Cronograma de aulas

Aula 03 - Uso de Estatstica no Controle de

Infeces Hospitalares:

Softwares usados durante o curso

Microsoft Excel EpiInfo SiSSU

Curso de Bioestatstica para profissionais de sade.

Aula 01: da amostra tomada de deciso
Brulio RGM Couto
(bcouto@acad.unibh.br) Belo Horizonte, novembro de 2006

Exerccios sobre medidas de freqncia de casos e bitos de infeco hospitalar. Construo de curvas endmicas no SiSSU.

Aula 04 - Anlise univariada:

Tabelas 2x2, risco relativo e odds ratio. Anlise univariada no SiSSU e no EpiInfo (StatCalc). Construo de bancos de dados no EpiInfo. Validao de bancos de dados no EpiInfo. Anlise univariada no EpiInfo (analysis).

COUTO, BRGM

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Cronograma de aulas
Aula 01 - Metodologia estatstica e epidemiolgica:

Mtodo estatstico, amostragem, estudos epidemiolgicos, valor-p, significncia, vcios. Exerccios de clculo de tamanho de amostra.

Referncias bibliogrficas
HULLEY, SB; CUMMINGS, SR; BROWNER, WS; GRADY, D;
HEARST, N; NEWMAN, TB. Delineando a pesquisa clnica: uma abordagem epidemiolgica. ARTMED Editora, 2 ed., Porto Alegre, 2006. 374p.

Filosofia de trabalho: pesquisa quantitativa

Quando podemos medir aquilo sobre o qual falamos e podemos expressar o que falamos por meio de nmeros, sabemos algo sobre o assunto. Quando no podemos medir nem expressar por meio de nmeros, nosso saber fraco e insatisfatrio.
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Aula 02 - Anlise exploratria de dados e teoria de

probabilidades.

Sntese tabular, numrica e grfica de dados. Introduo teoria de probabilidades. Qualidade de testes diagnsticos: sensibilidade, especificidade, valores de predio, curva ROC, razo de verossimilhana. Exerccios no Excel.

ALTMAN, DG. Practical Statistics for Medical Research.

Chapman & Hall, 1991. 610p.

GOULART, EMA. Metodologia e Informtica na Pesquisa

Mdica. Belo Horizonte: Editora Independente, 2000.

SOARES, JF; SIQUEIRA, AL. Introduo Estatstica

Mdica. 2.a ed. Coopmed Editora Mdica. Belo Horizonte, 2002.

Lorde Kelvin (1824-1907)

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Mtodo Cientfico Cient fico

0 Fazer uma introduo sobre o problema:
reviso da literatura justificativa para o projeto

Primeiros passos
Objetivos da pesquisa:
identificar um problema que requer soluo; coletar dados; fundamentar a ao de curto, mdio ou longo prazo.

As decises devem ser baseadas, no mnimo em m

Reviso da literatura: os dados que sustentaro a deciso so obtidos por outra pessoa !! as etapas do projeto continuam valendo
introduo, com motivao e justificativa objetivos material e mtodos discusso concluso

1. 2. 3. 4. 5.

Estabelecer um objetivo Apresentar material e mtodos Obter resultados Discutir os resultados obtidos Concluir o estudo . . . e

Se a necessidade a me da inveno, a percepo dos problemas que nos cercam a me da pesquisa !

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Filosofia do trabalho cientfico: cient busca de evidncias concretas

1. Objetivo = fazer uma pergunta 2. Metodologia = propor um mtodo para obter a resposta da pergunta feita; 3. Resultados = aplicar o mtodo e obter dados sobre o problema; 4. Discusso = interpretar os dados coletados, comparando o resultado obtido com outros publicados na literatura; 5. Concluso = responder pergunta e
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Grandes passos
1 Identificar o tpico problemtico ou duvidoso; 2 Fazer uma reviso sistemtica da literatura
se a
literatura apresentar soluo convincente: implementar as medidas recomendadas para o problema; possibilidade de realizar estudo prprio.

