ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 30-360-A-10

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Anatomie radiologique de lpaule

F Miroux P Moysan O Silbermann-Hoffman A Thivet B Frot R Benacerraf
R s u m . Si hier, seules les structures osseuses de lpaule taient accessibles par limagerie, il est aujourdhui possible danalyser la structure des tendons et de voir les ligaments grce aux nouvelles techniques radiologiques (chographies, tomodensitomtrie [TDM], imagerie par rsonance magntique [IRM]), elles-mmes rendues possibles grce aux progrs de linformatique. Toutefois, la radiologie conventionnelle reste le premier temps indispensable. Lchographie permet, en des mains entranes, une bonne tude de la coiffe des rotateurs et du tendon bicipital. Larthrographie le plus souvent complte par une TDM, fournit dexcellents renseignements concernant la continence de la coiffe, les cartilages articulaires et le labrum glnodien. Enn, lIRM fournit une imagerie anatomique et une bonne approche de la structure des tendons. Son principal atout est son innocuit. Elle perd cet avantage lorsquelle est prcde du temps arthrographique mais elle permet ainsi de rivaliser avec larthro-TDM. Toutefois, linjection intra-articulaire de gadolinium nest actuellement pas autorise en France. Chacune de ces techniques dexamen sera dcrite en montrant que leur utilisation ncessite de bonnes connaissances en anatomie.
1999, Elsevier, Paris.

Anatomie de lpaule applique limagerie

Lpaule comprend larticulation glnohumrale et larticulation acromioclaviculaire. Mais la mobilisation du membre suprieur fait galement intervenir larticulation sternoclaviculaire ainsi que deux pseudoarticulations : les espaces sous-acromiodeltodien et scapulothoracique (g 1). Linterprtation des examens radiologiques de lpaule fait appel des connaissances anatomiques prcises, en particulier pour ce qui concerne larche osseuse acromioclaviculaire et la coiffe des rotateurs, ainsi qu des notions danatomie fonctionnelle.
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Articulation scapulohumrale
Cest une articulation glnodienne, sphrique, trois degrs de libert. La tte humrale constitue un tiers de sphre alors que la glne naccepte

Franck Miroux : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Philippe Moysan : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Olivia Silbermann-Hoffman : Praticien hospitalier. Antoine Thivet : Ancien chef de clinique-assistant des Hpitaux. Bernard Frot : Attach consultant. Roger Benacerraf : Professeur, chef de service. Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, hpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Elsevier, Paris Toute rfrence cet article doit porter la mention : Miroux F, Moysan P, SilbermannHoffman O, Thivet A, Frot B et Benacerraf R. Anatomie radiologique de lpaule. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic Squelette normal, 30-360-A10, 1999, 25 p.

1 Coupe frontale oblique de lpaule. 1. Muscle deltode ; 2. bourse sousdeltodienne ; 3. articulation acromioclaviculaire ; 4. muscle sus-pineux ; 5. capsule articulaire ; 6. tendon de la longue portion du biceps brachial ; 7. tte humrale ; 8. tubercule glnodien ; 9. bourrelet glnodien ; 10. freins synoviaux ; 11. tendon de la longue portion du triceps brachial.

environ quun sixime de sphre : ceci explique la grande mobilit de cette articulation (g 2A, B, C) [8].

Tte humrale
Elle est recouverte de cartilage hyalin, dont lpaisseur dcrot rgulirement du centre vers la priphrie cphalique [38]. Elle regarde

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Radiodiagnostic

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A
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Postrieur

Antrieur

A. Vue antrieure de lextrmit suprieure de lhumrus (les ches indiquent linsertion du subscapulaire sur le tubercule mineur vu de face et ses expansions les plus externes qui sont lorigine du ligament humral transverse). B. Vue externe de lextrmit suprieure de lhumrus (insertions tendineuses sur le tubercule majeur vu de face). C. Vue externe de la cavit glnode. 1. Tubercule majeur ; 2. gouttire bicipitale ; 3. tubercule mineur ; 4. sus-pineux ; 5. sous-pineux ; 6. petit rond ; 7. acromion ; 8. pine de la scapula ; 9. tubercule infraglnodal ; 10. pilier de lomoplate ; 11. incisure glnode ; 12 apophyse coracode ; 13. ligament acromiocoracodien ; 14. vote acromiocoracodienne.

en dedans et en haut, mais galement en arrire (25 40 par rapport au plan bipicondylien). sa partie postrieure et environ 25 mm sous le sommet de la tte, il existe un sillon physiologique creus dans la corticale et profond denviron 4 mm. Cette indentation postrieure ne doit pas tre confondue avec lencoche pathologique de Hill-Sachs, laquelle est plus latrale et surtout plus haut situe [51].

Massif des tubercules

Le plus haut situ est externe et constitue le tubercule majeur (trochiter) ; lautre est plus infrieur et interne, le tubercule mineur (trochin). Ils sont spars par le sillon intertuberculaire (gouttire bicipitale).

Cavit glnode de la scapula

Elle a la forme dun haricot en coupe dont la petite chancrure antrieure correspond lincisure glnode. La cavit regarde en dehors, en haut et en avant. Elle est recouverte de cartilage hyalin. Malgr sa faible surface articulaire, la congruence avec la tte humrale est rendue possible grce au bourrelet glnodien. Certains auteurs [17] ont dcrit une variation anatomique de la glne, il sagit dune hypoplasie postro-infrieure, retrouve chez 18 % des patients explors par TDM ou IRM. Celle-ci est alors le plus souvent compense par une hypertrophie du cartilage [67].

retrouv dans environ 12 % des arthroscopies dpaule et 7 % des examens IRM du bourrelet glnodien (g 3) [65]. Parmi ces patients, la plupart (75 %) ont alors un ligament glnohumral moyen tendu en forme de corde et insr sur le labrum antrosuprieur [60, 65]. Une autre variante anatomique consiste en labsence de bourrelet antrosuprieur et en la prsence, l aussi, dun ligament glnohumral moyen tendu comme une corde et insr sur le labrum suprieur, proche de linsertion du long biceps : cest le complexe de Buford. Il est retrouv au cours des arthroscopies avec une frquence de 1,5 %. Ces deux variantes ne doivent pas tre prises pour une avulsion du bourrelet [65] ; un versant priphrique, adhrant au prioste glnodien et la capsule articulaire, et donnant insertion en haut au tendon de la longue portion du biceps et en bas la longue portion du triceps. Classiquement, le bourrelet glnodien antrieur est dcrit n et pointu, et le postrieur plus arrondi et plus court, mais les variantes sont nombreuses et cette morphologie se modie avec lge.

Capsule articulaire
Cest un mince manchon breux joignant la glne de la scapula au col anatomique de la tte humrale. Linsertion scapulaire de la capsule se fait : dans la partie postrieure, gnralement sur le bourrelet ; dans la partie antrieure, en gnral trois niveaux : sur le labrum antrieur et le prioste (type I), plus mdialement sur le col de lomoplate (type II) ou sur le col et le corps de lomoplate (type III) (g 4) [71]. Lorsque linsertion se fait distance, au niveau du col ou du corps, il ne faudra pas porter tort le diagnostic de dcollement capsulaire. Linsertion humrale a lieu sur le col anatomique, directement au contact du cartilage cphalique dans la partie suprieure, 1 cm en dessous de celui-ci dans la partie infrieure. Quelques bres profondes

Bourrelet glnodien (ou labrum glnodien)

Cest un anneau brocartilagineux de section triangulaire, appliqu sur le pourtour de la cavit glnode [38]. Il prsente trois faces : un versant articulaire encrot de cartilage ; un versant glnodien, adhrant au cartilage de la glne ; dans la portion toute suprieure et antrieure, ladhrence est faible, voire nulle, autorisant un dcollement physiologique. Ce bourrelet dtach est
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4 Arrire Avant

A
1 c

4 Schmas de trois types dinsertions capsulaires antrieures. Type I (a) : insertion sur la face priphrique du bourrelet glnodien antrieur ; type II (b) : insertion la jonction bourrelet-glne ; type III (c) : insertion distance, au niveau du col de lomoplate.

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6 2

Deux variantes anatomiques du bourrelet glnodien antrosuprieur. 1. Tendon de la longue portion du biceps ; 2. tendon de la longue portion du triceps ; 3. ligament glnohumral moyen en corde ; 4. foramen sous-labral ; 5. rebord glnodien antrosuprieur dnu de bourrelet ; 6. bourrelet antro-infrieur normal. A. Dcollement antrosuprieur. B. Complexe de Buford.

la partie infrieure de la capsule se rchissent contre le prioste et rejoignent le cartilage pour constituer des freins capsulaires (frenula capsulae). La face profonde de la capsule est tapisse dune membrane synoviale dont le rle est de lubrier larticulation. Cette membrane engaine de diverses faons le tendon de la longue portion du biceps et plus particulirement dans le sillon intertuberculaire o il a alors un trajet extra-articulaire. Cette synovialisation du tendon forme un rcessus articulaire, parfois raccord la synoviale par un court mso. Anatomiquement, on distingue quatre chambres articulaires : antrieure, suprieure, postrieure et infrieure (ou axillaire). La chambre infrieure est en gnral la plus dveloppe, permettant ainsi une importante amplitude lors de labduction. La chambre antrieure, par des prolongements, met en communication la cavit articulaire avec des bourses sreuses voisines, en particulier avec le rcessus sous-scapulaire.

5 Vue antrieure de lpaule. 1. Ligament acromiocoracodien ; 2. muscle suprapineux ; 3. ligament coracohumral ; 4. longue portion du biceps ; 5. ligament humral transverse ; 6. longue portion du triceps ; 7. ligament glnohumral infrieur ; 8. foramen de Rouvire ; 9. ligament glnohumral moyen ; 10. foramen ovale ; 11. ligament glnohumral suprieur ; 12. ligament coracodien ; 13. ligament conode ; 14. ligament trapzode.

Ligament coracohumral
Il a pour origine le bord latral du pied du processus coracode ; il se dirige transversalement en dehors, fusionne avec la capsule et se termine en deux faisceaux, mdial et latral, qui viennent cravater le tendon de la longue portion du biceps. Le faisceau mdial sinsre avec le ligament glnohumral suprieur sur le bord interne du sillon intertuberculaire. Il se confond en avant avec la face supercielle du tendon du subscapulaire. Le faisceau latral se termine sur le bord externe du sillon intertuberculaire. Il fusionne en arrire avec le bord antrieur du tendon suprapineux. Ce ligament, qui stend en pont entre les tendons suprapineux et subscapulaire, complte ainsi la continence de la coiffe des rotateurs. Il constitue la limite suprieure dun espace anatomique appel intervalle des rotateurs et forme un couvercle au-dessus de la portion intra-articulaire du long biceps. Son rle est essentiellement la suspension de la tte humrale.
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Ligaments
Ils ont un rle passif et ne font que renforcer larticulation scapulohumrale. Il sagit du ligament coracohumral et surtout des ligaments glnohumraux (g 5, 6, 7, 8).

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8 Coupe perpendiculaire lcaille de lomoplate passant par lintervalle des rotateurs. 1. Tendon petit rond ; 2. tendon infrapineux ; 3. tendon suprapineux ; 4. ligament acromiocoracodien ; 5. ligament coracohumral ; 6. tendon long biceps ; 7. ligament glnohumral suprieur ; 8. tendon subscapulaire.

Vue externe de la glne aprs section des attaches musculaires et ligamentaires et dsarticulation. 1. Ligament acromiocoracodien ; 2. tendon de la longue portion du biceps ; 3. tendon suprapineux ; 4. tendon infrapineux ; 5. bourse sousacromiodeltodienne ; 6. tendon petit rond ; 7. bandelette postrieure du ligament glnohumral infrieur (LGHI) ; 8. tendon de la longue portion du triceps ; 9. rcessus axillaire du LGHI ; 10. bandelette antrieure du LGHI ; 11. tendon subscapulaire ; 12. ligament glnohumral moyen. 13. zone de dcollement du bourrelet ; 14. rcessus subscapulaire et foramen de Weitbrecht ; 15. ligament glnohumral suprieur.

