La clasificacin antes sealada de las reacciones de degeneracin es la.que se en cuentra descrita por la mayoria de 1os autores. Sin embargo, haciendo prueba en nios con secuelas poliomieticas, desde los primeros estadios de la instalacin de la parlisis y siguiendo el curso de la misma, hemos encontrado que entre la reaccion de degeneracin, parcial y la total puede colocarse Un ejemplo tecnico en donde hay anexcitabilidad en el.riervio con la corriente fardica en. tanto que el msculo seala una hipoerexcitbilidad, y con la corriente galvnica hay ,hipoexcitabilidad tanto para el nervio c9mo para el msculo, presentando los mismos cambios cualitativos que la reaccin de de generacin parcial. Este complejo sealar en algunos casos el curso de la reaccin de degeneracin; sin embargo la frecuencia con que la hemos encontrado y su persistencia nos hace sugerir agregrla en los grados de reaccin de degenera- cin, llamndola simplemente reaccin de degeneracin. Las distintas reacciones de degeneracin as sealadas pueden evolucionar, por ejemplo la reaccin de degeneracin parcial hacia reaccin de de generacin o haya reaccin de degeneracin total, pero tambin en sentido inverso cuando ha pasado tiempo y hay regeneracin. Como se ha visto 1a reaccin de degeneracin solamente es adtrlisibe cuando hay modificaciones cualitativas y cuantitativas; sin embargo al principio de las lesiones de neurona motora 'periferica 'o en aquellas en que no progresa la lesion puede encontrarse nicamente hipoexcitabilidad sin cambios
cualitativos; de all que en resumen consideremos cinco grados de dficit de excitabilidad.

Interpretaci6n de la reacci6n de degeneraci6n. El significado de la reaccin de degeneracin es la separacin anatmica o fisiolgica entre un msculo y su centro trfico, ya sea por lesin del nervio, plexo, las clulas de las astas anteriores o los ncleos de los pares craneales. Por lo tanto, las causas traumticas como compresiones, elongaciones o secciones j causas infecciosas como neuritis, radiculitis, poliomieli- lis, etc., causas txicas y degenerativas que interrumpen anatmica o fisiolgicamente la neurona motora perifrica, pueden dar la reaccin de degeneracin en sus distintos tipos o grados.

La reacci6n de degeneraci6n en el diagn6stico. Analizando cada uno de estos segmentos de la neurona motora perifrica, puede tenerse inclusive el diagnstico diferencial, recordando simplemente la neuroanatoma de dicha va final. Lesiones de nervio perifrico. Cuando se lesiona el nervio motor, cualquiera que sea su causa (traumtica, infecciosa, txica o degenerativa) puede presentarse reaccin de degeneracin si la causa morbosa llega a producir una interrupcin anatmica o fisiolgica de la conduccin neuromuscular. Sin embargo, la reaccin de degeneracin no se instala inmediatamente aunque exista una secci6n anatmi. ca, y as entre una semana y diez das despus aproximadamente, se instala definitivamente la reacci6n de degeneracin, la que se encontrar segn la distribuci6n del nervio afectado, dato de utilidad para el diagnstico diferencial de la porcin afectada de la neurona motora perifrica. Es frecuente la equivocaci6n que se tiene al esperar que una seccin anatmica d inmediatamente reaccin de degeneracin, y sta ha sido una de las causas de crtica en contra de los mtodos de excitabilidad, de tal suerte que no hay que valerse nicamente de este mtodo para valorizar dicha seccin, sino que obviamente la clnica, conjuntamente con los datos de excitabilidad, valorizar la secci6n o no de un nervio perifrico. Lesi6n de raz o plexo. Cualquiera que sea su causa, como en la lesi6n del nervio perifrico, la presencia de reaccin de degeneraci6n tendr una distribucin diferente segn el nmero de races afectadas, y as por ejemplo, si un msculo o un grupo de msculos ha sido afectado, en todas las races que forman su inervacin se presentar la reacci6n de degeneraci6n; pero si solamente fuese una raz la afectada, puede aun no presentarse reacci6n de degeneraci6n, ya que habr iner- vacin por otras races. Lo mismo podra decirse en relacin con los plexos, segn el nivel de lesin. En otros caso~, tratndose por ejemplo de neuritis mltiple txica o infecciosa, los trastornos de excitabilidad se encontrarn con distribucin bilateral, simtrica, y existiendo o no predominio distal. Lesi6n de los cuernos anteriores. La distribucin de los msculos afectados tiene caractersticas segmentarias, lo que nos permite hacer el diagnstico de lesin nuclear o de cuerno anterior. Supongamos la presencia de reaccin de degenerciri del msculo tibial anterior en un cuadro postinfeccioso; el diagnstico evidentemte corresponde a lesin de cuerno anterior de la mdula, ya que no tiene las caractersticas de una lesin de raz o de un nervio perifrico. En cuanto al tiempo en que se presenta la reaccin de degeneracin, la que se instala ms rpidamente es precisamente en las lesiones de cuerno anterior; as hemos visto cmo al segundo o tercer da, cuando se trata de una poliomelitis paraltica, se presenta la reaccin de degeneracin. Llamamos parlisis o reaccin de degeneraci6n segmentaria, cuando en un grupo muscular de una misma inervacin, se presenta la parlisis de uno o varios msculos sin abarcar la totalidad de ellos. La reaccin de degeneracin tambin puede presentarse en afecciones del sistema nervioso donde est atacada la neurona perifrica conjuntamente con otro tipo de lesin, como en la mielitis transversa, esclerosis diseminada, esclerosis lateral amiotrfica o en aquellos padecimientos congnitos en donde hay ausencia o hipoplasia, como en la enfermedad de w. Hoffman. hematomielia, siringomielia, sin que con sto por s solo se haga el diagnstico del padecimiento, requirindose los dems datos clnicos. La parlisis histrica y las parlisis de origen cerebral pueden ser descartadas por la ausencia de reaccin de degeneracin. La reacci6n de degeneracion en el pronostico. La ausencia de reaccion de degeneracin en uha lesin de neurona motora perifrica nos permite dar un pronstico favorable. Los distintos grados de reaccin de degeneracin, incluyendo la hipoexcitabilidad, puede indicarnos en trminos generales la everidad de una lesi6n de neurona motora perifrica. Sin embargo, la prueba por s sola no es suficiente para pronosticar en das o semanas la recuperaci6n de un movimiento voluntario; ms an, el movimiento voluntario puede regresar antes de que haya desaparecido una reacci6n de degeneracin. Esto mismo ha hecho que se den interpretaciones c6rneas respecto a esta prueba ya que para el clnico la palabra "degeneracin" indica un estado histopatolgico que frecuentemente se cree irreversible. En clectrodiagnstico, la palabra reacclon de degeneraci6n solamente indica Un estado de reaccin de la neurona perifrlca que puede modificarse y ser reversible, egdecir un simple estado de excitabilidad que puede sufrir modificaciones.

Cronaxia
La lacroxia es la duracion minima de una corriente cuando su intensidad es dos veces la reobase y que produce una respuesta.

bases fisiologicas

La prueba farado galvanica se utiliza fundamentalmente la intensidad del estimulo sin considerar su duracion, en tanto que en la cronaxia propiamente no hay medida de la intensidad ya que utilizando el doble de la reobase siempre debe obtenerse una respuesta. As, desde Lapicque se consider como una medida de mayor exactitud de la excitabilidad, Desde el punto de vista fisiolgico es de mayor precisin esta prueba, ya que elimina los errores de la prueba galvano fardica, en la que se estn midiendo um- brales que no son exactos debido a la variabilidad de los circuitos, tanto por lo que se refiere al contacto de los electrodos, como a los tejidos mismos. As por ejemplo, habra que considerar la ley de Ohm, por la que al pasar la corriente por los tejidos, se pierde parte de ella por la resistencia que stos ofrecen a la misma y por lo tanto la medicin de la intensidad puede ser variable aun en un mismo caso si se cambian las posiciones de los electrodos, En la prctica, los umbrales as tomados no deben ser considerados como exactos. A sto debe agregarse que la corriente que pasa a las membranas o tejidos se difunde por los lquido intercelulares, lquidos que actan como conductores en paralelo, y solamellte la que atraviesa propiamente las membranas celulares podr considerarse como el excitante real (Fig. 64) .En la prctica hemos observando que los enfermos que tienen edema requieren una mayor cantidad de corriente para producir respuesta muscular. En cambio, la cronaxia no se afecta por los factores antes mencionados, sino solamente por las alteraciones de la excitabilidad, lo que se comprob porque las cronaxias registradas sobre la piel eran las mismas que las tomadas directamente sobre los msculos. En esta forma, la cronaxia mide el factor tiempo de los estmulos ( parmetro de tiempo ) que segn Lapicque es el factor ms importante de las modificaciones de la excitabilidad, lo cual en la prctica general es cierto, por lo que la cronaxia nos da por s ~isma un ndice aceptable de la excitabilidad. Sin embargo, en los casos en que la excitabilidad est afectada predominantemente en el parmetro intensidad, sta no podr estu- diarse a base de la cronaximetra.

Flo. 64. Difusi6n de la corriente elctrica en los tejidos. Tomado del trabajo "Bases Filiol- gicas de los Mtodos Elctricos en el Diagn6a- tico NeuroI6gico", por el Dr. Efrn del Pozo.

Bourgignon ha estudiado la cronaxia en el hombre e implant unas leyes que llevan su nombre y que pueden ser, utilizadas en clnica pero no consideradas con exactitud desde el punto de vista fisiologico. As por eiemplo se seala: 1 Normalmente la cronaxia del musculo y del nervio son relativamente iguales. 2 La cronaxia de un segmento o miembro es igual para los msculos que efectan una misma funcin. 3La cronaxia aumenta de la raiz a la extremidad distal, teniendo una rela- cin de 1 a 2.5. 4 La cronaxia de los msculos de los mlenbros que ejecutan movimientos de atrs hacia adelante, es menor que los que ejecutan movimientos de delante hacia atrs. 5 En el recin nacido, las cronaxias son mayores que las del adulto, siendo esta diferencia ms acentuada en los msculos que en los nervios. Los nios que caminan efectuando ya una cOordinaci6n normal, tienen una cronaxia igual a la del adulto, hacindose iguales la de los nervios y la de los musculos. 6 Durante el sueo, la cronaxia se eleva y los valores se uniforman. Los valores normales del adulto, en tr- minos generales son los siguientes : Cronaxia en sigmas
0.06 a 0.14 0.16 a 0.34 0.20 a 0.40 0.40 a 0.70 Regiones proximales anteriores Regiones proximales posteriore Regiones distales anteriores Regiones distales posteriores

Tcnica para 1a aplicacin de la cronaxia.

