Magdalena Agata Zalewska WYZNACZANIE DUGOCI ROBOCZEJ KANAU W LECZENIU ENDODONTYCZNYM Jednym z istotnych czynnikw decydujcych o wyniku leczenia

kanaowego jest precyzyjne okrelenie indywidualnej dugoci roboczej kanau korzeniowego. Znanych jest kilka sposobw wyznaczania dugoci roboczej kanau, z ktrych obecnie powszechnie stosowane s dwa: radiologiczny i endometryczny. Ujemn stron stosowania pierwszej metody jest orientacyjne wyznaczanie otworu wierzchokowego. Takie szacunkowe okrelanie dugoci roboczej moe skutkowa nieprawidowym opracowaniem i wypenieniem kanaw. Alternatyw dla metod radiologicznych mog by metody endometryczne, w ktrych stosowane s endometry. Dugo robocza kanau to odlego midzy dwoma punktami, z ktrych jeden to punkt referencyjny (punkt odniesienia) na koronie zba, a drugi to otwr fizjologiczny. Punktem odniesienia jest zwykle guzek na powierzchni ujcej zba, ale w przypadku braku guzkw wybiera si inny charakterystyczny punkt. Dawniej uwaano za drugi punkt wierzchoek radiologiczny, jednak jak dowiody badania, pomidzy otworem fizjologicznym, a anatomicznym istnieje mieszana tkanka miazgowo-ozbnowa, ktra nawet przy obecnoci zmian okoowierzchokowych pozostaje ywa. Opracowanie kanau, powinno siga do przewenia fizjologicznego i to zarwno przy opracowaniu kanaw w zbach z yw jak i z martw miazg. Przejcie instrumentami, a nastpnie wypenienie kanau poza przewenie fizjologiczne niszczy t wan dla procesw gojenia tkank. Ponadto powoduje, e przy zainfekowanych kanaach infekcj przepychamy do tkanek okoowierzchokowych, co prowadzi do ich zapalenia, wzgldnie do zaostrzenie przewlekego zapalenia. Std w takich przypadkach, zwykle po wizycie wystpuj objawy kliniczne w postaci blu, obrzku, temperatury, wzgldnie jednego z tych objaww, co wiadczy o przejciu infekcji do tkanek okoowierzcholkowych. Dlatego, po wprowadzeniu pierwszego instrumentu, ustalamy dugo robocz, ktra zawsze powinna siga nie dalej ni przewenie fizjologiczne, czyli jest to okoo 1-2 mm od wierzchoka radiologicznego. Pracujemy zawsze w obrbie kanau korzeniowego.

Ryc.1. Warunki anatomiczne okolicy wierzchokowej (A-wierzchoek radiologiczny korzenia; B-otwr anatomiczny; C-otwr fizjologiczny) Dawniej opracowywano i wypeniano kanay, posugujc si standardowymi dugociami kanaw podanymi w podrcznikach. Pierwszym ze sposobw, jakim okreslano indywidualn dugo robocz, bya metoda polegajca na penetracji kanau narzdziem endodontycznym a do momentu odczucia przez pacjenta blu. Metody "na wyczucie" polegay na prowadzeniu narzdzia penetrujcego po cianie kanau w celu wyczucia oporu, jaki daje przewenie w postaci otworu fizjologicznego. Obecnie znane s dwie podstawowe grupy metod oznaczania dugoci roboczej kanau: 1. Metody radiologiczne; 2. Metody elektroniczne.

Ad.1. W tej grupie znanych jest kilka sposobw proponowanych przez rnych autorw. Wsplna cech jest to, e dugo zba mierzy si na zdjciu rentgenowskim wykonanym z narzdziem pomiarowym (na zewntrz lub wewntrz kanau) Faktyczn dugo zba oblicza si ze wzoru: FDZ = (FDN x RDZ) : RDN , gdzie: FDZ - faktyczna dugo zba FDN - faktyczna dlugo narzdzia RDZ - radiologiczna dug zba RDN radiologiczna dugo narzdzia Najpopularniejsz metod radiologiczn jest metoda Ingle'a. Stosujc t metod naley wprowadzi do jamy zba narzdzie kanaowe o znanej i okrelonej wczeniej dugoci (t wstpnn dugo narzdzia wybieramy na podstawie zdjcia przegldowego, uwzgldniajac rednie dugoci charakterystyczne dla danego zba). Na zdjciu mierzy si odlego od czubka narzdzia do wierzchoka radiologicznego korzenia zba. Po zsumowaniu znanej faktycznej dugoci narzdzia oraz odlegoci zmierzonej na zdjciu, otrzymujemy cakowit dugo zba. Od tego wymiaru naley odj 1 mm, czyli tzw. margines bezpieczestwa. Naley zaznaczy, e jeeli na zdjciu rtg odlego od czubka narzdzia do wierzchoka radiologicznego korzenia przekracza 3 mm, konieczne jest powtrzenie zdjcia rtg z narzdziem po skorygowaniu jego dugoci.