Reviso sistemtica da sistem literatura: meta anlises an lises

Definir os objetivos da pesquisa:
estabelecer as perguntas a serem respondidas; escolher palavras-chave relacionadas com a pesquisa

Metodologia: definir as fontes da pesquisa

Teses e relatrios tcnicos:
www.google.com,www.altavista.com,www.todobr.com.br www.scholar.google.com

se a reviso da literatura for insuficiente, avaliar a A reviso da literatura o primeiro passo da pesquisa . . . muitas vezes a nica e fundamental etapa na busca por respostas ! 8
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Revistas indexadas:
www.pubmed.gov, www.scielo.br, www.bireme.br

Guidelines:

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www.guideline.gov
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Referncias bibliogrficas: bibliogr biblioteca Cochrane

Biblioteca Cochrane: www.bireme.br/cochrane
Revises Sistemticas: 3058 Resumos de Revises sobre Efetividade: 4123 Registro de Ensaios Controlados : 375143 Revises sobre Metodologia: 16 Referncias da Metodologia Cochrane: 4617 Avaliao de Tecnologias em Sade: 3178 Avaliao Econmica da NHS: 11787

Fases da pesquisa
1. 2. 3. 4. 5. 6. A idia A pesquisa bibliogrfica A seleo dos artigos A formulao do problema O enunciado das hipteses Planejamento da metodologia

Estudos Experimentais Interven Estudos de Interveno

Estudos No Experimentais Estudos Observacionais

Investigador ATIVO

Investigador PASSIVO

Com controle sobre exposi a exposio

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Sem controle sobre exposi a exposio 17

Realizao de estudos Realiza prprios pr prios

Avaliar tipos de estudos epidemiolgicos Entender o mtodo estatstico Avaliar aspectos ticos

Fases da pesquisa
7. Anlise tica 8. A proviso de recursos 9. Coleta de dados 10. Anlise dos dados 11. Formulao das concluses 12. Divulgao dos resultados

Estudos Observacionais

Coorte

Compara Comparao de Efeito

CasoCaso-Controle

Compara Comparao de Exposi Exposio

Transversal
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Exposi Exposio e efeito avaliados em um mesmo momento

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Estudo Prospectivo

Estudo Retrospectivo

Estudos de Interveno
Alocao aleatria em diferentes grupos de exposio Controle de exposio ao fator de interesse pelo investigador

Estudos de Interveno
Controlados (com grupo controle: tratamento convencional ou s/ tratamento)
Randomizados (padro de referncia) No randomizados ( --> vis de indicao)

Planejamento do estudo e Planejamento do estudo exposi ap registro da exposio aps a ocorrncia do antes do evento resposta evento resposta (efeito) (efeito) ser aparente

No controlados (s/ grupo controle)

Todos os indivduos recebem a interveno (estudo descritivo !!)

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Estudos de Interveno

Ensaios clnicos controlados randomizados

Estudo prospectivo Grupo experimental X Grupo controle Distribuio do fator de interveno atravs de tcnica de randomizao Pode-se referir a frmacos, tcnicas ou procedimentos

Ensaios clnicos: estudos de interveno

Eixo da unidade de pesquisa

Ensaios clnicos (indivduo)
Profilticos (ex.: Ensaios de campo de vacinas) Teraputicos

Ensaios de comunidade
Ex.: fluorao da gua e incidncia de cries

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Ensaios Clnicos com drogas Fases da experimentao

Fase I
Ensaios de farmacologia clnica e toxicidade Primariamente relacionados a segurana e no a eficcia Geralmente realizados c/ voluntrios normais Principal objetivo: determinar uma dose aceitvel da droga (s/ efeitos colaterais) Tambm envolve estudos de metabolismo e biodisponibilidade 20 a 80 indivduos

Ensaios Clnicos com drogas Fases da experimentao

Fase III
Avaliao em larga escala do tratamento Comparao com tratamentos padro disponveis para a mesma condio

Ensaios Clnicos com drogas Fases da experimentao

Importncia da indstria farmacutica Durao de um programa inteiro de pesquisa: 7 a 10 anos !!!