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oblique du Z. Ils dlimitent deux espaces, le foramen ovale de Weitbrecht entre ligament glnohumral suprieur (LGHS) et LGHM, et le foramen de Rouvire entre les LGHM et ligament glnohumral infrieur (LGHI). Le premier fait communiquer larticulation avec le rcessus sous-scapulaire et le deuxime constitue une zone de faiblesse antrieure : le LGHS nat sur le tubercule supraglnodal, juste en avant de lorigine du tendon de la longue portion du biceps, rejoint puis fusionne avec le ligament coracohumral pour sinsrer sur la berge interne du sillon intertuberculaire. Alors que le ligament coracohumral constitue la partie supercielle du manchon breux qui engaine le long biceps, le LGHS reprsente, lui, la partie profonde. Lensemble forme une poulie de rexion breuse pour la longue portion du biceps ; le LGHM sinsre juste au-dessous du LGHS, se dirige obliquement, en bas et en dehors, en slargissant jusqu la partie infrieure du tubercule mineur o il fusionne avec la face profonde du tendon subscapulaire. Il peut tre dvelopp ou absent (30 %), mais il est le plus souvent trs volumineux [41]. Son origine est en fait variable et classe en trois types : le type I (75 %) o le LGHM sinsre sur le labrum, le type II o il sinsre juste en dedans de la base du labrum et le type III au col de lomoplate [41, 69] ; le LGHI est le plus important des trois. Il sinsre sur la portion infrieure du bourrelet glnodien, sous le LGHM, renforce en profondeur la partie infrieure de la chambre antrieure de la cavit articulaire et se termine la partie infrieure du col humral. Il a trois composants : une bande ou renfort antrieur, une bande postrieure et, entre les deux, un rcessus axillaire. La bande antrieure est plus paisse que les LGHS et LGHM [47]. Il constitue llment essentiel de la stabilit postrieure ainsi que de la stabilit antrieure lors de labduction. Le LGHS et le LGHM assurent, eux, une stabilit antrieure lors dune abduction faible ou nulle [38]. Pour certains, le LGHS assure une stabilit surtout lors de labduction, le LGHM lors de labduction 45 et le LGHI au-del de 60 [63].

Trois coupes parallles la surface de glne, dans la zone de lintervalle des rotateurs. Le ligament coracohumral (1) constitue la partie supercielle. Le ligament glnohumral suprieur (2) est au dbut spar puis se fusionne au ligament coracohumral, lensemble formant une poulie interne pour le biceps (3) avant puis lentre du sillon intertuberculaire.

Ligament acromiocoracodien
Il joint le bord externe du processus coracode au bord infrieur de lacromion. Il sinsre sur une largeur de 2 cm la face infrieure de lacromion [30]. Ses rapports sont en avant et en haut laponvrose du deltode, en bas la bourse sous-acromiodeltodienne et la partie antrieure du suprapineux. Il constitue un lment essentiel de la vote acromiocoracodienne, vritable arche ostobreuse. On lui dcrit une morphologie variable : quadrangulaire, en Y , en bande unique ou multiple [28].

Le ligament humral transverse, qui passe en pont au-dessus du sillon intertuberculaire, est une expansion infrieure du ligament coracohumral et des bres les plus externes du tendon subscapulaire [8, 62].

Ligaments glnohumraux
Ils sont appels ligaments intrinsques car ils sont en fait des paississements localiss de la capsule articulaire. Ils renforcent celle-ci et contribuent la stabilit de lpaule. Ils sont au nombre de trois et sinsrent au voisinage du tubercule supraglnodal. Ils forment un Z , le ligament glnohumral moyen (LGHM) reprsentant la barre
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Espace acromiohumral (vote acromiocoracodienne)

Lespace acromiohumral livre passage principalement au tendon suprapineux, mais aussi la longue portion du biceps et au tendon infrapineux. Il est couvert par la vote acromiocoracodienne, vritable arche ostobreuse. Entre ces deux structures, il existe un plan de glissement : la bourse sous-acromiodeltodienne (g 2C).

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Muscles priarticulaires. 1. Acromion ; 2. apophyse coracode ; 3. muscle petit pectoral ; 4. muscle sous-scapulaire ; 5. muscle grand pectoral ; 6. muscle grand dorsal ; 7. longue portion du triceps brachial ; 8. muscle grand rond ; 9. muscle sus-pineux ; 10. muscle sous-pineux ; 11. muscle petit rond. A. Vue antrieure. B. Vue postrieure.

Structures osseuses
La vote acromiocoracodienne est constitue davant en arrire par le processus coracode, le ligament coracoacromial et lacromion. La face infrieure de lacromion regarde en bas et en avant et rpond aux muscles de la coiffe des rotateurs. Il existe une variabilit de sa morphologie et de son degr dobliquit dcrite par Bigliani. Le bord externe de la clavicule qui sarticule avec lacromion est galement un constituant de la vote. Le processus coracode prsente galement une variabilit anatomique qui chappe toute systmatisation [1]. Celui-ci peut tre court, long ou recourb. Sa facette externe donne attache au ligament coracoacromial et au tendon conjoint (courte portion du biceps et coracobrachial).
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Ligament acromiocoracodien Bourse sous-acromiodeltodienne Muscles de la coiffe des rotateurs et autres muscles de lpaule
(g 9) La coiffe des rotateurs de lpaule est un manchon tendineux continu form par la convergence de quatre muscles qui prennent origine sur la scapula et viennent se terminer sur le massif des tubercules de la tte humrale. La fusion bord bord de leur tendon distal constitue une vritable coiffe continente qui couvre la tte humrale. Ce faisant, son rle principal est de stabiliser la tte humrale en luttant contre la force dascension dveloppe par le deltode au cours de labduction. Elle maintient ainsi la tte correctement centre dans la glne. La coiffe comprend davant en arrire : le subscapulaire, le suprapineux, linfrapineux et le petit rond. La longue portion du biceps possde galement la proprit de stabiliser la tte humrale lors de la rotation externe. Ces muscles ont galement un rle moteur actif puisque le suprapineux amorce llvation du bras et que linfrapineux participe llvation du bras partir de 120 dabduction. Linfrapineux et le petit rond sont des rotateurs externes alors que le subscapulaire est un rotateur interne.
10 Vue postrieure de la coiffe. 1. Tendon suprapineux ; 2. tendon infrapineux ; 3. tendon petit rond ; 4. cble de Burkart ; 5. croissant tendineux.

transition entre les deux structures seffectue par lintermdiaire dune zone brocartilagineuse comme cest aussi le cas au niveau du tendon dAchille. Cette zone est plus paisse mdialement lendroit o les bres tendineuses affrontent los perpendiculairement, et plus ne latralement l o les bres prennent la tangente los [2]. Parmi les variantes anatomiques, la portion distale des tendons de la coiffe peut prsenter un paississement appel cble de Burkart, un peu avant son insertion. Celui-ci lorsquil existe prserverait de linstabilit de lpaule en cas de rupture de coiffe (g 10) [7]. Comme les muscles subscapulaire et infrapineux, le suprapineux adhre intimement, par sa face profonde, la face supercielle de la capsule. Sa vascularisation diffre de celle des autres tendons de la coiffe par lexistence dune zone critique hypovasculaire situe 1 cm de son insertion distale [16, 50].

Muscle infrapineux (sous-pineux) Muscle suprapineux (sus-pineux)

Le corps musculaire sinsre sur les deux tiers internes de la fosse suprapineuse de la scapula. Il se dirige en dehors, venant coulisser sous la vote acromiocoracodienne. Son tendon distal sinsre sur toute la largeur de la facette antrosuprieure du tubercule majeur (g 2B). La Son corps musculaire sinsre sur les deux tiers internes de la fosse infrapineuse. Il se dirige en haut et en dehors, croisant la face postrieure de larticulation glnohumrale. Il fusionne avec la partie postrieure du suprapineux et est recouvert ce niveau par la partie postrieure de lacromion.
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Son tendon distal sinsre sur la facette postrosuprieure du tubercule majeur (g 2B).

Muscle petit rond

Il nat de la fosse infrapineuse de la scapula en dessous et en dehors du muscle infrapineux. Il longe le bord infrieur du muscle infrapineux et son tendon sinsre sur la facette postrieure du tubercule majeur. Son tendon se confond avec celui de linfrapineux (g 2B). Ce muscle nadhre habituellement pas la capsule.
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Muscle subscapulaire (sous-scapulaire)

Il est large et de forme trapzodale. Il sinsre sur toute ltendue de la fosse sous-scapulaire de lomoplate. On dnombre en moyenne cinq faisceaux dans le corps musculaire qui convergent en dehors. Il passe en avant de larticulation glnohumrale dont il reste spar par une bourse sreuse (bourse sous-scapulaire). Son tendon distal sinsre sur le tubercule mineur et stend jusqu la berge interne du sillon intertuberculaire. Des bres plus externes se confondent ensuite avec le ligament humral transverse. Entre les tendons suprapineux et subscapulaire existe une zone dpourvue de coiffe tendineuse appele intervalle des rotateurs (g 8) [12].

Tendon de la longue portion du biceps

Loriginalit de ce tendon provient du fait quil possde un segment intra-articulaire (intracapsulaire et extrasynovial). Il sinsre sur le rebord glnodien suprieur (tubercule supraglnodal) et sur la face priphrique du bourrelet suprieur [13] . Linsertion sur le labrum suprieur est rarement uniquement antrieure (8 %), assez souvent mixte antrieure et postrieure (37 %) et le plus frquemment postrieure ou prdominance postrieure (55 %) [61] . Il perfore rapidement la capsule, devenant intracapsulaire, tout en restant extrasynovial. Il est parfois raccord la synoviale par un court mso. Puis il sengage dans le sillon intertuberculaire, redevenant extracapsulaire et fusionne plus bas avec la courte portion du biceps, hauteur du V deltodien. Il est arrim la partie haute du sillon par un systme ligamentaire qui lengaine (ligament coracohumral, LGHS et ligament humral transverse).

11 Bourses sreuses de lpaule. 1. Bourse sous-acromiodeltodienne ; 2. bourse sus-acromiale ; 3. bourse coracoclaviculaire ; 4. bourse sous-coracodienne ; 5. bourse sous-scapulaire.

Bourses synoviales priarticulaires (g 11) Bourse sous-acromiodeltodienne

Cest la bourse la plus volumineuse de lpaule. Elle est en fait constitue par les bourses sous-acromiale et sous-deltodienne qui communiquent entre elles dans 95 % des cas. Elle permet aux tendons de la coiffe des rotateurs de coulisser sous la vote ostobreuse sousacromiocoracodienne, puisquelle sinterpose entre ces deux structures. Cette cavit normalement virtuelle, est un vritable plan de glissement qui stend [6] : en dehors et en bas, jusqu hauteur de la face externe de la mtaphyse humrale ; en dedans, le plus souvent jusque sous larticulation acromioclaviculaire et juste en dehors du processus coracode ; en avant, elle tapisse la face profonde du deltode et couvre le segment intertuberculaire du tendon long biceps [27] ; en arrire, elle recouvre la moiti suprieure du muscle infrapineux [22]. Cette bourse na, ltat normal, aucune communication avec la cavit articulaire glnohumrale dont elle reste spare par la coiffe et la capsule qui sont toutes deux parfaitement continentes.

Muscle deltode
Volumineux, en forme dhmicne creux, il est le plus superciel des muscles de lpaule, et vient recouvrir les tendons de la coiffe dont il est spar par une bourse sreuse. On lui dcrit trois faisceaux principaux qui sinsrent darrire en avant : sur les deux tiers externes de lpine : le chef spinal ; sur lacromion : le chef acromial ; sur les deux tiers externes de la face antrieure de la clavicule : le chef claviculaire. Ces diffrents chefs convergent vers le bas pour constituer un tendon puissant qui se rtrcit et sinsre sur le V deltodien de la face antrolatrale de la diaphyse humrale. Cest le plus puissant abducteur du bras.

Bourse sous-scapulaire
Situe entre le tendon du subscapulaire et larticulation glnohumrale, elle communique dans 90 % des cas avec la cavit articulaire, le plus souvent par le foramen de Weitbrecht dlimit par le LGHM et le LGHS. Elle est davantage considre comme un rcessus de larticulation glnohumrale.

Muscle grand rond

Situ immdiatement au-dessous du petit rond, il stend de la face postrieure de lomoplate jusqu la lvre interne du sillon intertuberculaire. Dabord de situation postrieure, il devient donc antrieur au niveau de sa distalit. Il dlimite, avec le bord infrieur du petit rond, deux espaces spars sagittalement par la longue portion du triceps : lespace quadrilatre de Velpeau en dehors (dans lequel chemine le pdicule vasculonerveux humral circonexe) et la fente omotricipitale en dedans.

Bourse sous-coracodienne
Elle est comprise entre la base de la coracode, le tendon conjoint de la courte portion du biceps et du coracobrachial et le bord suprieur du subscapulaire. Elle communique souvent directement avec larticulation glnohumrale.

Muscle grand dorsal

Son tendon ascendant contourne le grand rond pour nir sur la lvre interne du sillon intertuberculaire, juste en dehors du tendon du grand rond.
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Bourse coracoclaviculaire
Elle est situe entre la clavicule en haut, et le sommet du processus coracode en bas. Elle est loge entre les ligaments trapzode et conode.

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ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

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Bourse sus-acromiale Bourse de linfrapineux

Trs inconstante, il sagit davantage dun rcessus de larticulation glnohumrale.

Articulation acromioclaviculaire
Cest une arthrodie forme par deux surfaces articulaires planes, lextrmit distale de la clavicule et lacromion. Entre les deux sinterpose un disque articulaire ou un mnisque brocartilagineux dans environ 30 % des cas. La capsule articulaire priphrique est renforce par les ligaments acromioclaviculaires et surtout les ligaments coracoclaviculaires (trapzode et conode). Sa face infrieure entretient des rapports troits avec la bourse sousacromiodeltodienne et le tendon infrapineux.