Ryc.2. Przykadowe zastosowanie metody Inglea do obliczenia dugoci roboczej

Modyfikacja Weine'a do metody Ingle'a uwzgldniaa stan okolicy okoowierzchokowej: przy braku resorpcji wierzchoka korzenia lub koci, przy wyznaczaniu dlugoci roboczej, naley odj od obliczonej dugoci zba standardowo 1mm, przy resorpcji koci w okolicy okoowierzchokowej naley odj 1,5 mm,

przy jednoczesnej resorpcji zarwno koci jak i korzenia naley odj 2 mm. Kolejn z metod radiologicznych jest metoda Bergera. W metodzie tej wiek pomiarowy przymocowuje sie do szyjki zba za pomoc klamry Hatcha, wchodzcej w skad zestawu do linochronu. Faktyczn dugo zba (FDZ) oblicza sie z podanego wczeniej wzoru. W metodzie Besta, podobnie jak w metodzie Bergera, wiek pomiarowy o d.10 mm mocuje si do korony zba za pomoc wosku. Zdjcie wykonuje si technik kta prostego, stosujc klisz z naoon na ni milimetrow siatk pomiarow (BW Gauge). Z siatki tej odczytuje si dugo wieka oraz odlego od jego koca do wierzchoka radiologicznego korzenia. FDZ uzyskuje si po zsumowaniu obu tych pomiarw. Jako narzdzia pomiarowe mog suy specjalne sondy. Przykadem moe by sonda Renggliego. Jest to specjalny zgebnik korzeniowy dugoci 50 mm, podzielony na 2 rwne czci. Cz kanaowa podzielona jest na 1-milimetrowe odcinki, zbudowane z dwch, rnie przepuszczalnych promieniowanie rtg, stopw uoonych naprzemiennie (daj one kontrast na zdjciu, dziki czemu, liczc odcinki, mona okreli dugo zba). Metody radiologiczne mog okaza si niezbdne w zbach z niezakoczonym rozwojem wierzchoka, resorpcj wierzchoka korzenia lub perforacj w okolicy wierzchoka korzenia zba. Ad.2. Metody elektroniczne s metodami nowoczesnymi i o wiele dokadniejszymi od metod radiologicznych. Zasady elektronicznego pomiaru dugoci kanau s stosunkowo proste. Opieraja si na pomiarze oporu elektrycznego pomidzy tkankami. Urzdzenia te posiadaja elektrod dodatni i ujemn. Jedna elektroda, w postaci klipsa, zahaczona jest o policzek, a druga przypita jest do trzonka metalowego instrumentu endodontycznego Do elektronicznego pomiaru dugoci roboczej w leczeniu endodontycznym su endometry. Obecnie znanych jest pi generacji endometrw. I generacja- endometry oporowe. Dziaanie ich opiera sie na pomiarze oporu przepywajacego prdu staego. W momencie, kiedy wierzchoek instrumentu osiga wierzchoek korzenia zba, warto oporu wynosia 6,5 kilo-ohma, przy nateniu 40 mA. Do tej grupy endometrw naley np.endometr Sunady (w latach 1958-1962 Sunada wynalaz pierwszy endometr, ktrego dziaanie wykorzystywao zasad staoci oporu midzy ozbn a bon luzow pacjenta), czy Wskanik Apexu firmy Biorenix Wiele problemw z I generacj endometrw wynikao z koniecznoci utrzymania suchoci w kanaach. Dzisiaj tego typu aparaty nie s ju uywane. II generacja- endometry impedancyjne. Impedancja jest wartoci charakteryzujca zaleno midzy natzeniem prdu i napiciem w obwodach prdu zmiennego. Jest odpowiednikiem oporu omowego dla prdu staego. Endometry II generacji odnajdoway otwr fizjologiczny, mierzc impedancj dla prdu zmiennego. W momencie dojcia narzdzia do otworu fizjologicznego, urzdzenie rejestrowao nagly spadek impedancji. Najwiksz wad II generacji endometrw jest to, e obecno resztek tkanki, rodkw do przepukiwania kanaw powoduje zmian wartoci przepywajcego prdu i prowadzi do