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Ensaios Clnicos com drogas Fases da experimentao

Fase II
Estudos iniciais de eficcia em pacientes 100 a 200 pacientes

Ensaios Clnicos com drogas Fases da experimentao

Fase IV
Vigilncia ps-comercializao Monitoramento de eventos adversos Estudos a longo prazo de morbidade mortalidade

Randomizao
Determinantes conhecidos e no conhecidos do evento de interesse so distribudos de forma semelhante entre os grupos tratados e controle e
Simples Em blocos Pareada Estratificada Por minimizao

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Confeco do banco de dados

Erros sistemticos x Erro amostral

No confundir vcio com erro amostral.
Erro amostral: ocorre quando tomamos uma deciso sobre toda uma populao, com base em resultados observados numa amostra.

A metodologia Estatstica

Programas n EPI INFO n Access n Excel

Variveis: Vari 1) Padronizar as variveis contnuas vari cont

Ex: tempo da cirurgia (minutos)

2) Codificar variveis categricas vari categ

(1) bito e (0) no bito

3) Datas dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa 4) Evitar questes abertas 5) Colocar opes no banco de dados. op
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Etapas da anlise estatstica

n n

Vieses, vcios, erros sistemticos

Vcio definido como qualquer tendncia na coleta, anlise, interpretao, publicao ou reviso de dados que podem levar a concluses que so sistematicamente diferentes da verdade !
um processo que distorce os achados de uma pesquisa. 32 34

Clculo do tamanho da amostra (n) e amostragem dos dados, quando necessrio. Confeco do banco de dados:

Populao alvo, populao amostrada e amostra

P o p u la o a lv o d o e s tu d o

Epiinfo conferncia do banco de dados e conhecimento de todas as variveis do estudo. resposta dos cruzamentos de interesse. regresso linear mltipla, regresso logstica, etc.

Anlise descritiva:

Anlise univariada:

Inferncia

A m ostra

P o p u la o am ostra d a

Anlise multivariada:

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A inevitabilidade do erro amostral

Mesmo se todos os vcios (erros sistemticos) forem removidos do processo inferencial, esta passagem de amostra para populao estar associada a um certo grau de imperfeio e, consequentemente, a uma probabilidade de erro (aleatrio).

Teste de Hiptese Hip

Teste de significncia Clculo do valor-p

Teste de Hiptese Hip

Do ponto de vista tcnico um teste de hiptese um processo de tomada de deciso do tipo:
decidir entre H0 ou H1 com base em evidncias amostrais.
Paralelo entre teste de hiptese e deciso de um juri no julgamento de um ru: o juri deve decidir entre inocncia ou culpa de um ru com base em evidncias do inqurito.

Hiptese estatstica: - uma afirmao que se faz sobre uma ou mais populaes;
- uma afirmao feita sobre um dos parmetros da de cada populao investigada. Hiptese A: a populao de pacientes do cirurgio A tem maior risco de infeco cirrgica (SSI) do que o aceito pela literatura. Hiptese A: a proporo de SSI do cirurgio A maior que a proporo preconizada pela literatura.

H0 : O ru INOCENTE
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H1 : O ru CULPADO
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Como o erro amostral controlado

O erro amostral controlado pelo valor-p e pelos intervalos de confiana.
Na verdade, no exatamente o erro amostral que controlado, mas a sua probabilidade de ocorrncia. Como reduzir o erro amostral ?
Aumentando o tamanho da amostra !!

Definio das Hipteses Defini Hip

Hiptese nula - H0: a proporo de SSI do cirurgio A IGUAL proporo de SSI preconizada pela literatura.