Radiographie conventionnelle
Malgr les performances des nouvelles techniques dimagerie, lexamen radiologique conventionnel reste le bilan pralable tout autre type dinvestigation. Il permet dtudier les structures osseuses de lpaule et de visualiser indirectement les tendons de la coiffe. La radiologie conventionnelle a trs peu volu au cours de ces 10 20 dernires annes.
A 12 B

Technique
La radiographie dune articulation comme lpaule analyse, dune part, les structures osseuses et, dautre part, les parties molles. La diffrence de contraste entre ces lments est importante, do lintrt actuel de la numrisation des clichs et la ncessit dutiliser des artices techniques pour faire face cette diffrence de pntration des rayons X : choisir un lm donnant une grande latitude dexposition ; abaisser le contraste en levant lgrement la tension lectrique (55 60 kV) ; utiliser un ltre compensateur en aluminium ou en plastique ( boomerang ), dpaisseur progressivement croissante vers la priphrie, an de rduire lexposition sur la rgion deltodienne. Les ltres pour les radiographies du crne sont parfois utiliss. Une grille antidiffusante est indispensable pour obtenir une bonne qualit dimage. Le jeu dcrans renforateurs peut avoir une rapidit moyenne, mais le choix dun double cran n permet de mieux analyser une image trs ne ; utiliser un exposeur automatique qui modie lgrement les critres traditionnels de centrage. Pour les incidences de face, le centrage se fera en regard du tiers infrieur de linterligne scapulohumral.

Incidence de face, en rotation neutre. A. Positionnement en double obliquit : rayon descendant de 20 30 et paule controlatrale formant un angle de 45 avec le plan de la table. B. 1. Tubercule majeur ; 2. tubercule mineur ; 3. apophyse coracode ; 4. cavit glnode ; 5. acromion ; 6. clavicule ; 7. espace acromiohumral ; 8. interligne scapulohumral.

le plus souvent de coiffe. La reconnaissance des diffrentes incidences de face repose sur lanalyse du massif tubrositaire, de laxe projet de la tte par rapport la diaphyse humrale et de linclinaison du col anatomique [38].

Incidence de face, en rotation neutre (g 12)

Le bras est plaqu le long du corps, le coude chi (car une rotation de lpaule nest correctement contrle que si le coude est verrouill), laxe de lavant-bras fait un angle de 90 avec la table. Le rayon directeur est centr sur le tiers infrieur de larticulation scapulohumrale. On dgage parfaitement la face suprieure discrtement oblique du tubercule majeur o sinsre le tendon du suprapineux. La corticale est rgulire et dense sur 1 mm dpaisseur. Le tubercule mineur est vu de face sous la forme dune condensation partiellement ovalaire. Le sillon intertuberculaire se projette alors en situation paramdiane externe sur la tte humrale. La pointe du processus coracode se superpose linterligne scapulohumral suprieur et soriente en dehors et vers le bas. Lespace acromiohumral doit tre suprieur 7 mm et la diffrentielle entre les deux cts ne doit pas excder 2 mm.

Incidence de face, en rotation externe (g 13)

Incidence de face
Les clichs de face doivent tre raliss selon des critres prcis, en double obliquit : obliquit latrale, en faisant pivoter lgrement le patient en oblique postrieure, an de rendre le rayon tangent aux bords antrieur et postrieur de la glne, la glne regardant naturellement en avant et en dehors en position anatomique ; obliquit craniocaudale, pour dgager correctement lespace acromiohumral, une inclinaison descendante de 20 30 du rayon directeur est applique, an daligner la face infrieure de lacromion et celle de la clavicule. Cette double obliquit permet dobtenir les deux principaux critres de qualit dune paule de face : un aspect cupuliforme de la cavit glnodienne et non ellipsodal, cest--dire une superposition des bords antrieur et postrieur de la glne ; linterligne scapulohumral est alors bien dgag, il est normalement de 6 mm et toujours infrieur 8 mm ; un dgagement parfait de lespace acromiohumral des superpositions osseuses ; cet espace mesure environ 10 mm. En pratique courante, le bilan minimal peut comporter trois clichs de face en rotation neutre, interne et externe, associs un clich de prol,

Sans modier le positionnement du patient, on lui demande de raliser une rotation externe de lavant-bras (environ 40). Cette incidence dgage la partie antrieure du tubercule majeur (insertion du suprapineux), mais montre surtout de prol le tubercule mineur qui se projette lextrieur de la tte humrale. On distingue la berge interne du sillon intertuberculaire o sinsre le tendon subscapulaire. Les tubercules sont en fait superposs et le sillon intertuberculaire est pris en tangence. Ce clich analyse la partie antrieure du tubercule majeur et les berges du sillon intertuberculaire.

Incidence de face, en rotation interne (g 14)

Le coude toujours coll au corps et chi 90, on demande au patient de plaquer la main sur le ventre, voire pour obtenir une rotation interne maximale de passer la main derrire le dos. Dans cette position, le centre de la tte humrale prolonge laxe de la diaphyse. Le tubercule majeur est vu de face et lon voit tangentiellement sa face postrieure o sinsrent les tendons infrapineux et du petit rond. Le sillon intertuberculaire se dplace en dedans et nest plus visible. Le tubercule mineur, vu de prol, prolonge le bord interne de la tte humrale. Sur cette incidence, ce sont les tendons infrapineux et petit rond qui occupent lespace interacromiohumral.
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

Radiodiagnostic

A 13

B A 15 B

Incidence de face, en rotation externe. A. Coude chi 90, le bras ralise une rotation externe de 40. B. 1. Facette suprieure du tubercule majeur ; 2. lvre interne du tubercule mineur ; 3. gouttire bicipitale.

Incidence de prol domoplate ou incidence de Lamy. A. Le patient appuyant sur lpaule radiographier, forme un angle denviron 45 avec le plan de la table. Le coude, lgrement rtropuls, est chi 90. Le rayon directeur est horizontal. B. 1. Clavicule ; 2. acromion ; 3. pine de lomoplate ; 4. apophyse coracode ; 5. tubercule mineur ; 6. bord antrieur de la cavit glnode; 7. bord postrieur ; 8. caille de lomoplate.

A 14

Incidence de face, en rotation interne. A. Coude chi 90, le patient plaque la main sur le ventre, voire la passe derrire le dos. B. 1. Le tubercule majeur se projette de face ; 2. gouttire bicipitale ; 3. lvre externe du tubercule mineur.

Incidence de prol
De multiples possibilits sont offertes pour tudier lpaule de prol. Si certaines incidences sont ralises dans des conditions bien particulires (prol transthoracique, prol axillaire), une grande place est rserve au prol de coiffe et au prol glnodien.

Prol de coiffe (g 15)

Cette incidence, dcrite par Lamy ds 1949, se ralise debout, le patient face la table, en oblique antrieure de 45 60. La face externe de lpaule radiographier appuie contre la table. Le coude est chi 90 et ventuellement dplac vers larrire si lon souhaite viter la superposition de la diaphyse humrale sur lcaille de lomoplate. Le rayon directeur horizontal est centr sur le moignon de lpaule.
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On obtient une vue de prol de lomoplate, formant une image en Y , parfaitement dgage du gril costal. Lcaille de lomoplate forme le pied du Y , lpine et le processus coracode respectivement les branches postrieure et antrieure. La cavit glnode est vue de face la jonction des trois branches. Lors de la lecture du clich, lorientation antrieuropostrieure est aide par la localisation du processus coracode et du gril costal. Lorsque les critres de russite sont tous runis, on peut affirmer le bon positionnement de la tte humrale par rapport la glne et liminer une luxation. Lors de la ralisation de cette incidence, il ne faut bien sr pas svertuer vouloir centrer la tte dans l Y (ce qui nest pas un critre de qualit) surtout au cours des instabilits. Cest la technique de Liotard qui permet dobtenir un aspect net et rectiligne au bord suprieur des deux branches suprieures de l Y . Lamy a dcrit cette incidence rayon horizontal et Neer en inclinant le rayon de faon tre tangent la face infrieure de lacromion [34, 36, 45]. Cette incidence offre une excellente visualisation des fosses supra- et infrapineuses. Un atout considrable de cette incidence est dobtenir une disposition radiaire des tendons de la coiffe des rotateurs autour de la tte humrale. On dtermine plus aisment lemplacement et limportance dune calcication, voire dune rupture transxiante tendineuse lors dune arthrographie. Les autres intrts de ce prol concernent lanalyse de lextrmit de lacromion, du processus coracode et de lcaille de lomoplate. partir de ce clich de prol, trois types dacromions ont t dcrits : le type I ou acromion plat ; le type II ou acromion courbe ; le type III ou acromion crochu. Le type II prdisposerait davantage une rupture de coiffe. ces classications subjectives, viennent sajouter des mesures plus prcises, en particulier les calculs de langle acromial [59] et de la che acromiale.

Prol glnodien ou incidence de Bernageau (g 16, 17)

Vue du dessus, la cavit glnode prsente un aspect piriforme avec une base externe. Le rebord glnodien antrieur est constitu de deux segments spars par lchancrure glnodienne. Le tiers suprieur est aplati, tandis que les deux tiers infrieurs ralisent une saillie antrieure convexe. Le prol glnodien permet leur diffrenciation.

Radiodiagnostic

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

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Incidence de face stricte bras lev. A. Positionnement du patient en dcubitus dorsal, la main derrire la tte. B. 1. Tubercule mineur ; 2. acromion ; 3. clavicule ; 4. articulation acromioclaviculaire ; 5. apophyse coracode ; 6. cavit glnode ; 7. col de lomoplate.

A 16

Prol glnodien ou incidence de Bernageau. A. Lpaule explorer sapplique contre la table, le bras surlev, avec un rayon descendant de 30 centr sur la base du moignon de lpaule. B. 1. Apophyse coracode ; 2. clavicule ; 3. acromion ; 4. pine de lomoplate ; 5. deux tiers infrieurs du rebord glnodien antrieur ; 6. un tiers suprieur du rebord glnodien antrieur ; 7. un tiers moyen du rebord glnodien postrieur ; 8. caille de lomoplate

AV

AR

17

Diffrents aspects des prols glnodiens. A. Le prol axillaire amne une superposition des rebords antrieurs suprieur et infrieur de la glne. B. Prol glnodien : laxe de la glne tant perpendiculaire au rayon directeur, le rebord glnodien antro-infrieur sindividualise sous la forme dun peron dense. C. Le prol glnodien dpass tudie la portion trs infrieure du rebord glnodien antrieur.

soit le patient est trop tourn vers lavant (face contre plaque), alors les rebords glnodiens suprieur et infrieur se superposent, ralisant une incidence proche du prol axillaire ; soit il est trop tourn vers larrire et le rebord glnodien infrieur est alors seul visible. Le processus coracode se projette excessivement sur la cavit glnode et les corticales des rebords glnodiens suprieur et infrieur ne se rejoignent plus au niveau du col de lomoplate. Cest le prol glnodien dit dpass . Pour tre exploitable, cette incidence doit tre ralise de faon bilatrale et comparative an de rechercher de petites lsions du rebord glnodien antro-infrieur (moussements, fractures) survenant lors daccidents dinstabilit antrieure unique ou multiple, et parfois datteintes du rebord glnodien postromoyen lors dinstabilits postrieures.

Incidences complmentaires
Incidence de face stricte, bras lev (g 18)
Ralise en position debout ou assise, le dos parfaitement plaqu contre la table dexamen, le patient ralise une abduction de 110 couple une rotation externe du bras, en posant la main derrire la tte. Le rayon directeur horizontal est centr 5 cm au-dessous de larticulation acromioclaviculaire. Cette incidence de ralisation aise, fournit un faux prol de larticulation scapulohumrale et dgage le col de lomoplate et la base du processus coracode. Elle permet surtout une tude de face de larticulation acromioclaviculaire.