Aparatos. Existen dos principales tipos de aparatos: a) de descarga de condensadores, y b ) de tubos electrnicos. a) El aparato tipo Lindquist, que funciona por medio de descarga de condensa- dores, tiene un switch de encendido, otro de frecuencia rpida y lenta, una llave se- lectora para dar: 1 corriente galvnica continua, 2 corriente galvnica interrumpida ( reobase 1) , 3 duplicaci6n de la reobase (2 reobase) y 4cronaxia en la cual esta doble reobase est en relaci6n con la serie de condensadores

Consta adems de cuatro relojes conectados a la serie de condensadores, que nos dan lecturas de centsimos de sigma, dcimos de sigma, sigmas y centsimos de segundo, siendo por lo tanto una escala que va de 0.01 sigma a 111.10 sigmas (Fig. 65; A y B). b) Los aparatos electr6nicos producen tambin una corriente directa de forma

FIG. 66. Estimulador con frecuencias y duracion variable.

cuadrada, de la cual puede varlarse la duracin del impulso, la duracin de los intervalos entre los estmulos, la intensidad y la polaridad (Fig. 66) . Electrodos. Son los mismos que se utilizan en la prueba faradogalvnica, electrodo dispersivo y electrodo activo, con la misma tcnica de investigacin de puntos motores musculares y nerviosos. Tcnica de la prueba. La unidad de medida es la sigma, que corresponde ala milsima de segundo y como se ha dicho pueden obtenerse desde centsimos hasta varias sigmas. En la prctica se investiga en punto motor la reobase, se duplica sta y se empieza a estimular con fracciones de sigma, centsimas o dcimas, h"sta encontrar la respuesta palpable o visible, anotndose la cifra de sigmas utilizadas. La hoja de prueba empleada por nosolros presenta tres columnas: la primera para la corriente fardica, la segunda que in- dica la reobase, y la tercela para la cronaxia propiamente dicha (Figs. 67 y 68) . La cronaxia en condiciones patolgicas. Los valores de cronaxia menores de una sigma pueden ser considerados dentro de lmites normales, y de 0.70 sigmas para abaio lo representamo ( + - ) O norrnal ligeramente aumentado ( + ) de 0.70 a 1 sigma;

aumentado ( + + ) de J a 10 sig- mas; intensamente aumentado ( + + + ) de lO en adelante. Interpretacin de la cronaxia, Las cronaxias de ms de una sigma generalmente estan en relacion con una lesion de neurona motora perifrica, y se ha sefialado que en la degeneraci6n nerviosa pueden encontrarse hasta 20 o ms sigmas.

En la denervacin puede disminuir, para ms tarde aumentar, y en la degeneracin disminuir, En cuanto a este punto, se ha sealado que la cronaxia es un signo elctrico tardo en relacin con la (.lnica. Sin embargo, si en el estudio evolutivo de cronaxia, despus de un aumento de la misma de observa una disminucin que se acerca a lO sigmas, es un dato o signo elctrico de pronstico probable de degeneracin. Desde este punto de vista, la cronaxia puede prestar ms ayuda para el pronstico que la prueba faradogalvnica. Curva de intensidad duracin Los fisilogos estn de acuerdo en que La medida de la excitabilidad relativamente exacta se obtiene 'con la curva de intensidad duracin, y as Ritche propone una corriente de 100 volts con duraciones de 0.01 sigma, 0.10 sigma, 10 sigmas y 100 sigmas, para el estudio clnico rutinario, lo que simplificara la prueba. Los estudios hechos por Arieff sealan que durante la degeneracin la curva se hace discontinua apareciendo picos, y cuando la denervacin ocurre, la curva se hace nuevamente continua. Si existe la regeneracin, la curva se hace otra vez discontinua con picos (Fig.69, A y B) . De los mismos trabajos de Ritche, los signos elctricos de mejora se observaron antes que la motilidad voluntaria. En cuanto a la altura de la curva, no es de tomarse en cuenta para el pronstico, ya que en el perodo de degeneracin puede observarse un aumento de consideracin. En nuestro trabajo en poliomielitis, he

mos utilizado esta prueba para buscar un ndice fisiolgico, adems de los datos clnicos, en los casos en que se va a utilizar un msculo en los trasplantes o transposiciones, y hemos encontrado que con aquellos msculos que daban una curva ostensiblemente discontinua o con irregularidades, se obtenan resultados pobres o nulos en la nueva funcin que al mscu lo se le daba. La curva nicamente se

efectu en aquellos msculos que el ciru- jano consideraba suficientemente potentes ( de 3 a 4) para ser trasplantados. Consideramos por lo tanto que es slo un ndice secundario para el cirujano, pero que puede ser de utilidad. Tcnica de la curva de intensidad duracin. Esta es similar en cuanto a Electrodos a las pruebas anteriores.

El electrodo activo en el polo negativo y el dispersivo en el positivo. Con el primero se busca la iniciacin de la curva con una duracin de 1 sigma y con la intensidad necesaria para obtener la respuesta palpable o visible, y as en diferentes duraciones que pueden ser hasta 17, llegando a un mximo de 1 ,500 sigmas. Lo propuesto por Ritche de slo 5 puntos, hace ms sencilla la prueba. Otras pruebas de excitabilidad Prueba galvano-tetnica. Antiguamente se deca que el msculo se contraa a la corriente galvnica nicamente durante el cierre y la apertura del circuito. Sin embargo, Pollock llam la atencin de que podra obtenerse ttanos galvnico usando intensidades mayores que el umbral en msculos normales, y que inclusive en msculos denervados podra observarse ttanOs galvnico con un simple umbral, lo cual hizo que se estudiara la relacin entre el umbral. y la aparicin del ttanos galvnico, lo que se determina dividiendo la fuerza de corrientc necesaria en miliamnerios para producir una contraccin visible, entre la cantidad de miliamperios para producir un ttanos. Los msculos normales requieren de 3 a 6 veces la cantidad umbral (contracci6n visible) para producir un tetanos. Pollock, Arieff y otros han estudiado la relacin umbral ttanos galvnico en msculos degenerados, denervados y reinervado encontrando que en los msculos def!enera- dos hay un aumento que puede llegar hasta 10 veces la relacin umbral-ttanos galvnico, y posteriormente, conforme se va instalando la denervacln, baja hasta la unidad. El msculo denervado presenta esta relacin entre 1 y 1 , y si se instala la

regeneraci6n va aumentando progresivamente, pudiendo llegar a 10 e inclusive 20 veces, y aun en ocasiones no se obtiene el ttanos galvnico. Esto ha tenido importancia especialmente en el estudio de pa- cientes con lesiones de nervios perifricos en los que se ha practicado una neurorrafia. As por ejemplo, una relacin de 1.5 observada despus de 100 das de la lesin con una distancia entre la secci6n del nervio al msculo de unos 20 centmetros, indica una denervaci6n y un pron6stico desfavorable. En cambio, en las mismas condiciones, una relacin de lO puede ser un signo de pron6stico favorable, ya que nos indica una posible regeneracin. En el estudio de la relacin ttanos galvnico, el tiempo transcurrido desde el momento de la lesin hasta el momento de la prueba es de gran importancia. De las pruebas de excitabilidad neuromuscular, sta ha sido la que ha sealado ms precozmente signos pronsticos, previos inclusive por semanas a la recuperacin clnica. Estimulo repetitivo. Ya se ha sealado que normalmente una serie de estmulos rpidos como los de la corriente fardica o sinusoidal producen una contracci6n tetnica, no as en los msculos denervados o degenerados. En el msculo normal no importa la duracin del intervalo entre los esclmulos, siendo la corriente de valor umbral. En msculos degenerados o denervados se requiere una mayor intensidad conforme se alarga el intervalo entre los esclmulos, y cuando se instala la regeneracin, la intensidad requerida es menor semejndose a lo normal. As por ejemplo, para realizar la prueba se han escogido arbitrariamente frecuencias de 500, 166 y 77, con duracin del estimulo de 1 milisegundo.

ELECTROMIOGRAFIA
La Electromiografa es el estudio. de las corrientes bioelctricas del msculo estriado. Este mtodo de exploracin es reciente en su aplicacin en la clnica Y. puede ser utilizado con fines diagnsticos y prohs- ticos, e inclusive como ayuda en el tratamiento de las enfermedades neuromusculares, complementando el estudio clnico y las pruebas de excitabilidad de las mismas. Bases fisiolgicas. Los impulsos nerviosos siempre van asociados a cambios qumicos, termales y elctricos. Estos ltimos pueden ser estudiados fcilmente" taIito en Fisiologa como en Patologa" Teoria de la membrana. Los cambios elctricos asociados con el impulso nervioso se explica segn la teora de Berstein (1912) , como debidos a una despdlarizacin de la membrana por cambios de la permeabilidad. Esta teora ha recibido comprobacin recientemente (A. L. Hodg- kin y R. D. Kegnes, 1953). La conduccin nerviosa explicada por esta teora considera que las fibras nerviosas estn rodeadas por una membrana que en reposo se encuentra polarizada. En tales condiciones, en la parte externa de la membrana existe con respecto al interior una concentracin alta de iones de sodio y una concentracin baja de iones de potasio, Cuando el nervio entra en actividad, la permeabilidad de la membrana cambia en las zonas activas; de tal mOdo que estas concentraciones se invierten, Son consecuencias de estos hechos: a)que en estado de reposo haya en 'el interior y el exterior de la clula una diferencia de potencial (potencial de demarcacion o de lesi6n ). b)En las zonas que se encuentran en estado activo, el potencial de demarcaci6n invierte su direccion, puesto que las concentraciones de sodio y potasio se invierten. Para ilustraci6n de lo anterionnente dicho recurriremos al siguiente diagrama: la figura 70 representa una fibra muscular o nerviosa; en el punto P1 se supone que se ha roto la membrana, por lo que se dice que el electrodo a est conectado al interior de la clula, al igual que el electrodo B que es una micropipeta que atra- viesa la membrana sin provocar lesi6n considcrable (Ling y Gerard, 194-9) El interior de la clula es un medio de coriductividad alta, as que cualquier electrodo que se pusiera en contacto con la parte interna (B 6 a) se prolongara a travs de sta, por lo que podramos suponerlos colOCados en cualquier punto del interior que eligiramos, digamos Po.

Si conectramos los electrodos A y B, o A ya a nuestro aparato, mediriamos la diferencia de potencial que existe a travs de la membrana. Ya se dijo que esta diferencia de potencial en el estado de reposo recibe el nombre de potencial de demarcacin o de lesin, y que el exterior es positivo con respecto al interior.

FIG. 70. Representa una fibra muscular o una fibra nerviosa. M representa la membrana. La parte rayarla, el interior de la clula. El punto Pl representa una regin donde la membrana se ha roto. El punto P2 representa una wna activa. A, B, C y D, representan electrodos. La zona P2 ilustra una regin activa, con la consiguiente inversin de potencial y concentracin. La figura 71 es un registro de un tejido cardaco (cualitativamente semejante al nervio o msculo) que muestra muy cla- ramente .los potenciales de demarcacin y de accin. Las ordenadas indican diferencias de potencial entre el interior y el exteri0r de la clula. Las abscisas representan tiempo. La flecha A indica el momento en que una micropipeta atraviesa la membrana entrando en el interior. Obsrvese la inversin peridica de la diferencia de potencial (potencial de accin) .La flecha B indica el momento en que se saca el microelectrodo. Mecanismo de propagaci6n de los impulsos. Desde Herrnann ( 1905) , se vena proponiendo que la propagacin del impulso nervioso se efecta porque de las zonas activas a las no activas hay un flujo de corriente que determina la aparicin del impulso nervioso en las zonas no activas, y sto a su vez estimula por el mismo mecanismo a 1as zonas vecinas no activas, y as sucesivamente. No fue sino hasta 1937 que Hodgkin complet la evidencia que consolidara esta teora {Teora Elctrica de la Propagacin). Tipos de registro. Se habla de registros monofsicos y difsicos. Para ilustrar en forma visual lo que se quiere decir con estos trminos, recurriremos al siguiente experimento: Tomamos un nervio {Fig. 72) , le ponemos en la regin s un par de electrodos que conectamos aun estimulador. Colocamos adems otros tres electrodos c, b, ya,. c y b se encuentran en tejido intacto; a se encuentra en una regin donde se ha roto la membrana { zona lesionada) (::on esta disposicin de electrodos, los registros en- tre los electrodo a y b, y a y c, nos leern los cambios en la diferencia de potencial a travs de la membrana ell los puntos b y c. Conectemos a nuestro aparato b y 4 pero como ste tiene polaridad, pongamos

FIO. 71. (Tomado de Weidmann). Registro de la diferencia de potencial entre el exterior y el interior de un tejido. La flecha A indica el momento en que un microelec.trodo entra en el interior del tejido, dando una deflexi6n hacia abajo y alcanzando un valor fijo (poten- cial de demarcaci6n). Las deflexiones periodicas hacia arriba que empiezan sobre el nivel del potencial de demarcaci6n, iinplican estados de actividad del tejido ( potencial de acci6n) . La flecha B indica el momento en que se extrae el electrodo de la celula..