Exemplo do Cirurgio A
As hipteses nula e alternativa representam sempre a situao (Inocente X Culpado), s que para a estatstica o ru considerado, de uma forma genrica, um fator de exposio qualquer, que est sendo investigado. Hiptese nula - H0: a proporo de SSI do cirurgio A IGUAL proporo de SSI preconizada pela literatura. (INOCNCIA) Hiptese alternativa - H1: a proporo de SSI do cirurgio A DIFERENTE da proporo preconizada pela literatura. (CULPA)
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Hiptese alternativa - H1: a proporo de SSI do cirurgio A DIFERENTE da proporo preconizada pela literatura.

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Deciso escolhida versus Situao real Situa

Deciso TOMADA: Situao REAL (desconhecida) O ru INOCENTE O ru CULPADO Rejeitar H0
Deciso ERRADA (erro tipo I) Deciso correta

Exemplos de testes estatsticos

Erros de deciso
ERRO TIPO I Rejeitar a hiptese nula quando, na verdade, esta a hiptese verdadeira ! Condenar um inocente. ERRO TIPO II No Rejeitar a hiptese nula quando, na verdade, esta hiptese falsa ! Inocentar um culpado.

NO Rejeitar H0
Deciso correta Deciso ERRADA (erro tipo II)

A rejeio ou no rejeio de H0 necessita de uma regra ou critrio de deciso, - baseada num modelo estatstico especfico para cada situao estudada -Teste t-student, teste qui-qudardo, teste exato de Fisher, teste . . .
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Todos ns somos inocentes, a no ser que "algum" prove o contrrio !

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Exemplos de testes estatsticos

Objetivo da regra de deciso

Rejeitar ou no rejeitar a hiptese nula ou de inocncia (H0) de tal forma a MINIMIZAR os ERROS de deciso - PROBLEMA: a regra de deciso consegue controlar somente um ERRO. Conseqncias de cada tipo de ERRO:
Deciso TOMADA: Situao REAL (desconhecida) Rejeitar H0
Deciso ERRADA (erro tipo I) Deciso ERRADA (erro tipo II)

Teste de Hiptese Hip

A hiptese nula sempre considerada como verdade, at que se prove o contrrio.
Esta afirmao muito forte, pois ela implica na pr-suposio de que qualquer varivel, ou fator de exposio de um modo geral, no est associada infeco hospitalar, por exemplo, a no ser que os dados de um estudo mostrem evidncias suficientes para tal. Cabe ao pesquisador o nus da prova de que, por exemplo, uma varivel fator de risco para infeco.

NO Rejeitar H0

Neste testes, os grupos a serem comparados so escolhidos de forma independente um do outro. Estes testes so tpicos de anlise univariada. 44

O ru INOCENTE O ru CULPADO

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Cad o valor-p ? valorValor-p: uma medida da probabilidade de se cometer o Erro I.

Quanto menor o valor-p, mais evidncias se tem para rejeitar a hiptese nula, ou seja, para se afirmar que o fator estudado est realmente associado com a varivel resposta investigada. O valor-p mede a probabilidade dos resultados observados no estudo serem devidos simplesmente ao acaso.

Regra de Deciso Baseada no Valor-p ? Valor1) 2) 3) Calcular o valor-p atravs de algum teste estatstico Definir o nvel de significncia: = 0,05 (5%) Decidir Se valor-p 0,05 ento Rejeitar H0 = resultado significativo seno No rejeitar H0
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Valor-p < 0.05

Regra de Deciso
INFERNCIA SOBRE A DIFERENA OBSERVADA Improvvel de ser devido ao acaso Provavelmente no verdade Provavelmente no devido ao acaso Possivelmente no verdade Possivelmente no devido ao acaso Quase certo de ser verdade Provavelmente devido ao acaso INTERPRETAO DA HIPTESE NULA Quase certo de ser falsa

0.05 |-- 0.10

0.10 |-- 0.20
0.20

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Valor-p ? ValorQuanto menor o valor-p, mais evidncias se tem para rejeitar a hiptese nula, ou seja, para se afirmar que o fator estudado est realmente associado com a varivel resposta investigada.