Il se ralise chez un sujet debout en oblique antrieure de 40 50 pour lpaule explorer, le patient tant face la table. Le bras est en lvation (abduction 170), la main place ventuellement derrire la tte. Le bras est plaqu contre la table, tandis que le rayon directeur est descendant denviron 30 et centr sur la base du moignon de lpaule. Le positionnement est idal lorsque le grand axe de la cavit glnode est perpendiculaire au plan de la table et que linterligne est enl. Alors les deux tiers infrieurs du rebord glnodien antrieur se dgagent, juste en avant du tiers suprieur, et forment un peron osseux angle aigu qui prolonge en avant la cavit glnode. Cet peron infrieur dpasse denviron 5 mm le rebord glnodien suprieur qui apparat sous la forme dune ligne dense lgrement convexe (signe de la casquette ). Notons que les corticales antrieures des rebords glnodiens du tiers suprieur et des deux tiers infrieurs, se runissent au niveau du col de lomoplate. La tte humrale se place en rotation neutre et lon dgage en avant la coracode et en arrire lcaille de lomoplate. Cette incidence permet aussi lanalyse du rebord glnodien postrieur dans son tiers moyen. Le positionnement du patient inuence considrablement les renseignements fournis par ce prol glnodien :

Prol axillaire (g 19)

Le patient est assis perpendiculairement la table et lgrement pench du ct examiner. Le bras est en abduction de 45 avec le coude chi an de glisser une cassette plane (ou mieux courbe) en regard du creux axillaire. Le rayon directeur descendant est inclin de 10 vers le coude et centr 5 cm en dedans de la pointe de lacromion. Contrairement au prol glnodien, le prol axillaire nisole pas le segment infrieur du rebord glnodien antrieur, car le grand axe de la
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

Radiodiagnostic

lhorizontale. Le patient est en hyperlordose avec lpaule traumatise en rtropulsion. Le rayon directeur descendant est vertical et la cassette est pose sur la table de radiologie. On obtient un net agrandissement de la tte humrale et de la glne, mais qui reste concentrique. La tte humrale est en rotation interne, tandis que le processus coracode se projette sur la cavit glnode vue du dessus. Lcaille de lomoplate et lacromion sont nettement dplacs en arrire. Cette incidence est utile pour diagnostiquer une instabilit postrieure et rechercher une fracture-enfoncement de la partie antrosuprieure de la tte humrale (fracture de McLaughin) lorsque lpaule est immobilise. Dans certains cas, ce prol pourra se raliser chez un patient assis, avec une cassette pose sur le moignon de lpaule. Le rayon directeur est ascendant et lgrement oblique (incidence de Cochin). Cette technique limite lagrandissement et le ou cintique.

Prol transthoracique
A 19 B

Prol axillaire. A. Le bras est en abduction de 45. Le rayon directeur est descendant, inclin de 10 vers le coude et centr 5 cm en dedans de lacromion. B. Prol axillaire : radio.

Le patient est de prol strict. Lpaule traumatise, abaisse au maximum, est plaque contre la table, lpaule controlatrale est leve, le bras au-dessus de la tte. Le rayon directeur horizontal entre par le creux axillaire oppos et traverse tout le thorax. Le centrage se fait sur la tte humrale. Ce prol fournit une analyse mdiocre et trs insuffisante de la tte humrale, de ses rapports avec la glne et du tiers suprieur de lhumrus. Cette incidence doit tre abandonne au prot du prol de coiffe.

Incidence sous-acromiale de face de Liotard

Liotard a dvelopp une autre incidence dont le but est de mieux valuer la forme de lacromion distal. Le patient est assis de face, dos contre la plaque, le rayon est inclin vers les pieds jusqu aligner les bords infrieurs de la clavicule et de lpine de lomoplate.

Manuvre de Leclercq (g 21)

Cette incidence dynamique seffectue de face en double obliquit avec une rotation neutre. On ralise une abduction contrarie du bras infrieur 20. Cette abduction contrarie sobtient en prenant un poids de quelques kilos dans la main ou en sopposant un obstacle xe (main courante de la table de radiologie). Normalement, la tte humrale reste en regard de la cavit glnode et lespace acromiohumral ne diminue pas de plus de 2 mm. Une ascension de la tte humrale avec rduction signicative de cet espace signe indirectement une large rupture de la coiffe des rotateurs. On peut galement associer labduction contrarie et le dcubitus.

A 20

Incidence de Bloom-Obata. A. Le patient se prsente en hyperlordose avec lpaule en rtropulsion. Le rayon directeur est descendant. B. 1.Tubercule mineur ; 2. apophyse coracode ; 3. rebord glnodien antrieur ; 4. rebord glnodien postrieur ; 5. clavicule ; 6. acromion ; 7. bord postrieur de la tte humrale.

cavit glnode nest pas perpendiculaire laxe du rayon directeur. Le rebord glnodien antrieur apparat presque vertical. Il est donc inadapt au bilan des instabilits antrieures. En revanche, il peut fournir des renseignements utiles lors des luxations postrieures. Cette incidence place la tte humrale en rotation interne et permet une analyse convenable de larticulation acromioclaviculaire, de lacromion et du processus coracode. Elle peut mettre en vidence un ventuel acromion bipartite. Cet os acromial rsulte dun dfaut dossication de la partie distale de lacromion. Lacromion prsente en effet trois points dossication distincts : le mtacromion en arrire, le msacromion au centre et le pracromion en avant. Au-del de 25 ans, la non-soudure dun de ces points constitue los acromial. Plusieurs types dos acromial peuvent ainsi tre individualiss : mdian, distal, double (acromion tripartite) et basal. En traumatologie, lorsque la mobilit est rduite (notamment labduction), le prol axillaire pourra tre ralis en dcubitus dorsal avec une cassette applique contre la face suprieure de lpaule. Le rayon directeur horizontal rentre par le creux axillaire et rase le gril costal perpendiculairement la cassette.

Incidence de Garth ou apical oblique view (g 22)

Comme les incidences de face en double obliquit, le patient se place en oblique postrieure de 45 en rotation interne minime, avec un rayon directeur descendant inclin denviron 45. Le clich est correct lorsque le bord infrieur de la base de la coracode se projette au milieu du col de lomoplate, linterligne glnohumral est parfaitement enl, et la tte humrale est en rotation interne moyenne. On obtient donc une vue proche du prol de la cavit glnode chez un patient radiographi presque de face et nayant aucune abduction. Outre une bonne tude de larticulation scapulohumrale, cette incidence dgage les faces postrosuprieure de la tte humrale et antro-infrieure de la glne. Le processus coracode, qui sert de point de rfrence, croise linterligne scapulohumral en son tiers infrieur. Cette incidence trouve tout son intrt dans le bilan des instabilits de lpaule (fracture de Hill-Sachs, fracture du rebord glnodien, fragment intra-articulaire). Outre la rotation de la tte humrale, la projection de lomoplate est similaire celle obtenue lors de lincidence de Bloom-Obata.

Prol de Bloom-Obata (g 20)

Il se ralise debout ou assis, coude au corps (chez un patient dont lpaule nest pas mobilisable) avec une table radiologique
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Incidence du sillon intertuberculaire

Elle se ralise chez un patient debout, dos contre la table, avec le bras plac en antpulsion de 100 110 et en rotation interne.

Radiodiagnostic

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

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Manuvre de Leclercq. A. En conservant la double obliquit, on ralise une abduction contrarie du bras de 20. B. Face en rotation neutre : lespace acromiohumral mesure 9 10 mm. C. Incidence de Leclercq : pincement infrieur 2 mm de cet espace acromiohumral chez un patient sain.

Choix des incidences

Un examen clinique soigneux oriente la demande dexamen complmentaire radiologique.

paule douloureuse chronique

On ralise classiquement les trois rotations de face avec un prol de coiffe, ventuellement associs lpreuve dynamique de Leclercq.

Traumatisme de lpaule
On ralisera au moins une incidence de face et un prol de coiffe. Sil existe un doute sur une luxation postrieure, on ralisera une incidence de Bloom-Obata. Lorsque ce bilan est normal et que lon suspecte une fracture du tubercule majeur, le retrait du bandage permettra de raliser des clichs de face en rotation externe. En cas de suspicion datteinte de larticulation acromioclaviculaire, on ralisera une incidence de face, rayon ascendant, et parfois en complment, des manuvres dynamiques avec un poids dans la main (5 kg) pour majorer le billement dune luxation acromioclaviculaire.

A 22

Incidence oblique, rayon descendant de 45. A. Patient en oblique postrieure de 45 avec un rayon descendant de 45. B. Dgagement satisfaisant de la face postrieure de la tte humrale et des rebords glnodiens.

paule instable
Linstabilit antrieure est la plus frquente, et lon ralise classiquement les trois incidences de face, une incidence de Garth et surtout une tude bilatrale et comparative du rebord glnodien antroinfrieur par lincidence de Bernageau.

Le rayon directeur lgrement descendant est centr sur le sillon intertuberculaire. Cette incidence fournit une vue axiale du sillon et de ses berges osseuses (profondeur : 4,4 mm). Elle aide dans le dpistage dventuelles calcications du tendon du long biceps. Elle ne prsente plus aucun intrt aujourdhui depuis lutilisation du scanner et de lchographie [19].

chographie de lpaule
Cest en 1977 que Mayer utilise pour la premire fois lchographie pour lexploration de lpaule [31]. Au cours de ces 10 dernires annes, lchographie a subi de profonds bouleversements lis en particulier lamlioration de la qualit des transducteurs et lapparition de sondes haute frquence. Lexamen chographique est remarquable par son caractre non invasif, son faible cot, et parce quil autorise une tude dynamique et comparative des paules. Il permet en outre une meilleure approche de la structure interne brillaire des tendons de la coiffe que ne le permet lIRM [54]. Il lui est toutefois reproch son caractre oprateur dpendant, plus important quau cours des autres examens radiologiques de lpaule.

Incidence du dl acromioclaviculaire ou incidence de Zanca

Elle se pratique chez un patient debout avec le dos contre la plaque. Le bras est coll au corps avec la paume de la main en supination. Le rayon directeur, centr sur larticulation acromioclaviculaire, est descendant de 30 45. Tout linterligne acromioclaviculaire est parfaitement dgag. Cette incidence prend toute sa place dans le bilan de lpaule rhumatologique ou traumatologique.

Clich de face de larticulation acromioclaviculaire

Il est ralis de face avec un rayon ascendant denviron 15 20. Il a pour objectif de montrer les remaniements de larticulation acromioclaviculaire qui peuvent tre source de conit avec le suprapineux et de rechercher un diastasis articulaire qui peut tre facilit par le port dun poids tirant le membre suprieur vers le bas (tude comparative). Dautres incidences, comme celle de New-House (tude de la face infrieure de lacromion) ou de Didie (recherche dencoche cphalique postroexterne dans les luxations antrieures rcidivantes) sont rarement ralises.

Technique
La situation trs supercielle de la coiffe des rotateurs conduit utiliser des sondes haute frquence de 7,5 10 MHz. Les sondes linaires de 7,5 MHz permettent une bonne visualisation de lensemble des structures tudier, exception faite des revtements cutans superciels. Pour cette raison, on pourra utiliser une poche eau xe la sonde. La sonde sectorielle propose par certains auteurs, car permettant de mieux explorer la coiffe sous lauvent acromial, entrane cependant invitablement une distorsion de limage.
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

Radiodiagnostic

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1 2 7 8

1 2 11 3 10

1 2 3 5 8 6

1 2 5

23 Ralisation des coupes. 1. Peau ; 2. deltode ; 3. tendon suprapineux ; 4. tendon subscapulaire ; 5. tendon infrapineux ; 6. tendon long biceps (portion intra-articulaire) ; tendon long biceps (portion intertubrositaire) ; 8. humrus ; 9. tubercule mineur ; 10. tubercule majeur ; 11. processus coracode ; 12. ligament coracohumral ; 13. ligament humral transverse. A. Coupe longitudinale du subscapulaire. B. Coupe longitudinale du long biceps. C. Coupe longitudinale du suprapineux en bec doiseau . D. Coupe transversale du suprapineux, image en roue . E. Coupe longitudinale de linfrapineux.

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Radiodiagnostic

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

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1 2 6 3 8 4 12 13

1 2

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F
(Suite) F. Coupe transversale du long biceps : portion intra-articulaire (section hyperchogne, zone de lintervalle des rotateurs).

G
G. Coupe transversale du long biceps : portion intertuberculaire (section hypochogne).

23

Une sonde de 10 MHz permet une meilleure rsolution mais limite galement lexploration en profondeur. La rsolution maximale de la sonde se situe au niveau de la zone de focalisation, soit entre 2 et 5 cm partir de la peau pour une sonde de 7,5 MHz qui semble tre le bon compromis pour lexploration dune paule [31, 58].

Position du patient
Le patient est assis le bras le long du corps, le coude chi 90. Lexploration est bilatrale. Le premier temps est statique et le deuxime dynamique, en imprimant des mouvements de rotation au coude chi. An de mieux dgager les derniers centimtres de la coiffe des rotateurs de lauvent acromial, le patient portera sa main en rotation interne dans le dos, ou bien en rotation interne avec lvation de lpaule ( haussement dpaule ) [14, 31].