El positivo en b y el negativo a, tal como ilusta el diagrama en la fig. 72. si estimulamos ahora en s, veremos una deflexion de nuestro aparato como la ensea la figura 72 A. invirtamos ahora la polaridad del aparato ( b -, a + ), y volvamos a estimular en s, obtendremos la misma respuesta de la figura 72 A, solo que de cabeza (fig. 72 B). Tanto el registro de la figura 72 A como el de la 72 B reciben el nombre de monofasicos. Registremos ahora c y b; pongamos el electrodo positivo del aparato en c, y

el negativo en b; estimulemos de nuevo en s y obtendremos el registro que muestra la figura 72 C. Este registro es difsico porque tiene dos deflexiones sobre la lnea horizontal, una hacia arriba y otra hacia abajo, y es la suma algebraica de la actividad de los puntos b y c. La figura 72 D muestra, esta suma. En resumen, diremos : a) Son monofsicos los registros que se efectan de un punto lesionado auno intacto. b) Son difsicos los registros que se efectan en dos puntos intactos, y el registro obtenido es la suma algebraica de los monofsicos correspondientes a cada punto (Fig. 72 D) . Fsica. Debido a la rapidez de loS fenmenos elctricos del nervio o msculo, la visualizacin de los potenciales de accin y de lesi6n s61o fue posible por el uso del oscilgrafo de rayos catdicos, introducido por Gasser y Erlanger (1922), y est basa- do en que un bombardeo de electrones al ser enfocados sobre una pantalla fluorescente, produce una luminiscencia de la misma que puede ser visualizada y fotografiada. Las corrientes de accion y de lesion de ms bajo voltaje, alrededor

de un milivoltio, y para poder ser visualizadas requieren ser amplificadas varios miles de veces, lo cual se hace por medio de tubos al vaco del tipo triodo, que amplifican dichos voltajes sin deformrlos. La unidad de medida del tiempo de dichos potenciales es el milisegundo, por lo cual aquellos aparatos registradores que presentan inercia, son obstculo para estudiar dichos potenciales, por lo que no pueden registrarse sobre papel por medio de plu- millas, potenciales de fasciculacin o fibrilacion. El electromigrafo utilizado en Fisiologa y Clnica, consta fundamentalmente de tres circuitos: 1 circuito receptor; 2 circuito amplificador, 3 circuito de registro. 1. Circuito receptor o del paciente. Este circuito est constitudo por electrodos aplicados a la piel o introducidos directamente en el msculo, y estn destinados a conducir los potenciales elctricos al amplificador del aparato. 2. Circuito amplificador. El circuito amplificador consta principalmente de tubos triodos que requieren una fuente de abastecimiento de corriente directa para las placas, y alterna de bajo voltaje para los filamentos. 3. Circuito de registro. Hay tres tipos de registro: ( 1) oscilografo de rayos catdicos, 2) inscriptores de pluma; y 3)altoparlant. 1) Oscil6grafo de rayos cat6dicos (Fig. 73) .Fundamentalmente consiste en lo siguiente : a) Una fuente emisora de electrones, que no es otra cosa que un metal calentado hasta la incandescencia (c). b) Los electrones que se scapan del emisor ( ctodo ) , lo haten con una velocidad relativamente pequea y es necesario ace-

Fio. 73. Esquema correspondiente a un tubo de rayos catdicos: cada uno de los elementos del tubo est marcado ron una letra. G, emi- sor de electrones, ( ctodo) ; el y e2, placas enfocadoras; a, anodo; dh y dv, placas deflectoras, horizontales y verticales respectivamente; f pantalla fosforecente.

lcrarlos; sto se logra con el nodo (a) que es una placa metlica que tiene en la parte central un orificio y est colocada a cierta distancia del emisot. Esta placa es electropositiva y como los electrones tienen carga negativa, son atrados por la placa; algunos chocan con esta pero otros pasan libres por el orificio, saliendo dispa- rados con velocidades del orden de millones de metros por segundo. c) Estos electrones continan su camno hasta chocar con una pantalla (F) fosforescente, generalmente algn compuesto de cinc, la cual se vuelve luminosa en la regin que es golpeada por los electrones. d) A pesar de que el orificio del nodo por donde escapan los electrones es relativamentc pequeo, stos llegan muy dispersos a la pantalla (Fig. 74, A) , por lo que se hace necesario "enfocarlos", sto se logra con dos placas semejantes al nodo (Fig. 73 el y e2 y Fig. 74, B) .El conjunto de la fuente de electrones, la placa aceleradora y las dos placas enfocadoras, recibe el nombre de "pistola electrnica". e) Entre la pistola electrnica y la pantalla se encuentran dos pares de placas que reciben el nombre de placas deflectoras. Un par se encuentra colocado en sentido vertical ( Fig. 73, dv) y el otro en sentido horizontal (dh). Todos estos elementos se encuentran dentro de un tubo de vidrio al alto vaco. Consideremos qu ocurre si establecemos una diferencia de potencial entre las placas horizontales. Los electrones, al pasar por entre las placas, si no existe diferencia de potencial que modifique su direccin irn achocar en la pantalla en el punto Po

FIG. 74. Fotografas de la pantalla. A corresponde al rayo desenlo- cado. B al enfocado. Obsrvese la diferencia de dimetro en los puntos luminosos; A es mayor que B.

(Figs. 73 y 75 C) ; pero si ahora hacemos la placa inferior positiva con respecto a la superior, y como los electrones tienen car- ga de signo negativo, sern atrados por la inferior durante todo el tiempo que dure su paso por la regin de la placa, por lo que ahora irn a chocar en la pantalla en el punto Pl (Fig. 73 y 75 A) .Si la placa inferior se hace ms electropositiva, la de- flexin sera de mayor magnitud P2 (Figs. 73 y 75 E) .Una inversin en la polaridad de las placas traera consigo una inversin de la direccin de la deflexi6n. Consideremos ahora las placas verticales: es evidente que al establecer una diferencia de potencial en las verticales, nos daria una deflexion hacia la izquierda (fig. 75 D) o hacia la derecha (fig. 75 E). Supongamos que aplicamos a las placas verticales una diferencia de potencial que varia con el tiempo, como muestra la figura 76 A; esto quiere decir que al tiempo 0, la placa de la derecha es electronegativa con respecto a la de la izquierda por lo que haz de electrones aparecera desviado hacia la izquierda.

Conforme pasa el tiempo, la electonegativa de la placa derecha disminuye por lo que la desviacin del haz hacia la izquierda es ceda

vez menor, lo que aparecer en la pantalla como un punto luminoso que la va barriendo de izquierda

FIG. 76. Esta figura ilustra c6mo se observa el rayo (B) al aplicar entre las placas deflectoras verticales una diferencia de potencial que vara en el tiempo, como ilustra el diagrama A.

a derecha. Este barrido continuar hasta que transcurra el tiempo T 2, en que la placa vertical' derecha alcanza su mximo de positividad; en este momento ocurre bruscamente una inversin de la polaridad, volviendo entonces a repetirse la imagen anterior. Si la frecuencia con que sto ocurre es lo suficientemente alta, este fenmeno aparecer en la pantalla como una lnea luminosa, como muestra la figura 76, B.

El hecho de poder dar barrido el osciIgrafo, permite visualizar en el tiempo fenmenos elctricos que se registraran a travs de las placas horizontales. La figura 77 A ilustra un I pulso .cuadrado visto en un oscilgrafo sin barrido, mientras la 77 B ilustra este mismo pulso con banido. La diferencia del oscilgrafo con otros aparatos de registro elctrico es la inercia, mientras que en los otros aparatos (electroencefalgrafo) intervienen para el re- gistro sistemas muy pesados (solenoide magntico, plumilla inscriptora o cuerda) , el oscilgrafo emplea la masa fsica ms pequea posible: el electrn, por lo que mientras que los electroencefalgrafos registran cuando mucho fenmenos de frecuencia de 100 por segundo, el oscilgrafo es capaz de registrar fenmenos de fre- cuencia de muchos miles por segundo. Gracias a la poca inercia del oscilgrafo, es posible la visualizacin de potenciales de fibrilacin, lo que no es posible con un electroencefalgrafo comn (Fig. 78, A) . 2) lnscriptores de pluma. Este tipo de registro puede utilizar un cristal de sal de Rochelle, en donde los potenciales elctricos amplificados actan produciendo desplazamientos del cristal, el que movilizar un sistema de palancas que pondrn en movimiento las plumas inscriptoras. En otros ca.~os puede utilizarse una bobina mvil que descansa en un campo magntico ( balvanmetro ) .Esta bobina va conectada a la pluma inscriptora, la que se moviliza de acuerdo con los movimientos de dicha bobina.

Ftn 77 Ilustracid de cmo se observa un fenmeno en un oscilgrafo con barrido (fi~ura B) y sin barrido (figura A).

Flo.' 78 A. Electromi6grafo con osciloscopio y pre-amplificador.

Este tipo de registro tiene el inconveniente de presentar inercia, aunque sta es menor cuando se utiliza el cristal de Rochelle. 3) Altoparlante. Los potenciales de acci6n pueden ser registrados por medio de sonidos a travs de un altoparlante, en donde el carcter del sonido da una idea de la amplitud y duraci6n del potencial. El tipo de electromi6grafos comerciales utiliza tanto el registro visualizado por medio de oscilografos de rayos cat6dicos, como el altoparlante. En esta fonlla el sonido puede ser registrado en una cinta magntica para poder volver a estudiar los fen6menos registrados, visualizndolos nuevamente al conectar la cinta al oscilografo de rayos catodicos. Tcnica de registro. La tcnica de registro vara con el tipo de electrodo utilizado y con los sistems de rgistro.

Flo. 78 B. Electrodos para electromiograia (cutneo y de aguja).