Problema com a Regra de Deciso Anterior

1) 2) 3) Calcular o valor-p atravs de algum teste estatstico: p = 0,065 Definir o nvel de significncia: = 0,05 (5%) Decidir p = 0,065 > 0,05 ento resultado no significativo ? No se pode dar tanto poder a um simples nmero ! ! !
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Como calcular o valor-p: valorteste estatsticos estat Anlise Univariada Anlise multivariada

O que um valor-p pequeno ?

1 resposta: definir um NVEL DE SIGNIFICNCIA para o seu estudo

Nvel de significncia = = 0,05 (5%)

Regra de deciso: Se valor-p 0,05 ento rejeitar H0 = resultado significativo !
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Significncia estatstica versus significncia prtica

No se pode afirmar que um estudo com valor-p < 0,001 mais significativo que outro estudo com p = 0,03.
O valor-p mede a significncia estatstica, que depende da amostra (n). A significncia prtica (clnica) depende do tamanho das diferenas ou do efeito observado no estudo.
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Significncia estatstica versus significncia prtica

Com tamanho de amostra pequeno (pouco poder estatstico), voc pode se deparar com uma verdadeira relao entre fatores e variveis. Com excesso de poder (amostras grandes) voc pode encontrar uma diferena microscpica, sem qualquer valor prtico.
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Estudos cujo objetivo provar a igualdade

Exemplo: experimentos clnicos multicntricos de avaliao de novos antibiticos Objetivo: mostrar que o ATB novo to bom quanto o concorrente (equivalncia). Equivalncia usual: 15%
Sucesso no tratamento do ATB A: 70% O tamanho da amostra calculado de modo que, se o ATB B tiver um sucesso entre 55% e 85%, ele ser considerado equivalente ao concorrente.

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Significncia estatstica versus significncia prtica

Um estudo pode ser significativo, do ponto de vista estatstico, e irrelevante, do ponto de vista prtico.

Estudos baseados em amostras pequenas

Cuidado: estudos que concluem que no h diferena significativa entre os grupos comparados so extremamente vulnerveis ao tamanho da amostra. mais fcil comprovar a diferena do que a igualdade:
Os testes estatsticos so muito conservadores, protegem a igualdade a todo custo ! 56
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Vacina de poliomielite: exemplo de estudo com amostras pequenas

Em uma comunidade, 450 crianas foram vacinadas e 680 ficaram sem vacina.
Nenhuma das crianas vacinadas contraiu plio. Nenhuma das outras tambm ! Concluso: a vacina no funciona ! ! ! Oops: e a baixa incidncia de plio paralizante ?
A amostra deveria ser 20 vezes maior . . .

www.junkscience.com www.jir.com

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Como medir a significncia prtica

Calcular intervalos de confiana para:
Diferena entre taxas ou propores Odds ratio e risco relativo Diferena entre mdias Coeficiente de correlao Coeficientes de regresso Frao etiolgica

Funes da estatstica: descrio e tomada de decises

Estudos de caso
Populao Estatstica descritiva
Amostra Amostra

Estatstica inferencial

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Funes da estatstica: tomada de decises (estatstica inferencial)

Inferncia: concluses tiradas da parte para o todo
Inferncia estatstica: tomada de decises com base em dados colhidos de uma amostra (pequena parte estudada do grupo como um todo) O pesquisador precisa tomar a deciso se os resultados encontrados com a amostra so vlidos para toda a populao (se possvel realizar inferncias da amostra para a populao). Para isso, ir conduzir testes estatsticos
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Mtodo Estatstico
Estatstica: descritiva e/ou inferencial Estatstica descritiva:
sntese numrica, tabular e grfica

Eficcia do DuraPrep:
Total de pacientes cirrgicos estudados: 399 Perodo: maro a julho de 2003
Convencional 49% (196)

Estatstica inferencial:
objetivo: avaliar os dados e tomar uma deciso considerando o erro amostral clculo de intervalos de confiana teste de hipteses (clculo do valor-p) 64
Duraprep 51% (203)