Plans de coupe (g 23)

Six plans de coupe sont gnralement raliss [31, 39]. Coupe transversale du tendon du long biceps, dans le sillon intertuberculaire repr cliniquement (g 23G). Les mouvements de rotation externe permettent de contrler labsence de luxation du tendon et de dgager la partie haute du subscapulaire du masque acoustique cr par le processus coracode. Le segment intertuberculaire du tendon est facilement tudi, alors que le segment intra-articulaire est dexploration plus difficile. Cette premire coupe de reprage est toutefois essentielle car elle permet, en situant la portion intra-articulaire du tendon du long biceps, de diffrencier le tendon du subscapulaire qui est en avant et le tendon du suprapineux qui est en arrire. Il ny a en revanche pas de repre osseux ou tendineux permettant de diffrencier anatomiquement le tendon suprapineux du tendon infrapineux ou le tendon infrapineux du tendon petit rond. Le tendon du long biceps a habituellement une forme ovalaire dun diamtre de 4 mm. Il ne faut pas prendre cette section ovalaire hyperchogne de la portion intraarticulaire du long biceps, ni mme la zone focale hypochogne physiologique qui lui est immdiatement postrieure (entre les tendons long biceps et suprapineux) pour des lsions de la coiffe [44]. Il faut donc toujours saider par consquent de ltude du ct oppos et toujours reprer le tendon du long biceps en dbut dexamen. Coupe longitudinale du long biceps (g 23B). Elle sobtient par une rotation de 90 du transducteur. Le tendon bicipital est alors visualis sous la forme dun cordon hypochogne, occupant le sillon intertuberculaire. Il peut tre entour dune petite lame liquidienne physiologique. Coupe longitudinale du suprapineux (g 23C). Elle sobtient environ 1 cm en arrire du sillon intertuberculaire. Il est recommand de visualiser dabord lacromion que lon aura pralablement repr cliniquement. Puis on dplace la sonde vers le dehors. Cest dailleurs un peu la mme chose pour la coupe transversale. Le tendon apparat alors sous la forme dune structure homogne et faiblement chogne, en forme de bec doiseau , qui se dgage de lombre acoustique cre par lacromion. On visualise particulirement bien son insertion sur le tubercule majeur.

Coupe transversale du suprapineux (g 23D). Le tendon suprapineux apparat sous forme dune structure arciforme moyennement chogne, situe entre le deltode hypochogne et les hyperchos de la tte humrale. Cest limage classique en roue concentrique [25]. En avant la portion intra-articulaire du long biceps et lintervalle des rotateurs est repre ; en arrire, cest la zone de transition entre le suprapineux et linfrapineux. La surface externe de la coiffe est normalement convexe. Lpaisseur des parties antrieure et postrieure de la coiffe est diffrente. En moyenne, lpaisseur de la partie antrieure est de 6 mm alors que la partie postrieure mesure environ 3 mm, ce qui ne doit pas tre pris pour une zone de rupture [5]. Coupe longitudinale de linfrapineux (g 23E). Elle sobtient en dplaant la sonde vers larrire. Il est difficile de distinguer linfrapineux du petit rond, dont les bres sont entremles en une structure tendineuse unique. Cette coupe permet galement de visualiser la partie postrieure du bourrelet glnodien sous forme dun triangle chogne accol la tte humrale. Coupe longitudinale du subscapulaire (g 23A). Elle est obtenue bras en rotation externe, la sonde tant place sur la partie proximale de lhumrus, perpendiculairement au sillon intertuberculaire. Une lgre inclinaison ascendante de la sonde et la ralisation simultane de mouvements rotatoires du bras permettent une bonne analyse du subscapulaire. On se rappellera que lexploration doit tre la fois statique et dynamique, bilatrale et comparative, et que le faisceau dultrasons doit toujours tre dirig orthogonalement la structure explore, sous peine de diffusion et de rexion des ultrasons.

Reprage chographique des diffrentes structures explores

Repres osseux et cartilagineux
On retient deux repres osseux principaux que sont lacromion et le sillon intertuberculaire. Sous lacromion se situe en effet le tendon suprapineux et dans le sillon se situe le long biceps. Ce dernier permet de situer lintervalle des rotateurs et il constitue la limite entre les tendons du suprapineux et du subscapulaire. La tte humrale est visualise par une ligne hyperchogne avec cne dombre sous-jacent. Le cartilage de revtement est parfois visible sous forme dune ne ligne hypochogne entre cette ligne hyperchogne et la coiffe des rotateurs. On repre galement le mplat du col anatomique en coupes longitudinales.

Bourrelet, capsule et ligaments

Le bourrelet glnodien na jamais t dcrit en chographie notre connaissance. Seul le bourrelet glnodien postrieur est visible sous la forme dun triangle hyperchogne. Capsule et ligaments de lpaule sont jusqu ce jour inaccessibles par une tude chographique. Le ligament transverse de lhumrus est parfois visible, passant en pont au-dessus du sillon intertuberculaire.
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

Radiodiagnostic

Muscles, tendons et bourses

Cinq couches tissulaires peuvent tre distingues au niveau de lpaule : la peau sous forme dune bande hyperchogne ; les tissus sous-cutans sous forme dune bande hypochogne ; le deltode dont lchognicit est encore plus faible avec de ns chos linaires correspondant aux structures aponvrotiques ; la bourse sreuse sous-acromiodeltodienne est un espace normalement virtuel mais parfois visible sous forme dune ne bande hyperchogne linterface des muscles deltode et suprapineux ; elle est parfois exagre par un panchement liquidien. Son paisseur varie de 1 2 mm. La dtection de liquide la partie antrieure de la bourse, en avant du long biceps, est frquente et ne doit pas tre prise pour un panchement dans la gaine du long biceps [27] ; les muscles de la coiffe, qui apparaissent plus chognes que le muscle deltode. Surtout les chos y sont rguliers et homognes. Le subscapulaire a une portion tendineuse terminale trs paisse. Celle du suprapineux est mesure entre 4 et 8 mm selon les sries. De petites zones hypochognes profondes ou centrales peuvent tre rencontres, mme chez des sujets asymptomatiques ou arthrogramme normal. Elles sont souvent bilatrales et symtriques. Parfois, notamment chez les patients gs, la coiffe apparat globalement moins chogne que le deltode, ce qui peut conduire de faux diagnostics de large rupture [44].

24

Aiguille pingle.

Matriel
La ponction est ralise en salle de radiographie sous scopie tlvise et ncessite un matriel strile usage unique : champs de table, gants, compresses, dsinfectant cutan, seringue de 20 mL, aiguille de 50 mm, 19 G (intramusculaire), champ trou, produit de contraste type Hexabrixt (10 mL). Si lexamen est suivi dun scanner, ce qui est en rgle le cas, il est prfrable de diluer 50 % le produit de contraste, soit avec de la Xylocanet 0,5 %, soit avec du srum physiologique. Un produit vasoconstricteur nest pas ncessaire. Chez les patients trs obses, on peut tre amen utiliser une aiguille ponction lombaire de 90 mm. Dans toutes les manuvres de prparation lasepsie doit tre le souci permanent du radiologue, larthrite septique tant le seul vritable risque de lexamen.

Limites techniques
Il est essentiel que langle entre le transducteur et la surface tendineuse soit de 90, sinon un artefact li lanisotropisme de la structure collagne des tendons apparat sous forme dune plage hypochogne [21]. Les fractures modient lanatomie normale, perturbent les repres osseux habituels et rendent inapprciables lanatomie des muscles de la coiffe. Le retrait du tubercule majeur sous lacromion ne permet pas ltude de la coiffe qui est alors masque par lombre acoustique. Cette situation est constate dans les arthroses glnohumrales volues et les ncroses cphaliques. Une paule pseudoparalytique limite le temps dynamique de lexamen. Une prothse humrale en place engendre des chos parasites de rverbration. Une cicatrice postopratoire peut parfois saccompagner de zones fortement absorbantes constituant des masques acoustiques.

Position du patient
Le patient est en dcubitus dorsal, le bras tant plac en rotation neutre ou en lgre rotation externe.

Ponction
Lpaule est ponctionne par voie antro-infrieure. Le reprage du point de ponction peut tre ralis laide dune aiguille pingle sur une compresse strile dont lextrmit est place sur le point de ponction repr radiologiquement (g 24). Celui qui est habituellement retenu se situe hauteur du tiers infrieur de la tte, environ 2 mm en dehors de linterligne. Laiguille monte sur la seringue (pour viter linjection de bulle dair) est introduite verticalement dans laxe du faisceau lumineux jusquau contact osseux (contact dur). On demande alors ventuellement au patient deffectuer une rotation interne en gardant une lgre pression sur laiguille. On peroit alors un dplacement de lextrmit de laiguille dans linterligne articulaire. Si la ponction a t effectue de faon trop interne, laiguille se xe dans le bourrelet glnodien qui ralise un contact ferme mais non franchement dur. Il faut alors repositionner laiguille de faon plus externe.

Arthrographie de lpaule
Il sagit en rgle dune arthrographie opaque par injection intraarticulaire dun produit iod hydrosoluble. Larthrographie en double contraste est rarement pratique. La ralisation dun scanner au dcours immdiat de larthrographie (arthroscanner) permet une meilleure tude des structures anatomiques et remplace les arthrotomographies. LIRM est en concurrence avec larthroscanner [24, 72]. Outre le rle diagnostique, larthrographie permet dassocier un geste thrapeutique (injection intra-articulaire de corticode).

Injection
On injecte quelques gouttes de contraste pour vrier la position intraarticulaire de laiguille. Le produit de contraste doit fuser distance du biseau de laiguille et mouler linterligne articulaire ou se concentrer dans un rcessus. On peut alors injecter 10 15 mL de produit de contraste dilu, en ralisant ventuellement des clichs de remplissage. Linjection doit tre indolore et sans rsistance. Si au cours de linjection, le produit de contraste reste en motte au contact de lextrmit de laiguille, le produit est extra-articulaire et laiguille doit tre repositionne. Si aucune communication avec la bourse sous-acromiodeltodienne nest note on mobilise le bras du patient en rotation et en exion avant la ralisation des clichs an de dmasquer une ventuelle ssure et de bien opacier la gaine du long biceps.

Technique de larthrographie
Clichs sans prparation
Dans le cadre dune pathologie de la coiffe des rotateurs, on ralisera un clich de face dans les trois rotations, un prol de coiffe, ventuellement un clich de face debout avec abduction contrarie de 20 (manuvre de Leclercq) ou un clich de face en dcubitus la recherche dune diminution de la hauteur de lespace sous-acromiodeltodien. Dans le cadre des instabilits chroniques de lpaule, on ralisera une incidence de face dans les trois rotations, une incidence de Garth (apical oblique view), un prol glnodien (incidence de Bernageau) bilatral et comparatif, et ventuellement un prol axillaire.
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Radiodiagnostic

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

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Clichs aprs opacication et mobilisation

Les clichs sont raliss debout. Au minimum on ralise un clich de face dans les trois rotations et un prol de coiffe en rotation neutre. Certains recommandent de raliser, dans le bilan de coiffe [35], un clich de prol de coiffe (en rotation neutre et externe), puis un clich de face en cinq rotations progressives de la rotation externe la rotation interne, et un prol axillaire.

Aspect normal de larthrogramme

La cavit articulaire est classiquement divise en une chambre suprieure, une chambre infrieure, une chambre postrieure et une chambre antrieure avec laquelle communiquent le rcessus souscoracodien, le rcessus sous-scapulaire et la gaine synoviale de la longue portion du biceps. Cette dernire tant normalement opacie quelle que soit la rotation de lpaule. En arthrographie, les mouvements de rotation de la tte humrale auront un double effet : celui de modier le remplissage des diffrentes chambres articulaires et celui de modier les lieux de tangences au rayon de la tte humrale. Chaque clich aura donc un intrt pour ltude dune rgion particulire.

26 Arthrographie de face en rotation indiffrente. Cest lincidence la plus intressante. Le bord suprieur de la chambre suprieure correspond la face infrieure du sus-pineux.

Face en rotation interne (g 25)

La chambre postrieure se vide, la chambre antrieure et les rcessus sous-coracodien et sous-scapulaire se remplissent. La partie postroexterne de la tte humrale (sige de linsertion des tendons des muscles infrapineux et petit rond) est dgage en dehors. La gaine synoviale du tendon du long biceps se projette la partie interne de larticulation en regard de son ple infrieur et du tubercule mineur djets en dedans. Le sommet de la tte humrale rpond la partie postrieure du tendon du suprapineux. Lintrt de cette incidence est donc ltude des faces profondes du petit rond, de linfrapineux et de la partie postrieure du suprapineux, du cartilage dencrotement de la partie postrieure et externe de la tte humrale ainsi que linsertion de la longue portion du biceps au sommet de la glne sur le tubercule supraglnodal et le bourrelet glnodien suprieur.

Face en rotation indiffrente (g 26)

Les diffrentes chambres sont modrment remplies. Le bord suprieur de la chambre suprieure moule la face infrieure, profonde, du suspineux. Il doit tre net et rectiligne et le produit de contraste ne dpasse pas le col anatomique de lhumrus. Le bord interne de la chambre suprieure correspond au bourrelet glnodien suprieur surmont dun petit rcessus synovial sinsinuant sous le suprapineux. Le tendon de la longue portion du biceps est visible sous la forme dun ruban clair tendu du bourrelet glnodien suprieur la mtaphyse humrale suprieure, ralisant un arc dirig en dehors et en bas vers le sillon intertuberculaire.

27 Arthrographie de face en rotation externe. La chambre suprieure est limite par la face infrieure de la partie antrieure du sus-pineux.