Electrodos. Electrodos cutneos. Los lectrodos ms simples son aquellos que se aplican directamente a la piel, y consisten en pequeos discos metalicos cncavos, generalmcnte de plata, de 5 mm de dimetro, aplicados a la piel por medio de una pasta ell'ctroltica, y para sujetarse a la misma cs necesario el uso dc colodino de tela adhcsiva ( Fig. 78, B) .Como sc comprende, el clectrodo capta las descargas de varias unidadcs motoras, ya que abarca una supcrficic mas o menos grande del tejido en estudio. Puede considerarsc activa cstc clctrodo, pudiendosc usar un clcctrodo de mayor tamao o dispcrsvo, aplicado a la pared del torax, para quc no se rcgistrc cll'ctrocardiograma. Pucdcn utilizarse dos elcctrodos activos pcqucos que han colocados sobrc la zona en estudio, pudiendo utilizarse un terccr elcctrodo a tierra que cstar colocado sobrc una zona neutral. Electrodo de aguja. Estos pucdcn scr de dos tipos, consisticndo cl ms simplc en una aguja aislada cn toda su supcrficie por medio dc un material plstico, excepto una mnima parte de la punta, de menos de 1 mm ( fig. 78, I B ). este aislamiento siempre debe ser probado por medio de un hmetro. Puede combiriarse este electrodo con otro cutneo, y un tcreero que va a tierra. Otro tipo de electrodo dc aguja es el llamado .electrodo concntrico,. originalmente diseliado por Adrian-Bronck, en el cual hay una aguja de tipo hipodcrmico, aislada igualmente que la sealada antes, y en su parte central otra aguja tambin aislada tipo mandril. En esta forma, la superficie de contacto es mnima en relacin con la de los otros electrodos sealados. Como se comprende, es posible rcgistrar potenciales de menor nmero de fibras V descargas de unidades motoras con el rlectrodo de aguja concntrica dp Adrian Bronck. Para la aplicacin de los electrodos es necesario selcccionar cl msculo por estudiar, pudicndo cscogrse como zona de eleccin cl vicntrc muscular. Cuanco se usan dos clcctrodos cutaneos, simplemente se hara la limpieza dc la picl con acetona para quitar la grasa. La concavidad del electrodo sc llenar de pasta elcctro1tica, y se aplicar directamente con colodin, prcfcrentementc. cuando se usan loS electrodos agujas, estos rccibiran la asepsia debida, lo que debe hacerse sumergiendolos cn sustancias antispticas no alcohlicas, para impedir la accin corrosiva sobre la sustancia pls- tica aislantc. Solamcntc la limpieza de la picl se haran con sustancias antiscpticas como alcohol, tintula de yodo, etc., en el lugar dc aplicacin de los electrods, que scr el mismo quc el dc los clectrodos cutneos. Es ncccsario medir la resIstencia de dichos clectrodos por medio de un hmetro, ya quc clcctrodos mal colocados pueden dar lugar a "artefactos", estos electrodos van conectados al amplificador. Amplificadorcs: Los amplificadorcs deben scr previamente probados con objeto de saber la amplificacion a que estn trabajando. As por ejemplo, en la pantalla de rayos catdicos, una cuadrcula nos indica una mcdida centmetros o en pulgadas las dimcnsiornes de la deflexin positiva o negativa producida por un voltaje dado, c indicndonos as en centmetros o en pulgadas la equivalencia en micro o milivoltios. Cuando se utiliza el electroencefalografo la deflexin del voltaje ya sea positiva o ncgativa es de milmetros, incndonos por ejemplo qu tantos microvoltios equi valen a tantos milmetros. Este proceso es llamado calibracin.

Flo. 79 A. Electromiograma normal. Lnea isoelctrica. Las pequeas ondulaciones corres- ponden a pequeas oscilaciones del circuito del aparato. (Cortesa del Dr. O. Leonard Huddleston. )

Aparatos de registro. El oscilgrafo de rayos catdicos tiene controles de intensi- dad, velocidad de la imagen y de calibracin, los que se utilizarn segn convenga al estudio por realizarse. En cuanto al registro de plumas, son los electroencefalgrafos mismos los que se utilizan para el registro de msculos. Si el aparato est conectado tambin a un altoparlante, se tendr un control de volumen. Para tener registros permanentes de las imgenes obtenidas en la pantalla de rayos catdicos, se utilizan cmaras fotogrficas ya sean fijas o de cine, y la cinta migntica que graba el sonido del altoparlante y que posteriormente puede reproducir los mismos fenmenos en la pan- talla oscilogrlica. Electromiograma normal. Los potenciales de accin pueden ser estudiados normalmente por la contraccin muscular voluntaria o por estimulacin fsica ( perCusin, estiramiento, elctrica, etc. ).

La introduccin de la aguja electrodo produce al principio descargas elctricas que siempre deben ser tomadas en cuenta al iniciar el estudio de cualquier electrograma. Despus de un perodo de reposo, el msculo no da corrientes bioelc-

tricas espontneas I(Fig; 79, A) ; la con- traccin voluntaria da potenciales diferentes cuya frecuencia aumenta segn la tensin desarrollada (Fig. 79, B) . Unidad motora. La unidad motora est constituda por una clula del cuerno anterior de la sustancia gris de la mdula, su axn y sus ramificaciones, y las fibras musculares inervadas por el axn. As por ejemplo, un axn simple da inervacin a muchas fibras musculares (de 30 a 300). Las fibras musculares de una unidad motora se contraen simultneamente, la que da un registro elctrico caracterstico que corresponde a dicha wnidad. El llamado potencial de espiga es el patrn bsico de los electromiogramas, y las espigas pueden ser motofsicas,bifsicaso polifsicas. La unidad motora da un potencial general- mente bifsico; sin embargo, cuando se estllrlia el movimiento voluntario, el elec

Fo. 79 B. ElectromiograUla norma1 en con- traccin voluntaria, observndose potenciales polifsicos, con duracin de 5 a 10/1,000 segun;' dos y voltajes de 500 a 200 microvoltios. (Cortesa del Dr. O. L. Huddleston. )

Fio. 80 A. Electromiograma artormal de flbri- lacin ( potenciales de msculo denervado) , .observado cn rcposo. (Cortcsa dcl Dr. O. L. Huddleston. )

trograma registrar varias unidades motoras, dando un regiotro irregular de espigas bifsicas y polifsicas que se suceden, En reposo, un rrisculo normal seala equipotencialidad, es decir, la lnea isoelctrica. no seala ningn potencial elc- trico correspondiente al miograma. Lo anterior podra estar en contradiccin r.on lo que en clnica frecuentemente se piensa, considerando que todos los msculos se encuentran en cierta actividad involuntaria como resultante del tono muscular, Sin embargo, los electromidgramas de msculos normales no sealan actividad cuando el msculo est en estado de reposo, y s en cambio, cuando entra en jue- go el tono'reflejo en aquellos msculos que intervienen en la posicin erecta, los cuales sealan actividades elctricas que des- aparecen cuando dichos msculos entran en relajacin simple (Fig. 79, A). Cuando un msculo entra en contraccion voluntaria, se produce una descarga de potenciales cuya intensidad y frecuencia estn en relacin con la magnitud de la contraccin, e interviniendo fundamen- talmente dos mecanismos: 1 aumento de impulsos nerviosos de la unidad motora simple e.n la unidad de tiempo. 2 por adicin de la actividad de nuevas unidades motoras. As por ejemplo, una unidad motora da de 3 a 5 impulsos por segundo; si aumenta la actividad de otras unidades motoras puede llegar el nmero de potenciales hasta 50 60 por segundo (Fig. 79 E). Electromiograma patolgico. Ya se ha dicho que en condiciones normales y en reposo, los msculos esquelticos no sealan actividad bioelctrica registrable; en cambio, en condiciones patolgicas pueden encontrarse potenciales espontneos en forma de espigas aisladas.. de grupos de espigas o de descargas de unidades motoras, llegando a ser hasta de alta frecuencia. 1 Potenciales espontneos de fibras musculares, espigas aislada o fibrilacin. En los msculos denervados, la aparicin de espigas aisladas monofsicas o difsicas con un voltaje de 50 a 100 milivoltios y con una duraci6n de 1 a 2 miJifiegundos, puede suceder cuando a estos msculos denervados se les estimula qumica o fsi- camente (Fig. 80, A) ; el altoparlante los registra como un simple "click". Esta estimulacin puede producirse calentando previamente dichos msculos con rayos infrarrojos u otra fuente de calor, o

dando masaje o movilizaciones previas el registro electromiogrfico, o bien inyectando solucin de prostigmina.

FIG. 80 B. Electromiograma anormal de fas- ciculaci6n observado con el msculo en reposo. (Cortesa del Dr. O. L. Huddleston.)

Estos potenciales son debidos a la actividad de simples fibras musculares, y por lo tanto este tipo de registro nunca se obtiene con la contraccin voluntaria. La fibrilacin ha sido considerada como patogenomnica de la denervacin, sin embargo no se presenta constantemente en todos los casos. La fibrilacin, por lo tanto, se presenta en lesiones de neurona motora perifrica ( cuerno anterior" races, plexos y nervio perifrico). La dismimucin de potenc;ales de fibrilacin, en tales condiciones, con la apariencia de descargas de unidad motora, puede sealarnos un dato pronstico de regeneracin, lo cual puede ocurrir mucho antes que las reacciones elctricas )' que el movimiento voluntario lo sealen. 2 Potenciales espontneos de unidad motora o fasciculacin. la aparicin espontnea de descargas de unidad motora en forma espordica a intervalos de segundos o minutos, con descadas de espigas mono y polifsicas, es debida a lesin de la neurona motora perifrica, apareciendo en cualquier sitio de lesin de la misma, desde las astas anteriores hasta ls fibras musculares (Fig. 80. B), La fasciculacin observada en lesiones de la neurona motora perifrica puede ser aumentada por la aplicacin intramuscular de dosis fuertes de prostigmina. Las descargas de unidad motora, espontnea, se observan espccialmente cuando la lesin de neurona motora perifrica est en el cuerno nterior de la mdula, ya sea en fonna aguda (poliomielitis), o cr6nica y progresiva atrofia muscular progresiva, la esclerosis en placas, en los tumores intramedulares,en 1a.siringomielia y hematomielia, y en las compresiones de raices y nervios. En cuanto a las secciones anatmicas de nervios perifricos la fasciculaci6n solamente existe en los primeros das, y slo en los casos de regeneracin, como veremos posterionnente, vuelven a aparecer. La fasciculaci6n slo debe ser admitida cuando se trata de una descarga espontnea lenta y de corta duracin, ya que, es frecuente que se confunda con ligeras c6ntracciones debidas a estmulos de dolor o posturales. Ya se dijo tambin que la introducci6n de la aguja electrodo es capaz de producir descargas de unidad motora. Grupos de descargizs espontneas de unidades motoras. A diferencia de la fasciculacin propiamente dicha, electromiogrficamente pueden existir grupos repetidos de descargas de unidad motora, que se presentan como una actividad regular , a diferencia de la fonna espordica de la fasciculacin. Su mecanismo exacto no es conocido,

FiG. 81 A. Electromiograma anormal con po- tenciales de frecuencia muy regular y duraci6n muy breve, observados en la miotorua. (Cortesa del Dr. O. L. Huddleston.}

Flo. 1 B. Electromlograma anormal con potenciales pequcos y de magnitud muy variable, observados en la distrofia muscular progresiva. (Cortesa del Dr. O. L. Huddleston.)

pero sin embargo puede explicarse por des- cargas de impulsos nerviosos que parten de la neulona motora perifrica, y debidos a fenmenos irritativos o isqumicos; por lo tanto pueden apafecer en fenmenos de compre.sin de la neurona motora perif- rica, por ejemplo tumores medulares, her- nia de meniscos intervertebrales, co~tilla cervical, etc., y aun en la inflamacin de nervios perifricoS como en la neuritis y polineuritis, y en los casos de poliomielitis con msculospar ticos; tambin pueden aparecer en la tetania, en la uremia y en la miotona. Este tipo de descargas espontneas pue- de ser de utilidad para la localizacin del sitio de irritacin de la neurona motora perifrica, segn la diS'tribucin neuroanatmica; sin embargo, no siempre son constantes, aun habiendo evidentes signos cl- nicos de irritacin (Fig. 82) Potenciales de contraccin involuntaria. Descargas de potenciales de 100 a 150 por segundo, de formas variables, en grupos prolongados; pueden considerarse de alta frecuencia y se presentan en enfermedades como la miotona congnita o la distrofia miotnica. El altoparlante los registra como un ruido que semeja ala "picada de un aeroplano", y sto expresa la disminucin de los potenciales hasta 10 20 por segundo. En la parlisis agitan te y en los temblores psiconeurticos, pueden presentar se estas descargas de alta frecuencia. Puede hacerse un diagnstico diferencial electromiograficamente entre estos dos padecimientos; en los segundos, las descargas de potenciales son ms rpidas, sin que exista un ritmo definido, en tanto que en la enfcrmedad dc Parkinson hay cierto ritmo, estando el enfermo en reposo. En el caso de la parlisis agitante hay alteracin en la descarga de msculos extensores y flexores, en tanto que en la psiconeurosis hay sincrona. Los potenciales observados en el espasmo doloroso no son propiamente distinguibles de la contraccin muscular voluntaria, pero en ocasiones no son detectables aun a pesar de encontrar un espasmo palpable. Sin embargo, estos potenciales se encuentran tanto en msculos agnicos como antagnicos. Los potenciales en la espasticidad se obsenrvan en masa, es decir, tanto en mscu- los agnicos como antagnicos, en forma de actividad sincrnia:
Potenciales de contraccin voluntaria en condiciones patolgica. a) Diferencia de voltaje en msculos par ticos. Los musculos parcticos que han sido as grad\ladog cJnicamente por su potencia en el examen muscu lar, sealan disminuciones de voltaje, que le aunque cualitativamente no Pueden valorizarse, cuantitativamente s sealan diferencias.