niedokadnoci pomiaru (zwykle jest to skrcenie dugoci). III generacja- endometry porwnujce opr dla dwch cztotliwoci (obliczana jest ich rnica lub iloraz)- mierz opr dla dwch prdw o rnej czstotliwoci. Prd o duej czstotliwoci jest dobrze przewodzony przez organizm, natomiast prd o maej czstotliwoci- o wiele trudniej. Rnica oporu dla obu czstotliwoci jest znikoma, gdy pilnik podczony do elektrody czynnej znajduje sie w koronowej czci kanau. W miar przesuwania pilnika w kierunku wierzchoka korzenia, opr dla obu czstotliwoci zaczyna si rni, osigajac maksimum w otworze anatomicznym. IV i V generacja- endometry operujce dwiema czstotliwociami naprzemiennie, ktre analizowane s oddzielnie, Obecnie najpowszechniej uywane s endometry III, IV i V generacji, czyli endometry czstotliwociowe. Maj one podobn budow. Daj pomiary o podobnej dokadnoci. Rni si atwoci uycia i sposobem prezentacji wyniku. Cechuj si wiksz dokadnoci, ni oporowe, ktre daway mylne pomiary w kanaach z wilgotn zawartoci m.in. wysikiem, krwi, pynami puczcymi, oraz w przypadku rozlegych zmian tkanek okoowierzchokowych. Dziaanie najnowszych urzdze oparte jest wykorzystaniu prdu o dwch rnych czstotliwociach; na pomiarze i porwnaniu rnicy oporw (impedancji) przy przepywie obu prdw w pobliu wierzchoka korzenia. S to aparaty zaawansowane technologicznie, oparte na mikroprocesorach, std te ich skuteczno jest dua i mieci si w granicach 90-95%. Wrd tych urzdze moemy wymieni np.: Apit 7 (Osada), Endex (Osada), Raypex 4/5 (VDW). Posiadaj one rne rozwizania, suce sygnalizacji osignicia otworu fizjologicznego ( dwikowe, wietlne). Mog posiada take funkcje Root Vizard, obrazujc przesuwanie si narzdzia w kanale, a take wywietla na ekranie powikszony obraz przywierzchokowej czci kanau (funkcja Root Zoom).

Ryc.3. Endometr APIT japoskiej firmy Osada.

Ryc.4. Raypex 6 VDW - najnowoczeniejszy z endometrw. Instrukcja obsugi endometru: 1) naley podczy przewd do aparatu, do przewodu podczy klips wargowy i chwytak pilnika; 2) klips zawiesi na wardze pacjenta (po stronie leczonego zba); 3) po wczeniu urzdzenia odczeka 5 sekund; 4) naley usun nadmier pynu z komory zba; kana powinien by wypeniony elektrolitem (np. NaOCl) 5) wprowadzi pilnik do 1/3 koronowej czci korzenia tak, aby jego koniec kontaktowa si ze cian zba; 6) podczy chwytak pilnika do narzdzia midzy ogranicznikiem a rczk; 7) wprowadzi powoli pilnik do kanau obserwujc skal endometru; 8) gdy znacznik na skali osignie punkt apex, wycofa narzdzie do miejsca oznaczajcego punkt fizjologiczny. Endometry zrewolucjonizoway leczenie endodontyczne. Pomimo, e nie wyeliminoway fotografii rentgenowskiej przy oznaczaniu dugoci roboczej kanaw, zapewniaj bardzo dokadny sposb znajdowania otworu wierzchokowego oraz zmniejszaj dawk promieniowania, jak pacjent otrzymywa w czasie leczenia kanaowego. Wielu lekarzy ma jednak czasami rnego rodzaju kopoty zwizane z uywaniem endometru. Bdne pomiary dugoci roboczej wystpuj w przypadku 1) obecnoci w kanale zdysocjowanych roztworw (krew, tkanki, roztwory puczce) 2) obliteracji kanau 3) przepywu prdu przez metalow odbudow korony zba do bony luzowej jamy ustnej 4) nie zakoczonego rozwoju korzenia 5) uycia zbyt ciekiego narzdzia 6) niedostatecznego poracowania ujcia kanau Szereg zalet pomiarw przy pomocy endometru to: 1. moliwoc wielokrotnego uycia podczas leczenia endodontycznego 2. pomiar nie jest czasochonny 3. ustalanie dugoci roboczej nie obcia pacjenta jak to ma miejsce w przypadku zdj rtg. (ochrona radiologiczna dzieci i kobiet w ciy) 4. moliwo pomiaru z zastosowaniem narzdzi 06-10, ktre s z reguy niewidoczne na zdjciu rentgenowskim 5. moliwo wykorzystania w przypadku podejrzenia perforacji, rwnie w przypadku osadzonych wiekw okoomiazgowych czy wkadw koronowo-korzeniowych.

Bibliografia: 1. Arabska-Przedpeska Bolesawa, Pawlicka Halina: Endodoncja. Med. Tour Press Inter., Warszawa 2004; 2. Baraska-Gachowska Maria: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzaego, Wyd. Czelej, Lublin 2004; 3. Jaczuk Zbigniew: Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny. Podrcznik dla studentw stomatologii, PZWL, Warszawa 2006, wydanie III (dodruk); 4. Pawlicka Halina: Leczenie kanaowe- postpowanie kliniczne, Wydawnictwo Bestom, d 2007; 5. Tronstad Leif: Endodoncja kliniczna pod redakcj Zbigniewa Jaczuka, PZWL, Warszawa 2004; 6. Krupiski Jerzy: Endodoncja praktyczna, Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2008 7. www.dentysta.eu; 8. www.endodoncja.pl.