Le bord infrieur de la chambre infrieure descend 1,5 2 cm en dessous de lextrmit infrieure de linterligne glnohumral. Il est concave en haut. La chambre infrieure se projette sur la partie infrieure du bourrelet glnodien qui est donc mal analys. La limite interne de larthrogramme est forme par les bourses souscoracodienne et sous-scapulaire qui masquent linsertion de la capsule sur le bourrelet antrieur. Le bord externe de larthrogramme est form par le bord externe de la chambre postrieure. La face en rotation indiffrente est lincidence la plus intressante dans les pathologies de la coiffe, car elle tudie bien la face profonde du tendon du suprapineux. Si le bras est plac en lgre adduction, il peut arriver que le bord suprieur de la gaine du tendon du long biceps semble se projeter au-dessus du bord suprieur de la chambre suprieure. Il ne faut pas prendre cette image pour une ssure de la coiffe.

Face en rotation externe (g 27)

La chambre antrieure et les rcessus sous-coracodien et sousscapulaire se vident. La chambre postrieure se remplit. Le bord suprieur de la chambre suprieure moule la face infrieure de la partie antrieure du suprapineux. Le rcessus infrieur de larticulation est djet en dehors et la partie infrieure du bourrelet glnodien est bien visualise. Il ny a pas de produit de contraste stagnant en regard du tubercule mineur. Le bord interne de larthrogramme est form par linterligne glnohumral. Lintrt de cette incidence est ltude de la partie antrieure du suprapineux, de linterligne articulaire, du bourrelet glnodien infrieur. Le tendon du long biceps est droul. Cette incidence permet de dmasquer une subluxation en dedans du long biceps.
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25 Arthrographie de face en rotation interne. La chambre suprieure correspond la face infrieure du sous-pineux et du petit rond.

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Radiodiagnostic

28 Prol de coiffe en rotation indiffrente. Les faces infrieures du sus-pineux, du sous-pineux et du petit rond sont visualises davant en arrire. Le sous-scapulaire nest pas analysable car superpos au rcessus sous-scapulaire.

Incidence de prol de coiffe (g 28)

Sur ce prol on obtient une disposition radiaire des muscles de la coiffe des rotateurs autour de la tte humrale. Davant en arrire, il sagit du subscapulaire, du suprapineux, de linfrapineux et du petit rond. En rotation indiffrente, le tubercule mineur et linsertion du tendon du muscle subscapulaire sont masqus par les rcessus sous-coracodien et sous-scapulaire qui forment une image en doigt chi accroch au bord suprieur du tendon subscapulaire. Cest la raison pour laquelle on peut raliser un prol de coiffe en rotation externe qui a pour intrt de vider la chambre antrieure et les rcessus articulaires annexs au tendon du subscapulaire, et de bien visualiser la partie antrieure de larticulation. Cette incidence aide la localisation des ruptures de coiffe et prcise leur dimension dans le sens antropostrieur, la rotation neutre analyse les lments postrieurs. La rotation externe analyse mieux les lments antrieurs.

Lpaule examine est place le plus possible au milieu de la table an dutiliser un champ de vue le plus petit possible. Le plus souvent deux sries de coupes sont ralises, une srie en rotation interne du bras, lautre en rotation externe. Les coupes sont positionnes laide dun mode radiographique digitalis, depuis larticulation acromioclaviculaire jusquau rcessus infrieur de larticulation. Les coupes doivent tre nes, de 1 1,5 mm dpaisseur la partie suprieure de larticulation et peuvent tre plus paisses (3 mm) la partie infrieure. Des coupes jointives permettent les reconstructions. Si lon dispose dun scanner rotation continue il sera souhaitable de raliser une acquisition hlicodale sur au moins lune des rotations du bras, cela permettant dobtenir de bonnes reconstructions dans les plans sagittal et coronal oblique (parallle ou perpendiculaire au plan de la glne). Pour notre part nous ralisons une hlice dont lpaisseur nominale de coupe est de 1,1 mm avec un pitch 0,7. Lexamen gagne tre effectu avec un ltre de convolution dure type osseux. Lexamen est visualis en fentrage osseux (2 000 4 000 UH [units Hounseld] si le produit est trs opaque). Le fentrage parties molles est utile pour apprcier la trophicit des muscles et leur degr de dgnrescence graisseuse ventuelle.

Aspect normal de larthroscanner

En coupes transversales
Par souci de simplication, nous dcrivons cinq niveaux de coupes transversales.

Coupe transversale passant dans le plan du muscle sus-pineux

(g 29A) Ce plan permet de suivre lorientation du corps musculaire du suprapineux et ainsi de placer la pile de coupe dans le plan coronal oblique. Il est parfois possible de visualiser indirectement le cble de Burkart sous forme dune empreinte linaire de direction antropostrieure la partie toute suprieure et externe de la cavit articulaire (cf supra).

Autres incidences
Prol glnodien (Bernageau) : il permet lanalyse de la partie antrieure du bourrelet glnodien. Il est souvent ncessaire de recourir aux tomographies sous cette incidence cause de la superposition de la chambre synoviale antrieure. Actuellement, ltude du bourrelet glnodien est le fait de larthroscanner. Prol axillaire en rotation indiffrente : cette incidence permet dobtenir une vue davion de larticulation glnohumrale. Les diffrentes structures sont donc vues suivant une incidence orthogonale au prol de coiffe et la face. Cette incidence visualise bien le bourrelet glnodien postrieur ainsi que linterligne glnohumral. Le bourrelet glnodien antrieur est souvent masqu par les rcessus souscoracodien et sous-scapulaire. Face en adduction : pour tude du cartilage de la partie suprieure de la tte humrale. Face en abduction : pour tude du cartilage de la partie infrieure de la tte et du complexe capsulolabral infrieur.

Coupe transversale passant par le bord suprieur de la glne

(g 29B) Le LGHS et le tendon du long biceps forment une image en V implante sur le bourrelet glnodien et le tubercule supraglnodal. On voit parfois le ligament coracohumral venir fusionner avec le LGHS. la base du bourrelet, il peut exister une petite ligne opaque, parallle la glne, correspondant au rcessus sous-labral. Celui-ci doit tre considr comme normal sil ne dpasse pas en arrire linsertion du tendon du long biceps.

Coupe transversale passant par le ple suprieur de la tte humrale (g 30)

On obtient une image en cible forme de dedans en dehors par : au centre, le tissu osseux spongieux de la tte humrale bord dune lame dense correspondant la lame osseuse sous-chondrale, puis une lame peu dense correspondant au cartilage dencrotement de la tte, puis un liser opaque n, correspondant au contraste intra-articulaire. En priphrie de ce liser dense sont situs les tendons des muscles de la coiffe. Celui-ci doit tre n, sans image daddition sauf la partie interne de larticulation o il se poursuit avec le rcessus glnohumral suprieur. Lpine de lomoplate dlimite, en avant, la fosse suprapineuse et, en arrire, la fosse infrapineuse. Une ne lame de densit graisseuse est situe la face profonde du muscle deltode et correspond la graisse situe de part et dautre de la bourse sous-acromiodeltodienne normalement invisible.

Incidents et accidents
Outre le malaise vagal et dventuelles manifestations allergiques aux produits de contraste iods qui ne sont pas propres larthrographie de lpaule, il peut exister une raction douloureuse prcoce correspondant vraisemblablement une synovite ractionnelle au produit de contraste. Elle impose une immobilisation de lpaule (mise du bras en charpe), la prise dantalgique banal et cde en 2 ou 3 jours [52]. Les accidents infectieux ne doivent pas se voir si lasepsie est rigoureuse.

Arthroscanner
Technique
Le patient est plac en dcubitus dorsal sur la table de scanner, le bras du ct examin le long du corps, le bras controlatral est en abduction, avant-bras repli avec la main sous la nuque. Cela diminue lpaisseur traverse par les rayons et minimise les artefacts.
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Coupe transversale passant par le tiers suprieur de la tte humrale (g 31)

Le cartilage recouvrant la tte humrale nest plus circonfrentiel, mais limit en avant par la partie haute du tubercule mineur et, en arrire, par celle du tubercule majeur. En dehors de ces deux points, il nexiste pas de produit de contraste sauf en avant o le produit de contraste moule le

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29 Coupes transversales passant par le corps musculaire du suprapineux (A) et par le bord suprieur de la glne (B). 1. Glne ; 2. pine de la scapula ; 8. labrum glnodien ; 10. bourse sous-coracodienne ; 12. ligament glnohumral suprieur ; 15. tendon du long biceps ; 16. muscle suprapineux ; 17. muscle infrapineux ; 19. muscle deltode ; 20. cble de Burkart.

30 Coupe transversale passant par le ple suprieur de la tte humrale. 1. Glne ; 3. processus coracode ; 4. tte humrale ; 15. tendon du long biceps ; 16. muscle suprapineux ; 17. muscle infrapineux ; 19. muscle deltode.

32 Coupe transversale passant par le tiers moyen de la tte humrale. 5. Tubercule mineur ; 6. tubercule majeur ; 7. sillon intertuberculaire ; 8. labrum glnodien ; 9. chambre postrieure ; 11. bourse du subscapulaire ; 15. tendon du long biceps ; 18. muscle subscapulaire ; 19. muscle deltode.

31 Coupe transversale passant par le tiers suprieur de la tte humrale. 3. Processus coracode ; 6. tubercule majeur ; 13. ligament glnohumral moyen ; 15. tendon du long biceps ; 18. muscle subscapulaire.

33 Coupe transversale passant par le tiers infrieur de la glne. 5. Tubercule mineur ; 14. ligament glnohumral infrieur ; 15. tendon du long biceps ; 19. muscle deltode.

tendon du long biceps qui sengage dans le sillon intertuberculaire. Le bourrelet glnodien antrieur est encore peu dvelopp, de taille et de morphologie variable en fonction des individus [43]. Cette coupe montre linsertion du LGHM sur le bourrelet.

Coupe transversale passant par le tiers moyen de la tte humrale (g 32)

Il sagit de la coupe situe sous le processus coracode. Le tubercule mineur et le sillon intertuberculaire sont alors bien marqus. En avant du tubercule mineur sige de linsertion du tendon du subscapulaire, il nexiste pas de produit de contraste. Ce dernier est spar de la capsule par la bourse du sous-scapulaire. Cette bourse met souvent un prolongement antrieur passant au-dessus du bord suprieur du subscapulaire, raison pour laquelle on peut voir en rotation interne du contraste de part et dautre du tendon sa partie haute.

Cest seulement partir de ce niveau que le bourrelet glnodien antrieur, sil est dcoll, peut tre interprt comme pathologique. Normalement, ce bourrelet apparat arrondi en rotation interne et daspect parfaitement triangulaire et pointu en rotation externe [11]. Le tendon du long biceps est bien visible dans sa gouttire, entour dune ne lame opaque. Le bourrelet postrieur est normalement arrondi.

Coupe passant par le tiers infrieur de la glne (g 33)

La capsule et le LGHI sinsrent sur le bourrelet glnodien ou, bien plus en dedans, sur le col de lomoplate, formant un rcessus articulaire spar de la corticale antrieure par une ne bande claire. Ce rcessus normal ne doit pas tre pris pour une poche de dcollement capsulopriost. La face postrieure de lhumrus prsente une dpression physiologique diffrencier de lencoche de Hill-Sachs situe plus haut [51].
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34 Reconstruction sagittale oblique passant par linterligne glnohumral. 1. pine de la scapula ; 2. processus coracodien ; 6. labrum glnodien ; 8. rcessus sous-coracodien ; 10. ligament glnohumral infrieur ; 12. muscle suprapineux ; 13. muscle infrapineux ; 14. muscle subscapulaire.

36 Reconstruction sagittale oblique passant par le sillon intertuberculaire. 3. Acromion ; 11. tendon du long biceps.

Reconstruction coronale oblique passant par la partie antrieure de la coiffe des rotateurs (g 38A)
Le produit de contraste moule la face infrieure profonde du suprapineux, interpos entre la tte humrale et lauvent acromial. Le produit de contraste ne dpasse pas en dehors le col anatomique de lhumrus. Il nexiste pas de produit de contraste en regard de la facette suprieure du tubercule majeur. Notons, au passage, les rapports troits entre la face infrieure de lacromion et le tendon suprapineux.

35 Reconstruction sagittale oblique passant par le tubercule mineur. 2. Processus coracodien ; 3. acromion. 4. tubercule mineur ; 11. tendon du long biceps ; 12. muscle suprapineux ; 13. muscle infrapineux.

Reconstruction coronale oblique passant par la partie postrieure de la coiffe des rotateurs (g 38B)
La distinction des tendons supra- et infrapineux nest pas possible. Il est en revanche plus facile de diffrencier leurs corps musculaires qui sont spars par lpine de lomoplate. Ce plan ntudie pas de faon satisfaisante le tendon infrapineux, tant donn sa situation trs postrieure. Les coupes transversales et les reconstructions sagittales obliques sont plus adaptes.

En reconstructions sagittales obliques

Trois coupes sont dcrites, de dedans en dehors.

Reconstruction sagittale oblique passant par linterligne glnohumral (g 34)

Le bourrelet glnodien est visualis sur presque toute sa circonfrence. Le rcessus sous-coracodien est spar du reste de la cavit articulaire par les plans capsuloligamentaires. Le faisceau antrieur du LGHI exerce une empreinte sur la capsule et dlimite en avant la chambre antrieure et en arrire la chambre infrieure. Lpine de lomoplate dlimite les fosses supra- et infrapineuses.