En msculos par ticos por secuela de poliomielitis, puede mostrarse llena disminuci6n de voltaje como signo de fatiga, despus de hacerlos contraer con pesos graduados o resistencias. Esto podra uti- lizarse como un ndice pronstico, segn la rapidez con que se obtenga la fatiga. b) Potenciales de degeneracin y regeneracion:Durante la reinervacin pueden observarse potenciales de unidad motora de larga duracin, generalmente de baja amplitud, hasta de 500 milivoltios, y altamente polifsicos. Estos potenciales tambin se observan en la regeneracin y pueden considerarse como un estado lesin de las astas anteriores, si se aplican varios electrodos en un msculo se

observa una descarga sincrnica que no ocurre cuando se trata de lesin de raz o de nervio, en que se puede obtener asincrona. d) Potenciales de unidad motora: grande: La amplitud y auracin ms grandes que lo normal han sido observadas en las lesiones neuropticas o neurognicas. e) Potenciales de unidad motora pequea. Cuando los potenciales de ul!idad motora son de menor duracin y voltaje que lo normal, son considerados como desinteleracin de la unidad motora y son observados en lesiones miopticas ( miopatas primitivas o distrofias musculares (Fig. 81 E) , dermatomiositis, miastenia gravis) , pero tambin pueden ocurrir en las lesiones neuropticas distales ( neuritis y poli- neuritis}. La falta de fibrilacin como potencial espontneo puede descartar las lesiones neurognicas.

SONIDO Fsica
Todo cuerpo elstico que se pone, en vibracin emite ondas sonoras que se propagan por el aire, y por cualquier objeto slido o lquido que est en contacto con l. El sonido se propaga a travs de cualquier sustancia, pero el aire es su medio comn de transmisin. Por lo tanto, las fuentes sonoras son simplemente cuerpos elsticos puestos en vibracin por un procedimiento cualquiera. Cuando estas vibraciones estn comprendidas entre 16,000 y 20,000 30,000 ciclos por segundo, son percibid as por el odo humano en forma de sonidos. Propagacin del sonido. La vibracin de un cuerpo elstico es la compresin y dilatacin que ste sufre alternativamente, y que se transmite por las mismas condiciones elsticas del aire o de otros medios, en forma de condensaciones y enrarecimientos. La velocidad del sonido en el aire, a 0 C, es de 332 m por segundo, siendo mayor en los slidos y en los lquidos. La transmisin de las ondas sonoras es una transmisin de energa. Caractersticas del sonido. Son tres las cualidades que diferencian unos sonidos de otros: intensidad, tono o altura, y timbre. La intensidad es la energa de las ondas sonoras, y es proporcional al cuadrado de las variaciones de presin o fuerza de las ondas sonoras. La intensidad del sonido se da en unidades llamadas dinas o micro- watts que pasan por un rea de 1 centimetro cuadrado. Tono es la propiedad del sonido que penIiite colocarlo en un nivel de la escala musical; depende de la frecuencia vibratoria, es decir, de los ciclos por segundo que llegan al odo, aunque no de una manera absoluta ya que dos sonido de la misma frecuencia pero de diferente, intensidad, podrn ser percibidos en diferente tono por el odo humano. El timbre est dado por la forma de la onda, y permite distinguir un sonido con una misma intensidad y altura, pero de diferente fuente sonora. Refirindonos al ultrasonido, es impor- tante considerar su frecuencia y su intensidad. En cuanto a su frecuencia, la unidad de medida es el hertz que equivale a una vibracin por segundo, pero en ultrasonido pueden ser utilizadas fracciones de hertz, entre 0.15 Hz. a 3 Mhz. Mhz es igual a 1,000 Khz. = 1.000,000 de Hz. Longitu4 de onda es la distancia que exist entre doS particulas en condiciones similares en lo que se refiere a sus estados de movimiento y densidad. Grficamente es la distancia que hay de cresta a cresta de las ondas sonoras. Hay una relacin entre la longitud de onda, la frecuencia y la velocidad del sonido. La longitud de onda multiplicada por la frecuencia da la velocidad del sonido. La velocidad del ultrasonido es cuatro veces ms rpida en los lquidos que en el aire, y en los slidos llega a ser 20 veces esta velocidad. Como ya se dijo, la transimisin del sonido es transmisin de energa, y en el caso del ultrasonido est energa es millones de veces mayor que la desarrollada por el sonido, utilizndose comoi unidad de medida el vatio, siendo millones de veces mayor qhe en el sonIdo audlitivo, ya que se puede llegar hasta 40 valtios por centlmetro cuadrado.

Ondas ultrasnicas
Propiedades. Las ondas ultrasnicas tienen propiedades similares a las de la luz, y por lo tanto pueden ser absorbidas, reflejadas, refractadas y difractadas. La absorcin consiste en la transformacin de la energa ultrasnica en energa calrica, dependiendo del material, y est directmente en relacin con la frecuencia. La absorcin en los tejidos humanos es mayor que la del agua y los metales, pero adems vara Segn el tipo de tejido, siendo por ejemplo mayor en los msculos que en las grasas. Sin embargo, en la prctica la absorcin vara de caso a caso, debido a la densidad o elasticidad diferentes; de aqu que se haya tomado un valor de unidad media para los tejidos biolgicos, el cual se duplica al disminuir a la mitad la profundidad; por I ejemplo, si a 3 cm hay 0.8 Mhz, a 1.5 cm habr 1.6, ya 1 cm 2.4. La distribucin de la intensidad no solamente est determinada por la absorcin sino tambin por la fuente generadora como la de magnetostriccin, y por los aplicadores con cerradura de membranas que producen cierta interferencia, lo que trae como consecuencia que nicamente el rayo central' tiene la mayor concentracin y va disminuyendo alrededor de ste. Las ondas ultrasnicas se reflejan sobre aquellas superficies ms lisas y compactas; esta reflexin es casi completa entre slidos, liquidos y gases. Los tejidos humanos se comportan similarmente a los flidos; de aqu que casi no exista reflexin entre el agua y los tejidos humanos. De lo anterior se concluyen dos hechos: 1 Las ondas ultrasnicas pueden ser aplicadas a) organismo por

in- termedio del agua, y 2 Por el contrario, no deben ser aplicadas pasando a travs del aire, y de aqu que su aplicacin se haga por contacto d.irecto o a travs del agua. Aun las capas ms delgadas de aire entre los medios slidos o lquidos evitan el paso de la radiacin ultrasnica. La refraccin se produce con mayor intensidad entre reas lmites de diferentes propiedades aCsticas, es decir entre sustancias slidas, liquidas y gaseosas. En cuanto a la difraccin, es mucho mayor que en la luz debido a su longitud de onda. As por ejemplo, los sonidos que pasan a travs de una pequea ventana se expanden y llenan la totalidad de una habitcin; en el caso del ultrasonido, los aplicadores por ejemplo de cono con un orificio pequeo, pueden abarcar una zona suficientemente amplia. Generacin. Los primeros generadores de ondas ultrasonoras fueron, en 1883, el silbato de Galton que produca oscilaciones hasta de 25,000 Hz por segundo, y en 1889 el diapasn de Koenig. En 1907, Schulse determin el lmite superior de los sonidos audibles. Langevin perfeccion los generadores de ultrasonido entre los aos de 1915 a 1917. Los mayores avances en la fabricacin dt' aparatos de ultrasonido fueron hechos en Alemania y en Francia antes y durante la guerra, logrando frecuencias de 800 Khz por segundo y 50 vatios de salida. En la actualidad, los aparatos comer- ciales usan dos mtodos para producir ondas ultrasnicas: 1 Mtodo electromagntico, y 2 Mtodo piezoelctrico.
Mtodo electromagntico. Est basado en el fenmeno de magnetostriccin, que consiste en que si una varilla o tubo de material ferromagntico se coloca dentro del campo magntico alternante de una bobina, las variaciones de este campo producirn compresiones y expansiones de dicho tubo, en relacin con la frecuencia del campo, lo cual generar ondas ultrasnicas hasta' de 200 kilohertz por segundo. M todo piezoelctrico. Pierre Curie de2bri que cuando un cristal como el cuarZo, convenientemente cortado, era sometido aun campo elctrico fuerte que actuara sobre el eje del cristal, ste sufra contracciones y expansiones de acuerdo con la direccin de este campo. Cuando se aplica una corriente de voltaje oscilante de alta frecuencia, el cristal de cuarzo produce oscilaciones gruesas mecnicas. Si se entona la frecuencia del campo elctrico con la frecuencia mecnica natural del cuarzo, se obtendr el mximo de oscilaciones que puede llegar hasta 1.000,000 de ciclos por segundo. La mayor parte de los aparatos utilizan este mtodo, escogiendo el cuarzo por Su resistencia mecnica y tnnica.

Medidores. La medida ms importante en los aparatos de ultrasonido es la salida de las ondas ultrasonoras emitidas en vatios, lo cual puede ser medido con un aparato especial que trabaja con un: espectro, y el cual est diseado, de tal manera que el aplicador de sonido acsticamente, y el generador de alta frecuencia elctricamente, tengan una carga similar como ocurre si el sonido entra a los tejidos. Estos aparatos de medici6n contienen un espectro de agua que prcticamente iguala a los tejidos del cuerpo en cuanto a sus propiedades acsticas. El factor de medici6n ms importante es la presin del rayo ultrasnico; los otros factores estn correlacionados con l. Este aparato tiene una cmara de acoplamiento donde se inserta el aplicador y la cual est llena de agua, y entre el aplicador y el medidor hay una membrana delgada que est conectada al espectro propio. As la medici6n se hace directamente en voltios como para la irradiaci6n debajo del agua. Estos medidores son importantes, ya que son los nicos que fueden dar una medida de la salida de fuerza del aparato. Aparatos electromdicos.

Flo. 83. Aparato de ultrasonido.

Como ya se dijo, los aparatos utilizan en su mayora el mtodo piezoelctrico. En el tablero .ie encuentra el switch de encendido y controles de intensidad y frecuencia (Fig 83) . Los aparatos constan de tres unidades principales que son: 1 Circuito de alta frecuencia que se encuentra dehtro del gabinete. 2 Un cable conquctor de corriente elctrica de alta frecuencia, y 3 El aplicador que contiene el cristal de cuarzo que genera las ondas ultrasnicas. La parte del aplicador que se cloca sobre la regin por tratarse es una placa de metal que estel directamente en contacto con el cuarzo vibratorio. Efectos fisiolgicos. Los efectos fisiolgicos se encuentran todava en etapa de investigacin, pero en general dependen de dos hechos fundamentales observados hasta la fecha: I accin termal, y 2 accin mecnica. Accin termal. La irradiacin de ul- trasonido en los tejidos humanos produce una vibracin muy rpida con una amplitud muy pequea de las distintas estructuras celulares. En parte esta energa es absorbida por los tejidos y transformando en calor.