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Obs.: total de pacientes = 399

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Resumo do estudo
Caractersticas dos pacientes estudados:
Sexo: M = 173 (43%); F = 226 (57%) Idade (anos): min = 10; max = 91; media = 55 Tempo cirrgico (minutos):
min = 40; max = 600 (10 h); media = 210 (3,5 h)

Infeco do sitio cirrgico

Risco de infeco conforme potencial de
contaminao da ferida operatria:
70% 67% (2/3) 60%

DuraPrep versus Convencional

Risco de infeccao ajustado pela duracao da cirurgia:
Ate 2 horas de cirurgia:

Risco de infeccao

50%

Acima de 2 e ate 3 horas de cirurgia:

40% 30% 31% (4/13)

Potencial de contaminao:
L = 338 (85%); PC = 45 (11%); C = 13 (3%); I = 3 (1%)

20% 6% (20/238) 9% (4/45) 0%

10%

Acima de 3 horas de cirurgia:

Potencialmente Contaminada contaminada Infectada

Tricotomia: tricotomizador = 207 (52%)

nenhuma = 192 (48%)
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Limpa

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Obs.: valor-p < 0,001

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Infeco do sitio cirrgico

Analise univariada:

Infeco do sitio cirrgico

Risco de infeco conforme a durao da cirurgia:
12% 10% 9,8% (21/214)

Resultado final
O estudo confirmou a importncia do
potencial de contaminao e da durao da cirurgia como fatores de risco para infeco cirrgica.

Risco de infeccao

8% 7,0% (8/115)

6%

O uso de DuraPrep fortemente

recomendado somente em cirurgias com mais de 3 horas de durao.

4%

2%

1,4% (1/70)

0%

Ate 2 horas
Obs.: valor-p = 0,023

Acima de 2 e ate 3 horas

Acima de 3 horas

Duracao da cirurgia

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Populao alvo, populao amostrada e amostra

Tipos de amostra possveis

Coleta de dados: amostragem

P o p u la o a lv o d o e s tu d o

Inferncia

A m ostra

P o p u la o am ostra d a

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Populao alvo do estudo

Conjunto de indivduos sobre o qual recairo todas as generalizaes das concluses obtidas no estudo. Se a populao alvo for pequena razovel observ-la por inteiro, atravs de um censo. Na maioria dos estudos tal censo invivel, devido aos altos custos associados:
uma pequena, mas CUIDADOSAMENTE escolhida amostra pode ser usada para representar a populao.
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Processos de amostragem
Amostra probabilstica:
existe uma garantia, em termos de probabilidade, de que qualquer membro da populao possa ser selecionado para amostra. Neste caso possvel o clculo do erro amostral !

Clculo do tamanho de amostra

O erro amostral (E0) uma medida do grau com que uma amostra pode diferir da populao. Para survey envolvendo clculos de percentuais em populaes grandes, o erro amostral pode ser obtido pela expresso aproximada:

Amostra no-probabilstica:
os elementos da amostra no so escolhidos de uma maneira probabilstica, isto , usando um esquema de sorteio. Neste caso, o erro amostral desconhecido.
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100 n

10000 ( E 0)2

onde n o tamanho da amostra.

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Clculo do tamanho de amostra

O pesquisador define o erro amostral (E0) aceitvel e calcula o tamanho da amostra necessria:

Concluso final
Eu, Coelet, fui rei de Israel em Coelet, Jerusalm. Eu resolvi pesquisar e Jerusal investigar com sabedoria tudo o que acontece debaixo do sol. Essa uma tarefa penosa que Deus entregou aos homens, para com ela ficarem ocupados. ocupados
ECLESASTES, 1: 12-13. ECLES 12COUTO, BRGM

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Tamanho de amostra para populaes finitas

Para populaes com tamanho finito (N < 300.000) deve-se corrigir o tamanho da amostra:
N n N +n

corrigido

N o tamanho da populao, n o tamanho da amostra, calculado anteriormente.

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