Difficults dinterprtation
Diffrenciation entre le rcessus sous-labral physiologique et la SLAP lesion de type II
Les SLAP lesions (superior labrum anterior-posterior) ont t dcrites en 1990 par Snyder [29, 57]. La lsion de type II correspond une dsinsertion du bourrelet qui commence en arrire de linsertion du long biceps et se prolonge en avant de lui. La difficult rside dans le fait que le bourrelet est parfois non accol la cavit glnode dans sa portion antrosuprieure, cest--dire quil se comporte comme un mnisque et non comme un labrum. Il en rsulte la prsence dun rcessus souslabral. Pour De Palma [15], ce dfaut daccolement correspondrait en fait des lsions dgnratives puisque non retrouves avant lge de 10 ans et retrouves avec une frquence augmentant avec lge. Dans deux tudes rcentes [33, 55] effectues sur des paules de cadavres de sujets gs, ce rcessus est retrouv dans 71 et 73 % des cas. Il semble en fait exister un recouvrement entre lauthentique SLAP lsion de type II et le rcessus sous-labral non pathologique. Il ressort de ces tudes quil ne faut pas interprter comme pathologique la prsence dun rcessus souslabral, dautant plus que le sujet est g et que ce rcessus est situ en avant de linsertion du long biceps.

Reconstruction sagittale oblique passant par le tubercule mineur

(g 35) La portion intra-articulaire du long biceps est bien visible, situe en profondeur et en avant du tendon du suprapineux. Au-dessus de la longue portion du biceps, on note un petit rcessus articulaire correspondant lintervalle des rotateurs.

Reconstruction sagittale oblique passant par le sillon intertuberculaire (g 36)

ce niveau, les tendons supra- et infrapineux sont tudis proximit de leur terminaison, sige de la plupart des lsions.

En reconstructions coronales obliques

Trois coupes coronales obliques sont dcrites, davant en arrire.

Reconstruction coronale oblique passant hauteur de linsertion du long biceps (g 37A, B, g 38A)
Le tendon du long biceps sinsre sur le bourrelet glnodien suprieur. Il existe frquemment un petit rcessus articulaire situ entre le cartilage dencrotement de la cavit glnode et le bourrelet (rcessus souslabral). Le produit de contraste moule en haut les lments capsuloligamentaires de lintervalle des rotateurs.
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Variantes anatomiques du bourrelet et ses lsions

Il existe de nombreuses variations anatomiques du bourrelet antrieur [43]. Il faut donc rechercher dautres lsions dinstabilit associes avant de conclure formellement une lsion du labrum. Cela est dautant plus vrai si lon se situe sa partie antrosuprieure entre

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A 37
Reconstruction coronale oblique passant en arrire de linsertion du long biceps. 5. tubercule majeur ; 9. chambre suprieure ; 12. muscle suprapineux.

A
Reconstructions coronales obliques passant par la partie antrieure (A) et la partie postrieure (B) de la coiffe des rotateurs. 1. pine de la scapula ; 3. acro-

B
mion ; 6. labrum glnodien ; 7. rcessus sous-labral ; 11. tendon du long biceps ; 12. muscle suprapineux ; 13. muscle infrapineux ; 14. muscle subscapulaire.

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11 h et 3 h. Pour notre part, nous considrons quaucune interprtation pathologique ne peut tre faite sur des coupes situes dans le quart antrosuprieur du labrum.

Mesure de la rtroversion de la cavit glnode (g 39)

Ltude TDM doit tre bilatrale et comparative. La rtroversion de la cavit glnode varie sensiblement selon le niveau du plan de coupe. La mesure doit tre effectue l o la cavit est la plus large, cest--dire la jonction tiers moyen-tiers infrieur de la glne. On trace la droite joignant les bords antrieur et postrieur de la glne et la droite joignant le milieu de la glne au bord interne (spinal) de lcaille de lomoplate. Normalement, la cavit glnode est rtroverse et langle de rtroversion est langle complmentaire de langle postrieur form par ces deux droites. Sa valeur normale est de 10 [4].

Diffrenciation entre le rcessus articulaire interne physiologique et le dcollement capsulopriost pathologique de Bankart
Linsertion normale de la capsule sur la glne et le col se fait, soit directement sur le bourrelet dans les deux tiers des cas [70], soit plus en dedans sur le col de lomoplate [49]. Dans ce dernier cas, la diffrenciation avec un dcollement capsulopriost peut tre difficile. Un bourrelet normal, un rcessus arrondi et rgulier et la persistance de quelques millimtres de parties molles entre los et la capsule permettraient de conclure un rcessus articulaire normal [ 3 ] . Dans une tude rtrospective de 102 arthroscanners [66], les auteurs ne considrent comme pathologiques que les insertions capsulaires se faisant au tiers interne du col de lomoplate.

Mesure de la rtroversion de la tte humrale (g 40)

La rtroversion de la tte humrale est langle form par laxe bipicondylien (ncessitant une coupe TDM passant par le coude) et laxe de la tte humrale sa partie moyenne. Laxe de la tte humrale correspond la perpendiculaire abaisse au milieu de la droite joignant les points antrieur et postrieur du col anatomique. Ces deux points correspondant la jonction tte-tubercule mineur en avant, et tte-tubercule majeur en arrire ne sont pas toujours faciles dterminer avec prcision. La rtroversion de la tte humrale est en moyenne de 25 40 [4].

Scanner de lpaule
Le scanner simple de lpaule a peu dindications. Il peut tre effectu en traumatologie dans certaines fractures complexes de lextrmit suprieure de lhumrus [9] et dans les fractures de lomoplate pour apprcier latteinte de la glne. En orthopdie, le scanner permet la mesure de la rtroversion de la cavit glnode de lomoplate ainsi que la rtroversion de la tte humrale. Le scanner peut parfois tre indiqu en pathologie tumorale.

Bursographie
Lopacication de la bourse sous-acromiodeltodienne par ponction directe est rarement demande titre diagnostique. Elle est surtout ralise comme premier temps dune inltration dun driv cortison retard.
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Radiodiagnostic

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Calcul de la rtroversion de la glne. La dclinaison de la cavit glnode se mesure son tiers moyen. Elle correspond langle complmentaire form par la droite joignant ses bords antrieur et postrieur avec celle joignant le milieu de la cavit glnode au bord spinal de lomoplate. La dclinaison normale de la cavit glnode correspond une rtroversion, ici denviron 3 (90-87).

Bursographie

de

39

face.

42 Bursographie prol.
24

de

Calcul de la rtroversion de la tte humrale. La rtroversion de la tte humrale correspond langle form par laxe de la tte humrale, cest--dire la perpendiculaire abaisse au milieu de la droite joignant les parties antrieure et postrieure du col anatomique et laxe picondyle-pitrochle. Langle de rtroversion de la tte humrale est daprs les anatomistes compris entre 25 et 40.

40

pour ce qui est de linjection intra-articulaire de gadolinium). LIRM offre la possibilit de mettre en vidence, de faon non invasive, tous les constituants osseux, ligamentaires et musculotendineux de lpaule, dans tous les plans de lespace, et fournit une imagerie lsionnelle topographique prcise et reproductible.

Technique de ponction
Le patient est en dcubitus dorsal strict. Laiguille monte sur la seringue est introduite verticalement vers la face infrieure de lacromion sous contrle radioscopique. Une fois au contact de los, laiguille est retire denviron 1 mm et lon exerce une aspiration sur la seringue : si on obtient du liquide, celui-ci est prlev pour examen de laboratoire, puis on injecte le produit de contraste. On doit observer la propagation immdiate du produit de contraste dans la bourse sreuse, tout autour du moignon de lpaule ; 2 3 mL sont ainsi injects.

Technique
Des champs magntiques de 1 ou 1,5 T sont le plus couramment utiliss. On utilise une antenne de surface dont les plus habituelles sont les antennes circulaires simples et rigides appliques sur la face antrieure de lpaule, ou mieux circulaires doubles appliques en avant et en arrire de lpaule. Dautres antennes exibles ou en forme de brassard sont galement utilises. La structure interne des antennes est variable selon les constructeurs (phased-array). Le patient est plac en dcubitus dorsal, lpaule est rapproche au maximum du centre de lanneau, mais dans une position suffisamment confortable. Le bras est habituellement en discrte rotation externe, ce qui permet de positionner le tendon et le muscle du suprapineux dans le mme plan coronal oblique.

Rsultat (g 41, 42)

On tudie lempreinte du ligament acromiocoracodien qui peut tre exagre du fait dun ligament acromiocoracodien paissi et de la rgularit de la face supercielle du suprapineux.

Paramtres et squences dacquisition

Imagerie par rsonance magntique de lpaule

LIRM est la plus rcente des techniques dimagerie de lpaule et semble tre la plus prometteuse, surtout depuis lintroduction de larthro-IRM (technique non encore valide en France, tout du moins
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Lpaisseur des coupes raliser doit tre la plus ne possible, tout en gardant un rapport signal/bruit suffisant (3 4 mm), avec un espace intercoupe le plus rduit possible. Toujours pour conserver un bon rapport signal/bruit, le champ dacquisition devra tre adapt la matrice (champ plus large pour les matrices 512). Un bon compromis est un champ denviron 140 mm pour une matrice de 256 de ct.

Radiodiagnostic

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LPAULE

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Le temps dexamen est en gnral infrieur 30 ou 40 minutes. On utilisera des squences en cho de spin et surtout le fast-spin echo, qui permet de rduire le temps des squences, et qui sera au mieux associ une prsaturation de la graisse. Lhypersignal marqu de la graisse (en labsence de prsaturation de celle-ci) rend en effet difficile lanalyse des panchements dans larticulation et surtout dans les bourses. Les squences en pondration T1 offrent une excellente dnition anatomique mais ne permettent pas un contraste entre les structures normales et pathologiques. La prfrence va donc aux squences pondres en T2 qui apportent des renseignements irremplaables sur le signal interne des lments explors, mme si le rapport signal/bruit est moins bon. Lcho de spin T2 est un bon compromis, car il permet, par la densit de protons, une bonne analyse anatomique et, par le T2, une bonne analyse pathologique et, par lassociation des deux une analyse de lvolution des signaux anormaux. Toutefois, certains auteurs continuent utiliser des squences en cho de gradient T2, plus rapides, en particulier dans le plan coronal. Les coupes en pondration T1 trouvent leur intrt, principalement en cas de lsion graisseuse, hmorragique ou riche en protine.

Plans dacquisition
Le plan axial transverse (g 43 48) permet dobtenir des coupes de rfrence, acquises depuis larticulation acromioclaviculaire jusquau bord infrieur de la glne, ou mme au pdicule vasculaire humral circonexe postrieur. Ce plan explore principalement les muscles subscapulaire, infrapineux et le tendon du long biceps dans le sillon intertuberculaire. Il donne lorientation du muscle suprapineux. Cest en outre le plan de prdilection pour lanalyse du complexe glnelabrum-capsule-ligaments glnohumraux. Le plan coronal oblique (g 49, 50), parallle laxe du tendon suprapineux : la pile de coupes (habituellement perpendiculaire la glne) est dispose depuis le muscle subscapulaire en avant jusquau petit rond en arrire. Il explore larticulation acromioclaviculaire, lespace sous-acromiodeltodien, la portion musculotendineuse du suprapineux, les portions suprieure et infrieure du bourrelet glnodien et lorigine du tendon du long biceps. La localisation de lapophyse coracode permet de reprer les coupes les plus antrieures. Le plan sagittal oblique (g 51 54), perpendiculaire au plan prcdent, cest--dire perpendiculaire au suprapineux, ou encore tangent la surface externe du tubercule majeur (habituellement parallle la surface de la glne), fournit une excellente analyse de lensemble de la
44 Coupe transversale en cho de spin T1 passant par le tiers suprieur de la glne. 10. chancrure suprascapulaire ; 15. ligament coracohumral ; 16. ligament glnohumral suprieur ; 19. longue portion du biceps brachial ; 21. infrapineux.

45 Coupe transversale en cho de spin T1 passant par le tiers moyen de la glne. 1. Tte humrale ; 3. tubercule majeur ; 6. glne ; 8. processus coracode ; 15. ligament coracohumral ; 17. ligament glnohumral moyen ; 19. longue portion du biceps brachial ; 21. infrapineux ; 22. petit rond ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 34. pdicule vasculonerveux suprascapulaire.

coiffe des rotateurs depuis ses insertions tendineuses jusqu ses corps musculaires. La pile de coupes doit tre dispose juste en dehors du bord latral du tubercule majeur, et peu prs jusquau processus coracode. Ce plan montre en outre le ligament acromiocoracodien, le ligament coracohumral, lintervalle des rotateurs de la coiffe, le tendon du long biceps et les corps musculaires.

Aspect normal de la coiffe, du bourrelet et du complexe capsuloligamentaire en IRM

43 Coupe transversale en cho de spin T1 passant par le plan du muscle suprapineux. 20. Suprapineux ; 21. infrapineux ; 24. deltode (a : antrieur, m : moyen, p : postrieur).