Este calor local es difundido por Ia corriente sangunea, pudiendo observarse aumento de temperatura local de 1 a 2 C con dosis. teraputicas, lo que trae como consecuencia una hiperemia activa que es el efecto termal ms importante del ultra- sonido. A consecuencia de esta hiperemia se producen cambios bioqumicos seme- jantes a los de la diatennia de onda corta. Este efecto tennal es selectivo segn la diferente impedancia de los tejidos, y siendo ms marcado en las interfases (huesos, msculos, etc.) . Accin mecnica. El resultado mas importante de la accion mecanica es el de producir un aumento en la permeabilidad de las membranas celulares, y como consecuencia la aceleracin de los procesos osmticos. Este fenmeno es similar al que se produce en un cedazo cuyas mallas detienen las partculas mayores y dejall pasar las ms pequeas. Si se produce una agitacin de las partculas, su paso sela ms rpido y fcil, pudiendo aun pasar partculas mayores. Las acciones termal y mecnica producen un aumento del metabolismo. En cuanto alas accionesespasmoltica y analgsica, pueden ser debidas a la suma de' estos dos efectos ( termal y mecnico). Otros efectos. Experimentalmente Se han hecho estudios sobre animales en tejidos seo y nervioso, encontrndose que sobre el tejido seo la energa ultrasnica puede tener un efecto destructivo sobre la epfisis tibial y las estructuras adyacentes de la rodilla. Este efecto destructivo es impredecible para cualquier dosis, dado que hay una gran variabilidad de las reacciones al 'ultrasonido. La acci6n destructiva sobre la epfisis produce acortamiento de la tibia y fmur, siendo el efecto destructivo irreparable, por lo que no debe aplicarse en las epfisis en crecimiento hasta que las dosis no sean determinadas. La energ.l ultrasnica, a dosis de 3 a 5.8 voltios por centmetro cuadrado, aplicada sobre el nervio citico, produjo bloqueo completf) o por lo menos disminucin del 50% de los potenciales de accin en el 600/0 de los animales estudiados ( perros) , y su recuperacin fue completa cuando el potencial de accin fue slo parcialmente disminudo por la energa ultrasnica, siendo incompleta cuando la amplitud del potencial de accin haba sido completamente reducida por las ondas ultrasnicas.

La, energa ultrasnica aplicada en dosis mximas sobre las ltimas vrtebras de perros y ratas, produjo parlisis del tren posterior y cola. Es por esto que su aplicacin sobre el sistema nervioso debe realizarse con cuidado y nunca con dosis mximas.
Tcnica de aplicacin. Para la efectividad de la aplicacin de las ondas ultrasnicas, deberian considerarse tres reglas principales: I que la reflexin sea mnima; 2 qlle el grosor de la capa intermedia no sea tal que disminuya la accin de las ondas ultrasnicas; y 3 no influir directamente sobre rganos sensitivos a l ondas ultrasonoras. Para evitar la reflexin, deber recordarse que aun pequeas capas de aire pue den reflejar en su totalidad las ondas ultrasnicas, y

tal barrera est presente constantemente entre el aplicador y la superficie por tratarse, a menos que se utilice una sustancia de contacto como la parafina, el aceite, el agua, etc. y exenta de burbujas de aire. El grosor de estas capas

FIn R4 Aplicacin de ultrasonido por la tcnica del contacto directo.

deber ser pequeo, para no debilitar; la fuerza de las ondas ultrasnicas. Se debern evitar las zonas. sensitivas al ultrasonido, como las epfisis de crecimiento, y abdomen o trax. Como tcnica general de aplicacin se pueden sealar dos principalmente, que son: 1 la de contacto directo, y 2 por intermedio del agua. La tcnica de contacto directo es usada principalmente en superficies planas, intactas y no dolorosas al aplicador. La capa intermedia qe contacto, que ser de parafina o aceite, se aplicar con una brocha de p'intor sobre la regin por tratarse y sobre la cara de tratamiento del aplicador. En esta tcnica existen dos mtodos principales: el estacionario y el intermitente. En el estacionario, como su nombre lo indica, el aplicador permanece fijo; en el intermitente se moviliza, abarcando toda la regin por tratarse (Fig. 84). Este ltimo puede ser preferible, porque puede efectuarse mejor control de temperatura y porque permite abarcar mayores extensiones. En el mtodo intermitente, el aplicador se moviliza en forma circular cuando se trata de regiones pequeas, y en fonna de suave golpeteo en regiones mayores.
La aplicaci6n por intermedio del agua generallnente se hace para superficies curvas e irregulares, o cuando existen lesiones (lceras) o zonas dolorosas, para evitar tambin la irradiacin a rganos profundos y en donde la parte por tratarse recibe la aplicacin oblicuamente ( Fig. 85) .

FIG.85 Aplicaci6n de ultrasonido en una superficie irregular, emplendose el mtodo del agua.

Hay varios mtodos: a) Mtodo directo, en donde la parte por tratarse se introduce en una vasija que contenga agua y que est libre de bur- bujas adherentes a la superficie por tratarse. El aplicador se mueve en lnea recta o circularmente a una distancia de 1 a 2 cm de la piel. b) Mtodo de reflexin, en donde el aplicador se coloca sobre un reflector fijo cuyo ngulo de reflexin cae en la parte por tratarse.
c) Mtodo de cono. Por meio de aplicadores de cono con diferentes aber- turas y llenos de agua para pequeas reas. La forma de cono condensa en un haz la radiacin ultras6nica. d) Mtodo de la bolsa de agua. En este mtodo se usa una bolsa de goma extremadamente delgada llena de agua, en la cual se ha

removido el aire por ebullicin. Dicha bolsa se adapta a las irregularidades de la superficie del cuerpo, usndose como medio de contacto el aceite, sin burbujas entre el aplicador y la bolsa, y sta y la piel (Fig. 86) . Dosis y frecuencia. La dosis y frecuencia estn en relacin con: 1 El aparato que se emplea. 2 Con la parte por tratarse. En relacin con el aparato es necesario tomar en cuenta: a) su frecuencia; b) si la energa es moduladl o continua; si es modulada, la tcnica de aplicacin debe ser estacionaria; si es continua debe ser intermitente; c) distintos tipos de aplicadores y distribucin de la intensidad.

fig. 86. Aplicaci6n de ultrasonido a la rodilla con el mtodo de la "bolsa de aRUa' En cuanto a la parte por tratarse, deben tomarse en cuenta: a) Sitio de aplicacin. b) Caractersticas de las estructuras de la regin (segn predomine grasa, msculo, etc.). c) Profundidad del foco por radiarse. El lmite superior de dosis puede ser sealado por la presencia de dolor; la sensacin profunda de dolor indica sufrimiento del periostio, y el dolor superficial quemante indica la presencia de burbujas areas entre el aplicador y la piel. Puede ser conveniente determinar el umbral del dolor al comenzar un tratamiento, y realizar ste con dosis infradolorosas.

Para poder saber con exactitud la fuerza de la salida de la radiacin ultrasnica, deben emplearse los medidores especiales, sin que en todos los casos sean de confiar. En trminos generales, los aparatos europeos se recomiendan para intensidades bajas de 0.5 a 1.5 vatios por centmetro cuadrado para condiciones inflamatorias. Intensidades ms grandes pueden ser de 1.5 a 2.5 vatios por centmetro cuadrado para enfermedades deformantes steoarticulares. Cuando se utiliza el mtodo intermitente, la aplicacin por golpeteo debe ser con mayor mtensidad que cuando se utiliza el movimiento circular. Las sesiones pueden ser de 5 a 10 minutos; slo en caso de regiones extensas es conveniente dar los 10 minutos, y el nmero de sesiones est entre 3 y 15, segn el caso. Indicaciones. Como un resumen de las experiencias de varios investigadores, puede sealarse lo siguiente: 1 la Accin ms favorable del ultrasonido en comparacin con otros mtodos teraputicos en neuritis (excepto la ptica), neuralgias (sobre todo en la citica) , mialgias, enfermedades articulares crnicas, enfermedad de Bechferen y lceras viricosas. 2 El resultado del uso del ultrasonido puede ser tan bueno como otros procedimientos teraputicos (fsicos, biolgicos o qumicos) en padecimientos tales como las infecciones de la piel, de las glndulas (mastitis, prostatitis, etc.) y de las articulaciones. En el terreno de la experimentacin se estn haciendo investigaciones sobre el empleo del ultrasonido con fines diagnsticos, basndose en el hecho de la diferencia de absorcin de las ondas ultrasonoras, y as la localizacin de tejidos blandos patolgicos que son radiotransparentes. Tambin se ha estudiado la posibilidad de destruir tejidos profundos sin lesionar los superficiales por medio de sistemas pticos, concentrando la energa en un punto acierta profundidad. Contraindicaciones. Est contraindicado en las epfisis de crecimiento, por los motivos ya expuestos anteriormente y directamente sobre rganos como el corazn, hgado, bazo, tero grvido, glndulas de la reproduccin y ojos.

La aplicacin externa del agua en su forma tennal, qumica o mecnica, constituye una de las ramas de la Terapia Fsica. Ha sido utilizada desde hace siglos, aunque empricamente, con fines teraputicos. En la actualidad, el conocimiento de sus efectos fisiolgicos en sus distintas formas, la ha colocado en el terreno estrictamente cientfico. La aplicacin interna del agua no ha sido tratada en este libro; sin embargo, cabe mencionar que su aplicacin interna es usada constantemente en Teraputica Mdica. Fsica El agua es el compuesto inorgnico ms abundante en la naturaleza y en el organismo humano. En pequeas cantidades es incolora y. en grandes masas da un co- lor azul verdoso, existiendo en forma slida, lquida o gaseosa. A la presin de 760 mm/Hg ya temperaturas entre 0 y 100 C existe en forma lquida, arriba de los 100 C en fonna gaseosa, y abajo de los 0 C en forma slida. En Mxico, su punto de ebullicin dada la presin de 586 mm/Hg est entre los 90 y los 93 C. La capacidad calorfica del agua es la mxima de todas las sustancias. Por esta propiedad, el agua es el patrn de la capacidad calorfica, siendo la unidad la calora, la cual es igual ala cantidad de calor necesaria para elevar 1 C un gramo de dicha sustancia. En estal forlna; el agua es la sustancia que tiene ms constante su temperatura en relacin con otros cuerpos, y la que hace variar o regular la temperatura del aire. El agua a 4 C alcanza su densidad mxima, por alcanzar su peso especfico. U na de las propiedades ms importantes del agua es la de ser el disolvente por excelencia. El agua est formada qumicamente de hidrgeno y oxgeno, en relacin de 2 al (H2O), en tanto que el agua potable tiene sales en solucin. Las principales sales son: sodio, potasio, calcio y magneslo.

Mecnica del agua. Consideremos las fuerzas que ejerce el agua por s misma, y las que pueden ser producidas artificialmente. Las fuerzas que ejerce el agua son resultado de la presin de la misma. Presin es el cociente que resulta de dividir la intensidad de la fuerza, por la superficie sobre la cual se ejerce; por lo tanto, la presin es la fuerza que obra sobre cada unidad de superficie. La unidad de presin es la ejercida por la unidad de fuerza sobre la nidad de superficie. La dina es la unidad de fuerza, y el centmetro cuadrado la unidad de superficie; por lo tanto, la unidad de presin es la dina por centmetro cuadrado. Sin embargo, la unidad prctica de presin cs el kilogramo por centmetro cuadrado. El agua, por su peso, ejerce presiones que estn bajo las siguientes leyes: 1 El agua ejerce presiones en todos sentidos, de arriba abajo, de abajo arriba, y lateralmente. 2 El agua en equilibrio o en reposo ejerce una presin igual en todos sentidos, en un mismo plano horizontal. 3 La presin del agua es proporcional a la profundidad. Estas leyes explican cmo las capas su periores del agua ejercen presin sobre las que siguen, y stas a su vez sobre las subyacentes, agregando la de su propio peso; por lo tanto, la presin va creciendo con la profundidad del lquido. Principio de Arqumedes. Todo cuerpo sumergido en un lquido recibe un empuje vertical hacia arriba, igual al peso del lquido que desaloja, de acuerdo con este principio.

La utilizacin del agua en Hidroterapia est en relacin Con su accin termal, mecnica y qumica. De esta manera se tienen tres formas de aplicacin: hidrotermal, hidroqumica e hidroquintica. El agua puede ser aplicada a distintas temperaturas, como lo seala el siguiente cuadro:

Los efectos fisiolgicos estn directa- mente en relacin con el estmulo trmico, y secundariamente con el estmulo mecnico y qumico. La piel, con, sus terminaciones nerviosas y vasculares, y con sus funciones excretoria y secretoria, es la que reacciona ante dichos estmulos. En cuanto al efecto tnnico, ya ha sido tratado al hablar de Termoterapia; sin embargo, dada su fonna de aplicacin, pueden producirse algunas variantes. Los efectos fisiolgicos deben considerarse segn que la aplicacin sea local o general. Efectos de la aplicaci6n general. Para considerar los efectos fisiolgicos sobre el tegumento externo y los rganos internos, es necesario recordar. la temperatura normal de los mismos. La temperatura de la piel depende de condiciones exteriores tales como tempe- ratura ambiente, viento, humedad y vestido, y de condiciones internas como vascularizacin de la piel, sudoracin, etc. Vara tambin con las regiones anatmicas. En los pliegues como en la ingle y la axila, es de 36.5 a como trmino medio, en tanto que la rectal es alrededor de

37 a, estando la bucal entre estas dos cifras. La temperatura de la piel en las superficies regulares, cuando es muy fres. ca y se siente fro, es de alrededor de 300 a; cuando es tibia o normal es de 33 a; y en general, debajo del vestido es entre 33 y 35 a, y cuando llega a 35.5 a se siente calor. Los nios son ms susceptibles a la variacin de la temperatura, y los viejos, en general, presentan temperatura subnormal. En estas condiciones, cuando la temperatura del agua es mayor que la del organismo, la temperatura de ste tender a elevarse; cuando por el contrario, la del agua es menor que la temperatura del cuerpo, ste tender a bajar su temperatura. Efectos de la aplicacin del agua caliente. Las aplicaciones cortas de agua caliente a la superficie total del cuerpo, producen una vasoconstriccin inicial, seguida inmediatamente de una vaSodilatacin, lo que trae como consecuencia mayor trabajo del corazn. La tensin arterial sufre una breve elevacin inicial, seguida de un descenso. La respiracin se hace rpida pero superficial. Sobre el sistema nervioso hay una accin sedativa en general. En cuanto a los msculos, hay tendencia a la relajacin de su tono. Tiende a disminuir la fatiga y la irritabilidad. Sobre la piel produce un enrojecimiento gradual de la misma, pero los baos muy calientes producen una palidez inicial. Los baos muy calientes disminuyen la sensibilidad tactil, pero los moderadamente calicntcs la aumentan. Las glndlllas sudorparas alImentan su secrecin con aumento de la eliminacin de la urea, cido rico y bixido de carbono. En cuanto al metabolismo, hay un aumento general del mismo. Todo este conjunto de fenmenos consttuye la llamada reaccin sedante, en contraste con los efectos de la aplicacin del agua fra, que es tnica. Efectos de la aplicacin del agua fra en forma de bao. La aplicacin del agua fra produce inicialmente vasoconstriccin perifrica. Si la aplicacin es breve, se observa inmediatamente una dilatacion; sin embargo, en principio, la aplicacin de agua fra produce vasoconstriccin, .siendo la reaccin tarda de vasodilatacin. Consecuentemente, la presin arterial sufre una elevacin primaria y po.steriormente un descenso parcial. Si a la accin del agua fra se agrega el estmulo mecnico, fricciones o presin del agua (ducha) tiende a elevarse la presin, aunque la reacci6n tarda produce igualmente vasodilatacin. Sobre el corazn hay en un principio disminucin de la velocidad y duracin del perodo diastlico, y un aumento del tono y del trabajo del msculo cardaco por aumento de la resistencia de la circulacin perifrica. Hay un aumento del metabolismo general y basal, que puede ser reforzado por el estmulo mecnico. Los baos fros cortos producen un aumento del tono muscular. Si son prolongados, pueden aumentar la hipertona v producir temblor. En el sistema nervioso, la aplicacin rpida y completa de agua fra produce un aumento de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas. Cuando sta es prolongada disminuye la sensibilidad, tenicndo un efecto analgsico. En cuamo a la respiracin, al principio hay una inspiracin profunda que detiene momentneamentc los movimientos respiratorios, pero posteriormente aumentan en velocidad y profundidad. La piel sufre una palidez con presencia de la llamada "carne de gallina", y en la reaccin tarda se observa un enrojecimiento de la misma. Los efectos as sealados de la aplicacin del agua fra en forma de bao, se considera que producen una reaccin tnica. Tcnica de aplicacin. La tcnica de aplicacin est en relacin con la aplicacin local o general del bao, y con la temperatura del agua. Bao general de agua caliente. Se considera bao caliente aquel en que la temperatura del agua est entre 37.7C y 42.2 C. La temperatura ambiente deber estar entre los 25 C y los 27 C. Para estos propsitos,

puede utilizarse la tina de tipo casero o la tina de Hubbard. Es conveniente iniciar el bao con una temperatura tibia, y elevar sta despus de que el paciente ha sido sumergido hasta el cuello. La duracion sera de 10 a 20 minutos, pero puede ser ms corta o ms larga; esto ltimo podr utilizarse como medio de producir hiperpirexia, no siendo recomendable por la facilidad conque se produce colapso, Al terminar el bao, es conveniente secar al paciente con toallas calientes, o usar una friccin de alcohol o un bao rpido de agua fra, Indicaciones. Krussen ha usado extensamente la aplicacin del bao general en la artritis atrfica, conjuntamente con masaje y movilizacin dentro del agua, dndose estos ltimos en el perodo mximo de la hiperemia perifrica. Tambin se ha usado en la neuritis, miositis y fibrositis crnicas, En la poliomielitis se utiliza en el pe- rodo subagudo o de convalecencia, con beneficio para el espasmo y el dolor. Nosotros lo hemos utilizado en muchas oca- siones substituyendo la aplicacin de las compresas hmedas calientes, aplicndose generalmente tres veces al da. Es conveniente evitar la deshidratacin cuando estos baos se dan continuamente, y considerar la conveniencia de la ad- ministracin de lquidos y de electiolitos. Contraindicaciones. Los bafios' calientes estn contraindicados en los estados febriles, en la hipertensin marcada, en la arteri9sclerosis y ditesis hemorrgicas. Los baos prolongados no deben aplicarse en los cardacos avanzados, ni en los hipotensos y aslnicos. Bao general fro. La temperatura del agua en el bao fro debe ser de 18,3 a 23.8 C. Es conveniente que el enfermo se sienta caliente previamente a este tratamieto, lo cual puede realizarse por la ingei1in de una bebida caliente. En estas condiciones, el enfermo se sumerge rpidamente hasta el cuello y se fricciona por la tcnica o ayudante durante todo el tiempo. La duracin del bao ser de l0 segundos a 3 minutos. Al salir del bao, debe secarse vigorosamente, de preferencia con una toalla spera, y podr darse masaje y movilizacin. Indicaciones. Ha sido utilizado como antipirtico y para estimular el metabolismo general En la astenia y obesidad por vida sedentaria y en la constipacin atnica. Contraindicaciones. Est contraindicado en la hipertensin, arteriosclerosis, enfermedades cardacas avanzadas, en las nefritis y en las parlisis espsticas. Bao caliente local. La aplicacin de la hidroterapia local en forma de baos tiene una utilizacin reducida en teraputica. Sin embargo, para completar este captulo de hidroterapia se mencionar resumidamente su tcnica de aplicacin y sus indicaciones. Baos calientes de miembros superiores e inferiores. La temperatura puede ser de 40 a 45 C. La duracin del tratamiento es de 10 a 30 minutos. Se usarn recipientes que abarquen suficientemente el rea por tratarse, y estn indicados para mejorar el espasmo y el dolor, o para hacer movilizacin de segmentos. Bao local fro. Dado a las extremidades, debe tener una temperatura de 15 a 18 C. Tiene una aplicacin menor y ha sido utilizado, para disminuir la congestin de los rganos plvicos, por medio de una accin neurocirculatoria refleja. Baos de asiento. Fueron muy utilizados antiguamente como medida casera. Su accin es sobre los rganos plvicos y abdominales, y depende de la temperatura y duracin. As por ejemplo los baos fros de asiento son utilizados para combatir las inflamaciones y hemorragias plvicas, y estn contraindicados en el clico abdominal por espasmo. Los baos caliente se utilizan para combatir las condiciones espsticas de la pelvis y del abdomen, y estn contra- indicados en las condiciones congestivas agudas. Baos de contraste. Los baos de contraste han suscitado especial inters debido al estudio de sus efectos fisiolgicos sobre la circulacin y la calcificacin de las fracturas. Blair ha llegado a la conclusin de que la alternancia del aumento y disminucin de la cantidad de

sangre circulante en los focos de fractura, facilitaba grandemente la calcificacin, considerando que la hiperemia sola, prolongada, produce descalcificacin. As, estos efectos fisiolgicos producidos por los baos de contraste, pueden ser aplicados al tratamiento de las fracturas. Para los baos de contraste son necesarios dos recipientes de tamao suficiente para poder introducir los miembros su- periorcs e inferiores del enfermo. Uno de los recipientes contendr agua caliente a temperatura de 38 a 43 C, y el otro contr agua fra a temperatura de 10 a 18 C. La duracin de cada una de las fases del bao de contraste vara, encontrn- dose que la reaccin circulatoria ms activa (hiperemia e isquemia) es alrededor de los seis minutos de inmersin en agua caliente, y cuatro minutos de inmersin en agua fra. En los estudios de la Clnica Mayo se ha sealado que debido a que loS pacientes estn acostumbrados al calor, las aplicaciones fras son ms cortas, alredpdor de uno a tres minutos. De lo anterior se concluye Que en los lugares clidos conviene aplicar el agua fra por perodos ms cortos. Al principiar el tratamiento, la inmersin se har en agua caliente y se terminar igualmente con agua caliente, pudiendo usarse hasta siete a nueve altemancias con un total de 125 minutos. Si se em.plean aplicaciones fras de dos minutos, el calor se podr aplicar cinco minutos, y si se emplea un minuto de fro, podrn aplicarse cuatro minutos de calor. Aplicacin hidroqumica Desde hace mucho tiempo, y aun en la actualidad, se ha preconizado el valor teraputico de determinadas aguas que contienen sustancias qumicas, sin que se tenga una comprobacin de su influencia como agentes teraputicos, debido ala accin qumica de tales sustancias. En general, estos baos naturales que existen en muchos lugares van asociados ala accin termal, de all que no pueda considerarse el efecto qumico sino como un factor secundario al efecto termal. Sin embargo, los baos que contienen por ejemplo NaCI, presentan la ventaja de que la flotabilidad se aumenta, y sto puede ser utilizado para ciertos tipos de ejercicios. Los baos efervescentes de bixido de carbono, o bao de Nauheim, famosos por el balneario del mismo nombre, donde son tratados enfermos cardacos, estimulando las terminaciones nerviosas dan una sensacin de calor y al mismo tiempo producen dilatacin vascular perifrica, aumento del dbito cardaco y de la presin arterial, lo cual facilitara el trabajo del corazn si la temperatura del bao es de 34 C. Si es de menos de 300 C, estimula la accin del corazn. Los baos carbogaseosos pueden darse artificialmente por medio de un aparato mezclador de CO2; con una presin de alrededor de 50 libras por pulgada cuadrada. Al agua hay que agregarle NaCI. Tambin puede utilizarse NaCI combinado con bicarbonato de sodio y sulfato cido de sodio, disueltos en agua. Estos baos han sido indicados para aquellas enfennedades en que existe disminucin del dbito cardaco, y en enfermos con astenia nerviosa o estados de insomnio. Los baos de oxgeno no producen la sensacifl de calor ni el enrojecimiento de la piel, y tienden a hacer ms lenta la velocidad del pulso ya descender la presin sangunea. Nylen los ha recomendado para la hipertensin y la neurosis cardaca, as como para la irritabilidad nerviosa y el insomnio. Forma hidroquintica

En las formas hidroquinticas se utiliza: la accin mecnica combinada a la tennal del agua.