Contrairement larthroscanner, il est plus facile en IRM de distinguer les diffrentes structures tendineuses constituant la coiffe, en particulier dans le plan sagittal oblique. Celle-ci apparat en hyposignal homogne
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Radiodiagnostic

46 Coupe transversale en cho de spin T1 passant par le tiers infrieur de la glne (injection intra-articulaire de gadolinium et de srum physiologique ; paule de cadavre frais). 2. tubercule mineur ; 19. longue portion du biceps brachial ; 22. petit rond ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 25. tendon conjoint ; 29. petit pectoral ; 30. grand pectoral ; 31. labrum glnodien antrieur ; 32. labrum glnodien postrieur ; 36. cartilage.

48 Coupe transversale en cho de spin T1 passant juste sous le bord infrieur de la glne. 18. Ligament glnohumral infrieur ; 22. petit rond ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 24. deltode (p : postrieur) ; 26. court biceps ; 27. coracobrachial ; 37. long triceps brachial ; 38. rcessus axillaire.

49 Coupe coronale oblique en cho de spin T1 passant en arrire de linsertion du tendon du long biceps. 3. Tubercule majeur ; 20. suprapineux ; 24. deltode ; 35. pdicule vasculonerveux humral circonexe postrieur ; 41. labrum glnodien suprieur ; 42. phnomne de langle magique sur le tendon suprapineux.

47 Coupe transversale en T2 cho de gradient passant par le tiers infrieur de la glne. 36. Cartilage ; 39. rcessus articulaire antrieur ; 40. rcessus articulaire postrieur.

quelle que soit la squence utilise, car ses bres sont riches en collagne et pauvres en contenu hydrique [26]. Un hypersignal discret du tendon suprapineux a toutefois pu tre constat en pondration T1 ou en densit de protons (non retrouv en pondration T2) chez des volontaires asymptomatiques [10, 32]. Par ailleurs, sur les squences TE court (T1, densit de protons) et dans le plan coronal oblique, lextrmit distale du tendon suprapineux peut apparatre en signal intermdiaire lorsque son axe et celui du champ B0 font un angle proche de 55 (phnomne de l angle magique ) (g 49) [18]. Ce phnomne disparat si lon oriente diffremment le tendon, en mobilisant le bras par exemple, et il est absent sur le deuxime cho du T2.
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Certains auteurs ont galement dcrit, en pondration T2 et aprs effacement de la graisse, un ddoublement des tendons de la coiffe chez certains sujets asymptomatiques. Cet aspect correspondrait linterligne naturel entre le tendon proprement dit et la capsule articulaire [8]. Sur les squences sagittales obliques, la portion musculaire de la coiffe est en signal intermdiaire avec un hyposignal central correspondant au squelette breux du muscle, cest--dire la zone de pntration intramusculaire du tendon. Chaque muscle compte un, deux ou parfois trois squelettes breux [23]. La zone de la bourse sous-acromiodeltodienne apparat sous forme dun hypersignal T1 situe entre le muscle deltode et la coiffe ; elle correspond au plan graisseux sous-acromiodeltodien. En pondration T2 avec effacement de la graisse, on retrouve parfois chez des patients indemnes de toute lsion, un n liser en hypersignal liquidien permettant de la localiser prcisment [8]. La portion intra-articulaire du tendon du long biceps est dexploration difficile du fait de la double obliquit de sa course [26]. En coupes sagittales, il est situ juste au-dessous du ligament coracohumral et il studie par tranche de section. Les diffrents ligaments, la capsule articulaire et le bourrelet glnodien apparaissent en hyposignal marqu, ce qui rend difficile lanalyse de la zone de lintervalle des rotateurs, en labsence dpanchement ou dinjection intra-articulaire pralable.

Radiodiagnostic

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50 Coupe coronale oblique en cho de spin T1 passant hauteur de linsertion du tendon du long biceps. 19. Longue portion du biceps brachial ; 20. suprapineux ; 33. rcessus sous-labral ; 38. rcessus axillaire.

52 Coupe sagittale oblique en cho de spin T1 passant par le processus coracode. 15. Ligament coracohumral ; 16. ligament glnohumral suprieur ; 25. tendon conjoint.

51 Coupe sagittale oblique en cho de spin T1 passant par le tubercule mineur. 13. Articulation acromioclaviculaire ; 15. ligament coracohumral ; 19. longue portion du biceps brachial ; 20. suprapineux ; 21. infrapineux ; 23. subscapulaire et ses digitations.

53 Coupe sagittale oblique en cho de spin T1 passant par linterligne articulaire glnohumral. 7. Acromion ; 12. clavicule ; 14. ligament acromiocoracodien ; 20. suprapineux ; 21. infrapineux ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 35. pdicule vasculonerveux humral circonexe postrieur.

De nombreux rcessus articulaires sont visibles lorsquil existe un panchement : rcessus articulaires antrieur et postrieur, rcessus sous-scapulaire, rcessus axillaire et rcessus de lintervalle des rotateurs [40]. Ce dernier est bien visible dans le plan sagittal. Il peut stendre vers le haut et ne doit alors pas tre pris pour une lsion de la coiffe, en particulier sur les coupes axiales. ltat normal, il nexiste pas dpanchement intra-articulaire. Dans certains cas, il est toutefois possible de retrouver, de manire physiologique, un panchement signicatif dans le rcessus bicipital. Selon certains, il ne doit cependant en aucun cas entourer compltement le tendon du long biceps [8]. La base du labrum peut recouvrir une partie du cartilage hyalin de la glne, crant une interface qui peut tre prise pour une lsion du bourrelet. Toutefois, en priphrie, le bourrelet sinsre directement sur le rebord glnodien ; cette interface nest ainsi jamais transxiante [40]. Elle rendrait compte de laugmentation de signal au sein du labrum en T2 qui est rencontre dans presque la moiti des paules normales [42]. Le labrum est habituellement triangulaire en coupes, mais sa forme est en fait variable ; le bourrelet antrieur peut en effet tre rond, irrgulier sur son versant articulaire, encoch ou en crochet ; le bourrelet postrieur peut tre rond ou plat [37]. En outre, la forme du bourrelet antrieur varie en fonction de la rotation de la tte humrale comme la

montr une tude par cin-IRM [53]. Le bord libre du bourrelet antrieur est peu mobile et sa base toujours xe. Il est arrondi et repli en rotation interne alors quil est triangulaire en rotation externe. En rotation interne, le bourrelet antrieur est en relatif hypersignal. Le bourrelet postrieur est immobile et ne change ni de forme ni de signal en rotation interne. Il est le plus souvent arrondi et moins large que linterne. Le bourrelet infrieur est souvent moins bien dni et il donne insertion la bandelette antrieure du LGHI.

Arthro-IRM
Lassociation dune opacication de la cavit articulaire, ralisant une analyse arthrographique, et de coupes IRM, peut apparatre comme la solution idale. Larthro-IRM permet en effet de pallier les insuffisances de lIRM conventionnelle. Elle entrane une distension de larticulation, autorisant une meilleure tude du complexe capsuloligamentaire et labral de lpaule, et elle donne une preuve directe de la continence de la coiffe des rotateurs. Elle garde toutefois les inconvnients de larthrographie opaque. Deux types darthro-IRM peuvent tre proposs : les arthro-IRM au gadolinium et les arthro-IRM au srum physiologique [8, 20, 40].
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Radiodiagnostic

Smiologie
La distension de larticulation et de ses rcessus permet une bonne analyse du complexe capsuloligamentaire et du labrum. Des rcessus articulaires antrieurs ou postrieurs largis sont parfois rencontrs en labsence de tout symptme et notamment dinstabilit. Normalement, la capsule postrieure sinsre sur le bord libre du labrum postrieur, mais il est possible de la voir insre sur la base du labrum, en particulier lorsquelle est distendue [40]. Dans le rcessus axillaire, il existe de nombreux replis synoviaux qui ne doivent pas tre pris pour des corps trangers intra-articulaires, car ils sont multiples, de petite taille, invisibles sur les clichs standards et peuvent se rehausser aprs injection de gadolinium. Lorsque la capsule est distendue par linjection intra-articulaire, le LGHM apparat parfois dplac et dcoll du labrum, ce qui ne doit pas tre pris pour une lsion du bourrelet [40]. De mme, le labrum antrieur entre 1 h et 3 h peut apparatre dtach du rebord glnodien sur les coupes transversales sans quil sagisse dun arrachement du bourrelet : cest le foramen sous-labral [46]. Une interposition partielle de liquide articulaire entre le labrum suprieur et le cartilage glnodien est habituelle. Elle ne stend pas jusquen priphrie [40]. Cette interposition est appele rcessus souslabral. Larthro-IRM permet ainsi de mieux tudier linsertion de la longue portion du biceps et de montrer ce rcessus sous-labral prsent dans environ trois quarts des cas. Celui-ci a une profondeur variable (classe en trois stades par Stoller) denviron 2 mm en moyenne et donc visible sur deux coupes. Il reprsente linterstice entre le labrum suprieur et le rebord glnodien sous-jacent. Il se situe sous la portion la plus antrieure du labrum suprieur, mais ne serait pas retrouv au niveau de son tiers postrieur. Il est vu avec une plus grande frquence sur le fast-spin echo et dans le plan coronal. Plus inconstant, le petit rcessus sous-labrobicipital est situ entre le labrum et le tendon bicipital [33, 40, 55]. Linjection intra-articulaire dun produit opaciant permet galement une meilleure tude de lensemble du long biceps qui est alors parfaitement dissoci des structures environnantes. Le plan sagittal oblique explore bien la portion intra-articulaire et le plan transversal la portion intertuberculaire. Le calibre du tendon est trs variable selon les patients (2,2 5,1 mm lorsquil est mesur 5 mm aprs lentre du tendon dans le sillon intertuberculaire) et sans rapport avec lge. Sa forme aplatie dans sa portion intra-articulaire est tout fait physiologique [68]. Le plan axial transverse est le meilleur plan de coupe pour tudier les trois ligaments glnohumraux [64]. Leur visualisation est variable et quatre situations peuvent se voir [56] : les trois LGH sont vus (type I), deux LGH sont vus, les LGHM et LGHI tant alors indissociables car fusionns (type II), le LGHM en corde (type III) et enn labsence de LGH identiable (type IV). Le LGHM peut tre ovalaire en coupes axiales lorsque le bras est en rotation interne ou du fait de labsence du labrum antrosuprieur (LGHM en corde ) [47]. Le LGHI est compos dun renfort antrosuprieur et dun renfort postrosuprieur, avec entre les deux un rcessus axillaire plus lche. Le renfort antrosuprieur est le plus important pour le maintien de la stabilit de lpaule [46]. Le LGHI est indissociable du labrum infrieur. Il y a parfois une augmentation du signal au niveau de son insertion sur le labrum qui serait lie un effet de volume partiel [40]. Pour ce qui est de ltude de la coiffe des rotateurs, linjection intraarticulaire de gadolinium permet en outre une meilleure tude de la face profonde de la coiffe.

54 Coupe sagittale oblique en cho de spin T1 passant par les corps musculaires et l Y de la scapula. 8. Processus coracode ; 9. pine de la scapula ; 11. chancrure spinoglnodienne ; 12. clavicule ; 20. suprapineux ; 21. infrapineux ; 22. petit rond ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 37. long triceps brachial.

Technique
Le premier temps arthrographique se fait sous contrle scopique grce linjection concomitante dune trs faible quantit de produit de contraste radio-opaque qui permet de sassurer que linjection du produit non radio-opaque (srum physiologique seul ou avec gadolinium) se fera bien dans larticulation. Linjection peut galement se faire une fois le patient install dans lIRM, si celle-ci possde une ouverture. Liode est alors inutile et lon contrle la bonne situation de laiguille par des squences trs courtes [48]. On injecte ensuite jusqu gne ou douleur ou bien rsistance linjection [64]. Ainsi, 15 20 mL en moyenne et jusqu 40 mL sont injects [40, 64].

Opaciants
Arthro-IRM au srum physiologique
Le srum physiologique est inject pur. Cette technique a lavantage du cot et du caractre inerte de lopaciant. Les squences sont ralises en pondration T2 au mieux associes une prexcitation deffacement de la graisse. Ces squences pourront tre ralises dans les trois plans et tre ventuellement associes des squences pondres en T1 dans les plans axial et coronal oblique [64].

Arthro-IRM au gadolinium
Linjection intra-articulaire de chlates de gadolinium nest pas encore autorise en France. La dilution est habituellement de 1 mL de gadolinium pour 250 mL de srum physiologique. La plupart des auteurs prconisent lutilisation de squences en cho de spin T1 dans les trois plans de lespace, au mieux associes une suppression de graisse dans le plan coronal oblique, an de diffrencier lhypersignal T1 de la graisse autour de la bourse dun passage de lagent paramagntique dans celle-ci. La suppression de graisse peut aussi tre utilise en axial T1 [46].

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Radiodiagnostic

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