Fig 87 EouiDO de un bao de remolino con silla ajustable para miembros inferiores Afusiones. Las afusiones son el simple roco del agua caliente o fra empezando con temperaturas de 15 a 26 C hasta llegar a 40 48 C. Puede utilizarse un simple recipiente. El tratamiento puede durar de 3 a 5 minutos y dirigirse hacia la cabeza o hacia los hombros del paciente. Se ha indicado especialmente para las enfermedades nerviosas funcionales. Ablusiones. En este procedimiento, la aplicacin del agua se hace simplemente con la mano, o con una toalla o sbana. Al mismo tiempo que se frota la parte por tratarse. Las ablusiones pueden ser parciales o completas, y se utilizan principalmente para producir una reaccin vascular. La temperatura del agua debe ser alrededor de 200 C. efectundose la frotacin de la parte por tratarse. Las ablusiones han sido recomendadas para el tratamien- to de los desrdenes funcionales nerviosos, y para descender la fiebre en los nios.

Flo. 88. Tratamiento en el bao de remolino, para el miembro superior. Regaderas y duchas. Las regaderas y duchas han sido utilizadas por su efecto quin tico y termal, como estimulantes en alg1lnas enfermedades funcionales nerviosas, o para buscar un efecto revulsivo en algunos padecimientos dolorosos musculares o articulares. Cabe mencionar dentro de las duchas, la llamada "ducha escocesa o de contraste" Esta consiste en un equipo de un juego de regaderas con 4n coptrol de lluvia divide rigida sobre la cabeza, y otras laterales (cuatro columnas) de tipo aguja para toda la superficie del cuerpo. Adems, un equipo de dos mangueras a una distancia de 2 a 3 metros con una presin fuerte de l0 a 25 libras; la temperatura de la manguera del agua fra es de 15 a

25C, y la del agua caliente de 38 a 43C, y as el paciente recibe chorros de agua caliente y fra, los cuales deben ser dirigidos en forma de circuito y principiando por los pies del paciente. Se utiliza primero el agua caliente y despus la fra como en bao de contraste, durando aproximadamente de tres a diez minutos. Esta ducha produce una hiperemia superficial marcada. Baos de remolino. Los baos de re- molino (Pig. 87) han sido extensamente usados, y con ellos la estimulacin mecnica y termal produce una fuerte reaccin circulatoria. Consisten en un recipiente para extremidades, y poSeen una bomba de aire a presin que agita constantemente el agua, y de aqu que haya recibido el nombre de hidromasaje (Fig. 88). Los aparatos fabricados tienen el inconveniente de su alto costo; sin embargo, pueden ser construdos fcilmente como lo seala la figura 89. La temperatura del gua debe ser de 40 a 42 C, y la duracin del tratamiento de diez a quince minutos como promedio.

FIG.89 bao de remolino de tipo sencillo Han sido utilizados con resultados satisfactorios en las condiciones traumticas del sistema osteoarticular y muscular, as como en las condiciones circulatorias. Tina de Hubbard. La tina de Hubbard (Fig. 90) debe ser de metal no co- rrosivo; tiene la forma del ojo de una cerradura en donde puede caber un enfermo con los brazos en abduccin de 90 grados y las piernas igualmente eni abduccin mxima. Esta forma tiene por objeto el que la tcnica o enfermera pueda movilizar fcilmente cualquier regin del cuerpo del paciente desde fuera del agua. Su altura es de alrededor de 50 cm. La temperatura del agua vara de 32 a 38 C. Puede estar dotada de bombas de aire a presin para dar hidromasaje. Se utiliza para hacer movilizacin articular o ejercicios teraputicos, para lo cual el enfermo puede estar en decbito sobre un cabezal, y para los adultos enfermos que no puedan trasladarse por s mismos puede utilizarse una gra para introducirlos al agua y facilitar el transporte de los pacientes. Tambin est indicada para dar termoterapia general (poliomielitis especialmente). Tanque teraputico. Los tanques teraputicos (Fig. 91) han tenido un extenso uso en qidroterapia. Es necesario recalcar que este tipo de piscinas no son para la natacin y que el mal entendimiento que se ha tenido de ellas ha hecho que profesores de educacin fsica popularicen la natacin como un medio para tratar a los invlidos del sistema locomotor.

Flo. 90. Tina de Hubbard con bombas de aire a presi6n para producir remolino. El inconveniente de hacer natacin en los enfermos paralticos como tratamiento, es que siendo la natacin un medio para trasladarse dentro del agua, se utilizarn principalmente aquellos msculos que se encuentran en mejores condiciones y que son precisamente los que requieren menos ejercicio; sto trae como consecuencia grandes substituciones que son muy difciles de corregir y que son las precurso- ras de las deformaciones. Asimismo se observan hipertrofias de los msculos menos paralizados que producen mayores invalideces, diferencias de longitud y esttica mente mayor contraste de las atrofias en miembros homlogos. Equipo y caractersticas. Las caractersticas de las piscinas para natacin no pueden considerarse de ninguna manera como piscinas teraputicas, sino que stas deben llenar ciertos requisitos que son los siguientes: Dimensiones. En cuanto al rea, sta estar en relacin con las necesidades de el hospital (nmero de enfennos, nmero de tcnicas y espacio disponible). En general, los tanques de grandes dimensiones solamente podrn ser utilizados en aquellas instituciones en que se cuente con un personal suficiente, pero fundamentalmente con la construccin adecuada que conserve las caractersticas tennales sin un alto costo. La profundidad ms recomendada para nios es de 60 a 70 cm, en tanto que para adultos es de 1.20 a 1.35 metros. El piso no debe ser resbaloso, para lo cual se recomienda el cemento no muy pulido. Deben existir barandales alrededor del tanque y barras verticales para movimientos de tronco.

Flo. 91. Tanque teraputico con mesa de tratamiento (madera) para ejercicios dentro del I; agua.

Son necesarias tambin mesas, sillas o bancos que pennanezcan sumergidos para efectuar movimientos de brazos y piernas. La mesa debe poder graduarse a diferentes inclinaciones para el tronco y cabeza. Otro tipo de aparatos estarn en relacin con los ejercicios que se desean. Tambin es til tener flotadores de corcho con lazos para sostener la cabeza de los pacientes; frulas en escuadra de distintos tamaos y de madera o metal. Punto importante es considerar la purificacin, circulacin y filtracin del agua, as como el calenta- miento y ventilacin del local. Anexo al tanque debe haber un cuarto de reposo y regaderas de aseo. La temperatura del agua segn Lowmann es para los casos hipotnicos o flci- dos de 32.2 Ci y para los hipertnicos o espsticos 37.8 C. Temperaturas ms extremosas son inconvenientes. Efectos fisiolgicos. Adems de los efectos fisiolgicos ya mencionados anteriormente, debemos considerar las venta- jas especialmente para la movilizacin y reeducacin dentro del agua. Esta favorece los movimientos de los msculos par ticos, disminuyendo la ac- cin de la gravedad y haciendo el movi- miento suave y uniforme, al mismo tiem- po que permite al paciente constatar el movimiento, .lo. cual es un estmulo para l mismo. En el caso de la poliomielitis y despus del perodo agudo, el espasmo o contractura muscular son disminuidos por la ac- cin termal del agua, en tanto que en los casos traumtcos y postoperatorios, la falta de fuerza de gravedad reduce el espasmo inhibitorio o protector. Una accin importante es la actividad placentera de poder realizar sin dolor y con mayor amplitud y facilidad los movimien-to lo que desarrolla un estado psicolgico que favorece el tratamiento. Los ejercicios teraputicos dentro del agua pueden realizarse en todos los planos, incluyendo los movimientos de rota- cin del tronco en posicin acostada, lo cual no puede realizarse fuera del agua. A todo lo anterior se agrega el estmulo inherente del agua al movimiento. Tcnica de aplicacin. La tcnica de aplicacin est en relacin con la finalidad que se persigue. Empleada especialmente para los ejercicios teraputicos, la tcnica de stos es la misma que fuera del agua. Sin embargo, hay que considerar la ayuda que proporciona la flotacin y en donde loS ejercicios que quieran hacerse contra la gravedad podran realizarse utilizando la resistencia del agua. En cuanto a la asistencia que el terapista d al enfermo para que realice por ejemplo un arco de movilidad, ser mucho menor dentro del agua, pero la necesidad de evitar las substituciones e "incoordinacin" ser mayor. Esto es especialmente cierto en tratndose de los nios. Para iniciar cualquier tratamiento de ejercicios dentro del agua, se requiere primeramente ensear a flotar al enfermo en posici6n supina y prona, para lo cual es necesario en ocasiones el uso de flotadores. Es de primordial importancia ganarse la confianza del enfermo, sobre, todo cuando se trata de nios, en donde el temor de encontrarse en un medio extrao hace que no cooperen, para lo cuar el terapista requiere conocimientos de psicologa infantil, paciencia, sentido del humor, etc. Queda comprepdido que la tcnica o persona encargada de administrar los ejercicios dentro del agua, debe tener conocimientos completos de fisioterapia, y que no son los profesores de educaci6n fsica o los buenos nadadores los indicados para efectuar dichos tratamientos. En los ejercicios, el principal requisito para dosificar la duracin del tratamiento es la fatiga muscular, la que siempre debe evitarse. La frecuencia estar en relacin con el

padecimiento, y es de valor la alternancia con los ejercicios fuera del agua y con otras medidas fisioterpicas. En cuanto a los estiramientos de fascias y msculos, y movilizaciones articulares usadas en el tratamiento de la poliomielitis, deben ser cuidadosamente dosificados sin llegar a producir dolor En todos los casos en que se utilice el tanque teraputico, el terapista debe permanecer dentro del agua, y en ningn caso ste permanecer fuera. El traje de bao podr utilizarse cuando el tcnico o terapista permanezca dentro del agua por poco tiempo, cuando ste sea mayor podrn utilizarse vestidos impermeables. Indicaciones. 1 Poliomielitis en perodo subagudo o crnico. 2 Parlisis cerebral infantil. 3 Parlisis espsticas. 4 Polimelitis, 5Artritis reumatoide. 6 Condiciones postraumticas y postquirrgicas articulares y musculares. Contraindicaciones. 1 no debe utiIizarse en condiciones infecciosas agudas y febriles. 2 Condiciones eroslvas de la piel. 3 En lo personal creemos que los toques teraputicos no deben ser utilizados en nios menores de tres aos, en donde la falta de cooperacin y el miedo conducen ala "incoordinacin" y alas substituciones, lo cual es perjudicial para el tratamiento de la poliomielitis.